MANEJO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN

UNA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

Sesión Clínica. Centro de Salud “La Flota”

Junio 2015

Esteban Granero Fernandez

OBJETIVOS

PRIMERA SESIÓN:

INFORMACION DE COMO MANEJAR EL RCV EN NUESTRA CONSULTA: TABLAS Y LAS GUÍAS CLÍNICAS

FACTORES DE RIESGO: -LIPIDOS,

-ESTILOS DE VIDA

Otros FRCV: HTA, Diabetes….

TODO DEPENDERA DEL RIESGO DEL PACIENTE

RIESGO CARDIOVASCULAR

PRIMERA IDEA

EL RIESGO CARDIOVASCULAR

Es la posibilidad de que se presente un evento vascular desfavorable

Esa posibilidad es mayor cuantos mas factores de riesgo tenga un individuo

SEGUNDA IDEA MULTIFACTORIALIDAD

FACTORES DE RIESGO DE ARTERIOSCLEROSIS

NO MODIFICABLESEDAD, SEXO, ANTECEDENTES

MODIFICABLES “MAYORES”-LIPIDOS

-HTA

-DIABETES

-ESTILOS DE VIDA: TABACO

SEDENTARISMO

NO EJERCICIO

OBESIDAD

DIETA ATEROGENA

VARON

¿ A QUIEN TRATAR ?

¿ QUÉ TRATAR ?

¿ CUANDO TRATAR ?

¿ CON QUÉ TRATAR ?

¿ CUALES SON LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ?

INSTRUMENTOS PARA MEDIR EL RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTABLECER DIRECTRICES DE TRATAMIENTO

-CUANTIFICAN RIESGO: TABLAS

- Framinghan

- Regicor

- Guia Europea prevención RCV (SCORE)

-ESTABLECEN LOS PROCEDIMIENTOS CLINICOS DE MANEJO Y TRATAMIENTO: GUÍAS CLINICAS

PACIENTERIESGO CARDIOVASCULAR

< 1% (BAJO)

PREVENCION PRIMARIA

(NO HA TENIDO LA ENFERMEDAD, ES UN PACIENTE SANO)

MANEJO DEL RIESGO DE ENF. CARDIOVASCULAR EN LA CLINICA

1.-DEJAR DE FUMAR

2.-NUTRICIÓN (ELEGIR DIETAS SALUDABLES)

3.-AUMENTAR LA ACTIVIDAD FISICA

4.-AJUSTAR EL PESO CORPORAL

5.-MANEJO DE OTROS FACTORES DE RIESGO: -PRESION ARTERIAL

6.-MANEJO DE OTROS FACTORES DE RIESGO: -LIPIDOS PLASMATICOS

7.-MANEJO DE OTROS FACTORES DE RIESGO: -DIABETES

8.-ANTIAGREGACIÓN

9.-ACTUACION SOBRE FACTORES PSICO-SOCIALES

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)

European Heart Journal Advance Access published May 3, 2012

HOMBRE FUMA 40 a.

COL TOTAL 250 mg / dl

LDL: 183 mg/dl

-MANEJO DE OTROS FACTORES DE RIESGO:

CAMBIOS EN LOS

ESTILOS DE VIDA

PREV. PRIMARIA PREV. SECUNDARIADEJAR DE FUMAR

Recomendaciones Cribado del PAPPS (2014) 

• Se recomienda preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a las personas mayores de 10 años y registrar el consumo en la historia clínica (recomendación grado A de la USPSTF). La periodicidad mínima de esta detección debe ser de 1 vez cada 2 años. No es necesario re interrogar a las personas mayores de 25 años en los que se tenga constancia en la historia clínica que nunca han fumado • Todas las personas que fuman deben recibir un consejo claro y personalizado, debe ofrecérseles ayuda mínimo durante las primeras semanas después de dejar de fumar (recomendación grado A de la USPSTF)

PREV. PRIMARIA PREV. SECUNDARIAMEJORAR NUTRICIONNutrientes

Acidos Grasos Sat. e Ins.

Colesterol

Minerales

Vitaminas

Alimentos y grupos de Alim

Alcohol

Refrescos

Habitos alimentarios

Recomendaciones PAPPS: ALCOHOL (2014) • Se recomienda la exploración sistemática del consumo de alcohol mediante encuesta semiestructurada en toda persona de más de 14 años sin límite superiorde edad. Esto debería hacerse al abrir una historia de primer día, al actualizar la historia clínica o ante cualquier indicio de sospecha • El cálculo del alcohol consumido puede hacerse con la cuantificación de unidades • Debe considerarse consumo de riesgo e intervenir cuando la ingesta semanal sea > 280 g en el varón(28 U) o 170 g en la mujer (17 U). Se considera deseable reducir el consumo por debajo de límites más seguros, como 170 g en el varón (17 U) y 100 g en la mujer (11 U) • También debe considerarse peligroso 60 g (6 U) en varones o 40 g (4 U) en mujeres en 24 h, 1 o más veces al mes. Las mujeres embarazadas, los adolescentes y los usuarios de maquinaria peligrosa o vehículos a motor deben ser persuadidos de abstenersede bebidas alcohólicas •Los pacientes clasificados como bebedores deberán someterse a un cuestionario de dependencia (AUDIT) 

PREV. PRIMARIA PREV. SECUNDARIAMEJORAR NUTRICIONNutrientes

Acidos Grasos Sat. e Ins.

Colesterol

Minerales

Vitaminas

Alimentos y grupos de Alim

Alcohol

Refrescos

Habitos alimentarios

Recomendaciones PAPPS: ALIMENTACION (2014)

Recomendación clínica Grado de evidencia

CEn población general adulta sin diagnóstico conocido de HTA, diabetes mellitus, dislipemias o ECV, a pesar de quela correlación entre dieta saludable, actividad física y la incidencia de ECV es fuerte, la evidencia que indica los beneficios para iniciar el consejo en AP es pequeña.

Los clínicos deben buscar el consejo selectivo para los pacientes susceptibles más que para la población general 

PREV. PRIMARIA PREV. SECUNDARIA

ACTIVIDAD FISICA

PREV. PRIMARIA PREV. SECUNDARIAPESO CORPORAL

Recomendaciones relativas al PESO CORPORAL Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66 Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 17/06/2014 

Mensajes clave:• El sobrepeso y la obesidad se asocian con riesgo de muerte en la ECV

• Hay una relación lineal positiva entre el IMC y la mortalidad por todas las causas

• La mortalidad por cualquier causa es menor en las personas con IMC 20-25

• Una pérdida adicional de peso no tiene un efecto protector contra la ECV 

Recomendaciones Clase NivelPara las personas con sobrepeso y obesidad, la reducción de peso está recomendada y se asocia a efectos favorables en la presión arterial y la dislipemia que pueden resultar en menor incidencia de ECV I A

-MANEJO DE OTROS FACTORES DE RIESGO:

LIPIDOS PLASMATICOS

GRUPO 1.- ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:

ALTA INTENSIDAD SI EDAD < 75 A.

MODERADA INTENSIDAD SI > 75 A.

 

GRUPO 2.- PACIENTES CON LDL > 190 mg / ml

ALTA INTENSIDAD

 

GRUPO 3.- DIABETICOS DE 40-75 a. LDL 70-189

ALTA INTENSIDAD SI RCV > 7,5 %

INTENSIDAD MODERADA SI RCV < 7,5 %

 

GRUPO 4.-PACIENTES LDL >70 mg% Y RCV >7,5 %

ALTA INTENSIDAD CON RCV > 7,5 %

MODERADA INTENSIDAD 5-7,5 %

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk

in AdultsA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on

Practice Guidelines (November 2013)

Trat. Alta-Intensidad con Estatinas

Atorvastatin (40†)–80 mgRosuvastatin 20 (40) mg

Trat. Moderada Intensidad Estatinas

Atorvastatin 10 (20) mgRosuvastatin (5) 10 mgSimvastatin 20–40 mg‡Pravastatin 40 (80) mgLovastatin 40 mgFluvastatin XL 80 mgFluvastatin 40 mg bidPitavastatin 2–4 mg

In an article published November 18, 2013 in the New York Times , two physicians testing the accuracy of the new risk calculator developed by the American College of Cardiology(ACC) and American Heart Association (AHA) found that it vastly overestimated patient risk. Drs Paul Ridker and Nancy Cook (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA) calculated the 10-year risk of cardiovascular events in three large-scale primary prevention cohorts—the Women's Health Study(WHS), the Physicians' Health Study (PHS), and theWomen's Health Initiative Observational Study (WHI-OS)—”SOBRESTIMA EL RCV ENTRE EL 75% AL 150%”

RCV MANEJO DE LIPIDOS Recomendaciones con mayor evidencia

• La prueba de cribado recomendada es el CT y el cHDL

• Las estatinas a dosis que consiguen reducciones moderadas del cLDL constituyen el tratamiento básico de la dislipemia

• Las estatinas a dosis que consiguen reducciones intensas del cLDL consiguen beneficios adicionales y estarían indicadas, sobre todo, en pacientes con cardiopatía isquémica

• Prioritariamente se recomienda el tratamiento con estatinas en los grupos de población con mayor RCV: ECV, diabéticos, riesgo alto mediante tablas de riesgo o pacientes con un cLDL elevado

• Como recomendación dietética se aconseja modificar la composición de la grasa de la dieta, reduciendo la saturada y sustituyéndola por la insaturada

Recomendaciones con menos evidencias o útiles en determinadas circunstancias

• Los otros hipolipemiantes, fibratos, resinas, ezetimiba, están indicados cuando hay intolerancia a la estatina

• La periodicidad mínima de la determinación del CT y el cHDL en población sana es cada 4 años

• El establecimiento de objetivos terapéuticos en función del riesgo del paciente puede tener un interésen la práctica clínica

No existe evidencia suficiente para su recomendación

• No hay suficientes evidencias para recomendar la asociación de una estatina con un fibrato o niacina