MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC: SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?

Gabriela TabajHospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo

Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con TC de UIP

posible presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por TC tiene igual pronostico que la UIP posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON

CARACTERISTICO DE

UIP

Distribución Reticulaciones

Ausencia de inconsistencia

s

Panal de abejas

Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP

POSIBLE

Distribución Reticulaciones

Ausencia de inconsistencia

s

Panal de abejas

ReticulacionesCompromiso bibasal y supbpleural

Sin inconsistenciasPero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva posible inconsistente

1. Predominio subpleural y basal

2. anormalidades reticulares

3. Panal de abeja con o sin bronquiectasias

4. Ausencia de inconsistencias

1. Predominio subpleural y basal

2. anormalidades reticulares

3. Ausencia de inconsistencias

1. Predominio LS 2. Predominio

peribroncovascular3. Vidrio esmerilado > que

retículo4. Micronódulos5. Quistes fuera de las

áreas de panal6. Patrón en mosaico

extenso7. Consolidación

PARA SER FPI:

10

Combinaciones especificas en

la TC y AP

TC definitiva de UIP

Ausencia de causa conocida

Ron du Bois. Eur Respir Rev  2012,124: 141-146

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx por comorbilidades o severo deterioro de la

función pulmonar

• DLCO < 35%

• Requerimientos de oxigenoterapia en reposo

• Inmunosupresión

• Hipertensión pulmonar

• ARM

• TLC baja

15

FR de mortalidad en BpQx

Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

CHEST 2005; 127:1600–1605

83 pacientes con EPD sometidos a biopsiaMortalidad a 30 días: 4.8%Mortalidad a 90 días: 6%En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

Predictores de mortalidad: Requerimientos de ARM previa a la biopsia

Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo se evaluaron 1763 pacientes con NSCLC y EPD sometidos a cirugía de resección pulmonar:

• Se reportaron exacerbaciones agudas en 164 pacientes (9.3%) con una tasa de mortalidad de 43.9%

• La exacerbación fue la principal causa de mortalidad a 30 días

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

Factores de riesgo independientes para el desarrollo de una EA: o Procedimiento quirúrgicoo Sexo masculinoo Historia de exacerbaciones previaso Uso de GCC preoperatorioso Niveles séricos elevados de KL-6 elevadoso TC con patrón de UIP o Baja FVC

• Se evaluaron 236 pacientes consecutivos que fueron sometidos a biopsia pulmonar para diagnóstico de EPD

• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POPo 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)o 1 NSIPo 1 COP

• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del pulmón NO biopsiado

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo ventilatorio intraoperatorio es un posible factor

etiológico

y para colmo…

La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE “UIP PROBABLE”

El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo

subpleural) y lo único que se ve es panal de abejas….

Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos deben ser lo hallazgos “no UIP”

para poder descartar el diagnóstico de UIP

Una vez realizado el MDD y descartado de manera sistemática y cuidadosa cualquier condición asociada, las biopsias con UIP

probable o posible son mucho menos frecuentes

En la práctica, los criterios para definir UIP (definitivo, probable, posible y no

UI) permiten un escenario más homogéneo de casos clasificados

como UIP definitiva para ser elegibles un ensayo clínico

La NI puede ser inclasificable o bien presentar superposición de patrones

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera prospectiva en

estudios específicosEn todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de confianza para

reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea No Diagnóstica: Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de

la muestra Enfermedad muy avanzada, fase final Discordancias, patrones múltiples

Impracticable

UIP Posible

UIP Posible:

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con TC de UIP posible presentan biopsias de

UIP?

00: sin VE01: VE <5%

02: VE <25% 03: VE entre 25-

49%04: VE entre 50 -

75%05: VE˃75%

00: sin panal

01:panal <5%

02: panal <25%

03: 25-49 % de panal

04: 50-75% de panal

05: >75% de panal

Score ALVEOLAR: Vidrio esmerila

do

SCORE INTERSTI

CIAL: Panal de abejas

Incluyeron 135 pacientes: 97 FPI y 38 EPD no FPI

Fell et al. AJRCCM 2010

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad, score alveolar y score intersticial

en la HRCT

Aun en edad avanzada, scores intersticiales bajos (poca panalización) son predictores de FPI

UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458

En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin la necesidad de una biopsia

Artemis

Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente

con UIP 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva

presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%) 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron

biopsia de UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible por TC la biopsia podría no ser necesaria para el

diagnóstico de FPI?

ARTEMIS-IPF: ensayo

controlado con

placebo doble ciego,

con ambrisentan en

pacientes con FPI

con poco panal en la

TCAR

Debido a falta de

respuesta el ensayo

fue suspendido

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP34,3%

UIP probable35,8%

Indeterminada16,9%

Inconsistente con UIP12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON

CARACTERISTICO DE

UIP

Distribución Reticulacione

s

Ausencia de inconsistenci

as

Panal de abejas

PATRON DE UIP

POSIBLE

Distribución Reticulacione

s

Ausencia de inconsistenci

as

Panal de abejas

UIP posible con exposición •Abordaje interdisciplinario•HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS•AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados•Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune•ETC: NSIP! •Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

Escenarios posibles….

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC tiene igual pronostico que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se asoció con diferencias en la mortalidad durante el seguimiento

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6 meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

FVC ˃ de la media (72%)

FVC estable

Entonces…

Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI: impacto de la edad

Age PPV Specificity Sensitivity NPV

30 72 0 100 Na

35 72 5 99 67

40 74 11 98 67

45 74 16 95 55

50 78 34 92 62

55 83 58 80 54

60 87 76 61 43

65 91 89 43 38

70 95 97 21 32

75 100 100 6 29

80 100 100 1 28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

OR (95% CI) p

Edad 1.11 (1.06, 1.16) < 0.0001

Hombre 1.96 (0.92, 4.19) 0.08

HRCT alveolar 0.61 (0.43, 0.87) 0.007

HRCT intersticial 17.20 (5.41, 54.70) < 0.0001

Función PulmonarDesaturación D6MWTTBQ

p > 0.10

• Considerar el contexto clínico• ETC? • Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión • Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..

• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable

• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje interdisciplinario

CONCLUSIONES II..

• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y manejarlo en consecuencia

• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias