FISIOPATOLOGIA DEL METABOLISMO DE HIDRATOS DE CARBONO

HIPOGLUCEMIASHIPERGLUCEMIAS

Regulación de la glucemia

a) Fase postprandrial: Dura 3-4 hs tras la comida Aumenta niveles de glucemia Se eleva la insulinemia lo cual aumenta la glucogenogénesis, disminuye la glucolisis y neoglucogénesis. Del hígado sale el 50% de la glucosa que le llega.

b) Fase de ayuno: A las 8 hs de haber comido disminuye la glucosa y la insulina, se elevan la hormonas contrainsulares (GH, catecolaminas, cortisol y glucagón) lo cual aumenta la glucogenolisis y la neoglucogénesis. La clínica de la hipoglucemia se debe al aumento de catecolaminas. Con glucemia inferior a 20 mg% aparece disfunción cerebral (el cerebro puede usar como energía cuerpos cetónicos pero no FFA)

Hipoglucemia

Concepto

- Síntomas aparecidos con glucemia inferior a 50 mg%en plasma en el hombre (40 en sangre capilar) o 40 mg% en la mujer.- Dificultad diagnóstica por: a) Síntomas poco específicos b) Umbral de glucemia para los síntomas variables c) Síntomas pueden variar en un individuo d) Puede haber sujetos normales con glucemias bajas bien toleradas ( < 45 mg% tras SOG) e) Pseudohipoglucemia por glucolisis (se tarda en analizar)

Hipoglucemias

- Disminución de producción de glucosa Déficit hormonas contrainsulares (GH,cortisol..) Déficit de sustrato: desnutrición.Hepatopatía Drogas (alcohol, propranolol; salicilatos)- Uso excesivo de glucosa * Con hiperinsulinismo

InsulinomaFármacos: Insulina exógena, sulfonilureasSepsis (citoquinas)

* Sin hiperinsulinismoTumores extrapancreáticos

A) De ayuno

B) Reactiva (postprandrial)- Idiopatica o funcional- Alimentaria: intolerancia fructosa, leucina, galactosemia- Diabetes Mellitus tipo 2 de comienzo

SINTOMAS DE HIPOGLUCEMIA

a) Simpatoadrenales

- Sudor, temblor, hambre, ansiedad, palpitaciones, hipertensión- Por activación adrenal, simpático y parasimpático- Preceden a los neuroglucopénicos- Puede no aparecer (hipoglucemias inadvertidas)

Triada de Whipple: - Síntomas hipoglucémicos - Glucosa inferior a 45 mg/dl en plasma (para otros < 40)- Desaparecen al tomar azúcar (no específica)

SINTOMAS DE HIPOGLUCEMIA

b) Neuroglucopenia

- Con glucemia < 40 mg/dl (umbral variable).- Síntomas progresivos según nadir de glucemia y duración: 1).- Trastorno cognitivo Irritabilidad, confusión, cefaleas, somnolencia, visión borrosa (simula embriaguez) 2).- Descoordinación motora, espasmos tonicoclónicos convulsiones. Puede aparecer focalidad neurológica. 3).- Bradicardia, hipotermia coma y muerte

Si la hipoglucemia no se trata en 20 minutos, deja secuelasirreversibles

HIPOGLUCEMIA MAS FRECUENTES

A) Diabetes. Consecuencia del tratamiento (insulinas, secretagogos) Favorecida por: Error en eo tratamiento, aumento de ejercicio disminución de ingesta, alcohol, neuropatíaB) Idiopatica o funcional: En mujeres jóvenes con ansiedad Sintomas adernergicos. Con frecuencia no coincide la hipoglucemia con la clínicaC) Insulinoma: Tumor (adenoma) o hiperplasia productora de insulina D) Hipoglucemia tumoral: Tumores mesenquimatosos de gran tamaño (retroperitoneal..) Producen IGF ll

Algoritmo diagnóstico en la hipoglucemia

Test de ayuno (SOG de 5 hs poco útil)l

Con hiperinsulinismo (Ins/gluc < 0.30)- Péptido C inhibido: Facticia por insulina- Péptido C elevado: - Medir ADO para descartar toma de SU. - Insulinoma: > Prolinsulina. Localizar (TAC helicoidal, Sampling)

Sin hiperinsulinismo - Descartar otra alteración hormonal (Déficit de GH o cortisol o elevación de catecolaminas) - Iniciar localización de tumor no pancreático

Triada de Wipple: ( Síntomas, con glucemia < 45 mg%, cede al tomar glucosa)

EspontáneaNo espontánea

NegativoDescarta insulinoma

¿ Hipoglucemia reactiva ?

Positivo

DiabetesClasificación. Etiopatogenia

Clínica. Diagnóstico

Definición de diabetes

Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia producida por defecto en la secreción y/o acción de la insulina. La hiperglucemia crónica produce daños, disfunción y fallo de varios órganos a largo plazo, fundamentalmente en los ojos, riñones, nervios, vasos y corazón El defecto en la secreción de insulina coexiste con frecuencia con defecto en su acción.

CLASIFICACION DE LA DIABETES

Tipo 1: - autoinmune (LADA: desarrollo lento, en adultos) - IdiopáticaTipo 2 Otros tipos - Defectos genéticos de la célula beta - Defectos genéticos en la ación de la insulina - Pancreatopatías - Endocrinopatías - Secundaria a drogas y agentes químicos - Infecciosas - Formas genéticas poco comunes - Otros síndromes genéticos asociados a la diabetesDiabetes gestacional Aparece con el embarazo y desaparece tras él

Respuesta de insulina tras la SOG

minutos 0 20 40 60 80 100 120 140

-3

50

100

150

200

160 180

250

300In

sulin

a (m

U/m

l) Normal DM 1 Obeso DM 2

PATOGENIA DE LA DM1

Influencia genética:

- Tendencia familiar. - Concordancia para gemelos homocigotos del 50% - Riesgo con un hermano diabético: 6.6%, si el padre es diabetico: 2.9%- Haplotipo Favorecedores: HLA DR3 ( riesgo x 3), y DR4 (riesgo x 4). Protector: HLA DR2 DQW8 (asociado al DR4 contiene valina, serina o alanina en posición 57). La carga negativa le da una configuración espacial al receptor HLAll que favorecedora de la reacción inmune

Patogenia de la DM 1

Factores ambientales:

Virus: a) Ratas: producen diabetes coxsackie, picornavirus. y retrovirus (produce insulitis con Acs) b) Hombre: - Se ha demostrado la infectación pancreática por virus CMV en diabéticos de reciente comienzo. - En diabéticos recientes hay Acs contra virus- Nutrición: - Lactancia artificial ( Acs antialbúmina de vaca en DM 1)- Hormonas: Mas incidencia de la diabetes en la pubertad

INMUNIDAD EN LA PATOGENIA DE LA DM1

Inmunidad humoral: Anticuerpos (85-90% alinicio) - ICA: Anticuerpo contra Ag plasmático de células de islotes. Inespecífico. No valor patogénico. Muy especifico y sensible - IAA: anticuerpos antiinsulina. Valor patogénico. - GADA 65: Acs contra glutámico decarboxilasa (produce GABA que actúa como neurotransmisor en la célula beta). Valor patogénico.

Inmunidad celular- Aumentan linfocitos T helper y disminuyen los supresores. - Presentación patológica del HLA ll por la célula beta. - En el islote hay Infiltrado de linfocitos T y B activados, de macrófagos, de célula K y NK, depósito de inmunocomplejos y presentación de antígeno de clase ll en células capilares células beta

Fases de desarrollo de la diabetes tipo 1

a) Islote normal Células beta teñidas de marrón con inmunoperoxidasas

b) Fase precoz:Desaparecen la células beta pero no las alfa ni las delta

c) Insulitis: Inflitrado mononuclear

d) Fase tardía. Quedan linfocitos T citotóxicos

FISIOPATOLOGIA DE LA DM1

Desencadenante(virus)

Cél β

Linfocito T

Linfocito B

Acs

Célula NK

Complejo Ag-Ac

HLAll con Ag

Fases de la DM 1

1 2 3 4 5

1.- Predisposición genética (HLA)2.- Inmunidad celular3.- Inmunidad humoral (Acs, SIV patológica)4.- SOG alterada5.- Diabetes clínica (< péptido C)

Fase de luna de miel

20%

100%

Tiempo de evolución

% de células beta

PATOGENIA DE LA DM2

Factores ambientales:Obesidad abdominal: Estos adipocitos producen factores de resistencia: FFA, TNF alfa, leptina, RBP4 y disminuyen factor protector: adiponectina Sedentarismo: El ejercicio aumenta la expresión de GLUT4 La edad: Disminuye la secreción de insulina

Interacción entre factores genéticos y ambientales- Hipótesis del fenotipo ahorrador (recién nacido con bajo peso, o emigrantes

Influencia genética: Más importante que en la DM1 Poligenica. No se conocen los genes

PATOGENIA DE LA DM 2

1.- Resistencia a la insulina (RI) Favorecida genéticamente. Es anterior al déficit de insulina

2.- Alteración en la secreción de insulina Se suma al anterior para que aparezca la DM 2. Puede predominar el factor 1 o 2 pero la insulinemia no es suficiente para controlar la glucemia

3.- Aumento de la producción hepática de glucosa Consecuencia de los dos anteriores

PATOGENIA DE LA DM 2

Resistencia a la insulina (RI)

Transmisión genética Favorecida por factores ambientales Alteraciones detectadas: a) Menor transporte transmembrana de glucosa

(menor translocación de GLUT4) b) Menor eficiencia de glucógeno sintetasa

SECRECION DE INSULINA EN LA DM 2

1.- Disminución del pico de secreción precoz 2.- Disminución de la secreción de 24 hs 3.- agotamiento de la célula beta (ley de Starling)

DISMINUCION DE LA MASA DE CELULA β

Aumenta la apoptosis (muerte celular programada) Favorecedores: amiloide, FFA, hiperglucemia, SU Disminuye: tratamiento con insulina La neoformación es normal

Fases de desarrollo de la diabetes tipo 2

Resistencia a insulina

Hiperinsulinismo

Hiperglucemia

NormoglucemiaIncremento de riesgo CCV

Menor secreción de insulina

Fase compensada Fase de diabetes

No hiperinsulinismo

Hiperglucemia

Factores genéticos y ambientales

DIAGNOSTICO DE DM

1ª.- Glucemia plasma al azar ≥ 200 mg/dl con síntomas cardinales

2º.- Glucemia plasmA en ayunas ≥ 126 mg/dl en más de una ocasión

3ª.- Glucemia plasma 2 hs tras SOG ≥ 200 mg/dl

Glucemia capilar no vale como diagnostico, si como sospecha

Otros criterios diagnósticos en la DM

ATG (alteración de la tolerancia a la glucosa) (IGT) Glucemia en plasma a las dos horas de la SOG entre 140 y 200 mg/dl

AGA (alteración de la glucemia en ayunas) (IFG): Glucemia plasmática en ayunas entre 100 y 126 mg/dl

Normalidad: Glucemia en plasma en ayunas menor de 100 mg/dl

Realización de la SOG: (EADPG) - Con 75 grs de glucosa o 1.75 gr/kg en niños. Extracciones basal y a las dos horas . La ADA sólo la indica en el embarazo con 100 grs

ADA 2004

Criterios EADPG (IDF 2005) - Realizar SOG si una glucemia > 110 mg/dl (en cualquier momento) .-Diabetes si glucemia basal > 126 mg/dl,,o a las 2 hs de la SOG con 75 grs > 140 mg/dl

DIAGNOSTICO DE DIABETES EN EMBARAZO

Criterios ADA (2001)- Screening en embarazadas con riesgo- Test O´Sullivan (50 grs de glucosa),entre la semana 24 y 28 , si a la hora glucemia > 140 mg/dl, hacer SOG con 100 grs. Diabetes si 2 o más valores son superiores a:

Ayunas 95 mg/dl1 h 180 mg/dl2 hs 155 mg/dl3 hs 140 mg/dl

Clínica de la diabetes

Asintomática durante años (DM 2). Sin embargo ya tiene efectos perjudiciales CCV por producir alteración en la coagulación, lípidos, hipertensión o disfunción endotelial Cardinal: Poliuria polidipsia, polifagia, pérdida de peso. Otras: astenia, infeccionesComplicaciones - Agudas: Cetoacidosis diabética. Coma hiperosmolar Coma hipoglucémico. Acidosis láctica - Crónicas: Por microangiopatía: Retinopatía y Nefropatía Neuropatía periférica y autonómica Macroangiopatía: IAM, Ulceras en pie, Claudicación intermitente

Diagnóstico diferencial entre la DM 1 y DM 2

DM tipo 1 DM tipo 2

Edad Joven < 40 años Adulto > 40 añosIncid familiar Escasa MayorPresentación Brusca LentaPeso Delgado ObesoPatogenia Déficit de insulina Resistencia a la insulinaAnticuerpos GADA, IAA NegativosPéptido C Bajo (< 2 ng/ml) AltoCpos cetónicos Presentes Ausentes o escasosTratamiento Sólo insulina (vital) ADO e insulina (no vital)

La diabetes tipo LADA (latent autoinmune diabetes adult) se caracteriza por ser una DM tipo 1, de aparición lenta en adultos, con Acs positivos, y que terminan necesitando insulina para su control