IX Congreso Paraguayo de MEDICINA INTERNA

Convulsiones en el paciente NeurolgicoDra. Sara Dolly Florentn MujicaIntroduccinLas crisis convulsivas son contracciones musculares que se suceden como consecuencia de descargas elctricas anormales en las neuronas cerebrales.

NO TODA CONVULSION ES EPILEPSIA, NI TODA EPILEPSIA SE MANIFIESTA POR CONVULSIONES.

Las crisis representan el 1-2 % de las urgencias mdicas. El 44 % de las atendidas en un servicio de urgencias suponen la primera crisis que aparece en un sujeto previamente sano.Caractersticas que orientan hacia un episodio convulsivoComienzo y termino brusco.Duracin breve (90 a 120 seg).Alteraciones de nivel de conciencia.Movimientos sin finalidad.Falta de provocacin.Estado pos critico.Analtica: CPK, prolactina elevada.

Etiologa de las convulsionesEpilepsiaMetablicasHipo glicemia, Alteraciones hidroeloectroliticas (Ca, Mg, Na), Dficit de piridoxina.VascularesACV, Encefalopata hipertensiva, EclampsiaTraumticos.Craneal agudo, Cicatriz meningocerebral postraumtico, Hematoma subdural o epidural.Infecciones.Meningitis, Encefalitis, Abscesos.Toxicos.Alcohol, drogas, Pb, Hg, CO.Tumoral.Anoxia o hipoxia.Anomalas cromosmicas.Enfermedades heredofamiliares.Fiebre.Radioterapia - Quimioterapia

Frmacos que Producen Crisis Convulsivascido flicocidonalidixicoAnalgsicosAntipsicoticosAnestsicos locales Antidepresivos BetabloqueadoresBroncodilatadoresCocanaErgonovinicosFenobarbitalInsulinaMetronidazolOxitocinaPrednisonaVitamina KClasificacin de las crisis.Segn el origen anatmico y las manifestaciones clnicas: Parciales o focales: Generalmente secundaria a una enfermedad cerebral orgnica.Simples: cursan sin alteracin de nivel de conciencia.Complejas: cursan con alteracin de nivel de conciencia.Parciales secundariamente generalizadas.Clasificacin de las crisis.Generalizadas: La alteracin del nivel de conciencia suele ser el sntoma inicial y la afectacin es bilateral desde el comienzo. Habitualmente son idiopticas y/o metablicas.Tnicas.Clnicas.Tnico Clnicas.Mioclonicas.Atnicas.Valoracin inicial del pacienteANAMNESIS* Epilepsia conocida previa, factores desencadenantes (drogas, abandono de tratamiento, infecciones, alcohol, stress).* Antecedentes familiares.*Enfermedades previas: Cncer, HTA, DM, Insuficiencia respiratoria, Heptica, etc..*Traumatismos craneales previos.*Exposicin a txicos, CO, DDT, Gammexane*Hbitos txicos: Alcohol, drogas.*Ingesta de frmacos.

Sintomatologa* Forma de inicio y progresin de la convulsin.* Estado Post Critico

Exploracin fsicaSignos vitales: PA, FC, FR, Temperatura, HGT.Piel: Estigmas de venopuncion, manchas caf con leche.Cuello: Rigidez de nuca, cicatrices en regin anterior.Abdomen: Hepatopatas.Exploracin Neurolgica: Nivel de conciencia y signos de focalidad.Estigmas de enfermedades sistemicas.Exploracin ComplementariaGlucemia capilar: La hipoglucemia y la hiperglicemia asociadas a estado hiperosmolar son causa de crisis.Gasometra arterial (solo si status convulsivo).Hematimetra con formula y recuento leucocitario.Bioqumica sangunea incluyendo glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, protenas totales.ECG.Valorar la determinacin de niveles de frmacos.Exploracion complementariaTAC Craneal: Debe realizarse en los siguientes casos:Status convulsivo.Sospecha de infeccin del SNC, previamente a la puncin lumbar para descartar contraindicaciones de la misma.Sospecha de proceso Neuroquirurgico: Hemorragia Subaracnoidea, hematoma epidural, subdural.Existencia de signos y/o sntomas de HT intracraneal.Diagnostico diferencialSincope.Trastorno disociativo, de conversin (histeria).Discinecias agudas.Narcolepsia.Ataques hipercianoticos (cardiopatas).Vrtigo paroxstico.Migraa vertebro basilar.Dolor abdominal paroxstico (nios).Espasmos del sollozo.Hiperplexia (ataques de estremecimiento).Neuralgia del trigmino.

Actitud teraputicaConvulsiones focales: requieren una actuacin inmediata aunque no comprometen la vida del paciente, ya que son de evolucin espontanea y normalmente auto limitadas.Convulsiones generalizadas: Medidas generales:Administracin de O2 al 50% con mascarilla, evitar golpes, permeabilizacin y mantenimiento de vas areas, canalizar vas venosa con suero fisiolgico.Actitud teraputicaFARMACOPRESENTACIONDOSISADMINISTRACIONPRECAUCIONESDiazepamAmpollas con 2 cc y 10 mg0,2-0,5 mg/kgIV: 1-4 mg/minIV: 1 ampolla en 8cc de SF y administrar 2 cc/minRectal: Diluir 20 mg en SFDepresin respiratoria, y tener preparado FlumacenilMidazolamAmpollas de 3 cc con 15 mg 0,1mg/kg IV 0,2 mg/kg IMIV: Diluir 1 ampolla en 12 cc de SFIgual que DiazepamLorazepamAmpollas de 1 cc de 4 mg0,05-0,10 mg/kg IV

Mximo 4 mg en 2 min por IVDepresin respiratoria a esta dosis es poco comnFenitoinaAmpollas de 5 cc con 250 mgDosis de carga IV: 18 mg/kg, y mant 5 mg/kg c/24 hsDiluir 5 ampollas en 150 cc de SF a 100 gotas/min, luego 2 amp en 500 cc de SF a 6 gotas/minNo pasar 50 mg/minPrecipitan en S GlucosadoBloqueo AVBradicardia, hipotensin, exige monitorizacinActitud teraputicaTiamina: Una ampolla de 100 mg IM. Obligada en pacientes con etilismo crnico o desnutricin para evitar aparicin de encefalopatas de Wernicke. Valorar administracin simultanea de sulfato de magnesio (ampollas de 10 cc con 1,5 gr) a dosis de 2 gr IV, seguido de 5 gr en las siguientes 8 hrs y otros 5 gr en las siguientes 16 horas. Las dosis deben diluirse al 50%.Otros frmacos: Barbitricos, relajantes musculares solo en casos postquirurgicos, exigen intubacin endotraqueal del paciente, debiendo reservarse para el tratamiento de Status convulsivo refractario en el hospital.Criterios de internacinPaciente con primera crisis convulsiva.Factor desencadenante no aclarado.Paciente epilptico conocido que cursa con: Crisis atpicasCrisis repetidasLesiones traumticas graves en el curso de las crisisCircunstancias asociadas (embarazo, dificultad respiratoria)Status convulsivo.Estatus epilpticoSegn la O.M.S. es una situacin caracterizada por una crisis epilptica tan prolongada o repetida en intervalos de tiempos suficientemente breves, como para ocasionar un disturbio epilptico fijo o duradero.Segn Americas Working Group un episodio de mas de 30 minutos de duracin de actividad epilptica continua, o 2 o mas crisis sucesivas sin recuperacin total de la conciencia. Recientes trabajos han propuesto la reduccin de la duracin a 10 minutos.

ClasificacinI. SE convulsivoa) GeneralizadoTnico-clnico (primario, secundario)Sutil (oligosintomtico)MioclnicoTnicoClnicob) Parcial simpleSomatomotorPostural motorEpilepsia parcial continua

II. SE no convulsivoa) GeneralizadoAusencias (tpicas/atpicas)b) ParcialSimpleSomato sensitivoSensorialAutonmico (vegetativo)Psquico (afectivo)DisfsicoMotor inhibitorioCombinacin de los anterioresComplejo

EpidemiologiaLa incidencia del SE es de 10-60 casos por 100.000 habitantes /ao en USA, con incidencias mas elevadas en poblaciones pobres La mitad de los pacientes con SE tienen status epilepticus convulsivo. La incidencia de SE es mucho mayor en nios, y en los casos en que se asocia una patologa cerebral estructural. Alrededor del 12-50% o ms de los casos de SE constituyen la primera crisis del paciente. El 5% de los adultos con epilepsia tienen al menos un episodio de SE

EpidemiologiaLa tasa de la mortalidad del SE, definida como la muerte, que ocurre dentro de los 30 das del SE es de 22%. La mortalidad asociada al SEGC (SE generalizado convulsivo) es alta, entre 5 al 50 % en todas las series La poblacin de mayor edad tiene una tasa de mortalidad mas alta, del 38% llegando al 76% en los que padecen SE refractario En Latinoamrica: el tipo de SE ms comn es el convulsivo (secundariamente generalizado tnico clnico). Existe una alta tasa de mortalidad y secuelas neurolgicas, relacionables con el inicio del tratamiento que est determinado por aspectos socioeconmicos y culturales

Fisiopatologa

Medidas teraputicas Medidas inicialesMinuto 0-5Mantener la funcin cardiorrespiratoria:Va area permeable: aspirar secreciones, cnula oral, intubacin orotraqueal y ventilacin asistidaOxigenoterapia (si es necesario)Monitorizacin de constantes vitales: tensin arterial, pulso, temperatura, ECG, respiracin, oximetra.Va IV con salino 0,9%. Exmenes analticos (glucosa, creatinina, electrolitos, funcin heptica, gasometra arterial, hemograma, coagulacin, txicos, niveles frmacos antiepilpticos) y administracin de frmacosBalance hdrico. Control de diuresis (sonda vesical, analtica de orina)Posicin decbito lateral semiprono (evitar broncoaspiracin).Evitar lesiones traumticas (barras de proteccin laterales en cama)Monitorizacin continua EEG o EEG seriados.TAC o RNM cuando el paciente est estabilizado.Medidas teraputicasMinuto 6-103. Segn sospecha clnica (etilismo, dficit nutricionales, hipoglucemia)Tiamina IM/IV (100 mg)Glucosa IV (50 cm3 al 50% adultos, 2-4 cm3/kg al 25% nios)4. Finalizacin SE clnico y elctrico (tratamiento farmacolgico)a) SE inicial. Opciones (elegir una opcin):Diazepam IV (2-5 mg/min hasta que cedan, mximo 0,3 mg/kg)Otras benzodiacepinas (loracepam 0,1 mg/Kg en bolo IV, vi