Manejo de Depresión en Demencia y Enfermedad de Alzheimer

MANEJO DE DEPRESIÓN EN DEMENCIA Y ENFERMEDAD DE

ALZHEIMER

TALLER DE ACTUALIZACIÓN EN MANEJO DE ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS

24 Mayo 2014, Paracas-PerúNilton Custodio

Instituto Peruano de [email protected]

• Expositor contratado:– Laboratorio Novartis-Perú.– Janssen-Cilag-Región Sudamérica.– Laboratorio Farmindustria-Perú.– Boehringer-Ingelheim-Región Sudamérica.– Laboratorio Lilly-Perú.– Laboratorios Tecnofarma-Perú.– Laboratorios Roemmers-Perú.

• Investigador contratado:– Laboratorio Novartis-Suiza– Laboratorio Pfizer-USA– Merck-Sharp-Dohme-USA– Medivation-USA

• Investigador independiente: – Unidad de Investigación – Clínica Internacional.

– Unidad de diagnostico de deterioro cognitivo y prevención de demencia – IPN

Declaración de conflictos de intereses

Agenda

• Depresión como factor de riesgo de demencia.

• Depresión como síntoma inicial de demencia.

• Los síntomas cognitivos de la depresión.

• Depresión en demencia diagnosticada previamente.

• Evaluación clínica del paciente con depresión y demencia.

• Manejo del paciente con depresión y demencia.

Factor edad e inicio de síntomas depresivos

• Depresión de la tercera edad-DTE (≥ 60 años): Incluye a depresión de

inicio tardío (DIT) e involucra además a los individuos con síntomas

recurrentes desde la edad adulta (DIP).

• Prevalencia DTE: 1-4 % en comunidad, 10-12% en hospitalizados.

• DTE caracterizada por menor probabilidad de tristeza; muestran más

agitación o síntomas somáticos: insomnio, fatiga.

• Prevalencia real DTE: 8-16 % en comunidad, 30% en hospitalizados.

Evaluación de cohortes de pacientes con depresión como factor de riesgo de demencia

S E V E R I D A D

Riesgo para 1 episodio depresivo

Riesgo para ≥ 2 episodios depresivos

Riesgo para historia de depresión y depresión en evaluación basal

Duración de

depresión

no es factor

de riesgo

Da Silva J et al. BJP 2013:202:177-186

DTE es factor de riesgo más significativo para demencia vascular comparado con EA

Diniz BS et al. BJP 2013:202:329-335

Potenciales vías relacionadas entre DTE y el inicio de los síntomas de demencia

Depresión

Disfunción eje H H A glucocorticoides

Inflamación crónica:Enfermedad cerebrovascular

Atrofia hipocampal

Isquemia Frontoestriatal

Reserva Cerebral

PATOLOGÍA EA

CLÍNICA EA

OTROS FACTORES EA

Koenig AM et al. JINS 2014:20:1-7

Agenda







Depresión en los estadios iniciales de demencia, Deterioro Cognitivo Leve (DCL)

• Depresión en individuos con DCL: 26%1.

• DCL amnésico en deprimidos vs no deprimidos: 50%2 vs 3-6%1.

• En estudios de seguimiento no hay incremento de síntomas depresivos durante

fases pre-clínicas de EA4.

• DCL persiste, aún después que los sintomas depresivos han remitido3.

• Compromiso persistente de memoria en el contexto de depresión puede ser un

indicador de cambios estructurales4.

1. Lopez OL. Arch Neurol 2003;60:1385-1389

2. Adler AG. Eur Psychiatry 2004;19:502-505

3. Reischies FM. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2000;50:186-193

4. Wilson RS. Neurology 2010;75:21-26

5. Butters MA. Am J Psychiatry 2000;157:1949-1954

Es una reacción al estrés emocional?

Esta asociación no es debida a estrés emocional

Depresión incrementa la posibilidad de conversión de DCL a demencia de EA

DCL DEMENCIADEPRESIÓN

DCL

DEMENCIA

DEPRESIÓN

DCL DEMENCIA

DTE

BIOMARCADORES

Resultados en evaluación de riesgo de demencia asociados a depresión de inicio precoz (DIP) y tardío (DIT)

Da Silva J et al. BJP 2013:202:177-186

El compromiso cognitivo es significativamente mayor en DIT comparado con DIP

Sugiere una plataforma neuropatológica común basado en disfunción vascular

DTE está asociada a cambios en sustancia blanca y pobre respuesta a tratamiento según IRM

Alexopoulos GS et al. Am J Psychiatry 2008;165(2):238-244

Cambios similares se observan en individuos con demencia por EA

Hirono N et al. Stroke 2000;31(9):2182-2188

La disrrupción de los circuitos fronto-estriatales por LSB perpetúan los síntomas depresivos?

O’Brien JT et al. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:834-841

Asociación entre depresión con LSB frontal y LSB temporal; pero no con infartos lacunares

Característica Valor p Wald x2 (df=1) Odds ratio (95% CI)

Edad 0.4 0.8 0.99 (0.96-1.02)

Stroke 0.4 0.7 0.87 (0.62-1.22)

Calidad de vida <0.001 159.0 0.94 (0.93-0.95)

MMSE <0.001 29.0 0.85 (0.8-0.9)

HTA 0.5 0.4 0.81 (0.41-1.59)

LSB frontal 0.4 0.8 1.1 (0.89-1.36)

LSB temporal 0.024 5.1 1.3 (1.03-1.65)

Lagunas GB 0.2 1.5 0.87 (0.68-1.1)

LSB frontal-HTA 0.9 0.02 1.02 (0.79-1.31)

LSB temporal-HTA 0.038 4.3 0.75 (0.57-0.99)

Lagunas GB-HTA 0.2 1.5 1.18 (0.91-1.53)

O’Brien JT et al. Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:834-841

Estudio longitudinal de cambios de LSB en pacientes con DTE están asociados con demencia

Steffens DC et al. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15(10):839-849

Dep

resi

ón v

s D

emen

cia

Dep

resi

ón v

s Co

ntro

les

Herrera-Pérez E et al. Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2013;3:333-341

En la práctica clínica el ACE puede discriminar entre depresión y demencia en estadios iniciales

Agenda







Demencia inicial o síntomas cognitivos de depresión: Reto del diagnóstico clínico

• Individuos con depresión en el contexto de demencia

inicial.

– perdida de memoria, agitación, disturbio del ciclo sueno-vigilia

y apatía.

• Individuos con quejas cognitivas como parte de su

episodio depresivo.

– concentración disminuida, disminución de la velocidad del

procesamiento de la información, irritabilidad, perdida del

sueño, fatiga y anhedonia.

Claras diferencias en estados establecidos de episodio depresivo mayor y enfermedad de Alzheimer

Característica EDM EA

Diagnóstico Criterios EDM Algunos criterios EDM

Edad de inicio Antes o después de 60 Raro antes de los 60

Forma de inicio Típicamente agudo Insidioso

Curso Fluctuante Declinación progresiva

Quejas de memoria Usualmente presente Variable

Afecto Deprimido Deprimido o eutímico

Ciclo sueño-vigilia Usualmente alterado Variable

Afasia/apraxia/agnosia Raramente alterado Conforme progresa

Memoria Mejora con “claves” No mejora con “claves”

Disfunción ejecutiva Típico Tardíamente

Velocidad procesamiento Enlentecido Normal

Potter GG, Steffens DC. The Neurologist 2007;13:105-117

Características distintivas de la historia clínica en depresión vs demencia

• Edad de inicio:

– EA infrecuente antes de los 60 años de edad.

• Tasa de cambio:

– En EA el inicio es insidioso y progresión gradual en años.

• Queja de los síntomas:

– En EA “la familia o los cuidadores se quejan”

– En depresión “el paciente se queja”

Función cognitiva en DTE: Alteración en memoria episódica y de trabajo

• Olvidos frecuentes de citas, recados, actividades domésticas.

• Repetición de los temas de conversación.

• Repetir la misma pregunta una y otra vez.

• Desorientación en áreas familiares fuera de su domicilio.

• Dificultad para aprender nueva información:

– Rutas alternativas al supermercado, a casa de los hijos, al banco o al CAM.

– Nuevas tareas domésticas, laborales y sociales.

– Uso de nuevas aplicaciones en modernos electrodomésticos.

– Rechazo a los artículos electrónicos y redes sociales.

Función cognitiva en DTE: Alteración en funciones ejecutivas y viso-espaciales

Funciones Ejecutivas Funciones Viso-espaciales

• Desorganización.

• Pobre planificación.

• Pésimo en las multi-tareas.

• Perseveración.

• Disminución en capacidad

de abstracción.

• Dificultad para precisar los

desplazamientos (incluso dentro de casa).

• Problemas para completar tareas que

involucran uso de botones o manijas.

• Dificultad para vestirse.

• Problemas para encontrar objetos delante

de su “panorama”.

• Mala percepción de la información visual.

Función cognitiva en DTE: Alteración en atención y lenguaje

Atención Lenguaje

• Inicia tareas, pero no las

termina.

• “Sensación de ausencia”.

• Dificultad para seguir la

conversación.

• Distraído.

• Lentitud en la velocidad del

proceso de pensamiento.

• Dificultades para expresar lo que piensa

(no encuentra palabras idóneas).

• Con frecuencia, uso inadecuado de las

palabras.

• Problemas para escritura: ortografía.

• Dificultad para comprender la

conversación.

Perfil neurocognitivo de DTE

LEVE

NORMAL

SEVERO

AtenciónHumor Lenguaje

EspacialMemoria AVDs

Ejecutiva

MODERADO

Inicial:(2 a después de inicio)

Perfil neurocognitivo de DCL

LEVE

NORMAL

SEVERO

AtenciónHumor Lenguaje

EspacialMemoria AVDs

Ejecutiva

MODERADO


En la práctica clínica diaria, el “seguimiento” de un caso de “queja de memoria” es clave

Evaluación basal

• F, 68, diestra.

• Magister en educación.

• Antecedentes de enfermedad

cardiovascular: HTA

• Acude por quejas de memoria:

• Insidiosa

• progresiva

• Declinación de memoria desde hace 2

años.

• Mantiene habilidades sociales.

• Vive sola, y es independiente para AVD

instrumentales.

• Sus familiares han notado los cambios.

• Sensación de progresión de quejas de memoria.

• Aún mantiene habilidades sociales.

• Hasta ahora, vive sola y es independiente para AVD básicas.

• Algunos cambios en AVD instrumentales:

– Problemas para conducir su vehículo (accidentes menores, y problemas en la orientación

espacial)

– Problemas para manejar sus medicamentos.


Cambios en la segunda visita

LEVE

NORMAL

SEVERO

Atención

Humor Lenguaje

Espacial

Memoria AVDs

Ejecutiva

MODERADO


1a Seg:(3 a despúes de inicio)

2 a Seg:(5 a después de inicio)

Perfil neurocognitivo longitudinal de DCL

Perfil neurocognitivo longitudinal de demencia

LEVE

NORMAL

SEVERO

MODERADO

Atención

Humor Lenguaje

Espacial

Memoria AVDs

Ejecutiva


1a Seg:(3 a despúes de inicio)

2 a Seg:(5 a después de inicio)


Evaluación basal

• M, 65, diestro, viudo.

• Coronel de Sanidad EP.

• Antecedentes de enfermedad

cardiovascular: Dislipidemia,

HTA.

• Acude por quejas de memoria:

• Insidiosa

• progresiva

• Declinación de memoria desde hace 2 años.

• Pérdida de interés en el tenis y habilidades

sociales.

• Vive solo, y es independiente para AVD básicas.

• Fallas en AVD instrumentales: Olvida dosis de

medicación, inatención al manejar

• Sus hijos han notado los cambios.

Perfil neurocognitivo longitudinal de depresión

LEVE

NORMAL

SEVERO

MODERADO

Inicial:(2 años después de inicio)

Tto x 1 a:(Remisión incomplete)

Tto x 1 a:(Efectivo)

Atención

Humor Lenguaje

Espacial

Memoria AVDs

Ejecutiva

Agenda







Frecuencia de síntomas psicológicos y conductuales en la evolución de la demencia de EA

Jost BC, Grossberg GT. J Am Geriatr Soc. 1996;44:1078-1081

Meses Antes/Después de Diagnóstico

-40 -30 -20 -10 0 10 20 30

Frec

uenc

ia (%

de

Paci

ente

s)

100

80

60

40

20

0

Agitación

Alteración RitmoDiurno

Irritabilidad

Conducta motora aberrante

Agresividad

Alucinaciones

Cambio Humor Socialmente

Inaccesible

DelusionesSexualmente InapropriadoAcusatorio

Ideación Suicida

Paranoia

Depresión

AnsiedadAislamiento Social

Prevalencia de SPCDs de muestras de pacientes en comunidad evaluados con NPI en 3 estudios europeos

MAASBED (N=199) MMSE 15-28

REAL-FR (N=255)MMSE 11-20

REAL-FR (N=244)MMSE-21-30

EADC (N=138)MMSE 4-28

PromedioN=836

Delusiones 34.7 24.7 10.2 19.4 22.0

Alucinaciones 13.1 7.8 5.7 7.9 8.5

Agitación 28.6 44.3 32.8 30.9 35.0

Depresión 57.3 42.7 36.9 45.3 44.9

Ansiedad 39.2 46.3 44.3 33.8 42.0

Euforia 7.0 9.8 4.5 5.0 6.8

Apatía 59.3 63.5 47.9 48.9 55.5

Desinhibición 12.6 13.3 10.2 14.4 12.4

Irritabilidad 39.7 25.0 28.3 31.7 30.6

Conducta motora aberrante 34.7 29.8 14.7 18.7 24.7

Sueño 18.1 12.9 13.5 12.9 14.3

Apetito 24.6 24.3 20.5 12.9 21.4

Robert PH, et al. European Psychiatry 2005;20:490-496

Steinberg M, et al. Int J Geriat Psychiatry 2008;23:170-177

Prevalencia a 5 años de SPCDs en EA: Cache County Study

Prevalencia de SPCDs en un estudio de población, Inglaterra: England y Wales

Savva GM, et al. Br J Psychiatry 2009;194:212-219

MRC-CFAS

13,004 individuos > 65 años

Cambridgeshire

Gwynedd

Newcastle upon Tyne

Nottingham

Oxford

Demencia: 587

No demencia: 2,050

MMSE, AGECAT, GMS, CAMDEX

Entrevista estructurada SPCDs

Prevalencia de SPCDs en la evaluación basal del Medical Research Council-Cognitive Function and Ageing Study

SíntomasParticipantes sin

demencia(n=2050)

Participantes con demencia

(n=587)p

Apatía 12.1 50.3 <0.001

Problema de Sueño 43.8 42.0 0.574

Irritabilidad 12.8 28.8 <0.001

Persecusión 8.1 25.4 <0.001

Depresión 8.6 20.5 <0.001

Falsas identificaciones 3.0 20.3 <0.001

Alucinaciones 3.7 15.1 <0.001

Conducta Motora Aberrante 0.3 12.8 <0.001

Ansiedad 6.3 8.9 0.068

Savva GM, et al. Br J Psychiatry 2009;194:212-219

Qué tanto se parecen apatía y depresión?

Apatía Depresión

Falta de Motivación

Falta de iniciativa

Indiferencia

Desánimo

Desesperanza

Culpa y autocrítica

Ideación suicida

Síntomas vegetativos

Falta de interés

Falta de energía

Falta de insight

Lentitud psicomotora

Conforme progresa síndrome demencial, se superponen síntomas conductuales y trastornos del movimiento

Depresión

Trastornos

del movimiento

Psicosis Demencia

Una amplia gama de entidades nosológicas no pueden ser ignoradas por una buena anamnesis

Depresión

Trastornos del

movimiento

PsicosisDemencia

Depresión con demencia (“pseudodemencia”)

Demencia con depresión

EP con depresión

DEP, DCLewy, EA con movimientos involuntarios

DEP, DCLewy, EA, DV con síntomas psicóticos

Depresión Psicótica

Esquizofrenia con depresión

Esquizofrenia con deterioro cognitivo

Esquizofrenia con trastornos del movimiento

DEP, DCLewy, EP y deterioro cognitivo

Enfermedades médicas & drogas

Depresión Vascular

DCL con depresión

Agenda







J. T. Olin, et al. Am.J.Geriatr.Psych 2002;10(2):125-128.

P. B. Rosenberg, et al. Int.J.Geriatr.Psychiatry 2005;20 (2):119-127.

1. Humor deprimido clínicamente significativo*

2. Afecto o placer positivo disminuido en respuesta a contacto social o actividades cotidianas

3. Aislamiento o retirada social

4. Disrupción en apetito

5. Disrupción en sueño

6. Cambios psicomotores**

7. Irritabilidad

8. Fatiga o pérdida de energía

9. Sentimientos de inutilidad, desesperanza o culpa

10.Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

A. Al menos 3 de los siguientes:

Criterios para el diagnóstico de depresión en el contexto de demencia de la EA

Síntomas presentes al menos 2 semanas, que

afectan al funcionamiento del paciente, y, al

menos, uno de ellos es:

1. Humor depresivo o

2. Afecto o placer positivo disminuido.









7. Irritabilidad






No se incluirán síntomas relacionados claramente con otra

enfermedad médica o que sean claramente

síntomas no afectivos de la demencia (por ejemplo, pérdida de

peso por dificultades en la ingesta).









7. Irritabilidad






B. Se reúnen todos los criterios para el diagnóstico de EA.

C. Los síntomas causan disrupción clínicamente significativa en

el funcionamiento

D. Los síntomas no ocurren exclusivamente en el curso de un

delirium

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos de

una sustancia

F. Los síntomas no se deben a otros diagnósticos

psiquiátricos mayores

• Evaluación breve para cribado de Depresión:

– Inventario de Depresión de Beck-II.

– Geriatric Depression Scale (Yesavage) de 15 ítems.

– Escala de depresión de Cornell, cuando MMSE ≤ 18.

– Sub-escala depresión/disforia del NPI.

• Evaluación breve Neurocognitiva:

– MMSE

– ACE

Evaluación clínica en sospecha de depresión en paciente con demencia

Cornell > 7No deprimido.

Reevaluar en 6 mesesNO

SI

SI

Fármacos?Suspender

Cambiar de tratamiento

Alcohol?

NO

SI AbstinenciaMonitoreo

NO

Cornell > 7

SI

Iniciar tratamiento

No deprimido. Reevaluar en 6 meses

NO

Orientación diagnóstica y terapéutica de depresión en demencia según Escala de Cornell

Documento de Consenso SEP-SEN 2012

Agenda







Evidencia de eficacia de los antidepresivos (AD) en el tratamiento de depresión en demencia

• Evidencia insuficiente sobre eficacia y seguridad de AD.

• Escasos RCTs, de muestras pequeñas, y solo evaluaron algunos ISRS.

• Los ATC tienen similar eficacia que ISRS, pero con mayor frecuencia de

eventos adversos.

• Modesta evidencia de eficacia antidepresiva para sertralina y citalopram.

• Nuevas evidencias para citalopram en manejo de agitación y psicosis

Bains J, Birks JS, Dening TR et al. Biblioteca Cochrane Plus 2008;2

Thompson et al. Canadian J Psychiatry 2007;52:248-255

Sertralina y Mirtazapina según variaciones en puntuación del Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD)

Banerjee S, et al. Lancet 2011;378:403-411

Agente Dosis Comentario

Fluoxetina Inicial: 10 mg/dMaximo: 20 mg/d

Vida media prolongada. Efectos colaterales dependende tiempo.

Paroxetina Inicial: 10 mg/dMaximo: 40 mg/d

Efectos anticolinérgicos.

Sertralina Inicial: 25 – 50 mg/dMaximo: 200 mg/d

El mejor tolerado. Escasas interacciones.

Citalopram Inicial: 10 mg/dMaximo: 40 mg/d

Buena tolerancia. Náuseas y disturbios del sueño

Escitalopram Inicial: 10 mg/dMaximo: 20 mg/d

Buena tolerancia. Puede causar náuseas.

Duloxetina Inicial: 20 mg BIDMaximo: 30 -40 mg BID

Sin evidencia aún en depresion-demencia.


Recomendaciones de dosis de inicio y mantenimiento de ADs en el tratamiento de depresión en demencia

Agente Dosis Comentario

Nefazodona Inicial: 50 mg BIDMaximo: 150-300 mg BID

Mejora ansiedad. Hepatotoxicidad.

Bupropion Inicial: 37.5 mg/dIncremento 37.5 c/3 dMaximo: 150 mg BID

Evitar en pacientes con agitación o convulsiones.

Mirtazapina Inicial: 7.5 mg/dMaximo: 30 mg/d

Mejora sueño, apetito y aumento de peso.

Venlafaxina Inicial: 37.5 mg BIDMaximo: 225 mg/d

Monitoreo de PA


Recomendaciones de dosis de inicio y mantenimiento de ADs en el tratamiento de depresión en demencia

El manejo del dolor juega un rol importante en el tratamiento de la agitación y la agresividad

Husebo BS, et al. BMJ 2011;343:d4065

Escitalopram y risperidona con similar eficacia para reducir síntomas psicóticos y agitación en EA

Barak Y et al, International Psychogeriatrics 2011;23(9):1515–1519

En EA, Citalopram reduce la agitación y carga del cuidador a expensas de efectos cardíacos y cognitivos

Porsteinsson AP, et al. JAMA 2014;311(7):682-691

Manejo de depresión en demencia y enfermedad de Alzheimer: Conclusiones

• Estrecha relación entre depresión y demencia: FR o pródromos?

• DTE incrementa conversión de DCL a demencia de EA.

• Hipótesis vascular podría explicar la relación depresión/demencia.

• Diferenciar depresión de demencia en estadios iniciales es un “reto”.

• “Seguimiento longitudinal” podría aclarar nuestras dudas.

• En síntomas depresivos de demencia predominan síntomas somáticos.

• Considere antidepresivos del tipo ISRS con escasos eventos adversos.

• Algunos antidepresivos, también mejoran agitación y psicosis.

twitter.com/ipneurociencias

instituto-peruano-de-neurociencias

Facebook.com/ipneurociencias

slideshare.net/ipneurociencias

Manejo de Depresión en Demencia y Enfermedad de Alzheimer

Health & Medicine

Transcript of Manejo de Depresión en Demencia y Enfermedad de Alzheimer