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Elementos para el Manejo del Suicidio en la Atención Primaria de Salud 1

Universidad de Santiago de ChileFacultad de Ciencias MédicasEscuela de MedicinaInternado Optativo de Psiquiatría

Servicio de Salud Metropolitano SurComplejo Asistencial Barros Luco

Servicio de Psiquiatría “Dr. Juan Marconi Tassara”

CUADERNOS DE PSIQUIATRIA COMUNITARIA Y SALUD MENTAL

PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Nº 2

Elementos para el manejo de la Conducta Suicida en la Atención Primaria de Salud

Autor: Int. Alberto VicuñaTutor: Dr. Rafael Sepúlveda

2003

Índice:

Introducción……………………………………….3Conceptos……………………………………..…..5Características epidemiológicas………..………7Causas de suicidio……………………….………9Causas de conducta autolíticas…………….…12Valoración del riesgo suicida……………..…...14Manejo del intento de suicidio…………………19Prevención del paciente suicida…………….…21Bibliografía……………………………………….22


Elementos para el Manejo de la Conducta Suicida en la Atención Primaria de Salud

Introducción:

La palabra "suicidio" es un latinismo, que proviene de las expresiones latinas sui y occidere, que lo definen como el hecho de matarse a sí mismo. El suicidio es un fenómeno humano universal que ha estado presente en todas las épocas históricas. Sin embargo, las distintas sociedades han mantenido hacia él, actitudes enormemente variables en función de los principios filosóficos, religiosos e intelectuales de cada cultura.

A lo largo de los años, ha habido múltiples definiciones y descripciones de este fenómeno. Edwin Shneidman definió el suicidio como "el acto consciente de autoaniquilación, que se entiende como un malestar pluridimensional en un individuo que percibe este acto como la mejor solución". Stengel en 1961, diferenció entre el intento y la tentativa de suicidio.

El intento de suicidio y/o el suicidio consumado constituyen un importante problema de salud pública. Los índices de suicidios varían permanentemente y dependen de los lugares y de los datos y medios con que se dispongan. En el mundo se evidencian aproximadamente 1000 suicidios por día. El índice de medición se estipula es en la cantidad anual de suicidios cada 100.000 habitantes. A modo de ejemplo Hungría muestra una de las mayores tasas, 45 por cada 100.000. Otros países europeos muestran tasas altas cercanas a los 20 por cada 100.000 habitantes tales como Dinamarca, Suecia, Austria, Alemania. Por otra parte Estados Unidos tiene 12. Según datos de la OMS aproximadamente el 1% de la población general muere a consecuencia de un suicidio.

Así, algunas estimaciones conservadoras sugieren que el intento de suicidio tiene una frecuencia entre 8 y 15 veces mayor que el suicidio consumado. El intento suicida es más frecuente en mujeres jóvenes, de bajo estatus socioeconómico, utilización de métodos de baja letalidad, el afecto predominante es de depresión con ira, su motivación es resolver un problema, lograr cambios o pedir ayuda, la actitud hacia el intento es de alivio por sobrevivir con promesas de no repetirlo. El suicidio completo, en cambio, es más frecuente en varones, el riesgo aumenta con la edad aunque en los últimos años ha aumentado la incidencia en niños y adolescentes, utilización de métodos más violentos, cerca de la mitad de los casos ha tenido intentos de suicidio previos, la motivación es la muerte y el afecto predominante es de depresión con desesperanza.


El suicidio de adolescentes y adultos jóvenes ha pasado a constituir un problema importante de salud pública. Su incidencia se ha triplicado en los países occidentales en los últimos treinta años, y está entre la segunda y tercera (12%) de las causas de muerte de jóvenes de 15 a 19 años de edad realidad a la que no escapa nuestro país es por esto que es necesario tener presente este cuadro, su aproximación y manejo en una primera instancia en la atención primaria.

En Chile, la causa de muerte más directamente relacionada con enfermedades mentales es el suicidio debido a que en la inmensa mayoría de los casos se asocia según han demostrado las autopsias psicológicas, con la presencia de alguna patología psiquiátrica, y en especial los Trastornos Depresivos, la Dependencia de Alcohol y Drogas, y la Esquizofrenia. La información que se entrega al respecto el MINSAL proviene de los certificados de defunción, los que en opinión de muchos expertos subregistrarían el diagnóstico de suicidio en nuestro país, en razón de una serie de factores culturales, influídos, en gran medida, por las implicancias legales y religiosas asociadas.

En la tabla que se muestra a continuación enseña la evolución que ha tenido, en los últimos 11 años, el número de personas que se suicidan anualmente y la tasa respectiva por 100.000 habitantes.

Tabla 1 : SUICIDIOS EN POBLACION GENERAL Y ADOLESCENTE (10 - 19 AÑOS) EN CHILE

1986 - 1996 POBLACION GENERAL POBLACION ADOLESCENTE

Años Nº Total Tasa x 100.000

Nº Total Tasa x 100.000

1986 655 5,35 67 2,70 1987 693 5,56 62 2,51 1988 697 5,50 63 2,56 1989 725 5,63 69 2,84 1990 743 5,67 66 2,70 1991 787 5,91 77 3,13 1992 658 4,86 57 2,31 1993 740 5,37 50 2,02 1994 801 5,72 52 2,09 1995 930 6,54 66 2,64 1996 915 6,35 73 2,87


El suicidio es más frecuente en el sexo masculino, teniendo una relación de 6.6/1 entre hombres y mujeres en la población general y de 2.9/1 en los adolescentes .

TASA DE SUICIDIOS EN CHILE 1994 - 1996, SEGÚN GENERO (Tasa x 100.000)

POBLACIÓN GENERAL POBLACIÓN ADOLESCENTE Años Hombres Mujeres Hombres Mujeres 1994 10,17 1,37 3,17 0,98 1995 11,48 1,71 4,34 0,89 1996 9,42 1,42 4,26 1,44

Las tasas más altas de suicidio en Chile se encuentran en personas de 60 años y más, aunque la diferencia es solo de 1 a 2 puntos con el segmento etario de 20 a 59 años, dónde se concentran, debido a la mayor representación poblacional, el mayor número de casos absolutos.

TASA DE SUICIDIOS EN CHILE 1994 - 1996, SEGÚN EDAD (Tasa x 100.000)

Años 5 - 19 20 - 39 40 - 59 60 y más 1994 1,34 8,93 7,52 10,04 1995 1,68 9,06 10,16 11,69 1996 1,66 9,03 9,77 11,36

Conceptos:

Es necesario para comenzar tener claro algunas definiciones con las cuales dividir grupos de poblaciones y tipos de suicidio: 1-El suicidio auténtico: Que se caracteriza por el empleo de un procedimiento eficaz y cuyo perfil tipo corresponde en general a un varón, entre los 40 y los 60 años. Con una proporción varón/mujer para el suicidio consumado de 3/1. Dentro de este grupo, también cabe distinguir el suicidio frustrado, como aquél suicidio auténtico que, imprevisiblemente, falla.

La mayoría de los suicidios consumados están planeados y toman precauciones para no ser descubiertos, 1 de cada 6 deja escrita una nota pidiendo perdón, acusadoras o vengativas. En la mayoría de los casos los sujetos los sujetos avisan a familiares, amigos o médicos. Existiendo antecedentes de conductas autolíticas entre 1/3-1/2 de los casos.

Según datos de la OMS aproximadamente el 1% de la población general muere a consecuencia de un suicidio. Sin embargo se podría afirmar que las


estadísticas oficiales subestiman el número de suicidios al no incluir las causas dudosas.

2- El parasuicidio Intento de suicidio o gesto suicida: Cuyos procedimientos y motivaciones no están propiamente dirigidas a producir la muerte, sino que pueden ser un llamado de atención, como un medio de demostrar su valentía o ira. Donde lo más importante, es buscar un cambio en su situación vital. Incluye una gran variedad de comportamientos autolesivos, desde actos potencialmente peligrosos hasta actos sin ningún riesgo para la vida del paciente. Por banal o ridículo que parezca la forma de llevar a cabo este intento nunca se debe subvalorar y restarle importancia, cualquier intento de suicidio debe ser considerado como una forma de enfermedad. En consecuencia, todo caso de suicidio o intento de suicidio es, por definición, un caso psiquiátrico que nunca debe ser dado de alta sin ser evaluado por un psiquiatra. Dentro de este grupo cabe distinguir el suicidio involuntario, gesto suicida que falla y se convierte en verdadero suicidio.

Los gestos autolíticos no suponen habitualmente suicidios fallidos. Ya que solo ¼ de estos pacientes querían morir, la mayoría califica el gesto de impulsivo más que de premeditado. El resto tiene dificultad para expresar sus motivos o dicen que:

Buscan la inconsciencia como huida temporal de sus problemas. Manipular a otra persona (Ej. hacer sentir culpable a la pareja por romper la

relación). No tiene claro si quería morir o no, “lo ponía en manos del destino”

Los gestos autolíticos son frecuentes y su tasa se ha incrementado progresivamente en los últimos años es así como en Gran Bretaña corresponden alrededor del 10% de los ingresos por enfermedad medica aguda.

Estos son más frecuentes en: Adultos jóvenes, Mujeres (15-25 años), bajo nivel socioeconómico, Divorciados, adolescentes casadas y solteros jóvenes.

Entre los métodos destacan la sobredosis de fármacos 90% (ansiolíticos, analgésicos no opioídes. Alrededor de la mitad de los hombres y ¼ de las mujeres presentan consumo de alcohol dentro de las 6 horas previas.


Características epidemiológicas.

1-Edad:

La incidencia de suicidio aumenta con la edad, situándose habitualmente en edades superiores a los 40 años. El 25% de los suicidios se dan en personas mayores de 65 años, con un pico máximo para varones mayores de 75 años. En el suicidio de este grupo etario inciden múltiples factores: jubilación, cambios de domicilio frecuentes en algunos ancianos, que conviven a temporadas con sus hijos, el escaso apoyo social, el fallecimiento del cónyuge, la desesperanza, el abuso de alcohol, las enfermedades físicas, el aislamiento y la soledad.

El suicidio de adolescentes y adultos jóvenes ha pasado a constituir un problema importante de salud pública. Su incidencia se ha triplicado en los países occidentales en los últimos treinta años, y está entre la segunda y tercera (12%) de las causas de muerte de jóvenes de 15 a 19 años de edad. Los niños y adolescentes llevan a cabo actos suicidas con diferentes métodos. En 20 casos de tentativas de suicidio en niños y adolescentes atendidos en el Hospital San Juan de Dios, de Santiago, el método más utilizado fue la ingestión de medicamentos, especialmente ansiolíticos y neurolépticos. Entre los factores precipitantes en conductas suicidas en niños, se describen los problemas de rendimiento y conductas escolares, las discusiones con familiares o amigos, los desengaños amorosos, el abuso físico o sexual. En los adolescentes se mencionan las crisis disciplinarias y legales, pérdidas y conflictos interpersonales.

2-Sexo:

La tasa de hombres que realizan un suicidio consumado es de dos a tres veces mayor que la de las mujeres, quienes, sin embargo, realizan tres veces más intentos de suicidio que los hombres, hecho confirmado por el estudio WHO/EURO, que muestra una relación mujer/hombre para los intentos de suicidio de 1,5:1.

Si bien, el hecho de haber estado hospitalizado incrementa más el riesgo de suicidio en las mujeres que en los hombres. Por otra parte, los varones tienden a emplear métodos más violentos para cometer el suicidio. Suelen emplear armas de fuego, mientras que las mujeres suelen inclinarse por la autointoxicación medicamentosa.

3- Religión:

Los católicos tienen una menor tasa de suicidios que los judíos, y estos a su vez, menor que los protestantes. Con independencia de la religión que se profese, parece ser que el grado de aprobación del suicidio es tanto mayor cuanto menor es el grado de práctica religiosa.


4- Estado civil:

Los que presentan mayor tasa de suicidios son los divorciados, seguidos de los viudos, quienes a su vez presentan una mayor tasa de suicidios que los solteros, y por último, los que presentan una tasa de suicidio menor son los casados.

En el WHO/EURO, se observó una mayor incidencia de suicidios en hombres y mujeres solteras, divorciadas y viudos. Qin y col, encontraron que ser soltero es un factor de riesgo para los hombres y que para las mujeres tener un hijo menor de 2 años es un factor de protección. 5-Antecedentes familiares patológicos:

Hasta el 25% de las personas que realizan un intento de suicidio tienen antecedentes familiares de suicidio en un familiar próximo. El riesgo de suicidio es especialmente elevado en aquellos pacientes psiquiátricos que tienen un familiar en primer grado que haya muerto por suicidio, aproximadamente 8 veces mayor que en la población general. Parece que la experiencia durante la infancia de familiares u otras personas cercanas que realizasen conductas suicidas tiene gran impacto sobre el sujeto. También la presencia de intentos de suicidio en la familia se considera como un factor predisponerte para realizar un acto suicida.

6-Raza:

Dos de cada tres suicidas son varones blancos en Estados Unidos. La tasa de suicidio para varones blancos es 1,6 veces mayor que la de los varones negros, 4 veces mayor que la de las mujeres blancas y 8,2 veces mayor que la de las mujeres negras.

7-Lugar de residencia:

Los suicidios son más frecuentes en zonas urbanas que rurales aunque con una letalidad menor por la cercanía a los servicios de urgencia.

También la tasa de suicidio es mayor entre los inmigrantes que los habitantes nativos de un determinado lugar. La emigración, unida al desarraigo y al aislamiento, inciden en un aumento del riesgo de suicidio. Este riesgo es menor si se emigra con toda la familia.

8-Nivel socioeconómico:

Según algunos autores, a mayor clase social mayor es su incidencia. Aunque la perdida del estatus social también aumenta su incidencia. Otros


estudios muestran que los intentos de suicidio como los suicidios consumados son más frecuentes en la población desempleada y con menor nivel cultural, no está claro la real importancia de este dato.

9-Situación ocupacional:

El trabajo protege.

Causas de suicidio:

1. Médicas:

A.1 Trastornos Médicos generales:

En una encuesta realizada por Druss y Pincus en Estados Unidos a 7.589 individuos entre 19 y 39 años, obtuvieron que un 16% de la muestra encuestada había tenido en algún momento de su vida ideas autolíticas, frente a un 25,2% de individuos con una enfermedad médica y un 35% con dos o más enfermedades. Así mismo, un 5,5% de los encuestados realizaron un intento autolítico, frente a un 8,9% de aquellos con una enfermedad médica y un 16,2% con dos o más enfermedades. Hay que tener en cuenta que existen enfermedades que por sí mismas se asocian a trastornos del ánimo (Cáncer de Mama o Páncreas, Epilepsia, Esclerosis Múltiple, Traumatismos Craneoencefálicos, Enfermedad Cardiovascular, VIH, Enfermedad de Cushing, Porfiria, Úlcera Péptica, Cirrosis o Enfermedad Renal tratada con hemodiálisis). También factores asociados a la enfermedad contribuyen tanto al suicidio como al intento de suicidio, como por ejemplo: pérdida de movilidad, desfiguración, dolor crónico intratable, pérdida del estatus laboral e interrupción de las relaciones personales. Ciertos fármacos pueden también alterar el estado de ánimo: Corticoides, Antihipertensivos y Antineoplásicos

A.2 Psiquiátricos:

Entre el 50 y el 80% que consuman un suicidio habían realizado un intento previo. Distintos estudios muestran alrededor del 90% de las personas que cometían un suicidio en la población general, sufrían algún tipo de trastorno psiquiátrico en el momento de su muerte; Basándose en este tipo de estudios, Evenson y cols. estimaron que el riesgo de suicidio entre los pacientes psiquiátricos es entre 3 y 12 veces mayor que entre las personas no afectadas por la enfermedad menta.


Los Trastornos psiquiátricos que con más frecuencia se asocian al suicidio son el alcoholismo y los trastornos afectivos:

1. Trastornos afectivos: En un estudio de seguimiento de pacientes con un Trastorno Bipolar a lo largo de cuatro décadas el 9.3% se suicidó y de hecho, se estima que la incidencia de suicidio en este tipo de enfermos es unas sesenta veces mayor que en la población general. El factor de riesgo seria la fase depresiva, no las maniacas. Parece existir un riesgo elevado en las fases mixtas, por la peligrosa combinación de una acentuada disforia y un alto grado de energía y perturbación.

En otros Trastornos Depresivos se ha descrito una incidencia de suicidio de aproximadamente el 15%. Se estima que el trastorno mental que más incrementa el riesgo de suicidio en ambos sexos es el Trastorno Depresivo mayor. Los enfermos depresivos, que tienen un mayor riesgo de suicidio son los que además presentan insomnio y un elevado nivel de ansiedad (ambos síntomas con tratamiento). El riesgo es especialmente mayor al comienzo o al final del episodio depresivo, ya que en la fase de estado, el retardo psicomotor y la inhibición bloquean el paso a la acción . El riesgo seria mayor en la depresión psicotica.

2. Trastorno de ansiedad: Casi el 20% de los pacientes con un trastorno de crisis de ansiedad y fobia social, hacen intentos de suicidio infructuosos. Si se asocia además a depresión, entonces aumenta el riesgo de que el intento sea un suicidio consumado.

3. Abuso de alcohol y drogas: Es el segundo diagnóstico psiquiátrico más frecuente entre las victimas de suicidio especialmente en aquellos de edades más jóvenes; la razón hombre/mujer alcohólicos que cometen un suicidio es de 4 a 1. Aproximadamente el 20% de los suicidas son alcohólicos; generalmente tras varios años de abuso. Especialmente en aquellos de edades más jóvenes. El abuso de alcohol es un factor presente en el 25-50% de todos los suicidios. Según Harris y Barraclough, tienen 6 veces más de riesgo de suicidio que en la población general. Suelen ser hombres de mediana edad, solteros o con antecedentes de ruptura sentimental, con problemas económicos y/o laborales y aislados socialmente. El consumo de alcohol, además, puede ir asociado a enfermedades médicas, trastornos del ánimo, trastornos de personalidad, intentos autolíticos previos o trastornos del control de impulsos.

4. Esquizofrenia: En esquizofrénicos crónicos el suicidio es más frecuente que en la población general. Se ha estimado que la incidencia del suicidio en estos pacientes es unas diez veces mayor que en la población general, el 10% de estos pacientes se suicida. En algunos estudios se ha encontrado que la proporción de suicidios es mayor en las primeras fases


de la enfermedad, estando el paciente en remisión, sin síntomas psicóticos, pero con síntomas depresivos.

Los pacientes con esquizofrenia comparten algunos de los factores de riesgo de la población general: ser hombre, blanco, estar deprimido, soltero, desempleado, vivir solo o estar aislado socialmente. También existen factores específicos para la esquizofrenia como: ser joven, haber tenido numerosas recaídas con alto número de ingresos psiquiátricos y deterioro social, laboral y sexual por la enfermedad.

Otro aspecto a tener en cuenta es el uso de los neurolépticos. Tras su introducción, los estudios orientaban a que podía aumentar el riesgo de suicidio, sobre todo por sus efectos secundarios: acatisia o rigidez. Sin embargo, otros estudios como el de Jonhson and col o los realizados con los antipsicóticos atípicos, con menos efectos secundarios, demuestran que pueden reducir el riesgo de suicidio.

5. Trastornos de la personalidad: Están presentes hasta en el 70% de los suicidas, hecho que además significativamente se asocia a la existencia de intentos previos de suicidio, un mayor grado de desesperanza y una mayor gravedad del intento. Además, es sabido que en algunos casos como en el trastorno de personalidad bordeline, los intentos de suicidio son empleados con cierta frecuencia como medio para obtener otros objetivos o fines. No obstante, también en estos casos deben valorarse los intentos de suicidio con precaución ya que en ocasiones son aparatosos y pueden llegar a originar la muerte, incluso aunque ésta no fuese inicialmente el objetivo del paciente.

Factores predisponentes que se dan en este tipo de pacientes:

Coexistencia con trastornos del eje I, como alcoholismo o depresión. Problemas en las relaciones interpersonales y en el ajuste social. Precipitación de acontecimientos vitales no deseables. Dificultad para afrontar las situaciones estresantes. Impulsividad.

B- Causas sociales:

1. Aislamiento social: Entre los muertos por suicidio se encuentran mayor proporción de divorciados y personas que viven solas.

2. Acontecimientos estresantes: El suicidio se precipita a menudo por acontecimientos estresantes, incluyendo el duelo y otras perdidas.

3. Desadaptación Psicosexual.


4. El encarcelamiento: En la población carcelaria el suicidio es tres veces más frecuente que en la población general, especialmente entre los hombres jóvenes, solteros, en los primeros meses de condena.

Factores de riesgo de suicidio

INTENCIÓN Evidencia de su intención de morirPSIQUIÁTRICOS Depresión

EQZTrastorno de personalidadAdicción a drogas y alcohol

SOCIALES Y DEMOGRÁFICOS Edad avanzadaEstresantes sociales e interpersonalesSoledad

MÉDICOS Enfermedad dolorosa y crónica

Aunque el riesgo de suicidio está en relación con el número de factores de riesgo presentes, Mann y cols. formula un modelo de conducta suicida que consta de dos dimensiones interrelacionadas. La dimensión de los rasgos de la persona (genética, abuso de sustancias, personalidad borderline o impulsividad) y la de los desencadenantes o precipitantes (enfermedad psiquiátrica aguda o acontecimientos vitales adversos). Este autor sugiere que deben coincidir, al menos un factor de cada dimensión, para que aumente el riesgo de suicidio. Esto explicaría por qué unos pacientes se suicidan y otros no, con la misma enfermedad psiquiátrica.

Causas de conducta autolíticas

1. Trastornos Psiquiátricos:

Muchos de los pacientes que se autolesionan están ansiosos o deprimidos, son muy pocos los que presentan trastornos distintos a reacción de estrés agudo, trastorno adaptativo o trastorno de personalidad, con una lata incidencia de dependencia de alcohol.

2. Factores sociales y familiares:

Factores predisponentes: Es frecuente encontrar evidencias de deprivación emocional en la infancia. Muchos de estos pacientes refieren dificultades conyugales, relaciones extramaritales, problemas económicos y sociales.


Factores precipitantes: Acontecimientos vitales estresantes son frecuentes antes del gesto autolítlicos Ej. Peleas conyugales o con parejas sexuales.

Causas de gestos autolíticos

Trastorno psiquiátricoTrastorno de personalidadDependencia alcohólicoFactores sociales predisponentesPérdida parenteral precozNegligencia o maltrato parenteralProblemas sociales crónicos: Familiares, laborales, económicos Mala salud físicaFactores sociales precipitantesProblemas vitales estresantes

Tabla comparativa entre los que mueren por suicidio y los que realizan gestos autolíticos.

Suicidio Gesto autolíticoEdad Más Mayores Más jóvenesSexo Más frecuente en

hombresMás frecuente en

MujeresTrastorno Psiquiátrico. Frecuente, grave Menos frecuente, menos

grave.

Enfermedad Física Frecuente. RaraPlanificación Cuidadosa Impulsivo.

Método Letal Menos peligroso.

Valoración del riesgo suicida


Todos los médicos en algún momento del ejercicio de su profesión en la atención primaria se verán enfrentados más de alguna vez a este tipo de situaciones. Es por esto que es necesario que el medico general este capacitado para evaluar el riesgo potencial.

La evaluación del riesgo suicida requiere de una anamnesis completa y un examen del estado mental. Es por esto que la entrevista, se debe realizarse a solas, es adecuado abordar el tema del suicidio con lentitud y de forma empática, de tal manera que se evite que el paciente perciba hostilidad o culpa, para conseguir aumentar su confianza y mejorar el contacto, como norma general, nunca hay que banalizar ningún intento de suicidio, por manipulador que parezca.

Tampoco se deben realizar preguntas directas hasta que no se haya entablado ya una buena relación con el paciente. Es importante no tener miedo a realizar preguntas en forma directa ya que estas no incitan al suicidio, es más la entrevista en si constituye la primera intervención terapéutica.

El diagnóstico precoz a través de la entrevista clínica, depende de una adecuada valoración de todos los factores de riesgo y es una de las mejores medidas para intentar prevenir el acto suicida. En primer lugar, hay que intentar disponer del tiempo suficiente para garantizar una comunicación adecuada y así poder obtener la mayor y mejor información posible.

Se recomienda intentar mostrar una actitud receptiva, evitando ser agresivo o moralizador y permitir al paciente que en los primeros minutos de la entrevista, nos hable de su situación actual de forma general y sin interrupciones. Después, proceder a interrogarle de forma ordenada desde lo más general a lo más específico. Se han de fijar 3 objetivos: conocer la existencia de patología psiquiátrica mediante la exploración psicopatológica (depresión, psicosis o hábitos tóxicos) o médica susceptibles de tratamiento; conocer las circunstancias y motivaciones de la conducta suicida (factores estresantes o acontecimientos vitales) y evaluar los factores de riesgo/protección para suicidio a corto y largo plazo

Es importante determinar si existen:

Ideas suicidas: Determinar intensidad y frecuencia (esporádicas o persistentes), elaboración y las consecuencias que tienen en el psiquismo del paciente. Es importante señalar, que este tipo de ideas son relativamente frecuentes en la población general.

Intención suicida. Se entiende como tal el grado en que el paciente pretende llevar a cabo sus ideas. A modo de ejemplo a favor de ello estaría que hubiese puesto en orden sus asuntos (Ej.: hacer un testamento).


Planes suicidas. Como pretendía realizarlo que también incluyen las posibles previsiones del paciente para ser salvado. Se debe preguntar abierta y explícitamente sobre el modo como el paciente ha pensado llevar a cabo sus ideas.


Ante la dificultad de realizar una correcta evaluación se postulan en la literatura distintas escalas.

1- La escala SAD PERSONS es una herramienta útil para detectar el riesgo de suicidio y tomar una determinación con respecto a la conducta a seguir ya que contiene la mayoría de los factores importantes de tener en cuenta para evaluar la posibilidad de que un intento se repita.

S exo: los hombres se suicidan y las mujeres hacen más intentos

A edad: el riesgo aumenta con la edad

D epresión especialmente con desesperanza

P intentos previos especialmente si han sido potencialmente letales

E abuso de etanol

R pérdida del pensamiento racional alucinaciones u obsesiones

S soporte social deficiente

O plan organizado

N ausencia de compañero o compañera

S enfermedad

Cada respuesta positiva se puntúa con uno

0 a 2: poco riesgo

3 a 4: debe hacerse seguimiento

5 a 6: considerar hospitalización psiquiátrica.


2- la Escala de Beck es un instrumento estandarizado muy útil que realiza una combinación de las preguntas más importantes. Según estos autores puntuaciones inferiores a 6, indicarían una tentativa de suicidio de bajo riesgo, puntuaciones de 10 indicarían riesgo moderado, mientras que puntuaciones por encima de 16 serían sugestivas de riesgo alto.


3- En el caso de los adolescentes se está produciendo un incremento en las tasas de suicidio desde 1970 hasta el momento actual, Rotheram-Borus y Bradley, consideran que se puede valorar el riesgo suicida realizando un somero cuestionario que valora 8 factores de riesgo suicida y que son los siguientes:

1. Grupo étnico: Los de raza blanca son los que presentan un mayor riesgo. 2. Sexo: Los varones tienen un mayor riesgo. 3. Presencia de ideas suicidas y realización de planes concretos con tal fin. 4. Antecedentes de intentos previos de suicidio o de haber presentado

ideas suicidas de frecuencia diaria y duración superior a un mes. 5. Antecedentes familiares de conducta suicida. 6. Trastorno depresivo, según criterios DSM-III-R o CIE-10. 7. Trastornos de conducta. 8. Consumo de alcohol u otras sustancias de abuso, al menos tres veces

por semana.

Cada uno de estos ítems se valorará con un punto cuando esté presente, de tal manera que: Los adolescentes que obtengan una puntuación inferior a 3, se pueden considerar como población sin riesgo suicida. Los que obtengan una puntuación de 3 ó 4, tienen un riesgo moderado, pero no precisan una intervención urgente, de tal manera que pueden ser atendidos en los Servicios de atención psiquiátrica ambulatoria.

Los que obtienen una puntuación superior a 5, deben ser sometidos a una entrevista más exhaustiva encaminada a detectar el riesgo de suicidio inmediato y deben ser ingresados para recibir tratamiento psiquiátrico.

Además, la valoración del paciente suicida en general, como en casi todos los pacientes psiquiátricos, debe incluir también un examen físico completo, máxime si se tiene en cuenta el hecho que el 92,5% de los intentos de suicidio se produce por ingestión de fármacos, especialmente ansiolíticos y analgésicos. El estudio físico que se efectúe dependerá del equipamiento con que se cuente en la unidad de urgencias en la que se realiza la práctica clínica. En todo caso, siempre que se sospeche un alto riesgo de suicidio, no debe descartarse totalmente que éste no se haya cometido por auto ingestión medicamentosa, por lo que conviene controlar constantes.

Ante un paciente que ha llegado a realizar un intento suicida hay que evaluar los siguientes aspectos:

¿El método empleado era peligroso? ¿Creía el paciente que iba a funcionar?


¿Había posibilidades de que fuera descubierto? ¿Se sintió aliviado al ser salvado? ¿Intentaba transmitir un mensaje o solo quería morir? ¿Fue un intento impulsivo o planeado? ¿Han cambiado las circunstancias que motivaron el intento?

Manejo del intento de suicidio.

Dependiendo del riesgo suicida que el médico detecte y teniendo en cuenta los controles externos de los que dispone el paciente, se decidirá el tratamiento más adecuado para cada paciente, lo que oscila entre:

A-Enviar al paciente a su domicilio y recomendar tratamiento psiquiátrico ambulatorio, que ha de realizarse antes de 72 horas. Así, la intervención tiene como propósito ayudar al individuo a afrontar la situación que le llevó a realizar el intento de suicidio, desde los servicios ambulatorios, que, a su vez, cuentan con la ayuda que proporcionan los familiares del paciente, o incluso, los grupos de autoayuda. Los requisitos para tratar al paciente en forma ambulatoria:

Supervisión familiar. Alianza terapéutica con el paciente. Cuidado en la prescripción de psicofármacos, deben ser controlados por

alguna persona responsable. Seguimiento por parte del psiquiatra que le corresponda antes de 72 horas.

Medicamentos: Antidepresivos. Para procesos depresivos o presencia de trastornos de

ansiedad. Hay evidencias para recomendar antidepresivos más sedantes y con mayor poder serotoninérgico, en el caso de depresiones con riesgo autolítico en las fases agudas.

Ansiolíticos: Para reducir los niveles de ansiedad, de cualquier patología psiquiátrica.

También puede ser necesario prestar ayuda psicoterapéutica a los familiares del paciente que realizó el intento de suicidio. No hay que olvidar que, en todos los casos en los que el paciente es enviado a su domicilio, debe hacerse bajo estrecha supervisión familiar, de tal manera que, en los casos en los que el paciente no cuente con un adecuado soporte familiar hay que realizar siempre su ingreso hospitalario. Igualmente no conviene prescribir psicofármacos si estos no son controlados por los acompañantes.


El tratamiento psicofarmacológico va dirigido al trastorno psiquiátrico subyacente. En líneas generales los antidepresivos de elección serían, al menos en el régimen ambulatorio los ISRS, ya que estos vienen un bajo índice de letalidad y actúan sobre el control de los impulsos.

En los casos de los pacientes EQZ pueden ser útiles los neurolépticos de deposito, ya que no pueden utilizarse con fines autolíticos si se asocia con un síndrome depresivo, que se asocia con riesgo suicida, habrá que añadir antidepresivos. En cuanto al trastorno limite de personalidad, se ha descrito la utilidad de los neurolépticos a bajas dosis para controlar los impulsos suicidas.

B- Ingreso en un hospital general, en el Servicio que sea necesario para remontar la situación física del paciente que ha cometido un acto suicida, garantizando la asistencia psiquiátrica simultánea. Siempre que se sospeche que ha habido un intento de suicidio el paciente deberá estar al menos 24 horas en una Unidad de Observación Médica, incluso aunque el paciente no refiera ingesta farmacológica alguna. Este tiempo deberá ampliarse a tres días cuando se sospeche la ingesta de raticidas o similares, ya que su acción tiene lugar incluso a las 72 horas.


En la atención primaria hay que derivar a un hospital que garantice la asistencia de un psiquiatra en forma temprana cuando:

El paciente expresa claramente intencionalidad suicida. Utilización de métodos violentos. La enfermedad psiquiátrica asociada es grave (depresión mayor,

psicosis, etc.).La persona carece de apoyo social adecuado.

Prevención del paciente suicida

El suicidio es una causa de muerte que se puede prevenir, pues la mayoría de las victimas tienen un trastorno psiquiátrico y, por tanto, existe una causa potencialmente tratable. En este sentido, una de las medidas más eficaces consiste en mejorar la formación de los médicos de atención primaria en el diagnostico y tratamiento de los trastornos afectivo, que son los más frecuentes en los pacientes con conductas suicidas.

Hay puntos que son esenciales en la prevención, y en todos ellos tienen injerencia los médicos de atención primaria:

1. Identificación de los pacientes de alto riesgo: Muchos de los que se suicidan han contactado con su medico antes, y muchos de estos padecen de un trastorno psiquiátrico o dependencia alcohólica. Los médicos en la atención primaria deben identificar a estos pacientes de alto riesgo y ofrecerles ayuda ingresándolo a los distintos programas existentes.

2. Ayudar a individuos en riesgo: Esto se logra ingresando a los individuos a las distintas redes disponibles, donde pueden ser escuchados y expresar sus necesidades y conflictos.

3. Reducir las posibilidades de método: Se puede contribuir a un menor número de suicidios con el uso cuidadoso de medicamentos, recomendarle a la familia medidas de seguridad, etc.

4. Educación a los jóvenes: Acerca del peligro de las sobredosis de fármacos y debate de los métodos de afrontamiento de problemas emocionales frecuentes, aunque no hay mucha evidencia de que este tipo de educación sea eficaz.


Bibliografía:

Bibliografía:

M.S. Geijo Uribe;”SUICIDIO” ;URGENCIA PSIQUIATRICA E INTERVENCION EN CRISIS (1996)

M. Gelder, R. Mayou, J. Geddes “Suicidio e ideación suicida”Oxford Psiquiatria (2003).

Joaquín Santo-Domingo Carrasco, Enrique Baca Baldomero, Jose Luis Carrasco Perea, Eduardo Garcia-Camba de la Muela; “Intento de suicidio” Manual de Psiquiatria (2003).

Salvador Servera Enguix, Válentin Conde Lopez, Antonio Espino Granado, Jose Giner Ubago, Carmen Leal Cercos, Francisco Torres Gónzales “Manual del Residente de Psiquiatria”.

MINSAL: Libro Las Enfermedades Mentales En Chile; Capitulo V: “Muerte y discapacidad por enfermedades mentales”.

Ulloa Ch., Fresia. Tentativas y consumación de suicidio en niños y adolescentes. Revista Chilena de Pediatría. (Santiago, Chile), vol. 64, Nº 4, julio-agosto, 1993. p.272-276.

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