MANEJO DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO CON

SHOCK

Marlies Pizarro Perea

C.H. Xeral Calde – Lugo

¿CÓMO DEFINIMOS SHOCK?

Síndrome clínico asociado a múltiples procesos cuyo denominador común es la existencia de

hipoperfusión tisular

Metabolismo celular anaerobio, con aumento de la producción de lactato y acidosis metabólica

Deterioro multiorgánico

FASES DEL SHOCK

Compensada Descompensada Irreversible

CUADRO CLÍNICO

• Hipotensión

• Oliguria

• Alteración del estado mental

• Acidosis metabólica

• Piel fría y húmeda

OJO!!!! SHOCK ≠ HIPOTENSIÓN

TIPOS DE SHOCK

• Hipovolémico:

- Hemorrágico

- No hemorrágico

• Cardiogénico:

- De origen miocárdico

- De origen mecánico

• Distributivo:

- Séptico

- Anafiláctico

- Neurogénico

DEFINICIONES

• Presencia de bacterias viables en la sangreBACTERIEMIA

• Inflamación endotelial sistémica generalizadaindependientemente de la causa productora

• Cursa con criteriosSIRS

• SIRS asociada a infección, documentada porhemocultivos o evidencia clínica de foco séptico

SEPSIS

• Cuando está asociada con disfunción orgánica,hipoperfusión, o hipotensión (acidosis láctica,oliguria, o alteración aguda en el estado mental)

SEPSIS SEVERA

• Sepsis Severa que se acompaña de hipotensiónrefractaria a la correcta reposición de volúmenes.

SHOCK SÉPTICO

• Función orgánica alterada de tal magnitud en la quela homeostasis no puede ser mantenida sinintervención.

SDMO

Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al (1992): Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992Jun;101(6):1644-55.

SIRS

T°> 38°C o < 36°C

FC > 90 lpm

FR > 20 rpm o pCO2

<32mmHg

Leucocitosis o leucopenia,

o >10% de cayados

DEFINICIONES

• Fiebre: T° oral aislada mayor igual de 38.3°C o 38°Cmantenida al menos durante una hora (*)

• Neutropenia: Cifra total de neutrófilos menor de500/mc o menor de 1000/mc con predicción dedescenso a menos de 500/mc en las próximas 48horas (*)

*IDSA guidelines: 2002 Guidelines for the use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Hughes W, Armstrong D, Bodey G et al.CID 2002:34

MANEJO SEGÚN TIPO DE PACIENTE

A) Paciente neutropénico sin terapiaantibiótica que debuta con sepsis severao shock séptico

B) Paciente neutropénico febril conterapia antibiótica que se desestabilizay progresa a shock séptico

EXAMEN FÍSICO MINUCIOSO

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

PRUEBAS DE LABORATORIO Y DE IMAGEN

• Hemograma, ionograma, creatinina, y otras pruebas de función hepática yrenal.• Hemocultivo tomados de vía periférica y a través de las luces del catéter.• Urocultivo• PCR, procalcitonina, coagulación y equilibrio ácido base.• Tinción Gram y cultivo de cualquier foco accesible potencialmenteinfectado.• Cultivo de frotis de fosas nasales, faringe y recto• Aspiración o biopsia para citología, tinción de Gram, de hongos y cultivosde toda lesión cutánea o mucosa de aparición reciente• Coprocultivo y toxina de C. difficile• Detección de antígeno galactomanano de Aspergillus• Antigenemia para CMV• Radiografía de tórax, abdomen• Ecografía abdominal• TAC

Se realizarán según la clínica y el examen físico del paciente

¿QUÉ HACER?

1.- No olvidar nunca el

2.- Oxígeno

3.- Reponer volumen

4.- Aminas

5.- Antibióticos

R. Phillip Dellinger, Mitchell M. Levy, Jean M. Carlet, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis andseptic shock 2008. Intensive Care Med (2008) 34: 17-60

¿QUÉ ANTIBIÓTICOS USAR EN EL PACIENTE TIPO A?

“Triple Terapia Antibiótica”

Cefalosporinas (Cefepime) ó Carbapenem

Meropenem) ó Piperacilina-Tazobactam

+Aminoglucósido

+Glucopéptido (Teicoplanina

ó Vancomicina)

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prevention and Treatment of Cancer -Related Infections V.2.2009. www.nccn.org

+/-Antifúngico (Fluconazol

o Equinocandina)

¿QUÉ HACER CON EL PACIENTE TIPO B?

• Reevaluar al paciente

• Repetir cultivos

• Estudios radiológicos

• Modificar terapia antibiótica: sospechar

microorganismos resistentes, infección añadida,

infección de vías (catéteres), niveles séricos

inadecuados de ATB recibidos

• Adecuar la terapia a los resultados de los cultivos

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prevention and Treatment of Cancer -Related Infections V.2.2009. www.nccn.org

¿QUÉ ANTIBIÓTICOS USAR EN EL PACIENTE TIPO B?

Debe recibir Triple Terapia Antibiótica + Antifúngico:

• Añadir glucopéptido a la terapia que venía recibiendo o

cambiar por oxazolidinona

• Si sospecha de microorganismo productor de B-lactamasa

cambiar por Carbapenem

• Si sospecha de Pseudomona aeruginosa resistente a

carbapenem o Stenotrophomonas maltophilia cambiar por

Piperacilina-Tazobactam

• Añadir, además TMP-SMX a la terapia

• Posible CANDIDEMIA: No olvidar ANTIFÚNGICOS.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prevention and Treatment of Cancer -Related Infections V.2.2009. www.nccn.org

CONCLUSIONES

• Debe iniciarse rápidamente (<1hora) terapia antibiótica de

amplio espectro ante un paciente con sepsis severa o shock

séptico

• Es necesario realizar un examen físico minucioso para

intentar hallar un foco de origen

• Si hay antecedentes de infección fúngica previa tratada, la

terapia antifúngica correspondiente debe reiniciarse

CONCLUSIONES

• Si hay sospecha de infección fúngica o viral al inicio debe

iniciarse prontamente la terapia correspondiente además

de la terapia antibiótica triple, aunque éstas no sean la

causa del shock séptico

• A pesar de los avances en el manejo antibiótico de los

pacientes neutropénicos con sepsis, la mortalidad sigue

siendo elevada en casos de shock séptico

BIBLIOGRAFÍA

• Walter T. Hughes, Donald Armstrong, Gerald P. Bodey, et al. IDSA guidelines: 2002 Guidelinesfor the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clinical InfectiousDisease 2002; 34:730-51

• J.A. García Rodríguez, M. Gobernado, M. Gomis, J. Mensa, et al. Guía Clínica para la evaluación yel tratamiento del paciente neutropénico con fiebre. Revista Española de Quimioterapia Marzo2001; vol 14 (nº1): 75-83

• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prevention and Treatment of Cancer -RelatedInfections V.2.2009. www.nccn.org

• European Conference on Infections in Leukemia ECIL-1. European Journal of CancerSupplements 5 (2007) 1-59

• R. Phillip Dellinger, Mitchell M. Levy, Jean M. Carlet, et al. Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008. Intensive CareMed (2008) 34: 17-60

• Anastasia Antoniadou, Helen Giamarellou. Fever of Unknown Origin in Febrile Leukopenia. InfectDis Clin N Am 21 (2007) 1055-1090

• Olaf Penack, Thomas Beinert, Dieter Buchheidth, et al. Management of sepsis in neutropenia:guidelines of the infectious diseases working party (AGIHO) of the German Society ofHematology and Oncology (DGHO. Ann Hematol (2006) 85:424 - 433

Gracias