Taller de Dislipidemias

Taller de dislipidemiasTaller de dislipidemias

Dr. Carlos A. Aguilar SalinasDepartamento de Endocrinología y MetabolismoInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

Caso 1:Hombre de 46 años Motivo de consulta: Estudio de una dislipidemia

Su padre murió a los 55 años por un infarto del miocardio; tenía diabetes mellitus tipo 2. Un tío paterno tiene diabetes tipo 2. Su madre tiene 70 años y es aparentemente sana. Tiene cuatro hermanos y dos hijos sanos.

Consume una dieta de 2500 calorias, rica en azucares simples y grasas saturadas. Ingiere bebidas alcohólicas (tres raciones dos veces a la semana). Fuma una cajetilla de cigarros al día. Tiene poca actividad física.

Caso 1. (continuación)

Es obeso desde la infancia. Su peso máximo fue de 95 kg a los 44 años. En el último año se ha mantenido estable en 93 kg. Se le detectó hiperuricemia hace un año. Su glucemia de ayuno fue de 115 mg/dl

Sintomatología:Desde hace seis meses sufre de cansancio fácil, somnolencia postprandial, parestesias nocturnas en miembros inferiores, dolor precordial que se presenta después de caminar quinientos metros aproximadamente y que cede con el reposo.


En la exploración física: 95 kg y estatura de 170 cm. La presión arterial fue de 145/85 mmHg y la frecuencia cardiaca de 65 latidos/min. Su diámetro de la cintura fue de 105 cm. Se detectó leve acantosis nigricans en cuello y axilas.La tiroides es de tamaño normal. La exploración cardiovascular y del abdomen fue normal. No se encontraron xantomas

Perfil de lípidos:Colesterol 275 mg/dl, Triglicéridos 375 mg/dl Colesterol-HDL 35 mg/dl.


Diagnóstico sindromático:

•Hiperlipidemia mixta

•Hipertrigliceridemia aislada

•Hipertrigliceridemia extrema

•Hipoalfalipoproteinemia

•Hipercolesterolemia aislada

•Hipercolesterolemia severa

Etiologías de las dislipidemias mixtasDiagnóstico etiológico

• Primarias:

•Hiperlipidemia familiar combinada•Disbetalipoproteinemia•Hipercolesterolemia familiar•Hipertrigliceridemia familiar

•Secundarias:•Diabetes•Síndrome nefrótico e insuficiencia renal•Síndrome de resistencia a la insulina•Embarazo•Medicamentos

Exámenes a solicitar

• Estudio familiar

• Apolipoproteina B

• Electroforesis de lipoproteinas

• Glucosa, creatinina, examen general de orina, TSH

Caso 1.

Colesterol* Colesterol-HDL* Triglicéridos ApoB* Glucosa* Probando 210 35 180 135 116 Madre 200 45 145 78 90Tio paterno 280 40 155 139 101Hermano 200 24 330 113 112Hermano 250 35 224 129 89Hijo 189 37 256 113 90 *mg/dl Las concentraciones de TSH, fosfatasa alcalina y el exámen general de orina fueron normales en el probando.

Diagnóstico final: Hiperlipidemia familiar combinadaSíndrome metabólico

Caso clínico 2Caso clínico 2

• Mujer, 45años, profesion : contador• AHF: abuelo paterno y padre muertos por infarto del

miocardio antes de los 60 años de edad.• APNP: clase media, fuma 4 cigarrillos al dia desde los

18 años.• APP: irrelevantes.• A.G. O.: Menarca a los 11 años, ciclos regulares, 28 x 6, un embarazo a los 34 años.• De los 35 a los 39 años intento un segundo embarazo

sin éxito.

PADECIMIENTO ACTUALPADECIMIENTO ACTUAL

• Es referida porque durante un chequeo se le detectó hipercolesterolemia (colesterol 390 mg/dl, trigliceridos 110mg/dl, colesterol HDL 39mg/dl ).

• Al interrogatorio intencionado refiere desde hace 3 meses dolor en ambos tendones de aquiles al caminar, desde hace un año astenia y menor resistencia al ejercicio.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

• Talla: 150cm, peso: 46kg, PA: 120/80, FC: 65

• Tiroides de tamaño normal.

• La superficie de ambos tendones de aquiles es nodular y causa dolor a la palpación profunda.

Caso 2. Caso 2.

Diagnóstico sindromático:Diagnóstico sindromático:







Etiologías de las dislipidemias mixtasEtiologías de las dislipidemias mixtasDiagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico

• Primarias:

•Hipercolesterolemia familiar•Sitosterolemia

•Secundarias:•Hipotirodismo•Síndrome nefrótico•Colestasis•Anorexia

Exámenes a solicitarExámenes a solicitar

•Estudio familiar

•Glucosa, creatinina, examen general de orina

•TSH

TRATAMIENTO INDICADOTRATAMIENTO INDICADO

• Dieta de 1500 calorias.• 50% carbohidratos. • 30% grasa.• 20% proteinas. • 200mg colesterol. • 20 gramos fibra soluble.

• Atorvastatina 10mg/dia.

EVOLUCION EVOLUCION ( 2 MESES DESPUES )( 2 MESES DESPUES )

• Un nuevo perfil de lípidos mostró: colesterol 380 mg/dl, triglicéridos 110mg/dl, colesterol HDL: 35 mg/dl

• Tomó el medicamento regularmente y el apego a la dieta fue calificado como bueno. Peso: 45kg.

• Persiste con dolor en tendon de aquiles.

EVOLUCION (EVOLUCION (CONTINUACION)CONTINUACION)

• Un perfil de lípidos de su hijo de 11 años mostro:

Colesterol: 260mg/dl, triglicéridos: 80mg/dl, colesterol HDL: 39mg/dl.

• Se solicitaron exámenes de laboratorio con el que se llegó al diagnostico (TSH 30mU/ml).

EvoluciónEvolución

• Se inició el tratamiento y se mantuvo el empleo de atorvastatina 20 mg/dia.

• Un nuevo perfil de lípidos mostró colesterol 190 mg/dl, triglicéridos: 110mg/dl, colesterol HDL: 42 mg/dl.

• Su peso se ha mantenido estable. • Desapareció el dolor en tendón de Aquiles. • Se mantiene asintomática hasta la fecha.

• Un año después la superficie de los tendones de

Aquiles se ha normalizado.

Abordaje diagnóstico de Abordaje diagnóstico de las dislipidemiaslas dislipidemias

• ¿Quién debe ser evaluado?

• ¿Cuándo debe ser evaluado?

• ¿Cómo debe ser evaluado?

Programa Nacional de Educacion en Programa Nacional de Educacion en Colesterol 2001Colesterol 2001Pasos a seguirPasos a seguir

1. Conocer los niveles de colesterol, triglicéridos, colesterol HDL en una muestra en ayuno de 9 a 12 horas

2. Identificar la presencia de cardiopatía isquémica o equivalente (enfermedad vascular cerebral sintomática, diabetes, aneurisma de la aorta o insuficiencia arterial de miembros inferiores)

3. Buscar otros factores de riesgo cardiovascular:TabaquismoHipertensión arterial (> o = 140/90)Colesterol HDL < 40 mg/dlHistoria familiar de cardiopatía isquémica prematura (<55 en

hombres y < 65 en mujeres)Edad (hombres > 45; mujeres > 55 años)

• Variabilidad de los lípidos séricos durante el día:

– Colesterol: Fluctuaciones del 7% en comparación con el valor de ayuno

– Triglicéridos: • Concentración mínima a las 3 am• Incremento continuo hasta las 4 - 5 pm• Disminución paulatina durante la tarde y

noche

Variables que afectan la Variables que afectan la concentración de los lípidos concentración de los lípidos séricosséricos

• Postura– El cambio de la posición supina a de pie causa

una rápida hemoconcentración y aumento de los lípidos séricos.

• Colesterol total: 9%• Colesterol-LDL: 9%• Colesterol-HDL: 10%• Triglicéridos: 12%

– La muestra debe ser tomada despues de permanecer el paciente sentado por lo menos 5 minutos


• Diferencias suero-plasma:– La concentración sérica de colesterol es 4.7% mayor

en comparación con una muestra obtenida en un tubo con anticoagulante (EDTA).

– Diferencias mayores se obtienen con otros anticoagulantes:

• oxalato: 9%• citrato: 14%• fluoruros: 18%


• Diferencias suero-plasma:– Los límites de colesterol recomendados

por el NCEP fueron para muestras séricas• Si se usa plasma multiplicar por 1.03

– Para la obtención del suero, la muestra debe permanecer en un tubo de vidrio por 45 minutos a temperatura ambiente.


• Toma de la muestra:– La muestra debe ser obtenida durante el primer

minuto de la aplicación del torniquete– Debe esperarse al menos cinco minutos para

aplicar nuevamente el torniquete e intentar una segunda venopunción

– Para muestras capilares, la aplicación incorrecta de la muestra en la cinta resulta en concentraciones artificialmente bajas de colesterol


• Condiciones del paciente necesarias para la medición de los lípidos séricos:– Sin cambios recientes en su estilo de vida o alimentación– Sin cambios recientes en el peso– Sin haber sufrido una enfermedad aguda en las últimas

doce semanas– Libres de embarazo – Sin ingesta abundante de alcohol en los últimos 3 días


• Posibles causas de error en la medición del colesterol de los métodos de laboratorio:– Calibración inadecuada de instrumentos– Uso de estándares inadecuados– Disminución de la precisión por errores

humanos– Pobre exactitud por falta de materiales de

referencia y sistemas de verificación


Mecanismos para aumentar la Mecanismos para aumentar la precisión de los métodos:precisión de los métodos:

• Equipos automatizados

• Químicos con experiencia en la realización de los métodos

• Coeficiente de variación total:– Se obtiene midiendo el parámetro a evaluar

en varias réplicas de diferentes muestras tomadas de un mismo individuo

– Se estima con la siguiente fórmula: CVt = (CVb / NS) + (CVa / NR)

NS: Número de muestras

NR: Número de réplicas


• Coeficiente de variación biológica:– Colesterol total:

• En un día: 2.5%• En un mes: 4.8%• En un año: 6.1%

– Colesterol-HDL:• En un día: 4.5%• En un mes: 7.7%• En un año: 8.4%

– Triglicéridos:• En un día: 36%• En un mes: 24%*• En un año: 26%*


Métodos de evaluación de la Métodos de evaluación de la precisión y exactitudprecisión y exactitud

• Meta a alcanzar:

–Coeficiente de variación total de:• Aceptable = 5%

• Ideal = 3%

Valor real Valor reportado*

Colesterol total Una Dos

(mg/dl) muestra muestras

180 154 - 206 160 - 200

200 171 - 229 178 - 222

240 206 - 274 214 - 266

260 223 - 297 231 - 289

* CVb= 6.5 CVa=3%

Métodos de evaluación de la Métodos de evaluación de la precisión y exactitudprecisión y exactitud

Rango relativoRango relativo

• Se obtiene con la siguiente fórmula: Muestra mayor - muestra menor . promedio de las muestras

• Debe ser menor de 0.16, lo que se asocia en el 95% a un CVb 5%.

• Si es mayor a esta cifra una tercera muestra debe ser obtenida. El RR aceptable para tres muestras es 0.19.

• De no obtenerse, el laboratorio de referencia no es confiable (CVa > 3%)

Programa Nacional de Educacion en Colesterol 2001Programa Nacional de Educacion en Colesterol 2001Pasos a seguirPasos a seguir

1. Conocer los niveles de colesterol, triglicéridos, colesterol HDL en una muestra en ayuno de 9 a 12 horas

2. Identificar la presencia de cardiopatía isquémica o equivalente (enfermedad vascular cerebral sintomática, diabetes, aneurisma de la aorta o insuficiencia arterial de miembros inferiores)

3. Buscar otros factores de riesgo cardiovascular:TabaquismoHipertensión arterial (> o = 140/90)Colesterol HDL < 40 mg/dlHistoria familiar de cardiopatía isquémica prematura (<55 en

hombres y < 65 en mujeres)Edad (hombres > 45; mujeres > 55 años)

4. Si existen dos o más factores de riesgo y no se tiene cardiopatia isquemica o

su equivalente, estimar el riesgo cardiovascular a 10 años, empleando las tablas

de Framingham.

Programa Nacional de Educacion en Colesterol 2001Programa Nacional de Educacion en Colesterol 2001Pasos a seguirPasos a seguir

Limitaciones de las recomendaciones del Programa Limitaciones de las recomendaciones del Programa Nacional de Educación en Colesterol en población Nacional de Educación en Colesterol en población Mexicana.Mexicana.

1. La capacidad de las tablas de Framingham para predecir enfermedad cardiovascular no es igual entre los distintos grupos étnicos.

2. Algunos de los factores de riesgo más frecuentes en sujetos con dislipidemias mixtas (ej. triglicéridos, obesidad) no son tomados en cuenta en las tablas de Framingham.

3.Este instrumento no es útil en pacientes con dislipidemias primarias, las cuales son causa frecuente de dislipidemias mixtas.

Etiologías de las DislipidemiasEtiologías de las Dislipidemias

• Primarias:

•Hiperlipidemia familiar combinada•Disbetalipoproteinemia•Hipercolesterolemia familiar•Hipertrigliceridemia familiar


0

2040

60

80

100

120

140

160

180

200

Lipidosnormales

CT 200-250Tg < 200

CT 250-300Tg < 200

CT < 200Tg 200-500

CT 200-300Tg 200-500

CT > 350Tg > 400

Riesgo cardiovascular de acuerdo al tipo de dislipidemia. Riesgo cardiovascular de acuerdo al tipo de dislipidemia. Estudio PROCAM. Estudio PROCAM. Clasificado de acuerdo a la presencia o no de CHDL < 35 mg/dlClasificado de acuerdo a la presencia o no de CHDL < 35 mg/dl

Incidencia por 1000 en 6 años

Abordaje diagnóstico de las Abordaje diagnóstico de las dislipidemiasdislipidemias

•Clasificación por síndromes:







Etiologías de las dislipidemias mixtasEtiologías de las dislipidemias mixtas

• Primarias:

•Hiperlipidemia familiar combinada•Disbetalipoproteinemia•Deficiencia parcial de lipasa lipoprotéica


Triglicéridos > 150 mg/dll

Colesterol < 200 mg/dll

Colesterol > 200 mg/dll

Hipertrigliceridemia aislada

(figura 2)

Hipelipidemia mixta

Busqueda intencionada de otros factores de riesgo

Glucemia, creatinina, examen general de orina, TSH, fosfatasa alcalina

Estudio familiar

Casos con HTG y/o HC

Sin otros casos afectados

Pb.Hiperlipidemia familiar combinada

Concentración de colesterol y trigliceridos es similar

Electroforesis de lipoproteinas

Patron tipo III

Disbetalipoproteinemia Búsqueda intencionada del síndome metabólico

Abordaje diagnóstico de las Abordaje diagnóstico de las DislipidemiasDislipidemias

•Clasificación por síndromes:







Etiologías de la Etiologías de la hipertrigliceridemia aisladahipertrigliceridemia aislada

• Primarias:

•Hiperlipidemia familiar combinada•Hipertrigliceridemia familiar

•Secundarias:•Diabetes•Insuficiencia renal•Síndrome de resistencia a la insulina•Alcohol•Consumo excesivo de azúcares simples•Medicamentos

Triglicéridos< 150 mg/dl Triglicéridos

150-300 mg/dlTriglicéridos300-1000 mg/dl

Triglicéridos> 1000 mg/dl

Triglicéridos normales.Verifique el colesterol

y el colesterol HDL

Causas secundarias más probables:

DiabetesObesidadFármacos

Insuficiencia renalDieta rica en azucares

simples y/o grasa

Colesterol < 200 y Colesterol HDL > 35 mg/dl

Colesterol > 200 o Colesterol HDL < 35 mg/dl

Probable dislipidemia no aterogénica

Probable dislipidemia aterogénica

Causas secundarias más probables:Fármacos

AlcoholDietas vegetarianas

Causas primarias:Hiperlipidemia familiar combinada

DisbetalipoproteinemiaDeficiencia parcial de lipasa lipoproteica

Busque causas secundariasde primera intención

Busque causas primariasde primera intención

Causas primarias:Hipertrigliceridemia familiar

Historia clínica, evaluación de la dieta, estudio de la familia, apoB, electroforesis de lipoproteinas (o genotipo de la apoE)

Riesgo de pancreatitis

Causas primarias:Hipertrigliceridemia familiar

Deficiencia de lipasa lipoproteica

Deficiencia de apo CII

Con o sin Dislipidemias secundarias

LDL

Endotelio

VLDL-1Apo (a)

Lp(a)

Fisiopatología de la hipertrigliceridemia Fisiopatología de la hipertrigliceridemia familiarfamiliar

La hipertrigliceridemia extrema es frecuente en MéxicoLa hipertrigliceridemia extrema es frecuente en MéxicoPrevalencia 3.1% (Hombres 5.5%, mujeres 1.4%)Prevalencia 3.1% (Hombres 5.5%, mujeres 1.4%)

•La hipertrigliceridemia grave (<500 mg) es una causa frecuente de pancreatitis.

•La hipertrigliceridemia familiar es la causa primaria más frecuente.

•La combinación de causas secundarias (alcohol, hiperglucemia, uremia,etc) con dislipidemias primarias es la condición causal más frecuente.

Total Mujeres Hombres

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Años

J Lipid Research 2001;42:1298-1307

Trigliceridos < 200 mg/dl

Trigliceridos > 200 mg/dl

62%

38%

Causas Tratamiento

Las mismas dela hipertrigliceridemia

Eliminación de la hipertrigliceridemia

Tabaquismo 31%Resistencia a laInsulina* 59%IMC 25-30 36%IMC > 30 21%Otras

Pérdida de pesoEjercicioSuspensión del tabacoDudoso beneficio del tratamiento farmacológico

Hipoalfalipoproteinemia en MéxicoHipoalfalipoproteinemia en México

* HOMA > percentila 90 (2.4)

48.4% de los Mexicanos en zonas urbanas tienen colesterol HDL < 35 mg/dl

Colesterol HDL < 40 mg/dl

Trigliceridos > 150 mg/dl

Trigliceridos < 150 mg/dl

Secundaria a hipertrigliceridemia (figura 2)

Hipoalfalipoproteinemiaaislada

Evento de stress aguda en las 6 semanas previas

Búsqueda de otros familiares afectados

Suspenderlo

Tabaquismo

Búsqueda de los componentes del sindrome metabolico

Repetir muestra en 8-12 semanas

Si

No

Si No

Presentes Ausentes

Alcanzar peso ideal, ejercicio aeróbico

Hipoalfalipoproteinemia

familiar

Búsqueda de otras causas secundarias (ej. medicamentos) o causas primarias poco comunes (si el col-HDL es menor de 20 mg/dl)

Etiologías de la hipercolesterolemia Etiologías de la hipercolesterolemia aisladaaislada

• Primarias:

•Hipercolesterolemia poligénica•Hipercolesterolemia familiar

•Secundarias:•Síndrome nefrótico•Colestasis•Hipotiroidismo

•Diabetes tipo 1 en descrontrol•Medicamentos

•Consumo excesivo de colesterol y/o grasas saturadas

Colesterol > 200 mg/dl

Triglicéridos > 150 mg/dl

Triglicéridos < 150 mg/dl

Hiperlipidemia mixta(figura 3)

Colesterol HDL

< 60 mg/dl > 60 mg/dl

HiperalfalipoproteinemiaGlucemia, creatinina, examen general

de orina, TSH, fosfatasa alcalina

Resultados anormales

Resultados normales

Hipercolesterolemia secundaria

Colesterol LDL< 160 mg/dl

Colesterol LDL> 160 mg/dl

Las causas ambientales (dieta, obesidad, medicamentos) son las causas más

frecuentes. La hiperlipidemia familiar combinada es la causa primaria a descartar

Busqueda de xantomas, estudio de la familia. Diagnósticos probables:Hipercolesterolemia familiar, hipotiroidismo, s.nefrótico

Datos clínicos que deben ser buscados Datos clínicos que deben ser buscados en pacientes con dislipidemias mixtasen pacientes con dislipidemias mixtas

• Historia clínica:•Búsqueda intencionada de cardiopatía isquémica o cualquier otra complicación de la ateroesclerosis•Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura•Detección de otros factores de riesgo cardiovascular. •Consumo de medicamentos, tabaco o alcohol•Evaluación de la dieta y de la actividad física

•Exploración física:• Xantomas, soplos carotideos, intensidad de los pulsos en miembros inferiores, fondo de ojo, distribución de la grasa corporal

Hipercolesterolemia familiarHipercolesterolemia familiar

Importancia de los estudios familiares Importancia de los estudios familiares en el diagnóstico y tratamiento de las en el diagnóstico y tratamiento de las

dislipidemias mixtas.dislipidemias mixtas.

• Permite confirmar el diagnóstico de las causas primarias

• Permite detectar casos nuevos

• Facilita la participación de la familia en tratamiento y facilita la adherencia del paciente a las recomendaciones

Estudios de laboratorio útiles en Estudios de laboratorio útiles en pacientes con dislipidemias mixtaspacientes con dislipidemias mixtas

• Glucosa, creatinina, fosfatasa alcalina, TSH, examen general de orina

• Electroforesis de lipoproteinas

• Apoproteina B sérica

Definición de las dislipidemiasDefinición de las dislipidemias

IDL LDL

Lipoproteinas aterogénicas

Remanentes

QuilomicronesVLDL-1

Lipoproteinas no aterogénicas

Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades, generalmente asintomáticas, que se manifiestan por concentraciones anormales de:

•Colesterol•Triglicéridos•Colesterol-HDL

Por ello, la búsqueda intencionada es indispensable para un diagnóstico oportuno

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