NUEVOS CONCEPTOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN PEDIATRIA

Dra. Eliud Salas Valdivia

OBJETIVO FUNDAMENTAL DEL DESPERTAR

AMBIENTE SEGURO ENFERMERAS EXPERTAS

MONITORIZACIONEQUIPO DE REANIMACION

ANESTESIOLOGODE RECUPERACION

(24 HORAS)VENTILACION

DESPERTAR

HOMEOSTASISPREANESTESICA

VENTILACION ADECUADA| OXIGENACION

OBJETIVOS PRIMARIOS

NORMOTERMIA VIGILIA REVERSION BNM

ALIVIAR EL DOLOR

OBJETIVOS SECUNDARIOS

NAUSEAS Y VOMITOS

REDUCCION DEL ESTRES PSICOLOGICO

ENFOQUE TERAPEUTICO

Dosis por kg.Tiempos de comienzoEfecto máximo y declinaciónBiodisponibilidad por la vía de

administración.

Enfoque TerapeuticoLOESER “Aros de cebolla”

Nocicepción DolorSufrimientoComportamiento ante el dolor

Los protocolos del dolor agudo pueden condicionar complicaciones más graves, pues no consideran el estado general del paciente que podría alterar la farmacocinética de las drogas.

EL USO DE LA DROGA ELEGIDA Y LA DOSIS ESTA DETERMINADA POR:

1. Condición respiratoria.

2. Condición hemodinámica.

3. Condición neurológica

4. Medio interno

5. Temperatura

∴ Magnificación de efectos adversos

Planificación de la analgesia postoperatoria

Los objetivos y medios deben ser claramente definidos e individualizados.

Lo que es bueno para un paciente puede no serlo para otro.

La decisión sobre el control del dolor postoperatorio debe hacerse con total comprensión del procedimiento quirúrgico y convalecencia esperada.

Planificación de la analgesia postoperatoriaDebe considerarse:

Tipo y lugar de la cirugía. Habilidad manual del cirujano. Severidad de la injuria tisular. Severidad del dolor esperado. Enfermedades y medicación asociadas Características psicológicas en el pre y

postoperatorio.

Planificación de la analgesia postoperatoria Estado hemodinámico y ventilatorio en el

preoperatorio. Entorno médico y auxiliar al cuidado del

paciente en el postoperatorio. Efectos adversos asociados a la técnica a

utilizar. Características del ambiente

postoperatorio.

REGLA DE YOUNGDOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS (Para niños mayores de 2 años)Edad en añosDosis del adulto x = dosis niñoEdad en años +12Pej: 100mg x 8/20= 40.00 mg

Opciones analgésicas

1. Uso de opioides.

2. Bloqueos regionales con anestésicos locales.

3. Bloqueos anestésicos con opióides y otras drogas.

4. Uso de daine.

AINEProducen analgesia a nivel periférico

y posiblemente a nivel central por mecanismos aún no bien conocidos.

El ácido ariquidónico al nivel del receptor N-metil aspartato y sobre las protasglandinas a nivel medular.

Ventajas: no depresión respiratoria, ni depresión de conciencia.

Mecanismos bioquímicos de la acción central

Los analgésicos no morfínicos interfieren con los sistemas inhibitorios monoaminérgicos y endomorfínicos.

Las vías noradrenérgicas median una parte del efecto analgésico central de los DAINES.

El paracetamol, la aspirina, podrían actuar vía controles inhibitorios descendentes.

La naloxona no antagoniza efectos analgésicos de los DAINES.

Mecanismos bioquímicos de la acción central

Los DAINE utilizados en el dolor agudo: Diclofenaco (efecto hematológico y

agranulocitosis) Dipirona Ketorolaco

Efecto adverso: renal, gastrointestinal, alergia.

Ketorolaco Tiene actividad antiinflamatoria Antipirética Analgésica Más potente que la aspirina,

fenilbutazona, naproxeno, o indometacina. Previene la síntesis de prostaglandina

(inhibición de la ciclooxigenasa). No se fija a los receptores de opiáceos.

Ketorolaco No tiene efecto alguno sobre la PCO2

ventilatoria final, ni en la curva de dióxido de carbono.

Produce aumento mínimo en la PCO2 arterial (vía i.m. ).

No tiene efecto alguno sobre la presión arterial media, gasto cardiaco y resistencia vascular general.

No hay diferencias significativas entre la morfina y el ketorolaco.

Efectos adversos

1. Somnolencia2. Nausea3. Vómito4. Resequedad de la boca5. Sudación6. Palpitaciones7. Dolor mínimo en la inyección8. Dosis prolongada: erosión de mucosa

gástrica y duodenal.sangrado.

Uso de Morfínicos Preferencia de técnicas de administración

acorde a las necesidades analgésicas de la cirugía.

Evitar al máximo la aparición de complicaciones y de efectos secundarios.

La analgesia debe ser realizada en forma sistemática.

Uso de MorfínicosA tomar en cuenta: Depresión respiratoria potencial Efectos secundarios (nauseas, vómitos,

prurito, retención urinaria) Sobre la hemodinámica: disminución

de gasto cardiaco, hipotensión arterial. Sobre el SNC: disminución del sensorio,

nivel de conciencia, potenciación de efecto anestésico.

OPIODES Fentanil, se debe ajustar la dosis en cada

paciente en forma particular. Los efectos adversos deben anticiparse La potencia del fentanil es 100 veces mayor

que la morfina. Es depresor respiratorio. Disminuye el gasto cardiaco, la P.A. Potencia el efecto residual de los

anestésicos. Exigencia de monitoreo.

OPIODES En el paciente hipovolémico o hipotenso

se retrasa la absorción. El personal médico y de enfermería debe

estar informado del uso durante el operatorio para tomar medidas pertinentes

La hipotermia disminuye el metabolismo de estas drogas.

La vía intravenosa tiene rápido comienzo de acción.

Consideraciones especiales El fentanil comienza a actuar a los 2

minutos, su efecto máximo a los 5 minutos (depresión respiratoria), su duración es de 25-30 minutos.

La morfina tiene un comienzo de acción de 15 a 30 minutos (liposoluble), su efecto máximo tarda 30 a 40 minutos y su duración de efecto es de 30 a 150 minutos (depresión respiratoria), meperidina, nalbufina.

Consideraciones especialesLos DAINES (ketorolaco, diclofenaco,

dipirona). Ketorolaco, inicio de efecto de 5 a 10

minutos, efecto máximo 30 a 40 minutos. Diclofenaco, inicio de efecto de 5 a 10

minutos, efecto máximo de 60 a 90 minutos.

Dipirona, inicio de efecto de 10 minutos y dura de 30 a 40 minutos.

No deprimen la respiración.

Consideraciones especiales

El tramadol actúa sobre los neurotrasmisores serotonina, endorfina, n-d-metil aspartato.

Como efecto adverso produce nauseas y cierta irritación por vía endovenosa.

Dosis recomendadas de DAINE para el dolor postoperatorio

Diclofenaco

Dipirona

Ibuprofeno

Ketorolaco

0,5- 1 mg

10-15

4-20

0.5-1

4 a 6

4 a 6

6 a 8

6-8

60-100

60

40

3

Droga Mg/kg/dosis Intervalo Máximo

(Hs) diario

Dosis de Opiaceos

Morfina

Meperidina

TramadolPropoxifenclorhidrato

0.2-0.5 vía oral0.02-0.1 vía IV0.05-0.1 (carga)

+0.025-0.05 bolos)0.01-0.04 mg/kg/h

0.2-1 vía IV0.1-0.25 mg/kg/h

0.5-17-10

4 hrs.2-4 hrs

Lock out 15 min.

Infusion IV2 hrs

Infusion IV4-66-8

Droga Mg/kg/dosis Intervalo

Dosis de Opiaceos

Propoxifen

Fentanilo

Nalbufina

Codeina

1-2 vía oral

1-3mcgr/kg/h

0.1-0.4

0.5-1 vía oral

6-8 hrs

Infusión IV

4

4-6

Droga Mg/kg/dosis Intervalo

TRATAMIENTO DE DOLOR EN LA SRATRATAMIENTO DE DOLOR EN LA SRA

GRADO DE FARMACOS DOSIS

DOLORModerado a Morfina: 0.1-0.2 mg/kg I.V.

Intenso Demerol: 1-2 mg/kg I.V.

Fentanil: 1-2 mg/kg I.V.

Codeina: 0.5-1.0 mg/kg I.V.

TECNICAS DE ADMINISTRACION

Empezar con un ¼ de dosis y dosificar según el efecto

Observar al niño durante 30’Administrar 1-2 mg/kg de naloxona para

la depresion respiratoria y observar por lo menos 1 hora antes de dar el alta

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA SRA

Moderado - Paracetamol 0 -3 meses 40 mgrs

4-11 meses 80 mgrs 12-24 meses 120 mgrs >24 meses 5-10mg/kg7dosis

- Ketorolaco 1-2 mg/kgKetorolaco 1-2 mg/kg - Clonixinato de lisina >10 años- Clonixinato de lisina >10 años

- Metamizol >5 kgrs- Metamizol >5 kgrs - Solo vía I.M. Hasta el año

- Velocidad de inyección lenta - Shock

TRATAMIENTO DE LAS NAUSEAS Y VOMITOS

Droperidol 60-100 ug/kg IV/IM

Difenhidramina 0.75-1.0 mg/kg IV/IM

Prometacina 0.25-0.5 mg/kg IM

Metoclopramida 0.1-0.15 mg/kg IV

PROBLEMAS COMUNES EN LA SRA

Hipoxia: Oxigenoterapia oximetro, intubación ? Corrección de factores

predisponentes

Hipercapnia: Hipoventilacion, paciente agitado o | hipertermia, estimular al niño

Ventilación asistida reintubar.

Problemas CV: Bradicardia, taquicardia, hipotensión hipertensión.

Hipotermia

CRITERIOS DE ALTA

Puntuación Aldrete Puntuación Steward Reflejos vías respiratorias Estabilidad hemodinámica Dolor controlado Nivel de conciencia Control de naúseas y vómitos

Anestesicos LocalesEl manejo de dolor postoperatorio

contempla el uso de anestésicos.Lidocaina al 1%-2% es el de elección.Bupivacaina al 0.5%diluida al

50%,especialmente para manejo en cirugía toráccica.

Catéteres:epidural,toráccicos,.Bloqueos,e infiltraciones.

Consideraciones especiales Se debe prescribir el analgèsico

evaluando riesgo beneficio. El uso de Ketorolaco en lactantes y niños

menores de 5 años no se recomienda,una alternativa en nuestro medio es el Clonixinato de lisina.acetoaminofén,

Personal informado y adiestrado en U.R. Pacientes que toman anlgésicos previo a

cirugia deben suspenderse de 24-48 hrs (ketorolaco) aspirina 3 semanas antes(tromboxane)

Aplicación de primera dosis en sala de operaciones.

Anestesicos localesEl procedimiento de bloqueo e

infiltracion permiten un mejor despertar y recuperación del paciente pediátrico.

Permite mejor control del dolor.Potencia el efecto de analgesia al iniciar

el analgésico endovenoso o intramuscular.