EVALUACIÓN DE QSOFA Y SIRS EN LA PREDICCIÓN DE DESENLACES ADVERSOS MATERNOS EN EMBARAZADAS CON CUADROS INFECCIOSOS

HOSPITALIZADAS EN LA CLÍNICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO

KELLY MARÍA FERRER MERCADO

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ESPECIALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CARTAGENA DE INDIAS D. T. H. Y C. 2018

EVALUACIÓN DE qSOFA Y SIRS EN LA PREDICCIÓN DE DESENLACES ADVERSOS MATERNOS EN EMBARAZADAS CON CUADROS INFECCIOSOS

HOSPITALIZADAS EN LA CLÍNICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO

KELLY MARÍA FERRER MERCADO Ginecología y Obstetricia

TUTORES

JOSÉ ANTONIO ROJAS SUAREZ MD. internista – intensivista – magister en epidemiología clínica

FRANCISCO JOSÉ SALCEDO RAMOS MD. Ginecólogo Obstetra

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIONES ESPECIALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CARTAGENA DE INDIAS D. T. H. Y C. 2018

Nota de aceptación _____________________________ _____________________________ _____________________________

_____________________________

_______________________ Presidente del jurado

______________________ Jurado

______________________ Jurado

Cartagena, D. T y C., febrero de 2018

Cartagena, febrero de 2018 Doctora VIRNA CARABALLO OSORIO Jefa Departamento de Postgrado y Educación Continua Facultad de Medicina Universidad de Cartagena L. C. Cordial saludo. La presente tiene como fin el dar a conocer la nota cuantitativa y cualitativa del proyecto de investigación a cargo de la residente de ginecología y obstétrica KELLY MARÍA FERRER MERCADO, bajo mi asesoría; el trabajo se titula: “EVALUACIÓN DE qSOFA Y SIRS EN LA PREDICCIÓN DE DESENLACES ADVERSOS MATERNOS EN EMBARAZADAS CON CUADROS INFECCIOSOS HOSPITALIZADAS EN LA CLÍNICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO”. Nota cualitativa: Nota cuantitativa: Atentamente, ____________________________________ JOSÉ ANTONIO ROJAS SUAREZ Asesor metodológico y disciplinar Docente del departamento de Ginecología y Obstetricia Universidad de Cartagena

Cartagena, febrero de 2018

Doctor ZENÉN CARMONA MEZA Jefe Departamento de Investigaciones Facultad de Medicina Universidad de Cartagena L. C. Cordial saludo. Por medio de la presente, autorizo que nuestro trabajo de investigación titulado: “EVALUACIÓN DE qSOFA Y SIRS EN LA PREDICCIÓN DE DESENLACES ADVERSOS MATERNOS EN EMBARAZADAS CON CUADROS INFECCIOSOS HOSPITALIZADAS EN LA CLÍNICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO”, Realizado por KELLY MARÍA FERRER MERCADO, bajo la tutoría de los doctores JOSÉ ANTONIO ROJAS SUAREZ y FRANCISCO JOSÉ SALCEDO RAMOS , sea digitalizado y colocado en la web en formato PDF, para la consulta de toda la comunidad científica. Lo anterior es exigencia de la rectoría de la Universidad de Cartagena según circular 021 de la Vicerrectoría Académica de la Universidad de Cartagena del 28 de agosto del 2012. Atentamente, ____________________________________ KELLY MARÍA FERRER MERCADO Residente de Ginecología y Obstetricia C.C. 45546250 ____________________________________ JOSÉ ANTONIO ROJAS SUAREZ Asesor metodológico y disciplinar Docente de Ginecología y Obstetricia Universidad de Cartagena ___________________________________ FRANCISCO JOSÉ SALCEDO RAMOS Asesor disciplinar Docente de Ginecología y Obstetricia Universidad de Cartagena

Cartagena, febrero de 2018 Doctor ZENÉN CARMONA MEZA Jefe Departamento de Investigaciones Facultad de Medicina Universidad de Cartagena L. C. Cordial saludo. A través de la presente cedemos los derechos de propiedad intelectual del trabajo de investigación de nuestra autoría titulado: “EVALUACIÓN DE qSOFA Y SIRS EN LA PREDICCIÓN DE DESENLACES ADVERSOS MATERNOS EN EMBARAZADAS CON CUADROS INFECCIOSOS HOSPITALIZADAS EN LA CLÍNICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO” a la Universidad de Cartagena para la consulta y préstamos a la biblioteca únicamente con fines académicos y/o investigativos descartándose cualquier fin comercial, permitiendo de esta manera su acceso al público. Hago énfasis de que conservamos el derecho como autores de registrar nuestra investigación como obra inédita y la facultad de poder publicarlo en cualquier otro medio. Atentamente, ____________________________________ KELLY MARÍA FERRER MERCADO Residente de Ginecología y Obstetricia C.C. 45546250 ____________________________________ JOSÉ ANTONIO ROJAS SUAREZ Asesor metodológico y disciplinar Docente de Ginecología y Obstetricia Universidad de Cartagena ____________________________________ FRANCISCO JOSÉ SALCEDO RAMOS Asesor disciplinar Docente de Ginecología y Obstetricia Universidad de Cartagena

Cartagena, febrero de 2018 Doctor ZENÉN CARMONA MEZA Jefe Departamento de Investigaciones Facultad de Medicina Universidad de Cartagena L. C. Cordial saludo. Con el fin de optar por el título de: ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA, he presentado a la Universidad de Cartagena el trabajo de grado titulado: “EVALUACIÓN DE qSOFA Y SIRS EN LA PREDICCIÓN DE DESENLACES ADVERSOS MATERNOS EN EMBARAZADAS CON CUADROS INFECCIOSOS HOSPITALIZADAS EN LA CLÍNICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO”. Por medio de este escrito autorizo en forma gratuita y por tiempo indefinido a la Universidad de Cartagena para situar en la biblioteca un ejemplar del trabajo de grado, con el fin de que sea consultado por el público. Igualmente autorizo en forma gratuita y por tiempo indefinido a publicar en forma electrónica o divulgar por medio electrónico el texto del trabajo en formato PDF con el fin de que pueda ser consultado por el público. Toda persona que consulte ya sea en la biblioteca o en medio electrónico podrá copiar apartes del texto citando siempre la fuente, es decir el título y el autor del trabajo. Esta autorización no implica renuncia a la facultad que tengo de publicar total o parcialmente la obra. La Universidad no será responsable de ninguna reclamación que pudiera surgir de terceros que reclamen autoría del trabajo que presento. Lo anterior es exigencia de la rectoría de la Universidad de Cartagena según circular 021 de la vicerrectoría académica de la Universidad de Cartagena del 28 de agosto del 2012 Atentamente, ___________________________________ KELLY MARÍA FERRER MERCADO Residente de Ginecología y Obstetricia C.C. 45546250 ____________________________________ JOSÉ ANTONIO ROJAS SUAREZ Asesor metodológico y disciplinar Docente de Ginecología y Obstetricia Universidad de Cartagena ________________________________ FRANCISCO JOSÉ SALCEDO RAMOS Asesor disciplinar Docente de Ginecología y Obstetricia Universidad de Cartagena

Cartagena, febrero de 2018 Señores REVISTA CIENCIAS BIOMÉDICAS Facultad de Medicina Universidad de Cartagena L. C. Es mi deseo que el informe final del trabajo de grado: “EVALUACIÓN DE qSOFA Y SIRS EN LA PREDICCIÓN DE DESENLACES ADVERSOS MATERNOS EN EMBARAZADAS CON CUADROS INFECCIOSOS HOSPITALIZADAS EN LA CLÍNICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO”, Que realizado en conjunto con mis asesores y del cual los abajo firmantes somos autores: ⃞ SI, sea considerado, evaluado editorialmente y revisado por pares y publicado en la REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS, órgano de información científica de la Facultad de MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. ⃞ NO, sea considerado, evaluado editorialmente y revisado por pares y publicado en la REVISTA CIENCIAS BIOMEDICAS, órgano de información científica de la Facultad de MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA. ____________________________________ KELLY MARÍA FERRER MERCADO Residente de Ginecología y Obstetricia C.C. 45546250 _____________________________ JOSÉ ANTONIO ROJAS SUAREZ Asesor metodológico y disciplinar Docente del departamento de Ginecología y Obstetricia Universidad de Cartagena ____________________________________ FRANCISCO JOSÉ SALCEDO RAMOS Asesor disciplinar Docente de Ginecología y Obstetricia Universidad de Cartagena

AGRADECIMIENTOS

A Dios por tanto A mi Sofi y a Juan Francisco por su paciencia, apoyo y comprensión.

A mis padres por su esfuerzo.

CONFLICTO DE INTERESES: Ninguno que declarar FINANCIACIÓN: Recursos propios de los autores

“EVALUACIÓN DE qSOFA Y SIRS EN LA PREDICCIÓN DE DESENLACES ADVERSOS MATERNOS EN EMBARAZADAS CON CUADROS INFECCIOSOS HOSPITALIZADAS EN LA CLÍNICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO” “EVALUATION OF qSOFA AND SIRS IN THE PREDICTION OF MATERNAL ADVERSE OUTCOMES IN PREGNANT WITH INFECTION HOSPITALIZED IN THE RAFAEL CALVO MATERNITY CLINIC" Ferrer Mercado Kelly (1)

Rojas Suarez José (2)

Salcedo Ramos Francisco (3)

(1) Médica. Residente III año Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

(2) Médico. Esp. Medicina interna, Magister en Epidemiología Clínica. Docente del programa de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

(3) Médico. Esp. Ginecología y Obstetricia, Docente del programa de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

RESUMEN: Introducción: Las infecciones no obstétricas en las gestantes se exacerban como consecuencia de los cambios fisiológicos del embarazo, siendo estas un factor importante de progresión a sepsis y choque séptico. La escala quick Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (qSOFA) es utilizada para pronóstico de severidad de la infección, no obstante no ha sido enfocada en la población gestante en particular, sin embargo al igual que el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) pueden estar asociados a pronóstico de severidad en éste grupo de pacientes. Objetivo: Evaluar la utilidad de la escala qSOFA y los criterios de SIRS en la predicción de desenlaces adversos en gestantes con cuadros infecciosos Métodos: Se realizó un estudio de cohorte prospectivo, tomando como población objeto a todas las pacientes gestantes o puérperas (hasta 42 días post parto o post aborto) hospitalizadas en sala general de la Clínica de Maternidad Rafael Calvo (CMRC) con infección confirmada o sospechada en el período comprendido entre marzo - agosto de 2017. La información se obtuvo inicialmente mediante entrevista directa a las pacientes siendo complementada con la revisión de la historia clínica sistematizada, al igual que el seguimiento clínico el cual se realizó hasta el alta médica. Lo anterior fue hecho posterior a al aval por parte del comité de ética médica de la CMRC y la firma del consentimiento informado por la paciente. Resultados: Entre marzo y agosto de 2017 se captaron 269 pacientes gestantes o puérperas hospitalizadas con cuadros infecciosos en la CMRC, de estas se excluyeron 21, en total se analizaron 248 participantes. 21 pacientes (8,4%) presentaron qSOFA ≥ 2 y 91 (36,6%) presentaron SIRS ≥ 2. En el primer grupo se identificó que el criterio de Glasgow <15 no mostró diferencias significativas (p = 0.08, tomando como significancia estadística p< 0.05) para nuestro grupo de gestantes. La escala qSOFA mostró ser adecuada para valorar SMO (Severe Maternal Outcome) e ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) los cuales resultaron ser estadísticamente significativos (p = 0.003 y 0.001

respectivamente). Las pacientes con SIRS ≥ 2 mostraron más riesgo de ingreso a UCI (p <0.0001) y de parto pretermino (p= 0.004) que aquellas con SIRS < 2. Se identificó mayor especificidad para qSOFA ≥ 2 a costa de baja sensibilidad, lo contrario ocurrió con SIRS ≥ 2. Cuando se comparó SIRS vs qSOFA en la evaluación de ingreso a UCI el primero resulto tener mayor discriminación, lo contrario ocurrió al discriminar SMO donde qSOFA tuvo una mayor AUC (área bajo la curva) que SIRS. (0.57; IC 95%, 0.47 - 0.66 y 0.52; IC 95%, 0.41 - 0.62 respectivamente). Conclusiones: la escala qSOFA demostró ser adecuada para valorar SMO. SIRS predijo mejor que qSOFA el riesgo de ingreso a UCI en pacientes obstétricas. qSOFA ≥ 2 presentó alta especificidad con baja sensibilidad lo cual limita su utilidad como método de detección temprana de resultados adversos obstétricos, dicha escala podría necesitar ajustes al ser aplicada a gestantes. Palabras clave: Embarazo, qSOFA, SIRS SUMMARY: Introduction: Non-obstetric infections in pregnant women are exacerbated as a consequence of the physiological changes of pregnancy, being an important factor of progression to sepsis and septic shock. The Sequential quick scale [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (qSOFA) is used to predict the severity of the infection, although it has not been focused on the pregnant population in particular, however, just like the Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) may be associated with the prognosis of severity in this group of patients. Objective: To evaluate the utility of the qSOFA scale and the SIRS criteria in the prediction of adverse outcomes in pregnant women with infectious diseases. Methods: A prospective cohort study was conducted, taking as a target population all pregnant or postpartum patients (up to 42 days postpartum or post abortion) hospitalized in the clínica de maternidad Rafael Calvo Maternity (CMRC) with confirmed or suspected infection. In the period from March to August 2017. The information was initially obtained through direct interview with the patients and was complemented with a systematic review of the clinical history, as well as the clinical follow-up, which was carried out until the medical discharge. The above was done after the signing of the informed consent. Results: Between March and August 2017, 269 pregnant or puerperal patients hospitalized with infectious diseases were recruited at the CRMC. Of these, 21 patients were excluded, a total of 248 patients were analyzed. Of these, 21 patients (8.4%) had qSOFA ≥ 2 and 91 (36.6%) had SIRS ≥ 2. In the first group it was identified that the Glasgow criterion <15 did not show significant differences (p = 0.08, having statistical significance p <0.05) for our group of pregnant women. The qSOFA scale was shown to be adequate to assess SMO (Severe Maternal Outcome) and admission to the Intensive Care Unit (ICU), which turned out to be statistically significant (p = 0.003 and 0.001 respectively). Patients with SIRS ≥ 2 showed higher risk of admission to the ICU (p <0.0001) and preterm birth (p = 0.004) than those with SIRS <2. Higher specificity was identified for qSOFA ≥ 2 at the cost of low sensitivity, otherwise occurred with SIRS ≥ 2. When SIRS vs qSOFA was compared in the evaluation of admission to ICU, the first one resulted in greater discrimination. The opposite occurred when discriminating SMO where qSOFA had a higher AUC (area under the curve) than SIRS. (0.57, 95% CI, 0.47 - 0.66 and 0.52, 95% CI, 0.41 - 0.62 respectively). Conclusions: the qSOFA scale proved to be adequate to assess SMO. SIRS predicted better than qSOFA the risk of admission to ICU in obstetric patients. qSOFA ≥ 2 presented high specificity with low sensitivity, which limits its usefulness as an early detection method for obstetric adverse results. Such scale may need adjustments when applied to pregnant women. Keywords: Pregnant, qSOFA, SIRS

INTRODUCCIÓN

La sepsis puede definirse como los diferentes síndromes clínicos producidos por una respuesta inmune a la infección que causa daño al cuerpo más allá de los efectos locales de esta (1). Ésta entidad se caracteriza por tener diferentes estadios de severidad los cuales pueden comprometer la vida y la integridad del paciente, desde un Estado de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) a un choque séptico con Falla Multisistémica (2). La sepsis materna es relativamente común (3). La mayoría de estas infecciones son el resultado del daño tisular durante el embarazo y el parto junto con los cambios normales del embarazo, los organismos más frecuentes son de la flora microbiana del tracto urinario; sin embargo, las infecciones no obstétricas comunes, que a menudo son exacerbadas por los cambios fisiológicos de las gestantes, hacen una contribución significativa a la morbimortalidad, con un potencial significativo de progresar a sepsis y choque séptico (4). En Colombia hasta el periodo epidemiológico 12 de 2017 las causas de muerte materna directa fueron: Hemorragia obstétrica en el 16,6% de los casos, seguido de los trastornos hipertensivos con el 16,2 % y las sepsis obstétricas con el 8 %. Entre las causas de muerte indirecta destaca como primera causa la sepsis con el 6,4 % de los casos (5). A través del tiempo se han propuesto diferentes escalas pronosticas de severidad de la infección, siendo la categorización de SIRS la más empleada desde hace más de 20 años para identificar la población adulta en riesgo de progresión a sepsis o choque séptico, sin embargo éste sistema no discrimina a la mujer embarazada y no tiene en cuenta los cambios fisiológicos del embarazo lo cual se ve reflejado en sobrestimaciones del riesgo materno (6). En febrero de 2016 se dio a conocer el tercer consenso internacional para las definiciones de sepsis y choque séptico tratando de buscar un nuevo sistema que fuera más específico que el ofrecido por el SIRS, de esta manera se introduce la escala de SOFA (Secuencial Organ Failure Assessment) y qSOFA (quick SOFA) como dos herramientas para la evaluación y clasificación de los pacientes con cuadros infecciosos las cuales han demostrado tener una mejor sensibilidad y especificidad en la identificación temprana de aquellos pacientes en riesgo de progresión etapas más avanzadas (7). Sin embargo esta escala no fue diseñada para mujeres gestantes y aun no existen estudios de esta en la población obstétrica. Teniendo en cuenta lo anterior y que la sepsis materna es una importante causa de muerte en Colombia y el mundo, el objetivo primario de este trabajo fue evaluar la utilidad de la escala qSOFA y SIRS para predecir resultados adversos en pacientes obstétricas, nuestro objetivo secundario fue mostrar las características basales de la pacientes gestantes con SIRS y qSOFA (positivo y negativo).

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de cohorte, prospectivo (o concurrente), fijo, tomando como población objeto a todas las gestantes que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: pacientes gestantes o puérperas (hasta 42 días post parto o post aborto), que ingresaran a la urgencia o estuvieran hospitalizadas en sala general de la Clínica de Maternidad Rafael Calvo (CMRC) con infección confirmada o sospechada en el periodo comprendido entre marzo - agosto de 2017. Se aplicó el formato de recolección de información inicialmente mediante entrevista a la gestante e inmediatamente se revisó la historia clínica para complementar los datos consignados en esta, (por ejemplo signos vitales al ingresar a la urgencia), todo lo anterior previamente aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la CMRC y firma del consentimiento informado por parte de la paciente. Los criterios de exclusión fueron: pacientes remitidas de otras instituciones con más de 24 horas de manejo, antecedentes de requerimiento de UCI en cualquier etapa de la gestación, pacientes sin hemograma inicial o con información incompleta de signos vitales, cualquier causa de Inmunosupresión, patologías de base que puedan interferir con la interpretación de qSOFA o SIRS tales como cardiopatías, neumopatías, secuelas neurológicas (Enfermedades o trauma), infecciones crónicas no complicadas como las infecciones de transmisión sexual o tuberculosis. El seguimiento clínico se realizó por medio de la revisión de la historia clínica sistematizada hasta el alta médica, pérdida o muerte de la paciente. La presentación de el/los desenlace/s se evaluó al momento del egreso de la paciente. Dentro de las variables medidas en el presente estudio están la edad cronológica, edad gestacional, antecedentes patológicos de importancia, uso previo de antibióticos, foco infeccioso, signos vitales, peso, talla, IMC, SIRS ≥ 2, qSOFA ≥ 2. La puntuación qSOFA incluyó la presión arterial sistólica ≤100 mmHg, frecuencia respiratoria ≥22 / minuto y estado mental alterado (Glasgow < 15), Se otorgó un punto por cada una de las condiciones anteriores y el puntaje varió de 0 a 3 (7). Dentro de los criterios de SIRS se incluyeron: temperatura > 38 °C o <36 °C, frecuencia cardíaca > 90 latidos / minuto, frecuencia respiratoria > 20 respiraciones / minuto, y conteo de glóbulos blancos > 12,000 / mm3 o <4000 / mm3, se otorgó un punto por cada una de las condiciones anteriores y el puntaje osciló entre 0 a 4 (6). Los desenlaces esperados para nuestro estudio fueron: ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI), estancia en UCI > 72 horas, necesidad de vasopresores, desenlace adverso de la gestación (aborto - parto pretermino) intervenciones adicionales como necesidad de cirugía (cesárea –histerotomía de urgencia, histerectomía, tubos de tórax. Etc.), intervenciones como ventilación mecánica, entre otras. Se adicionó un nuevo desenlace el cual agrupa a todos los mencionados anteriormente correspondiente a SMO (Severe Maternal Outcome). Se consideró una infección confirmada cuando se logró aislar un microorganismo en determinado lugar anatómico (mediante cultivo de tejidos o fluidos). La sospecha

de infección se definió como la documentación clínica de esta (presentación clínica, hallazgos radiológicos y de laboratorio) para lo cual se recibió tratamiento antimicrobiano. Se consideró foco infeccioso aquel lugar de la anatomía (órganos o sistemas) el cual fue el punto inicial de la infección y desde donde esta pudo ser propagada. Los principales focos infecciosos valorados en este trabajo fueron el urinario, pulmonar, ginecológico, piel y gastrointestinal. Se analizaron las características basales y desenlaces adversos obstétricos en dos grupos: qSOFA y SIRS, los cuales se dividieron en cuatro subgrupos: qSOFA ≥ 2 vs qSOFA < 2 y SIRS ≥ 2 vs SIRS < 2, además se valoró sensibilidad y especificidad para los diferentes puntajes de qSOFA y SIRS con respecto a los desenlaces maternos, finalmente se compararon los desenlaces con significancia estadística en el grupo de qSOFA vs SIRS. El análisis estadístico se realizó de la siguiente manera: para variables continuas se aplicó Shapiro Wilk como prueba de normalidad; a las variables con distribución normal se les aplicó medias e ICs del 95%; para las variables que no tuvieron distribución normal se aplicó Medianas y Rangos Intercuartilicos. Las variables categóricas se describieron mediante porcentajes en tablas de frecuencia, los grupos se compararon usando chi-cuadrado test o el test exacto de Fisher. El Intervalo de Confianza utilizado fue del 95% con una significancia estadística de <0.05. Se calcularon la sensibilidad y la especificidad de las puntuaciones de SIRS y qSOFA para cada desenlace (se buscó valorar capacidad predictiva mas no diagnostica), la discriminación de SIRS vs qSOFA para SMO e ingreso a UCI se estimó utilizando el área under the receiver operator characteristic curve (AUC) y análisis regresión logística (C-estadístico para AUC). La base de datos se recopiló en Office Excel 2013, el análisis se desarrolló mediante los programas estadísticos Stata 13 PRISMv.7.

RESULTADOS

Entre marzo y agosto de 2017 se captaron 269 pacientes gestantes o puérperas hospitalizadas con cuadros infecciosos en la CMRC, de estas se excluyeron 21 pacientes por no cumplir con criterios de inclusión o por pérdida, en total se obtuvo una muestra de 248 participantes. Las características de la cohorte de estudio y desenlaces de pacientes con qSOFA positivo (≥2) o negativo (menor de 2) se ven resumidas en la tabla 1. Se reclutaron 21 pacientes con qSOFA ≥ 2 (8.4%) y 227 pacientes con qSOFA <2 (91.5%). Al comparar estos dos grupos no se identificaron diferencias estadísticamente significativas en sus características demográficas tales como: edad cronológica, edad gestacional, IMC, anteparto o postparto, postaborto o antecedentes patológicos. 189 pacientes (76.2 %) del total de la cohorte presentaron infección de foco urinario, seguido del foco ginecológico con 27 pacientes (10.8%). Esta frecuencia no se modificó en las pacientes con qSOFA positivo y negativo. Tampoco

hubo diferencias significativas con el uso previo de antibióticos (19% y 24.6% con qSOFA positivo y negativo respectivamente). En el presente estudio no se registraron muertes maternas. De los criterios utilizados para evaluar qSOFA, la tensión arterial sistólica ≤ 100 mmHg se documentó en 21 pacientes (100%) en el subgrupo de qSOFA positivo y en 98 pacientes (43.1% ) en el subgrupo de qSOFA negativo, presentando una diferencia estadísticamente significativa con p < 0.001, así mismo la frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm mostró significancia estadística (p< 0.001). Sin embargo este comportamiento no se vio para el criterio de Glasgow <15 (p = 0.08) ya que de toda la cohorte solo una paciente (0.4%) cumplió este criterio (ubicándose esta paciente en el subgrupo de qSOFA positivo). La escala qSOFA mostró ser adecuada para valorar dos de los ocho desenlaces evaluados, correspondientes a SMO e ingreso a UCI (p=0.003 y 0.001 respectivamente). Las características generales y desenlaces de los pacientes con SIRS ≥ 2 o SIRS < 2 se ven resumidas en la Tabla 2. Se reclutaron 91 pacientes (36.6%) en el primer subgrupo y 157 (63.3%) en el segundo. En este grupo al igual que en los pacientes del grupo qSOFA no se vieron diferencias en cuanto a características generales y antecedentes patológicos. El principal foco de infección fue el urinario (76.9% para SIRS ≥ 2 y 75.7% para SIRS < 2) seguido del foco ginecológico. No hubo diferencias referentes al uso previo de antibióticos o no. Los 4 criterios de SIRS evaluados fueron estadísticamente significativos para documentación de infección (p < 0.001) para pacientes gestantes. Con respecto a los desenlaces evaluados, las pacientes con SIRS ≥ 2 mostraron más riesgo de ingreso a UCI y de parto pretermino que aquellas con SIRS < 2 (p <0.0001 y 0.004 respectivamente). La sensibilidad y especificidad para los diferentes puntajes de qSOFA y SIRS con respecto a los desenlaces evaluados se detallan en la tabla 3. En esta se observa que cuando qSOFA tiene valor ≥ 2 todos los desenlaces muestran una elevada especificidad (mayor a 90% en todos los desenlaces) a costa de baja sensibilidad. En cuanto al puntaje de SIRS ≥ 2 tenemos que pierde especificidad con respecto a qSOFA (máxima especificidad para ingreso a UCI con 66%), pero aumenta la sensibilidad (hasta 75% para uso de vasoactivos). La discriminación en el ingreso a UCI usando SIRS (AUC, 0.74; IC 95%, 0.62 - 0.86) fue levemente mayor comparada con qSOFA (AUC, 0.73; IC 95%, 0.61 - 0.84), Figura 1. Al comparar qSOFA vs SIRS para discriminar la presentación SMO la primera escala tuvo mejores resultados que la segunda (AUC, 0.57; IC 95%, 0.47 - 0.66 y AUC 0.52; IC 95%, 0.41 - 0.62 respectivamente) Figura 2.

DISCUSIÓN En el presente estudio qSOFA demostró ser ligeramente superior a SIRS para predecir la presentación de SMO. Este hallazgo se constituye en una buena herramienta para aplicar en la población obstétrica ya que no se tenían datos previos de este resultado, esto debido a que los estudios anteriores de esta escala se enfocaron principalmente en la población general evaluando mortalidad y predicción de ingreso a UCI (8, 9). Por otro lado encontramos que SIRS es mejor que qSOFA para discriminar ingreso a UCI lo que está en desacuerdo con el estudio de cohorte realizado por Churpek donde compara qSOFA, SIRS y otras escalas de predicción temprana en el pronóstico del ingreso a UCI y mortalidad en población general, y donde qSOFA resultó superior que SIRS pero no mejor que las escalas Modified Early Warning Score (MEWS) y Nacional Early Warning Score (NEWS) para valorar este desenlace (8). Es de anotar que ya que estos estudios no toman en cuenta la población obstétrica sería adecuado realizar más trabajos como este en maternas. A pesar de que qSOFA resultó ser ligeramente mejor que SIRS para predicción de SMO, este último fue más sensible para evaluar los desenlaces esperados del presente estudio, a expensas de tener una menor especificidad, la cual mejora entre más puntuación SIRS se tenga, lo contrario ocurre con qSOFA que muestra mejor especificidad que sensibilidad. Lo anterior también se encontró en estudios similares aplicados a población general (9, 10, 11, 12). Esta baja sensibilidad de qSOFA para la predicción de resultados maternos adversos nos lleva a cuestionarnos su capacidad como medio de tamizaje para detección de pacientes con infección en riesgo de progresión a sepsis, fin para el cual fue diseñada (7), además de la posibilidad de retrasos en el inicio del tratamiento y/o inicio de intervenciones. Si tenemos en cuenta la alta sensibilidad de SIRS para predicción de resultados adversos maternos podríamos pensar que la utilización de esta como método de tamizaje resultaría en sobrediagnósticos y posibles usos inapropiados de antibióticos, con consecuente aumento de multirresistencia antimicrobiana, toxicidad y costos (13,14), para esto podría estar indicado la realización de un tamizaje en dos pasos aplicando primero SIRS (mayor captación de pacientes) y posteriormente qSOFA ya que este último por su alta especificidad podría identificar maternas más comprometidas en las cuales estarían indicadas medidas más agresivas. Nosotros hallamos que los criterios de qSOFA como tensión arterial sistólica ≤ 100 mmHg y la frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm fueron estadísticamente significativos cuando comparamos qSOFA positivo y qSOFA negativo, no obstante el criterio de Glasgow < 15 no tuvo significancia para nuestra cohorte . Este resultado nos lleva a replantear la utilidad de este criterio de qSOFA en población obstétrica, el cual al parecer no se altera de forma temprana y podría resultar en bajo rendimiento de esta escala cuando es aplicada e gestantes. Resultados similares se han encontrado en la población general (10). Por otra parte todos los criterios de SIRS

fueron estadísticamente significativos apoyando el concepto de la literatura de ser un buen método de tamizaje por su buena sensibilidad. En la cohorte del presente estudio se identificó el foco infeccioso urinario (aquel que se origina en el tracto urinario) como el más frecuente, seguido del foco infeccioso ginecológico (aquel que se origina en el útero o sus anexos), este comportamiento se vio en la cohorte en general así como para los grupos de qSOFA ≥ 2 y SIRS ≥ 2 lo cual corresponde a lo citado en la literatura con respecto a gestantes (15, 16, 17,18, 19), lo que puede estar dado por la mayor propensión de estas a la infección del tracto urinario como consecuencia de cambios fisiológicos propios del embarazo y a la infección ginecológica debida al daño tisular durante el proceso de gestación y el puerperio (4). Las pacientes de la cohorte fueron jóvenes (edad media 22.2 años) y con pocos antecedentes patológicos, comportamiento esperado para las pacientes en edad reproductiva. Lo anterior pudo influir también en menor tasa de ingreso a UCI o menor necesidad de intervenciones adicionales. En cuanto a los demás desenlaces evaluados en nuestro estudio tales como reintervenciones quirúrgicas, soporte vasoactivo, ventilación mecánica o aborto tenemos que no fueron estadísticamente significativos, lo anterior podríamos atribuirlo a una cohorte reducida en número la cual al ser subdividida no representa una muestra suficiente para evaluar tales resultados. Como limitaciones en este estudio tenemos que se realizó en un solo centro lo que condiciona características demográficas de la población estudiada. El número de la muestra fue limitado para evaluar varios desenlaces, además en nuestro estudio se tomaron los criterios utilizados en la población general tanto de SIRS como de qSOFA sin ajustar a los cambios fisiológicos del embarazo, lo cual podría resultar en una sobrestimación de los desenlaces evaluados; campo este que podría ser investigado en futuros trabajos. Sin embargo teniendo en cuenta que la escala qSOFA se dio a conocer en febrero de 2016, actualmente hay muy pocos trabajos de esta en gestantes, de esta manera el presente estudio sería una referencia para aquellas personas que manejan a la población obstétrica y la comunidad académica en general y una base para el desarrollo de futuros estudios en el campo de escalas de severidad en maternas. Nosotros recomendamos realizar más trabajos multicéntricos y con mayor número de muestra de qSOFA y SIRS en gestantes.

CONCLUSIÓN La escala qSOFA demostró una aceptable discriminación para valorar SMO, SIRS predijo mejor que qSOFA el riesgo de ingreso a UCI en pacientes obstétricas, sin embargo sin diferencias significativas. qSOFA ≥ 2 presentó alta especificidad con baja sensibilidad lo cual limita su utilidad como método de detección temprana de resultados adversos obstétricos, dicha escala podría necesitar ajustes al ser aplicada a gestantes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Scott MC. Defining and Diagnosing Sepsis. Emergency Medicine

Clinics of North America. 2017;35(1):1-9 2. Peterson LN, Chase K. Pitfalls in the Treatment of Sepsis. Emergency

Medicine Clinics of North America. 2017;35(1):185-98. 3. Plante LA. Management of Sepsis and Septic Shock for the

Obstetrician–Gynecologist. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2016;43(4):659-78.

4. Morgan J, Roberts S. Maternal sepsis. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2013;40(1):69-87.

5. Instituto Nacional de Salud. Informe del evento mortalidad materna, hasta periodo epidemiológico 12. Boletin epidemiológico 12. 2017; Sivigila:1-35.

6. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992;101(6):1644-55.

7. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). Jama. 2016;315(8):801-10.

8. Churpek M, Snyder A, Han X, Sokol S, Pettit N, Howell, Edelson D. Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment, Systemic Inflammatory Response Syndrome, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients outside the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(7):906-911.

9. Finkelsztein E. et al. Comparison of qSOFA and SIRS for predicting adverse outcomes of patients with suspicion of sepsis outside the intensive care unit. Critical Care. 2017; 21:73

10. Haydar S, Spanier M, Weems P, Wood S, Strout T, Comparison of QSOFA score and SIRS criteria as screening mechanisms for emergency department sepsis. American Journal of Emergency Medicine 2017;(35):1730–1733

11. Williams JM, Greenslade JH, McKenzie JV, Chu K, Brown AF, Lipman J. Systemic Inflammatory Response Syndrome, Quick Sequential Organ Function Assessment, and Organ Dysfunction: Insights From a Prospective Database of ED Patients With Infection. Chest. 2017;151(3):586-596

12. Kyung H, Young W, Chun M, Jung W, Sung B. Quick sequential organ failure assessment compared to systemic inflammatory response syndrome for predicting sepsis in emergency department. Journal of Critical Care. 2017; 42:12–17

13. Hiensch R, Poeran J, Saunders-Hao P, et al. Impact of an electronic sepsis initiative on antibiotic use and health care facility-onset Clostridium difficile infection rates. Am J Infect Control. 2017;45(10):1091-1100.

14. Serafim R, Gomes JA, Salluh J, Póvoa P. A Comparison of the Quick-SOFA and Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria for the Diagnosis of Sepsis and Prediction of Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest. 2017.

15. Albright C, Has P, Rouse D, Hughes B. Internal Validation of the Sepsis in Obstetrics Score to Identify Risk of Morbidity From Sepsis in Pregnancy. Obstet Gynecol 2017;130(4):747-755

16. Oud L. Pregnancy-Associated Severe Sepsis: Contemporary State and Future Challenges. Infect Dis Ther. 2014; 3(2):175–189

17. Bamfo J. Managing the risks of sepsis in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2013; 27(4):583–595

18. Barton J, Sibai B. Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. Obstet Gynecol 2012;120(3):689–706.

19. Albright CM, Ali TN, Lopes V, et al. The Sepsis in Obstetrics Score: a model to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(1):39.e1-8.

TABLAS

Tabla 1. Características basales y desenlaces qSOFA ≥ 2 y qSOFA < 2

Todos (N=248)

qSOFA ≥ 2 (N=21, 8.4%)

qSOFA <2 (=227, 91.5%)

Valor de P

Edad, media (rango) 22.2 (14-40) 21.5 (16-36) 22.3 (14-40) 0.5 Edad gestacional, mediana (IQR) Puérpera o aborto No. (%) IMC (kg/m²), mediana (IQR)

27.5 (20-33.2)

42 (16.9) 25 (15.1-44)

26.2(18.4-31.1)

6 (28.5) 24.3(21.6-28.1)

27.6(20-33.5)

36 (15.8) 23(20.4-26.3)

0.8

0.13 0.2

Antecedentes No. (%) Hipertensión arterial 16 (6.4) 1 (4.7) 15 (6.6) 0.99 Diabetes mellitus Urolitiasis Asma Otro Ninguno

Foco infeccioso No. (%) Urinario Pulmonar Ginecológico Piel Gastrointestinal Otro Antibiótico previo No. (%) Mortalidad No. (%) Criterios qSOFA No. (%) TAS ≤ 100 mmHg Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm Glasgow < 15

5 (2.01) 6 (2.41) 6 (2.41) 7 (2.82)

208 (83.8)

189 (76.2) 15 (6.04) 27 (10.8) 17 (6.85) 0 (0.0) 0 (0.0)

60 (24.1)

0 (0.0)

119 (47.9) 29 (11.6)

1 (0.4)

0 (0.0) 1 (4.7) 2 (9.5) 0 (0.0)

17 (90.4)

12 (57.1) 2 (9.52) 6 (28.5) 1 (4.7) 0 (0.0) 0 (0.0)

4 (19.0)

0 (0.0)

21(100) 21(100) 1 (4.7)

5 (2.2) 5 (2.2) 4 (1.7) 7 (3.0)

191 (84.1)

177 (77.9) 13 (5.7) 21 (9.2) 16 (7.0) 0 (0.0) 0 (0.0)

56 (24.6)

0 (0.0)

98(43.1) 8 (3.5) 0 (0.0)

0.99 0.41 0.08 0.99 0.75

0.05 0.36 0.01 0.99 NA NA

0.79

NA <0.0001 <0.0001 0.08

Desenlaces SMO Ingreso a UCI Estancia en UCI > 72 horas Aborto Parto pretermino Ventilación mecánica Uso de vasoactivos Cirugías

42 (16.9) 21 (8.4) 7 (2.8) 1 (0.4)

18 (7.2) 2 (0.8) 4 (1.6) 5 (2.0)

9 (42.8) 8 (38.0)

0 (0.0) 1 (4.7)

0 (0.0) 0 (0.0)

1 (4.7) 0 (0.0)

33 (14.5) 13 (5.7) 7 (3.0) 0 (0.0)

18 (7.9) 2 (0.8) 3 (1.3) 5 (2.2)

0.003 0.001 0.99 0.08 0.37 0.99 0.29 0.99

Abreviaturas: qSOFA: quick Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos, SMO: Severe Maternal Outcome, IQR: rango intercuartilico, IMC: Índice de Masa Corporal, TAS: Tensión Arterial Sistólica, mmHg: milímetros de mercurio, rpm: respiraciones por minuto

Tabla 2. Características basales y desenlaces SIRS ≥ 2 y SIRS < 2

Abreviaturas: SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos, SMO: Severe Maternal Outcome, IQR: rango intercuartilico, IMC: Índice de Masa Corporal, lpm: latidos por minuto, rpm: respiraciones por minuto

Todos (N=248)

SIRS ≥ 2 (N=91, 36.6%)

SIRS < 2 (N=157, 63.3%)

Valor de P

Edad, media (rango) 22.2 (14-40) 21.3 (15-36) 22.7 (14-40) 0.03 Edad gestacional, mediana (IQR ) Puérpera o aborto No. (%) IMC (kg/m²), mediana (IQR)

27.5 (7-39.2)

42 (16.9) 25 (15.1-44)

24.2(18.3-31.4)

16 (17.5) 23.9(21-26.9)

29.4(21.1-33.5)

26 (16.5) 25.1(21.8-28.7)

0.02

0.86 0.06

Antecedentes No. (%)

Hipertensión arterial 16 (6.4) 6 (6.5) 10 (6.3) 0.99 Diabetes Mellitus Urolitiasis Asma Otro Ninguno

Foco infeccioso No. (%) Urinario Pulmonar Ginecológico Piel Gastrointestinal Otro Antibiótico previo No. (%) Mortalidad No. (%) Criterios SIRS Frecuencia cardiaca > 90 lpm, Frecuencia respiratoria > 20 rpm Temperatura > 38°C o < 36°C, Leucocitos > 12.000 / mm3 o < 4000 / mm3 Desenlaces No. (%) SMO Ingreso a UCI Estancia en UCI > 72 horas Aborto Parto pretermino Ventilación mecánica Uso de vasoactivos Cirugías

5 (2.0) 6 (2.4) 6 (2.4) 7 (2.8)

208 (83.8)

189 (76.2) 15 (6.0) 27 (10.8)

17 (6.8) 0 (0.0) 0 (0.0)

60 (24.1)

0 (0.0)

88 (35.4) 31 (12.5)

52 (20.9)

114 (45.9)

42 (16.9) 21 (8.4) 7 (2.8) 1 (0.4)

18 (7.2) 2 (0.8) 4 (1.6) 5 (2.0)

1 (1.0) 2 (2.1) 3 (3.2) 3 (3.2)

76 (83.5)

70 (76.9) 6 (6.5)

10 (10.9) 5 (5.4) 0 (0.0) 0 (0.0)

16 (17.5)

0 (0.0)

73 (80.2) 29 (31.8)

49 (53.8)

63 (69.2)

16 (17.5) 15 (16.4)

2 (2.1) 1 (1.1) 1 (1.1) 2 (2.1) 3 (3.2) 0 (0.0)

4 (2.5) 4 (2.5) 3 (1.9) 4 (2.5)

132 (84.0)

119 (75.7) 9 (5.7)

17 (10.8) 12 (7.6) 0 (0.0) 0 (0.0)

44 (28.0)

0 (0.0)

15 (9.5) 2 (1.2)

3 (1.9)

51 (32.4)

26 (16.5) 6 (3.8) 5 (3.1) 0 (0.0)

17 (10.8) 0 (0.0) 1 (0.6) 5 (3.1)

0.65 0.99 0.60 0.70 0.99

0.87 0.78 0.99 0.60 NA NA

0.06

NA

<0.0001 <0.0001

<0.0001

<0.0001

0.86

<0.0001 0.99 0.36

0.004 0.13 0.14 0.16

Tabla 2. Sensibilidad y especificidad en diferentes umbrales para qSOFA y SIRS para los desenlaces evaluados

variables qSOFA SIRS

≥1 ≥2 ≥3 ≥1 ≥2 ≥3 ≥4 SMO Sensibilidad,% Especificidad,%

57% 50%

21% 94%

2.3% 100%

59% 36%

38% 63%

28% 87%

7.1% 97%

Ingreso a UCI Sensibilidad,% Especificidad,% Estancia en UCI > 72 horas Sensibilidad,% Especificidad,% Parto pretermino Sensibilidad,% Especificidad,% Uso de vasoactivos Sensibilidad,% Especificidad,% Cirugías Sensibilidad,% Especificidad,%

80% 51%

42% 48%

33% 47%

75% 49%

20% 48%

38% 94%

0.0% 91%

0.0% 90%

25% 91%

0.0% 91%

4.7% 100%

0.0% 99%

0.0% 99%

25% 100%

0.0% 99%

85% 39%

57% 36%

27% 34%

75% 37%

60%

37%

71% 66%

28% 62%

5.5% 60%

75% 63%

0.0% 62%

52% 88%

14% 85%

5.5% 84%

75% 86%

0.0%

84%

14% 97%

0.0% 96%

0.0% 96%

0.0% 96%

0.0%

96%

Abreviaturas: qSOFA: quick Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment, SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, UCI: Unidad de Cuidados Intensivos, SMO: Severe Maternal Outcome

FIGURAS Figura 1. Área bajo la curva (AUC) para discriminar ingreso a UCI de SIRS y qSOFA

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos, SIRS: síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica qSOFA: Quick Sequential [sepsis-related] Organ Failure Assessment Figura 2. Área bajo la curva (AUC) para discriminar presencia de SMO de SIRS y qSOFA

SMO: Severe Maternal Outcome, SIRS: síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica qSOFA: Quick Sequential [sepsis-related] Organ Failure Assessme

qSOFA: AUC, 0.73; IC 95%, 0.61 - 0.84 SIRS: AUC, 0.74; IC 95%, 0.62 - 0.86

qSOFA: AUC, 0.57; IC 95%, 0.47 - 0.66 SIRS: AUC, 0.52; IC 95%, 0.41 - 0.62