MANEJO DEL ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR

Dra. Sara D. Florentín MujicaHospital Central IPS

Hospital de Clínicas UNA

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

La OMS define al Ictus “ Desarrollo rápido de signos clínicos focal o global de disturbios de la función cerebral , con síntomas que duran 24 horas o más , o que llevan a la muerte , cuya causa no parece ser otra que la de origen vascular”.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo.

Tercera causa de muerte y primera de invalidez en la población adulta en el mundo (Fuente: OMS).

En algunos países de América del Sur La incidencia bruta anual oscila entre los 35 y los

183/100.000 habitantes/año La prevalencia oscila entre los 174 y los 651/100.000

habitantes.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Un tercio de los pacientes que sobreviven quedan con secuelas invalidantes y 25% presentará después del ictus un deterioro cognitivo en mayor o menor grado.

En los países en desarrollo se incrementa sus tasas anuales de prevalencia y de mortalidad mientras que en los países desarrollados las tasas de mortalidad por ECV son estables.

4,5 millones de los 10 millones de muertos anuales por esta causa pertenecen a los países no industrializados.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Las diferencias pueden deberse a factores

socioeconómicos y genéticos, a diferente exposición a factores de riesgo o a la escasez de estudios epidemiológicos en algunos países; pero

En ambos casos supone un auténtico problema de salud que obliga a establecer las mejores pautas de prevención y tratamiento para reducir la incidencia y las secuelas.

La prevalencia aumenta por el incremento de la esperanza de vida y un envejecimiento progresivo de la población mundial.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Se declaró Día Mundial del Accidente Cerebrovascular el 9 de octubre de 2007.

Se le denomina enfermedad catastrófica.

Se debe realizar movilización de todos los niveles de la sociedad

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

La población más importante es la de los hipertensos: 1 de cada de cada 2 mujeres de 55 años o más tiene HTA.

La HTA causa 7 millones de muertes (15% del total) por año en el mundo

La HTA es el FACTOR MODIFICABLE MÁS IMPORTANTE de enfermedad vascular.

MANEJO ECV

Hay suficientes evidencias que indican que la atención urgente del paciente con ictus, en medio hospitalario bien dotado de los medios materiales y personales (neurólogos expertos) necesarios para poder aplicar un programa protocolizado de cuidados, métodos diagnósticos y tratamiento específico (unidades de ictus, equipos de ictus), mejora significativamente la evolución de los pacientes afectados.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULARCLASIFICACIÓN GENERAL

Según la duración de los síntomas se subdividen en:

1. Accidente isquémico transitorio (AIT), cuando el déficit neurológico revierte en menos de 1 hora.

2. Déficit neurológico isquémico reversible (RIND), cuando revierte el déficit entre 24 horas y seis semanas. Actualmente se considera como ictus menor.

3. Ictus establecido

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

ALGORRITMOS

SIGUE

Déficit neurológico focal

Servicio médico de emergencias

Sospecha de ictus

Aviso a Emergencias

Confirmación de sospecha ACVA. Escala Canadiense.

Evaluación cardiovascular y respiratoria

Glucemia (tira reactiva)

Aviso al Hospital (“código Ictus”)

Urgencias Hospital

Hemograma

Coagulación

Sat O2 / Gasometría

Urea, creatinina, iones, CK

ECG

Neurólogo

Historia y exploración

Confirmar diagnóstico ACVA

Escalas (canadienses, NIHS, Glasgow)

Diagnóstico Topográfico

Diagnóstico Etiológico

TC Craneal

Lesión Hiperdensa

Hematoma cerebral

Normal o signos precoces de infarto

ACVA isquémico

Figura 1. Algoritmo diagnóstico delICTUS .

ACVA: accidente cerebrovascular agudo;CK: creatincinasa ; ECG:

electrocardiograma.

ACVA isquémico

Ingreso Hospitalario

Rx Tórax

Bioquímica sérica completa

Analítica de orina

ECG

Historia y exploración

Escalas canadienses y NIHS

Eco-doppler TSA

Doppler TSA y TC

Repetir TAC o RM cerebral

Sospecha cardioembolismo

Ecocardiograma TT

Ecocardiograma TE

ECG-Holter

Ecocardiografía con contraste (prueba de microburbujas)

Ictus Vertebro basilar

Ictus lacunar

Sospecha de TVC

RM cerebral

Estenosis IC

Angiografía

Angio-RM

Angio-TAC

Valorar angiografía

Estenosis / oclusión

EC

Algoritmo diagnóstico del accidente Cerebrovascular isquémico.

Rx: radiografía; TSA: troncos supraórticos. TC: transcraneal. TVC: trombosis venosa cerebral . IC: intracraneal. EC: extracraneal. TT: transtorácico. TE: transesofágico

ACVA isquémico

Medidas generales

Reposos en cama

Cambios posturales

Vía con SSF

Control función cardiaca

Equilibrio hidroelectrolítico

Control hiperglucemia

Tratar dolor y agitación

Prevención de TVP

Control PASao2 < 95%

O2 a 2-4 l/min

Cama a 30º

Valorar intubación

Si temperatura> 37.5º C

Antitérmicos

Si crisis Si dema cerebral o HIC

Manitol iv 20%

SS hipertónico

Ventriculostomía

Craniectomíadescompresiva

FenitoínaValproato

Figura 3 . Algoritmo del tratamiento delaccidente Cerebrovascular isquémico en

fase aguda. SSF: suero salino fisiológico ; PA:presión arterial; TVP: trombosis venosa profunda; HIC:

Hipertensión intracraneal.

Ictus isquémico

Presión arterial

PAD>140 mmHg

Nitroprusiato

Tratar

PAS>220 mmHg

Ó

PAD>120 mmHg

Tratar

PAS> 185 mmHg

Ó

PAD>105 mmHg

Trombolisis

Anticoagulación

Disección aórtica

IAM

Insuficiencia cardiaca

Tratar

LAbetalol

Enalapril

Figuar 4 . Algoritmo del manejo de lahipertensión arterial en el ictus

isquémico agudo.

PAS : presión arterial sistólica; PAD: presión arterialdiastólica; IAM: infarto agudo de miocardio

Ictus isquémico

Cardioembólico

<4 horas rtPA iv

Entre 4 y 6 h considerar TIA si oclusión ACM o

basilar

> 6h

Ictus menor Ictus mayor (>3cm)

Heparina i v

Aterotrombótico

< 4 horas considerar rtPA iv

> 4 h, considerar TIA si trombosis basilar

>6 h

AAS + HBPM (sc) a dosis profiláctica

Ictus mayor

AAS + HBPM (sc) a dosis profiláctica

Estenosis mayor al 70% sintomatica

Antiagregacion y evaluar

endarterectomia

AAS + HBPM (sc) a dosis profilactica

Lacunar

Figura 5. Algoritmo del tratamiento específico en el infarto cerebral agudo.TIA: trombolisis intraarterial. AAS: ácido acetilsalicílico; HBPM: heparina de bajo peso molecular; SC: subcutánea; IV: intravenosa; ACM: arteria

cerebral media

(Recomendaciones 2001. Barcelona: Prous Science)

Déficit neurológico focal agudo

Historia de exploración

Estudio coagulación

Hemograma con plaquetas

Glucosa, iones, urea y creatinina en suero

ECG y Rx de tórax

TC craneal sincontraste

Ausencia desangrado

Sospecharpatologíavascular

isquémica

Valorar estudio y angiográfico y RM

Sangre subaracnoidea, datos atípicosLocalización lobar

Ver localización

Valorar Hidrocefalia

HC

Figura 6. Algoritmo diagnóstico de lahemorragia intracerebral.

ECG: electrocardiograma; Rx: radiografía; TC: tomografíacomputarizada; HC: hemorragia cerebral; RM: resonancia

magnética

Sospecha de HSA

Historia y exploración

Analítica

TC craneal sin contraste intravenoso

Valorar RM si persiste sospecha clínica alta

Positivo Negativo

Diagnóstico de HSA

DTC basal

Angiografía cerebral completa

Repetir angiografía a

las 3-4 semanas

Decidir tratamiento

NegativaPositiva

Realizar punción lumbar

LCR xantocrómico o hemático Negativa

Algoritmo diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea (HSA).

TC: tomografía computarizada; LCR: liquido cefalorraquídeo; DTC: Doppler transcraneal; RM:

resonancia magnética

Diagnóstico de HC

Monitorizar al paciente en Unidad de Ictus o de Cuidados Intensivos

Si hidrocefaliaSI HICSi PA> 190/110 o PAM> 130

mmHg

Si EGW <9

Sat O2<92% o afectación de

tronco

Tratar crisis, temperatura >

37º C, glucemia> 170, etc.

VentriculostomíaManitolintravenoso e

hiperventilación

Labetalolenalapril

Mantener PPC> 70 mmHg

Intubación y ventilación mecánica

Si hematoma cerebeloso >3 cm o supratentorial >30 ml, con EGW> 4 y

buena calidad de vida posible

Evacuación quirúrgica

Algoritmo del tratamiento de la hemorragia intracerebral (HC).

EGW: escala de coma de Glasgow; PAM: presión arterial media; PPC: presión de perfusión cerebral; HIC:

hipertensión intracraneal

Diagnóstico de HSA

Tratamiento en Unidad de Cuidados Intensivos

Estabilizar al paciente

Prevenir complicaciones

Estudio angiográfico

Presencia de aneurisma Ausencia de aneurisma

Valorar tratamiento precoz quirúrgico o intravascular Tratamiento médico

Prevención y tratamiento del vasoespasmo

Controlar hidrocefalia

Figura 9 .Algoritmo de diagnostico y tratamiento de la hemorragia

subaracnoidea (HSA)

ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)

EVALUACIÓN INICIAL Deben sugerir AIT los signos neurológicos que revierten

antes de 1 hora. Interrogatorio del paciente y/o acompañante/s. Examen físico (priorizando signos neurológicos) Investigaciones básicas (laboratorio, imágenes) Siempre deben ser ingresados El que los signos o síntomas hayan regresado no

excluye un necesario ingreso mínimo de 48 horas.

ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)

GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE AIT EN LA URGENCIA

A. ELEMENTOS DEL DIAGNÓSTICO

1. Anamnesis exaustiva, incluso interrogatorio dirigido

2. Examen clínico preciso por neurólogo con utilización de escalas

3. Si los síntomas duraron menos de 1 hora: probable AIT

4. Si los síntomas duraron más de 1 hora y menos de 24: probable ictus isquémico

A. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Tumores: meningioma2. Hematoma: subdural o epidural3. Migraña: complicada, equivalentes4. Alteraciones metabólicas: hipoglucemia,

hiponatremia, hipocalcemia5. Sincope: 6. Crisis convulsivas7. Brote agudo de esclerosis múltiple8. Otros: enfermedad vestibular, narcolepsia, hiperventilación.

ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)

RECOMENDACIONES GENERALES Identificar factores de riesgo vascular

(HTA, diabetes, tabaquismo, enfermedades cardíacas, dislipidemias).

Realizar Ecocardiograma y Doppler de vasos del cuello.

ACCIDENTES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT)

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS Medidas generales (O2, vía periférica, manejo de PA,

hidratación, infecciones) Control y tratamiento de patologías cardíacas presentes Antiagregar y/o anticoagular Control de glicemia (por debajo de 126 mg/dl) Usar estatinas si el colesterol es >130 mg/dl No bajar la PA a menos que los niveles >210/120 mmHg No utilizar depresores del SNC (benzodiacepinas por

Ej.)

TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO CON rtPA CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes con ictus isquémico agudo de menos de cuatro horas de evolución en territorio carotideo y 6 hs en territorio vertebrobasilar en los que no concurra alguno de los siguientes criterios de exclusión

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Edad >80 años Hemorragia intracraneal en la TAC Evolución de los síntomas superior a 3 horas

o desconocimiento de la hora de inicio Síntomas menores o en mejoría franca antes

del inicio de la infusión Ictus graves según criterios clínicos

(NIHSS>25) o de neuroimagen Crisis comiciales al inicio del ictus Síntomas sugestivos de hemorragia

subaracnoidea Tratamiento con heparina en la 48 hs previas

y TTPa elevado Ictus previo en cualquier momento e historia

concomitante de diabetes Ictus en los 3 meses previos Plaquetas < 100.000/mm3 Glucemia < 50 mg/dl Diátesis hemorrágica conocida

PAS >185 mmHg, PAD > 110 mmHg o necesidad de medidas agresivas para bajar la PA a estos límites

Tratamiento con anticoagulantes orales Sangrado grave reciente o manifiesto Historia de hemorragia intracraneal Antecedente de HSA por rotura

aneurismática Historia de lesión del SNC (aneurisma,

neoplasia, cirugía intracraneal o medular)

Retinopatía hemorrágica (diabética) Antecedentes de masaje cardíaco,

parto o punción en vaso sanguíneo no accesible en los 10 días previos

Endocarditis bacteriana, pericarditis Pancreatitis aguda Enfermedad ulcerativa gastrointestinal

documentada en los 3 meses previos, várices esofágicas, malformaciones vasculares intestinales conocidas

Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado

Enfermedad hepática grave (insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, hepatitis activa)

Cirugía mayor o traumatismo significativo en los tres meses previos.

PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DE rtPA

Dosis: 0,9 mg/kg (dosis máx: 90 mg) El 10% de la dosis total se administra en bolo durante

1 min. El resto de la dosis en infusión continua durante 1

hora

Si se sospecha hemorragia tras la trombólisis Detener la infusión de rtPA Determinar tiempo de coagulación, fibfinógeno,

recuento plaquetario y realizar pruebas cruzadas Valorar transfusión de crioprecipitado rico en

factorVIII y plaquetas, plasma fresco o sangra fresca