Manejo de la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono

BOLETIN del HOSPITAL de VIA del MARISSN 0367 - 6455

INDEXADO EN LILACS y BIREME

BHVMBOLETN del HOSPITAL de VIA del MAR

Vol. 2012, 68 (2)

UL CN AO SI C SA IED RRN AUF

Via del Mar - Chile

Fundado en Enero de 1945 www.fundacionlucassierra.cl

E D I TO R I A L

BHVM: PRIMAVERA 2012Dinamarca M, Jos Luis

3

P E R S P E C T I VA

SALUD DESEADA, VIVIDA Y PERCIBIDAA TRAVS DE LA MEDICINA NARRATIVADesired health, lived and perceived through narrative medicineMisseroni Oneto, Silvana

6

N O TA T C N I C A

MANEJO DE LA ALTERACIN DEL METABOLISMODE LOS HIDRATOS DE CARBONOManagement of the metabolism disorder of the carbohydratesNovik, Victoria; Cifuentes, M. Soledad; Cohen Scheihing, Karen

37

Primavera 2012

C O N F E R E N C I A S

VITAMINA D Y SALUDVitamin D and healthBez, Mara Soledad

29

TEJIDO ADIPOSO Y SISTEMA ENDOCRINOAdipose tissue and endocrine systemBez, Mara Soledad

33

C A RTA S A L E D I TO R

COMENTARIOS CARDIOLGICOSBastas G, Eduardo

4

EVALUACIN DE CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ADDISONNovik A, Victoria

4

VI JORNADAS FARMACUTICASDEL HOSPITAL GUSTAVO FRICKE DE VIA DEL MARCabello, ngela; Forno, Estefana

5

MANIFESTACIONES ELECTROCARDIOGRFICASPRECOCES DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOEarly electrocardiographic manifestations of acute myocardial infarctionLazrraga M, Maritza; Bastas G, Eduardo

A R C H I V O S H I S T R I C O S B H V M

9

COMENTARIOSDe la Prida C, Manuel; Bastas G, Eduardo

VITAMINA K Y OSTEOPOROSIS: Invitados de piedra en el tratamiento anticoagulante?Vitamin K and Osteoporosis: The stone guests in anticoagulant therapy?Dinamarca M, Jos Luis; Valdivia, Jorge

24

R E V I S I N

HORMONA ANTIMLLERIANA:Nuevo marcador de reserva ovrica y edad reproductivaAntimllerian hormone: A novel measure of ovarian reserveand reproductive aging

20

Espinosa C, scar; Masoli I, Diego; Masoli de la C, Patricio

DISMOVILIDAD EN GERIATRA: Una dcada definiendo un concepto clnicoDysmobility in geriatrics: A decade defining a clinical concept

15

Dinamarca M, Jos Luis

C R N I C A40

D E C L A R A C I N D E R E S P O N S A B I L I D A D D E A U TO R A44

I N D I C A C I O N E S A L O S A U TO R E S45

El Boletn del Hospital de Via del Mar, fundado en 1945, ha sido desde entonces, con ediciones ininterrumpidas, la revista cientfica de la Fundacin Lucas Sierra (FLS) del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar. La FLS toma su nombre inspirada en el espritu del padre de la ciruga chilena moderna, Dr. Lucas Sierra Mendoza (1866-1937). El Dr. Lucas Sierra, eminente Mdico, Cirujano, Profesor y Maestro, form e inspir a muchos de los que gestaron al Hospital de Via y a la Fundacin misma. Presidente de la Sociedad Mdica de Santiago entre 1916 y 1918, cofundador y primer Presidente de la Sociedad de Ciruga de Chile (1922) y autor del libro Cien aos de educacin mdica en Chile, por nombrar parte de su legado, el Dr. Lucas Sierra Mendoza contina inspirando nuestros ideales.

Para enviar sus trabajos, revise las Indicaciones a los Autores incluidas al final de cada nmero.

Myrtha Aedo MejasSecretaria

Elizabeth Guerrero DelgadoContadora

Ane Miren Ibarra AldunateRelacionadora Pblica

EQUIPO FUNDACIN LUCAS SIERRA

DIRECTORIO FUNDACIN LUCAS SIERRA

PRESIDENTADra. Marcela Daz Canepa

VICEPRESIDENTEDr. Ral Oyarce Lpez

SECRETARIODr. Jos Luis Dinamarca Montecinos

TESORERODr. Luis Leighton Valenzuela

DIRECTORAQ.F. Teresa Aljaro Merino

EQUIPO BIBLIOTECA HOSPITAL FRICKE

Jos Lara RojasBibliotecario, Jefe Biblioteca Mdica

Miriam Ortega MezaTcnico en Bibliotecologa, Biblioteca Mdica

Aguilera, EdgarGeriatra, Instituto de Previsin Social, Asuncin - Paraguay

Bez, Mara SoledadEndocrinloga, Departamento de Endocrinologa,Servicio de Medicina, Hospital Fricke

Cabezas Casado, Jos LuisDoctorado en Gerontologa Social, U. de Granada, Espaa

Corts Monsalve, FannyPediatra, Genetista. Unidad de Gentica y Enfermedades Metablicas - INTA, Universidad de Chile; Clnica Las Condes

Martnez Lomakin, FelipeInternista, Universidad de Valparaso

Oyarce Lpez, RalCirujano, Hospital Dr. Gustavo Fricke

Quiroga Lpez, PilarPsiquiatra, Universidad de Concepcin

Reyes de la Paz, JavierCirujano Infantil, Clnica Los Carrera, Quilpu

Von Mhlenbrock, FriedrichPsiquiatra, Hospital Militar de Santiago

REVISORES INVITADOS

PAST EDITOR

Dr. Leonardo Caimi GenoniCirujano, Hospital Dr. Gustavo Fricke

EDITOR JEFE

Dr. Jos Luis Dinamarca MontecinosGeriatra, Hospital Dr. Gustavo Fricke

COMIT EDITORIAL

Dr. Manuel de la PridaBroncopulmonar, Hospital Dr. Gustavo Fricke

Dr. scar EspinosaGineco-obstetra, Universidad Andrs Bello (Sede Via del Mar)

Dr. Claudio Hoffmeister BoiletPediatra, Hospital Dr. Gustavo Fricke

Dra. Silvana Misseroni OnetoInternista, Hospital Dr. Gustavo Fricke

Dra. Victoria Novik AssaelEndocrinloga, Universidad de ValparasoUniversidad Andrs Bello (Sede Via del Mar)

BHVMBOLETN del HOSPITAL de VIA del MAR

ISSN 0367 - 6455INDEXADO EN LILACS y BIREME

E D I TO R I A L

3

Se ha ido agosto, han pasado las Fiestas Patrias y ha llegado la primavera. Entre las vivencias interesantes de este perodo quiero destacar el re-lanzamiento de nuestro Boletn y el exitoso desarrollo de los cursos de Neuropsicologa Infantil, Pediatra, Farmacia, Diabetes, Neurologa, y Anestesiologa.

En este nmero de la primavera 2012 estamos inaugurando la seccin Archivos Histricos. Tiene como objetivo volver a publicar artculos que, tras ser publicados hace aos en el BHVM, tuvieron trascendencia en el desarrollo de la Medicina. Esto, en el marco de la firme intencin de este Equipo Editorial de destacar nuestra Historia y valores, a la vez que la importancia que nuestro Boletn ha tenido en el tiempo.

Nos enorgullece comenzar esta seccin con un artculo publicado en 1991, cuyo autor principal es el Dr. E d u a r d o B a s t a s G u z m n , cardilogo y ex Jefe del Servico de Medicina del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar. En aquellos aos se daba inicio a la terapia fibrinoltica del Infarto Agudo del Miocardio (IAM), y el diagnstico precoz deba basarse en el electro-cardiograma.

Con este objetivo, el estudio investig las manifestaciones electrocardiogrficas precoces asociadas en pacientes con IAM hospitalizados en la UCI del HGF. Un importante mrito de este estudio fue anticiparse varios aos a la definicin de la American Heart Association de que los infartos miocrdicos con supra desnivel ST evolucionan a infartos q. El trabajo fue presentado en el Congreso de la Sociedad Chilena de Cardiologa realizado en Pucn en Diciembre de 1991.

Nuestro artculo de Perspectiva enfatiza nuevamente los valores de la Medicina, esta vez desde el prisma de la Medicina Narrativa. En l la Dra. Silvana Misseroni, especialista en cuidados paliativos, comenta acertadamente muchas de las falencias de las prcticas actuales en Salud, contrastndolas con las necesidades especiales que tienen los pacientes que vivencian enfermedades crnicas o que los llevarn a la muerte. Adems propone a la Medicina Narrativa como una herramienta de acceso universal para humanizar las relaciones interpersonales tanto para con los pacientes como dentro de los equipos de salud.

Dr. Jos Luis Dinamarca M.Geriatra

Editor Jefe BHVM

Apreciados lectores:

Junto con el equipo editorial, agradezco las felicitaciones, buenos augurios y muestras de apoyo recibidos tras la publicacin del pasado nmero, as como las Cartas y artculos recibidos; y animo a todos nuestros lectores a manifestar sus inquietudes, sugerencias y comentarios a travs de la seccin de Cartas al Editor.

Finalmente, doy la bienvenida a los destacados profesionales que se integran en este nmero a nuestro staff permanente de Revisores, permitiendo con su desinteresado apoyo que nuestra revista crezca en calidad.

Buena lectura para todos.

Bol. Hosp. Via del Mar 2012, 68 (2)

BHVM: PRIMAVERA 2012

4 Bol. Hosp. Via del Mar 2012, 68 (2)

Novik A, VictoriaEndocrinloga

Universidad de ValparasoUniversidad Andrs Bello

EVALUACIN DE CALIDAD DE VIDAEN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ADDISON

Sr. Editor:

La insuficiencia suprarrenal primaria o Enfermedad de Addison (EA) requiere de un tratamiento de por vida. sto, asociado a los sntomas propios de la enfermedad, puede

(1-3)interferir en la calidad de vida .En un trabajo realizado hace algunos aos en el Hospital Dr. Gustavo Fricke (HGF), se describi la calidad de vida de los pacientes con EA en control en el policlnico de Endocrinologa (Chamorro Ricardo, Humeres Daniel, Muoz Paulina, Novik

1.- Candel Gonzalez, F. J.; Matesanz David, M. y Candel Monserrate, I.. Insuficiencia corticosuprarrenal primaria: Enfermedad de Addison. An. Med. Interna (Madrid) 2001, 18: 48-54.

2.- Riedel M - Quality of life in patients with Addison's disease: effects of different cortisol replacement modes. Exp Clin Endocrinol 1993; 101: 106-11.

3.- Lvs K, Loge J, Hvard H, Eystein S; Subjective health status in Norwegian patients with Addison's disease. Clinical Endocrinology. 2002; 56, 581-588.

REFERENCIAS


COMENTARIOS CARDIOLGICOS

Sr. Editor:

Mis primeras palabras, para felicitar al nuevo equipo editor del Boletn del Hospital de Via del Mar. Innovar es volver a sembrar nuevas semillas. Luego, no puedo dejar de manifestar mi reconocimiento al Past Editor, Dr. Leonardo Caimi, por su dedicacin, visin, perseverancia y entusiasmo con que mantuvo a este Boletn en el prestigio que hoy sustenta.Adems deseo expresar mi satisfaccin por las oportunidades que este Boletn aporta a los mdicos de nuestra regin. Como ejemplo, quizs derivado de mi especialidad, destaco el artculo sobre Caracterizacin de la Poblacin con Infarto al Miocardio en un Hospital Pblico de la Quinta Regin (Novik, Zec, Seplveda. Bol. Hosp. Via del Mar 2011, 67 (3-4) - 2012, 68 (1) 10-14). Pareciese que las estadsticas epidemiolgicas del Infarto del Miocardio estuviesen suficientemente expresadas y conocidas. Sin embargo es importante investigar la pregunta de si estas estadsticas coinciden con nuestra realidad local. Mi opinin es que las conductas preventivas poblacionales deben ser individualizadas, tal como en las personas, que en alguna medida, difieren de otra realidad. No debemos enfocar nuestros programas por medio de consensos internacionales, sino adecuados al perfil epidemiolgico de nuestra poblacin, porque como dicen los autores de este trabajo: Estos datos son relevantes, ya que contribuyen a conocer una poblacin que no estaba estudiadamejorando las actuales estrategias.Reitero mis felicitaciones a los editores, pasados y presentes, deseando una larga vida a nuestro boletn.

Bastas G, EduardoCardilogo

Universidad Andrs Bello

Victoria. Evaluacin de calidad de vida en pacientes con Enfermedad de Addison en control en el Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar. Este trabajo fue presentado en el XX Congreso de la Sociedad chilena de endocrinologa y diabetes, realizado en Coquimbo el ao 2009).En esa oportunidad, se realiz un estudio descriptivo transversal. De un total de 54 pacientes con diagnstico de EA en control activo, se tuvo acceso a 21 fichas clnicas, que fueron revisadas. Los pacientes fueron citados, acudiendo 13, a quienes se aplic el cuestionario de salud SF-36, instrumento de 36 preguntas que mide 8 dimensiones: funcin fsica (grado de limitacin para hacer actividades fsicas), rol fsico (grado en que la salud fsica interfiere en el trabajo y otras actividades diarias), dolor corporal, salud general (valoracin personal de la salud actual y futura), vitalidad (sentimiento de energa y vitalidad), funcin social (grado en que los problemas de salud fsica y emocional interfieren en la vida social habitual), rol emocional (grado en que los problemas emocionales interfieren en el trabajo u otras actividades diarias), salud mental. El puntaje mximo es 100, definindose para este estudio los siguientes rangos: muy buena calidad de vida: >75 pts; buena calidad de vida: entre 51 y 75 pts., regular calidad de vida: entre 26 y 50 pts. y mala calidad de vida: < 26 pts. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: de los 13 pacientes encuestados, 10 fueron mujeres, el promedio de edad fue 57,9 aos (32-86), la edad promedio al diagnstico fue 46,9 aos (14-71), el promedio de aos de evolucin fue 11 (1-30). En 7 pacientes (53, 8%) la educacin era bsica incompleta. Puntaje promedio obtenido en la encuesta: funcin social: 72,88; dolor corporal: 72,11; funcin fsica: 71,92; rol fsico: 65,38; rol emocional: 64,1; vitalidad: 62,03; salud mental: 59,13; salud general: 58,07. Puntaje promedio: 65,7 puntos; considerado buena calidad de vida. El paciente con ms bajo puntaje (28,15 puntos), obtuvo 0 puntos en las dimensiones de Rol Emocional y Salud Mental.Pese al pequeo nmero de la muestra, la calidad de vida en los pacientes con EA no es mala, y al parecer, podra haber factores que la alteren que no se deban necesariamente a la enfermedad (salud mental, escasa escolaridad).

5Bol. Hosp. Via del Mar 2012, 68 (2)


VI JORNADAS FARMACUTICAS 2012DEL HOSPITAL GUSTAVO FRICKE DE VIA DEL MAR

Seor Director

El 31 de agosto pasado se realizaron las VI Jornadas Farmacuticas en el Hotel San Martn de nuestra ciudad, organizadas por el Servicio de Farmacia del Hospital Gustavo Fricke en conjunto con la Fundacin Lucas Sierra. Contaron con 105 asistentes, la mayora profesionales qumico farmacuticos, y la temtica estuvo orientada, como siempre, a la calidad de los medicamentos. Esta vez, el foco estuvo en la calidad de los frmacos inyectables, especialmente aquellos que se utilizan en Hospitales. Fue un da de trabajo intenso, con expositores de amplia experiencia y conocimiento y una mesa redonda, con un video que contena las claves de cmo realizar la adquisicin de medicamentos en el sistema pblico. Como Servicio de Farmacia del Hospital, quedamos muy conformes con estas VI Jornadas y estamos motivados para la realizacin de las VII Jornadas el ao 2013.Pasamos a comentar las principales conclusiones de estas Jornadas: 1.- Se requiere contar con medicamentos inyectables que

aseguren eficacia teraputica. En el caso de Antimicrobianos y medicamentos inyectables en pacientes crticos de UCI, la eficacia es fundamental y los estudios clnicos en humanos, publicados, son el parmetro que otorga ms confianza a mdicos clnicos para utilizarlos.

2.- Los medicamentos inyectables tienen bioequivalencia del 100%. Mundialmente estn aceptados medicamentos inyectables copias de innovadores, llamados genricos inyectables (GI), que pueden ser considerados como alternativas de uso si cumplen con tener el mismo principio activo, en las mismas dosis, pH, osmolaridad comprobada y con los mismos excipientes. La European Medicines

(1)Agency tiene un listado de requisitos para autorizar la comercializacin de genricos inyectables.

3.- Existe pocos estudios clnicos publicados con GI, tanto a nivel nacional como internacional, y el nmero de sujetos utilizados en ellos est muy lejos de los usados en los estudios con medicamentos innovadores. Por tanto, el uso de los GI est determinado por factores fisicoqumicos.

4.- Las denuncias a la Agencia Nacional de Medicamentos (2)(ANAMED) del Instituto de Salud Pblica (ISP) son

necesarias pues contribuyen a mejorar la calidad de los GI disponibles. Deben realizarse cuando no se cumplen especificaciones, existe fallas de rotulacin, fallas de solubilidad, cambio de coloracin, o cualquier alteracin.

(3)Revisar el Sistema de consulta de productos registrados . (4)Se debe completar un formulario y enviar muestras.

5.- Cuando el ISP recepciona varias denuncias simultneas provenientes de centros distintos, puede generar una alerta sobre el uso del producto. Es recomendable realizar una solicitud formal al ISP con respecto a esto, para tener precaucin y realizar vigilancia sobre el producto mientras se realizan los anlisis pertinentes, que generalmente tardan.

6.- En los ltimos 10 aos se ha experimentado un aumento de uso de medicamentos biolgicos inyectables. stos difieren de los frmacos de sntesis qumica en que la mayora proviene de cultivos celulares. En Chile no contamos an con una regulacin para copias de medicamentos biolgicos. Deben ser usados con precaucin y farmacovigilancia activa. Se recomienda utilizar aquellos que aseguren calidad con estudios propios en humanos. Denunciar cualquier fallo al ISP.

(5)7.- Es importante conocer el Decreto Supremo N 3 de 2010 y, basndose en l, solicitar un profesional qumico farmacut ico de uso exclusivo para real izar farmacovigilancia activa en Hospitales. Es fundamental tambin estudiar los Reglamento que existen al respecto en cada Hospital.

8.- Debe Exigir farmacovigilancia post venta efectiva y real por parte de los laboratorios proveedores de GI, y considerar este factor en las futuras adquisiciones de medicamentos inyectables.

1.- E M A , E u r o p e a n M e d i c i n e s A g e n c y, o f f i c i a l w e b s i t e http://www.ema.europa.eu/ema/

2.- ANAMED, Agencia Nacional de Medicamentos, sitio web oficial http://www.ispch.cl/anamed

3.- ANAMED, Sistema de Consulta de Productos Registrados. http://200.68.11.21/RegistrosISP/fimenu.asp

4.- F o r m u l a r i o d e n u n c i a s I S P , d i s p o n i b l e e n : http://www.ispch.cl/sites/default/files/u7/H.2%20Matriz_PDF_10_1.pdf

5.- Decreto N03 del 25 enero 2010 que aprueba Reglamento del sistema nacional de control de los productos farmacuticos de uso humano. Disponible en http://bcn.cl/57dt

REFERENCIAS

Cabello, Angela y Forno, EstefanaServicio de Farmacia, Hospital Gustavo Fricke

Directoras 2012


Misseroni Oneto, Silvana

Mdico Internista y Paliativista, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar

SALUD DESEADA, VIVIDA Y PERCIBIDAA TRAVS DE LA MEDICINA NARRATIVA


Nada haca presagiar, por cierto, lo que significaba ese aumento de peso intempestivo, salvo para mi mujer que observaba con preocupacin el evento. Hasta que un da, me dio una orden que tena un rtulo que deca Centro de la Mujer, para que me hiciera toda clase de exmenes.Medio en broma y medio en serio cumpl rigurosamente y en silencio. Me realic los exmenes, era el modo ms certero para no tener que hablar ms del asunto. Y la ginecloga de mi mujer me envi a otro mdico que constat de inmediato mi situacin. Fue as como conocimos a la doctora que nos iba a acompaar por todo este tiempo. Ella nos explic con una paciencia infinita lo que esta enfermedad significaba para el organismo en su totalidad. Me senta mal cuando salimos de su estudio, parecido a cuando alguien bebe ms de la cuenta y tiene que disculparse despus ante su mujer.Porque con la vida ltima que haba llevado me haba daado a m mismo ms de lo que poda imaginar en ese momento. En efecto, formaban parte de mis posibilidades hasta ese momento el goce que experimentaba con platos de diversas culturas que una cuada nos haca probar los fines de semana, ya que ella estaba dedicada a dar clases de comida, en un medio santiaguino muy sofisticado. Me impresionaba la belleza de las colecciones de revistas de comida que ojeaba. Quera en verdad probarlo todo. As pasamos parte de los veranos. Recuerdo con viva nostalgia, los choritos tibios baados en vino blanco, los canap de calamares, el queso rochefort y las aceitunas negras y verdes en aceite de oliva. Y por qu no decirlo, esos vasos largos con gin y tnica en cuya botella hay un escudero ingls muy bien armado, acompaados de una torreja de limn, unas gotas de jugo de lima y bitter angostura. Sibarita es el nombre de aquellos que gozamos con esas cosas, o mejor debiera decir ex sibarita. Pero volvamos a la realidad y despertemos de los sueos pasados. Y ahora, de pronto no saba si era yo quien desertaba o eran las cosas deseadas las que poco a poco se retiraban de m para siempre.Me doli y sent gran pena por semejante prdida. Ahora tena seriamente que ingresar al mundo de los animales, si tal cual lo digo, con un surtido de verdes y poco atractivas verduras. Reconozco que me gustan al almuerzo, s. Pero cuando las mismas aparecen en la noche ya un tanto mustias, sin hacerme el hroe, puedo prescindir de ellas. En ese momento quisiera o no coqueteaba con la depresin. O ms bien, ella me rondaba a m.

As paso mucho tiempo, realizndome exmenes muy seguidos y defendindome bastante discretamente de la diabetes. Claro que no cumpl del todo las indicaciones de mi doctora acerca del ejercicio que de m se esperaba. Yo ingenuo por otra parte no saba que las pldoras tienen su tiempo. Y lo que hasta ese momento era llevadero y de lo cual casi no se hablaba en casa, porque todos confiaban que religiosamente cumplira con el rgimen indicado a cabalidad, finaliz abruptamente.En efecto, el ndice de la glicemia subi groseramente y se esfum para m la posibilidad de seguir tratando la enfermedad con pldoras. La doctora me prescribe ante mi horror profundo el uso de inyecciones de insulina. La orden que me dio fue para m como si me dijera que no es mucho el tiempo que me queda. Qued en la camilla anonadado. Sin palabras, como me imagino le pasa a cualquier paciente que recibe semejante informacin. As de ese modo llegu a mi casa, donde narr todo lo que haba vivido.Adis libertad, que manera de perderte. Es como si nunca te hubiera tenido.

Texto narrativo de un pacienteante la comunicacin del diagnstico de diabetes

En los ltimos aos hemos asistido a un avance inimaginable de los conocimientos cientficos. La impresionante tecnologizacin de la Medicina ha permitido aumentar la esperanza de vida hasta acercarla alrededor de la octava dcada. Con ello, la poblacin mundial ha experimentado un fenmeno de envejecimiento y, paralelamente, se ha producido una cronificacin de las

(1)enfermedades .Si bien la mayora han sido logros maravillosos para la humanidad, de todos modos existen inequidades en nuestro planeta en cuanto a acceso a la salud, pobreza, falta de educacin y lo que considero an ms trascendente en lo que respecta a nuestra profesin, eminentemente de entrega y ayuda a los otros una deshumanizacin progresiva e inconsecuente. Y para lograr comprender la vivencia de la salud y su prdida desde la perspectiva del paciente como la salud deseada y vivida; y aquella del equipo de salud como la salud percibida, es fundamental fijarnos en la relacin clnica como un reconocimiento recproco y simultneo de la igualdad y la diferencia.

CONTEXTO

Desired health, lived and perceived through narrative medicine

Correspondencia: [email protected]



Los distintos actores participantes en esta situacin han buscado caminos ms reflexivos y humanizados para superar estas dificultades. Una metodologa propuesta es la Medicina Narrativa. sta nace de la antigua Hermenutica, que se conoce como el arte de interpretar o el arte de comprender, especialmente como una doctrina que fijaba reglas e instrucciones para interpretar textos bblicos y jurdicos. En un principio se aplicaba sobre todo a textos como la Biblia y la Ley. Lo que se presupona era que los textos eran comprensibles por s mismos, mientras que la hermenutica interpretaba algunas partes del texto que quedaban oscuras y no podan ser comprendidas con claridad . De all nace que nuestra experiencia de mundo depende de nuestras respectivas interpretaciones, atrapados

(2, 3)en nuestra historia y subjetividad . Este mtodo se basa en que la vida y la enfermedad son experienciales, y en que esa experiencia tiene carcter lingstico, es decir, se puede contar y construir al momento de interpretar.Las experiencias internacionales de aplicacin de la narrativa en medicina son numerosas en el mbito de la docencia de pre

(4-9)y postgrado . No es as en nuestro pas, salvo algunas experiencias en formacin docente en la escuela de Medicina

(4, 5, 6)de la Universidad Catlica de Chile . En lo que respecta a la clnica, hay experiencias en algunos hospitales en

(10,11,12)Argentina y Estados Unidos .

La propia vida humana como biografa es una narracin y, como tal, a travs de ella podemos conocer a la persona, sus creencias, valores, preferencias, emociones y su contexto para as atender a los factores que influyen en las conductas y toma de decisiones de los pacientes. Los pacientes son autores y actores de sus propias vidas, con un modo particular de interpretar la realidad o su aproximacin para as alcanzar un modelo de felicidad o el desarrollo de un proyecto de vida.Cuando una persona escribe algn pasaje de su vida est mostrndonos su esencia, su ser, sus conflictos, sus dificultades en vivir el proceso de enfermedad y tambin los recursos personales y sociales con los que cuenta, con independencia del estilo literario que emplee. Nos permite conocer las necesidades que quisiera satisfacer de acuerdo a sus expectativas y no las nuestras que, habitualmente no coinciden. Al igual que deca Riccardo Muti al recibir el premio al mejor director de orquesta del mundo, cuando el director logra sentir la esencia de la obra del msico puede interpretarla en forma ptima. Cuando capta las ideas y sentimientos que evocan las notas musicales de la obra, solo en ese momento se alcanza la comunicacin entre los seres humanos, al igual como en una relacin clnica.Por otro lado, los profesionales que conforman el equipo de salud tambin tienen historias que contar, vivencias y emociones que despiertan las experiencias de otros. Muchas veces estas historias no son ajenas sino que nos identifican a todos. Para lograr el objetivo de la relacin

SIGNIFICADO

interpersonal en salud (la ayuda), es importante ser conscientes de estas historias y de las reacciones que generan, para encauzarlas cuando revelan situaciones no

(13, 14 )resueltas .

Esto es especialmente sensible y cierto con relacin a los temas de la muerte y el morir, que constituyen conflictos que se niegan, se soslayan y de los que generalmente se huye. A veces aparecen enmascarados bajo sntomas fsicos o angustias injustificadas, tanto en la persona en fase terminal como en el equipo sanitario. Para algunos autores, el miedo a la muerte es el miedo universal y la base de todos los dems miedos, habiendo existido desde tiempos inmemoriales. Hoy en da, al exacerbarse el sentido de la inmortalidad, los seres humanos no asumimos la muerte como parte del ciclo de la vida. Por ello no terminamos de encontrarle un sentido y nos produce miedo.Un aspecto interesante de este miedo al morir y a la muerte se evidencia en que, tanto en la relacin clnica tradicionalmente paternalista, como en la de los cuidadores de los pacientes, se tiende a vulnerar la libertad para decidir, a restringir informacin sobre diagnsticos y pronsticos limitados pensando que las personas se deprimirn o se acelerar el proceso de morir. La visin actual al respecto busca entregar a las personas responsabilidades. No solo en cuanto al cuidado de su salud, sino tambin en la relacin con su entorno, en la mantencin de los ecosistemas, etc. Y esta responsabilidad es vista como un instrumento que permite mirar a distancia, con perspectiva, a largo plazo; buscando un impacto ms que efectos cortoplacistas.Esta visin va muy de la mano con los principios de autonoma y libertad de conciencia, conquistas del mundo moderno, el mundo de los derechos humanos que marca el comienzo de la poca de los cdigos mltiples. A pesar de ello, estos principios y derechos suelen verse seriamente cuestionados en el mbito de los Cuidados Paliativos. Esto, puesto que en la fase avanzada de enfermedad existe una especial vulnerabilidad de la persona; los sntomas son cambiantes, el estado de nimo tambin es variable, y pueden ocurrir situaciones que afectan el proceso de comunicacin: dolor, temor, depresin, delirio y efectos

(1)adversos de medicamentos, entre otros .

Adems de lo descrito con relacin a la muerte y el final de la vida, son destacables los siguientes mbitos de aplicacin:

La entrevista mdica diagnstica:Ya que es la forma natural en que el paciente experimenta y relata la enfermedad. Esto promueve la comunicacin efectiva entre el profesional y el paciente, para as construir un nuevo conocimiento a travs de claves analticas y reflexivas.

APLICACIONES PUNTUALES

MBITOS DE APLICACINY FUNCIONES DE LA MEDICINA NARRATIVA



El proceso teraputico:Porque promueve un enfoque integral, por s mismo sanador, y facilita otras alternativas de tratamiento.

La investigacin:Puesto que establece una agenda basada en el paciente, desafa el conocimiento tradicional y facilita la generacin de nuevas hiptesis.

La educacin de pacientes y profesionales:Pues al estimular la reflexin y estar basado en la experiencia, se recuerda fcilmente. Por otro lado, la reflexin biotica y la deliberacin son fundamentales para la educacin continua de los profesionales del rea de la salud, permitindoles utilizar un lenguaje que integre la afectividad y temas tan relevantes como el duelo de los pacientes y los propios, el miedo a la muerte y la incertidumbre que caracterizan el sufrimiento humano. La medicina narrativa puede ser aplicada a la docencia de formacin de pregrado y postgrado, en la humanizacin de

( 4)la medicina, sobretodo en un marco biotico .

En la actualidad existen grandes diferencias entre lo que las personas perciben necesitar y lo que se entrega en los servicios sanitarios. Una alternativa viable para comenzar a superarlas son los modelos de atencin fundamentados en puentes o en redes, que enfatizan las necesidades de las personas con integracin de servicios, recursos y herramientas.Los profesionales sanitarios debemos aprender a reconocer los lmites de la medicina en el contexto de los importantes cambios tecnolgicos de la actualidad. Esto nos ayudar a

COMENTARIOS FINALES

reconocer cambios en los fines mismos de la medicina, lo que nos facilitar desarrollar nuestra atencin clnica en un contexto de relaciones humanas afectivas significativas, sin perder calidad tcnico-cientfica.Para esto es fundamental invertir esfuerzos en la prevencin, tanto primaria y secundaria como terciaria, para evitar la aparicin de enfermedades, disminuir complicaciones, mantener la funcionalidad y ofrecer adecuados cuidados paliativos.La narracin como herramienta de aplicacin en la medicina permite la reflexin, mejora la relacin con los pares y con el entorno. Pertenece a un mbito ms amplio

(15)que es la reflexin. (Modelo de Schn) .Cada paciente tiene una particular manera de vivir la enfermedad, por ejemplo como un tiempo de maduracin, y el trabajo del equipo sanitario debe experimentar un salto narrativo que vaya desde la vivencia pura a la prestacin de atencin planificada, centrada en las personas, segn las distintas trayectorias de enfermedad.Debemos reconocer a la enfermedad como una experiencia biogrfica, para comprender el significado que cada persona le confiere, con un fin, un para qu ms que un por qu, una oportunidad de adaptacin en relacin con las propias expectativas.La medicina narrativa fortalece la prctica clnica, porque a travs de competencias especficas sujetas a aprendizaje es capaz de reconocer e interpretar las historias de las enfermedades unidas a las experiencias de vida que cuentan las personas enfermas. El reconocimiento de las emociones y los valores asociados es una excelente herramienta para humanizar la actividad clnica.

1. Pessini, Leo; Bertachini, Luciana. Nuevas perspectivas en cuidados paliativos. Acta Biotica 2006;12(2): 231-242.

2. Moratalla, Toms Domingo. Biotica y hermenutica. La aportacin de Paul Ricoeur a la biotica. Veritas 2007;2(17): 281-312 .

3. Lpez Rodrigo, Mann Renate. Salud pblica y hermenutica. Revista de la II Jornada de Medicina y Humanidades, Universidad de Valparaso 2011

4. Walter, Mara Rosa; Ziga, Denise; Trivio, Ximena. Narrativa y formacin docente: La experiencia de 5 aos de un taller de escritura. Revista Mdica de Chile 2012;140:659-666.

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REFERENCIAS

copyright 2012 Fundacin Lucas Sierra


COMENTARIOCita: Bol. Hosp. Via del Mar 1991, (2), 95-101

Se estudi tres criterios predictores de infarto agudo del miocardio (IAM) en electrocardiogramas seriados en 20 pacientes con sospecha clnica de IAM, (supradesnivel del ST, onda Q patolgica e infradesnivel de ST). El diagnstico inicial se confirm en 85% de los casos. Los criterios descritos estuvieron presentes en 95%, siendo el ms frecuente el supradesnivel de ST (80%), el infradesnivel nico en 15% y la onda Q patolgica, infrecuente y siempre asociada a supradesnivel de ST. Se destaca la importancia de una onda T alta inicial y que tiende a disminuir en los electrocardiogramas de control, haciendo hincapi en que los 7 casos (35%) que presentaron onda T alta, lo hicieron en forma ms precoz desde el inicio del cuadro clnico ( 1 hora 37 minutos) versus los que no la tenan (2 horas 12 minutos).En la introduccin se enfatiza, tal como se mantiene hasta hoy, en que el diagnstico de IAM, se basa en la trada: clnica, electrocardiograma seriado y laboratorio enzimtico. Tambin se enfatiza la importancia del diagnstico precoz, antes de 4 a 6 horas de evolucin dado el advenimiento de nuevas y eficaces tcnicas teraputicas, para el IAM, como es la fibrinolisis, cuyo xito depende de la precocidad con que es utilizada.En la discusin se explicita que la clnica y el primer electrocardiograma fueron suficientes para realizar el diagnstico de IAM y que el tiempo entre el inicio de los sntomas y el primer electrocardiograma fue en promedio de 2 horas 16 minutos, pero que dicho tiempo se prolonga con la hora consignada como ingreso en la ficha clnica a 3 horas 52 minutos y el efecto de este retraso de ms de 1 hora y media juega en contra de la eficacia de una eventual fibrinolsis.El trabajo concluye que para el diagnstico precoz del IAM son suficientes la clnica y el primer electrocardiograma; destaca la importancia del supradesnivel de ST y de la onda T alta como predictores precoces. Tambin destaca la importancia de optimizar los tiempos entre el inicio del cuadro, el diagnstico y el ingreso a una unidad especializada.

R E S U M E N

MANIFESTACIONES ELECTROCARDIOGRFICASPRECOCES DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO


Lazrraga M, Maritza; Bastas G, Eduardo

Escuela de Medicina, Universidad de Valparaso (1991)Servicio de Medicina, Hospital Gustavo Fricke (1991)

Se estudi prospectivamente los casos de Infarto Agudo al Miocardio (IAM) ingresados al Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar entre febrero y mayo de 1991, con el objetivo de evaluar el rendimiento de la electrocardiografa en el diagnstico del IAM e investigar las caractersticas precoces electrocardiogrficas que permitan un diagnstico de esta patologa.Se obtuvo un total de 20 pacientes con un diagnstico final de IAM, los cuales ingresaron a un protocolo con variables generales y estudio especfico de tres trazados electrocardiogrficos, investigando la presencia de los criterios predictores de IAM.El diagnstico inicial se confirm en un 85% y el 15% restante correspondi a Angina Inestable que result ser IAM. Los criterios predictores estuvieron presentes en un 95%, siendo el ms frecuente el de supradesnivel de ST (80%). El infradesnivel de ST aparece en menor frecuencia y ms inespecfico. La onda Q patolgica es infrecuente y siempre asociada al supradesnivel de ST. Se destaca el valor que pueda tener una onda T alta muy precoz, que tiende a disminuir en los siguientes controles. Finalmente se concluy que la clnica y el primer electrocardiograma son suficientes en la mayora de los casos para efectuar un diagnstico precoz de esta patologa.

De la Prida C, Manuel

Early electrocardiographic manifestations of acute myocardial infarction



A B S T R A C T

A prospectiv study of patients with Acute Myocardial Infarction (AMI) that arrived at the Hospital Gustavo Fricke of Via del Mar between february and mayo of 1991 was performed. The objective was to study de efficiency of the electrocardiogram (ECG) in the diagnosis of AMI and to analyze the early manifestations of the ECG that may enable de physician to make a diagnosis of AMI in time. A total of 20 patients with the diagnosis of AMI were analyzed following a protocol with general variables and three consecutive ECG. In the first ECG, the presence of the predictive criteria of AMI was studied.The final diagnosis was confirmed in 85% of the cases. The other 15% were initially diagnosed as Unstable Agina buth they were later confirmed as AMI. The predictive criteria were present in 95% of the patients. The ST segment elevation was the most frequent and not specific. The Q wave was always associated to the ST segment elevation. A very early and extremely high T wave that tends to diminish with time was found in 35% of the group. Finally, it can be concluded that the clinical findings and the first ECG are sufficient in most cases to make an early diagnosis of AMI.

INTRODUCCIN

OBJETIVOS

MATERIAL Y MTODO

Tradicionalmente, el diagnstico del Infarto Agudo del Miocardio (IAM) se ha efectuado basndose en tres pilares clsicos: la clnica, la electrocardiografa (ECG) seriada y el laboratorio enzimtico. Las dos ltimas requieren un determinado tiempo para tener mayor validez, por lo cual el diagnstico de certeza del IAM muchas veces se efecta horas o das despus del inicio del cuadro clnico.Debido al advenimiento de nuevas y eficaces tcnicas teraputicas para el IAM, como es la fibrinlisis, cuyo xito depende de la precocidad con que es utilizada, es necesario realizar un diagnstico confirmatorio antes de las 4-6 horas de evolucin, por lo cual recae en la clnica y el primer ECG la alta responsabilidad de este diagnstico. Este trabajo se orienta hacia el estudio y bsqueda de indicios ECG precoces del IAM para su diagnstico oportuno.

1. Evaluar el rendimiento del ECG en el diagnstico del IAM en el Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar.

2. Investigar las caractersticas del ECG que permiten el diagnstico precoz de esta patologa.

3. Investigar factores que influyen en el diagnstico precoz del IAM.

1. MaterialSe estudi en forma prospectiva todos los pacientes ingresados al Hospital Dr. Gustavo Fricke durante el perodo febrero-mayo 1991, con el diagnstico presuntivo de IAM o Angina Inestable (AI).Se excluy de este gurpo a los pacientes con bloqueo completo de rama izquierda y a los episodios coronarios agudos secundarios a taquiarritmmias paroxsticas. Adems se excluy a aquellos pacientes en los cuales no se pudo precisar el inicio clnico de su episodio, no se obtuvo ECG aproximados al protocolo, o aquellos que

por algn otro motivo, no se ajustaron a los requisitos dispuestos para los objetivos de este trabajo.Se obtuvo un total de 24 pacientes con diagnstico de ingreso presuntivo de IAM o AI, en el perodo febrero-mayo 1991, en el Hospital Dr. Gustavo Fricke.

2. Metodologa:a. Para esta investigacin se dispuso de un protocolo que

incluye las siguientes variables generales:- Edad- Sexo- Diagnstico de ingreso- Hora de inicio del cuadro clnico- Hora de los ECG- Hora de ingreso hospitalario- Enzimas cardacas CK-MB, considerando niveles de

diagnstico sobre 14 U/lt.b. Dentro del anlisis ECG se consider indispensable

disponer de al menos tres trazados: El primero antes de las 4 horas de iniciado el cuadro clnico, el segundo entre las 6 y 12 horas y el tercero, a las 24 horas o ms.

c. En el primer trazado se analiz los siguientes aspectos:- Ritmo- Frecuencia- Eje elctrico A QRS- Conduccin A-V- Criterios diagnsticos clsicos de IAM mencionados

en la literatura (4)1. Q nueva o presuntamente nueva (por lo menos 30 ms

de ancho y 0.2 mV de profundidad) en dos de las tres derivadas diafragmticas (II, III, aVF), o en dos de las 6 precordiales o en I y aVL, que consideramos como criterio I.

2. Supradesnivel de ST nuevo o presuntamente nuevo (ms de 0.1 mV medido a 0.02 ms del punto J) en las mismas derivadas anteriores, que consideramos como criterio II.



3. Infradesnivel de ST nuevo o presuntamente nuevo (ms de 0.1 mV a 0.08 ms del punto J) en las mismas derivadas anteriores, que consideramos criterio III (Figura 1).

- Otros hallazgos.d. En los trazados posteriores se estudi la evolucin de

las alteraciones electrocardiogfficas encontradas en el primer ECG.

e. El diagnstico definitivo de IAM se fundament en el anlisis de elementos clnicos, ECG, enzimticos y ventriculografa en algunos de ellos.

f. Con los datos obtenidos, se analiz:- Correlacin entre diagnstico de ingreso y diagnstico

definitivo- Factores asociados que permitieron o no un

diagnstico precoz- Variables asociadas al diagnstico ECG inicial.

a. Se obtuvo un total de 20 pacientes con diagnstico final de IAM y 4 pacientes que ingresaron y egresaron con diagnstico de angina inestable.

b. De los 20 pacientes con IAM (100%), 12 son varones (60%) con un promedio de edad de 59,5 aos; y 8 mujeres (40%) con 69,3 aos en promedio. La edad promedio del grupo total fue de 63,4 aos.

c. Desde el inicio del cuadro clnico al primer ECG transcurrieron en promedio 2 horas 16 minutos, y hasta su ingreso hospitalario, 3 horas 52 minutos.

d. El diagnstico de ingreso hospitalario coincidi con el diagnstico final en 17 casos (85%). En tres casos el diagnstico de ingreso fue angina inestable, resultando ser finalmente un IAM (15%). De estos 3 casos, en 2 de los estuvo presente el criterio de infradesnivel de ST (Criterio III), y en 1 caso, el supradesnivel de ST (Criterio II)

e. En 19 casos (95%), en el primer ECG existan los criterios considerados como predictores de IAM. De stos, en su mayora predomin el criterio supradesnivel ST (80%), de los cuales en 50% fue aislado y en 30% asociado a onda Q patolgica (Tabla 1).

f. Del total de casos con el criterio de supradesnivel ST, se observ en la mayora de stos (75%) que era de tipo ascendente, y de tipo rectilneo en el restante 25%. Por otro lado, en el nico caso de Angina Inestable que present supradesnivel ST, era de tipo rectilneo (Figura 2).

g. El infradesnivel ST se present en escasa frecuencia en los casos de IAM (20%). Adems se consider inespecfico, ya que se present en dos casos de AI propiamente tal, y en dos casos cuyo diagnstico de ingreso fue AI pero result ser IAM.

RESULTADOS

h. Se observ en 7 casos (35%) que exista una onda T destacadamente alta en el primer ECG, que disminua de amplitud en los ECG posteriores, hasta incluso negativizarse. El 71% de estos casos corresponda a pared anterior y/o lateral y 29% a pared inferior. Adems, si se correlaciona la presencia de esta onda T alta con los criterios predictores de IAM, en 4 casos (57%) se observ asociada a onda Q patolgica ms supradesnivel ST y en 2 casos al supradesnivel ST aislado. Es muy importante destacar un caso en que no existieron criterios en el primer ECG, excepto esta onda T alta, y result ser IAM (Figura 3).

i. Por otro lado, se correlacion el tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro clnico y el primer ECG en los pacientes con esta onda T alta y los que no la presentaban. Se encontr en el primer grupo un promedio de 1 hora 37 minutos y en el grupo sin onda T alta de 2 horas 12 minutos. Para este efecto se elimin un caso del primer grupo por corresponder a un valor extremo que perturbaba la media.

TABLA 1Criterios Predictores de IAM

CRITERIOS N %

Supradesnivel ST (II) 10 50

Infradesnivel ST (III) 3 15

I y II 5 25

I, II y III 1 5

Ninguno 1 5

Onda Q (I) 0 0

DISCUSIN

El cuadro clnico y el primer ECG fueron suficientes para fundamentar en forma correcta el diagnstico de IAM en la mayora de los pacientes (85%). En slo tres casos de IAM el diagnstico de ingreso fue de Angina Inestable; en stos, las alteraciones ECG fueron: Ausencia de ondas Q patolgicas en todos ellos, infradesnivel ST en dos y supradesnivel en el otro.La aplicacin de los criterios clsicos en el primer ECG permite el diagnstico presuntivo en casi la totalidad de los IAM (95%), siendo el supradesnivel de ST el ms constante (80%), el infradesnivel de este segmento es menos frecuente (20%) y menos especfico. La onda Q patolgica no se present en forma aislada.Adems de estos criterios clsicos, observamos la presencia de una onda T notoriamente alta en el primer ECG en un 35%. Esta onda T positiva, de amplitud aumentada, se ha descrito como manifestacin muy precoz de isquemia subepicrdica que se ha atribuido a variaciones



ECG 2

V4

ECG 1

V4

ECG 3

V4

FIGURA 3IAM en ausencia de criterios diagnsticos, en presencia de onda T alta (Bastas, Lazrraga 1991).

SUPRADESNIVEL DE STONDA Q PATOLOGICA INFRADESNIVEL DE ST

FIGURA 1Criterio III: Infradesnivel de ST nuevo o presuntamente nuevo (ms de 0.1 mV a 0.08 ms del punto J) (Bastas, Lazrraga 1991)

ASCENDENTE

D3D2

RECTILINEO

D3 aVF

FIGURA 2Criterio II: Supradesnivel ST ascendente (75%), y rectilneo (25%) (Bastas, Lazrraga 1991)



(2,5,9)intracelulares del potasio . Esta onda T alta de las primeras horas evoluciona con disminucin de su amplitud y posterior inversin.En nuestra observacin, este signo fue ms frecuente en los IAM de pared anterior y se asocia al supradesnivel de ST. Es interesante destacar que la onda T alta estuvo presente en un caso de IAM, en ausencia de los criterios clsicos y, por tanto, constituy el nico signo predictorio de infarto en este paciente. Pensamos que la onda T alta, no descrita en los criterios habituales, tiene valor cuando est presente en aquellos casos en que existen dudas electrocardiogrficas iniciales, y especialmente, si en el siguiente control evoluciona a la disminucin de su amplitud e inversin.Esta observacin hace recomendable un estudio prospectivo de las caractersticas de la onda T en las primeras horas del IAM para precisar su valor como signo predictorio.El tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas y el primer ECG, con un promedio de 2 horas y 16 minutos, parece adecuado para lograr un diagnstico precoz en el

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REFERENCIAS


Salvo correcciones mnimas (ortogrficas, de tipeo u otras que faciliten la lectura), los Archivos Histricos del BHVM se transcriben exactamente desde sus originales, donde fueron publicados bajo las normas de la poca. Esto, con el objeto de mantener su riqueza histrica. Por tanto es posible que en muchos aspectos aparezcan descontextualizados de las actuales normas de publicacin.

IAM. Este tiempo fue ms corto, en general, cuando la primera atencin fue realizada por una Unidad Coronaria Mvil. Por otro lado, llama la atencin el retardo entre el inicio del cuadro clnico y la hora consignada como ingreso en la Historia Clnica, que tiene un promedio de 3 horas 52 minutos, lo que significa un plazo cercano al lmite recomendado para la indicacin de revascularizacin con fibrinlisis. Este tiempo es mayor a los observados en la

(3 y 7)literatura, cercanos a las 2 horas 30 minutos .

En suma, de nuestra investigacin se concluye que la clnica y el primer ECG son suficientes para un diagnstico precoz del IAM en la mayora de los pacientes, destacndose la importancia del supradesnivel de ST y la presencia de una onda T alta.No obstante, parece necesario optimizar el sistema para acortar el perodo entre el inicio de los sntomas y el diagnstico con el ingreso del paciente a una unidad especializada.

CONCLUSIONES

NOTA DEL EDITOR



COMENTARIOS FINALESCita: Bol. Hosp. Via del Mar 1991, (2), 95-101

Tras analizar el presente artculo, publicado hace 21 aos, hemos planteado algunas inquietudes a su autor, el Dr. Eduardo Bastas Guzmn, desde la ptica de un mdico internista general. Presentamos a continuacin las preguntas y las respectivas respuestas del Dr. Bastas, e invitamos a los lectores a enviarnos sus inquietudes al respecto a travs de la seccin Cartas al Editor.

Preguntas:

1. La onda T alta representa un marcador precoz de isquemia? Por qu no se menciona como hallazgo electrocardiogrfico en las clasificaciones actuales?

2. Se mantendra hoy la afirmacin la clnica y el primer electrocardiograma son suficientes para el diagnstico precoz del IAM?

3. El Ecocardiograma, tiene un rol en el diagnstico precoz del IAM en la actualidad?

4. Me da la impresin de que el diagnstico precoz del electrocardiograma es muy similar al de hace 20 aos, y que lo que ha cambiado es su clasificacin en IAM con o sin supradesnivel ST.

5. Qu pas con la onda Q? Cul es su relevancia en la actualidad?

Respuestas:

1-2.La onda T muy alta que nace en un punto J elevado (supradesnivel ST an no evidente) tiene el mrito de alertar sobre la presencia de un IAM muy precoz (hiperagudo) en un ECG aparentemente normal. En otras palabras, una onda T de estas caractersticas constituye indicacin de observacin y control ECG.

3. El ecocardiograma bidimensional no se considera en el diagnstico precoz de IAM porque requiere de un cardilogo experimentado, lo que retardara el diagnstico.

4. Efectivamente, el diagnstico es muy similar. Lo que ha cambiado es la irrelevancia de las enzimas para determinar la indicacin de la fibrinolisis. Si se esperase su curva evolutiva el manejo tendra una indicacin tarda. Siguen teniendo importancia para diferenciar una angina inestable de un infarto sin supradesnivel.

5. La nueva clasificacin, posterior al trabajo aqu nuevamente publicado, cambi el criterio de infarto q y no q a infarto con o sin supradesnivel de ST. El IAM con supradesnivel evoluciona a onda q y por ello constituye indicacin de fibrinolisis. De all la importancia de este trabajo: Al buscar la identificacin de manifestaciones ECG muy precoces de IAM determin la importancia del supradesnivel de ST y de la onda T alta como anticipo del IAM, en una poca en la que los IAM eran q o no q.

Dr. Eduardo Bastas Guzmn

Dr. Manuel de la Prida

NOTA DEL EDITOR

BHVM agradece al Dr. Eduardo Bastas Guzmnsu inters y disponibilidad durante la edicin del presente material.


Correspondencia: [email protected]

DISMOVILIDAD EN GERIATRA: Una dcada definiendo un concepto clnico

R E V I S I N

R E S U M E N

A B S T R A C T

Dinamarca M, Jos Luis

El sndrome de Inmovilidad es uno de los grandes sndromes geritricos. Su definicin es bastante constante en la bibliografa, resumindose como el descenso de la capacidad para desempear actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. Aunque se condice con la realidad clnica, es difcil - desde esta definicin - operacionalizar grupos comparables y establecer perfiles epidemiolgicos de los pacientes portadores. As, habra entre 5 y 33% de prevalencia en la poblacin mayor, dependiendo de variables como edad, sexo y otras. Se realiza una revisin de los principales tpicos relacionados con una redefinicin clnica del Sndrome de Dismovilidad, incluidos en distintos trabajos del autor, con el objeto de mejorar su comprensin clnica y acadmica. stos ataen a tres mbitos de la definicin (forma, continente y contenido): Con respecto a la forma, el Sndrome muestra dos causas diferentes (agudas y larvadas), con consecuencias motoras en comn. Siendo diferentes las causas, varan las formas de presentacin, historia natural y por tanto pronstico y manejo. Con respecto al continente, se sugiere denominar esta patologa Dismovilidad, definindola (Contenido) como La molestia, dificultad y/o imposibilidad de movilizar parte del cuerpo y/o trasladarse, secundaria a cualquier condicin o patologa; que afecta la calidad de vida y/o que tiene riesgo de progresin.Palabras Clave: Dismovilidad, sndromes geritricos.

Dysmobility in geriatrics: A decade defining a clinical conceptImmobility syndrome is one of the major geriatric syndromes. Its definition is fairly constant in the literature and summarized as the decline in ability to perform activities of daily living because of impairment of motor functions.Although it is consistent with clinical reality, it is difficult from this definition operationalize comparable groups and establish epidemiological profiles of patients. Thus, there would be between 5 and 33% prevalence in the population, depending on variables such as age, sex and other.This reviews contains main topics related to a clinical redefinition of Dysmobility syndrome included in other works of the author, in order to improve it clinical and academic understanding. These include three areas of definition: Clinical, form and content.With respect to clinical, the syndrome shows two different causes (acute and larval), with locomotive consequences in common. With different etiology, we have different clinical debut, evolution, prognosis and management. With regard to the continent, this pathology is suggested called "Dysmobility", defining it (Content) as "The discomfort, difficulty and/or inability to mobilize parts of the body and/or move, secondary to any condition or disease, which affects the quality of life and/or have risk of progression."Key words: Immobility, Dysmobility, Geriatric Syndromes.

GENERALIDADES

A mediados de los aos 60 Bernard Isaacs describi un conjunto de sndromes de elevada prevalencia en pacientes mayores, a los que llam Gigantes de la Geriatra: Ictus (Accidentes cerebrovasculares) , Inmovil idad, Incontinencia, Inestabilidad de la marcha y Demencia (Impaired Intelect). En gran medida la patologa del sujeto mayor puede asociarse a estos sndromes clsicos, de los que hoy se han definido tambin varios en las dimensiones social y funcional. La prevalencia de estas patologas en

(1, 2)sujetos menores de 65 aos es significativamente menor . Estos sndromes tienen adems una serie de caractersticas propias, entre las que destacan:

Progresin lineal: Evolucionan irremisiblemente hacia la prdida de funcionalidad, dependencia y muerte si es que no se realizan intervenciones a tiempo.Autoperpetuacin: Generacin de crculos viciosos que dificultan la recuperacin, facilitando ms bien la progresin de la patologa.Contagiosidad: No tanto en el estricto sentido de la palabra como en el figurado, pues la prdida de autonoma es asumida por terceros que terminan comprometiendo sus propios recursos funcionales.Expansividad: Estas patologas se asocian entre s y atacan diversas reas que aparentemente no tienen que ver unas

(3)con otras .

Geriatra, Programa de Ortogeriatra, Servicio de Ortopedia y Traumatologa Adultos, Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar, Chile (HGF)


INMOVILIDAD, POSTRACIN Y CONCEPTOS RELACIONADOS

La inmovilidad o inmovilismo es por tanto un sndrome geritrico, y su definicin terica vara poco entre las diferentes fuentes: restriccin, generalmente involuntaria, en la capacidad de transferencia y/o desplazamiento de una persona a causa de problemas fsicos, funcionales o

(4)psicosociales .En trminos clnicos esta definicin permite la identificacin de los pacientes afectados, pero sin establecer diferencias entre ellos en cuanto etiologa, historia natural, pronstico ni manejo. En cuanto a la investigacin, permite la descripcin de grandes grupos de sujetos portadores, pero no la comparacin estadstica fina entre distintos centros ni con relacin a la evolucin de series de pacientes. Para suplir estas deficiencias se ha utilizado escalas de funcionalidad, siendo las ms conocidas las que miden independencia en actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria tales como el ndice de Katz, de Pfeiffer, de Pfeffer, de Barthel y de Lawton-Brody. Sin embargo, en estricto rigor lo que estas escalas miden es funcionalidad y no necesariamente movilidad. Finalmente, es destacable comentar que la ausencia de movimiento, la verdadera inmovilidad, no existe en el universo fsico.El concepto de Dismovilidad en Geriatra comenz a gestarse en enero de 2002, de la mano de la necesidad de este autor y su grupo de definir la normativa de ingreso de

(5)pacientes a un programa domiciliario de Postrados . La definicin de postracin es extremadamente variable y las fuentes que la citan no son necesariamente clnicas ni mdicas sino ms bien acadmicas y ligadas a la Historia, al estudio de las lenguas e incluso de las religiones. A partir de cundo un individuo debe considerarse postrado? Existen diferencias entre distintos niveles de postracin? Qu siente un familiar cuando se le informa que su madre quedar postrada? El trmino postracin se origina en la sustantivacin del verbo postrarse, o prosternarse, que significa literalmente arrodillarse, encuclillarse, hincarse. Es un arcasmo de origen latino, utilizado con diversos fines (Se postr en adoracin a su Dios; solicit clemencia postrndose ante su Majestad, etc), que por lo general tienen en comn la humillacin voluntaria (y ganancial) de

(3)quien lo utiliza . Actualmente tambin se acepta la acepcin enflaquecer,

(6)debilitar, quitar el vigor y fuerzas a alguien . Su uso en salud surge en la noche de los tiempos, asociado a patologas agudas cuyas complicaciones llevaban a los pacientes a gran debilidad y a la flexin involuntaria del miembro inferior. Lo que es equvoco e inexacto, puesto que la flexin de rodillas se encuentra ausente en una gran cantidad de pacientes considerados postrados. Por otra parte, debido quiz al origen y a la terminalidad de la mayora de los casos, la condicin de postrado adquiri tambin una connotacin peyorativa.

DEFINIENDO DISMOVILIDAD

Las definiciones de inmovilidad, inmovilismo o postracin, de este modo, no fueron de utilidad para resolver problemas clnicos. Haca falta complementar la definicin con elementos etiolgicos, diagnsticos, evolutivos, teraputicos y pronsticos:a. Etiologa: Tomar en cuenta todos los posibles

orgenes. No slo las alteraciones biolgicas, sino tambin las mentales, sociales y espirituales, esta ltima un rea sub-explorada por la Medicina, y que en las personas mayores adquiere una especial relevancia.

b. Diagnstico: Medir capacidad motora y no solo independencia. La movilidad no se limita al mbito exclusivo de las actividades de la vida diaria. stas son un importante patrn para medir calidad de vida, pero la vida diaria es ms que sus actividades, sean stas bsicas, instrumentales, avanzadas, recreativas, productivas o cualquiera que sea la clasificacin utilizada.

c. Evolutivos: Rangos y etapas. Esto permitira la intervencin para evitar la progresin a etapas ms profundas, estudiar el pronstico y definir el mejor manejo segn cada etapa. incluir sujetos con etiologa transitoria (aparentemente intrascendente) y aquellos que, sin tener definitivamente un descenso de sus capacidades, pueden cumplirlas pero con molestia.

d. Teraputicos: Concepto de traslado. El mero desplazamiento no implica el sentido, el para qu. Esto ampliara las posibilidades diagnsticas y de manejo, puesto que traslado implica parte del para qu de la movilidad. La traslacin es un tipo de movimiento que debe considerarse al hablar de enfermedad de la movilidad. Qu se gana con poder moverse sin poder trasladarse? Es ms importante desplazarse o trasladarse?

e. Pronsticos: Concepto de progresin. Caracterstica de los sndromes geritricos, fundamentada en la historia natural de la patologa. Esto permitira transformar un resultado final en un proceso, que puede ser pesquisado en etapas iniciales, e intervenido a tiempo para evitar que progrese.

La Dismovilidad, entonces, fue definida como la molestia, dificultad y/o imposibilidad para movilizar parte del cuerpo y/o trasladarse, secundaria a situaciones de origen biolgico, mental, social, espiritual y/o funcional; que afecta la calidad de vida y/o que tiene riesgo de progresin. A su vez, molesta es aquella movilidad que permite lograr lo deseado sin alterar el curso fsico normal del movimiento (arco del movimiento) y dificultosa aquella movilidad que permite lograr lo deseado pero que altera para ello el

(7)curso fsico normal del movimiento .Esta definicin se complementa a su vez con un mtodo diagnstico triaxial. El primer eje corresponde a la forma de instalacin, segn la cual la Dismovilidad puede ser aguda o larvada. Esto permiti diferenciar etiologas, evolucin, pronstico y tratamientos diferentes en uno y otro caso, lo

R E V I S I N


que significa que nos encontramos frente a dos sndromes (7)distintos: Dismovilidad Aguda y Dismovilidad Larvada .

Las diferencias entre ambos se establecen en la Tabla 1 y Grficos 1 y 2.El segundo eje corresponde al tiempo de evolucin, segn lo cual la Dismovilidad puede ser reciente o antigua. Se define como reciente aquella Dismovilidad con evolucin de hasta un ao; y antigua aquella con ms de un ao de

(7)evolucin .El tercer eje es la Etapificacin de la Dismovilidad (ETADI), un sistema dinmico (continuum) que caracteriza 3 tipos bsicos de movilidad (pedestacin, sedestacin y encamamamiento), que consta de 5 etapas con 2 subetapas cada una. De este modo, se tiene: ETAPA 1: Paciente con vida de pedestacin. ETAPA 2: Paciente con vida sedente.

(8)ETAPAS 3, 4 y 5: Etapas de Encamamiento . ETADI puede apreciarse en la Tabla 2 y Figura 1.Combinando la forma de instalacin y el tiempo de evolucin, existen 3 tipos de Dismovilidad: DAR (Dismovilidad Aguda Reciente), DAA (Dismovilidad Aguda Antigua) y DLA (Dismovilidad Larvada Antigua). (La Dismovilidad Larvada Reciente debe considerarse como DAR).

A guisa de ejemplo, un sujeto que ha sufrido una fractura de cadera hace 2 das se encuentra con una DAR secundaria a fractura de cadera. Si est fuera de alcance quirrgico, tras 1 ao el diagnstico habr evolucionado a una DAA, secundaria a fractura de cadera.

TABLA 1Diferencias entre Dismovilidad Larvada y Aguda (Dinamarca, J.L. 2012)

Dismovilidad Larvada Dismovilidad Aguda

Forma de instalacin

Etiologa (ejemplos)

Evolucin

Diagnstico

Sndrome Metablico DemenciasDficit vitamnicos Dficit sensorialesTrastornos esfinterianos EstitiquezTabaquismo - EPOC AlcoholismoHipercortisolismo Hipotiroidismo

Mltiples patologas crnicas que producen el sndrome.

Signosintomatologa: Alta variabilidad en el tiempo. Evolucin inespecfica en el largo plazo.

Buena respuesta al manejo mdico-farmacolgico y estilos de vida saludable.

Escasa morbimortalidad secundaria.

Paciente y familiares tienen diversas opiniones acerca del diagnstico.El paciente convive con la patologa durante mucho tiempo, antes de realizarse una hiptesis diagnstica.Lugar: Generalmente en atencin ambulatoria (consultorios, consultas privadas) o domiciliaria.

Lenta y solapada

Osteoporosis Osteoartrosis

Cadas Fractura de caderaInfarto al miocardio Infarto cerebralFecaloma Retencin urinariaDelirium DepresinEnfermedad tromboemblicaInfecciones (Urinaria, respiratoria)

Fallo homeosttico agudo por patologa crnicamente descompensada.

Bastante especfica y evidente. Evolucin tpica en corto tiempo.

Respuesta variable ante el tratamiento agudo. Alta probabilidad de secuelas, complicaciones y recadas.

Alta morbimortalidad secundaria.

Paciente y familiares sospechan con alto nivel de certeza un mismo diagnstico.En un tiempo muy corto se establece al menos un diagnstico sindromtico.

Generalmente en el primer centro asistencial donde acuda el paciente. Alto porcentaje en unidades de emergencia.

Abrupta, generalmente espectacular

FIGURA 1Continuum de la Dismovilidad en sujetos mayores (Dinamarca 2012).

T I E M P O

PEDESTA SEDESTA ENCAMAMIENTO

N 1A 1B 2A 2B 3A 3B 4A 4B 5A 5B

La flecha representa el eje del tiempo, donde N = Normalidad y las distintasetapas de la Dismovilidad se van engarzando unas con otras, conformando unproceso dismovilizante. Ntese que las etapas 2A y 2B (etapas de sedestacin)forman una etapa intermedia entre la vida de pedestacin y el encamamiento.

R E V I S I N

GRFICO 2Evolucin natural de la Dismovilidad Aguda y respuesta tras iniciarRehabilitacin Intrahospitalaria (Dinamarca 2004).

Tiempo

1-A

1-B

2-A

2-B

3-A

3-B

4-A

4-B

5-A

5-B

Normalidad

E T

A D

I

La lnea roja muestra una rpida prdida de capacidad motora. Entre el evento agudo y el momento diagnstico (lnea verde) transcurre poco tiempo. Puede existir recuperacin funcional si en poco tiempo se instaura un tratamiento de rehabilitacin interdisciplinario.

GRFICO 1Evolucin natural de la Dismovilidad Larvada y respuesta tras iniciarRehabilitacin Motora (Dinamarca 2004).

Tiempo

1-A

1-B

2-A

2-B

3-A

3-B

4-A

4-B

5-A

5-B

Normalidad

E T

A D

I

La lnea azul muestra una prdida lenta de la capacidad locomotora, con remisiones y agudizaciones difciles de percibir pero que progresan constantemente hacia etapas cada vez ms profundas de Dismovilidad. Suelen implementarse sucesivas medidas sintomticas sobre diagnsticos inespecficos en momentos de prdida motora mayor (lneas anaranjadas), como el paso de etapa 1-A a 1-B (uso de bastones, ocurrencia de cadas) o de 2-A a 2-B (dificultad para levantarse de la silla). En el corto plazo tienen efectos beneficiosos, pero por lo general son abandonados y entre la implementacin de uno y otro es notoria la consolidacin del deterioro locomotor (lneas verdes).


1

ETAPAS

2 3 4 5

TABLA 2ETADI (Etapas de la Dismovilidad) (Dinamarca 2004)

SUBE

TAPA

S

Permanece la mayorparte del da de pie.(Pero con algn grado demolestias, dificultado imposibilidad en lamovilidad y/o traslado)

Camina con ayuda(Tcnica o de terceros)(Incluye caminarapoyndose demuebles o paredes)

Permanece la mayorparte del da sentado.

Se sienta y seincorpora solo

Puede salir de la camasolo o con ayuda

Puede movilizarextremidadessuperiores e inferioresy/o puede realizargiros sin ayuda

Puede expresarse ydarse a entender

Camina sin ayuda

Permanece la mayor parte del da acostado,

con capacidadde levantarse oincorporarse

con capacidadde movilizarseen la cama

sin capacidadde movimientoen la cama.

No puede expresarse,no puede darsea entender

Puede movilizarextremidadessuperiores o inferiores.Necesita ayuda pararealizar giros

No puede salir de lacama, pero puedeincorporarse y sentarseal borde de ella

Deben sentarloy/o incorporarlo.

A

B

R E V I S I N


REFERENCIAS

1. Kaplan, R; Juregui, JR; Shapira, CM. El anciano enfermo: Metodologa del estudio y correlaciones cl nico-semiolgicas. Instrumentos de valoracin gertrica. En Geriatra desde el principio, tema 7, 117-164. 2 edicin, Ed Glosa, Barcelona, Espaa 2005.

2. Guilln Llera, F; Ruiprez Cantera, I. Manual de Geriatra. 3 edicin, Masson, Barcelona, Espaa 2002.

3. Dinamarca M, JL. De la inmovilidad a la Dismovilidad en Geriatra. Ediciones de la Sociedad Chilena de Psicogeriatra. Santiago, Chile 2005.

4. Gonzlez Montalvo, JI; Alarcn Alarcn, T. Grandes Sndromes Geritricos, concepto y prevencin de los ms importantes, Medicine 2003, 8 (108):5778-5785).

5. Dinamarca M, JL; Rojo F, E; Brito D, Claudia. Sndrome de Inmovilidad: Diagnstico situacional y proyecto de atencin domiciliaria. Libro de resmenes, IV Congreso Latinoameriano de Geriatra y Gerontologa COMLAT-IAG, Santiago de Chile, 3-6 de septiembre 2003.

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7. Dinamarca M, JL. Reconceptualizacin del Sndrome de Inmovilidad. Boletn Mensual Red Latinoamericana de Gerontologa 2005; ( 7 ) 6 9 . D i s p o n i b l e e n :

http://www.gerontologia.org/portal/archivosUpload/Reconceptualizacion_Sindrome_Inmovilidad.pdf

8. Dinamarca M, JL. Etapificacin de la Dismovilidad. Boletn Mensual, Red Latinoamericana de Gerontologa 2005; (7) 6 9 . D i s p o n i b l e e n : http://www.gerontologia.org/portal/archivosUpload/Etapificacion_de_la_Dismovilidad.pdf

9. Varios Autores. Guas clnicas geronto-geritricas de atencin primaria. Ministerio de Salud Pblica de la Repblica del Ecuador. D i s p o n i b l e e n http://vicenteayalabermeo.files.wordpress.com/2011/04/guc3adas-adulto-mayor.pdf

10. Von Mhlenbrock S, F; Gmez D; R; Gonzlez V, M; Rojas A, A; Vargas G, L; von Mhlenbrock P, C. Prevalencia de Depresin en pacientes mayores de 60 aos hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Militar de Santiago. Revista chilena de neuro-psiquiatra 2011; 49 ( 4 ) : 3 3 1 - 3 3 7 . D i s p o n i b l e e n http://www.scielo.cl/pdf/rchnp/v49n4/art04.pdf

11. Soto Rodrguez, Alejandro Jorge, Garcs Carracedo, Jos Ezequiel. Particularidades de la funcionabilidad motriz en el anciano con dismovilidad. Multimed 2010; 14(3). D i s p o n i b l e e n : http://www.multimedgrm.sld.cu/articulos/2010/v14-3/10.html

12. Becerra Hoebel, Valentina; Becerra Hoebel, Eduardo; Tiznado Retamal, Jimena. Perfil de la patologa crnica de los adultos mayores dismviles del Consultorio de Nueva Aurora. Bol. Hosp. Via del Mar; 65(3/4):110-117, dic. 2009.

13. Dinamarca M, JL. Estadsitcas en Dismovilidad. Boletn Mensual, Red Latinoamericana de Gerontologa 2005; (7) 6 9 . D i s p o n i b l e e n : http://www.gerontologia.org/portal/archivosUpload/Estadisticas_en_Dismovilidad.pdf

14. Luna, Leonor. Los sndromes geritricos comprometen la autonoma y funcionalidad de los adultos mayores. En La salud de los adultos mayores, una visin compartida, pginas 191 - 214. Ediciones de la Universidad del Zulia, coleccin Textos Universitarios. 1 edicin, Zulia, Venezuela 2008.

15. Visitas Domiciliarias. Gua del Usuario, Sistema de atencin integral en salud de la Universidad Veracruzana. Mxico, 2012. D i s p o n i b l e e n : https://dsia.uv.mx/saisuv/Publico/PXCGUIUSU.aspx


Segn esto, existen 3 tipos de Dismovilidad: DAR (Dismovilidad Aguda Reciente), DAA (Dismovilidad Aguda Antigua) y DLA (Dismovilidad Larvada Antigua). La Dismovilidad Larvada Reciente debe considerarse como DAR.

Desde un punto de vista clnico, la introduccin de este grupo de conceptos ha permitido una caracterizacin cada vez ms completa de los sujetos dismovilizados, de las patologas que originan los distintos tipos de Dismovilidad, sus historias naturales, las complicaciones ms frecuentes y

(9-12)los tratamientos ms adecuados . Desde un punto de vista estadstico y de investigacin, estas herramientas hacen posible la definicin de grupos precisos y la comparacin entre ellos, tanto dentro de un mismo centro

(13)como entre centros diferentes . Desde el punto de vista acadmico, se facilita el estudio y el proceso de enseanza y

COMENTARIOS

(14)aprendizaje de este sndrome geritrico . Y desde un punto de vista administrativo, se facilita el establecimiento

(15)de normativas para el uso de recursos en salud . Desde su publicacin en 2003, tanto el trmino Dismovilidad, como su definicin y el sistema de diagnstico propuesto han sido de utilidad en atencin primaria, publicaciones cientficas, y sistemas administrativos.Si bien la Dismovilidad es considerada un sndrome geritrico para efectos de esta publicacin, y los grficos y sistemas de medicin propuestos han surgido con base en la observacin de poblacin mayor, el concepto de Dismovilidad podra aplicarse, con independencia de la edad, a cualquier grupo poblacional, variando los sistemas de medicin que pudiesen utilizarse.

R E V I S I N


1,2,3 1,2,3 2,3Espinosa C, scar ; Masoli I, Diego ; Masoli de la C, Patricio

1 Gineclogo, Unidad de Medicina Reproductiva Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar2 Gineclogo, Unidad de Medicina Reproductiva, Clinica de la Mujer, Via del Mar

3 Profesor Facultad de Medicina, Universidad Andrs Bello, sede Via del Mar

HORMONA ANTIMLLERIANA:Nuevo marcador de reserva ovrica y edad reproductiva

R E V I S I N

INTRODUCCIN

De acuerdo a los datos preliminares presentados luego del ltimo Censo chileno, el crecimiento de nuestra poblacin se est desacelerando. Es por ello que la infertilidad conyugal, que se define clsicamente como la ausencia de embarazo al cabo de un ao de actividad sexual sin proteccin, se ha constituido en un problema relevante de salud pblica en nuestro pas al igual que en la mayora de los pases desarrollados. De hecho la OMS desde hace aos reconoce esta condicin como una enfermedad y recomienda promoverla activamente como un tpico en salud pblica al que se le debe buscar soluciones en las

(1)discusiones gubernamentales .En Chile, al igual que en el resto de los pases desarrollados, esta patologa afecta hasta al 10 a 15% de las personas y debe ser enfrentada como un problema relevante en

poblacin joven, considerando que la morbilidad infecciosa y obsttrica asociada al embarazo estn controladas y que nuestros indicadores materno infantiles

(2)son homologables a los de pases desarrollados .En el enfrentamiento inicial de la pareja infrtil de debe siempre evaluar tres elementos etiolgicos bsicos que son: el factor masculino, para lo que se realiza un espermiograma; el factor tubo peritoneal en la mujer para lo que se realiza una histerosalpingografa o una laparoscopa; y el factor ovrico femenino. ste ltimo debe evaluar adecuadamente la frecuencia y regularidad de la ovulacin (ciclo menstrual) y la reserva ovrica.Durante la vida embrionaria la divisin mittica de las clulas germinales del ovario inicial produce entre 6 y 7 millones de oogonias a las 20 semanas de gestacin. Desde este momento y en adelante durante la vida de la mujer, ese nmero se reduce inexorable e irreversiblemente de tal forma que al comienzo de la pubertad la masa de clulas germinales se ha reducido a 300.000 unidades.

Desde hace algunos aos ha ido cobrando mayor importancia la medicin plasmtica de Hormona Antimlleriana ya que se ha erigido como uno de los ms importantes marcadores biolgicos de reserva ovrica, envejecimiento reproductivo y de respuesta frente a la estimulacin ovrica en los ciclos de Fertilizacin In Vitro. Se considera en general como un buen predictor de la respuesta cuantitativa a la estimulacin y, para algunos autores, tambin de la respuesta cuantitativa a sta. Existe cada vez ms evidencia que demuestra que este marcador puede ser utilizado por la medicina reproductiva para plantear pronstico, decidir el tratamiento ms adecuado y hacer consejera a las parejas que lo requieren.

Palabras clave: Hormona antimlleriana, reserva ovrica, fertilizacin in vitro.

R E S U M E N

A B S T R A C T

Antimllerian hormone: A novel measure of ovarian reserve and reproductive aging

Among the last decade the measurement of Antimllerian Hormone has been given an increasing importance due to its recognition as one of the most important biological markers of ovarian reserve, reproductive ageing and ovarian response to stimulation during IVF cycles. It is widely considered as a good predictor of cuantitative ovarian response to stimulation and, for some authors, of qualitative response as well. There is a huge amount of evidence to support the use of this marker by reproductive medicine physicians to manage issues as prognosis, decide adecuate treatments and counselling.

Key words: Anti-mllerian hormon, ovarian reserve, in vitro fertilization

Correspondencia: [email protected] autores declaran ausencia de conflictos de inters.


R E V I S I N

Durante la vida frtil (prximos 35 a 40 aos) se ovularn aproximadamente 400 a 500 oocitos y la gran mayora de las clulas germinales se reducir por atresia: al llegar la

(3)menopausia slo quedarn unos pocos cientos de unidades . Este proceso continuo y universal est determinado genticamente. La velocidad de reduccin de esta masa de clulas germinales es variable entre las distintas mujeres y la evaluacin del pool de clulas germinales en un momento especfico de la vida de la mujer es lo que se conoce en clnica como Reserva Ovrica (RO).La RO y su impacto en la posibilidad de embarazo es uno de los principales tpicos discutidos actualmente en medicina reproductiva. Se sabe que su reduccin es fisiolgica, sin embargo puede ser patolgica asociada a factores genticos, cirugas ovricas, medicamentos o quimioterapia.

En la bsqueda de un marcador confiable de la RO se han estudiado diversos factores como la FSH ms estradiol medidos en fase folicular precoz, Inhibina-B y recuento ecogrfico de folculos antrales. Adems se han intentado mediciones dinmicas en el ciclo menstrual como es el caso del Test de Clomifeno o el Test de GnRH. Ninguno de estos exmenes ha logrado predecir con certeza y reproducibilidad la posibilidad de embarazo y de recin

(4)nacido vivo .Desde la dcada de los 90 se ha puesto ms atencin en el estudio de la Substancia Inhibitoria Mlleriana (Hormona Antimlleriana o AMH como se le conoce actualmente) cuyo nico rol conocido hasta ese momento era la funcin diferenciadora del sexo durante la embriognesis en

(5)mamferos .La AMH es una glicoprotena dimrica miembro de la superfamilia del factor de crecimiento transformante beta (TGF-), la que se encarga del control inhibitorio de la

(6)diferenciacin celular y crecimiento tisular . Su rol fundamental y ms conocido es la diferenciacin del sexo masculino al inducir la regresin de los conductos de

(7)Mller durante el perodo embrionario . En la mujer adulta, la AMH es producida por las clulas de granulosa de los folculos preantrales y antrales pequeos y su funcin en el ovario parece ser la regulacin de las primeras etapas de desarrollo folicular inhibiendo el reclutamiento masivo de folculos previo a la seleccin cclica por FSH, es decir la AMH inhibe la expresin de los folculos en crecimiento hasta que stos han alcanzado el tamao y la diferenciacin que les permite ser seleccionados para la dominancia por el aumento de FSH hipofisiaria, lo cual ocurre en el ser humano cuando los folculos alcanzan un tamao de entre 4

(8, 9)a 6 mm . La AMH ejerce su accin biolgica a travs de un receptor transmenbrana especificamente expresado en las gnadas y las clulas del mesnquima adyacente a los conductos de Mller. El complejo AMH-receptor fosforila

AMH Y RESERVA OVRICA

y activa protenas citoplasmticas que se translocan al (10)ncleo y modifican la expresin gnica .

Los niveles de AMH son casi indetectables al nacimiento, luego durante los primeros aos de vida aumentan sostenidamente y se estabilizan durante la vida frtil, volviendo a ser casi indetectables al momento de la

(11)menopausia fisiolgica . Es interesante notar que en la mujer la AMH es producida slo por los ovarios y sus niveles se negativizan luego de 3 a 5 das de realizada una ooforectoma quirrgica. Los niveles de AMH pueden ser medidos en el plasma sanguneo y reflejan en esencia el pool folicular ovrico: la reduccin en el nmero de folculos pre antrales y antrales se correlaciona con una reduccin en el nivel de AMH y esta reduccin puede ser fisiolgica luego de los 35 aos o patolgica cuando hay

(12,13)una reserva ovrica disminuida . Es por ello que la medicin de AMH se ha utilizado para predecir la

(14)ocurrencia de la menopausia .Los niveles medidos de AMH generalmente se mantienen

(11)bastante constantes durante y entre ciclos menstruales lo que permite medirlos en cualquier momento a diferencia de otros marcadores de RO, como la FSH ms estradiol, que deben ser medidos en fase folicular precoz para poder ser interpretados correctamente. Es decir en la prctica clnica habitual la medicin de AMH puede hacerse independiente del momento del ciclo menstrual en el que se encuentre la paciente. Tampoco modifican la medicin otras condiciones frecuentes, como embarazo, menstruacin, uso de agonistas GnRh o anticoncepcin hormonal.Los niveles de AMH se realizan actualmente en Via del Mar en Laboratorio Aclin con Ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas amplificado de doble sitio (AMH Gen II ELISA, Beckman Coulter, Inc., Brea, USA) y el valor es expresado en ng/ml. El coeficiente de variacin intra e interensayo es de


AMH Y RESPUESTA CUANTITATIVA

AMH Y RESPUESTA CUALITATIVA

Desde el ao 2002 existe fuerte y consistente evidencia que relaciona los niveles sricos basales de AMH y el nmero de ovocitos recuperados durante la estimulacin para una

(18)FIV . La mayora de los trabajos compara este marcador con otros marcadores sricos de respuesta ovrica y el balance de los trabajos publicados muestra que la AMH es mejor que la medicin de FSH o Inhibina B, y que es al menos igual o eventualmente mejor que el recuento ecogrfico de folculos antrales.Especial nfasis debe hacerse en la prediccin de pacientes con mala reserva ovrica que no van a responder adecuadamente a la estimulacin con FSH previa a la FIV. Se define como paciente mala respondedora (MR) a aquella mujer en la que luego de una estimulacin ovrica se obtienen menos de 4 ovocitos maduros fecundables. Determinar adecuadamente a las MR nos debiera permitir evitar intentos frustros de estimulacin con el gasto fsico, econmico y emocional que ello implica. Varios trabajos publicados apuntan a evaluar la AMH para determinar la posibilidad de mala respuesta y en general reportan sensibilidad y especificidad que varan entre 44-97% y 41-

(18)100% respectivamente . La nica experiencia nacional en ese sentido, recientemente expuesta en la Sociedad Chilena de Medicina Reproductiva (SOCMER), basada en 73 pacientes y realizada en Clnica de la Mujer de Via del Mar, report una tasa de mala respuesta de un 27%, con una sensibilidad de 80%, una especificidad de un 77% y un LR (+) de 3,53 cuando el valor de AMH en los 3 meses previos a la estimulacin fue menos de 2,26 ng/ml y una sensibilidad de un 30% con una especificidad de 96% y un LR (+) de 7,95 cuando el valor de AMH fue menor a 0,81 ng/ml (Conferencia SOCMER 2012; Hormona anti Mlleriana como marcador de respuesta ovrica en pacientes sometidas a IVF-ICSI Masoli D, Espinosa O, Masoli P).

Es aceptado en general que la tasa de embarazo luego de una FIV se relaciona ms fuertemente con la calidad embrionaria que con el nmero de embriones obtenidos. Algunos autores han encontrado cierta correlacin entre el nivel de AMH, la calidad ovocitaria y la morfologa embrionaria, sin embargo en general la medicin de AMH que se ha realizado en estos trabajos es de lquido folicular (obtenido al momento de la cosecha de ovocitos de los folculos). Existe una clara mejora en la tasa de implantacin, en la tasa de embarazo y en la tasa de embarazo clnico al aumentar los niveles foliculares de AMH, incluso sin variaciones en la morfologa embrionaria, lo cual permitira ser muy selectivos al

(19)momento de realizar una transferencia embrionaria .Hasta ahora, la medicin de AMH plasmtica no se ha corelacionado consistentemente con la calidad de embriones obtenidos, la morfologa embrionaria ni la frecuencia de aneuploidas en los ovocitos fertilizados. As tambin, la mayora de los trabajos que han investigado la capacidad de la medicin srica de AMH para predecir la

probabilidad de embarazo luego de una FIV, no han encontrado correlaciones fuertes o consistentes. Hay que considerar que la mayora de estos trabajos son con muy pocas pacientes o de diseo retrospectivo lo cual le quita

(20)validez a los hallazgos . Hasta ahora slo un trabajo (21)publicado en 2007 establece cierta correlacin, sin embargo

no establece si una mujer se embarazar o no, sino que identifica a mujeres con mayor o peor probabilidad de embarazo, lo cual podra ser indirecto y consecuencia de la correlacin conocida entre los niveles de AMH y el nmero de ovocitos obtenidos.

Existe evidencia consistente que muestra que la medicin srica de AMH constituye un importante y nuevo marcador de reserva ovrica, es decir de la masa folicular en un momento definido de la vida de la mujer. As tambin la AMH puede ser utilizada para diagnosticar a mujeres con envejecimiento ovrico o falla ovrica prematura y para predecir a mujeres que tendrn una mala respuesta cuantitativa a

Manejo de la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono

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