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EN-CLAVES del pensamiento,añoVII,núm.13,enero-junio2013,pp.67-87.67

MANEJO DEL ESTRÉS PARA EL CONTROL METABÓLICO DE PERSONAS CON

DIABETES MELLITUS TIPO 2

roberto Montes DelGaDo* roberto oropeza tena**

Francisco Javier peDroza cabrera***

Julio césar verDuGo lucero**** José Filiberto enríquez bielMa*****

Resumen

Elobjetivodelestudiofueenseñaraadultoselusodetécnicasparaelmanejodelestrés,paralograrunarespuestaderelajaciónymejorarelcontrolmeta-

bólicodesudiabetesmellitustipo2(dm2).Participaronochopersonasadultas,25%mujeresy75%hombres(conunrangodeedadde43a69años).Seutilizóunmuestreonoprobabilísticoporconveniencia.Lainvestigacióntuvotresfases:líneabaseretrospectiva(90días),tratamiento(56días)yseguimiento(90días).Paraconocersiusarestastécnicasmejorabaelcontrolmetabólico,sehizounapruebadeHemoglobinaGlucosilada(HbA1c)antesydespuésdeltratamiento.Duranteeltratamientoseenseñóalosparticipantesatomarelregistrodesuglucosayapracticartécnicasdecontroldelestrés(atenciónenlarespiración,relajaciónmuscular,imaginaciónguiada,reestructuracióncognitiva,actividad

* UniversidaddeColima,México,<[email protected]>.** UniversidadMichoacanadeSanNicolásdeHidalgo,México,<[email protected]>.*** UniversidadAutónomadeAguascalientes,México,<[email protected]>.**** UniversidaddeColima,México.***** UniversidaddeGuanajuato,<México,[email protected]>.

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68 RobertoMontesDelgado,et.al.

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físicayapoyosocial).Enconclusión,eltratamientopermitióquesietedelosochoparticipantesmejoraranomantuvieranelcontrolmetabólicodesudm2.

Palabras clave:estrés,diabetesmellitustipo2,técnicasderelajación,tratamientocognitivo conductual.

Abstract

Theaimofthestudywastoteachadultstheuseoftechniquesforstressmanagement in order to obtain a relaxation response and improve themetaboliccontrolofdiabetesmellitus type2 (dm2).Therewere8adults25%womenand75%men(therankofagewentfrom43to69years).Anon-probabilitysamplingbyconveniencewasused.Theinvestigationhadthreephases;retrospectivelinebase(90days),treatment(56days)andfollowup(90days).Toknowiflearningthesestressmanagementtechniquesimprovedthemetaboliccontrolofdm2,atestofGlycosylatedHemoglobin(A1C)was takenbefore andafter the treatment. Theparticipantsweretaughttoregistertheirglucoselevels,andpracticetechniquesforstresscontrol (Focused attention on breathing, muscular relaxation, guidedimagery,cognitivereorganization,physicalactivityandsocialsupport).Inconclusion,thetreatmentallowed7ofthe8patientstoimproveormaintainthemetaboliccontroloftheirdm2.

Key words:stress,diabetesmellitustype2,relaxationtechniques,behavioralcognitive treatment.

Enlaactualidad,ladiabetesmellitusesunadelasenfermedadesnocontagiosasquemáspreocupaatodoslospaíses.1 Su acelerado incremento la ha converti-doenunodelosproblemassanitariosmásimportantesdelsigloxxi. En todo el mundoexistenenpromedio246millonesdepersonasdiagnosticadasconalgúntipodediabetesysecalculaqueparael2025estacifracreceráhastaalcanzarlos380millones.2

1 R.Colagiuri,J.BrownyK.Dain,Plan mundial contra la diabetes.Bruselas,FederaciónIn-ternacionaldeDiabetes,2011,p.27.

2 M.McGillyH.McGuire,“Elmarcodelafidparalaeducacióndiabética:situaciónactualyperspectivasfuturas”,enDiabetes Voice,vol.54,núm.1.Bruselas,2009,pp.20-23.

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Manejodelestrésparaelcontrolmetabólico 69

En-clavEs del pensamiento, año VII, núm. 13, enero-junio 2013, pp. 67-87.

EnMéxico,enlasúltimasdécadasocurrióloquesellamatransiciónepide-miológica,procesoquedeterminalaformadeenfermarymorirdelapoblación,yquesecaracterizaporladisminucióndelasenfermedadesinfecciosasyelaumento de las de tipo crónico.3Estecambioadquieresumayorexpresiónenladiabetes,lacualsehaconvertidoenlaprimeracausademuerte.

El aumento de la prevalencia de este padecimiento ocurre principalmente enadultosyadultosmayores;sinembargo,en losúltimosaños tambiénseestá presentando en personas jóvenes,comoresultadodelaprácticadetrescomportamientospocosaludables(3cps),quesonelconsumodealimentosconaltocontenidocalórico, ladisminuciónen laactividadfísicayelmanejoinadecuadodelestrés.4

Laeducacióndiabetológicaylamodificacióndeestostrescomportamientosesindispensableparalograrunbuencontroldeunaenfermedadincurableodelargaduracióncomoesladiabetes.EnMéxico,lostratamientosparaelmanejoóptimodeladiabetesmellitustipo2(dm2)estáncentradosenladimensiónbiomédica,quesugieretantoelempleopuntualdemedicamentos,comoelincrementodelaactividadfísicayelconsumodealimentossaludables.Sinembargo,enestetipodeaproximacionesnormalmenteladimensiónpsicosocialcarecedeimpor-tancia,debidoaque la responsabilidaddel tratamiento recaeprincipalmenteen el médico, quien regularmente promueve una atención paternalista con el paciente, lograndolamayoríadelasvecesunmanejoineficazdelaenfermedadcomoresultadodeunabordajeunidimensional.5Alrespecto,Funnellproponequelasactualesestrategiasdesaluddebenejecutarsedesdeunavisiónintegral,dondedebetrabajarselapartebiomédica,peroconlamismaimportancia,otrosaspectosesencialesquepermitanalospacienteshacerseresponsablesdesupadecimiento.Duranteeltratamientodebetomarseencuentalaedad,elcontexto,lascreencias,elniveleducativoenrelaciónconelritmodeaprendizaje,debenrevisarselaspreocupaciones,ysedebenenseñarestrategiassencillasydebajocostoquelespermitanafrontarelestrésdeldíaadía.6

3 C.Mancha,A.GarcíayD.López,“Datosepidemiológicosactualesdeenfermedadescró-nicasnotransmisiblesydelsíndromemetabólico”,enA.Gonzálezet al.,Síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular.México,Intersistemas,2012,pp.3-21.

4 J.Rosas,R.LyrayN.Cavalcanti,Diabetes Mellitus, Visión Latinoamericana.México,Inter-sistemas,2009,p.752.

5 Idem.6 M.Funnell,“Educaciónyapoyoparaelautocontroldiabético:laclavedelaatencióndiabética”,

en Diabetes Voice,vol.54,núm.especial.Bruselas,2009,pp.20-23.

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Conrelaciónaestapropuesta,GuevarayGalán7 indican la importancia que tienen los tratamientos integrales en la atención de las enfermedades crónicas; planteanéstosque debensustentarseenprácticasnofarmacológicas,comolamodificacióndeestilosdevida,queincluyenlaalimentaciónsaludable, laactivaciónfísicayelmanejodelasemociones(porejemplo,iraoestrés).Todoestoapoyadoconuntratamientofarmacológicomoderado.Ademásseñalanqueelpersonaldesaluddebecapacitarsetantoenelaspectobiológico,comoenelconocimientodevariablescomportamentalesycognoscitivas,lascualesjueganunpapelfundamentalenlaprevención,desarrolloymantenimientodelas enfermedades crónicas.

En la agitada vida moderna el ser humano tiene que resistir diversos eventos quepuedenresultarlealtamenteestresantes,comolasexigenciaslaborales,familiares,socialesoeconómicas,entreotras.Cuandoelestrésqueseenfrentaesenpequeñascantidadesseconsiderabueno,yaquepermitealaspersonasmantenersealertasenel trabajooalconducirunautomóvil,ayudándolesatenerunbuendesempeño.InclusocomolodescribenDawsonyKomaroff,lossucesosestresantesproporcionanungolpedeenergía,perosóloenuncortoplazo,yaqueduranteéstos,elorganismoliberaunagrancantidaddehormonasdelestrés,talescomoelcortisol,epinefrinaynorepinefrina.Produciéndoseunaumentoenelflujodelasangrequevaalcerebroyalcorazón,elcualempie-zaabombearmásrápidamente,elevandolapresiónsanguíneayprovocandorespiracionesmásprofundas.Aestemecanismoseleconocecomoreaccióndeluchaohuida,procesodesupervivenciaqueevolucionóhacemilesdeañospara proteger a los ancestros de situaciones que ponían en peligro la vida.8

Larespuestadelestrésiniciaconunaseñalemitidaporunapartedelcerebrollamadahipotálamo,reddenerviosconectadosconelrestodelcuerpoatravésdelsistemanerviosoautomático,elcualseencargadelasfuncionescorporalesinvoluntariascomolarespiraciónylatidoscardiacos.Susdossistemasafluentessonelsistemanerviososimpático,queaceleraalcuerpoenrespuestaalospeligrospercibidos,yelsistemanerviosoparasimpático,quecalmaalcuerpodespuésdequeelpeligrohapasado.Asíescomofuncionaesteciclodere-troalimentaciónqueayudaaapagarlarespuestadeestréscuandolosnivelesde algunas hormonas son demasiado altos.9

7 M.GuevarayS.Galán,“Elpapeldelestrésyelaprendizajedelasenfermedadescrónicas:hipertensiónarterialydiabetes”,enRevista Latinoamericana de Medicina Conductual,vol.1,núm.1.México,2010pp.47-55.

8 D.DawsonyA.Komaroff,Recargue su energía. Santiago,HarvardMedicalSchool,2009,p.121.9 H.BensonyA.Casey,Controle su estrés, cómo prevenirlo y reducirlo.Santiago,Harvard

MedicalSchool,2009,p.100.

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Larespuestadeluchaohuidaconsumeenergía,porloqueesnormalquelaspersonaspuedansentirsecansadasdespuésdeuneventoestresante.Sitraselincidentetienenlaoportunidadderelajarsepodránrecuperarsuenergía.Sinembargo,algunosproblemascomoloseconómicos,nopuedenresolverseconrapidez,porloquealgunaspersonaspuedensentirseestresadasporunlargotiempo.Enestascircunstanciasloscambiosasociadosconlarespuestade“peleaohuida”seactivanynosedesconectan,porloquelashormonasdelestrésseguiránfluyendo.

Esimportanteseñalarquelasamenazasoeventosestresantespuedesercualquiersituaciónqueseperciba(inclusofalsamente)comopeligrosa;porestarazón,lapercepciónesunapiezaclaveenlacomprensióndeestaproblemática.Elorigendelestréspuedeserfísico,comounalesiónoenfermedad,opuedesermental,comoproblemasdesalud,enelmatrimoniooeneltrabajo.10

BensonyCaseyadviertenqueelestrésquesepresentaporlargosperiodosdetiemposeleconsideracrónico,porqueinfluyeenlaapariciónodeteriorodediversasenfermedades,comoasma,artritisreumatoide,problemasgastroin-testinales,depresión,ansiedadydiabetes.11

Elestrésnocausadirectamenteladiabetes,noobstante,paralaspersonasquetienenestatendencia,unestrésincrementadopuedeacelerarlaaparicióndeestaenfermedad.Escomúnescucharhistoriasdefamiliaresyamigosqueempezaronconestaenfermedaddespuésdeunaexperienciaestresantecomola muerte de un familiar cercano o un accidente automovilístico. Lo que desco-nocen es que la dm2yaestabapresente,peroelestrésvinoadesenmascararla,alelevarselosnivelesdeglucosamuyporarribadelosrangosdecontroloalprovocar la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad.12

En las personas con dm2,losfactoresestresantessepotencializan,porunlado,porquetienenquelidiarconlasexigenciasquepresentalavidacotidia-na,yporotro,laenfermedadlesdemandacuidadospermanentes.Porestarazón,cuandoelpacientetieneunmanejoinadecuadodelestrés,losnerviosquecontrolanelpáncreaspuedenllegarainhibirlasecrecióndeinsulina.Enlaspersonasquenopresentandiabetesestas fuentesdeenergíapuedenutilizarseygastarserápidamente.Sinembargo,enlaspersonascondm2,la

10 AmericanDiabetesAssociation,Estrés, todo sobre la diabetes,en<http://www.diabetes.org/espanol/todo-sobre-la-diabetes/diabetes-tipo-2/el-bienestar-de-su-cuerpo/estres.html>.[Consulta:6deoctubre,2012.]

11 H.BensonyA.Casey,op. cit.12 AmericanDiabetesAssociation,Complete Guide to Diabetes,Washington.AmericanDiabetes

Association,2011,p.480.

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faltadeinsulinaolainsensibilidadalamismaprovocaráquelaglucosareciénproducida se acumule por largos periodos de tiempo en el torrente sanguíneo. Esteprocesoocasionará la lesióndepequeños vasos sanguíneosque sesitúanprincipalmenteenojosyriñones,produciéndosedeestamaneraunacomplicación crónica denominada retinopatía o nefropatía.

Alaadrenalinayalcortisolselesdenomina“hormonasdelestrés”debidoaquetienencomofunciónmovilizarlaenergíaalmacenada,queincluyealaglucosaylosácidosgrasos.Laconstanteactivacióndelarespuestadelestrésen las personas con dm2puedeprovocarqueseacabetodalaenergía,porestarazónenocasionesmanifiestancansarsemásrápidamentecuandorealizanalgunaactividad,situaciónquedenoseratendidaconelpasode losaños,podría llevarlos a presentar lo que se denomina fatiga crónica.13

DeacuerdoconRamírez,otro factorquegeneraestrés físicoes la faltadesueñoosueñoirregular,debidoaquelasyamencionadashormonasdelestrés,seelevanaunmáscuandolacantidaddesueñoesmenorohayvariosdespertaresnocturnos,manteniendoelevadoelniveldeglucosa.Asimismo,explicaqueelsueñoirregular junto con otros factores de riesgo desencadena la dm2,yaquefavorecelaresistenciaalainsulina.Señalaqueeldormirentrecincoyseishorasenunciclode24horasdisminuyelasensibilidadalainsulinaenun40%.14

En las personas con dm2elestréspuedeserpercibidocomonegativoopositivo.Lapercepciónnegativapuedeaparecercuandosepercibealaenfer-medad fuera de control; en este escenario algunos pacientes suelen sentirse tristes,frustradosyabandonados.Encambio,elestréspositivopuedegenerarque laspersonas se sientan confiadaspara controlar la glucosa, yaquealpercibir laenfermedadcomounaoportunidadparavivirmejor, iniciaránconagradolaprácticadecomportamientossaludables.Otroelementoimportantefue señaladoporDurán,Bravo,Hernández yBecerra, quienes identificaronque algunas personas con dm2quenohanrecibidoeducacióndiabetológica,muestranconstantepreocupacióncomoresultadodesentirseineficacesparamanejarsunuevacondicióndesalud.Estainhabilidadenciertasocasioneslosdesanima para tener los cuidados adecuados que este padecimiento necesita. Porestarazón,elmanejodelestrésydelaenfermedadnosólodebedependerdelapersonaquelapresenta,sinoquelaparticipaciónycomprensióndelafamiliapuedenserdegranrelevanciaparaelbuencontroldeladm2.15

13 R.Surwit,“Diabetestipo2yestrés”,enDiabetes Voice,vol.47,núm.4.Bruselas,2002,pp.38-40.

14 J.Ramírez,Control de la diabetes mellitus en el consultorio.México,Alfil,2007,p.117.15 L.Durán,et. al.,El diabético optimista: manual para diabéticos, familiares y profesionales

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Es relevante señalar queel estrés es altamente individualizado, ya quealgunaspersonasenfrentanbienlassituacionesdifícilesotensas.Sinembar-go,otrassederrumbanconfacilidadantelasmismascircunstancias.EnestesentidoCarrascorefierequeelestrésnosóloserelacionaconnivelesaltosdeglucosa,sinoquehaypersonascondm2enlasqueelestréslesgeneranivelesbajosdeglucemia.Puntualizanquecuandoalgunospacientesseencuentranangustiados,incrementanelconsumodealimentosconaltocontenidocalóricoconelfindecalmarsuansiedad.Otros,porelcontrarioconelestréspierdenelapetitoyaumentanelriesgodepresentarunahipoglucemiaquepodríaponeren riesgo su vida.16

Las personas con dm2quenormalmentesesientenagotadasnonecesaria-mentetienenmásestrésensuvidaqueotras.Loquehaceladiferenciaescómorespondenalestrés.Enalgúngradolarespuestaalestrésesgenética,perotambiénesaprendida.Enestesentido,desdelaTerapiaCognitivo-Conductual(tcc)sepuedeayudaralaspersonascondm2paraqueaprendanamoderarsureacciónconmétodostalescomolastécnicasderelajaciónqueayudanaincrementarelniveldeenergíaycalidaddevida.

Labasedelatcceslaobservacióndequeelcomportamientoylasemo-cionesestáneninteracciónconstanteconlacognición,esdecir,lascreenciasdeunapersonapuedensererróneas,loquegeneraráreaccionesemocionalesexcesivasyuncomportamientoineficazenelmomentodeenfrentarlossucesos.Aplicadoaladiabetes,seentenderíadeestamanera,afrontarlasexigenciasdiariasde laenfermedadesdifícil,peroestono implicaque lapersonacondm2tengaquesufrirporestasexigencias.Tododependeráengranpartedelapercepciónylaactitudquesemuestreantelosdiversoseventosestresantesque se puedan presentar.17

Elobjetivodelatccesayudaralaspersonascondm2amodificarsusemocionesymejorarelcomportamientodeafrontamiento,ayudándolesaidentificarsuscreenciasdisfuncionalesparacontrastarlasconlarealidad,deestamanerapodránserreemplazadasporcreenciasmásapropiadasorealistas.

Desde la tcc lospsicólogosyengeneralcualquierpersonaconentrena-mientopuedenutilizarloquesedenominaantídotocontraelestrés,esdecir,la

de la salud.México,Trillas,1999,p.256.16 E. Carrasco et al., Manual para educadores en diabetes mellitus, programa de educación en

diabetes.Santiago,OrganizaciónPanamericanadelaSalud,2007,p.157.17 N.vanderVen,K.WeingeryF.Snoek,“Terapiacognitivo-conductual:cómomejorarelauto-

controldeladiabetes”,enDiabetes Voice,vol.47,núm.3.Bruselas,2002,pp.10-13.

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aplicaciónyusodetécnicasderelajaciónquepermitanlograrlarespuestaderelajación,contrariaalarespuestadelestrés.Larespuestaderelajaciónesuncambiofisiológicoqueponefrenoaldescontrolbiológico.Laprácticaconstantedetécnicasderelajaciónhacequeloslatidosdelcorazónylarespiraciónseha-ganmáslentos,elcuerpoutilicemenosoxígenoylasangrefluyamásfácilmenteatravésdelcuerpo,generandopazydescanso.Cuandolaspersonasestánbajomenosestrés,losmedicamentospuedenfuncionarmáseficazmente.Cuandoseestárelajadoesmásfácilestarfísicamenteactivo,comersaludablemente,reducirelpesoylimitarelconsumodealcohol.

Algunastécnicasquesehanempleadoparaprovocarlarespuestadere-lajaciónson:laatenciónenlarespiración,meditaciónplena,escánermental,yoga,taichi,oraciónrepetitiva,larelajaciónmuscularprogresiva,masajes,laimaginaciónguiada,afirmacionespositivas,lareestructuracióncognitiva,bio-rretroalimentación,actividadesrecreativas,psicologíapositiva,actividadfísica,escrituraemocionalyelapoyosocial.18

Paraelpresenteestudioseutilizaronlaatenciónenlarespiración,larelaja-ciónmuscularprogresiva,laimaginaciónguiada,lareestructuracióncognitiva,la activación físicayelapoyosocial.Porsertécnicasprácticas,sencillasensuaprendizajeyquenorequierendeningúngastoeconómico.

Algunas investigacionesquemuestran losbeneficiosdeestas técnicassedescribenacontinuación.EnestudiorealizadoporSurwitet al.(2002)atravésdeunaintervenciónpsicológicadecortecognitivo-conductualemplea-ron técnicasderelajaciónparaaumentarelcontrolmetabólicoenpersonascon dm2.Lainvestigaciónconsistióenentrenar,algrupodeinvestigación,enelusodetécnicasderelajaciónasesentapacientesdurantecincosesionessemanalesdegrupo;mientrasqueenelgrupocontrol48personasrecibieroncincosesionessemanalesdegrupodeeducacióndiabética.LosresultadosmostraronquealfinaldelseguimientodeunañolaspersonasquerecibieronformaciónparacontrolarelestrésmostraronunaimportantereduccióndelaglucosaensangrequefuemedidoatravésdelapruebadeHbA1c,mientrasquelospacientesdelgrupocontroltuvieronunpobrecontroldelaglucosa.19

Enotrainvestigaciónrealizadacon30participantes,McGinnis,McGrady,CoxyGrower-Dowling(2005)encontraronquelabiorretroalimentaciónylarelajación(respiraciónprofunda,relajaciónprogresivaeimaginería)disminuye-

18 H.BensonyA.Casey,op. cit.19 R. Surwit et al.,“Elmanejodelestrésalargoplazomejoraelcontrolglucémicoenladiabetes

tipo2”,enDiabetes Care,vol.25,núm.1.CarolinadelNorte,2002pp.30-34.

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ronsignificativamentelaglucosasanguíneamediayHbA1cenlosparticipan-tesdelgrupoexperimental,encomparaciónconlosdelgrupocontrolquienessólorecibieroneducación.20

Porsuparte,HolstyQuirósevaluaron laeficaciade laTerapiaRacionalEmotivaConductual(trec)sobrelosnivelesdehipertensiónarterial,estrés,irayansiedadenpersonasquepresentabanhipertensión.Losresultadosmos-traronquelaintervencióndisminuyólosnivelesdetensiónarterial,estrés,irayansiedaddespuésdelaaplicacióndelatrec.21

Enotroestudiorealizadoconadultosmayores,Casillas,GonzálezyMontesencontraronqueelentrenamientoenlatécnicaderelajaciónprogresiva,dis-minuyólosnivelesdeestrésyglucemiadeadultosmayoresquepresentabandm2.Elestudioconsistióenentrenaraungrupodemujeresdeentre60y65años,enelusodelatécnicaderelajaciónprogresivaduranteseissesionessemanales.Elgrupoexperimentalrecibióelentrenamiento,mientraselgrupocontrolrecibióuncursodeeducaciónendiabetes.Losresultadosmostraronquelosadultosmayoresdelgrupoexperimentaldisminuyeronsusnivelesdeestrésyglucemia,mientrasquelosdelgrupocontrolsemantuvieronsincambios.Losinvestigadoresrefierenquelaintervenciónpsicológicapermitióprevenirlaaparicióndecomplicacionescrónicas,sinlautilizacióndemásmedicamentosodeterapiascostosasydedifícilacceso.22

Enotrainvestigación,DelCastillo,Guzmán,GarcíayMartínezrealizaronunaintervencióncognitivo-conductualparamodificarelniveldedistrésenpacientescon dm2.Esteestudiopermitiólamodificacióndeconductasrelacionadasconeltratamiento,comoelmonitoreodelaglucosa,laprácticadeejercicio,latomademedicamentoylaalimentaciónsaludable.Asimismo,losresultadosobtenidosdieron indicios de que la intervención cognitivo conductual fue efectiva en la modificacióndelosnivelesdemalestaremocionalpresentadosenpacientescon dm2dezonassemi-ruralesdeMéxico.23

20 R. McGinnis et al.,“Biofeedback-AssistedRelaxationinType2”,enDiabetes Care,vol.28,núm.9.Ohio,2005,pp.2145-2149.

21 F.HolstyD.Quirós,“Controldelestrés,irayansiedadenpacientesconhipertensiónarterialmediante trec”,enRevista Costarricense de Psicología,vol.29,núm.43.CostaRica,2010,pp.35-46.

22 A.Casillas,O.GonzálezyR.Montes,“InfluenceofprogressiveRelaxationinoldageadultswhosuffertype2diabetesmellitus:pilotstudy”,enNova Science Publishers,vol.3,núm.2.NuevoLeón,2011,pp.293-301.

23 A. del Castillo et al., “Intervencióncognitivo-conductualparamodificarelniveldedistrésenpacientescondiabetestipo2”,enS.GalányE.J.Camacho,Estrés y salud. México,ManualModerno,2012,pp.191-208.

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Conbaseenloanterior,elobjetivodelestudiofueenseñarapersonasadultascon dm2elusodetécnicasparaelmanejodelestrésquelespermitieralograrunarespuestaderelajaciónymejorarelcontrolmetabólico.

Método

Participantes

Participaronochopersonas(dosmujeresyseishombres)cuyorangodeedadibadelos43alos69años.Cincodelospacientescontabaconlicenciaturayposgrado,ylosotrostresrestantesteníanprimariaysecundaria.Los criterios de inclusión fueron que los participantes contaran con un diagnóstico de dm2nomayoraseismesesyquenopresentaranalgunacomplicacióncrónicacomoretinopatía,neuropatíaonefropatía.Eltipodemuestreofuenoprobabilísticopor conveniencia.

Instrumentos

FichadeIdentificación.Constódecatorcepreguntasabiertasdondesesolicitabanlosdatosgeneralescomonombre,edad,etcétera.

LíneaBaseRetrospectiva(libare).Laaplicacióndeesteinstrumentotuvocomoobjetivoconocersilosparticipanteshabíanutilizadoenlostresúltimosmesesantesdeentraraltratamiento,algunatécnicaparaelmanejodelestrés.Selespreguntólacantidaddetécnicasderelajaciónutilizadaspordía,apartirdelafechadeadmisión.Encasodequealgúnpacientenorecordaralafrecuen-ciadiaria,selepreguntabaporsemanaomes.Parafacilitarleselrecuerdo,selesrecomendababasarseenfechassignificativascomocumpleaños,díasdepago o días festivos.

EvaluacionesClínicas.SelesrealizólapruebadeHemoglobinaGlucosilada(HbA1c)antesydespuésdeltratamientoyunmonitoreodelaglucosaalolargodeltratamiento.LapruebadeHbA1cesunexamendelaboratorioquemues-traelnivelpromediodeglucosaenlasangredurantelostresúltimosmeses,constituyendo laprincipalevidenciaqueel terapeutayelparticipante tienenparaidentificarlaeficaciadeltratamiento.ParaRickheim,FladeryCarstensenlosrangosdemedicióndelaHbA1cvande4a13%siendolametaidealpara

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cadaunodelosparticipantesunaHbA1cmenora7%.24LaclasificacióndelosporcentajesdelaHbA1cysusequivalentesenglucosasepresentaadetalleenlatabla1.

Tabla1.NivelesdeHbA1cysusequivalentesenglucosa

HbA1c Bueno HbA1c Malo

4% 60mg/dLglucosa 8% 180mg/dL

glucosa


glucosa


glucosa


glucosa

12% 300mg/dLglucosa

13% 330mg/dLglucosa

Losnivelesdeglucosafueronevaluadospormediodelglucómetro,elcualpermiteconocerlacantidaddeglucosaquehayenlasangre.Enelglucómetrose inserta una tira reactiva con revestimiento especial en la que se aplica una gotadesangreobtenidaporpunciónde lacarnosidaddeldedo;elmedidorcalculaentonceselniveldeglucosadelamuestradesangreyenseñaelre-sultadoenpresentaciónnumérica.Enlatabla2sepuedenobservarlosnivelesde glucemia que los participantes con dm2puedenobtenerantesodespuésdeconsumiralimentos.Esteaprendizajeesmuyimportante,yaquelespermiteprevenir la aparición de una hiperglucemia o hipoglucemia que pondría poner en riesgo la vida.

24 P.Rickheim,J.FladeryK.Carstensen,Información básica sobre la diabetes tipo. Minnea-polis,InternationalDiabetesCenter,2004,p.119.

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Tabla2.Nivelesdeglucosaantesydespuésdelosalimentos

Glucosa Bueno Regular Malo

Enayunas menos de100mg/dL

100a140mg/dL

másde140mg/dL

Dos horadespuésde

losalimentos

menos de 140mg/dL

140a200mg/dL

másde200mg/dL

Autorregistro Clínico de Glucosa. Este instrumento estuvo constituido por variosindicadores.Enelprimerodeéstossepuedenidentificarlasdiferentesevaluaciones clínicasque sepueden realizar a los participantes.ParaesteestudiosólosetomóencuentalaHbA1cylaglucosa.Enlassiguientestrescolumnasseencontrabanlosnivelesclínicosclasificadosdeacuerdoconelsemáforoderiesgo:bueno,regularymalo.Elautorregistroteníacomoobjetivoqueelparticipantefueramonitoreandosusnivelesclínicosdeglucosa,paraquepudieramantenerlosobajarlosarangosdecontrol.

AutorregistrodeControldelEstrés.Sediseñóconelpropósitodequelosparticipantesdescribierancómosehabíansentidoconlastécnicasutilizadasyeltiempoqueinvirtieronencadaunadeéstas,ademásdeapoyarenelcon-troldelosnivelesclínicos.Esimportantemencionarquecadaparticipante,deacuerdoconsusposibilidades,establecíaunametaparatrabajarlaalolargodelasemana;después,durantelasiguientesesión,participanteyterapeutarevisabanlosresultadosobtenidos,reforzandolasconductasquehabíansidoexitosasoexplorandolosfactoresqueintervinieronparaquenosecumplieranlas metas propuestas.

Procedimiento

Al iniciodelestudiosehizopromociónenradio,carteles,prensaescritayatravésdelatécnicadeboladenieve.Los interesados se pusieron en contacto conelinvestigadorparaasistiraunaentrevistadeadmisión,enlaqueselesexplicóque,previamentealtratamiento,tendríanqueasistiratressesionesdeevaluación.

EnlaprimerasesiónseaplicóelCuestionariodePreselecciónparaidentificara los participantes que tenían un diagnóstico reciente de dm2yquenopresen-

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tabanalgunacomplicación crónica. Los pacientes seleccionados respondieron unaFichadeIdentificación; tambiénse lesexplicaron lascaracterísticasdeltratamiento así como los compromisos tanto del terapeuta como del paciente. Se les aplicó la libaresobreelusodetécnicasparaelmanejodelestrésenlosúltimostresmeses;parafinalmentefirmarelConsentimientodeParticipación.

En la segunda sesión de evaluación los pacientes fueron programados para asistirporlamañanayenayunasaunlaboratorio,dondeserealizólaEvaluaciónClínicaconunatomadesangreparaconocersuniveldeHbA1c.

En la tercera sesión de evaluación se les capacitó en el manejo adecuado del glucómetro,autorregistroclínicoyautorregistrodetécnicasparaelmanejodeles-trés.Estamediciónconstituyelaprincipalreferenciadelpacienteparaelcontroldela dm2,evitandoasílasaltasobajasdeglucosaquepodríanllevarloapresentaralguna complicación crónica.

AlfinalizarlassesionesdeevaluaciónsedioinicioalProgramaPsicoedu-cativo,elcualestuvoconformadoporochosesionesdetratamiento,enlasqueselesexplicarondiversostemasparaelmanejodelaenfermedad.Unadelassesionesmásimportantesfueladelmanejodelestrés,dondeserevisócómoelestréscrónicopuedeintervenireneldeteriorodelorganismo;porestarazón,encadasesiónsehabilitabaacadaunodelosparticipantesenelusodeunanuevatécnicaderelajación.

DurantetodoeltratamientoseusóelAutorregistrodeControldelEstrés,paramonitorearcómoseencontrabaelparticipanteconelusodelastécnicasderelajaciónysialcanzabaonolametapropuestaparacadasemana.Elpartici-pante,juntoconelterapeuta,revisabanlosresultadosobtenidossemanalmente,reforzandolasconductasquehabíansidoexitosasoexplorandolosfactoresque intervinieron para que no se cumpliera la meta propuesta.

Paralograrunamayoreficaciaselesrecomendabacontestarelautorregistrodiariamente,depreferenciaporlasnoches,paraquepudieranevaluareldíacompleto.Lastécnicasenseñadasduranteeltratamientoyqueelpacienteregis-trabasemanalmenteeranla atención focalizada en la respiración, la relajación progresiva, la imaginación guiada, la reestructuración cognitiva, la actividad física y el apoyo social.

Duranteel transcursodel tratamiento, losparticipantessecomprometíana ir reduciendo,mediantepequeñasmetas, suniveldeglucosaenayunas,favoreciendoasíladisminucióndesuniveldeHbA1c.Encadasesiónselesretroalimentabasobreelllenadodelosautorregistrosclínicosyelusodelastécnicasderelajación,paraexplorarlosprogresosyobstáculospresentadosensuentorno,afindebuscar,porunlado,mejoresalternativasparasudesempeñoymanejoadecuadodelaenfermedad,yporotro,reforzarsusbuenosresultados.

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Al concluir el programa se revisaron los resultados promedio de sus au-torregistros clínicos y del usode técnicasparaelmanejo del estrés, paraconocer si la práctica de estos comportamientos se habíamodificado y siestasconductashabíaninfluidoenlamodificacióndesusnivelesdeHbA1c.Paracomprobarestosposiblescambiossecitónuevamentealospacientesenellaboratorioparahacerlasegundatomadesangreypoderconocerlaeficaciadeltratamiento.

Unavezdadosdealtalosparticipantes,serealizóunseguimientoalmesyalostresmeses,conelfindeevaluarelmantenimientodesuscomportamientosenelregistrodesusnivelesdeglucosaydelusodetécnicasparaelcontroldelestrés.

Resultados

AcadaunodelosparticipantesselerealizólapruebadeHbA1cantesydes-puésdeltratamiento,conelpropósitodeconocersielusode técnicasparaelmanejodelestrésmostrabaneficaciaenelcontrolmetabólicodesudm2.Paracomprendermejorlosresultados,esimportanterecordarquelametaidealenel control de la dm2estenerunaHbA1cmenora7%.

Hemoglobina Glucosilada antes del tratamiento

Losresultadosmostraron,comoseapreciaenlafigura1,queantesdeiniciareltratamiento,losparticipantes(P),3,7y8contabanconunaHbA1cfueradelosrangosdecontrol,esdecir,unaHbA1cmayora7%,situaciónqueponíaenriesgo su salud. Los P1,2,4,5y6seencontrabanenrangodecontrol,porloqueelobjetivofueque mantuvieran estos niveles a lo largo del tratamiento o inclusoquelosdisminuyeran,favoreciendodeestaformaelcontroldesudm2.

Hemoglobina Glucosilada después del tratamiento

AlfinalizarelestudioseencontróquelosP3,7y8(señaladosconunasterisco)disminuyeronsuniveldeHbA1carangosdecontrol.DeestostreselmejorresultadoloobtuvoelP3,quienbajósuHbA1cde8.4a5.4%.

Losresultadosdelosdemásparticipantesenordenascendentefueron:elP1bajóde5.7a4.9%,elP2subióde5.1a6.9%manteniéndoseenellímitedelrangodecontrol.ElP4subióde6.4a6.6%manteniéndoseenrangodecontrol.ElP5subióde6.7a7.2%saliendodelrangodecontrol.ElP6subióde5.5a6.1%manteniéndoseenrangodecontrol.

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Figura1.NivelesdeHbA1cdelosparticipantesantesydespuésdel tratamiento.

Esimportanteanalizarlosucedidoconlosparticipantes2y4quienes,aunquenosalieronderangodecontrol,subieronsuniveldeHbA1ccercadellímite.Duranteeltratamiento,familiarescercanosaéstospresentaronproblemasseriosdesalud, situaciónque losafectóemocionalmente, lle-vándolosadescuidarsudm2.Anteestacontingenciaelterapeutalesbrindócompañíaparaqueenfrentarandemejormaneralasituaciónyregresaranalasactividadesdelprograma,yaquehabíancanceladoalgunassesiones.Alfinallospacientesterminaronsutratamiento,sinembargo,eldescuidodesuenfermedadprobablementeafectóelresultadodesuglucosa.Detodoslosparticipantes,sóloelP5no logrócontrolarsuenfermedad,al resultarconunaHbA1c fuerade losnivelesóptimos.Lacausadeeste resultadosedebióaqueéstepertenecíaaungruporeligiosoqueprohíbeelusodemedicamentos.Duranteeltratamientoelparticipantecontabacon70añosyrecientementeselehabíadiagnosticadodm2,fueunodelosmásdisci-plinadosen laprácticadecomportamientossaludables,se leexplicóqueconsumiendo unas pequeñas dosis demedicamento podría controlar sudm2.Sinembargo,manifestóqueelúnicotratamientoqueutilizaríaseríalaprácticadelos3csylasoraciones.

12345678Participantes

NivelesdeHbA

1c

0

1

2

3

4

5

6

7

9

8Después

Antes

5.71

4.95.09

6.99

8.37

5.5 5.53

6.07 6.03

7.17

7.7

6.496.75

6.356.56

7.18

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Uso de técnicas para el manejo del estrés

libare. Alestablecerlalibarerespectoalusoyfrecuenciadetécnicasparaelmanejodelestrés,seencontróquesólodosdelosocho participantes las conocían yutilizaban.Enlafigura2,semuestraquetantoelP3comoelP6practicabantécnicasderelajaciónlostresúltimosmesesantesdedarinicioconeltratamiento.

ElP3reportóqueutilizabaalmenoscuatrovecesporsemana la relaja-ciónprogresivay la atenciónfocalizadaenlarespiración.Porsuparte,elP6informóquedosvecesporsemanaescuchabamúsicaderelajaciónomeditaba.Cabedestacarqueestosdospacientescomunicaronquehabíanaprendidolaimportanciayusodelastécnicasderelajacióndurantesufor-mación como psicólogos.

Figura2.Promediosemanalsobreelusodetécnicasparaelmanejodelestrésdurantelalibare,laintervenciónyelseguimiento.

Intervención. Al finalizar el tratamiento seanalizaron los autorregistros delmanejodelestrés,encontrandoquetodoslospacientesaumentaronlaprácticadeestastécnicas.ElP1yP4terminaronutilizandolastécnicasparaelmanejo

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Seguimiento

Intervención

LIBRARE

Prom

ediosemanal

12345678Participantes

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delestrésalmenostresvecesporsemana,elP2dosvecesporsemana,elP3lossietedíasdelasemana,elP5yP8cincovecesporsemanayelP6yP7cuatro veces por semana.

Enlafigura3sepresentaelpromediogeneralsobreelusodetécnicasparaelmanejodelestrés.Losresultadosencontradosfueronquedurantelalb,lospa-cientesutilizabanlastécnicasenpromedio0.75vecesporsemana.Sinembargo,atravésdeltrabajoeducativoylamotivacióncontinuaporpartedelterapeuta,losparticipantespocoapocofueronaumentandoelusodelastécnicasderelajación,hastafinalizarconunpromediogeneralde4.1vecesporsemana.

Es importante mencionar que al principio los participantes comunicaron que leshabíacostadotrabajoaprenderelusodelastécnicasparaelcontroldelestrés,debidoaquenoestabanacostumbradosyporquepensabanquenoerandeutilidadparaelcontroldeladiabetes.

Figura3.Promediogeneralsobreelusodetécnicasparaelmanejodelestrésdurantelalibare,intervenciónyseguimiento.

Seguimiento. Almesyalostresmesesdespuésdehaberconcluidoeltrata-mientosecontactóalosparticipantesconelobjetivodedarseguimientosobreelusodetécnicasderelajación,encontrando,comoseapreciaenlafigura2,quelosP1yP4continuaronutilizandolastécnicasparaelmanejodelestrésalmenoscuatrovecesporsemana,elP2continuópracticándolasdosvecesporsemana,elP3lossietedíasdelasemana,elP5cincovecesporsemana,elP6aumentólaprácticadecuatroacincovecesporsemana,elP7bajódecuatroadosvecesporsemanayfinalmenteelP8subiódecincoaseisvecespor semana.

0

1

2

3

4

5

SeguimientoIntervención

Prom

ediogeneral

librare

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Alfinal,elpromediogeneraldelosparticipantessobredelusodetécnicasparaelmanejodelestréscontinuósiendode4.1vecesporsemana.Loanteriorsugierequelostratamientospsicoeducativosmuestraneficaciaeneliniciodelaprácticadeuncomportamientosaludablequepermitamejorarelniveldesalud.

Losparticipantesreportaronqueporlogeneralcombinabanlastécnicasderelajación.Lamayoríaprimerotrabajabalaatenciónfocalizadaenlarespiraciónydespuésutilizabalaimaginaciónguiadaorealizabanactividadfísica.DespuésdelanálisisdelosAutorregistros,comosemuestraenlafigura4,prefirieronuti-lizarlastécnicasdeatenciónfocalizadaenlarespiración,laimaginaciónguiada,laactividadfísicayelapoyosocial.Lasmenosutilizadasfueronlarelajaciónprogresivaylareestructuracióncognitiva.

Figura4.Promediosemanaldelastécnicasderelajaciónmásutilizadas.

Discusión

Duranteelseguimiento,losparticipantesreportaronquelastécnicasparaelmanejodelestrés,conel tiempo,seconvirtieronenunaherramientadegranutilidad,yaquelespermitíasentirsemástranquilosyconmayorconfianza para enfrentar las diversas situaciones que conlleva la dm2.Aprendieronaidentificar,conayudadelglucómetro,quecuandoestabanrelajados,susnivelesdeglucosasemanteníanenrangosdecontrol.Loanterior se relaciona con lo propuesto por BensonyCasey,quienesrefierenque lospacientesquepresentanmenosestréssuelenestarmásrelajados,físicamenteactivos,comensaludablementeyreducensupesosingrandescomplicaciones.25

25 H.BensonyA.Casey,op. cit.

10 2 3 4 5

Reestructuración cognitiva

Relajación progresiva

Frecuencia

Apoyosocial

Actividad física

Imaginación guiada

Atención en la respiración

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Losresultados,aunquemodestosporelnúmerodeparticipantes,mostra-ron que el tratamiento psicoeducativo para el control de la dm2fueeficazalincrementarentodoslosparticipanteselusodetécnicasparaelmanejodelestrésde0.75vecesporsemanaantesdeltratamientoa4.1vecesporsemanadespuésdeltratamiento.Asimismo,mejoróelcontrolmetabólicodetresparti-cipantesalbajaramenosde7%suniveldeHbA1c;enotrostressemantuvoelniveldeHbA1cenrangodecontrol. Sólo en uno de los pacientes el nivel deHbA1cse salió de los rangos de control. Los resultados de este estudio tienen relación con lo encontrado por Surwit,McCaskill,Feinglos,WilliamsyLane,quienesargumentanqueelentrenamientoenrelajaciónaumenta,engeneral,elcontrolmetabólicodelaspersonasquepresentandm2.26 Sólo uno delospacientessalióderangodecontrol,debidoaqueseresistióatomarelmedicamento que el médicoleadministrabacomopartedeltratamientoalópata,pretendiendolograruncontrolmetabólicosóloatravésdelaprácticadetécnicasparaelmanejodelestrésylaoración,yaquepertenecíaaungruporeligioso.

Durante laentrevista inicial seencontróquealgunosparticipantes llegabansin ninguna información respecto al manejo de la dm2,situaciónquelosestabaafectandoemocionalmente.Unodeellosexpresóquealtenerdm2sabíaqueibaamorir,porloqueyanotomabasusmedicamentos.EnestesentidoVanderVen,WeingerySnoek,describenqueantelosdiversoseventosestresantesdelavida,tododependeráengranpartedelapercepciónylaactitudquesemuestre;enestecaso la dm2,lacualpodríaprovocarepisodiosdeestrésagudoyafectardeformaacelerada al organismo.27Estedatoesmuyimportanteporqueresaltaelvalorquetienelaeducacióndiabetológica,lacualpuededisminuirloscostosdeltratamientoymejorar la calidad de vida de las personas que presentan una enfermedad crónica. Enelcasodelparticipantequepercibíaqueeraelfinaldesuvida,cuandoterminóeltratamientofueelparticipantequemásbajósuniveldeHbA1c,ademásdeinvo-lucrarasufamiliaenlaprácticadelastécnicasderelajación,cambiótotalmentesupercepción;enuntestimoniofinalqueredactóexplicóqueahoratienelacreenciade que el control de la dm2esunaoportunidadparavivirmejor.

Un aspecto importante en este tipo de tratamientos psicoeducativos es la moti-vaciónyacompañamientoquebrindaenunprincipioelterapeutaparaellogrodemetas,yaqueelparticipante,ademásdelosfactorespropiosdelaenfermedad,comolocomentaSurwit,tienequelidiarconsituacionesfamiliares,laboralesysocia-lesqueponenenriesgolaadherenciaaltratamientoyelcontroldelaenfermedad.28

26 R. Surwit et al., op. cit.27 N.vanderVen,K.WeingeryF.Snoek,op. cit.28 R.Surwit,“Diabetestipo2yestrés”,enop. cit.

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Eneltratamientodospacientestuvieronproblemasfamiliaresserios,porloque descuidaron el control de la dm2.Porestarazón,esimportantequealiniciodeltratamientoseexploreelambientefamiliaryseinvitealosintegrantesparaqueapoyenalpaciente a lograr este control. En este sentido Durán,Bravo,HernándezyBecerra, argumentanqueelmanejodelestrésnosólodependedelapersonaquelopadece,sinotambiéndelainteracciónydelabuenacomu-nicaciónqueexistaentreellaylaspersonasconlasqueconvivediariamente.Duranteeltratamiento,algunosintegrantesdelafamiliaasistieronaalgunassesiones,principalmentelapareja,parabrindarapoyoyconocermássobreelmanejo de la enfermedad.29

A diferenciadeusarlafuerzadevoluntadparacontrolaraladm2,quenomuestraestrategiasespecíficasparaelcambiodecomportamiento, como lo señalanMartinyPear,30 el tratamiento psicoeducativo logró promover en los pacienteslaresponsabilidadenelestablecimientodemetasylarealizacióndeprocedimientosparamodificarconductas,comolosugiereKazdin.31 En este sentido,esimportanteresaltarlaexperienciadelP3quien,alseracadémico,teníalacreenciadequelosabíatodo,incluyendolostemasrelacionadosconlasalud.Sinembargo,alconocerelmanejoadecuadodesuenfermedad,sediocuentadequeenrealidadestabadesinformadoyque laprácticade loscomportamientospocosaludablesquehastaesemomentorealizaba,loestabanllevandoapresentarunaretinopatía.ElparticipantealfinalmejoróelcontrolmetabólicoyargumentóqueelProgramaPsicoeducativohabíaevitadoquesuvistasiguieradeteriorándose.Enestesentido,Almendrasseñalaquelostrata-mientospsicoeducativosbrindanalospacienteslaposibilidaddedesarrollaryfortalecer sus capacidades para afrontar las diversas situaciones de un modo másadaptativo.Esenestosdonde lapersonase informa,seconvence,sefortaleceyseeducasobrealgúnproblemadesalud,convirtiéndoseenprota-gonistasdesupropioprocesodecambio.32

Unavezqueelpacientehasidohabilitadoenelmanejodelpadecimiento,empiezaaadquirirmayorconfianzayautocontrolsobresuscomportamientos.Paralasúltimassesionesdeltratamiento,lamayoríadelosparticipantessevolvieronmásparticipativoseindependientes,proponiendonuevasformasparael control de la dm2.

29 L.Duránet. al.,op. cit.30 G.MartinyJ.Pear,Modificación de conducta, qué es y cómo aplicarla.México,Prentice

Hall,2008,p.498.31 A.Kazdin,Modificación de la conducta y sus aplicaciones prácticas.México,ManualModerno,

2009,p.506.32 I.Almendras,Método ebe, Estrategias de “Bien-Estar”. Montevideo,Milenio,2002,p.116.

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Dentrodelaslimitacionesdelestudioestáelreducidonúmerodeparticipantesqueformaronpartedeltratamiento;aunquelamayoríadeéstosmantuvieronomejoraronsuniveldeHbA1c,yprácticamentetodosaumentaronlaprácticadetécnicasparaelmanejodelestrés,sesugierequeenfuturosestudiosseincluyanenel tratamiento individual,unmayornúmerodeparticipantesquepermitamostrarconmayorfuerzalaeficaciadeestostratamientospsicoeduca-tivosdecortecognitivo-conductual.Algunaslimitacionesidentificadasenestostratamientosindividualizadosfuequeenalgunasocasionessellegaainvertirmuchotiempoconalgúnparticipante,debidoasucesosinesperadosquehacenquealgunassesionessecancelen,porloqueeltratamientosepuedealargarmásdeloprevisto.Porloqueseproponequeenfuturosestudiostambiénsepuedatrabajarenpequeñosgrupos,conelobjetivodeatenderamáspartici-pantesoptimizandodeestamaneratiempoyrecursos.

Enestetipodetratamientosloscostospuedenresultarelevados,debidoalosanálisisclínicosqueserealizanalosparticipantesyalmaterialqueendeter-minadomomentopuedeserfacilitadoparaquerealicenelmonitoreoensangre,porloquesesugiere,previoalestudio,gestionarlosinsumosnecesariosconalgunainstitucióndesaludotramitarfinanciamientoconalgúnfideicomisoqueapoyelainvestigación.

Fechaderecepción:21/03/2011Fechadeaceptación:06/11/2012

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