MANEJO DE EMERGENCIAS

EDWARS SALOMON NUÑEZ ACEVEDO

GINECOLOGO-OBSTETRA

ABORTO INCOMPLETOCUADRO CLÍNICO Gestación menor de 22 semanas con: • Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de

cuantía variable con o sin cambios cervicales. • Con expulsión o sin expulsión del producto de la

gestación.a. Signos de Alarma: - Fiebre materna: - Hemorragia aguda con taquicardia e hipotensión. - Sospecha de abdomen agudo quirúrgico. - Compromiso del sensorio. - Leucocitosis con desviación izquierda en el hemograma;

coagulación, función renal y hepática anormales.

b. Complicaciones: • Shock hipovolémico • Shock séptico. • Perforación uterina: Laparoscopia o Laparotomía exploratoria. • Desgarros de cérvix: Sutura. • Pelviperitonitis: Histerectomía

c. Diagnóstico Diferencial - Enfermedad trofoblástica gestacional. - Embarazo ectópico. - Cervicitis. - Pólipos cervicales. - Cáncer de cuello uterino. - Desgarros vaginales.

EXÁMENES AUXILIARES1. De patología clínica: • Hemograma (recuento de leucocitos, fórmula leucocitaria, hemoglobina o hematocrito). • Grupo sanguíneo y factor Rh. • Examen de orina. • RPR o VDRL. • Prueba de ELISA para VIH o prueba rápida para VIH. • Prueba de confirmación del embarazo (orina, sangre).2. De imágenes: • Ecografía, revela restos en cavidad uterina o embrión,

ausencia de signos de vitalidad fetal, áreas de desprendimiento, número de fetos

PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4PERDIDA SANGUINEA (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000% VOLUMEN SANGRE 15% 15%-30% 30%-40% >40%PULSO <100 >100 >120 >140PRESION ARTERIAL Normal Hipotension Hipotension Pres Diastolica

Ortostatica supina no medibleLLENADO CAPILAR Normal 1 2 >3FREC RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >40DIURESIS (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 AnuriaESTADO MENTAL Leve Moderada Severa Letargo

Ansiedad Ansiedad Ansiedad ComaAgitación

REEMPLAZO DE FLUIDOS Cristaloides Cristaloides Cristaloides CristaloidesPaquete Gl. Paquete Gl.

Avanced trauma life support course, American College of Surgeons ACS American College of Surgeons 1990

OBJETIVO: • Presión sistólica > 90 mmHg. • Volumen urinario > 0.5 ml/Kg/hora. • Piel con temperatura normal. • Estado mental normal. • Control del foco de la hemorragia.

EXÁMENES AUXILIARES1. De patología clínica: Solicitar desde la evaluación inicial: • Hemograma (hemoglobina o hematocrito). • Grupo sanguíneo y Factor Rh. • Proteinuria cualitativa con ácido sulfosalicílico. • Examen de orina completo. • Perfil de coagulación: Tiempo de Protrombina, TTP activada, fibrinógeno y plaquetas. • Función hepática: TGO, TGP, LDH, bilirrubinas totales y fraccionadas. • Glucosa, urea y creatinina. • Proteínas totales y fraccionadas. • Proteínas en orina de 24 horas.2. De imágenes: Pruebas de bienestar fetal: • Ecografía obstétrica. • Perfil biofísico. • Flujometría Doppler

TRATAMIENTO Reposo NPO NaCl 0.9% x 1000 cc (Canalizar vía endovenosa con catéter Nº

18): Si después de 2000 cc de ClNa 9‰ persisten signos de hipovolemia, valorar el uso de expansores plasmáticos (Poligelina, Haemacel o Dextran al 5%), pasar a chorro los primeros 15 a 20 minutos y luego de 40 a 60 gotas por minuto.

Oxigenoterapia 3 L/min con cánula binasal. Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro (si amerita). Colocar una Sonda Foley No 14 Solicitar hemoglobina, hemograma, pruebas hepáticas y renales,

perfil de coagulación, hemocultivo, pruebas cruzadas, ecografía transvaginal o pélvica

Programar para evacuación uterina a través de Legrado uterino en Centro Quirúrgico.

PREECLAMPSIA SEVERA–ECLAMPSIA– SINDROME HELLP

Hipertensión inducida por la gestación: HTA + proteinuria (después de las 20 semanas de gestación).

A. Preeclampsia leve: PA >= 140/90 mmHg, proteinuria cualitativa desde trazas a 1 + (Test de ácido sulfosalicílico).

B. Preeclampsia severa: Presión arterial mayor o igual a 160/110 mmHg o incremento de la presión sistólica en 60 mmHg o más, y/o incremento de la Presión diastólica en 30 mmHg o más ( en relación a la basal), proteinuria igual o mayor de 5 gr/lit. en orina de 24 horas, o proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (Test de ácido sulfosalicílico), presencia de escotomas centellantes, acúfenos, hiperreflexia, dolor en hipocondrio derecho, epigastralgia, oliguria: Menor de 500 ml/24 h, creatinina mayor de 0,8 mg/dl), edema pulmonar, disfunción hepática, trastorno de la coagulación, elevación de creatinina sérica, oligohidramnios, restricción de crecimiento intrauterino, ascitis.

C. Eclampsia: Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente a un estado de preeclampsia.

D. Síndrome HELLP: Complicación de la preeclampsia caracterizada por: Anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2 gr/dl a predominio indirecto), aumento TGO mayor de 70 UI y plaquetas menores de 100,000 por ml.

SINTOMATOLOGIA EN LAS FASES AVANZADAS

CEFALEA TRANSTORNOS VISUALES NAUSEAS Y VOMITOS EPIGASTRALGIA Y DOLOR EN

HCD OLIGURIA. ACUFENOS. HIPERREFLEXIA

COMPLICACIONES

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EDEMA AGUDO DEL PULMON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA RUPTURA HEPATICA RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO PREMATURIDAD SUFRIMIENTO FETAL AGUDO O CRONICO MUERTE FETAL INTRAUTERINA

SINDROME HELLP

HEMOLISIS: BILIRRUBINA > 1.2 MGR./DL. deshidrogenasa lactica > 600 UI / L. TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICO (TGO)

> 70 UI/L. PLAQUETOPENIA < 100,000 / ML. DOLOR EN EPIGASTRIO O EN HCD. NAUSEAS Y VOMITOS AUMENTO DE PESO EXCESIVO EDEMA GENERALIZADO ICTERICIA HEMATURIA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL GINGIVORRAGIA ANEMIA

MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA

Reposo NPO Colocar dos vías endovenosas seguras: - Una con ClNa 9‰a 40 gotas por

minuto y otra vía con 10 gr de sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%) diluidos en 1 litro de ClNa 9‰, pasar 400 cc. a chorro y luego mantener a 30 gotas/minutos.

Control de frecuencia respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio) administrar gluconato de calcio al 10% EV diluido en 20cc.

Labetalol 200 mg VO c/8 hrs, sino 1 gr de Metildopa c/12 hrs VO. Si la PA > 160/110 mmHg, administrar Nifedipino 10 mg vía oral, se puede repetir a los 30 minutos.

Colocar sonda Foley N° 14, con bolsa colectora Administrar oxígeno con cánula binasal a 3 litros/min. Control de funciones vitales maternas cada 4 horas. Control de funciones obstétricas: latidos fetales, dinámica uterina.

MANEJO DE LA ECLAMPSIA

Igual que preeclampsia severa Mantener vías aéreas permeables y proteger

a la gestante de los golpes y mordedura de lengua

Colocar en decúbito lateral izquierdo

INFECCIÓN:Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de micro-organismos o por la invasión por parte de estos a tejidos del huésped normalmente estériles.

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO:

BACTEREMIA:Presencia de bacterias viables en la sangre.

SIRS: SIndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Respuesta inflamatoria sistémica a una

variedad de injurias clínicas severas.

El diagnóstico se hace, si encontramos dos o más de los siguientes criterios:1. Temperatura > 38 °c o < 36 °c.2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto.4. Cuenta leucocitaria >12,000/mm3, ó <4000/mm3,

o >10 % de formas inmaduras (bastones).

SEPSIS:Respuesta sistémica a la infección, manifestada por dos o más de las siguientes condiciones como consecuencia de la infección:

1. Temperatura: > 38 °c ó < 36 °c.2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto. 4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, <4 000/mm3, ó >10 % de formas inmaduras (bastones).

SEPSIS SEVERA:Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipo-perfusión o hipotensión. Puede incluir acidosis láctica, oliguria, o a una alteración aguda del estado mental.

SHOCK SÉPTICO: Sepsis con hipotensión: PAS<90 mmHg.o reducción de 40 mmhg. de la basal, pese a restitución adecuada de fluidos.Disfunción orgánica y anormalidades de la perfusión:Acidosis láctica, oliguria,alteración aguda del estado mental, en ausencia de otra causa conocida para estas anormalidades.

SEPSIS Y GESTACIÓN: EPIDEMIOLOGIA

El 70% de los fallecimientos de las gestantes por infección son evitables.

Bacterias gram negativas son las principales causantes de sepsis en gestantes.

La ITU es la causa más frecuente de sepsis en gestantes

SEPSIS Y GESTACIÓN: CUADRO CLINICO

1.- Sospecha clínica (signos primarios): - Fiebre.

- hiperventilación.- escalofríos.

- sensorio alterado. - taquicardia.

- leucocitosis. - hipotermia.

2.- Buscar puerta de entrada: - Instrumentación quirúrgica. - Cuerpo extraño (accesos vasculares).

3.- Determinar el curso clínico: - Buscar agente etiológico por cultivos.

SEPSIS Y GESTACIÓN: CUADRO CLINICO

4.- Evaluar gravedad inicial (disfunción orgánica): - Hipotensión - trombocitopenia- sopor /coma - Hemorragia - Oliguria - anuria - Cianosis - ictericia - leucopenia - Acidosis metabólica -Insuficiencia cardiaca. 5.- Descartar otras causas de SRIS:

A) prioridad uno: mantener una presión arterial media razonable que permita al paciente sobrevivir.

B) prioridad dos: identificar y eliminar el foco infeccioso usando drenaje quirúrgico, terapia antimicrobiana o ambos.

C) prioridad tres: interrumpir la secuencia patogénica que conduce al shock séptico

Lineamientos generales

SEPSIS Y GESTACIÓN: TRATAMIENTO

Los objetivos del manejo de la sepsis y el shock séptico son:

Mantener el volumen circulatorio adecuado mediante administración de fluidoterapia

Administración de antibióticos Mantener una oxigenación adecuada Mantener un función cardiaca adecuada Eliminación del foco séptico

1. Obtener una PAM > 60 mm Hg o PAS > 90 mm Hg.

2. Obtener un gasto urinario >0.5 ml/kg/hr > 30 ml/hr.

3. Obtener una PVC de 14 cm H2O 4. Obtener una PAO2 > de 60 mm Hg.5. Estado mental normal.6. Normalización de la oxigenación y

perfusión tisular.7. Erradicación del foco infeccioso.

SEPSIS Y GESTACIÓN: TRATAMIENTO

OBJETIVOS:

Principales causas de sepsis y shock séptico en gestación:

Aborto Corioamnionitis Pielonefritis Endometritis puerperal