Manejo de las Dislipidemias - AEEM · CV. Son un marcador de riesgo de diabetes. Y en niveles...

DRA. MARY VINOCOUR

ENDOCRINÓLOGA

www. [email protected]

www.ampmd.com

Manejo de las Dislipidemias

Formación de la placa AteroscleróticaLDL-IDL-VLDL

Macrófago

célula músculo liso

Célula espumosa

LDL

Oxidación LDL

Radicales

libres

LDL

Monocitos

Adesión y migración celular

Célula endotelial Inflamación

Endotelio

daño/disfunción

Citoquinas

Prostaglandinas

Leucotrienos

preßHDL

HDL2

apoA-1

sintesis

CETPInfusión de

apoA.-1

ColesterolColesterol

fosfolípidosABCA1

apoA-1

HDL2

HDL2

Apo A-1

Apo A-1

Apo A-1

macrófago

Pool de

colesterol

LCAT

LCAT

VLDLLDL

ABCG 1

SR-B1

Acciones antiaterogénicas del C-HDL

Adaptado de Fan J, Watanabe T. J Atheroscler Thromb. 2003;10:63–71.

LDL, β-VLDL, Lp(a)

Monocito

CD36SR-A

Inducción de adhesiónmoléculas y quimiotaxis

AdhesiónVCAM-1ICAM-1P-selectinE-selectin

MigraciónMCP-1CCR-2oxLDL

oxidación

Diferenciación(GM-CSF)

MacrófagoCélula

espumosa

CitocinasMMPsEndotelina-1

Células endoteliales

Linfocito T

Ínti

ma

Lu

menC-HDL

inhibe la

oxidación

de C-LDL

CD40

IFN-gamma

C-HDL inhibe la

expresión de

moléculas de

adhesión a células

endoteliales y MCP-1

C-HDL promueve el eflujo

de colesterol de las células

espumosas

Estructura de las Lipoproteínas

Rye KA et al. Atherosclerosis 1999;145:227-238.Rader DJ. Am J Cardiol 1999;83:22F-24F.

Núcleo hidrofóbicocon triglicéridosy esteres de colesterol

Apo B 100

Monocapa superficial de fosfolípidos3-9% y colesterol libre

Apo B48

Apo C II -CIIIApo E

Apo A-I,AII

Lipoproteinas en plasma humano

Lipoproteina Lipidos

predominantes

Apolipoproteina en

orden de importancia

cuantitativa

HDL alta densidad Esteres colesterol A-I, A-II, C,E,D.

LDL baja densidad Esteres colesterol B-100,B-74, B-26

IDL intermedia Esteres colesterol,

TG

B-100, algunas C y

E.

VLDL muy baja Trigliceridos B-100, C, E.

Quilomicrones Trigliceridos B-48, C, E, A-I, A-II,

A-IV,

Lp (a) Esteres colesterol B-100,Lp (a).

Lipoproteínas

Acetil-CoA

Ácido Mevalónico

HMG-CoA

HMG-CoAreductasa

Farnesil pirofosfato

Esqualeno

Isopentenil pirofosfato

DolicolColesterolUbiquinoma

Formación de colesterol a nivel hepático

Metabolismo lipídico en la resistencia a la insulina.

Lipoprotein lipasa

LDLI-II

FFA

CETPLP hepática

HDL-2 HDL-3

Resistensia Insulina

Lipogénesis

ApoB

LP hepática

APO A1PCR

PA1

Fibrinógeno

VLDL1APOCIII

LDLIII_IV

SRB1Acetyl CoA Cyl CoA

DAG DAGT2TG

ApoA

VCAM-1

MCP-1

1. Afinidad reducida por el receptor LDL 2. Oxidación acelerada

2

2

2 2

2

2

23. Penetración endotelial fácil

Radical oxidanteLDL pequeña y densa

Luz vascular

Receptor

LDL

Endotelio

Pared

vascular

5. Tomadas por los macrófagos para

convertirse en células espumosa

4. Vida prolongada dentro de

la pared del vaso

LDL pequeña y densa , y

aterogenicidad

LDL-C pequeñas y densasson más aterogénicas

Diabetes

LDL

Nivel “Normal” LDL-C, sin embargo:Nivel “Normal” LDL-C

No diabetes

LDL

Número de partículas de LDL

Concentración de Apo B

Menor

Riesgo coronario

Mayor

LDL pequeñas y densas con más Apo B

Adaptado de Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et

al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.

apo B

LDL-C

Fórmula de Friedewald

LDL-col = Col – [HDL-col + (TG/5)]

Fuente: Guías para la detección, el diagnóstico y el tratamiento de las dislipidemias en el primer nivel de atención. CCSS. 2004.

• No es válida si los triglicéridos son ≥ 400 mg/dl.

Colesterol no HDL = Col – HDL-col

Cuando los triglicéridos son ≥ 200 mg/dl se puede calcular

el colesterol no HDL.

Colesterol no HDL = LDL+IDL+VLDL

El aumento del col no HDL refleja la Dislipidemia Aterogénica: Hipertrigliceridemia, LDL pequeñas y densas y HDL bajo…la vemos en estados de Resistencia a la Insulina…

Valores No-HDL-C, sobre apo B

No requiere muestra en ayunas

No requiere ningún costo adicional y puede calcularse en segundos

Se puede rastrear fácilmente el historial del paciente en forma retrospectiva

El nivel óptimo es 30 mg/dL por arriba del LDL-C objetivo

<130 mg/dL (<100 mg/dL en pacientes con riesgo muy alto)

JACC vol.58,N5,July 26 ,2011: 457.63

Strong Heart Study: Non–HDL-comparado con otrosfactores de riesgo CVD

®

© 2003 Thomson Professional Postgraduate Services®

www.lipidhealth.org

HR = hazard ratio.

Data from Lu W et al. Diabetes Care.

2003;26:16-23.

TC:HDL-C ratio

TG

LDL-C

HDL-C

Non–HDL-C

Lipoproteina

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

Hombre

(n = 772)

0.5 1 1.5 2 2.5

Mujeres

(n = 1,336)

Disminución HR Aumento HR Disminución HR Aumento HR

Dislipidemia como FRCV

• La Lipoproteína meta en la reducción de ECV es el LDL col ( los estudios de intervención han demostrado reducción de morbi-mortalidad CV y mortalidad total) Cada aumento de 1mg/dL en col LDL se aumenta el riesgo de enfermedad coronaria en 1%.

• Por cada aumento de 1 mg/dL en HDL disminuye la E CV en 3%.

• Los Triglicéridos son un factor de riesgo independiente para ECV, se asocian a reducción HDL y a formación de LDL pequeñas y densas. No se ha demostrado en estudios clínicos randomizados que su reducción, reduzcan la morbimortalidad CV. Son un marcador de riesgo de diabetes. Y en niveles mayores de 500 mg/dl se asocian a un aumento del riesgo depancreatitis.

• .

Estatinas reducción de LDL y morbi-mortalidad CV: relación logarítmica lineal

0

30

C-LDL (mg/dl)

Even

tos d

e C

C (

%)

30 50 110 170 210

Presentación de estudios independientes, no comparativos con diferentes poblaciones de pacientes.

Adaptado de O’Keefe JH Jr. J Am Coll Cardiol 2004;43(11):2142–2146.

25

20

15

10

5

130

Inicio

Punto final del estudio

% de reducción en los eventos de CC

90 150 190

Estudio 4S

(Simva)

70

Estudio HPS

(Simva)

EstudioPROVE IT(Atorv/Prava)

Por cada 30 mg/ dl de cambio en el LDL –C el RR para enf. Coronaria se cambia en un 30%.

Reducción mortalidad cardiovascular 19%Reducción mortalidad total 12 %

TX DISLIPIDEMIAS CON ESTATINAS

REDUCCION DE RR Y RA EN ENFERMEDAD CV

23%

10%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

PLACEBO TX

6,2%

2,5%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

PLACEBO TX

RRR 60%

RA 3.7%

NNT 27

PACIENTES DE

ALTO RIESGO

PACIENTES DE

BAJO RIESGO

RRR 57%

RA 13%

NNT 8

Riesgo Cardiovascular Residual en el Grupo Tratado con Estatinas

1Lancet 1994;344:1383-9; 2NEJM 1995;333:1301-7; 3Circulation 1999;99:216-23;

4JAMA 1998;279:1615-22; 5NEJM 1998;33:1349-57; 6Lancet 2002;360:7-22;

7Lancet 2002;360:1623-30; 8JAMA 2002;288:2998-3007;

9Lancet 2003;361:1149-58

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100R

iesg

o d

e u

n e

ven

to p

rim

ari

o (

%)

Evento no eliminado %

Reducción del riesgo %

HDL

TRIGLIC.

Col no HDL

LDL

PEQ.DENSAS

ENVEJECIM.

OTRAS

Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines

NHLBIMayo 2001

Update: Noviembre 2004

CONCENSOS PARA EL MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS

Guías para la detección, el diagnóstico y el tratamiento de las dislipidemias para el primer

nivel de atención 2004

Guias ESC/EAS: 2011Guías Endocrine Society 2012ADA 2015/ AACE 2015

Guías ATP IV 2013 ACC/AHA

MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA

• Tamizaje

• Clasificación

• Estratificación del riesgo

• Tratamiento

Perfil lipídico

Colesterol total.

Triglicéridos.

HDL-colesterol.

LDL-colesterol. Se calcula mediante la fórmula de Friedewald. No es válida si los triglicéridos son ≥ 400 mg/dl.

Recordar que el colesterol total puede salir alto en base del col HDL.

Fuente: Guías para la detección, el diagnóstico y el tratamiento de las dislipidemias en el primer

nivel de atención. CCSS. 2004.

•Ayuno 10 a 12 horas

•No licor 24 horas antes

TAMIZAJE

Paciente sin factores de riesgo cardiovascular es normal:

Colesterol total <200 mg/dlTriglicéridos<150 mg/dl

HDL >40 mg/dl en hombres y >50mg/dl

LDL<160 mg/dl

Control cada5 años

Perfil lipídico en niños: tamizaje en DM, y antecedentes de dislipidemias familiares,oCP precoz en familiares de primer grado!

Niveles “normales de lípidos”en gente sana

Lípidosmg./día Deseables

Colesterol <200

Trigliceridos <150

LDL <160

HDL Femenino >50

HDL Masculino >40

Colesterol/HDL Femenino

<4.5

(índice de Castelli)Colesterol/HDL Masculino

<5.0

Aterosclerosis:“Enfermedad de la civilización”

• El nivel de LDL en el neonato sano es de 50-75 mg/dl

• El nivel de LDL que predice un índice de eventos cardiovasculares cercano a 0 es de 57 mg/dl en Prevención Primaria y de 30 mg/dl en Prevención secundaria

• El 10% de la población con los niveles más altos de LDL explica el 20% de los eventos coronarios

• 40-50% de las personas de ambos sexos presentan aterosclerosis a los 50 años de edad

O’Keefe JH et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-6

MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA

• Tamizaje

• Clasificación

• Estratificación del riesgo

• Tratamiento

Dislipoproteinemias

Clasificación

Perfil Lipídico Mínimo

Hipercolesterolemia

Hipertrigliceridemia

Dislipemia Mixta PRIMARIAS

SECUNDARIAS

HDL BAJO AISLADO

Hipercolesterolemia

• Hipercolesterolemia familiar homocigota y heterocigota

• Defecto en receptor de LDL con producción y función anormales.

• Deficiencia famliar Apo B100

• Defectos en la unión de recetpor al LDL.

• Hipercolesterolemia poligénica

• Depuracion defectuosa de LDL con receptores normales. Aumento en produccion de LDL. GL np signos físicos.

• Lp (a)muy elevada en plasma

Desórdenes Primarios

Desórdenes primarios

• TG y Colesterol elevados (ambos):

• Hiperlipidemia familiar combinada

• Disbetalipoproteinemia

• Hipertrigliceridemia familiar.

• HDL bajo:

• Hipoalfalipoproteinemia familiar,

• Mutaciones de la ApoAI,

• Deficiencia de LCAT,

• Deficiencia de ABCAI

• Hiperlipoproteinemia LPa

ARCO CORNEAL

A y B. Xantomas tendinosos: talón Aquiles, extensores de mano, pies, codos y

rodillas.

C. Xantelasmas. D. arcus corneales.

Striata palmaris

XANTELASMA

LIPEMIA RETINIANA

XANTOMAS

XANTOMA TÚBERO ERUPTIVO

DISLIPIDEMIAS FAMILIARESsospechar si hay alguna de

estas caracterìsticas:

•Historia familiar de

dislipidemias

•Historia familiar y personal de

CP precoz

•Nivel de dislipidemia elevada.

•Signos físicos

•No responden al tratamiento

de base

Causas más frecuentes de

hipertrigliceridemia

1. Ingesta Etílica

2. Diabetes mellitus descompensada

3. Ingesta excesiva de carbohidratos simples

1. Sedentarismo

2. Tabaquismo

3. Hipertrigliceridemia

4. Medicamentos:

progestinas,

esteroides anabólicos

y corticoesteroides

5. Dietas muy bajas en

grasas

Causas más frecuentes de HDL-col ↓

Causas más frecuentes de LDL alto

1. Obesidad

2. Dietas altas en grasa

3. Hipotiroidismo

HipertrigliceridemiaSecundaria

DM

Uremia

VIH

Exceso de corticoides

Estrógenos exógenos

Alcohol

EHNA

Nefropatía

Enfermedades por almacenamiento de

glucógeno

Hipopituitarismo y acromegalia

Hipotiroidismo

Trastornos en los complejos de

inmunoglobulinas-lipoproteínas

Hipercolesterolemia secundaria

Hipotiroidismo

•Elevan LDL e IDL

•Disminuye la excreción biliar de colesterol y ac. Biliares

•Dismiminuyenreceptores para LDL

Nefropatía

•Hiperlipoproteinemiabifásica

•Elevación de LDL

•Incremento de secreción de VLDL por parte del hígado

Trastornos de inmunoglobulinas

•Elevación de LDL

Anorexia nerviosa

•Elevacion de LDL

•Colesterol 400-600 mg/dL

Colestasis

•Colesterol > 400 mg/dL

Estratificación del riesgo coronarioObjetivos

1. Determinar el nivel del LDL-col

deseable, que es el blanco primario en

el tratamiento de las dislipidemias.

2. Conocer el riesgo de un evento

cardiovascular a 10 años.

3. Determinar la urgencia en el inicio del

tratamiento farmacológico.


• Fumado

• Hipertensión (PA 140/90 mmHg o con tratamiento antihipertensivo)

• HDL colesterol bajo (<40 mg/dL)†

• Historia prematura de EAC

– EAC en parientes masculinos de primer grado <55 años

– EAC en parientes femeninos de primer grado <65 años

• Edad (hombres 45 años; mujeres 55 años)

† HDL colesterol 60 mg/dL cuenta como un factor de riesgo “negativo”; su

presencia resta un factor de riesgo del conteo total.

Factores de riesgo mayores (excluyendo LDL

colesterol) que modifica las metas de LDL

Prevención secundaria o con un riesgo

equivalente a prevención secundaria

Evento aterosclerótico previo: Infarto agudo del miocardio, accidente cerebrovascular, isquemia cerebral transitoria o enfermedad arterial periférica.

Diabetes Mellitus.

Aneurisma de la aorta abdominal.

Enfermedad carotídea sintomática.

Múltiples factores de riesgo que confieren un riesgo coronario a 10 años >20% Fuente: Guías para la detección, el diagnóstico y el tratamiento de las

dislipidemias en el primer nivel de atención. CCSS. 2004.

TRES CATEGORIAS DE RIESGO

• Bajo riesgo: pacientes con 0-1 factor de riesgo,menos de 10 de 100 pacientes van a tener un evento coronario a 10 años.

• Moderado riesgo: pacientes con más de un factor de riesgo, entre 10 y 20 de 100 pacientes van a tener un evento coronario a 10 años.

• Alto riesgo: pacientes con enf. Coronaria ,diabeticos o multiples factores de riesgo,mas de 20 de 100 pacientes van a tener un evento coronario a 10 años.

Muy alto riesgo

Enfermedad cardiovascular establecida con:

1. Múltiples factores de riesgo (especialmente ladiabetes mellitus)

2. Factores de riesgo severos y pobrementecontrolados (especialmente el fumador activo)

3. Múltiples FR del síndrome metabólico (TG ≥ 200más colesterol no HDL ≥ 130 con HDL <40 mg/dl)

4. Síndromes coronarios agudos

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239

NCEP ATP III: Metas LDL-C(2004 modificaciones propuestas)

*Opción Terapeutica en pacientes con muy alto riesgo y con TG alto, non-HDL-C<100 mg/dL;

** Opción Terapeutica; 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L

Alto Riesgo

EC o equivalente de riesgo EC

(riesgo 10 años >20%)

LD

L-C

Niv

el

100 -

160 -

130 -

190 -

Riesgo Bajo

< 1 fact. riesgo

Riesgo Moderado-

Alto

≥ 2 factores de riesgo

(riesgo 10 años 10-

20%)

Objeto

160mg/dL

Objeto

130mg/dL

70 -

Objeto

100 mg/dL

u Opcional

70 mg/dL*

Riesgo Moderado

≥ 2 factores de riesgo

(riesgo 10 años <10%)

Objeto

130 mg/dL

u Opcional

100 mg/dL**

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.

JAMA. 2001;285:2486-2497.

Evaluación de riesgo coronario en hombresPaso 1: Edad

Años Puntos

20-34 -9

35-39 -4

40-44 0

45-49 3

50-54 6

55-59 8

60-64 10

65-69 11

70-74 12

75-79 13

Paso 2: Colesterol total

CT Puntos Puntos Puntos Puntos Puntos

(mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

<160 0 0 0 0 0

160-199 4 3 2 1 0

200-239 7 5 3 1 0

240-279 9 6 4 2 1

280 11 8 5 3 1

HDL-C

(mg/dL) Puntos

60 -1

50-59 0

40-49 1

<40 2

Paso 3: HDL-Colesterol

PS Puntos Puntos

(mm Hg) no tx con tx

<120 0 0

120-129 0 1

130-139 1 2

140-159 1 2

160 2 3

Paso 4: Presión sistólica

Paso 5: Fumado

Puntos Puntos Puntos Puntos Puntos

20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

No 0 0 0 0 0

Si 8 5 3 1 1

Edad

Colesterol

HDL-col

Presión sistólica

Fumado

Total

Paso 6: Suma de puntos

Puntos Riesgo Puntos Riesgo

<0 <1% 11 8%

0 1% 12 10%

1 1% 13 12%

2 1% 14 16%

3 1% 15 20%

4 1% 16 25%

5 2% 17 30%

6 2%

7 3%

8 4%

9 5%

10 6%

Paso 7: Riesgo coronario a 10 años

ATP III Framingham Risk Scoring

Preste atención a las señales del mercado

Nuevas Guías:Guías de la ACC/AHA para el tratamiento del colesterol y

reducir el riesgo aterosclerótico cardiovascular en adultos.ATP IV???

ACC: American College of Cardiology. AHA: American Heart Association. NHLBI: National Heart, Lung, and Blood Institute. ATP: Adult

Treatment Panel.

J AM Coll Cardiol 2013; published online Nov 2013. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002

Guías de la ACC/AHA para el tratamiento del colesterol y reducir el riesgo aterosclerótico cardiovascular en adultos

– El equipo de trabajo utilizó evidencia proveniente solamente de estudios clínicos, revisiones sistemáticas, y meta-análisis de estudios clínicos randomizados (hasta 2011) para formular sus recomendaciones, esto con el fin de proveer la evidencia más sólida posible.


Treatment Panel.



• Recomendación 1Fueron identificados en los estudios clínicos randomizadossolamente 4 grupos en los cuales existe evidencia de reducción de eventos de ECVA (incluyendo enfermedad arterial coronaria, muerte CV, ictus fatal y no fatal) con un buen margen de seguridad de la terapia con estatinas:

1. Adultos con

ECVA.

2. Adultos con LDL

≥190 mg/dL.

3. Adultos de 40 –

75 años con DM.

4. Adultos de 40 –

75 años con LDL

70 – 189 mg/dL y

riesgo estimado

de ECVA >7.5% a

10 años.


• Recomendación 2

Quedan excluidos explícitamente de la terapia con estatinas:

1. Pacientes con ICC sistólica de etiología isquémica CF II-IV.

2. Pacientes en hemodiálisis.


Treatment Panel.




Para calcular el riesgo de los pacientes del grupo 4 (adultos de 40 – 75 años con LDL 70 – 189 mg/dL y riesgo

estimado de ECVA >7.5% a 10 años) se debe utilizar el calculador de riesgo propuesto por el grupo de cálculo de riesgo:

http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx


Treatment Panel.


La ecuación excluye a las minorías: hispánicos y asiáticos


• Calculadora de riesgo

ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) study

Cardiovascular Health Study

CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults)

NHANES

Framingham Heart Study


Treatment Panel.




No hay evidencia que soporte continuar utilizando metas de LDL-C y No-HDL-C


Treatment Panel.




La escogencia de la terapia con estatinas debe estar basada en la intensidad de la estatina.

Alta intensidad se define como una dosis diaria que reduzca el LDL-C ≥50%

Moderada intensidad se define como una dosis diaria que reduzca el LDL-C entre 30% - 50%

Las terapias “no estatina” en monoterapia o combinada con estatinas no han demostrado beneficio en reducción de ECV, por lo tanto no se recomienda su uso rutinario en prevención CV.


Treatment Panel.


SíAdultos ≥21 años y

candidatos a terapia con estatinas

Grupos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) que se benefician con estatinas.Los estilos de vida saludable son la base para la prevención de la ECVA.

En individuos que no reciben terapia para reducir el colesterol, se debe recalcular el riesgo estimado a 10 años cada 4 – 6 años en aquellos con edades entre 40 – 75 años sin ECVA

clínica o diabetes y con LDL entre 70 – 189 mg/dL

ECVA clínica

<75 años, terapia de alta intensidad con estatina

(moderada intensidad si no es candidato a alta intensidad)

>75 años, o no califica para terapia de alta intensidad:

terapia de moderada intensidad

No

Recomendaciones principales para la terapia con estatinas en la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica

Biomarcadores y test no invasivos

• LDL ≥160 mg/dl y alguna evidencia de dislipidemia

familiar.

• Historia de enfermedad CV prematura en familiares de

primera generación.

• PCR de alta sensibilidad ≥ 2 mg/L

• Score coronario de calcio ≥ U Agatston o ≥75 percentilo

por edad, sexo ó etnicidad.

• Indice tobillo braquial <0.9

• Elevado “lifetime risk” para enf CV

ACC/AHA 2013

Intensidad de la terapia

ECV establecida

≤75 años: terapia con estatina de alta intensidad.

------------------------------------------->75 años o no candidatos: estatina

moderada intensidad.

LDL >190 mg/dL Estatina de alta intensidad.

DM, entre 40 – 75 años, LDL 70 – 189 mg/dL

Estatina de moderada intensidad(alta si el riesgo es muy alto)

Riesgo global a 10 años ≥7,5%

Estatina de moderada intensidad(alta si el riesgo es muy alto)

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the treatment

of blood cholesterol tor reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. J Am Coll

Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

Controversias de las nuevas guías

1- Calculadora de riesgo no validada.

No para asiáticos ni hispanos.

2.No metas confunden al paciente y al médico.

3. Sobrestimación del riesgo, en adultos mayores

hasta un 70%.

4. Centradas sólo en estatinas.

TRATAMIENTO

DIETA EJERCICIO

CAMBIOS DE CONDUCTA

FARMACOLOGICO

fumado

alcohol

FitoesterolesAjo

Avena otros FRCV

Efectos en el cambio en el estilo de vida y cambios en los niveles de la lipoproteínas

Componente Recomendaciones Cambios esperados

Dieta

Grasa saturada

Dieta colesterol

Total grasa

Carbohidratos

Dieta con fibra

<7% calorías totales

<200 mg/día

25-35% calorías totales

50-60% calorías totales

20-30 g/día

LDL 8-10%

LDL 3-5%

Planta esteroles 2-3 g/día LDL 6-15%

Aumentar Fibra

soluble

5-10 g/día LDL 5%

Actividad Física 200 kcal/día TG 5-15%

HDL 3-5%

Pérdida de peso IMC <25 kg/m2 TG 7%

LDL 6%

TC 10%

HDL 8%

Fumado Cese inmediato HDL 5%

.

TX no Farmacólogico en la Hipercolesterolemia:Reducciones de LDL en un -10%

Cambios en el estilo de vida:Pérdida de peso

Disminuimos grasa saturadaNo más de dos huevos por semana.

No reposteríaNo gordos en las carnes

No friturasNo embutidos, camarones

Leches descremadasQuesos tiernos. no maduros

Disminuir mantequillas y margarinasEjercicio aeróbico ( 150 min por semana)

de Singh IM et al. JAMA. 2007;298:786–798,

Ballantyne CM et al, JCEM 2000;85:2089

TX no Farmacólogico en la Hiper:trigliceridemiaReducciones de hasta 30% -35 % de TG, aumentos de 5-

15% de HDL

Cambios en el estilo de vida:Pérdida de peso

Disminuimos licorNo dulces, confites , chocolates, cajetas

Miel de abeja,Agua de azúcar

postresComer más carbohidratos integrales.

Ejercicio aeróbico ( 150 min por semana)

de Singh IM et al. JAMA. 2007;298:786–798,

Ballantyne CM et al, JCEM 2000;85:2089

TX no Farmacólogico : Aumentar HDL

Alimentos:Nueces

Aceite de olivaAceitunas PejiivallleAguacate

HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA

Tratamiento en las diferentes condiciones

DISLIPIDEMIA MIXTA

HIPOALFALIPOPROTEINEMIA

Manejo de la dislipidemia usando terapia óptima para reducción de lípidos

Porcentaje medio de cambio en lípidos reportado en la información

de prescripción de medicamentos para reducción de lípidos

The Annals of Pharmacotherapy. 2012 Oct., Vol. 46

Efecto de la monoterapia en la concentración, % de cambio

Medicamento Dosis (mg/día) LDL-C TG HDL-C

Estatinas

Atorvastatina 10-80 ↓39-60 ↓19-37 ↑5-9

Fluvastatina 20-80 ↓22-36 ↓12-25 ↑3-11

Lovastatina 10-80 ↓21-32 ↑9-↓10 ↑5-10

Pitavastatina 1-4 ↓31-45 ↓13-22 ↑1-8

Pravastatina 10-80 ↓22-37 ↓11-24 ↑2-12

Rosuvastatina 5-40 ↓45-63 ↓10-35 ↑8-14

Simvastatina 5-80 ↓26-47 ↓12-33 ↑8-16

Simvastatina + Ezetimibe 10/10 – 10/40 ↓47-63 ↓25-30 ↑7-8

Colestiramina 4.5 g ↓18 ↑9 ↑3

Ezetimiba 10 ↓18 ↓8 ↑1

Fenofibrato 48-145 ↓21 ↓29 ↑11

Omega-3 (EPA/DHA) 4.0 g ↑4-10 ↓45 ↑9

Ácido nicotínico 0.5-2.0 gd ↓7-16 ↓16-38 ↑14-22

UN SOLO ESCALON

CON LA COMBINACION

Titulación de dosis

3 escalones

10 20 30 40 50 60

% reducción de LDL-col

0

Estatina 10 mg 20

mg

40

mg

80

mg

Estatina 10 mg+ Ezetimiba

10 mg

Reducción efectiva: ¿En UN ESCALON o tres escalones?

Razonamiento para el tratamiento combinado Ezetimiba/Estatina

ACC/AHA 2013

Intensidad de la terapia

Intensidad de la terapia con estatinas

Reducción promedio del LDL

Fármacos y dosis diarias

Alta intensidad ≥50%Atorvastatina 40 – 80 mgRosuvastatina 20 – 40 mg

Moderada intensidadDesde 30% hasta

<50%

Atorvastatina 10 – 20 mgRosuvastatina 5 – 10 mgSimvastatina 20 – 40 mgLovastatina 40 mgFluvastatina XL 80 mgFluvastatina 40 mg BIDPitavastatina 2 – 4 mg

Baja intensidad <30%

Simvastatina 10 mgPravastatina 10 – 20 mgLovastatina 2 mgFluvastatina 20 – 40 mgPitavastatina 1 mg

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the treatment

of blood cholesterol tor reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. J Am Coll

Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

Seguridad de las Estatinas

-MúSCULO:Mialgias: 2-11% de los tratadosMiositis: 0,2-0,5% de los tratados-Rabdomiólisis: 0.01% en 5 años (CTT)-Es dosis dependiente.-Menos de la mitad toleraran una diferente estatina, bajar dosis o dosis día de por medio, hasta 70% toleran. Siempre descartar Hipotiroidismo, depresión,deficiencia Vit D o interacciones. . El 58% al suspender la estatina no presenta síntomas al cabo de un mes y el 97% al cabo de 6 meses-HIGADO: 0.5% ALT >3x ULN. Actualmente no se requieren medirtransaminasas cada 6 meses.

-En caso de LDL col muy bajo (40 mg/dl) en el estudio Prove-IT no se demostro más eventos secundarios.-No hay asociación con cancer.

Propiedades Pleiotrópicas: Disminución Mevalonato y Isoprenoides

• Mediadores activación GTPasas pequeñas.• Propiedades antioxidantes• Interfieren con la propiedad oxidativa de la angiotensina II• Disminución de marcadores inflamatorios y sustancias

proagregantes ( proteína C reactiva , antitrombinaIII, factor V, activador del plasminóeno tisular.

• Mejora el balance neurohormonal• Restablecen la función endotelial

Efectos neuroprotectores Demencia

Disminución Sepsis

Meta-Analisis de terapia con estatinas y la incidencia de diabetes en 13 ensayos cardiovasculares mayores

Sattar et al, Lancet 2010; 375: 735–42.

Esto implicaría tratar 255 pacientes con estatinas por 4 años, para un nuevo caso deDM con prevención de 5.4 eventos CV.

Implicaciones

• A pesar de que la FDA agrega la advertencia : .. aumento en HBA1c y glicemia de ayuno ha sido reportado con el uso de estatinas……también agregan: FDA continúa creyendo que el beneficio CV de las estatinas sobrepesa el pequeño aumento en el riesgo a DM…..

• Debemos monitorear la glucosa y la HBA1c en pacientes con múltiples FR a diabetes, quienes toman estatinas, pero deben seguir siendo indicadas en el manejo del riesgo CV.

Tratamiento farmacológico

• Cuándo iniciar las estatinas:Indicaciones en niños y adolescentes: estatinas o resinas

edad >10 años.

• Insuficiencia renal

• Insuficiencia hepática

• Embarazo

La estatina se debe mantener en forma indefinida

exepto por efectos secundarios que se presenten.

Si el tratamiento se suspende los niveles lipídicos

se volverán a elevar.

Causas que obligan a suspender el tratamiento

Embarazo.

Elevación de las enzimas hepáticas (3 veces el

valor normal).

Dolores musculares.

Miositis severa.

Elevación de la CPK mayor de 10 veces lo

normal (estatinas o fibratos).

Constipación importante.

Intolerancia gastrointestinal (resinas).


Secuestradores de ácidos biliares

Colesteramina 4-12 gramos

Acciones principales:

Disminuyen el LDL-col 15-30%

Aumentan el HDL-col 3-5%

Pueden aumentar los triglicéridos

Unico que se permite en niños <12 años y

embarazadas

Efectos secundarios:

Intolerancia gastrointestinal / estreñimiento

Disminuyen la absorción de otros medicamentos

Contraindicaciones:

Disbetalipoproteinemia

Aumento de triglicéridos (especialmente >300mg/dl)

HIPERTRIGLICERIDEMIA

Criterios para el diagnóstico clínico de niveles altos de TG en ayuno

NCEP ATP IIISociedad Endocrina

Normal <150 mg/dL <1.7 mmol/L

Normal <150 mg/dL <1.7 mmol/LHipertrigliceridemialeve

150 – 199 mg/dL

1.7 – 2.3mmol/L

Limítrofe 150 – 199 mg/dL 1.7 – 2.3 mmol/LHipertrigliceridemiamoderada

200 - 999 mg/dL

2.3 – 11.2 mmol/L

Alto 200 - 499 mg/dL 2.3 – 5.6 mmol/LHipertrigliceridemiasevera

1000 - 1999 mg/dL

11.2 – 22.4 mmol/L

Muy alto ≥ 500 mg/dL ≥5.6 mmol/LHipertrigliceridemiamuy severa

≥2000 mg/dL ≥22.4 mmol/L

Berglund et al. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: An Endocrine Society

Clinical Practice Guide. J Clin Endocrinol Metab, Sep 2012, 97 (9): 2969 – 2989.

En caso de que los triglicéridos sean > de 500 mg/dl ( ATP III) , ó > de 1000 mg/dl (Endocrine

Society), riesgo a pancreatitis aumenta en un 12 -38%.

J Clin Endocrinol Metab, Sep 2012, 97 (9): 2969 – 2989, NCEP ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497, Grundy SM, et al. Circ. 2004;110:227-239.

Fibratos

Droga Dosis

• Gemfibrozil 600 mg BID

• Fenofibrato 200 mg QD

• Clofibrato 1000 mg BID

• Ciprofibrato 100 mg QD

PRECAUCIONES:

NO DARLO CON CREATININAS >1.3 o

aclaramientos menores

TRANSAMINASAS CADA 6 MESES

INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS

Fibratos

Gemfibrozil: 600 mg bid

Principales acciones:

1. Reducen LDL-col 5-20% (con triglicéridos

normales)

2. Pueden aumentar el LDL-col (con triglicéridos

altos)

3. Reducen triglicéridos 20-50%

4. Aumentan el HDL-col 10-20%

Efectos secundarios: dispepsia, cálculos

biliares, miopatía

Contraindicaciones: enfermedad hepática o

renal severas, no darse con estatinas


Estatinas generalmente se oxidan vía citocromo P450 y el

Gemfibrozil Inhiben el citocromo P450 CYP3A4 CYP2C8

CYP2C9

Pero los fibratos y las estatinas son glucoronizados antes

de que sean eliminados, por medio de isoenzimas de

uridenoglucoronil transferasa (UGT).Dos de estás enz que

glucoronizan las estatinas lo hacen para el gemfibrozil

pero sólo juegan un mínimo rol en la glucoronización del

fenofibrato.

Riesgos de asociación de Estatinas con Fibratos

TENER CUIDADO DE NO COMBINAR SI:

Adultos mayores

Hipotiroidismo

Insuficiencia renal

Drogas que inhiban el cit.P450 3A4 ó 2c9

DISLIPIDEMIA MIXTA

Controversias en el manejo de la Dislipidemia Mixta

El LDL-col, los Triglicéridos y él HDL.Col son factores de riesgo

independiente para enfermedad coronaria.

Los pacientes con dislipidemia mixta, a pesar de alcanzar la

meta del LDL.col, tienen un mayor riesgo residual.

Estudios de intervención con la asociación de Estatinas con Fibratos

Niacina y /o Omega 3 no han logrado demostrar

contundentemente la reducción de eventos CV ,

ni de mortalidad total.

http://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=santo+tom%C3%A1s+no+creyo&source=images&cd=&cad=rja&docid=5RuojOQQK-WDYM&tbnid=L1dg_bimLerb5M:&ved=0CAUQjRw&url=http://cofrades.pasionensevilla.tv/profiles/blogs/aparicion-a-los-apostoles&ei=yKdwUdyRNI3Y8gSe2oGYAw&bvm=bv.45373924,d.eWU&psig=AFQjCNEiEvt7-PZN37qSNErKN91vWRmWjQ&ust=1366423804332794

Estudios cardiovasculares con fibratos

EstudioTratamiento

(mg/d)

Todos lospacientes

TG elevados y HDL bajo

Reducción del riesgo relativo

Criterios delípidos (mg/dL)

Reducción del riesgo relativo

Monoterapia de fibrato Vs Placebo

WHO Clofibrato 1600 20% (P , 0.05) --- ---

CDP Clofibrato 1800 9% (P ¼ 0.12 --- ---

HHS Gemfibrozilo 1200 34% (P , 0.02)TG > 204 +

HDL-C < 4265% (P ¼ 0.01)

VA-HIT Gemfibrozilo 1200 22% (P ¼ 0.006)TG > 180 +

HDL-C ≤ 4028% (P , 0.05)

BIP Bezafibrato 400 9.4% (P ¼ 0.26)TG ≥ 200 +

HDL-C < 3542% (P ¼ 0.02)

FIELD Fenofibrato 200 11% (P ¼ 0.16)TG ≥ 204 +

HDL-C bajo**27% (P ¼ 0.005)

Terapia combinada de fibrato-estatina Vs Monoterapia con estatina

ACCORD Lipid Fenofibrato 160 + estatina 8% (P ¼ 0.32)TG ≥ 204 + HDL-C ≤ 34

31% (P ,0,05)

** Se definió como HDL <40 en hombres y <50 en mujeres

European Heart Journal (2011) 32, 1345 – 1361

Eventos CV compuestos 0・90 (0・82–1・00); p=0・048

I2=47・0%, p para heterogeneidad=0・110

Eventos coronarios 0・87 (0・81–0・93); p<0・0001


Eventos coronarios no fatales 0・81 (0・75–0・89); p<0・0001


Mortalidad por todas las causas 1・00 (0・93–1・08); p=0・918


Muerte cardiaca 0・93 (0・85–1・02); p=0・116


Muerte cardiovascular 0・97 (0・88–1・07); p=0・587


Muerte súbita 0・89 (0・74–1・06); p=0・190


Muerte no vascular 1・10 (0・995–1・21); p=0・063


Derrame 1・03 (0・91–1・16); p=0・687


Revascularización coronaria 0・88 (0・78–0・98); p=0・025


Fallo cardiaco 0・94 (0・65–1・37); p=0・759


Progreso de la albuminuria 0・86 (0・75–0・98); p=0・028


Retinopatía 0・63 (0・49–0・81); p<0・0001


1 1·50·5Se favorece al

fibrato

Se favorece al

placeboRiesgo relativo (IC

95%)

The Lancet. Vol 375. May 29, 2010.

Efectos de los Fibratos en los resultados cardiovasculares: meta-análisis (45 058 participantes)

Meta-análisis de seguridad de la co-administración de estatinascon fenofibrato en pacientes con hiperlipidemia combinada

Am J Cardiol 2012;110:1296–1301

Resultados: Todos los eventos adversos

Lograr el objetivo del col no-HDL

(si los TG >200 mg/dl)Incrementar la reducción del LDL-C o agregar un Fibrato,

Niacina, Omega-3

Tratamiento de la Hiperlipidemia Mixta

LDL-C y TGs Altos

Cambio Terapéutico en el Estilo de Vida

Terapia con Fármaco

1PASO

2PASO

Lograr el LDL-C objetivo

En pacientes de alto riesgo cardiovascular, de acuerdo a guías Europeas,

Canadienses ---

ESC / EAS

Lineamientos para el manejo de dislipidemiasAlgoritmo para el tratamiento de individuos de alto riesgo con niveles elevados de TG y/o HDL

bajo, y en la meta de LDLPaciente de alto riesgo en la

meta de LDLCON :

TG ≥ 151 mg/dLY / O :

HDL < 40 mg/dL

Manejo del estilo de vidaAbordar causas secundariasComprobar el cumplimiento

Mejora insuficiente

Considerar agregar Fibrato o Niacina

Considerar enfocarse a bajar el LDL

European Heart Journal (2011) 32, 1345 – 1361

Guías: Metas de Lípidos recomendadas para pacientes con Dislipidemia Mixta con Alto Riesgo de Eventos CV

Organización Categoría de riesgoMetas de lípidos (mg/dL)

LDL No-HDL ApoB

NCEP ATP IIIGuías (2004)

•Riesgo alto.•Riesgo muy alto.

<100<70

<130<100

NANA

ESC/EAS(2011)

•Riesgo alto•Riesgo muy alto

<100<70

<130<100

NANA

AACE(2015)

•Riesgo alto.•Riesgo muy alto.

<100<70

<130<100

NANA

GuíasCanadienses

(2013)

•Riesgo alto• Considerar tratamiento a todos los pacientes

≤78 mg/dL ó reducción ≥50

≤100 ≤80

Endocr Pr Vol.18, Suppl 1. Mar-Apr, 2012

Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 157-167

European Heart Journal (2011) 32:1345-1361

Endocr Pr Vol.18, Suppl 1. Mar-Apr, 2012

Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 157-167

European Heart Journal (2011) 32:1345-1361

Diabetes Care January 2013 36:S1-S2; doi:10.2337/dc13-S001

OMEGA-3

• 48 estudios clinicos y 41 estudios de cohorte.

• Resultados estudios: inconsistentes.

• No evidencia en reducción de mortalidad o eventos combinados. Tiene poder antiarritmico.

• Conclusión: efectivos en reducción de TG, pero no tienen clara evidencia en efecto en mortalidad por todas las causas, eventos CV o cancer.

• Dosis: 1 gramo tres veces al día.

• Riesgos : sangrados y trastornos gastrointestinales

Meta-análisis Omega 3 como suplementos y riesgo de eventos CV

(Jama september 12, 2012-vol 308,N10)68 600 pacientes de 20 estudios clinicos randomizados

Número RR (IC 95%)

Estudios Eventos Participantes

Resultado 17 6295 63279 0.96 (0.91 – 1.02)

Mortalidad por todas las causas

13 3480 56407 0.91 (0.85 – 0.98)

Muerte cardiaca 7 1030 41751 0.87 (0.75 – 1.01)

Infarto al miocardio

13 1755 53875 0.89 (0.76 – 1.04)

Derrame 9 1490 52589 1.05 (0.93 – 1.18)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Se favorece

omega-3

AGPIs

Se favorece

el control

Systematic review and meta-analysis. BMJ 2012; DOI:10.1136/bmj.e6698.The role of fatty acids from fish in the prevention of stroke. BMJ 2012

DISLIPIDEMIA DEL DM

Uso de estatinas

• La mayoría de pacientes con DM-2 tiene alto riesgo CV

• Pacientes con DM-1 tienen un riesgo CV elevado

• Meta de LDL-C <70 mg/dL para la mayoría de pacientes diabéticos con alto riesgo.

• Usar estatinasindependientemente de los niveles de LDL-C en pacientes diabéticos con los siguientes criterios:– >40 años

– ≥1 factor de riesgo de ECV aterosclerótica

• Hipertensión

• Historia familiar de ECV

• HDL-C bajo

• Fumado

Guías AACE 2015

Lipid Targets

93

ParameterTreatment Goal

Moderate risk High risk

Primary Goals

LCL-C, mg/dL <100 <70

Non–HDL-C, mg/dL <130 <100

Triglycerides, mg/dL <150 <150

TC/HDL-C ratio <3.5 <3.0

Secondary Goals

ApoB, mg/dL <90 <80

LDL particles <1,200 <1,000

Moderate risk = diabetes or prediabetes with no ASCVD or major CV risk factors

High risk = established ASCVD or ≥1 major CV risk factor

CV risk factors

Hypertension

Family history

Low HDL-C

SmokingApoB = apolipoprotein B; ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease; CV = cardiovascular;

HDL-C = high density lipoprotein cholesterol; LDL = low-density lipoprotein; LDL-C = low-density

lipoprotein cholesterol; TC = total cholesterol.

Guías AACE 2015

Lipid Management

Elevated LDL-C, non-HDL-C, TG, TC/HDL-C ratio, ApoB,

LDL particles

• Statin = treatment of choice

• Add bile acid sequestrant, niacin, and/or cholesterol absorption inhibitor if target not met on maximum-tolerated dose of statin

• Use bile acid sequestrant, niacin, or cholesterol absorption inhibitor instead of statin if contraindicated or not tolerated

LDL-C at goal but non-HDL-C not at goal

(TG ≥200 mg/dLand/or low HDL-C)

• May use fibrate, niacin, or high-dose omega-3 fatty acid to achieve non-HDL-C goal

TG ≥500 mg/dL

• Use high-dose omega-3 fatty acid, fibrate, or niacin to reduce TG and risk of pancreatitis

94

ApoB = apolipoprotein B; HDL-C = high density lipoprotein cholesterol; LDL = low-density lipoprotein;

LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; TC = total cholesterol; TG = triglycerides.

Guías AACE 2015

EVALUACION CLINICA

HISTORIA FAMILIAR

Y PERSONAL

EXAMEN FISICO COMPLETO

ESTUDIOS EN FAMILIARES

EXAMENES DE LABORATORIO:

GLICEMIA,TSH,CREATININA

LPA, APOB, ELECTROFORESIS

CONCLUSION• En un paciente con dislipidemia siempre debemos hacer una evaluación

completa y descartar causas secundarias y o primarias, y saber el riesgo

CV del paciente para saber o el nivel deseable de LDL o si va a requerir tx

con estatinas. ( sin olvidar las recomendaciones en los cambios en el estilo

de vida).

• La meta principal en la reducción de la enfermedad CV es tratar el LDL

colesterol, ya que los estudios de intervención han sido focalizados en

reducción de LDL.

• En pacientes diabéticos si tienen triglicéridos mayores de 200 mg/dl,

cumplir con meta de col no HDL. (AACE, EAS)

• El nivel del LDL o su tratamiento con estatinas depende del riesgo del

paciente.

• Si se inician las estatinas , el tratamiento es crónico, exepto por alguna

contraindicación se debe suspender.

• Los triglicéridos son importantes por el riesgo de pancreatitis , cuando

estos son mayores de 500 mg/dl.

• Si se usan estatinas con fibratos, no se puede usar gemfibrozilo.

Recordar hacer un diagnósticoadecuado y tratar cuando se tiene

que hacer…

Manejo de las Dislipidemias - AEEM · CV. Son un marcador de riesgo de diabetes. Y en niveles...

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