Manejo de Heridas
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COMPLEJO HOSPITALARIO CENTRAL REA MEDICO QUIRRGICA
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Farfn M., Fabres A., Covarrubias C.
Introduccin
El tratamiento de las complicaciones de heridas y lceras es complejo e implica prolongacin de la estada hospitalaria, incremento en los costos para el paciente y aumento en el consumo de los recursos hospitalarios, adems del consecuente incremento en la morbimortalidad. El entendimiento adecuado de la fisiologa del microambiente de una herida, desde el punto de vista molecular, infeccioso y gentico, el manejo multidisciplinario y el conocimiento de la tecnologa de heridas, nos permitirn tratar estas enfermedades con rigor cientfico y sentido crtico. Actualmente, el desarrollo de la tecnologa de apsitos, asociado a la valoracin holstica de los pacientes con heridas, ha disminuido las complicaciones y los costos, y ha mejorado la tasa de curacin de estas entidades Existen dos tipos de curaciones: la tradicional, que usa apsitos de baja tecnologa (apsitos pasivos), y la avanzada, que usa apsitos con sustancias activas que interactan con el microambiente de la herida como son los apsitos activos (hidrocoloides, alginatos, hidrogeles, etc.)
En esta oportunidad el Comit de piel y mucosas conciente de su responsabilidad en el tema y considerando avances en el manejo ha organizado este breve seminario con el fin de destacar algunos temas de inters en el cuidado de los pacientes portadores de heridas complicadas.
Dehiscencia de herida
Es la falla aguda de una herida
Es la separacin msculo-aponeurtica de la pared abdominal, en forma aguda
Se da entre el da 1 y 21 post-operatorio siendo ms frecuente hacia el 7 da Puede cursar con :
Dehiscencia Eventracin
Evisceracin
Fascia abdominal
Cicatrizacin fascia Primera semana post- ciruga:
Fuerza tensil casi nula Primera semana hasta 4-6 semanas post-op.:
Ganancia de 50% de fuerza tensil preoperatoria
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6 semanas hasta los 2 aos post-op.:
Cifras levemente menores al 100% Sitio activo de cicatrizacin: 0,5 a 0,75 cm. desde el borde Factores generales predisponentes
* Factores asociados a alteracin de la cicatrizacin: edad, infeccin, hipoxemia, desnutricin, neoplasia, uso de corticoides
* Aumento de la presin intraabdominal: obesidad, ascitis, distensin post- operatoria exagerada
Factores tcnicos predisponentes Tipo de incisin Ms frecuente
1. incisin mediana que transversa 2. incisin paramediana que mediana
Localizacin de la incisin Ms frecuente Hemiabdomen superior
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3. Tcnica de apertura de la incisin Uso excesivo de electrocauterio Aumento del tejido necrtico Favorece infeccin
Disminuye la fuerza tensil
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4. Cierre de la fascia * Relacin longitud sutura; longitud herida = 2:1 * Intervalos de 1 cm. y 0,5 cm. del borde * Tensin y tipo de sutura
5. Suturas Suturas absorbibles monofilamento (Fuerza tensil > a 4 - 6 semanas) Polidiaxone (PDS) Poligliconato (Naxon) Suturas no absorbibles monofilamento Polipropilene (Prolene) Polibutester (Novafil) Nylon
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6. Cierre de planos Cierre en un solo plano es igual de efectivo que en distintos planos 7. Suturas continuas Mejor resultados 8. Sutura de retencin o puntos totales No hay estudios que demuestren mayor beneficio
Cierre de la incisin
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De la herida es fundamental realizar, previo a la curacin una valoracin, que permitir
planificar los cuidados de acuerdo a las caractersticas y optimizar su adecuada evolucin
Heridas Infectadas
La infeccin de herida operatoria constituye la primera causa de infeccin
intrahospitalaria en Chile 9.4 x c/ 1000 egresos. En 1993 alcanz un 25% del total de las IIH. Los
ndices de infeccin de heridas limpias son de 1 a 3%
Definicin:
Se define como la presencia de pus en el sitio de la herida operatoria
Infeccin superficial: Infeccin en el sitio de una incisin en el transcurso de 30 das de la operacin
que involucre piel o tejido subcutneo arriba de la aponeurosis y cualquiera de los siguientes:
- drenaje purulento por la incisin o por un drenaje localizado arriba de la aponeurosis
- aislamiento de microorganismos de un cultivo o de lquido obtenido aspticamente de una herida con
cierre primario
- abertura deliberada de la herida por el cirujano a menos que el cultivo de la misma sea negativo
Infeccin profunda: Infeccin en el sitio quirrgico en el transcurso de 30 das de la operacin si
no se coloc de manera permanente una prtesis o en el transcurso de un ao si se implant, infeccin
que incluye tejidos o espacios en la capa aponeurtica o debajo de la misma y cualquiera de los
siguientes:
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- dehiscencia espontnea de la herida
- o cuando el cirujano la abre de manera deliberada, porque el paciente tiene fiebre (> A 38), dolor o
hipersensibilidad localizados o ambos, a menos que el cultivo de la herida sea negativo
- abceso u otra prueba de infeccin bajo la incisin en el examen directo durante la operacin o por
examen histopatolgico
- diagnstico de infeccin por el cirujano
Aunque no es posible que haya infeccin sin contaminacin bacteriana la presencia simple
de bacterias dentro de la herida no origina de manera inevitable una infeccin, la posibilidad de
frecuencia de sta infeccin depende de ciertos factores
Factores de riesgo que guardan relacin con el inoculo bacteriano (patogenicidad microbiana):
Este factor es un equilibrio entre las defensas del husped y la virulencia microbiana, algunos
grmenes que prcticamente no tienen capacidad para causar una infeccin en un husped normal
pueden originar una mortal en personas con compromiso grave de sus defensas
Factores de riesgo del paciente: las defensas locales del husped son importantes para prevenir la
invasin microbiana de los tejidos. Las defensas sistmicas del husped son necesarias para eliminar
los microbios de los tejidos una vez que ocurre la invasin.
Las defensas del paciente se alteran segn:
- edad
- desnutricin
- presencia de enfermedades como neoplasia maligna y uso de quimioterpicos
- presencia de enfermedades crnicas como: diabetes, insuficiencia renal crnica, enfermedad
obstructiva bronquial
- uso de frmacos como corticoesteroides o inmunosupresores
Factores de riesgo del ambiente local: Los factores ambientales impiden que las defensas
sistmicas del husped sean totalmente eficaces, vale decir: presencia de tejido desvitalizado,
cuerpos extraos en el sitio de la herida quirrgica, acumulacin de lquido, edema, enfermedades
vasculares perifricas, shock. Todas las alteraciones mencionadas pueden impedir que las clulas
fagocticas acten con eficacia al disminuir el PO2 tisular, esta reduccin inhibe la funcin de las
clulas fagocticas y promueve el crecimiento de anaerobios.
Factores de la tcnica quirrgica:
Duracin de la operacin: por mecanismo desconocido se ha sugerido que aumenta la colonizacin de
la piel, aumenta el dao tisular, si hay mayor uso de suturas y electrocauterios, disminuye las
defensas del husped y baja el efecto de la antibioprofilaxis. Ciruga de ms de 2 horas aumenta el
riesgo de infeccin.
La habilidad del cirujano es importante, ya que afecta la contaminacin de la herida, la condicin del
sitio de incisin, la manipulacin tisular, la duracin de la ciruga
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Ciertas heridas son inevitable y fuertemente contaminadas durante la operacin y pueden llegar a
desarrollar una infeccin si se cierran en forma primaria, aspecto que debe considerar el cirujano
durante la operacin y en general en heridas que probablemente se infectarn se debe suturar hasta
la aponeurosis en forma habitual y el tejido subcutneo y piel se puede dejar con puntos separados
simplemente abierto para evitar la formacin de colecciones
En ausencia de una reaccin importante en la zona, los bordes de la herida pueden ser
cuidadosamente afrontados y los extremos unidos con steri-strip u otro afrontamiento
Factores de riesgo de la atencin:
- estada preoperatoria: tratamientos previo a la ciruga (microorganismos endgenos se cambian
por los intrahospitalarios)
- rasurado y preparacin de la piel: la alteracin de la barrera de la piel provocada por cortes que
permiten aumento de la colonizacin o adquisicin de microorganismos que contaminan el sitio de la
incisin, por lo tanto llegan al Pabelln con el doble de grmenes. Si se puede evitar el rasurado, se
evita
- focos distales: la flora endgena puede contaminar el sitio de la incisin por cercana o por va
hematgena
- uso de drenajes: se ha sugerido que estos son un cuerpo extrao por lo que se deben retirar con
sistema cerrado.
Manifestaciones clnicas
El diagnstico de la infeccin de herida se basa en los datos clnicos, es posible que ocurra
desde las 24 horas o tan tarde como a las 2 semanas.
Una molestia comn es el dolor local creciente en una etapa en la que debera estar
disminuyendo. Los signos locales incluyen: eritema, tumefaccin, drenaje por la incisin o
hipersensibilidad. La presencia de fiebre y leucocitosis vara en infecciones de herida que ocurren en
capas profundas de tejido muscular o subcutneo, pueden presentarse tardamente o no
manifestarse muchos de stos signos locales
Tipos de infecciones quirrgicas:
1- Infecciones de piel y tejidos blandos
- celulitis y linfangitis
- abscesos de tejidos blandos
- infecciones necrosantes de tejidos blandos
- ttanos
2- Infecciones de cavidades corporales
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- peritonitis y abscesos intraabdominales
- empiema
3- Otras infecciones de espacios cerrados
4- Infecciones relacionadas con dispositivos
5- Infecciones adquiridas en el Hospital (nosocomiales)
Clasificacin de las heridas quirrgicas en relacin con la contaminacin y riesgo creciente de
infeccin:
1- Herida limpia:
Electiva, con cierre primario y sin drenaje
No traumtica, no infectada
Sin inflamacin
Sin fallas en la asepsia
Sin penetracin en vas respiratorias, digestivas, genitourinarias o bucofarngea
2- Herida limpia-contaminada:
Penetracin en aparato digestivo, respiratorio o genitourinario bajo condiciones controladas y sin
contaminacin poco comn
Apendectoma
Penetracin bucofarngea, en vagina, en aparato genitourinario sin urocultivo positivo, en vas biliares
sin bilis infectada
Falla menor en la tcnica
Drenaje mecnico
3- Herida contaminada:
Herida traumtica reciente, abierta
Escape notable del tubo digestivo
Penetracin de va genitourinaria o biliar en presencia de orina o bilis infectada
Falla mayor en la tcnica
Incisiones en las que existe inflamacin no purulenta aguda
4- Herida sucia e infectada:
Herida traumtica con retencin de tejido desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin fecal,
tratamiento tardo o por una fuente sucia
Vscera perforada
Inflamacin bacteriana aguda en la que se encontr pus durante la operacin.
Medidas de Prevencin de Infeccin de Herida Operatoria
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- Ambiente del Pabelln: la filtracin de aire puede reducir el nmero de partculas de polvo, las
cuales pueden contaminar la herida operatoria. El aire del pabelln debe tener presin positiva
respecto al aire en los corredores, de manera que no penetre en el pabelln aire sin filtrar.
Cuando se implantan prtesis articulares, a menudo se utilizan sistemas especiales de flujo laminar
con flujos para aire particulado de gran eficiencia para reducir la posibilidad de contaminacin de
origen areo.
- Instrumentos: los instrumentos esterilizados y el manejo adecuado de estos nunca deben originar
una infeccin.
- Lavado de manos: el lavado quirrgico de manos debe eliminar piel sucia y descamada y reducir el
nmero de microbios de la piel. Lavado mnimo de 5 minutos, segn norma restringiendo el uso de
escobilla slo para las uas.
- Uso de guantes estriles y otras medidas de barrera como el uso de gorro, mascarilla y delantal
estril evitan que el pelo y las escamas de la piel (y bacterias adheridas) lleguen a la herida del
paciente. Las mascarillas impiden que las gotitas que se producen al hablar o toser pasen a la herida
del enfermo.
- Permanencia preoperatoria
- Ducha preoperatoria
- Tratamiento de fosos distales previo a la ciruga
- Rasurado
- Preparacin de la piel
- Preparacin intestinal
- Tcnica quirrgica
- Antibioprofilaxis
- Tratamiento de la obesidad previo a la ciruga.
Tratamiento
Para tratar la infeccin de una herida es necesario abrirla para drenar el material purulento y
efectuar una evaluacin de los tejidos afectados. Si se determina que el proceso es superficial, sin
celulitis circundante ni signos sistmicos, no est indicado instituir antibioterapia. Si la reaccin local
es intensa existen signos sistmicos, se aconseja administrar antibiticos (segn criterio mdico).
Su seleccin emprica la determina el probable microorganismo contaminante.
Las heridas que incluyen perineo se relacionan con el tubo digestivo las vas biliares suelen
infectarse con bacilos gram (-) y bacterias anaerobias, en estos casos son comunes las infecciones
polimicrobianas. Las heridas que no incluyen perineo ni se acompaan de penetraciones en tubo
digestivo vas biliares se infectan con mayor frecuencia por Staphylococus aureus Streptococus.
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Atencin de Enfermera en paciente con infeccin de herida operatoria
- Si el paciente presenta fiebre de origen no precisado sin foco evidente en el post-operatorio
mediato y dolor no adjudicable al perodo post-operatorio en el cual se encuentra se debe
sospechar de una infeccin de herida operatoria y se debe evaluar:
- Aspecto externo de la herida y tejidos circundantes
- Presencia de secrecin en la herida y/o en el apsito que se retira.
- Ante la presencia de: dolor local, aumento de volumen, salida de secrecin de la zona, se debe
explorar (segn indicacin mdica)
- Asegurar la administracin de un buen analgsico previo a la exploracin
- Uso de tcnica asptica en el procedimiento
- Retiro de algunos puntos que permita el drenaje del lquido de la herida y las posteriores
curaciones
- Chequear la profundidad y extensin de la cavidad
- Lavar por arrastre con abundante Suero Fisiolgico Suero Ringer
- Tomar cultivo inicial de las paredes profundas
- Curacin segn necesidad y frecuencia segn el tipo de material que se emplee
- Uso de antibioterapia segn indicacin mdica
- Registro de la evaluacin de la herida operatoria y del procedimiento realizado en hoja de
valoracin
- La Biopsia Bacteriolgica Cuantitativa (BBC) es el mtodo de eleccin en la toma de muestra de
tejido para diagnosticar infeccin de una herida. Consiste en tomar un trozo pequeo de tejido y
enviarlo a estudio. Esta muestra es pesada y cultivada para luego calcular el nmero de colonias
por gramo de tejido.
- 26
- En un intento por hacer ms rpido el sistema se ha incorporado al patlogo para que efecte una
biopsia rpida de la muestra y as definir bajo el microscopio el grado de invasin del MO y de
esta forma tener resultados ms inmediatos,
- 25,26
- pero en estos momentos la BBC es el gold standard para diagnosticar infeccin de una herida
Fstula
Es un trayecto anormal, de paredes generalmente formadas por tejido de granulacin y que comunica
dos superficies revestidas de epitelio
Clasificacin
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Segn localizacin:
Esofgicas
Gstricas
Duodenales
Biliares
Pancreticas
De intestino delgado
De intestino grueso
Segn la causa, pueden ser provocadas por:
Traumatismo accidental
Intervencin quirrgica
Adherencia inflamatoria o neoplsica
Radioterapia
Isquemias
Cuerpo extrao (drenaje)
Infeccin
Segn el nmero de trayectos fistulosos:
Simples
Complejas
Segn trayecto de continuidad:
Laterales (origen de solucin de continuidad lateral de una vscera hueca)
Terminales (a partir de un punto donde no existe continuidad intestinal)
Fstulas intestinales
Son comunicaciones anormales entre dos segmentos del intestino, entre intestino y otra vscera
hueca o entre intestino y pared abdominal (enterocutnea)
Mortalidad: entre 5% y 20%
Interna
Externa
Fstula interna
Hay comunicacin entre dos segmentos de intestino o intestino y una visera hueca
Baja frecuencia
Se asocian a:
enfermedades inflamatorias (Crohn)
enteritis actnica
enfermedad diverticular del colon
neoplasia maligna subyacente
radioterapia previa
Presentacin clnica:
Son en su mayora espontneas
Difciles de diagnosticar
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Pueden ser:
- enteroentricas
- enterovesicales
- enterocolnicas
Fstula externa
Hay comunicacin entre el intestino y la piel de la pared abdominal o vagina
75% - 80% secundarias
Ocurren como complicacin post-operatoria
- filtracin de anastomosis
- injuria del intestino
- compromiso de irrigacin intestinal
Segn el flujo:
Bajo flujo: Menor a 200 cc
Mediano flujo: Entre 200 y 500 cc
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Alto flujo: Mayor a 500 ml
Presentacin clnica:
Son ms evidentes de reconocer
Se manifiestan por:
- fiebre en el post-operatorio
- eritema en relacin a la herida operatoria
- salida de contenido purulento intestinal
- mientras ms proximal en el intestino delgado:
Mayor es el dbito
Mayores alteraciones hidroelectrolticas
Mala absorcin
Mtodos diagnsticos
Fstulas internas:
Trnsito de intestino delgado
Enema por va rectal
Uso de lquidos coloreados ( azul de metileno)
Fstulas externas:
Fistulografa
Enema baritado
Fstula ileosigmoidea
Fisiopatologa
Prdida de contenido gastrointestinal
Hipovolemia y trastornos electrolticos
Dficit de absorcin de nutrientes
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Alteraciones nutricionales
Problemas cutneos:
Las secreciones digestivas por su contenido enzimtico, PH y el contenido de bacterias
Ulceracin con maceracin y celulitis
Infeccin
- 40 a 50% tienen abceso intrabdominal asociado
- Contenido entrico contamina reas normalmente estriles
- Infeccin incontrolada sepsis muerte
Problemas vasculares
La digestin enzimtica
La erosin sptica de grandes vasos
Hemorragia masiva
Inmovilizacin prolongada Trombosis venosa
Problemas respiratorios
-Malnutricin
-Sepsis
-Dolor
-Presencia de derrames pleurales
Dificultan la funcin respiratoria
Complicaciones iatrognicas
Pueden sufrir diversas complicaciones relacionadas con las tcnicas aplicadas
Tratamiento
Reanimacin
Soporte nutricional
Control y tratamiento de la sepsis
Definicin anatmica y alternativas quirrgicas
Reanimacin:
- Control del dbito de la fstula y reposicin de volumen
- Normalizacin de trastornos hidroelectrolticos
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(Alteraciones de Na, K y Mg)
- Manejo de la piel y heridas
Soporte nutricional:
- Prdida de secreciones
rica en protenas Desnutricin
- Mala ingesta
- Sepsis Hipercatabolismo
NPTC y NUTRICIN ENTERAL
Control y tratamiento de la sepsis:
25% - 75% de pacientes con fstula enterocutnea
Principal causa de muerte
- Radiologa Drenaje de colecciones intrabdominales
- Uso adecuado de antibiticos
- Aseo de cavidades intermedias y heridas
Definicin anatmica y alternativas
quirrgicas:
Cierre espontneo:
- 30% - 50% en fstulas internas
- 70% en fstulas externas
Despus de 4 a 6 semanas Indicacin quirrgica
- Ciruga reparadora:
Drenaje de abcesos, creacin de enterostomas
o construccin de estomas para disminuir el
dbito
- Ciruga definitiva:
Restablecer la continuidad
Reseccin del trayecto fistuloso e intestino
comprometido
Anastomosis en segmentos sanos de intestino
Factores que afectan el pronstico
La posibilidad de cierre espontneo y la mortalidad depende de:
Localizacin en el tubo digestivo y flujo por la fstula
Continuidad intestinal
Nmero de aberturas externas
Afeccin de otros rganos
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Longitud de la fstula
Presencia de factores locales que impiden la cicatrizacin
Factores asociados como radiacin, desnutricin, otras patologas.
Atencin de Enfermera
Supresin de la ingesta alimentaria asegurando apoyo nutricional parenteral o enteral, segn
indicacin mdica
Enteral: cuidados sonda nasoenteral
Parenteral: cuidados CVC
Balance hdrico estricto
Manejo de drenaje de la fstula que permita cuantificar el volumen eliminado
Proteccin local de la piel
Valoracin de la fstula
Lugar de origen de la fstula
Integridad de la piel
Localizacin cutnea de la fstula
Caractersticas del flujo
Volumen de flujo
Consistencia del flujo
Tratamiento de Enfermera
Proteccin de la piel
-Bolsas
-Pasta y placa protectora
-Polvos
-Protectores de barrera
Tratamiento de Enfermera
Colocacin de las bolsas y cuidados de la fstula
- Superficie de adhesin
- Eleccin de la bolsa
Instalacin de sistema de aspiracin
Aseo de cavidades herida
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Fotos de Fstulas
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