ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA

Arch Inst Neurol 2011; 14(2)

ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA. DIFICULTADES DIAGNSTICAS.REPORTE DE 11 CASOS Y REVISIN DEL TEMA.

Dr. Gustavo Andrs Gaye Saavedra *

Resumen

Se describe una serie de 11 pacientes que presentaron espondilodiscitis

tuberculosa. En la misma se evidencia una gran heterogeneidad en la forma de

estudio de los pacientes, lo que se traduce en un retraso importante en el

diagnstico de la enfermedad y el inicio del tratamiento adecuado de la enfermedad.

La consecuencia es la alta cantidad de secuelas neurolgicas en los pacientes

sobrevivientes. Se realiza una revisin de la literatura sobre el tema jerarquizando

los estudios ms apropiados para lograr un diagnstico precoz y consecuentemente

mejorar el pronstico.

PALABRAS CLAVE: Espondilodiscitis Tuberculosa. Diagnstico. Tratamiento.

Secuelas neurolgicas.

*Asistente de Clnica Neurolgica. Instituto de Neurologa. Hospital de Clnicas.

Montevideo. Contacto: [email protected]


Introduccin

La infeccin tuberculosa del raquis y disco intervertebral, tambin denominada Mal

de Pott , es una entidad grave, la mayora de las veces de diagnstico tardo, que

puede en su evolucin, comprometer la mdula espinal generando dficit

neurolgicos graves, permanentes e invalidantes. Las dificultades en su

reconocimiento vienen dadas tanto para el propio diagnstico de espondilodiscitis en

sus fases iniciales, as como para el diagnstico diferencial del grmen causante [1].

Esto conlleva a que el diagnstico tardo sea casi siempre la regla en la enfermedad,

con el consecuente empeoramiento del pronstico.

En 50 % de los casos coexisten focos pulmonares activos, lo que debe tenerse en

cuenta en la profilaxis de los contactos en esta enfermedad [2].

Se realiza un estudio retrospectivo y descriptivo de 11 casos, que pone en evidencia

los problemas antedichos y se realiza posteriormente una actualizacin del tema

mediante revisin de la literatura.

ObjetivosDescribir las caractersticas clnicas, paraclnicas, teraputicas y evolutivas de 11

casos de pacientes con el diagnstico de la enfermedad.

Analizar las dificultades en el diagnstico y revisar la literatura actual sobre el tema.

Material y mtodos

Se realiza un estudio retrospectivo y descriptivo.

La poblacin en estudio son los pacientes con diagnstico de Espondilodiscitis

Tuberculosa internados en el Hospital de Clnicas desde el 1/1/1985 hasta el

31/12/2007.

Se confeccion un protocolo para la obtencin de datos que se adjunta.

Se realiza una revisin de la literatura en libros de texto y artculos cientficos acerca

del tema que se detallan al final.

ResultadosLa razn hombre/mujer de la ocurrencia de la enfermedad fue de 6/5.

Las edades al momento del diagnstico tuvieron una dispersin que va desde los 41

hasta los 74 aos. La media de edad fue de 58,3 aos.

Discriminando la media de edad por sexo, se obtuvieron resultados similares, siendo

para las mujeres de 58,4 y para los hombres de 58,3 aos.


El sntoma inicial ms comn fue el dolor raqudeo, en 8 casos (73%).

Otros sntomas iniciales fueron: repercusin general en 2 pacientes (18%) y

tumoracin paravertebral con fiebre en 1(9%) (Figura 1)

Figura 1

Los sntomas neurolgicos se presentaron, en algn momento de la enfermedad, en

7 casos (64%), presentando 3 de ellos signo-sintomatologa radculo-medular, 3

medular aislada y 1 radicular aislada (Figura 2).


0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Sintomas Neurolgicos

Radculo medular

Medular aislada

Radicular aislada

Figura 2

La topografa raqudea de la infeccin fue por orden de frecuencia: dorsal en 5 casos

(45%), lumbar en 4 (36%), cervical y dorso lumbar en 1 oportunidad cada uno (9%

c/u) (Figura 3).

Figura 3


De los factores favorecedores para la enfermedad, el ms prevalente fue el

alcoholismo, en 6 pacientes (55%).

La desnutricin previa se observ en 4 casos (36%), seguido del medio

socioeconmico deficitario en 2(18%) y una paciente era portadora de insuficiencia

renal severa en hemodilisis (9%) (Figura 4).

Destacamos aqu y lo retomaremos en la discusin, la ausencia de pacientes

portadores de VIH y de Diabetes Mellitus.

Figura 4

Un solo paciente tena el antecedente de contacto con un sujeto bacilfero.

En cuanto a estudios imagenolgicos ms frecuentemente realizados se encuentra

en primer lugar la Tomografa computada (TAC) de raquis que se llev a cabo en 10

pacientes (91%), seguida por el centellograma seo en 6 (55%), la Radiografa (Rx)

simple de raquis en 5 (45%) y la Resonancia nuclear magntica (RNM) raqudea en

3 (27%), siendo la primera realizada en el ao 1997.

De las 10 TAC realizadas, 7 fueron sugestivas de espondilodiscitis (70%), de las

cuales 2 fueron informadas como probable etiologa tuberculosa (20%).


Las 3 tomografas restantes mostraban alteraciones no concluyentes con diagnstico

de espondilodiscitis o sugerentes de otras afecciones como las neoplsicas (Figura

5)

Figura 5

Las 3 RMN realizadas venan precedidas de TAC previas y todas fueron sugestivas

de un proceso infeccioso, siendo solo una de ellas sugestiva de espondilodiscitis de

causa tuberculosa.

De los hallazgos de laboratorio destacamos: se realiz hemograma en 10 pacientes,

8( 80 %) de los cuales presentaban anemia.

Slo 2 presentaron una hipertrombocitosis que se describe como caracterstica.

De 10 pacientes a los que se le practic VES, la mitad estaba por encima de 100

mm en la primera hora. La determinacin de Protena C reactiva, que slo se utiliz

en 3 pacientes arroj resultados patolgicos en el 100% de los casos.

La glicemia estaba elevada (mayor a 1,10 g/l) en 4 de 10 pacientes (40%).

Slo se realiz funcional y enzimograma heptico pre tratamiento a 5 pacientes, uno

de los cuales presentaba alteraciones leves. En 6 de los 7 pacientes a los cuales se


le solicit proteinograma electrofortico, ste estaba alterado (85%), llamando la

atencin la presencia de hipoalbuminemia en 6, que en ausencia de enfermedad

heptica, renal o gastrointestinal es un ndice bastante fiel de desnutricin proteica.

Era si, ms esperable la presencia de 5 pacientes con hipergama globulinemia

policlonal en un proceso infeccioso crnico.

Llama la atencin que slo en 3 historias consta haberse realizado PPD siendo

negativo en todas ellas. La Rx de torax se practic a 8 pacientes, 5 de ellas fueron

normales (63%) y 3 patolgicas (37%), una compatible con siembra miliar y 2 con

patologa de vrtice pulmonar.

Se realizaron estudios microbiolgicos a 10 de los 11 pacientes (91%).

Solamente a 4 se le solicit baciloscopa en esputo siendo el 50% positivas.

La obtencin de una muestra de la lesin raqudea para estudio se realiz por

puncin bajo imagen tomogrfica en 6 pacientes y mediante ciruga a cielo abierto

en 2 casos.

En cuanto a los especialistas que intervinieron en la atencin de los pacientes, el

mdico internista lo hizo en 10 ocasiones, seguido por traumatlogo, neurocirujano,

neurlogo, hematlogo y nefrlogo en 9,7,3,2 y 1 oportunidad respectivamente

(Figura 7).

Figura 7


Del tem demoras dividimos 3 captulos:

1) Demora entre el inicio de los sntomas y la primera consulta:

9% menos de 1 mes; 36% entre 1 y 2 meses; 27% entre 2 y 3 meses

y 27% ms de 3 meses (Figura 8).

Figura 8

2) demora entre el inicio de los sntomas y el inicio del tratamiento

0% menos de 1 mes; 18% entre 1 y 2 meses; 27% entre 2 y 3 meses y 55 %

ms de 3 meses (Figura 9).

Figura 9


3) demora entre la consulta y el inicio del tratamiento

45% menos de 1 mes; 36% entre 1 y 2 meses; 9% entre 2 y 3 meses y 9%

ms de 3 meses (Figura 10).

Figura 10

El tratamiento se inici en forma emprica en 6 casos (55%) y confirmado en 5(45%).

Las 3 drogas ms usadas fueron la Rifampicina, Isoniacida y Pirazinamida en 9

ocasiones (en todos los pacientes en los que consta registro de medicacin),

seguida del Etambutol en 5.

Este ltimo se utiliz hasta el 2005 (tratamiento pautado). Carecemos de registro de

tratamiento en 2 casos que fueron derivados a otros nosocomios.

De las complicaciones del tratamiento, solo se hace mencin en 2 pacientes,

sospechndose un pobre registro de las mismas. Uno present polineuropata

dolorosa de MMII por isoniacida (paciente alcoholista que no recibi piridoxina) y el

restante leucopenia, que oblig a suspender transitoriamente el tratamiento.

En cuanto al tratamiento quirrgico de los enfermos, 2 requirieron neurociruga(18%)

(en ambos el abordaje fue posterior) y 4 ciruga traumatolgica (36%) de los cuales 2

fueron para estabilizacin de columna pero 2 fueron descompresivas 1 va anterior y

la restante va posterior.


En cuanto a la evolucin, 8 presentaron curacin de la enfermedad (72%), 1

falleci(9%) y de 2 pacientes (18%) no tenemos registro. De los que lograron la

curacin, 6 presentaron secuelas (75%) y 2 no las tuvieron (25%).

Revisin, discusin y comentarios.La Tuberculosis es una enfermedad re-emergente la cual viene en aumento en

cuanto a su incidencia, sobre todo de las formas extra-pulmonares [3-4], lo que se

vincula a varios factores como: la inmunodepresin vinculada tanto al VIH, como

patologas o situaciones diferentes a l, citndose entre las ms importantes a la

diabetes, disalimentacin, alcoholismo, hacinamiento as como a la mayor utilizacin

de frmacos inmunosupresores.

Nuestra serie registr un alto ndice de alcoholismo y desnutricin, destacando el

valor fundamental del proteinograma electrofortico para la deteccin paraclnica de

sta ltima, evidenciada por la constante presencia de hipoalbuminemia, con la gran

sensibilidad encontrada como ya fuera comentado. Si bien la diabetes no era

conocida previamente en ningn caso, se encontr una glicemia de ayuno alterada a

40 % de los pacientes, por lo que creemos que haba previamente un infra

diagnstico de la misma. Esto evidencia una falla en las medidas de prevencin

primaria y de la atencin pre hospitalaria. Encontramos que la situacin socio

econmico cultural del enfermo fue escasamente interrogada.

La enfermedad es causada por un bacilo cido-alcohol resistente (BAAR),

Mycobacterium Tuberculosis o Bacilo de Koch(BK), su trasmisin se produce casi en

forma exclusiva, en la actualidad, por va aergena, siendo su reservorio humano y

los sujetos infectantes todos aquellos que sean bacilferos. Fundamental aqu decir

que solamente se realiz baciloscopa del esputo a 36% de los pacientes

quedndonos con la duda de si el 64% restantes eran o no trasmisores de

enfermedad, hecho crucial para la quimioprofilaxis y control epidemiolgico de la

enfermedad. De las realizadas, el 50 % fueron positivas, lo que es acorde con la

literatura.

Una vez que se produjo la inhalacin del germen, se produce una reaccin

inespecfica a nivel del parnquima pulmonar, que en la mayora de los casos es

asintomtica o pasa casi inadvertida por ser un cuadro canalicular irritativo febril

autolimitado. Esto dificulta el tener una nocin de contacto previa, si bien no es el

nico factor ya que, revisando las historias, se evidencia un escaso y poco


minucioso interrogatorio acerca de dicho aspecto. Se produce casi en forma

inmediata una diseminacin linfo-hemtica con colonizacin de los bacilos sobre los

tejidos ms ricos en oxgeno, medio ms favorable para su crecimiento. De stos

tejidos, destacan por su jerarqua los vrtices pulmonares, hueso, sobre todo

columna vertebral, cerebro y riones. En aproximadamente 90-95% de los casos, el

organismo logra controlar la infeccin, sin embargo quedan en los tejidos antes

mencionados, bacilos quiescentes que, ante las situaciones de inmunodepresin

antes mencionadas, pueden reactivarse generando enfermedad tuberculosa,

tuberculosis de reactivacin o post-primaria, siendo ste el mecanismo patognico

de la espondilodiscitis BK en la inmensa mayora de los casos. En los casos

analizados solo 1 paciente padeci la enfermedad raqudea en el contexto de una

micobacteriosis diseminada a forma de siembra miliar. El resto eran tuberculosis de

re activacin, lo que est en concordancia con lo antedicho. La tuberculosis sea

ocupa el segundo lugar luego de la ganglionar entre las formas de reactivacin extra-

pulmonares. El sitio ms frecuente de afectacin sea es el raquis, sobre todo

dorsal, lo que coincide con nuestro trabajo.

Ante un cuadro sugestivo, rpidamente deben realizarse todos los esfuerzos, tanto

desde el punto de vista clnico como paraclnico, para llegar al diagnstico con el fin

de realizar un tratamiento correcto y precoz. El diagnstico diferencial no siempre es

sencillo, llevando muchas veces al inicio tardo del tratamiento con consecuencias

funcionales graves e irreversibles. En nuestra serie, este hecho fue muy frecuente

con 72 % de pacientes con secuelas neurolgicas al alta hospitalaria. Los datos

aportados en los resultados son elocuentes y no necesitan ser repetidos aqu, en

cuanto a la demora que acontece entre el inicio del tratamiento y el primer sntoma

as como la primera consulta. La dificultad diagnstica estriba tanto en la

inespecificidad de los elementos, tanto clnicos como paraclnicos.

En el aspecto clnico, suelen ser cuadros de evolucin arrastrada, que comienzan

con sntomas inocentes como dolores raqudeos minimizados por el propio

paciente o el mdico, tratados por perodos prolongados con analgsicos comunes,

hecho que queda patente en la demora analizada entre la aparicin del primer

sntoma y la primera consulta mdica. Subrayamos aqu que ms de la mitad de los

pacientes demoraron ms de 2 meses en realizar la primera consulta y ninguno

consult antes del primer mes desde la aparicin del primer sntoma.


El cuadro toxi-infeccioso puede no ser evidente al inicio o incluso en etapas

avanzadas. Los elementos clsicos, descritos como caractersticos de enfermedad

tuberculosa: fiebre a predominio nocturno o vespertino con sudoracin profusa,

adelgazamiento y otros pueden estar ausentes y no son especficos aunque si

orientadores. Tal hecho qued reflejado en el anlisis de nuestros datos. La

ausencia de nocin de contacto previa con sujetos infectados por BK o de

enfermedad tuberculosa previa es, en muchos casos, la regla por lo que de ninguna

forma debe hacer alejar el planteo. La presencia de factores predisponentes, como

los ya expuestos, para enfermedad tuberculosa debe siempre hacernos sospechar

el diagnstico. La presencia de una puerta de entrada para diseminacin

hematgena de grmenes inespecficos, sea a nivel cutneo, genitourinario u otras

aboga a favor de una etiologa inespecfica, no siendo tampoco un hecho absoluto.

La no respuesta a un tratamiento antibitico correctamente instaurado para

grmenes inespecficos, es un argumento a favor de infeccin tuberculosa y

actualmente y lamentablemente, es uno de los elementos que ms peso diagnstico

tiene, lo que es inaceptable ya que genera una demora no admisible para el

comienzo del tratamiento.

Este punto era difcil de cuantificar en la serie analizada, pero s podemos decir que

en gran cantidad de casos, los pacientes vivieron la situacin antedicha. Este fue

uno de los factores que influyeron para que 36 % de los pacientes de la serie

sufrieran un retraso de entre 1 y 2 meses entre que consultaron y se les comenz el

tratamiento. De todas formas, en casi la mitad de los casos el tratamiento se

comenz en menos de 1 mes desde la consulta.

En cuanto a la paraclnica, en los parmetros de laboratorio, ambos pueden cursar

con anemia, generalmente normoctica normocrmica por el mecanismo de las

enfermedades inflamatorias crnicas. La anemia fue un hallazgo casi constante en

nuestros pacientes, no pudiendo discriminar su tipo por un regular registro en la

historia clnica. La presencia de trombocitosis, sobre todo si es intensa, debe

hacernos sospechar BK, no siendo un parmetro especfico pero si sugestivo [1].

Slo en 2 pacientes la encontramos elevada, lo que pone en evidencia que su

sensibilidad es baja para el diagnstico. La elevacin de los leucocitos a predominio

polimorfonuclear en sangre, es ms caracterstica de etiologas inespecficas pero

puede verse en el BK y no debe nunca descartar el diagnstico. Una elevacin

importante de la VES, incluso por encima de 100 mm/h es comn y se vio en el 50 %


de los casos de nuestra serie. Misma consideracin merece la protena C reactiva

cuya elevacin fue constante pero se le practic solo a 3 pacientes. Creemos se

debe prodigar ms su utilizacin. Cabe recordar que la misma no suele elevarse en

forma significativa en los procesos neoplsicos tanto primarios como secundarios del

raquis y que pueden simular el cuadro de Mal de Pott.

Tambin recordar el valor de la misma en el seguimiento, con un descenso ms

precoz que la VES ante una buena respuesta. Lamentablemente, tanto la VES como

la PCR pueden elevarse en forma significativa en las espondilodiscitis a germen

inespecfico, por lo que tampoco son datos categricos. Destacamos aqu que slo

se le realiz funcional y enzimograma heptico a 5 paciente, sabiendo que las

drogas antituberculosas son hepatotxicas y mxime tomando en cuenta el alto

ndice de alcoholismo encontrado. La negatividad de los hemocultivos no descarta la

etiologa inespecfica si bien su positividad aboga fuertemente a favor de ella.

No es inhabitual, sobre todo en inmunodeprimidos tanto VIH como no VIH, un

resultado no significativo en la intradermoreaccin de Mantoux o prueba

tuberculnica, an en presencia de infeccin tuberculosa.

Puede repetirse la prueba a los 7 das si fue negativa, buscando el efecto Booster,

teniendo valor similar su positividad a la positividad inicial de la misma [5-1.] En

Uruguay se considera que la prueba de la tuberculina es positiva si se produce una

induracin, a las 48-72 hs. de al menos 10 mm. sta es dudosa si la induracin est

entre 5 y 10 mm, y negativa si es menor a 5 mm [1-5-6]. La prueba tuberculnica indica

infeccin, pero no necesariamente enfermedad tuberculosa, por lo que no asegura el

carcter especfico de la espondilodiscitis, si bien es muy sugestiva.

Lamentablemente como vimos en los datos que arroj nuestra serie, su prctica no

es la regla, pues a pesar de su poca sensibilidad, su positividad obliga a seguir

profundizando en el estudio tanto con fines teraputicos como epidemiolgicos. Es

importante tambin el concepto de viraje de la prueba. ste considera significativos,

aumentos de la induracin en 6 mm o ms con respecto a una prueba previa

negativa realizada 2 meses antes [6].

El estudio imagenolgico de eleccin es la Resonancia Nuclear Magntica(RNM). Se

han buscado parmetros imagenolgicos diferenciales entre los producidos por

grmenes especficos y no especficos. Se encontr que son parmetros sugestivos

de infeccin por BK el compromiso con realce heterogneo del cuerpo vertebral, la

presencia de abscesos intra seos con realce heterogneo, as como el escaso


compromiso discal (estructura con bajo tenor de oxgeno). Los abscesos

extraseos, como el caracterstico absceso osifluente son tambin muy frecuentes y

pasibles de ser puncionados para obtencin de muestras. Son parmetros

sugestivos de bacterias inespecficas, la destruccin intensa del disco con

compromiso de cuerpos vertebrales en sectores peridiscales as como el realce

homogneo con contraste.

Sin embargo, los estudios reconocen que la mayora de los hallazgos

imagenolgicos son comunes a ambas infecciones [7], lo que hace imposible

asegurar o descartar el diagnstico con ste estudio en forma aislada. Los procesos

neoplsicos pueden, en ocasiones, confundirse imagenolgicamente con los

cuadros antedichos.

La TAC de raquis tuvo un aceptable rendimiento en cuanto a la prediccin de una

patologa infecciosa, siendo pocos los casos en los cuales la misma informa

probable etiologa BK.

Del resto de los estudios de imagen que se le realizaron a los pacientes de nuestro

estudio, destacamos que, si bien el centellograma seo mostr en todos los casos

alteraciones, en todos fue inespecfico por lo que creemos que su utilidad en esta

patologa es discutible.

La Rx de raquis puede ser una tcnica complementaria, siendo muchas veces

patolgica pero generalmente inespecfica.

La certeza diagnstica etiolgica viene dada por por el estudio bacteriolgico. Por

tanto es lo ms importante y no debe retrasarse su realizacin. Es obligatorio la

realizacin de baciloscopas del esputo si el paciente expectora, pero slo 50%

tienen focos pulmonares activos coexistentes. Como ya dijimos, en los pacientes

estudiados es inaceptable la escasa solicitud de dicho estudio. Si se sospecha un

foco pulmonar por la radiografa o la clnica pero el paciente no expectora, puede

inducirse el esputo con suero salino hipertnico [5-6]. O si hay alta sospecha, se llega

incluso a la realizacin de lavado bronquiolo alveolar para la obtencin de muestras.

Este aspecto es fundamental ya que determina la necesidad de aislamiento o no del

enfermo as como del estudio de sus contactos. Son obligados los hemocultivos para

la deteccin de grmenes inespecficos, siendo excepcional hallar Bacilo de Koch en

sangre, por lo que su bsqueda en ella no es de rutina salvo en el contexto de una

micobacteriosis diseminada [3], hecho inhabitual en la espodilodiscitis BK (slo 1

caso de nuestra serie).


Las muestras bacteriolgicas en las espondilodiscitis, suelen requerir medidas

invasivas para su obtencin. La puncin guiada bajo TAC es una tcnica

mnimamente invasiva con poco ndice de complicaciones en manos expertas,

pudiendo obtenerse material de la propia vrtebra, del disco o de abscesos

paravertebrales en caso de existir. El proceso infeccioso puede adems,

diseminarse por continuidad a travs de la musculatura paravertebral generando

abscesos de partes blandas superficiales de los cuales es obligada la obtencin de

muestras. Este ltimo hecho se dio solo en 1 paciente, siendo las colecciones

superficiales estudiadas, obtenindose un resultado negativo. Este punto es

fundamental y creemos debe ser un de los principales conceptos de ste artculo: Se

debe preconizar la rpida realizacin de la puncin guiada bajo TAC ya que es el

elemento de mejor rendimiento diagnstico si se realiza adecuadamente. No debe

diferirse por ser un estudio invasivo ya que los potenciales beneficios superan a sus

riesgos, si bien debe valorarse cada caso individualmente dado que tiene

contraindicaciones absolutas y relativas.

Aunque solo se realiz este procedimiento a 6 de los 11 pacientes, en los ltimos

tiempos, el uso de sta tcnica es cada vez ms frecuente, y en algunos de los que

no se realizaron fue por haberse obtenido previamente muestras de un acto

quirrgico. Igualmente destacamos que no solo debe ser precoz su realizacin sino

tambin adecuada en cuanto a su tcnica ya que vimos que en slo 2 de 6 pacientes

se confirm la presencia de micobacterias por dicho estudio.

La inestabilidad de columna, la no respuesta a tratamiento antibitico y la

compresin medular hacen necesaria la intervencin quirrgica, eventualidad en la

cual deben obtenerse muestras para estudio como fue dicho.

Cualquier material obtenido, sea de puncin o muestra quirrgica, debe se enviado

para estudio bacteriolgico y antomopatolgico. En ste ltimo cabe recordar que la

presencia de granulomas caseosos son casi patognomnicos, aunque no con

especificidad de 100 %, de tuberculosis [3]. El estudio bacteriolgico consiste en

mtodos directos as como tcnicas de cultivo y deteccin. El estudio directo debe

incluir tincin de Gram en busca de grmenes inespecficos siendo los ms

frecuentes el Estafilococo Aureus seguido de Escherichia Coli cuando la infeccin

es a grmenes inespecficos. Se realizar tincin por tcnica de Ziehl Neelsen en

bsqueda de BAAR, cuya sensibilidad depende de la concentracin bacilar en la

muestra, en general baja, siendo la especificidad cercana al 100%. Aqu es


importante destacar que cuanto mayor sea el volumen de material a examinar,

mayor chance de encontrar bacilos.

De estar disponibles se pueden realizar tinciones diferentes para aumentar la

sensibilidad diagnstica, por ejemplo la de Auramina Rodamina, siendo la

especificidad similar [1-6]. Recordamos que las mycobacterias atpicas tambin

pueden mostrarse como BAAR lo que hace que la especificidad de las pruebas

directas no sea del 100 %, sin embargo su localizacin sea es excepcional y se dan

en el contexto de inmunodepresin severa. Los cultivos deben realizarse en medios

enriquecidos para grmenes inespecficos as como en medio de Lowenstein

Jensen, para BK, siendo la especificidad del 100% con una sensibilidad elevada de

80 a 85%, con el gran inconveniente de la demora en la obtencin de resultados

definitivos dadas las caractersticas microbiolgicas de crecimiento del bacilo.

Puede obtenerse un cultivo positivo desde la 3-4 semana y no se informa como

negativo definitivo hasta la semana 8 [6], por lo que en casos con deterioro

neurolgico o progresividad de la sintomatologa, su utilidad es limitada. El valor del

mismo es igualmente indiscutible desde el punto de vista epidemiolgico para la

confirmacin del caso as como para el estudio de la resistencia de la bacteria a los

quimioterpicos, hecho an poco habitual en nuestro pas pero que representa un

gran problema en otros medios. Para franquear esta dificultad temporal, que

conllevara un retraso inaceptable del tratamiento, se desarrollaron mtodos

indirectos, de deteccin del BK.

El mtodo radiomtrico BACTEC se basa en la incorporacin de la muestra obtenida

a un medio lquido el cual posee cido palmtico radiomarcado con C14. El cido

palmtico es incorporado a la pared de las micobacterias en replicacin, liberndose

el C14 radiactivo, sta radiacin es la que se mide pudiendo confirmar el diagnstico

en 1 a 2 semanas. El resultado se informa como positivo apenas se detecte y como

negativo, luego de 42 das de cultivo sin deteccin [1-3-6]. En ste sentido acotamos

que solamente en un paciente se aplic ste mtodo, siendo positivo cuando el

estudio directo haba sido negativo lo que aport la clave diagnstica. Vale decir

aqu que ste estudio de laboratorio est disponible en el pas.

Existe otro mtodo de deteccin, de menor utilizacin por su alto costo, con

sensibilidad variable de acuerdo a los estudios pero con especificidad cercana al

100%, as como mucho mayor celeridad diagnstica, que es la amplificacin del

genoma de M. Tuberculosis mediante reaccin en cadena de polimerasa (PCR). Su

uso no est actualmente estandarizado en nuestro pas [5-6]. La especificidad esta


tcnica de biologa molecular aumenta al 100% si se realiza PCR nested (anidada)

donde se utilizan 2 pares de cebadores, uno externo y otro interno. La sensibilidad

es tambin mayor con esta tcnica dado que la primer reaccin, llevada a cabo por

los cebadores externos, amplifica la cantidad de material genmico a secuenciar con

el segundo par de cebadores (internos) que se utilizan en un segundo tiempo. Su

uso tendr un valor fundamental en un futuro dadas las grandes ventajas expuestas.

El estudio antomo patolgico de la muestra es fundamental por la frecuente

disyuntiva diagnstica entre Mal de Pott y neoplasias seas cuyo tratamiento y

pronstico son radicalmente diferentes.

En Uruguay, el tratamiento antituberculoso est pautado y supervisado por la

Comisin Honoraria de Lucha Antituberculosa (CHLA). Este est indicado ante todo

caso confirmado de tuberculosis, considerndose como tal aquel en el cual fue

detectado el bacilo, sea por estudio directo y/o cultivo, del material obtenido para

estudio bacteriolgico [3]. La deteccin de granulomas caseosos no confirma la

enfermedad tuberculosa. Existe un grupo de pacientes, entre los cuales se

encuentran frecuentemente los portadores de espondilodiscitis BK, donde los

estudios bacteriolgicos son negativos o el cuadro clnico progresa de tal forma que

pone en riesgo la vida o funcionalidad del enfermo, no pudiendo esperar a confirmar

el caso, en el cual se justifica el inicio del tratamiento quimioterpico emprico [3].

Esta decisin debe ser siempre tomada en consulta con mdico especializado de la

CHLA y luego de una cuidadosa evaluacin epidemiolgica, del cuadro clnico y

paraclnico. En sta eventualidad se trata de un caso no confirmado.

El objetivo del tratamiento es asistencial del enfermo (evitar la muerte logrando la

curacin y eliminacin de todos los bacilos del organsimo adems de evitar o

minimizar secuelas) as como epidemiolgico (eliminar fuentes de infeccin y

prevenir la aparicin de cepas quimiorresistentes). La espondilodiscitis BK, junto a la

meningoencefalitis BK tienen la peculiaridad de requerir un tratamiento ms

prolongado que las otras formas de tuberculosis, incluso en los sujetos

inmunocompetentes. Consta de 2 fases, la primera intensiva, de 2 meses de

duracin que incluye la utilizacin de 3 drogas combinadas: Isoniacida (INH) 5

mg/kg/dia(mximo 300 mg), Rifampicina 600 mg/da en sujetos que pesan ms de

50 kg y 450 mg/da si el peso es menor de 50 kg y Pirazinamida a dosis de 2g/da en

sujetos que pesan ms de 60 kg y 1,5g/da si pesan menos de 60 kg. Las drogas

son provistas por la CHLA y se deben ingerir por va oral en la maana antes del


desayuno. El fundamento de la utilizacin de poliquimioterapia es la de atacar a

todas las poblaciones bacilares, tanto de crecimiento rpido como lento, as como de

evitar resistencia inicial al tratamiento. No debe olvidarse el agregado de piridoxina

para prevenir la polineuropata por INH la cual es frecuente y sospechamos que

muchas veces infravalorada o no buscada. Este hecho se vio reflejado en nuestro

anlisis como fue ya expuesto.

La segunda fase es tambin diaria y su duracin de 7 meses, constando de una

combinacin de 2 drogas Isoniacida a las dosis sealadas y Rifampicina a las

mismas dosis antes expuestas [3]. La indicacin de tratamiento quirrgico de la

afeccin es discutida, no habiendo estudios de diseo ptimo que concluyan las

indicaciones absolutas [8], siendo los criterios ms aceptados, la presencia de dficit

neurolgico progresivo a pesar del tratamiento mdico, inestabilidad del raquis o

ausencia de diagnstico etiolgico [9-10]. La va de abordaje debera ser en todos los

casos anterior, ya que es excepcional el compromiso del arco posterior de la

vrtebra en sta enfermedad [10]. En caso de abordaje posterior, al compromiso

inicial del cuerpo por la infeccin, se le agrega el compromiso del sector vertebral

posterior por la ciruga con gran riesgo de inestabilidad raqudea. En este sentido

acotamos que en las 2 neurocirugas realizadas, el abordaje fue precisamente

posterior quiz por la no sospecha diagnstica previa, lo que se debe tener en

cuenta para la actuacin en el futuro. De todas formas, stos pacientes fueron en

nuestro trabajo, ms frecuentemente operados por traumatlogos con fines sobre

todo de estabilizacin de columna.

En ltimo lugar queremos recordar la poca participacin que hubo de neurlogos en

los casos examinados.

Conclusiones.

La espondilodiscitis tuberculosa constituye un desafo diagnstico.

Nuestra serie y la revisin realizada muestran una importante demora diagnstica.

Se debe tener un alto ndice de sospecha acerca de la enfermedad dada la

inespecificidad de sus sntomas. Debemos, adems, racionalizar y jerarquizar los

estudios paraclnicos a solicitar, sin retrasar las medidas invasivas para la toma de

muestras microbiolgicas en los casos sospechosos.


Con las medidas antedichas es esperable una mayor rapidez para iniciar el

tratamiento especfico y disminuir la mortalidad y el alto ndice de secuelas

observadas.

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ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA

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