Es muy común que la mujer embarazada exprese sus temores sobre el dolor que va a experimentar durante la dilatación y el parto y la forma en que cree que va a reaccionar y a afrontar el dolor.

No obstante, las intervenciones que en último término se escojan dependerán de la situación y de las preferencias de la mujer y de su proveedor de salud.

Así como las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para aliviarlas que pueden utilizarse durante las distintas etapas del proceso del parto.

MOLESTIAS DURANTE EL PROCESO DE PARTO

Orígenes neurológicos: El proceso de parto tiene dos orígenes Durante la primera etapa, las contracciones uterinas producen la dilatación y el borramiento del cérvix e isquemia uterina (reducción del flujo sanguíneo con el consiguiente déficit local de oxígeno) que resulta de la constricción de las arterias que irrigan el miometrio. Nervios espinales y de los nervios simpáticos corresponden a dolor visceral.

Durante la segunda etapa, denominada período expulsivo, la mujer experimenta dolor perineal o somático. se origina en el estiramiento de los tejidos perineales para dar paso al feto y en la tracción del peritoneo y los elementos de soporte cérvicouterinos durante las contracciones.

Durante la tercera etapa, así como los denominados "entuertos", son de localización uterina y se asemejan al experimentado al comienzo de la primera etapa.

Percepción del dolorAunque el umbral del dolor presenta similitudes notables en todas las personas sin importar las diferencias de género, sociales, étnicas o culturales, estas diferencias desempeñan un papel preponderante en la percepción individual del dolor.

Expresión del dolorEl dolor tiene como resultado respuestas psíquicas y acciones físicas reflejas. La calidad del dolor físico se ha descrito como punzante, quemante, agudo, sordo, tipo calambre o productor de náuseas.

Lo que redunda en cambios en la presión arterial, el pulso, la respiración y el color de la piel. Pueden observarse palidez y diaforesis. También son comunes los episodios de náuseas y vómito.

El dolor es una experiencia individual y las personas desarrollan numerosos mecanismos para afrontarlo con éxito.

La paridad también afecta esta percepción en el parto, ya que las primíparas tienen partos más prolongados por lo que pueden sufrir mayor fatiga que las multíparas, lo que da origen a un círculo vicioso de aumento del dolor que tiene mayores probabilidades de conducir al uso de un apoyo farmacológico.

Teoría del control de la puerta

De acuerdo con esta teoría, las sensaciones dolorosas viajan a lo largo de los nervios sensitivos hacia el cerebro.

Cuando se usan técnicas de distracción como el masaje o las caricias, la música y la imaginación, la capacidad de las vías nerviosas para transmitir el dolor se reduce o se bloquea por completo.

En otros momentos, la fatiga materna, el tamaño o la posición del feto u otros factores pueden hacer necesario el uso de medicamentos para aliviar un poco más las molestias del parto.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LAS MOLESTIAS

Métodos de preparación para el parto

Son el de Dick-Read o método de parto natural (MPN), el de Lamaze o curso psicoprofiláctico y el método de Bradley o de parto asistido con el marido como entrenador.

Dick-Read ofrece información sobre la dilatación y el parto mismo, así como sobre nutrición, higiene y ejercicio.

Ejercicio físico para preparar el cuerpo para el parto, relajación consciente y patrones de respiración. La respiración consciente comprende la relajación progresiva de grupos musculares de todo el cuerpo.

Los instructores del método de Dick-Read, se enseña a la mujer a forzar sus músculos abdominales a elevarse durante la contracción, despegando así los músculos del abdomen del útero contraído.

Método de LamazeEl método de Lamaze (curso psicoprofiláctico)

De acuerdo con Lamaze, el dolor es una respuesta condicionada. Por tanto, las mujeres pueden condicionarse para no experimentar el dolor del parto.

Incluyen concentrarse sobre un punto focal, como una fotografía favorita o un modelo, para mantener las vías nerviosas ocupadas de manera que no puedan responder a los estímulos dolorosos.

Los instructores del método de Lamaze creen que la respiración torácica eleva el diafragma alejándolo del útero en contracción, dándole así más espacio para expandirse.

Método de BradleyEl método de Bradley se diseñó basándose en la observación del comportamiento de los animales durante el parto y se basa en el trabajo en armonía con el cuerpo

La técnica resalta los factores ambientales como semioscuridad, soledad y silencio para hacer del parto una experiencia más natural. Las mujeres que emplean este método parecen estar dormidas durante la dilatación, pero en realidad se encuentran en un estado de profunda relajación mental.

Comparación entre los métodos de educación para el partoLa mayor parte de quienes proponen la preparación para el parto concuerdan en que las principales causas de dolor en el parto son el miedo y la tensión.

Y que existen algunas diferencias sutiles entre los métodos en términos del enfoque utilizado

Si no que debemos que incorporan una variedad de estrategias dirigidas a aumentar la capacidad de la mujer para afrontar el parto y minimizar su necesidad de medicamentos.

COMO SON:Técnicas de relajación y respiración Relajación por focalización y retroalimentación

Técnicas de respiración

En la primera etapa del parto, las técnicas pueden promover la relajación de los músculos abdominales, agrandando así la cavidad abdominal. Esto aminora la fricción y la incomodidad entre el útero y la pared abdominal durante la contracción. Debido a que los músculos del área genital también se relajan, no interfieren con el descenso del feto. En la segunda etapa, la respiración se utiliza para aumentar la presión abdominal ayudando así en la expulsión del feto.

Caricias (técnica de masaje) y presión sacraLas caricias y la presión sacra, o el masaje, son dos métodos que han brindado alivio a muchas mujeres durante la primera etapa del parto.

HidroterapiaTomar una ducha caliente ayuda a promover la relajación. La fuerza del chorro de agua en el abdomen actúa contrarrestando la irritación y puede distraer a la mujer de las molestias de las contracciones.

Estimulación nerviosa transcutánea con electricidadEsta técnica involucra la colocación de dos pares de electrodos a cada lado de la columna en las regiones torácica y sacra seguida de la aplicación de corrientes eléctricas continuas suaves provenientes de un dispositivo operado con baterías.

Otros métodos no farmacológicos

Incluyen la hipnosis, la acupresión, el yoga, la biorretroalimentación y el masaje terapéutico la aromaterapia.

Hoy en día se estimula a las mujeres para que se pongan a tono con las claves de su propio cuerpo e incorporen las respuestas naturales. Las técnicas incluyen la vocalización, o el uso de sonidos, para aliviar la tensión; la relajación asistida por la imaginación; la visualización para guiar a la mujer hacia espacios positivos ("ver" la vagina abierta dando paso al bebé); la aplicación de compresas calientes en el perineo; el masaje perineal; la música relajante y el uso de iluminación suave.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

SedantesLos sedantes del tipo de los barbitúricos alivian la ansiedad e inducen el sueño sólo en el preparto.

Los sedantes administrados sin analgésicos pueden sólo aumentar la aprensión y hacer que la madre se ponga hiperactiva y desorientada. Los efectos colaterales indeseables incluyen depresión vasomotriz y respiratoria que afecta a la madre y al recién nacido. Debido a estas desventajas, los barbitúricos son de uso bastante restringido.

Analgesia y anestesia

Se ha investigado mucho en el desarrollo de medidas farmacológicas para controlar las molestias durante el nacimiento. El objetivo de los investigadores es desarrollar métodos que ofrezcan un buen alivio del dolor a las mujeres sin aumentar los riesgos para ellas o para el feto y sin afectar el progreso del parto.

El tipo de analgésico o anestésico seleccionado está determinado en parte por la etapa del parto en que está la mujer y por la vía del parto que se tiene en mente.

Analgesia sistémicaLa analgesia sistémica sigue siendo la principal forma de analgesia para el alivio del dolor del parto cuando no está disponible el personal entrenado en la administración de la analgesia regional

Analgesia y anestesia por bloqueo nerviosoEn obstetricia se emplean numerosos compuestos para producir analgesia (cierto grado de alivio del dolor y bloqueo motor) y anestesia (alivio del dolor y bloqueo motor) locales.

Rara vez las personas son sensibles (alérgicas) a uno o más de los anestésicos locales. Al principio el SNC de estas personas se estimula cuando se les inyectan cantidades excesivas de un anestésico regional. Esto puede ir seguido de depresión respiratoria, hipotensión y otros efectos adversos serios. La atropina, los antihistamínicos, el oxígeno y las medidas de soporte deben revertir estos efectos.

Debe contarse con la disposición inmediata de un equipo de reanimación cardiovascular, que incluya oxígeno y aspiración.

Anestesia por infiltración local. La anestesia es de uso común cuando hay que realizar una episiotomía.

Se induce una anestesia rápida inyectando por término medio de diez a 20 ml de lidocaína al uno por ciento o clorprocaína al dos por ciento

Bloqueo pudendo

Aunque no alivia el dolor de las contracciones uterinas, sí alivia el del clítoris, los labios mayores y menores y el perineo. El dolor vaginal y perineal

Anestesia subaracnoidea (espinal o raquídea). El anestésico se inyecta a través del tercero, cuarto o quinto espacios intervertebrales, donde el medicamento se mezcla con el líquido cefalorraquídeo. Esta técnica de inyección única es útil para aliviar el dolor del parto pero no el de la dilatación. Para el parto vaginal, la solución se administra durante la segunda etapa, cuando el parto es inminente.

Debido a que durante la anestesia raquídea pueden presentarse hipotensión marcada, disminución del gasto cardíaco y la perfusión placentaria, y trastornos respiratorios, debe hidratarse a la mujer con soluciones IV antes de la anestesia para reducir el potencial de hipotensión por bloqueo simpático. Después de la inyección del anestésico, deben vigilarse y registrarse la presión arterial, el pulso y la respiración de la madre y la FCF cada cinco a diez minutos. Si aparecen signos de hipotensión materna seria o de sufrimiento fetal agudo, deben instaurarse medidas de urgencia.

Debido a que la madre entonces no es capaz de percibir sus contracciones, hay que instruirla para que sepa cuándo pujar

Las ventajas de la anestesia no se presenta hipoxia fetal y se mantiene la normotensión fetal. El estado de conciencia de la madre se mantiene, se alcanza excelente relajación mus-cular, y la pérdida de sangre no es excesiva. El estado de alerta de la madre permite que la mujer pueda participar en el proceso del parto.

Las desventajas de la anestesia espinal incluyen las reacciones medicamentosas (como alergia), mielitis químicas raras o infecciones, hipotensión y parálisis respiratoria; puede necesitarse reanimación cardiopulmonar.

(Episiotomía, fórceps de desprendimiento) tiende a ser mayor debido a que se eliminan los esfuerzos voluntarios del período expulsivo.

El parche peridural de sangre autóloga (un parche que repara el desgarro o el agujero que sufre la duramadre alrededor de la médula espinal) a menudo resulta beneficioso y este tratamiento debe considerarse si la cefalea no se resuelve por sí sola.

La FCF y el progreso del parto deben seguirse de cerca debido a que las mujeres en dilatación con anestesia peridural pueden no ser conscientes de los cambios en la fuerza de las contracciones uterinas ni del descenso de la presentación. En ocasiones las contracciones pueden deprimirse y hacer necesario su refuerzo con oxitocina.

Las desventajas del bloqueo peridural para la mujer incluyen la necesidad de una vía intravenosa, mareo ocasional, debilidad de las piernas, dificultad para evacuar la vejiga y escalofríos.

Las reacciones adversas o la absorción rápida del agente anestésico pueden redundar en hipotensión, convulsiones o parestesias maternas. La posibilidad de un parto intervenido (por ejemplo episiotomía o uso de fórceps) puede incrementarse en la mujer que no ejerce un pujo efectivo; en ocasiones una anestesia espinal alta accidental (y más tarde una cefalea postespinal) pueden provenir de una perforación inadvertida de la membrana dural durante la administración de una anestesia peridural lumbar.

Narcóticos peridurales e intratecales.

El uso de analgésicos narcóticos peridurales o intratecales durante el parto tiene varias ventajas: estos agentes no causan hipotensión materna ni afectan los signos vitales, la mujer siente las contracciones pero no el dolor, su capacidad para pujar durante la segunda etapa de dilatación se preserva porque el reflejo de pujo no se pierde y la fuerza motriz permanece intacta.

Los efectos colaterales de los narcóticos peridurales e intratecales incluyen náuseas, vómito, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria retardada que con frecuencia se presenta alrededor de doce horas después de la administración.

La depresión respiratoria es una preocupación seria; por está razón, la frecuencia respiratoria de la mujer debe valorarse y registrarse cada hora durante 24 horas o con la frecuencia designada en el protocolo del hospital.

Contraindicaciones de los bloqueos subaracnoideos y peridurales.

Negativa del paciente.Hemorragia anteparto. La hipovolemia aguda conduce a un aumento del tono simpático para mantener la presión arterial. Toda técnica anestésica que bloquee las fibras del simpático puede producir una hipotensión considerable que puede poner en peligro a la madre y al bebé.

Terapia anticoagulante por un trastorno hemorrágico. Si la mujer está recibiendo una terapia con anticoagulantes o tiene un trastorno hemorrágico, el traumatismo de un vaso sanguíneo puede causar la formación de un hematoma que puede comprimir la cola de caballo o la médula espinal y llevar a unas secuelas serias del sistema nervioso central.Infección en el sitio de la inyección. La infección puede diseminarse a través de los espacios peridural o subaracnoideo si la aguja atraviesa un área infectada.Tumor en el sitio de la inyección. Un tumor en el sitio de la inyección es inusual pero es una contraindicación definida.Alergia a las drogas anestésicas.Historia de traumatismo espinal o cirugía por enfermedad del sistema nervioso central.Hipotensión marcada.Las contraindicaciones relativas a los bloqueos intraespinales incluyen trastornos del SNC, una historia de cirugías extensas de la espalda, obesidad morbosa o una anomalía anatómica que impida la identificación de los puntos prominentes y una enfermedad actual o previa del SNC

Anestesia generalLa anestesia general rara vez está indicada para partos vaginales no complicados. Puede ser necesaria si existe una contraindicación

La mujer no está despierta con este método y existen peligros de depresión respiratoria y vómitos seguidos de aspiración. Para las mujeres con hipovolemia, no obstante, la anestesia general es más segura que la analgesia por bloqueo nervioso.

Si se considera la anestesia general, la enfermera no da nada por vía oral y comprueba que se establece una perfusión intravenosa.

Anestesia inhalatoria.

Anestesia en mujeres obesas

Hipotermia maternadespués de analgesia y anestesiaLa hipotermia se define como una temperatura central corporal de menos de 35 °C.

Se considera que los opiáceos/narcóticos, barbitúricos, tranquilizantes y antieméticos afectan la termorregulación incrementando la vasodilatación y la pérdida de calor radiante; que los anestésicos generales lo hacen disminuyendo la termorregulación, y que la anestesia peridural y espinal lo hacen induciendo vasodilatación periférica.

La enfermera puede minimizar estas complicaciones asegurándose de que las áreas de parto estén calientes, se cubra a las mujeres con mantas calientes después del parto y se reconozca en forma precoz la hipotermia.

Valoración

La valoración de la mujer, el feto y el proceso del parto es un esfuerzo conjunto por parte de la enfermera, quienes consultan con la mujer lo referente a los hallazgos y recomendaciones. Las necesidades de cada mujer son diferentes y deben considerarse muchos factores en la valoración para determinar la elección de la analgesia y la anestesia. También es importante que la enfermera valore las necesidades de aprendizaje de la mujer de parto.