EPID

Dr. Daniel AgüeroBecado Medicina Interna

Abril 2014

Las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) o enfermedades pulmonares infiltrativas difusas (EPID) engloban a un grupo heterogéneo de procesos caracterizados por la aparición de una reacción inflamatoria en la pared alveolar, desencadenada por diferentes antígenos.

Este grupo de enfermedades representa un espectro de procesos de etiología diversa y, en ocasiones,nomenclatura confusa.

Las enfermedades intersticiales son entidades agudas, subagudas o crónicas derivadas de combinaciones de diferentes tipos y grados de infiltración inflamatoria y de fibrosis del intersticio

La afección pulmonar por definición afecta todos los lóbulos de ambos pulmones, sin embargo no necesariamente uniforme

Parte importante de estas condiciones progresa a una remodelación profunda del pulmón, con grave deterioro funcional

Introducción

Su prevalencia en países desarrollados es de 13 a 20/100.000 habitantes.

Edad promedio de instalación es entre los 50 y 70 años

Se estima que un 15% de la patología respiratoria atendida está relacionada con las EPID.

Epidemiología

Clasificación

Fisiopatología

Diagnóstico

Duración de la enfermedad : Establecer el comienzo, duración y rapidez de

progresión de los síntomas. Lo más útil es preguntar por la duración del

síntoma más común, que es la disnea Revisar las radiografías de tórax anteriores

disponibles.Presentación aguda (días a pocas semanas)

HISTORIA CLÍNICA

Agudas:

Crónicas: Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) Neumoconiosis Sarcoidosis Asociadas a enfermedades del colágeno

Anamnesis:

Síntoma de presentación: más común es la disnea lentamente

progresiva, con o sin tos, que habitualmente es seca, pero que puede volverse productiva en la enfermedad avanzada.

Edad, sexo y hábito tabáquico Algunas son más frecuentes entre los 20-40 años de edad,

como es el caso en la sarcoidosis, la granulomatosis de células de Langerhans (GCL), la bronquiolitis respiratoria asociada con enfermedad pulmonar intersticial (bronquiolitis respiratoria/EPID) y la linfangioleiomiomatosis (LAM).

Por el contrario, la mayoría de los pacientes con una FPI tienen más de 55 años.

La LAM ocurre exclusivamente en mujeres en edad fértil. La GCL, la neumonía intersticial descamativa, la bronquiolitis

respiratoria/EPID y la proteinosis alveolar afectan con más frecuencia a los fumadores.

Antecedentes familiares Un 5% de los pacientes con FPI tienen algún

otro miembro de la familia afecto (FPI familiar).

La microlitiasis alveolar, la fibrosis quística, la esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis y el síndrome de Hermansky- Pudlak son otros ejemplos de infiltración pulmonar difusa con historia hereditaria.

Historia ocupacional y laboral Es imprescindible y en algunos casos proporciona el

diagnóstico. Neumoconiosis y alveolitis alérgicas extrínsecas. Utilización de fármacos (amiodarona, nitrofurantoína,

citostáticos) Tratamientos que sean potencialmente tóxicos para el

pulmón (radioterapia). La historia laboral debe ser muy completa, porque

algunas enfermedades ocupacionales aparecen mucho tiempo después de la exposición.

Síntomas respiratorios:

Asma bronquial síndrome de Churg Strauss, Eosinofilia pulmonar y Aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Disnea sibilante Granulomatosis de células de Langerhans, la sarcoidosis y la linfangioleiomiomatosis.

Hemoptisis hemorragia alveolar difusa y nos obliga al diagnóstico diferencial con una insuficiencia cardiaca, cáncer y tuberculosis.

Neumotórax Quistes pulmonares periféricos, lo que ocurre principalmente en la GCL y la LAM.

Pleuritis o un Derrame pleural Enfermedades del colágeno y en exposiciones a drogas o asbesto, pero casi nunca se ve en la FPI.

Quilotórax LAM, Esclerosis tuberosa y linfoma

Síntomas extrapulmonares:

Exploración física: Los crepitos, tipo “velcro” al final de la inspiración y

de predominio bibasalFPI, menos en el resto EPID y raro en Sarcoidosis.

Acropaquias: FrecuentesFPI, Asbestosis, Neumonía intersticial

no específica, neumonía intersticial descamativa. Poco frecuentes sarcoidosis, Enfermedades

reumatológicas, neumonía organizada criptogenética,neumonía intersticial linfocítica.

Hallazgos analíticos Principal Lab. Sangre Afectación sistémica,

la detección de ETC y el establecimiento de un potencial antígeno causal en la AAE.

radiografía de tórax

Es una técnica accesible, económica y su dosis de radiación es aceptable.

Sirve también para valorar complicaciones asociadas como la neumonía, el neumotórax y el cáncer de pulmón.

La comparación de los hallazgos radiológicos actuales con los previos permite valorar la progresión y la gravedad del proceso.

Difíciles de interpretar radiológicamente; el desacuerdo entre observadores alcanza hasta el 30%.

Fase inicial, la sensibilidad de la radiografía de tórax es muy baja.

Un estudio de correlación radiopatológica en pacientes con enfermedad intersticial histológicamente probada demostró que en el 10% de los casos la radiografía de tórax era normal

Silicosis

Patrón alveolar

Patrón micronodular Sarcoidosis

En Panal

TACAR

La técnica de la TACAR emplea un espesor de corte fino (1-2 mm) y un algoritmo para reconstruir las imágenes de alta resolución, lo que facilita la visualización de los detalles anatómicos

Sensibilidad y la especificidad de la TACAR en el diagnóstico de enfermedades intersticiales distintas a la FPI fue del 59 y 40%, respectivamente, pero en la FPI alcanzó el 78 y el 90%.

Indicaciones:a) Demostrarla presencia de enfermedad pulmonar en los casos con sospecha clínica y radiografía normal; b) Caracterizar de manera más precisa una enfermedad pulmonar previamente demostrada en la radiografía simple, identificando el patrón morfológico de la misma;c) Valorar la posible actividad de la enfermedad y sus posibilidades de tratamientod) Indicar el lugar anatómico más adecuado para realizar una biopsia.

Mediante la TACAR, las lesiones intersticiales se agrupan en5 patrones básicos:

1. Patrón lineal-reticular. 2. Patrón nodular. 3. Patrón en «vidrio esmerilado». 4. Patrón quístico. 5. Patrón de condensación o consolidación

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Estudio funcional respiratorio

Espirometría. El patrón espirometrico característico es el restrictivo.

Sarcoidosis, Histiocitosis X, LAM, AAE o neumonía eosinofila son la excepción a la regla general y pueden cursar con un patrón espirometrico obstructivo.

Elemento básico para el diagnostico, evolución, orientar el pronóstico y monitorizar la respuesta al tratamiento.

Muestras citológicas del espacio alveolar (lavado broncoalveolar-LBA)

muestras histológicas del parénquima pulmonar (biopsia transbronquial-BTB).

Principal papeldiagnóstico. No se ha demostrado LBA o BTB tenga

valor pronóstico/tratamiento.

Técnicas broncoscópicas

Análisis celular e inmunocitoquimico. En algunas EPID diagnóstico de certeza y evita

biopsia pulmonar (Proteinosis alveolar, Histiocitosis X, Eosinofilia pulmonar).

Generalmente valor orientativo, para descartar entidades, fundamentalmente infección y neoplasia,

Predominio de linfocitos FPI fundamentalmente pero también sarcoidosis en fase de fibrosis o alveolitis alérgica extrínseca.

Cuerpos ferruginosos asbestosis.

Lavado Broncoalveolar

Muestra del parénquima pulmonar mediante pinza introducida a través del broncoscopio.

El rendimiento diagnóstico de la BTB depende de la distribución topográfica y de la especificidad morfológica de la lesión.

Variabilidad en el rendimiento diagnósticopequeño tamaño de las biopsias

Criosondas>tamaño. LimitaciónMuestras predominio peribronquiolar

Biopsia transbronquial

Biopsia pulmonar

Tipos Histológicos

Neumonía intersticial usual/Fibrosis pulmonar idiopática

UIP

Más frecuente, 25-50% de los casos Hombres, 50 -70 años En USA su incidencia y su prevalencia se estiman entre el

14,0-42,7 y 6,8-16,3 por 100.000 personas. Cuadro clínico disnea progresiva, tos seca y fatiga y crepitos

inspiratorios finos en la auscultación, hipocratismo (50%) Histologíaáreas de fibrosis temporalmente heterogéneas,

focos fibroblásticos diseminados, un componente inflamatorio mínimo y zonas de panalización. Existen áreas de parénquima pulmonar normal entremezcladas con las zonas fibróticas.

Su pronóstico es malo y la mortalidad a los 5 y 10 años de su diagnóstico es del 43 y 15%, respectivamente.

Neumonía intersticial no específica

NSIP

Término de origen Histológico y Transitorio No tiene cuadro clínico característico como

UIP. Edad: Jóvenes (46-55) (incluso niños) CEG y baja de peso 50%. Hipocratismo <50% Puede haber Fiebre

Histología: Fibrosis Intersticial densa o laxa con lesiones

homogeneas No existe compromiso irregular Arquitectura pulmonar habitualmente conservada Focos del fibroblastos escasos o ausentes

Descartar causa exógena o ETC. La evolución clínica es variable: algunos se

recuperan completamente, otros se estabilizan y una minoria progresa.

Neumonía Crónica en Organización

COP

Antes BOOP (Bronquiolitis Obliterante con Neumonía en Organización)

Clínica: Historia de 4 – 6 semanas de sintomas de tipo

gripal Tos poco productiva o con expectoración mucosa,

asociado a disnea Fiebre intermitente Sudoración nocturna Al examen: Crepitaciones sin hipocratismo digital

Histología: Nódulos de tejido conectivo laxo que comprometen

ductos alveolares y alveolos, con o sin pólipos bronquiolares intraluminares (Cuerpos Masson)

Arquitectura conservada La mayoría se recupera completamente con

tratamiento esteroidal. Suele recaer >50% (sin empeorar pronóstico ni

secuelas)

Neumonia Intersticial Aguda

AIP

Es una forma rápidamente progresiva de enfermedad insterticial.

Clínica: Habitualmente falla respiratoria aguda

siguiendo cuadro de tipo viral Edad promedio 50 años Casi todos requieren ventilación mecánica Mortalidad aprox. 50 años

Histología: Membranas Hialinas (local o difusas) Organización de espacios aéreas Engrosamiento de los septos alveolares por

fibrosis habitualmente difusa. Evolucionan rápido a I. Respiratoria. Mortalidad >50%, resto Recurrencias o

enfermedad crónica y progresiva

Bronquiolitis Respiratoria

BR-ILD

Lesión Histologica encontrada exclusiva en Fumadores.

Clínica: Fumadores 40-50 años Predominio Masculino Disnea

Histología: Acumulación Bronquiolocéntrica de

macrofagos no difusa Leve fibrosis Bronquiolar e inflamación crónica Macrofagos con citoplasma café sucio

Generalmente los cambios regresan al cesar el hábito tabaquico.

Neumonia Intersticial Descamativa

DIP

Nombre induce a error Más que descamación Acumulación de Macrofagos.

Clínica: Más frecuente en hombre, entre 4º y 5º decada. Todos son fumadores

Histología: Acumulación difusa de macrofagos en el pulmón Septos alveolares engrosados por infiltrado

inflamatorio escaso Buena respuesta a esteroides y al cese Tabaco.

Neumonia Intersticial Linfocitica

Objeto de mucha discusión Técnicas inmunohistoquímica y moleculares Linfoma

Clínica: Tos y Disnea Progresiva Mujeres Fiebre, baja de peso, artralgias Asociación más frecuente Sd. Sjogren

Neumonia Intersticial Linfocitica

Histología: Infiltración Intersticial densa de Linfocitos,

Celulas Plasmáticas e Histiocitos. Hiperplasia neumocitos tipo 2 Foliculos linfaticos con centro germinal

distribuido a lo largo de los linfáticos.

Generalmente se trata con esteroides, con buena respuesta.

Tratamiento

Educación : Estudios sugieren que se necesitan mejoras en la

educación y la comunicación sobre el diagnóstico y tratamiento

Si son progresivas Discusión Pronóstico. La Rehabilitación pulmonar : Reducción significativa de la disnea Mejoría en la distancia de caminata de seis minutos Mejora Calidad de Vida

Vacunación - Anti-Influenza antineumocócica, ya que estas infecciones

son mal toleradas. Oxígeno suplementario: Prácticamente todos los pacientes eventualmente

requerirán oxígeno suplementario. La terapia de oxígeno se debe prescribir para permitir el

mantenimiento de la actividad normal y, posiblemente, para prevenir o retrasar la aparición de la hipertensión pulmonar secundaria en pacientes con hipoxemia .

Lesión pulmonar exceso de producción de oxidantes.

Líquido de lavado broncoalveolar antioxidante glutatión son bajos en pacientes

N - acetilcisteína (NAC ) es un precursor del glutatión antioxidante , y se ha demostrado para restaurar los niveles de glutatión empobrecido en el pulmón

La dosis de N - acetilcisteína para el tratamiento es 1800 mg por vía oral por día

N -acetilcisteína

Agentes antifibróticos son un área activa de investigación debido a los hallazgos patológicos predominantes: focos de fibroblastos depósito de colágeno mínima infiltración de células inflamatorias

La pirfenidona ( 5 - metil - 1 - fenil - 2 - ( 1H ) - piridona ) es un ejemplo de un agente antifibrótico . In vitro , inhibe el factor de crecimiento transformante beta ( TGF - b ) - estimulado la síntesis de colágeno , disminuye la matriz extracelular , y bloques de la proliferación de fibroblastos.

La mayoría de las series de casos y estudios clínicos aleatorizados han demostrado un efecto beneficioso modesto de pirfenidona para retrasar la progresión.

Pirfenidona

La dosis de pirfenidona rangos de hasta 40 mg / kg por día ( hasta un máximo de 2.403 mg al día) en tres dosis divididas.

Este medicamento está aprobado para su uso en Japón , Europa y Canadá, pero no en los Estados Unidos.

A medida que avanza la enfermedad, una parte sustancial de los pacientes desarrollan hipertensión pulmonar (HP ) .

Esto ha llevado a la hipótesis de que el tratamiento de la hipertensión pulmonar con un inhibidor de la fosfodiesterasa puede mejorar la tolerancia al ejercicio , como en la hipertensión pulmonar idiopática.

Se necesitan más ensayos de mayor duración para determinar la seguridad y eficacia de sildenafil.

Sin embargo , dada la escasez de opciones de tratamiento para FPI avanzada , un ensayo de sildenafil puede ser una opción razonable en pacientes seleccionados sin contraindicaciones para uso (

La dosis inicial de sildenafil ( 20 mg) se da mientras se controla los síntomas , la presión arterial y la saturación de oxígeno de pulso durante 60 minutos. Si se tolera dosis de 20 mg tres veces al día .

Inhibidores de la Fosfodiesterasa

Se ha propuesto que existe un estado protrombótico en estos pacientes que pueden contribuir a la mortalidad.

Estudio (56) corticoides /warfarinaMejora significativa en la supervivencia se encontró a los tres años en el grupo con anticoagulantes (deficiencias en metodología)

Otro estudio se suspendió por Aumento Mortalidad.

Anticoagulación con warfarina no está indicado, debido al aumento del riesgo de mortalidad. Sin embargo , la anticoagulación no se debe impedir si tienen otras indicaciones de anticoagulación

Anticoagulación

Ha habido numerosos estudios in vitro y en modelos animales que sugieren que la colchicina puede retardar el proceso fibrótico.

Sugiere no utilizar colchicina en el tratamientoI porque la evidencia de la eficacia es deficiente.

Colchicina

Ciclofosfamida, antagonistas receptores de Endotelina, Imatinib, Interferon gamma-1b, Metotrexato, Cyclosporina, Etanercept, Penicillamine  Sin estudios que avalen su uso.

Trasplante Pulmonar

Talidomida: Modulador inmune y agente antifibrótico que mejora

fibrosis pulmonar inducida por bleomicina en ratones. Estudiosl Criterio de valoración principalMejoría Tos. Inhibidores de tirosina quinasa: Varios de los factores de crecimiento fibrogénicos actúan

a través de receptores de tirosina quinasa , aumentando la posibilidad de que la inhibición de estos receptores desaceleraría la tasa de progresión de la enfermedad

Nintedanib Fase de estudio

Futuro:

Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa Idiopática: A Propósito De Un Caso Clínico, Parada, Pefeur, Clinica Las Condes.Octubre 2002.

Enfermedades pulmonares intersticiales. Conceptos generales y clasificación José Javier Jareño Esteban, Ignacio De Granda Orive, Eva María Arias Arias, Monografías NEUMOMADRID VOLUMEN XII / 2008

Enfermedades pulmonares intersticiales. Abordaje diagnóstico José Manuel Fernández Sánchez-Alarcos, María Asunción Nieto Barbero, Ana Bustos García de Castro Monografías NEUMOMADRIDVOLUMEN XII / 2008

Otras neumonías intersticiales idiopáticas (NII) Javier Gaudó Navarro, Antonio Sueiro Bendito Monografías NEUMOMADRID VOLUMEN XII / 2008

Aspectos relevantes en el manejo de la enfermedad pulmonar intersticial difusa David Iturbe Fernández a, Ricardo Peris Sánchez b, Alicia Ferreira Moreno c y Estrella Fernández Fabrellas, 2009 Elsevier

Enfermedad Pulmonar Intersticial , Cuervo, Palau, 2003 Una Mirada General a la EPID y una especifica FPI, Marcos, Montero, Otero. 2013 Gimenez Palleiro A, Franquet T. Patrones radiológicos en la EPI. Semin Fund Esp Reumatol.

2013 Tratamiento de la EPID, uptodate

Bibliografía