Manejo de la InfecciónTuberculosa en Pacientes

sometidos a aTratamientos Biológicos

Dr. José A. CamineroServicio de NeumologíaHospital Dr. Negrin, Las PalmasLa Union

LXXIII Congreso NacionalSociedad Mexicana Neumología y Cirugía Tórax

Querétaro, México, 21 al 25 de Abril de 2014

Manejo de la Infección Tuberculosa en Pacientes sometidos a Tratamientos Biológicos

1. ¿ Los Tratamientos Biológicos Incrementan la Posibilidad de Padecer TB?. ¿Todos por Igual?

2. ¿ Que Técnicas tenemos para Diagnosticar la Infección TB ?. ¿Cuál es Mejor?

3. ¿ Cual es el Tratamiento Preventivo Ideal ?

• Reumatológicas

• Digestivas

• Dermatológicas

• Neurológicas

• etc

Fármacos Biológicos

Una gran mejora en la Calidad de vida en muchas enfermedades:

• Reacción local zona punción• Infecciones :

– TBC– Listeria, Pneumocistis– Micobacterias ambientales– Herpes – zoster– Virus hepatitis B– Nasofaringitis víricas

• Neoplasias : linfomas

• Otros:– Lupus– Esclerosis múltiple– Enfermedades desmielinizantes– Insuficiencia cardiaca

Fármacos Biológicos. Efectos Adversos

TNF-α es esencial en la defensa ante micobacteriasRegula:

– La activación de los macrófagos– El reclutamiento de los macrófagos activados especificame nte, en el lugar de

la infección– La formación de granulomas

En pacientes con infección TBC los antiTNF- α provocan ladesintegración de los granulomas y la diseminación de losBK

Fármacos Biológicos y Tuberculosis

(Infect Immun. 2008)

(Lancet Infect Dis 2003)

• Infliximab IV• Etanercept SC• Adalimumab SC• Certolizumab SC• etc

• Anakinra SC• Ustekinumab SC• Golimumab SC• TocilizumabSC• etc

Anti- interleukinasinflamatorias (IL1, IL2, IL6,IL 12/23)

Anti- TNF

Fármacos Biológicos

Clinical Infectious Diseases 2006; 43:717–22

Clinical Infectious Diseases 2006; 43:717–22

Lancet Infect Dis 2008, 8: 601-11

Riesgo de TBCInmunodeprimidos

- VIH+ 50 - 100- A. Reumatoide

- Con anti-TNF 53 - 90- Sin anti-TNF 1.2 - 4

- Trasplante órganos sólidos 20 - 74- Corticoides largo plazo

- < 15 mg/día 2.8- > 15 mg/día 7.7

Inicio tratamiento Casos IR OR

Sin TIT 41/8600 472 19Tras TIT correcto 2/4500 43 1,8

Antes y después del protocolo TIT

(0/00,000) (Población general)

Fármacos Biológicos y Tuberculosis

Anti-TNF Casos IR

Infliximab 5/1300 383Etanercept 2/1700 114Adalimumab 1/565 176

Según Fármacos

(0/00,000)

Biobadaser (Arthritis and Rheumatism 2007)

Fármacos Biológicos y Tuberculosis

Manejo de la Infección Tuberculosa en Pacientes sometidos a Tratamientos Biológicos

1. ¿ Los Tratamientos Biológicos Incrementan la Pos ibilidad de Padecer TB?. ¿Todos por Igual?

2. ¿ Que Técnicas tenemos para Diagnosticar la Infección TB ?. ¿Cuál es Mejor?

3. ¿ Cual es el Tratamiento Preventivo Ideal ?

Diagnóstico de la INFECCION TB

- Prueba de la Tuberculina(PPD / Mantoux)

- Nuevas Técnicas (IGRA)(Interferon Gamma Release Assay)

Antes tratamientos biológicos

155 enfermos : Concordancia 81 %

PPD / IGRAS

Antes trasplante hepático

153 enfermos : Concordancia 85,1 %

(K=0,52)

(K=0,60)

(12 PPD +/Q-) (9 PPD -/Q+) (12 Q indeterminado)

Santin M. (Reumatol. Clin. 2008)

Manuel O. (Am J Traspl. 2007)

¿Qué Aportan las Nuevas Técnicas de Infección Tuberculosa a la PPD?

CONCLUSIONES

1. Las grandes VENTAJAS van ligadas a la realización de la técnica ���� + fácil para el Paciente, Reproducible y no Necesita Interpretación

2. Países RICOS: Pensando en lo anterior y en su bue na SENSIBILIDAD , porque no poner IGRA en un primer escalón y sólo si es negativo y quedan dudas recurrir al Ma ntoux?.

3. Países ESCASOS y MEDIOS Recursos Económicos ���� NO se justifica su uso de rutina por lo poco que aportan a la PT

Aún quedan muchos aspectos por Investigar

Manejo de la Infección Tuberculosa en Pacientes sometidos a Tratamientos Biológicos

1. ¿ Los Tratamientos Biológicos Incrementan la Pos ibilidad de Padecer TB?. ¿Todos por Igual?

2. ¿ Que Técnicas tenemos para Diagnosticar la Infe cción TB ?. ¿Cuál es Mejor?

3. ¿ Cual es el Tratamiento Preventivo Ideal ?

• RH mejor que RZ en disminuir BK en ratones

• 2RZ = 6H = 12H = 3RH en VIH +

• 3RH = 2RZ = 6H en VIH +

• 3RH = 6H en VIH -

• 2RZ peor tolerado que 3RH

TIT con 3 RH. Argumentos BTS

BTS. Thorax 2000.

3RH es igual de efectivo y mejor tolerado y más cóm odo que 2RZ

3 RH Análisis con P. hepáticas a los 1, 2 y 3 meses.Inicio del tto. biológico a los 2 meses.

6 H Análisis con P. hepáticas a los 1, 3 y 6 meses.Inicio del tto. biológico a los 2-3 meses.

TIT PAUTAS

Grupo 1 2 3 4 5 6

Exposición TBC - - - SI NO -

Rx Tórax N N N N N Anormal

1º PPD ≥≥≥≥ 5 mm + - - - - + o -

2º PPD ≥≥≥≥ 5 mm NO + - - - + o –

(booster)

PCIR ≥≥≥≥ 5 mm + o - + o - + - - + o -

Actitud TIT TIT Control TIT Control Estudio

PROTOCOLO TITPrevio inicio tratamiento con anti-TNF

• Siempre estudio infección TBC

• Seguir utilizando P. Tuberculina y los IGRAS

como complemento

• Control interacciones, toxicidad y cumplimiento

• TIT con 3 RH o 6-9 H

Manejo de la Infección Tuberculosa en Pacientes sometidos a a Tratamientos Biológicos

CONCLUSIONES

Manejo de la InfecciónTuberculosa en Pacientes

sometidos a aTratamientos Biológicos

GRACIAS