Manejo de las hiperpigmentaciones

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Autora: Rebeca Bella Navarro

Dermatóloga del Hospital 9 de Octubre (Valencia) NISA

Manejo de las hiperpigmentaciones

Hay multitud de hiperpigmentaciones… 1

El color de la piel resulta de varios factores:

- Espesor epidérmico

- Vascularización dérmica

- Pigmentos fisiológicos

Hay multitud de hiperpigmentaciones…

La pigmentación cutánea está originada por la

combinación de cuatro pigmentos localizados

en la dermis y epidermis:

a) ROJO: Hemoglobina oxigenada de arteriolas y

capilares

b) AZUL: Hemoglobina desoxigenada de vénulas

c) Depósitos de pigmentos endógenos (carotenos

o bilis no metabolizada) y exógenos

(medicamentos, metales, etc.)

d) PARDO: Melanina epidérmica.

1


La melanina es la principal responsable del color de

la piel y es la determinante en las diferencias

pigmentarias raciales. Todos los diferentes tipos

de piel son una mezcla de feomelanina que es

marrón clara y eumelanina que es marrón

oscura.

2

Debidas a hiperactividad del melanocito.

MELANÓTICAS

Debidas a aumento de melanocitos.

MELANOCÍTICAS

No MELANÓTICAS / No MELANOCÍTICAS


Diagnóstico diferencial de las

hiperpigmentaciones abarca a un número muy amplio

de entidades dermatológicas:

Historia clínica

Examen clínico

Exploraciones compl.

Luz de Wood

Dermatoscopia MRC Biopsia

Melanóticas

Melanocíticas

No melanóticas/no

melanocíticas

Melanóticas

Melanóticas

EFÉLIDES

• “Pecas”

• Zonas fotoexpuestas/ Fototipos claros

• Máculas de tonalidad marronácea y que se

modifican con la exposición solar.

• Histológicamente, epidermis normal,

hiperpigmentación homogénea de la capa

basal sin objetivarse aumento de los

melanocitos.

Por tanto, no existe proliferación melanocítica,

pero sí aumento en la producción del pigmento

melánico.

Melanóticas

LÉNTIGOS

• Mácula pigmentada, circunscrita, homogénea, de

bordes netos y color marrón. Superficie plana.

•Personas de > 40 años

•Fototipos I-III

Puede ser una lesión única o múltiple y es inducida

por fuentes naturales o artificiales de luz ultravioleta.

Característica de piel fotodañada, por exposición a radiaciones UV de alta intensidad de forma intermitente y acumulada.

Las áreas de piel expuesta contienen mayor número de melanocitos de mayor tamaño y aspecto pleomórfico que la piel no expuesta.

Radiación UV

Melanóticas

MELASMA

• Hiperpigmentación adquirida y habitualmente simétrica

•Máculas del espectro del color marrón, que pueden ser confluentes,

con predilección a la aparición en áreas expuestas a la luz,

especialmente en la cara.

• patrones clínicos:

Melasma

•Afecta a todas las razas, pero es más frecuente en pieles de fototipos altos, y en el sexo femenino, apareciendo con mayor frecuencia durante el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales.

Melasma

© American Medical Association Pandya AG, Hynan LS, Bhore R, Riley FC, Guevara IL, Grimes P, Nordlund JJ, Rendon M, Taylor S, Gottschalk RW, Agim NG, Ortonne JP. Reliability

assessment and validation of the Melasma Area and Severity Index (MASI) and a new modified MASI scoring method. J Am Acad Dermatol. 2011; 64: 78-83.

Melasma severity scale. A, 0 = Clear. B, 1 = Mild. C, 2 = Moderate. D, 3 = Severe.

Melasma

Luz de Wood Tipo Coloración Luz de Wood Histología

Epidérmico

(~ 70%)

Marrón claro Potenciación del

contraste

Depósito de melanina en la capa

basal y estratos superiores de la

epidermis.

Melanocitos aumentados de tamaño

y con más prolongaciones dentríticas

Dérmico

(10-15%)

Ceniza/

Azul-grisáceo

No potenciación

del contraste

Macrófagos cargados de melanina

de distribución perivascular en la

dermis media y superficial

Mixto

(20%)

Marrón oscuro

Potenciación en

algunas áreas y en

otras no

Depósito de melanina en la epidermis

y en la dermis

Indeterminado

(Fototipos V y

VI)

Gris ceniza o

indetectable No detectable Depósito de melanina en la dermis

Melasma

Luz de Wood limitación importante!

escaso contraste entre la pigmentación anómala y la fisiológica dificultan en demasía su detección y valoración

Consideraciones…

Variaciones en la pigmentación epidérmica más

evidentes bajo el examen con luz de Wood que bajo la luz visible.

Variaciones en la pigmentación dérmica son menos

evidentes bajo la visión con luz

de Wood que bajo la luz visible.

Papel de la melanina =

principal agente absorbente de luz. Si la localización de la melanina es muy superficial la mayor parte de la luz emitida

es absorbida y sólo una pequeña porción es reflejada, por lo que la piel aparece oscura.

Tipo mixto

Melasma

Melanocíticas

Melanocíticas

Nevus spilus Mancha café con leche

Láser Colorante Pulsado Erb:Yag Nd:Yag Q-switched 532 nm Alejandrita Q-switched Rubí Q-switched

Láseres Q-switched Láser Erb:Yag Láser fraccionado

erbium 1,550 nm Pelo: Alejandrita y Rubí

de pulso largo

Nevus de Becker

Láseres Q- switched Más reciente*: láser fraccionado

Nd:Yag 1440 nm.

*Kouba DJ, Fincher EF, Moy RL. Nevus of Ota successfully treated by fractional photothermolysis using a fractionated 1,440-nm

Nd:YAG laser. Arch Dermatol 2008;144:156–8.

Nevus de Ota

No melanóticas/No melanocíticas

Exceso de pigmento melánico (hipermelanosis) adquirido

Después de una inflamación o lesión cutánea

1. Hiperpigmentación post-inflamatoria

Mataix J, Belinchón I, Bañuls J, Pastor N, Betlloch I. Lesiones cutáneas por aplicación de ventosas con fines terapéuticos. Actas Dermosifiliogr. 2006; 97:2 12-4.

Infecciones

Reacciones alérgicas

Enfermedades vesículo-ampollosas

Acné vulgar

Enfermedades pápulo-escamosas y eczematosas: psoriasis, liquen plano, dermatitis atópica….

Reacciones de Hipersensibilidad

Erupciones fototóxicas

Intervenciones médicas:

• Láser

• Peelings químicos

• Dermoabrasión


Exceso de pigmento melánico (hipermelanosis) adquirido

Después de una inflamación o lesión cutánea

Cualquier edad, fototipo o sexo

Más frecuente en Fototipos oscuros (IV-VI) • Aparece antes

• Más intensa

• Más duradera


Más frecuente en Fototipos oscuros (IV-VI): CLAVES


CAPA CÓRNEA

= grosor pero:

> compacta y > capas

MACRÓFAGOS:

> tamaño y nº

En todo el espesor

Nº MELANOCITOS = pero

con melanosomas:

• > grandes y numerosos

• > contenido melánico y

dispersión

• Degradación + lenta

• En todas las capas

Más frecuente en Fototipos oscuros (IV-VI): CLAVES


Diferencias en la respuesta inflamatoria

• Ausencia de eritema -Directamente proporcional al grado de pigmentación

• Mayor tendencia a desarrollar:

-Hipo/hiperpigmentaciones residuales

- Queloides -Reacciones granulomatosas - Liquenificación rápida -Úlceras - Formación de ampollas


Una de las causas más comunes de hiperpigmentación adquirida

Aumento de producción de melanina y/o distribución anormal de melanina en la epidermis y/o dermis.

Inflamación cutánea

Aumentada

Disminuida

La melanina aumentada:

Se transfiere a los queratinocitos

y/o

Cae a la dermis y queda dentro de los macrófagos

hiperpigmentación epidérmica

pigmentación dérmica

Estimulación melanocitos

Producción Melanina Normal

Máculas asintomáticas

Lesiones epidérmicas: bronceadas; marrones

claras; marrones oscuras. Desaparece con el

tiempo, aunque puede tardar meses o años….

Lesiones dérmicas: gris oscuro o azul-grisáceas.

Puede mejorar tras los años o puede ser

permanente, con una mejoría modesta con los

tratamientos actuales.

Empeoramiento con:

Exposición UV

Larga evolución

Repetición de la inflamación


PREVENCIÓN


Evitar la exposición solar (durante un período anterior a la técnica) Pretratamiento:

o Hidroquinona 2 veces al día 1 mes antes

o Fórmula de Kligman modificada 3-4 semanas antes 1v/noche

Evitar la exposición solar

Uso de FPS 50+ (mejor si físico a base de óxido de zinc)

Gafas sol, pañuelos, sombreros…

Mantener mínimo 2 meses después

ANTES:

DESPUÉS:

Hiperpigmentación inducida por fármacos

Dereure O. Drug-Induced Skin Pigmentation Epidemiology, Diagnosis and Treatment. Am J Clin Dermatol 2001; 2 (4): 253-262

Pigmentación por minociclina

2. Hiperpigmentación inducida por agentes químicos

Ocronosis

exógena

Características:

- Deposición de pigmento microscópico, de coloración ocre, en la dermis, dando lugar a un matiz azul negro en la piel.

- Uso prolongado de varias sustancias tópicas químicas, como la

hidroquinona , entre otros agentes tópicos.

- Tanto por su uso en altas concentraciones como por su empleo continuo y crónico a dosis bajas.

Hiperpigmentación

inducida por fármacos


- Debido a: SIMILITUD CLÍNICA + PATOGENIA DDx DIFÍCIL

- Charlín et al, 4 casos de ocronosis exogéna por el empleo de hidroquinona por un melasma de base, con concentraciones variables entre el 2 al 6% durante periodos prolongados (media de 16,5 años).

En las áreas con melasma sin ocronosis,

una acentuación del pseudoretículo

normal de la piel

En las áreas con ocronosis, además,

áreas azul-grisáceas amorfas que no

respetan las aperturas foliculares

Charlín R, Barcaui CB, Kac BK, Soares DB, Rabello-Fonseca R, Azulay-Abulafia L. Hydroquinone-induced exogenous ochronosis: a report of four cases and usefulness

of dermoscopy. Int J Dermatol. 2008; 47: 19-23.

Ocronosis

exógena


Hiperpigmentación inducida por perfumes

Dermatitis de Berloque


Hiperpigmentación inducida por plantas


Fitofotodermatosis

3. Hiperpigmentación inducida por agentes físicos/mecánicos

• Frío/calor

• Excoriaciones

Diagnóstico correcto

FUNDAMENTAL…

La identificación de la localización del depósito del pigmento y su extensión es un

indicador del pronóstico y resulta esencial para valorar la respuesta esperada a las diferentes

modalidades de tratamiento.

Pigmentación

epidérmica tiende

a responder mejor y más rápidamente a los distintos agentes hipopigmentantes

Pigmentación

dérmica responde

de una manera más variable y a menudo,

insatisfactoria.

Diagnóstico

Luz de Wood

Es más visible con luz de

Wood

No cambia con luz de Wood

Diagnóstico

Luz de Wood

Diagnóstico

Luz de Wood

Utilidad de la luz de Wood en dermocosmética Color Condición

Blanco Estrato córneo grueso, piel deshidratada

Puntos blancos Capa córnea, células descamadas

Púrpura Piel normal, bien hidratada

Púrpura intenso Piel delgada

Blanco-azulado Piel deshidratada

Puntos de color rosado o amarillo

Comedones cerrados

Marrón Lesiones pigmentarias

Espículas blancas Descamación intensa

Diagnóstico

Dermatoscopia

Color

Varía en función de la cantidad

de pigmento y la profundidad a la que se encuentre, según el

efecto Tyndall

El dermatoscopio permite una visualización clara de la distribución de los pigmentos así como su localización dentro de la piel en función de la variación del

color de melanina, es lógico que podemos, a priori, determinar el componente predominante (epidérmico, UDE o dérmico) de las lesiones de melasma.

Visualizar otras alteraciones adicionales

concomitantes

1

variaciones vasculares: trama capilar marcada con

telangiectasias visibles.

aumento significativo del nº y tamaño de los vasos sanguíneos dérmicos en el área lesional

Kim EH y colaboradores, a través del estudio de 50 pacientes con melasma, consideran :

•Nº de vasos presente en la zona afecta tiene una correlación + con el grado de pigmentación existente •Desoxihemoglobina presente en el interior de los vasos contribuye de forma significativa a la coloración de la piel

Dermatoscopia Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The vascular characteristics of melasma. J Dermatol Sci. 2007; 46: 111-6.

Dermatoscopia

Diagnóstico diferencial de las distintas

patologías pigmentarias, algunas de ellas con

patrones dermatoscópicos ampliamente

descritos

1

Dermatoscopia

Diagnóstico diferencial dermatoscópico de lesiones pigmentadas faciales

Áreas homogéneas marrón claro, sin estructura

Pseudored marrón claro

Signo de la jalea

Borde apolillado

Estructuras con aspecto de huella digital

Dermatoscopia

LÉNTIGO

Signo jalea real

Áreas sin estructura

QUERATOSIS SEBORREICA

Pseudoquistes de millium

Pseudoaperturas foliculares

Fisuras y crestas

Patrón vascular: horquilla

Dermatoscopia

OTROS

Q. ACTÍNICA PIGMENTADA

Seudoretículo pigmentado marrón-grisáceo

Puntos y glóbulos múltiples marrón-gris alrededor folículos

Patrón anular-granular (por coalescencia de lo anterior)

Borde apolillado

Ciudada C, Avilésa J.A, Suáreza R, Lázaroa P. Utilidad de la dermatoscopia en el diagnóstico de las queratosis

actínicas pigmentadas. Actas Dermosifiliogr. 2011;102:623-6

Sobre todo es fundamental descartar el riesgo de malignización potencial de cualquier lesión hiperpigmentada antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento.

Punteado anular perifolicular Líneas cortas Inicio de estructuras romboidales Aberturas foliculares simétricas

Estructuras romboidales Invasión perifolicular

Áreas homogéneas Folículos pilosos respetados

Áreas homogéneas Folículo piloso obliterado

Dermatoscopia

Lesiones epidérmicas

exhiben una red bien

marcada, de color

uniforme, habitualmente

marronácea y espacios

claros.

Los melasmas dérmicos

poseen una trama o

malla irregular, mal

delimitada, de una

tonalidad más azulada.

Lesiones mixtas

tienen áreas de

trama más o menos

definida.

Tamler C, Rabello Fonseca RM, Burnier Carlos Pereira F, Baptista Barcauí C. Classificação do melasma pela dermatoscopia: estudo comparativo com a lâmpada

de Wood. Surgical & Cosmetic Dermatology. 2009; 1: 115-9.

MELASMA

Dermatoscopia Hammerschmidt M, Mattos SML, Suzuki HS, Freitas CFNP, Mukai MM. Avaliação dos métodos de classificação do melasma de acordo com a resposta ao

tratamento. Surg Cosmet Dermatol. 2012; 4: 155-8.

Diagnóstico diferencial más certero con

otras patologías pigmentarias, con patrones

dermatoscópicos ampliamente descritos

2 Método de valoración más imparcial de la

respuesta al tratamiento

3

Dudas diagnósticas

Descartar malignidad

Estudios de investigación

técnica invasiva

Histología

Melanina y el melanosoma que la contiene actúan como importantes fuentes de contraste siendo por ello

fácilmente reconocibles. Al visualizar y comparar la piel afecta de melasma con la piel sana perilesional

podemos determinar la disposición del pigmento en las diferentes capas de la piel.

Buen Grado de concordancia entre los hallazgos histológicos y la microscopia confocal in vivo, instaurándose como un método de valoración fiable.

Evaluar de manera íntegra la lesión

ventaja potencial sobre las biopsias

Método objetivo de supervisión de la

respuesta terapéutica

1 2

Microscopía Reflectancia Confocal

Microscopía Reflectancia Confocal

Evaluar de manera íntegra la lesión

ventaja potencial sobre las biopsias

Método objetivo de supervisión de la

respuesta terapéutica

1 2

Ardigo et al elaboraron un estudio con 15 pacientes

Peeling de ác. pirúvico

al 50% diario-2 semanas

+ fórmula de Kligman

(hidroquinona al 2%), 1

vez/día-5 meses.

•Efecto más significativo de reducción de la pigmentación en las capas superiores de la piel (epidermis y UDE). •Peeling repetido reducción marcada del pigmento en la epidermis; •Solución de hidroquinona, efecto en la UDE.

Dermis: •Turn-over de eliminación lento e insensible a los agentes que producen la

inhibición de la síntesis de melanina, •Localización más profunda provoca que la mayoría de preparaciones tópicas

no alcancen dicho nivel.

23 AGOSTO 2012 UNCOMMENTARIO

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En el balneario de Qingdao, provincia de

Shandong, al noreste de China, algunas

personas. en particular mujeres, están

usando una suerte de "burka playera•

para disfrutar del mar

Estos chinos no muy amigos del sol han

bautizado sus atuendos como carakinis,

pues les protegen el rostro de

quemaduras solares. En realidad para

eso fueron diseñados , pero resulta que

también sirven para proteger a los

bañistas de picaduras de medusas e insectos.

Photoshop· SeeWhat's Possibfé""

Hiperpigmentaciones que pueden beneficiarse de un tratamiento tópico son:

1. Léntigo simple/Léntigo solar

2. Melasma ( también llamado cloasma si aparece durante el

embarazo)

3. Melanosis por fotosensibilizantes

4. Efélides


Procedimientos específicos:

Peelings químicos Terapia láser Nuevas terapias

Nos interesa reducir la hiperpigmentación sin causar

hipopigmentación ni irritación de la piel adyacente

Agentes despigmentantes tópicos:

hidroquinona, mequinol, ácido azelaico, ácido kójico,

retinoides…


Mecanismos de acción propuestos

COMPONENTES ENZIMÁTICOS NO ENZIMÁTICOS

Mecanismos de acción propuestos

COMPONENTES

Inhibicion de la tirosinasa

Hidroquinona 2-5% Mequinol 2-10% Arbutina 1-4% Rucinol Acido kójico 0,05-4 % Acido ascórbico 5-15 % Acido fítico 1-2 % Extos.vegetales (fenilflavonoides) 1- 5%: Morus nigra, Regaliz, Gayuba, Morus alba

Acido azelaico 15-20 % Acido lipoico 2-8 % Acido elágico 1 %

Reducción de la hormona αestimulante de melanocitos- producción de melanina inducida

Beta caroteno

Estimulación de los queratinocitos

Retinoides 0,002-0,1% Inhibición de plasmina Acido tranexámico

Reducción del traspaso de melanosomas

Retinoides, Inhibidor de tripsina de soja Inhibición del receptor 2 de proteasa activada

Inhibidor de tripsina de soja

Interacción con cobre

Acido kójico, Acido ascórbico Inhibición de la maduración del melanosoma

Arbutina y deoxiarbutina

Hidroquinona

Gold estándar

Compuesto hidroxifenólico que inhibe la tirosinasa (reduce la conversión de DOPA a melanina)

Concentraciones 2-4%

Debe usarse con fotoprotección solar tópica

El uso concomitante de antioxidantes (ácido ascórbico 0.5%), retinoides o a-hidroxiácidos favorecen la penetración y aumentan la eficacia

Mejoría de la hiperpigmentación a las 4 semanas (efecto óptimo se alcanza entre las 6-10 semanas de

tratamiento)

La exposición solar puede dificultar la acción de la hidroquinona causando

REPIGMENTACIÓN


Efectos secundarios:

Dermatitis de contacto alérgica

Dermatitis de contacto irritativa (más probable con concentraciones altas)

Hiperpigmentación post-inflamatoria Decoloración ungueal Hipopigmentación de la piel circundante normal (“halo”) Despigmentación o leucodermia “en confeti” Cambios en la elasticidad de la piel

Retraso en la cicatrización

Ocronosis exógena


FKM: Hidroquinona 4%, tretinoína 0.05%, acetónido de fluocinolona 0.01% emulsión o/w.

• Más estable

• Segura y Efectiva en el melasma

1 v/noche. Despigmentación objetivable en 3 semanas (mejoría 87,5% en un periodo de 5-7 semanas con 2

veces al día)

Fórmula de Kligman

Favorece la penetración de la hidroquinona en la

epidermis

Disminuye la

inflamación y la síntesis de melanina


A new formula for depigmenting human skin. Arch Dermatol. 1975 Jan; 111 (1): 40-8

Hidroquinona 5%, Tretinoína 0.1%,

Dexametasona 0.1% emulsión o/w c.s.p 30 gr PIELES RESISTENTES

Hidroquinona 2,5%, Tretinoína 0.05%, Dexametasona 0.1%

emulsión o/w c.s.p 30 gr PIELES SENSIBLES

Otras Fórmula de Kligman Modificadas

•Otros corticoides o AINES:

•Hidrocortisona 1%

• Indometacina 3%

• Otros excipientes:

• Cremigel o excipiente W/S

• Máscaras caolínicas

• Sin corticoides

• Otros activos despigmentantes asociados: ácido kójico, ácido azeláico, AHA, …


Natural ingredients for darker skin types: growing options for hyperpigmentation. Alexis AF,

Blackcloud P.

J Drugs Dermatol. 2013 Sep 1;12(9): s123-7.

Extracto de soja Niacinamida

N-acetilglucosamina Extracto de regaliz Arbutina Vitamina C Extracto de emblica Peroxidasa de lignina Glutation


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24002160
















































Control de la hiperactividad del melanocito

Eliminar queratinocitos cargados de melanosomas

Eliminar melanina de la dermis

Fórmula Magistral domiciliaria

+

Protección solar total

Peeling químico y retinoides

Láser Fraccionado (bimensual)

HIPERPIGMENTACIÓN POSTINFLAMATORIA


Fórmula recomendada:

Ác . Retinoico 0,01%/Ác. Glicólico 5-10%/Ác. Salicílico 2%

Arbutina 4%

Ácido kójico 2-4%

Ác. Ascórbico 3%

Ác. 18-β-glicirretínico 2%

Excipiente c.s.p 30 gr

W/S

Gel hidroalcohólico

Davis EC, Callender VD. Postinflammatory hyperpigmentation: a review of the

epidemiology, clinical features, and treatment otions in skin of color. J Clin Aesthet

Dermatol. 2010 Jul; 3 (7): 20-31.


(a) Before treatment of hyperpigmentation on the forehead of a male patient (b) Treatment with QSNY laser (c) Edema and erythema after 10 min (d) Significant lightening of pigmentation after three sittings (e) Complete resolution after six sittings

1,064-nm Q-switched Nd:YAG 6 sesiones en total con un intervalo de 2 semanas entre las sesiones

Spot 1.5-mm, 2-Hz repetition rate, pulse width of 6 ns, and a fluence of 450 mJ in all sessions

Micro-plasma radiofrequency treatment (80W, 3 passes, roller tip) of facial post-burn hyperpigmentation. a Before treatment, b 2 months after the first treatment, c 2 months after the second treatment, and d 2 months after the third treatment



Prevención: vías de investigación

Administrar polypodium leucotomos a las personas con FR para la hiperpigmentación

Tratamientos tópicos (Elección) Tratamiento a largo plazo: constancia

Los ppios activos se escogerán según fototipo

Imprescindible FPS

A randomized controlled trial of the efficacy and

safety of a fixed triple combination (fluocinolone

acteonide 0,01%, hydroquinone 4%, tretinoin

0,05%) compared with hydroquinone 4% cream

in Asian patients with moderate to severe

melasma. Br J Dermatol. 2008 Sep; 159 (3):

697-703.

Peelings superficiales (tratamiento coadyuvante)

Láser/IPL despigmentante

MELASMA

Fototipo II-III

Hidroquinona 4% Ac. Retinoico 0,05-0,1% Fluocinolona acetónido 0,01-0,025% Excipiente c.s.p. 30 g Tipo Kligman

• Base Beeler- piel normal/seca • W/S- piel norma/mixta

Fototipo IV-V

Ác. Kójico 4% Ác. Retinoico 0,025-0,05%/Ác. Salicílico 2% Arbutina 4% Vitamina C 3% Ác. 18-β-glicirretínico 2% Excipiente c.s.p. 30 g Tipo Kligman

• Base Beeler- piel normal/seca • W/S- piel norma/mixta • Máscara caolínica

Ethnic considerations in the treatment of Hispanic

and Latin-American patients with hyperpigmentation.

Br J Dermatol. 2006 Dec; 156 (Suppl 1): 7-12.

MELASMA

Flutamida 1% en crema 1 v/noche: 4 meses

Agentes despigmentantes Flutamida crema

MELASMA

Ácido tranexámico 3% en solución 2 v/día: 3 meses

Tabla de efectos adversos reportados

Agentes despigmentantes Ácido tranexámico

Ácido tranexámico liposomado 5% en crema 2 v/día: 3 meses

MELASMA


Treatment of melasma with oral administration of compound tranexamic

acid: a preliminary clinical trial. Li Y, Sun Q, He Z, Fu L, He C, Yan Y. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013

Durante 16 semanas. Mejoría: 85% en 4 semanas 97% en 8-12 semanas 100% en 16 semanas

MELASMA

Como hemostático: dosis de 1000 mg 3 v/día

En el melasma: 250 mg 2 v/día 6 meses

EA: disconfort intestinal e hipomenorrea

Treatment of melasma with oral administration of tranexamic acid. [Aesthetic Plast Surg. 2012]

Localized intradermal microinjection of tranexamic acid for treatment of melasma in Asian patients: a

preliminary clinical trial. Lee JH, Park JG, Lim SH, Kim JY, Ahn KY, Kim MY, Park YM

Dermatol Surg. 2006 May; 32(5):626-31.

Vía oral

Vía intradérmica

Inyección intradérmica

Dosis 4 mg/ml

Periodicidad 1 v/semana - 12 semanas




















































http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22552446/



































MELASMA

Peelings

Comparison between 1% tretinoin peeling versus 70% glycolic acid peeling in the

treatment of female patients with melasma.Faghihi G, Shahingohar A, Siadat AH

J Drugs Dermatol. 2011 Dec; 10(12):1439-42.

Tretinoína 1% (4 sesiones con intervalo de 2 semanas) También en mascarilla al 10% Obagi blue peel 15% de TCA con blue peel base (permite acción lenta y uniforme del TCA) Ácido tranexámico Target nanopeel Sesderma melasma con componente vascular

Clásicos

Nuevos

Melasma: treatment with 10% tretinoin peeling mask. Ghersetich I, Troiano M, Brazzini

B, Arunachalam M, Lotti T J Cosmet Dermatol. 2010 Jun; 9(2):117-21.

Split-face comparative study of 1550 nm fractional photothermolysis and

trichloroacetic acid 15% chemical peeling for facial melasma in Asian

skin.Hong SP, Han SS, Choi SJ, Kim MS, Won CH, Lee MW, Choi JH,

Moon KC, Kim YJ, Chang SE

J Cosmet Laser Ther. 2012 Apr; 14(2):81-6.

Álfa hidroxiácidos Ácido glicólico Ácido láctico TCA Solución de Jessner





















































































MELASMA

Peelings

• Resultados impredecibles.

En procedimientos láser, eliminar atraumáticamente el pigmento dérmico sin estimular nueva

pigmentación constituye un verdadero reto. • Solo como terapia “compasiva” como ultima opción en melasmas refractarios a tratamientos habituales. • El empleo combinado con laser resurfacing determina mayor aclaramiento pero con más incidencia de

efectos secundarios.

MELASMA

Hiperpigmentación secundaria

Láser/IPL

MELASMA

Láser/IPL

Más ampliamente utilizado para el tratamiento del melasma. Fluencia <5 J / cm 2 Tamaño del spot 6 mm Frecuencia de 10 Hz. El nº de sesiones : 5 a 10 en intervalos de 1 semana.

Cada 2 sem. 7 sesiones. Hidroquinona tópica 4% noche + crema antioxidante/FPS mañana.

MELASMA Pulse-in-pulse IPL (PIP IPL) emite múltiples subpulsos fraccionados de 10 ms

6 treatment sessions of concomitant IPL-F and LF-QS-Nd:YAG laser

MELASMA

Regression of melasma with platelet-rich plasma treatment. Cayırlı M, Calışkan E, Açıkgöz G, Erbil AH, Ertürk G. Ann Dermatol. 2014 Jun;26(3):401-2.

At the end of the third session (with 15-day intervals) of PRP treatment, ＞80% reduction in epidermal hyperpigmentation was observed

TGF-β1 Decreases melanogenesis

MELASMA PRP

Pasar 10 veces en cada dirección hasta obtener un eritema difuso. Roller de 1,5 mm. A las 24 horas: aplicar FMK noche y FPs 50+ mañana.

MELASMA MICRONEEDLING

Microneedling in skin of color: A review of uses and efficacy.

Cohen BE, Elbuluk N.J Am Acad Dermatol. 2016 Feb;74(2):348-55.

MELASMA ACUPUNTURA

Peelings medios (TCA)

Láser

Tratamientos tópicos (coadyuvante)

FPS (imprescindible)

EFÉLIDES Fórmula recomendada

Hidroquinona 2-4%

Ác. Kójico 4%

Ac. Retinoico 0,01-0,02%

Indometacina 3%

Excipiente c.s.p. 30 g

• Base Beeler- piel normal/seca

• W/S- piel norma/mixta

Puizina-Ivic N, Miric L, Carija A, Karlica D,

Marasovic D. Modern approach to topical

treatment of aging skin. Coll Antropol. 2010

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2002; 4:81–5.

- Alejandrita Q-switched

(755 nm, 3 mm spot, 100 ns pulso, 7.0 J/cm2), media de

1-2 sesiones cada 8 semanas.

- Nd:Yag pulso largo

(532 nm, 2 mm spot, 1.6 ms pulso). Media de 3-8 sesiones cada 4-12 semanas

IPL despigmentante

























Tratamientos de elección Crioterapia

Peelings medios (TCA)

Láser/IPL despigmentante

Tratamientos coadyuvantes Tópicos despigmentantes

Peelings superficiales

FPS

LÉNTIGOS

Fórmula recomendada

Mequinol 2% Ac. Retinoico 0,01-0,1% Excipiente c.s.p. 30 g

• Solución hidroalcohólica-toques

Jarratt M. Mequinol 2%/tretinoin 0,01% solution: an

effective and safe alterantive to hydroquinone 3% in

the treatment of solar lentigines. Cutis. 2004 Nov; 74

(5): 319-22.

Draelos ZD. The combination of 2% 4-hydroxyanisole

(mequinol) and 0,01% tretinoin effectively improves

the appearance of solar lentigines in ethnic groups. J

Cosmet Dermatol. 2006 Sep; 5 (3): 239-44.

Necrosis tejidos por la formación de hielo intra y extracelular o congelación rápida: congelación intracelular eficaz

o congelación lenta: formación de hielo extracelular

Formación hielo intracelular es más letal para las células

Una vez congelado el tejido

Descongelación

> lesión tisular cuanto + lento el deshielo

Cuantos más ciclos de congelación-descongelación mayor grado de necrosis tisular

Lesiones malignas: congelación rápida-deshielo lento

Lesiones benignas: enfriamiento breve-deshielo rápido

Células más sensibles: melanocitos, células neurales y neoplásicas

En la actualidad, el criógeno más usado: Nitrógeno líquido (-196ºC)

1 único ciclo de congelación-descongelación es suficiente Efectos adversos temporales: dolor y edema

local/formación de ampollas

Efectos adversos permanentes: hipopigmentación y/o hiperpigmentación perilesional

Lentigos solares

Debido al amplio espectro de absorción de la melanina (351 a 1064 nm), varios láseres se han usado para tratar

lesiones cutáneas pigmentadas, con resultados excelentes

Láseres Q-switched

Luz Pulsada Intensa

Láseres de pulso largo

o Rubí (694 nm)

o Nd:Yag (532-1064 nm)

o Alejandrita (755 nm)

Concentración brusca de energía, ondas acústicas, fragmentación de estructuras

Efecto mecánico (fotoacústico)

Mecanismo que permite emitir pulsos muy cortos de luz (4-100 ns) y de intensidad muy elevada

KTP LPDL Ruby Alex Nd:Yag 532 595 694 755 1064

Tipo de láser

Longitud de onda (nm)

Cromóforo

excímer 193/308 Agua/proteínas

argón 488 hemoglobina

LCP 577, 585, 595 hemoglobina

rubí 694 Melanina, pigmentos

alejandrita 755 Melanina, pigmentos

diodo 800,810,940 Melanina, hemoglobina

Nd:YAG 1064,1320,1540 Hemoglobina, agua, melanina,

pigmentos

CO2 10600 agua

Erbio:YAG 2940 agua

Q-switched rubí (694 nm)

Nd:Yag Q-switched (532 nm)

Alejandrita Q-switched (1 sesión 7 J)

Emisión de luz con duración del pulso en rango de milisegundos

2ª elección para tratamiento de lesiones pigmentadas benignas

No es útil en eliminación de tatuajes:

Luz Pulsada Intensa


•Requiere pulsos muy cortos y de alta

intensidad

•Mecanismo “Q-switching” no es

posible en fuentes de luz incoherente

•Los dispositivos de IPL calentarían

demasiado las partículas de pigmento y

el tejido circundante

Láseres Q-switched

IPL (filtro 515 nm) 4 sesiones

Combinación de crioterapia y láser alejandrita de depilación

para el tratamiento de lentigos solares de coloración clara

CRIOTERAPIA

(1-3 segundos)

LÁSER ALEJANDRITA

(pulso único, 20-26 J/cm2) 10 minutos

Láseres Q-switched

Luz Pulsada Intensa


Resultado a los 3 meses

Resultado a los 10 meses

Ácido glicólico

TCA

Solución de Jessner

Ácido salicílico…

En área no-facial:

Para mejorar la pigmentación irregular….

Hay multitud de hiperpigmentaciones: IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO CORRECTO.

Reducir o eliminar el agente causal de la hipercromía.

Iniciar el tratamiento con un preparado formulado con activos despigmentantes.

Importancia de la constancia:

3 a 6 semanas de aplicación para poder observar alguna mejoría.

Imprescindible filtro solar de alto factor de protección

Minimizar efectos secundarios en la zona tratada

Tratamiento de mantenimiento y continuar la protección solar, para

evitar una posible repigmentación de la zona

Mejor época del año: otoño, invierno

Muchas gracias! Autora: Rebeca Bella Navarro

Manejo de las hiperpigmentaciones - Master de...

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