manejo del dolor operatorio en ginecología

Manejo del dolor operatorio en ginecologíaJESSER MARTIN HERRERA SALGADO M.D.MEDICO RESIDENTE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

AGOSTO 2015

Objetivos de la presentación

Dar a conocer las técnicas mas relevantes sobre el manejo del dolor del paciente en el transquirúrgico y postquirúrgico inmediato.

Explicar las implicancias de las diferentes técnicas del control del dolor.

Explicar los principios de la profilaxis antimicrobiana en cirugía ginecológica.

Sumario

Generalidades anatomofisiológicas Anestesia

Generalidades del bloqueo espinal. Generalidades de la anestesia epidural. Generalidades de la sedación y anestesia general.

Analgesia Concentración mínima efectiva de analgésico. Analgesia controlada por el paciente. Analgesia epidural y espinal Uso de AINES en el manejo del dolor post operatorio

Antibiótico profilaxis

Generalidades anatomofisiológicas

Recuento Anatomofisiológico

El conducto raquídeo se origina en el agujero occipital y termina en el hiato sacro.

Su límite anterior, el cuerpo vertebral, lateralmente los pedículos y las láminas y las apófisis espinosas posteriormente.

Al nacer, la médula espinal termina en L3 y asciende para alcanzar la posición adulta a nivel de L1 o L2 a los 2 años de edad.

Rebollo Manrique, Bloqueo subaracnoideo; una técnica para siempre, Revista Mexicana de Anestesiología. Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2015 pp S145-S149


En el 51% de la población, la médula espinal terminará a nivel de L1/L2. Con base en la evidencia científica, la inserción de las aguja espinales

debe hacerse por debajo de L2. La médula espinal se encuentra envuelta por las meninges. La dura madre, de tejido conectivo densa, contiene a la médula espinal y

las raíces nerviosas que la penetran.



La aracnoides avascular, representa la meninge más importante. Delimita, el espacio subaracnoideo que contiene el LCR y permite el

transporte de los anestésicos locales. Consta de dos porciones;

Una densa laminar que cubre la superficie interna del saco dural y La porción trabecular, la cual se encuentra distribuida como telaraña alrededor

de la píamadre..



La píamadre, aporta vascularización intima a la médula espinal. El LCR es claro e incoloro; es producido en los plexos coroideos. Diariamente se producen cerca de 500 mL (0.35mL/min). El volumen total de LCR en un adulto es de 150 mL aproximadamente. Cerca de la mitad se encuentra contenida en la bóveda craneal.


Anestesia

Bloqueo espinal

Colocación de un anestésico local en el espacio subaracnoideo a través del espacio intervertebral lumbar, para producir un bloqueo nervioso reversible obteniendo una perdida de la actividad vegetativa, sensitiva y motora.

Sinónimos (anestesia raquidea, bloqueo subaracnoideo, anestesia intratecal).

Castro M. Bloqueos Centrales. Capítulo 13. Anestesia Intrarraquídea. En: Manual de anestesia regional, práctica clínica y tratamiento del dolor. 2ª edición. España: Ed. Elseier;2010.

Bloqueo espinal

Indicaciones: Cirugías que no requieran un nivel superior a T6 con una duración menor de 180 minutos , clásicamente cirugía perineal , urológica baja, extremidades inferiores, obstétricas, inginales y algunas abdominales.

Los anestésicos locales mas utilizados son: Lidocaina al 5% (hb), Bupivacaina 0,75%, levobupivacaina 0,5%.

Castro M. Bloqueos Centrales. Capítulo 13. Anestesia Intrarraquídea. En: Manual de anestesia regional, práctica clínica y tratamiento del dolor. 2ª edición. España: Ed. Elseier;2010.

Bloqueo peridural

Recibe el nombre de "anestesia peridural" el bloque de conducción nerviosa obtenido mediante la infiltración, con una solución anestésica local, del espacio comprendido entre la duramadre y el revestimiento interior del canal vertebral.

Esta indicada en cirugía abdominal, pélvica y ortopédica, sola o combinada con anestesia general.

Hadzic, A. Clinical practice of regional anesthesia, section two. Neuraxial anesthesia. Chapter 13. Peridural anesthesia. Part III. In: Textbook of regional anaesthesia. The New York school of regional anaesthesia. Ed. Mac Graw Hill; 2014:193-227.

Bloqueo peridural

Anestésicos locales: producen bloqueo sensitivo y motor. Lidocaína 1% Mepivacaína 2% Bupivacaína 0,75%


Bloqueo peridural

Opiáceos: producen analgesia prolongada sin perjuicio motor y por tanto son usados para alivio del dolor posquirúrgico también. Morfina Fentanilo Buprenorfina Ketamina


Anestesia general y sedación

Anestesia: Implica la abolición de toda sensación

de tacto, postura, temperatura y dolor, y es el término normalmente reservado para estados en los cuales el paciente se encuentra inconsciente de manera temporal por la administración de sustancias químicas, sea por vía intravenosa, intramuscular, inhalatoria o una combinación de éstas.

Martínez Dubois, Anestesia quirúrgica, capítulo 8, pag. 111-136, México D.F. Enero, 2009


Fases Inducción: el inicio de estado bajo anestesia Conducción: mantener al paciente bajo anestesia con estado

hemodinámico estable Reversión: Abolir progresivamente los efectos de los anestésicos

administrados.



Periodos Analgesia; desde la inducción a la perdida de la consciencia. Delirio; desde la pérdida de la consciencia hasta la pérdida del reflejo

oculomotor Quirúrgico: abarca desde la perdida del reflejo oculomotor hasta la paralisis de

los musculos respiratorios Parálisis bulvar, mantenimiento de la función cardiorespiratoria por el médico.



Medicamentos usados en anestesia general Inhalados:

Oxido nitroso Halotano Enflurano Isoflurano Metoxiflurano

Intravenosos Tiopental sódico Metohexital Etomidato Ketamina clorhidrato Propofol Propanidida Fentanilo



La paciente bajo anestesia general debe someterse a intubación orotraqueal.

Debe ser monitoreado estrictamente su saturación de oxigeno, signos vitales, estado hemodinámico o circulatorio.

No puede dejarse sin estricto monitoreo.



Por definición, medicamento sedante es aquel que calma o sosiega, o también aquel fármaco que disminuye en forma reversible la actividad del sistema nervioso central y que se utiliza principalmente para inducir el sueño y calmar la ansiedad.

Hernandez de la Vega, Sedación consciente e inconsciente, Revista mexicana de Anestesiología,Vol. 27. Supl. 1, pp 95-97, Mexico D.F. Julio, 2015



En ginecología está indicada la analgesia – sedación en: Histeroscopía Curetaje AMEU Procedimientos menores, combinados con anestesia local



Los principales fármacos empleados en sedación – analgesia (solos o en combinación) son: BENZODIACEPINAS (diazepam, midazolam, loracepam) OPIOIDES (morfina, fentanilo) OTROS (propofol, haloperidol, ketamina)

Analgesia

Concentración mínima efectiva del analgésico

Jain S, Data S. Postoperative pain management. Chest Surg Clin N Am 2014; 7: 773 – 799

Se refiere a la concentración sérica mas baja de un fármaco, por debajo de la cual no se logra tartar el dolor.

En la CMEA, la concentración del fármaco en el plasma y en el receptor, se encuentran en equilibrio.


Los fármacos en los cuales se ha estudiado la concentración minima efectiva han sido los opioides, en busca de lograr dosis bajas con minimos efectos depresores a nivel central.

Las concentraciones minimas efectivas del analgésico se han logrado con uso intravenoso, aunque su efecto es mas corto, es mas potente en general.



Fentanilo 0.3 a 1.5 ng/ml Morfina 0.63 ng/ml Diclofenac 22 a 25 ng/ml Ketorolac 10 a 12 ng/ml


Analgesia controlada por el paciente

Los dispositivos para administración de analgesia controlada por el paciente, son bombas de infusión que administran dosis a intervalos seguros de analgésicos por via intravenosa a los pacientes segun su demanda



Si la dosis es mas de lo requerido, la bomba administra un placebo para la seguridad del paciente.

Ha tenido una gran aceptación por parte de los pacientes de hospitales en los cuales pasa un largo tiempo entre la solicitud del paciente y la asistencia de la enfermera.



Se ha demostrado que la dosis es mas baja con dispositivos de analgesia controlada por el paciente que con la dosis usual indicada de rutina sin este.

Ha habido mayor satisfacción del paciente ya que puede administrarse medicamentos a demanda del mismo.


Analgesia epidural y espinal

Analgésicos y narcóticos pueden ser administrados en el espacio epidural o espinal, hacienda asi mucho mas potente su efecto analgésico.

Esta técnica es superior en comparación al uso de medicamentos intravenosos o al uso de dispositivos de analgesia controlada por el paciente.

Rawal N, Arner S, Gustafsson LL, et al. Present state of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden: a nationwide follow-up survey. Br J Anaesth 2010;59:791â€“799.


Dado el riesgo de neuroinfección y cefaleas, la administracion de narcóticos intratectales, se limita a dósis únicas.

En comparación con la administración epidural, la duración de una sola dosis via intratectal es mayor, como resultado de las concentraciones más altas alcanzadas en el LCR.



Por los riesgos de depression respiratoria y la hipotensión, algunos investigadores estan en desacuerdo con su uso fuera de una unidad de terapia intensiva.


AINES en el dolor postoperatorio

El mecanismo de acción de estos fármacos es la inhibición periférica y central de las ciclooxigenasas (COX), enzimas que inician la cascada de transformación del ácido araquidónico en peróxidos cíclicos que dan lugar a eicosanoides como las prostaglandinas, las prostaciclinas y los tromboxanos.

Díaz, Aspectos básicos del dolor postoperatorio y la analgesia multimodal preventiva, Revista mexicana de Anestesiología, Vol. 37. No. 1 p 18-26. México, D.F. Enero-Marzo 2014

AINES en el dolor postoperatorio

El ketorolaco ha mostrado ser igual de efectivo en el dolor moderado que dosis terapéuticas de opioides, pero con menos efectos indeseables.

Es el AINE de elección en el tratamiento del dolor postoperatorio.

Díaz, Aspectos básicos del dolor postoperatorio y la analgesia multimodal preventiva, Revista mexicana de Anestesiología, Vol. 37. No. 1 p 18-26. México, D.F. Enero-Marzo 2014

AcidoAraquidónico Prostaglandina

s

COX

Linfocito T Linfocito B

C

PMN MACROFAGO

Profilaxis antimicrobiana

Profilaxis antibiótica

Microbiología normal:LactobacillusDiphtheroidsStaphylococcus aureusStaphylococcus epidermidisStreptococcus agalactiaeStreptococcus faecalisB – Hemolytic streptococciGroup D streptococci

PeptostreptococciPeptococcusClostridiumEscherichia coliFusobacteriumEnterobacter cloacaeEnterobacter agglomeransKlebsiella pneumoniaeBacteroides species

Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014;18:422 – 427.

Profilaxis antibióticaProcedimiento Fármaco de elecciónHysterectomy (vaginal/abdominal)

1 to 2 g IV cefazolin2 g IV cefoxitin1 to 2 g IV cefotetan1 g IV cefotaxime

Hysterosalpingogram 100 mg doxycycline PO bid for 5 daysAbortion/dilation & curettage

100 mg doxycycline PO 1 hour before procedure, then 200 mg po after the procedure

Cervical conization No clear recommendations; doxycycline suggested by some authors

Colporrhaphy No clear recommendations, cephalosporins suggested by some authors

Laparoscopy NoLaparotomy No Hysterosocopy NoDellinger EP, Gross PA, Barrett TL, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014;18:422 – 427.

Gracias por su atención

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