MANEJO DE ENFERMERÌA EN LAS ULCERAS DE DECUBITO

OBJETIVOS:

Reducir o eliminar los factores de riesgo que contribuyen a la aparición de las U.P.P.

Valorar correctamente los estadios de las U.P.P.

Disminuir la incidencia de las ulceras PP como indicador de calidad de los cuidados de enfermería.

DEFINICIONES:Una úlcera o llaga, del latín ulcus, es toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (con forma de un cráter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. Aquellas áreas lesionadas, en las cuales la piel ha sido dañada como resultado de una presión prolongada sobre una parte del cuerpo, con la consecuente pérdida de la circulación sanguínea y destrucción del tejido.

Zonas localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el tejido blando está comprimido entre dos planos, uno las prominencias óseas del propio paciente y otro una superficie externa.

Originadas en el domicilio el 74%, en hospitales el 21,1%.

50,45% localizadas en sacro, 19,26% en talón (nivel hospitalario)

Pacientes ancianos hospitalizados por fracturas femorales (incidencia del 66%)

Pacientes de cuidados intensivos (incidencia del 33%)

Estudio de pacientes cuadrapléjicos prevalencia del 60%. Estudio prospectivo de 227 pacientes en unidad de AVC. Riesgo

Norton :64% alto riesgo. Incidencia de upp 0,8%. Indica que el protocolo de prevención aplicado en esta unidad es efectivo.

EPIDEMIOLOGÌA

CÓMO SE PRODUCE UNA ÚLCERA?

Presión externa

prolongada

Izquemia de la membrana vascular

Vasodilatación de la zona

Izquemia local intensa

Necrosis y ulceración

Planos más profundos

LAS FUERZAS RESPONSABLES DE SU APARICIÓN SON:

1- Presión

3.Fuerza externa de

pinzamiento vascular

( deslizamiento

2.

Fricción

FACTORES PREDISPONENTES

Presión prolongada

Humedad

Circulación deteriorada

Ausencia de tejido subcutáneo y adiposo

Ausencia de sensibilidad

PACIENTES CON RIESGO

Pacientes con parálisis por lesión cerebral o espinal

Pacientes inconscientes o sedados

Pacientes mal nutridos

Pacientes mayores de 85 años

Pacientes encamados o en silla de ruedas

FISIOPATOLOGICOS

DERIVADOS DEL TRATAMIENTO

SITUASIONALESDEL DESARROLLO

DEL ENTORNO

OTROS FACTORES DE RIESGO

ZONAS MÁS FRECUENTES SOBRE LOCALIZACION DE LAS ULCERAS P.P

ZONAS MÁS FRECUENTES SOBRE LOCALIZACION DE LAS ULCERAS P.P

DECÚBITO SUPINO

DECÚBITO LATERAL

POSICIÓN SENTADO

Occipital  Oreja     Tuberosidad isquiática

Omoplato Acromion Coxis

Sacro   Trocánter Omoplatos

Calcáneo Cóndilos Codos

Maléolos Zona Poplítea

OTRAS ZONAS DE PRESIÓN

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Al ingreso de los pacientes se realizará una valoración inicial ,se le aplicará la escala de Norton modificada para determinar el riesgo que tiene dicho paciente de desarrollar o no úlceras por presión.

Si el paciente fuera ya portador de alguna U.P.P. se le aplicará el tratamiento y la de medidas preventivas

Revisión de los factores de riesgo

VARIABLE 1 2 3 4 PUNTUACIÓN 

Condición física

Buena   Mediana Regular Muy mala

Estado mental

Alerta Apático Confuso Estuporoso

Actividad CompletaDeambula con ayuda

Silla de ruedas

Encamado

Movilidad  CompletaLimitación ligera

L. importante 

Inmovilidad

Incontinencia

Continente I. ocasional I. urinariaI. urinaria, fecal

PUNTUACIÓN TOTAL:5 -11 Alto Riesgo 12-14 Riesgo Medio >14 R- Bajo o No.

VALORACIÓN DE LA ULCERA PP SEGÚN NORTON

NUTRICIÓN ESTADO MENTAL

ACTIVIDAD MOVIIDAD HUMEDAD R/C INCONTINENCIA

PUNTOS

No ingesta Comatoso No deambula

Inmovilidad

Incontinencia urinaria y fecal

3

Incompleta Letárgico o hiperactivo

Siempre precisa ayuda

Limitación importante

Urinaria o fecal habitual

2

Ocasionalmente incompleta

Desorientado o apático o pasivo

De ambulación con ayuda

Ligeramente limitada

Urinaria o fecal ocasional

1

correcta orientado Deambula completa No 08-15 Alto Riesgo4-7 riesgo medio

1-3 Bajo riesgo0 Paciente sin riesgo

ESCALA DE VALORACIÓN DE ENIMA

CLASIFICACIÓN DE LAS ULCERAS PP

PRIMER ESTADIO I I - Eritema cutáneo que no palidece al retirar la presión. En individuos de piel oscura también pueden ser indicadores la decoloración de la piel, calor, edema, induración o insensibilidad

SEGUNDO ESTADIO .II

II - Pérdida parcial del grosor de la piel que puede afectar a epidermis y/o dermis. La úlcera es una lesión superficial que puede tener aspecto de abrasión, flictena o pequeño cráter superficial.

SEGUNDO ESTADIO .II

TERCER ESTADIO.IIIIII - Pérdida total del grosor de la piel, con lesión o necrosis del tejido subcutáneo pudiéndose extender más hacia dentro pero sin afectar la fascia subyacente. La lesión presenta el aspecto de un cráter que puede socavar o no al tejido subyacente

CUARTO ESTADIO.IV

IV - Plena lesión de todo el grosor de la piel con destrucción masiva, necrosis tisular o daño en el músculo, hueso o elementos de sostén. Las lesiones de estadío IV pueden presentar trayectos sinuosos y socavados.

ESTADIOS O ETAPAS DE LAS ULCERAS PP

FASES DE LA ULCERA

CICATRIZACION 1a Fase: Inflamación.

(Hasta 6° - 7° día). Periodo destructivo.

2a Fase: Reconstrucción. Maduración y remodelación de la cicatriz.

3a Fase: Contracción y reparación epidérmica.

EPITELIZACION Nuevo epitelio que

tapiza y recubre la herida.

LOS PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN LAS U.P.P. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con una excesiva

presión manifestada por la alteración y destrucción de la epidermis, dermis o ambas

Deterioro de la integridad tisular relacionado con una excesiva presión manifestado por la aparición de lesiones

Alteración de la integridad cutánea relacionada con la malnutrición

Alteración de la imagen corporal relacionada con la presencia de

lesiones visibles

Dolor relacionado con la aparición de heridas abiertas, destrucción y crecimiento del tejido de granulación e infección de la úlcera

Déficit de conocimientos relacionado con la falta de información acerca de factores agravantes

COMO DIAGNÓSTICOS POSIBLES O POTENCIALES

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: riesgo de que la piel se vea negativamente afectada

Riesgo de infección:

riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA Y/O TISULAR

1. Actividades de Enfermería / Criterios de proceso - Utilizar medidas que reduzcan la etiología de la

herida: colchón de aire alternante, almohadas, protectores, terapia compresiva.

- Realizar cambios posturales lo más frecuentes posibles, valorando los puntos de presión cada vez que se realicen. Registro.

- Aplicar aceites hiperoxigenados y /o apósitos de espumas de gel de poliuretano en zonas de prominencias óseas. Anotar fecha de aplicación, fecha de retirada y motivo de cambio.

- Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada.

- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA Y/O TISULAR

-Estimular la deambulación y la sedestación el mayor tiempo que tolere el paciente. Anotar tiempos.

- Enseñar al paciente y / o cuidador las medidas generales y específicas encaminadas a prevenir las lesiones por presión: nutrición, estado de la piel, cambios posturales, movilización, ejercicios activos y pasivos, protección cutánea en caso de incontinencias urinarias y / o fecal,así como identificar los primeros signos de lesión de la piel

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UPP Cuidados Generales

- Tratar todos aquellos procesos que pueden incidir en el desarrollo de U.P.P. (alteraciones respiratorias, circulatorias, metabólicas, etc.). - Identificar y corregir los posibles déficits nutricionales. - Garantizar una hidratación adecuada.

Cuidados Específicos- Piel- Movilización

Medios Complementarios de Prevención- Dispositivos Estáticos- Dispositivos Dinámicos

Educación-Al paciente, valorando su capacidad para participar en el programa de prevención. -Al equipo de Enfermería, mediante la formación continuada sobre los cuidados generales y específicos citados en los puntos anteriores

INTERVENCIONES GENERALES DE ENFERMERIA . VALORACIÓN DEL RIESGO

HIGIENE CUTÁNEA,CUIDADOS DE LA PIEL Y TRATAMIENTO TÓPICO

MANEJO DE LA HUMEDAD

MANEJO DE LA PRESIÓN Y REPOSICIONAMIENTO

USO DE SUPERFICIES DE APOYO

ESTADO NUTRITIVO Y OXIGENACIÓN ADECUADA

USO DE ESPECIALESACCESORIOS DE APOYO

1. Paciente de riesgos bajo: Superficies estáticas (colchonetas o cojines alternantes de aire, siliconadas o de espuma)

2. Pacientes de riesgo medio: Superficies dinámicas (colchonetas o cojines alternantes con aire, de posicionamiento lateral, camas bariátricas).

3. Pacientes de riesgo alto: Superficies dinámicas.

OBJETOS DE APOYO PARA POSICIONES

CAMBIOS POSTURALES PARA PREVENCION DE UPP

DECÚBITO SUPINO

se acolchará con almohadas debajo de la cabeza, de los gemelos, de la planta del pie y de los brazos. Se evitará producir presión sobre talones, cóccix, sacro, escápulas y codos manteniendo la cabeza con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo, apoyando las rodillas en posición ligeramente flexionada (evitando la hiperextensión), codos estirados, manos en ligera flexión y las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la cabe cera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30o, evitar la rotación del trocánter y evitar la flexión plantar del pie.

DECÚBITO LATERAL se acolchará con almohadas debajo de la cabeza, apoyando la

espalda, debajo del brazo, separando las rodillas y separando el maleólo externo de la pierna inferior. No se debe producir presión sobre orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos, tibias y maléolos. Como precauciones para esta posición están que la espalda quede apoyada en la almohada formando un ángulo de 45 -60o, las piernas en ligera flexión con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra, los pies formando ángulo recto con la pierna.

POSICIÓN SENTADA se acolchará con almohadas detrás de la cabeza, debajo de cada

brazo, debajo de los pies evitando presión sobre omoplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas. Las precauciones para esta posición exigen que la espalda quede cómodamente apoyada contra una superficie firme, no permitir la situación inestable del tórax en pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, animar a que realice movimientos activos y poner soportes que faciliten su movilización. Es importante que estén sentados correctamente, conservando una posición funcional.

TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS PP

1.- Valoración 2.- Alivio de la presión en los tejidos 3.- Cuidados generales 4.- Cuidados de la úlcera 5.- Colonización e infección bacteriana en las úlceras por presión 6.- Reparación quirúrgica de las úlceras por presión 7.- Educación y mejora de la calidad de vida 8.- Cuidados paliativos y úlceras par presión 9.- Evaluación indicadores y parámetros

TRATAMIENTO UPP

- Valoración Inicial- Manejo del Dolor- Soporte y Manejo Nutricional- Manejo de la Carga Tisular- Cuidado de la Úlcera- Limpieza- Desbridamiento- Colonización e Infección Bacteriana- Cultivo- Apósitos

UN PLAN BÁSICO DE CUIDADOS LOCALES DE LA ÚLCERA DEBE DE CONTEMPLAR:

1º Desbridamiento del tejido necrótico

2º Limpieza de la herida

3º Prevención y abordaje de la infección bacteriana

4º Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal.    

LIMPIEZA DE LA ULCERA PP

Limpiar las lesiones inicialmente y en cada curación

Utilizar como norma suero salino fisiológico.

Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado posterior.

Usar una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores

No limpiar la herida con antisépticos

LOS SÍNTOMAS CLÁSICOS DE INFECCIÓN LOCAL DE LA ÚLCERA CUTÁNEA SON

Inflamación (eritema, edema, calor)

Dolor Olor Exudado purulento

MEDIDAS PREVENTIVAS DE UPP EN NIÑOS

PLAN DE PREVENCION DE ULCERAS P P

1. PROGRAMA DE CAMBIOS POSTURALES

.

2. DISPOSITIVOS PARA ALIVIAR LA PRESION

3. MASAJE

4.ACTIVIDAD

5. NUTRICION

6. CUIDADOS HIGIENICOS

7. CUIDADOS PERINEALES. PACIENTES INCONTINENTES

CONCLUSIONES:

Como dice un viejo aforismo: “La mejor forma de tratar una enfermedad es evitando se produzca”.

La U.P.P. es uno de los principales problemas de los pacientes inmovilizados. Algo que podría evitarse si se identifica correctamente a los pacientes de alto riesgo y se instauran de forma precisa las medidas de prevención.

La evolución y pronóstico de las úlceras por presión dependen, no solo de la localización, sino también de la edad, estado general, nutrición, situación cardiocirculatoria, etc.

En la prevención de las recidivas juega un papel muy importante, no solo la educación sanitaria del paciente, sino del personal que lo cuida y/o familia.

La región sacra, tuberosidad isquiática y talones son las zonas donde aparecen con mayor frecuencia dichas úlceras.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

NUESTRA FELICIDAD NO SE ENCUENTRA EN LOS DEMÁS, LA POSEEMOS NOSOTROS MISMOS ,Y PODEMOS COMPARTIRLA.