Manejo del dolor en cuidados intensivos postquirúrgicos · Varios millones de pacientes en todo el...
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_____________________________________________________________________________________________ © Copyright 2017 International Association for the Study of Pain. All rights reserved. La IASP reúne a científicos, clínicos, proveedores de servicios de salud y diseñadores de políticas para estimular y apoyar el estudio del dolor y traducir ese conocimiento en un mejor alivio del dolor en todo el mundo. • HOJA DE DATOS No. XI Manejo del dolor en cuidados intensivos postquirúrgicos Varios millones de pacientes en todo el mundo pasan por las unidades de cuidados intensivos (UCI) cada año, de los cuales aproximadamente un tercio son admitidos para cuidados intensivos postquirúrgicos tras una intervención quirúrgica electiva o de emergencia [11]. Durante muchos años, las tasas de mortalidad o supervivencia han dominado las medidas de resultados para los cuidados intensivos. Recientemente, el tratamiento mucho más individualizado ha ido adquiriendo importancia. Los resultados a largo plazo evaluados tras la estancia en UCI incluyen calidad de vida, capacidad funcional y factores psicológicos. Además, el dolor crónico tras la estancia en UCI se considera actualmente una medida de resultado importante, ya que el dolor afecta seriamente a la calidad de vida del paciente y puede interferir en la recuperación de la capacidad funcional. Dolor agudo en pacientes adultos en UCI postquirúrgicas • Muchos pacientes de las UCI postquirúrgicas padecen dolor tanto por su enfermedad o lesión quirúrgica tanto como por procedimientos realizados por los profesionales clínicos de UCI. El dolor agudo ha surgido como principal factor estresante para los pacientes de UCI [2,3], provocando estrés físico, trastornos de sueño y estrés psicológico, pudiendo afectar a la calidad de vida tras el alta de UCI [10]. • Un poco más de la mitad de los pacientes de UCI refieren dolor agudo de intensidad moderada a severa mediante una escala de valoración numérica en la que se obtiene una puntuación de 5,0 (4,3-6,0). La extracción del tubo endotraqueal, la retirada del drenaje de la herida y la inserción de la arteria son los procedimientos más dolorosos reportados por los pacientes de UCI [8]. Valoración y manejo del dolor agudo en pacientes de UCI
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La IASP reúne a científicos, clínicos, proveedores de servicios de salud y diseñadores de políticas para estimular y apoyar el estudio del dolor y traducir ese conocimiento en un mejor alivio del dolor en todo el mundo.
• HOJADEDATOSNo.XI
ManejodeldolorencuidadosintensivospostquirúrgicosVariosmillonesdepacientesentodoelmundopasanporlasunidadesdecuidadosintensivos(UCI)cadaaño,deloscualesaproximadamenteunterciosonadmitidosparacuidadosintensivospostquirúrgicostrasunaintervenciónquirúrgicaelectivaodeemergencia[11].Durantemuchosaños,lastasasdemortalidadosupervivenciahandominadolasmedidasderesultadosparaloscuidadosintensivos.Recientemente,eltratamientomuchomásindividualizadohaidoadquiriendoimportancia.LosresultadosalargoplazoevaluadostraslaestanciaenUCIincluyencalidaddevida,capacidadfuncionalyfactorespsicológicos.Además,eldolorcrónicotraslaestanciaenUCIseconsideraactualmenteunamedidaderesultadoimportante,yaqueeldolorafectaseriamentealacalidaddevidadelpacienteypuedeinterferirenlarecuperacióndelacapacidadfuncional.DoloragudoenpacientesadultosenUCIpostquirúrgicas
• MuchospacientesdelasUCIpostquirúrgicaspadecendolortantoporsuenfermedadolesiónquirúrgicatantocomoporprocedimientosrealizadosporlosprofesionalesclínicosdeUCI.EldoloragudohasurgidocomoprincipalfactorestresanteparalospacientesdeUCI[2,3],provocandoestrésfísico,trastornosdesueñoyestréspsicológico,pudiendoafectaralacalidaddevidatraselaltadeUCI[10].
• UnpocomásdelamitaddelospacientesdeUCIrefierendoloragudodeintensidadmoderadaaseveramedianteunaescaladevaloraciónnuméricaenlaqueseobtieneunapuntuaciónde5,0(4,3-6,0).Laextraccióndeltuboendotraqueal,laretiradadeldrenajedelaheridaylainsercióndelaarteriasonlosprocedimientosmásdolorososreportadosporlospacientesdeUCI[8].
ValoraciónymanejodeldoloragudoenpacientesdeUCI
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• Variosestudioshandemostradoclaramentelosbeneficiosdeevaluareldolorylasedaciónen
todoslospacientesdeUCI,incluyendolospacientesventiladosdeformamecánica,entérminosderecuperacióndelpacienteysuimpactoeconómico.Estosbeneficiosincluyenreducciónenladuracióndelsoporteventilatorio,laduracióndelaestanciaenUCIyladisminucióndelanecesidaddefármacoshipnóticoscuandoseevalúaeldolor[6].
• Sinembargo,unsustancialnúmerodepacientesqueseencuentranbajoventilaciónmecánicasonincapacesdeinformaracercadesudolor,debidoalusoconcomitantedefármacossedantesodesuenfermedad(p.ej.lesióncerebral).
• Laadministracióndesedaciónyanalgesia(“sedoanalgesia”)medianteprotocolosestablecidospermiteunamovilizaciónprecoz,queestáasociadaconmejoresresultadosenpacientesdeUCIpostquirúrgicos:reduccióndelaestanciahospitalariayenUCIymejormovilidadfuncionalalaltahospitalaria[5,6].
• SerecomiendaelusodetécnicasdeanalgesiamultimodalenpacientesdeUCIparareducirlaadministracióndeopioides,minimizandoasílosproblemasrelacionadosconelusoprolongadodealtasdosisdeopioides,comotolerancia,hiperalgesiayretirada[9].
DolorcrónicoyreduccióndelacalidaddevidatrasestanciaenUCIpostquirúrgica
• MásdelamitaddelospacientesquesobrevivieronalaestanciapostquirúrgicaenUCIrefirieronunareducciónenlacalidaddevidarelacionadaconlasaludalos6añosyposteriormente:el52%tuvoproblemasdemorbilidadyenlaactividaddiaria;el43%mencionaalteracionescognitivas;yun57%refieredolorymalestar[10].EnunrecienteestudioobservacionalenunaUCImédico-quirúrgicaseobservóqueel16%delospacientessindolorprevioexperimentódolorcrónicorelacionadoconlaUCIalos6mesestraselaltahospitalaria[1].
• LosfactoresderiesgoparaeldolorcrónicorelacionadoconlaUCInoestánbienestablecidosy
sonnecesariosmásestudiosprospectivosbiendiseñados.Lapresenciadesepsisparecetenerunpapelmarginal[1],yeldolorcrónicopostquirúrgicopareceserunmodeloparaidentificarlosfactoresderiesgoparaeldolorcrónicotrasestanciaenUCI[9].Tantolagravedaddeldoloragudocomoeltiempodedolorintensotrascirugíasonfactoresderiesgoparaeldesarrollodedolorcrónicopostoperatorio[4].Demodosimilar,elinfratratamientodeldolordurantelaestanciapostoperatoriaenUCIpareceserunfactorderiesgoparalapersistenciadeldolortraselalta.Porejemplo,lospacientesentrevistadosdesdelos3alos16mesestraslahospitalizaciónquepadecíandolorrecordarondolormásintensoenUCIydurantelosprocedimientosaplicadosenella,queaquellospacientesquenopresentabandolorenlaactualidad.Porotrolado,laduracióndelaestanciaenUCI,laadmisiónporemergenciayelusodeventilaciónmecánicaparecennoinfluirenlacalidaddevida[10].
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• Laadministraciónperioperatoriadeopioidesamenudoaliviaeldoloralospacientes.Sinembargo,losopioidesnosolopuedenproducirlosyabienconocidosefectossecundariossinoquetambiénpuedencausardependencia.ComodatoimportantecabedestacarqueladependenciaiatrogénicaaopioidestraslaestanciaenUCIysuimpactoenlarecuperacióndelpacientenohanrecibidomuchointerés,mereciendosindudamayoratención[9].
BIBLIOGAFÍA[1] BaumbachP,GotzT,GuntherA,WeissT,MeissnerW.Prevalenceandcharacteristicsofchronicintensivecare-relatedpain:theroleofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2016;44:1129–37.[2] ChanquesG,NelsonJ,PuntilloK.Fivepatientsymptomsthatyoushouldevaluateeveryday.IntensiveCareMed2015;41:1347–50.[3] ChanquesG,SebbaneM,BarbotteE,VielE,EledjamJJ,JaberS.Aprospectivestudyofpainatrest:incidenceandcharacteristicsofanunrecognizedsymptominsurgicalandtraumaversusmedicalintensivecareunitpatients.Anesthesiology2007;107:858–60.[4] FletcherD,StamerUM,Pogatzki-ZahnE,ZaslanskyR,TanaseNV,PerruchoudC,KrankeP,KomannM,LehmanT,MeissnerW;euCPSPgroupfortheClinicalTrialNetworkgroupoftheEuropeanSocietyofAnaesthesiology.ChronicpostsurgicalpaininEurope:anobservationalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:725–34.[5] HopkinsRO,MitchellL,ThomsenGE,SchaferM,LinkM,BrownSM.Implementingamobilityprogramtominimizepost-intensivecaresyndrome.AACNAdvCritCare2016;27:187–203.[6] PayenJF,BossonJL,ChanquesG,MantzJ,LabarereJ,DOLOREAInvestigators.Painassessmentisassociatedwithdecreaseddurationofmechanicalventilationintheintensivecareunit:aposthocanalysisoftheDOLOREAstudy.Anesthesiology2009;111:1308–16.[7] PuntilloKA,MaxA,ChaizeM,ChanquesG,AzoulayE.PatientrecollectionofICUproceduralpainandpostICUburden:thememorystudy.CritCareMed2016;44:1988–95.[8] PuntilloKA,MaxA,TimsitJF,VignoudL,ChanquesG,RobledaG,Roche-CampoF,ManceboJ,DivatiaJV,SoaresM,IonescuDC,GrintescuIM,VasiliuIL,MaggioreSM,RusinovaK,OwczukR,EgerodI,PapathanassoglouED,KyranouM,JoyntGM,BurghiG,FreebairnRC,HoKM,KaarlolaA,GerritsenRT,KeseciogluJ,SulajMM,NorrenbergM,BenoitDD,SehaMS,HenneinA,PerieraFJ,BenbenishtyJS,AbrougF,AquilinaA,MonteJR,AnY,AzoulayE.Determinantsofproceduralpainintensityintheintensivecareunit.TheEuropain(R)study.AmJRespirCritCareMed2014;189:39–47.[9] PuntilloK,NaiduR.ChronicpaindisordersaftercriticalillnessandICU-acquiredopioiddependence:twoclinicalconundra.CurrOpinCritCare2016;22:506–12.[10] TimmersTK,VerhofstadMH,MoonsKG,vanBeeckEF,LeenenLP.Long-termqualityoflifeaftersurgicalintensivecareadmission.ArchSurg2011;146):412–8.[11] WunschH,GershengornHB,CookeCR,GuerraC,AngusDC,RoweJW,LiG.Useofintensivecareservicesformedicarebeneficiariesundergoingmajorsurgicalprocedures.Anesthesiology2016;124:899–907.
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AUTORPatriciaLavand’homme,MD,PhDDepartamentodeAnestesiologíayserviciodeldolorpostoperatorioClínicasUniversitariasSaintLucUniversidadCatólicadeLouvainBruselas,BélgicaREVISORESMichaelKent,MDPersonaldeAnestesiologíaAnestesiaregional/MedicinadedoloragudoCentromédicomilitarnacionalWalterReedProfesorasociadoServiciosUniformadosUniversidaddelasCienciasdelaSaludBethesda,Md.,EstadosUnidosKathleenPuntillo,RN,PhD,FAAN,FCCMProfesorEméritoyCientíficoInvestigadorDepartamentodeenfermeríafisiológicaUniversidaddeCalifornia,SanFranciscoSanFrancisco,California,EstadosUnidosTRADUCTORESSilviadelaTorre,MDHospitalRegionalUniversitarioCarlosHayadeMálaga.Spain.AlexBarrosoMD,PhD.HospitalRegionalUniversitarioCarlosHayadeMálaga.Spain.
Acercadelaasociacióninternacionalparaelestudiodeldolor
IASPeselprincipalforoprofesionalparalaciencia,laprácticaylaeducaciónenelcampodeldolor.Laincripciónestáabiertaparatodos
losprofesionalesinvolucradosenlainvestigación,diagnósticoytratamientodeldolor.IASPcuentaconmásde7,000miembrosen133
países,90capítulosnacionalesy20gruposdeespecialinterés.
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ComopartedelAñoGlobalparaeltratamientodeldolorpostoperatorio,IASPofreceunaseriedehojasdehechosquetratansobretemasespecíficosrelacionadosconeldolorpostoperatorio.Estosdocumentoshansidotraducidosamúltiplesidiomasyestándisponiblesparadescargagratuita.Visitewww.iasp-pain.org/globalyearparamásinformación.
