Manejo de la Congestión en Insuficiencia Cardíaca Descompensada Dr. Miguel Gonzalez, MTSAC, FACC...
-
Upload
placido-jaramillo -
Category
Documents
-
view
230 -
download
0
Transcript of Manejo de la Congestión en Insuficiencia Cardíaca Descompensada Dr. Miguel Gonzalez, MTSAC, FACC...
Manejo de la Congestión en Insuficiencia Cardíaca Descompensada
Dr. Miguel Gonzalez, MTSAC, FACC
Jefe de Unidad CoronariaSanatorio Finochietto
En esta disertación no presento un potencial conflicto de interés
75%23%
2%
Insuficiencia Cardíaca Descompensada
Progresión IC Crónica
IC de “novo”
IC “terminal”
4
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
Pa
cie
nte
s (
n)
0-5
6-10
11-15
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
81-85
86-90
91-95
96-100
Distribución de FEVI en pacientes Internados con Diagnóstico de IC
Fracción de Eyección Ventricular Izquierda (%)
FEVI Documentada previa o durante la hospitalización
“ Sentirse mejor, Vivir más”
Mejorar los Síntomas
- En forma aguda relacionados con Presión Capilar elevada
Mejorar el Pronóstico- Disminuir Tiempos de Internación y
Readmisiones- Progresión de la Disfunción Ventricular- Mejorar la Sobrevida
Sin causar Hipotensión arterial, Disfunción renal, Daño miocárdico o Arritmias
Congestión Hemodinámica – Congestión Clínica
↑ Presión capilar solo con stress o ejercicio
↑ Presión capilar en reposo sin clínica
↑ Presión capilar con signos clínicos
↑ Presión capilar con síntomas
-10
0
10
20
30
40
-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4
Congestión Hemodinámica antes que la Congestión Clínica
Adamson P et Al. JACC 2003; 41
Ca
mb
io %
HospitalizaciónCambio de Presión
FC
VD/AP
Taub P at Al. J Cardiac Fail 2009; 15
BNP previo a Descompensación
Media de días previo a la descompensación
Func
ión
vent
ricul
ar
Tiempo
Descompensación
Descompensación = Progresión
Adamson P et Al. J Am Coll Cardiol 2003; 41
Corazón
Riñón
Relación riñón-corazón en el agudo
Daño1°. Estructural
Daño 2°. Tratamiento
CONGESTION
HIP
OPE
RFU
SIO
NSI
SI
NO
NO
A B
L C
• Ortopnea - Edemas - Ascitis
• Ingurgitación yugular - Rales
• Hipotensión arterial
• Frialdad piel
• Oliguria
• Alteración Sensorio
• Acidosis metabólica
2 Minutos!!
77 %
21 %
2%3%
15%
33%
24%
13%
6%7%
0
5
10
15
20
25
30
35
(<-9) (-9 a -7) (-7 a -4.5) (-4.5 a -2) (-2 a 0) (0 a 2) (2 a 4.5) (> 4.5)
Cambios en el Peso (Kgs)
Paci
ente
s (%
)
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7)
Más del 50% de los pacientes tienen mal manejo del peso durante la internación
Explicar la enfermedad al paciente y la familia
Síntomas de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Que hacer ?
Monitoreo diario del peso
El rol del ejercicio en el paciente
El control de los factores agravantes (dieta, tabaquismo, dislipemias)
Contención médico-enfermería ante complicaciones o dudas
Importancia de vacunación antigripal y antineumocóccica.
Recomendaciones No Farmacológicas
Diuréticos: Furosemida EV
Tolvaptán
Ultrafiltración
Vasodilatadores: Nitroprusiato de Sodio
Nitroglicerina
Nesiritide
Inotrópicos: ????
Congestión con Normo o Hipertensión arterial
Activacion neurohormonal
Fibrosis miocárdica
Trastornos electrolíticos
Insuficiencia renal
Refractariedad a los diuréticos
Incremento en la mortalidad?
Efectos de los diuréticos
Bayliss et al. Br Heart J. 1987; 57
Antes
Activ
idad
Ren
ina
Plas
máti
ca
(ng/
mL/
h)
50
10
2.5
0.5
Aldo
ster
ona
Plas
máti
ca(p
mol
/L)
Media, 95% IC
1000
600
200
100 P =.0007P =.0002
Post-diureticos
Activación Sistema Neurohormonal por los Diuréticos
Antes Post-diureticos
ESCAPE: Altas dosis de Diuréticos con incremento Mortalidad a 6 meses
Dosis Máxima Diuréticos Intrahospitalaria
Calculado Observado0.50
0.45
0.40
0.35
0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0.000 100 200 300 400 500 600 700
Mor
talid
adM
orta
lidad
Hasselblad V, et al. Eur J Heart Fail. 2007; 9
DIG Trial: Propensity Score Diuréticos
Ahmed A y Col. Eur Heart J 2006; 27
Felker G et Al. N Engl J Med 2011; 304
DOSE: Bolo vs Continuo – Baja o Alta dosis?Ca
mbi
os e
n Cr
eatin
ina
BoloContinuo
Baja D
osisAlta
Dosis
Creatinina > 0.3 mg % 72 hs
p=0.041
AmbulatorioInternado
Cambios en la función renal
BUN (mg/%)
Creatinina (mg/dL)
-0.4
-0.2
0.0
0.2
0.4
0.6
Día1
Día 7oAlta
1 4 8 16 24 32 40 48 56
19121925
18641886
17551761
16201614
13811382
11681203
955978
813821
675677
525537
TLVPLC
-4
-2
0
2
4
6
8
Día1
Día 7 oAlta
1 4 8 16 24 32 40 48 56
TLVPLC
19801987
18281820
16871674
14331434
12201247
10011014
851853
713706
558559
19401951
TolvaptanPlacebo
Post AltaInternado
EVEREST: Tovalptán en IC
Mortalidad
Re Admisión
Días de Internación
Ghandi S et Al. Int J Cardiol 2014; 173
Metanálisis Solución Hipertónica en IC
Ultrafiltración como terapia alternativa?
0
1
2
3
4
5
6
Ultrafiltración Diuréticos0
0,10,20,30,40,50,60,70,80,9
1
8 24 48 72 Alta 10 30 90
0
20
40
60
80
100
10 20 30 40 50 60 70 80 90
% Libres de Rehospitalización
16 eventos
28 eventosP < 0.03
días
Perd
ida
de P
eso
(kg)
Cam
bios
en
Crea
tinin
a
P: NS
P < 0.0015
3.1
UNLOAD. Constanzo M et Al. JACC 2007; 49
Ultrafiltración: UNLOAD Trial
Ultrafiltración vs. Diuréticos EV en ICDCARRESS - HF
Ultrafiltración Standard care
Perd
ida
de P
eso
(Kg)
66
55
44
33
22
11
00
5.7 kg5.5 kg
P =NSP =NS
1° Punto Final Eficacia
1° Punto Final de Seguridad
p = NS
Bart B et AL. N Engl J Med 2012; 367
• ••0.10
0.20
0.30
- 0.10
0.40
0.40
0.00
0.30
0.20
24 hs 72 hs 96 hs 60 d48 hs 30 d7 d
P =NSP =NS P =NSP =NS
P =NSP =NS
P < 0.007P < 0.007
P < 0.05P < 0.05
P < 0.002P < 0.002
P < 0.03P < 0.03
ADF BDF BD0
10
20
30
40
50
60
70
Giamouzis G et Al. Cardiac Fail 2010; 16
Dopamina en Insuficiencia Cardiaca Descompensada DAD-HF
Creatinina > 0.3 mg %
p=0.045
Pre Alta
p=NS
24 hs
Sindrome Cardiorenal
IC Aguda IC Crónica
Esquema Diuréticos
Furosemida EV (2.5 veces basal) bolo
Furosemida EV Continuo (mayor dosis)
Soluciones Salinas Hipertónicas
Diuréticos mineralocorticoides o combinación
Dopamina a Bajas dosis
Ultrafiltración
Conclusiones
La evaluación clínica y hemodinámica al ingreso nos permite estratificar rápidamente a los pacientes con ICD
La congestión hemodinámica y clínica es el cuadro que predomina en los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, por lo tanto los diuréticos y vasodilatadores son los agentes de elección.
Parecería que no es necesario un tratamiento intenso para lograr un objetivo sin perjudicar mas al paciente (especialmente su función renal)