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MANEJO ANESTESICO DEL FEOCROMOCrrOMADra. CARIDAD CASTILLO M.Dr. ALBERTO ITURRINO CH.Dr. RAFAEL IPANAQUE S.Dr. aSCAR CUCHO M.Servicio de Anestesiología del Hospital Nacional" GuiUermoAlmenara lrigoyen.

INTRODUCCION

El manejo anestésico del feocromocitoma represeptaun reto para el anestesiólogo. En esta patología, el"turnover" de las catecolaminas es lejos más rápidaque en la médula suprarrenal. Normalmentesecretamos 3% de las catecolaminas contenidas en

la médula adrenal humana, habiendose reportadovalores encontrados por encima del 78 % de lo nor-mal en estos casos (1).

El desarrollo de nuevoslármacos ha permitido me-jorar el manejo de estos pacientes a través de unadecuado control de los cambios hemodinámicos

que se pueden presentar en el perioperatorio. deahí que la mortalidad ha descendido de un 50% enlos años 40 a un 3% en la actualidad. Reportamos2 casos presentados en el Servicio de Anestesiologíadel H.N.G.A.I. en el periodo 1,992 - 1,995.

CASO CLINICO 1:

Mujer de 22 años de eda~. procedente de Ayacucho,programada para cirugía electiva, con diagnósticopre-operatorio de feocromocitoma. Con historia clí-nica de 8 años de evolución caracterizada por cefa-lea acompañada por palpitaciones, diaforesis,hipertensión arterial y dolor periumbilical tipo cóli-co que se presentaban esporádicamente. recibió tra-tamiento sintomático en 10'8 cuadros agudos. En laactualidad sin tratamiento específico, es derivadapara estudio.De las pruebas realizadas, el ácido vanil mandélicoen orina colectada en 24 horas es de 6mg (normal2-10mg), dosaje de metanefrina en orina de 24 ho-ras: 0.66mg (normal < lmg) y de 5-0H- indolacéticono detectable.

La TAC de abdomen reveló una imagen sóltdahipocaptadora a nivel subumbilical que ocupaba po-sición yuxtaaórtica y se proyectaba hacia la cavi-dad abdominal de 10x7x5 cm. con áreas de necrosisinterna.La paciente no recibió medicación durante su in-ternamiento. A su admisión su presión arterial (PA)fué de 170/100 mmHg con una frecuencia cardiaca(FC) de 100xmin. Peso de 57 Kgs. El ECG reveló

sobrecarga ventricular izquierda.Luego de ser premedicada coh diazepam 10 mgV.O.,la paciente fué llevada a sala de operaciones. Seprocedió al monitoreo con ECG (derivada CB5),punción de la arteria radial por método percutáneoque reveló una PAM inicial d~ 130 mmHg y un pul-so de 65xmin. Una Vía central y sonda versical fue-ron instaladas porteriormente.Se realizó la pre-indución cQn fentanyl 5 ug/kg depeso. dihidrobenzoperidol (DHBP) 12.5 mg. Induc-ción: con Fentanyl 5 ug/kg, tiopental sódico (TPS)7mg/kg, vecuronium 0.2mg/kg, lidocaina 1 mg/kg. La PAM respondió con una disminución a100mmHg mientras la FC aunmento a 80xmin. elpaciente fué ventilado con máscara con 02 100%hasta que la relajación muscular fué adecuada parapermitir la laringoscopía e intubación traqueal. A lamaniobra de intubación, hubo una respuestahipertensiva (PAM=21O) que fué manejada con go-teo de nitroprusiato de sodio (NPS) a dosis titulable( lug/kg/min - 8 ug/kg/min). La anestesia fuémantenida con isofluorane 0.5 - 2% Y la relajaciónmuscular con vecuronium ( 20mg/dosis total). ElNPS fué usado en 2 oportunidades más para man-tener la PAM en rangos de 80-110 mmHg; al cursarcon episódios de 150 a 210 mmHg de PAM pormanipulación del tumor. Propanolol 1mg EV fuéadministrado ante presencia de taquicardia. FC>de 120xmin asociada a HTA.La remoción del tumor re::;ultó en una disminu-ción de la PAM (40-50mmHg) y FC 60xmin. Ante lano mejoria de estos parámetros hemodinámicos, apesar de una PVC adecuada, se inicia el uso deadrenalina en bolos de 0.5mg. en dos oportunida-des, manteniéndose luego una infusión de O.1 ug/kg/min asociada a dopamina 5 ug/kg/min. El gas-to urinario se mantuvó en 1-2ml/Kg/hr.La paciente fué extubada en sala de operaciones alconstatarse una ventilación adecuada y estabilidadhemodinámica con soporte adrenérgico(adrenalina+dopamina). Pasó a recuperación conPAM de 70 mmHg y FC de 84xmin. En el post-operatorio la paciente continua con soporte

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adrenérgico que se retira progresivamente e12Q díadel post-operatorio. Es dada de alta en el ¡)Qdía PO.La anatomía patológica de la pieza operatoria reve-ló: Para ganglioma (feocromocita extrasuprarrenal).

CASO CLINICO: 2Varón de 29 años de edad. Programado para ciru-gía electiva con diagnóstico pre-operatorio defeocromocitoma suprarrenal derecho. Con historiaclínica de HTA desde hace 3 meses, asociada concefalea, diaforesis, taquicardia y palpitaciones. entratamiento con diazepam 5mg va c/ 12 hrs.El estudio del paciente reveló niveles el~vados deácido vanil mandélico en orina de 24 horas (57mg).La TAC de abdomen demuestra imagen tumoral enla Suprarrenal derecha.La PA durante el intermedio vario entre 150/80,200/100 Y 140/90. Peso 66 Kgs.El paciente sube a la sala de operaciones sinpremedicación con una línea venosa central,constatándose una PVC de 12 cmH20. Se le

monitoriza según protocolo. La PAM inicial fué de120 mmHg y la FC de 90xmin.El paciente recibió pre-inducción con DHBP 7.5mgy fentanyl 3ug/kg. En la inducción se administrófentanyl 3ug/kg, flunitrazepam 2mg, TPS 3mg/kga lo que se asoció vecuronium 0.2mg/kg. La PAMrepondió con una disminución a 100mmHg y la FCaumentó a 100xmin, realizando se la intubación conrelajación adecuada. No se presentó respuestahipertensiva a la laringoscopía. la anestesia fuémantenida con técnica general endovenosa: PropofolO.lmg/kg/min y fentanyl1mg, en infusión.El paciente cursó con 2 elevaciones de la PAM>de120mmHg (140-160mmHg) que fueron manejadoscon la asociación de un Halogenado (Halonato). Laremoción del tumor resultó en una disminución de

la PAM (60-70mmHg) que mejora con aporte de vo-lumen. El paciente es dado de alta a la semana. Elestudio anatomo-patológico de la pieza quirúrgicareveló un feocromocitoma.

DISCUSION

La estrategia clásiea preoperatoria de los cuadrosde fecromocitoma está esencialmente fundada en

la preparación preoperatoria con bloqueoadrenérgico alfa y eventualmente beta que permi-

. ten mejorar el pronóstico operatorio. mas, excelen-tes resultados han sido observados en pacientes queno recibieron ninguna preparación. De ahí que lapreparación no debe retardar la exéresis quirúrgicaque-es el tratamiento radical del feocromoritoma,dado que la medicación preoperatoria no aseguraun bloqueo completo de las alteraciones

hemodinámicas que se pueden presentar el elperioperatorio (1,2).En ningunos de los dos casos reportados los pa-cientes recibieron drogas pára bloqueo adrenérgico.Solamente benzodiazepinas se les administró en elpreoperatorio en la medicación preanestésica.Ninguna técnica anestésica puede pretender con-trolar las alteraciones hemodinámicas agudas pro-ducidas por la manipulación y/o exéresis del tu-mor, y se pueda elegir librementre esta, evitándoseincluir aquellos productos anestésico s que puedenaumentar el tono simpático. La mayoria de autoresrecomiendan la anestesia general a la anestesia re-gional por que esta última reduce modestamente laestimulación simpática sin antagonizar la liberaciónadrenérgica vinculad~ a la manipulación.Una técnica anestésica balanceada fué elegida paraambos casos procurándose dar una inducción pe-sada, para evitar una respuesta hipertensiva, lo queno se logró en el primer caso precisando el uso deterapia vasodilatora de acción rápida (NPS).Los medicamentos utilizados en la inducción se re-

portan adecuados en estos casos, solo es precisopuntualizar que si bien al DHBP se le atribuye unfenómeno paradojal, de episódios hipertensivos,estos apararecen con la utilización de pequeñasdosis (3,4) que no fué el caso en estos manejosanestésicos. Si se ha propuesto que el DHBP inhibela recaptación de catecolaminas (noradrenalina-NA-) a nivel de las terminaciones nerviosas y que au-menta el eflujo de catecolaminas de la médulaadrenal probablemente por un mecanismo noexocitósico.Los anestésicos utilizados en el mantenimientoanestésico fueron en el primer caso: Isofluorane,un halogenado que presenta bajo umbralarrítmógeno a las catecolaminas y que tiene efectosobre la resistencia vascular periférica, la cual dis-minuye sin afectar el gasto cardiaco, hay quienesopinan que es el agente inhalatorio ideal para elmanejo de feocromocitoma (1). En el segundo casose administró una técnica endovenosa(propofol+fentanyl) .Por otro lado hay quienes sugieren que Sevofluranoes útil para pacientes con feocromocitoma, ya quecon este nuevo agente inhalatorio se controla la pre-sión sanguinea más rápidamente que con isoflurano.(15,16)Los episódios hiperterisivos producidos por el au-mento de la secreción de catecolaminas se contro-laron rápidamente con NPS, vasodilatador de ac-ción rápida y breve, que lo hace manejable y queactua a nivel de la musculatura vascular lisa.

La taquicardia fué controlada con propanolol, un

beta bloqueador no cardioselectivo y de gran dura-ción de acción larga (1). Labetalol es una betabloqueador preconizado por numerosos autores porcombinación de los efectos alfa y beta adrenérgeticos(5,6). Esmolol, que se reporta como el de elecciónen estos casos debido a su cardioselectividad, ac-ción ultracorta, rápido inicia de acción (2min) yeli-minación (9 min) y cuyo metabolismo se realiza enlos glóbulos rojos a metanol. Este disminuye la pre-sión sanguinea sistólica sin afectar la presióndiastólica y es el único beta bloqueador que permi-te una beta bloqueo dosis dependientes más mane-jable (7,8,9).La literatura reporta el uso de otras drogas para elmanejo de este cuadro, como los antagonistas delcalcio (4,6,10,11) que asociados a los alfa y betabloqueadores han sido utilizados con éxito en la ci-rugía del feocromocitoma.La nifedipina parece suprimir la secreción de NA(6,11).El sulfato de magnesio inhibe la salida de lascatecolaminas de la médula adrenal y de lastérminaciones nerviosas adrenérgicas periféricas,reduce la sensibilidad de los receptores alfa a lascatecolaminas y tienen un efecto vasodilatador di-recto (12). La concentración sérica de magnesio quese require para ese efecto parece estar en el rangode 2-4 mmo1jlit. Por sus caracteristicas parece seruna útil adición al armamentario disponible para elmanejo del paciente con feocromocitoma.La prostaglandina E 1 es un vaso dilatador del lechovascular (13). debido a que se reporta estimulacióndel sistema renina angiotensina secundario a lasalida tumoral de NA (14) en esta patologia losinhibido res de la enzima convertidora de laangiotesina (captopril) también han sido utilizados.En el manejo del paciente la administración de flui-dos es importante para prevenir la hipotensión du-rante el manejo perioperatorio. Cuando el tumor esremovido, se puede presentar una hipotesión brus-ca por la depresión de las catecolaminas endógenas,hipovolemia y el uso de agentes bloqueadores alfa ybeta (7) .La asociación de anestésia general con losantihipertensivos por via parental permiten limitarlos episódios de hipertensión arterialperioperatorios. en los casos presentados estas cri-sis terminaron con la ablación del tumor y la con-secuente hipotensión arterial se presentó en el pri-mer caso y la normalización de esta en el segundo.

CONCLUSION

La cura quirúrgica del feocromocitoma es urgentecuando los episodios de hipertensión arterial son

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incontrolables a pesar del tratamiento médico.El manejo anestésico está determinado por la aso-ciación de una técnica anestésica general ehipertensores de acción rápida por vía parental quepermiten limitar los episodios de hipertensiónarterial perioperatorios.

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