Man Proc Ban Code Sangre

HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO, O.D.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

NOVIEMBRE 2011

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS SERVICIO DE BANCO DE SANGRE

Código: DADT-SBS-MP

Rev. 1

Hoja:

CONTROL DE EMISIÓN

Elaboró : Revisó : Autorizó:

Nombre Dr. Gregorio Gómez Hernández Dr. Jesús Miguel Chávez Mayol Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Cargo-Puesto Jefe del Servicio de Banco de Sangre Director de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento Director General Adjunto Médico

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Fecha Noviembre 2011 Noviembre 2011 Noviembre 2011

ÍNDICE INTRODUCCIÓN I.- OBJETIVO DEL MANUAL II.- MARCO JURÍDICO III.- PROCEDIMIENTOS

1. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DEL DISPONENTE DE SANGRE. 2. PROCEDIMIENTO PARA AFÉRESIS DE PLAQUETAS. 3. PROCEDIMIENTO PARA FRACCIONAMIENTO. 4. PROCEDIMIENTO PARA RECEPCIÓN DE MUESTRAS PARA PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD. 5. PROCEDIMIENTO PARA TRANSFUSIÓN DE PACIENTES. 6. PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIOS ESPECIALES.

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7. PROCEDIMIENTO PARA CONTROL DE CALIDAD DE COMPONENTES SANGUÍNEOS. 8. PROCEDIMIENTO PARA ENTREGA DE RESULTADOS DE DONADORES. 9. PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE PERMISOS PARA ASISTIR A EVENTOS ACADÉMICOS. 10. PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. 11. PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE. 12. PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABÓN EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA. 13. PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIÓN ALCOHOLADA EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA. 14. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR MEDICAMENTOS AL ALMACÉN



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INTRODUCCIÓN El Servicio de Banco de Sangre del Hospital General de México promueve la donación de sangre y de sus componentes; realiza estudios pre-donación, recolecta, fracciona, estudia, almacena y distribuye los componentes sanguíneos; administra las existencias y promueve la redistribución de excedentes; desarrolla actividades docentes y de investigación; supervisa y asesora la operación de los servicios clínicos del Hospital donde se lleva a cabo la transfusión de componentes sanguíneos; realiza hemovigilancia, resuelve y analiza problemas transfusionales; efectúa terapia transfusional ambulatoria; y efectúa disposición de componentes sanguíneos por aféresis. La donación de sangre humana puede definirse como la proporcionada en forma voluntaria en cualquiera de sus modalidades: a) donación alogénica o familiar y b) autologa. El disponente alogénico también conocido como de reposición, es el individuo que da sangre o sus componentes, para reponer el componente sanguíneo transfundido a un paciente de su conocimiento, familia, vecino, compañero de trabajo o amistad. El donante voluntario, es la persona que dona sangre u otro componente de la sangre, por propia volunta, y sin recibir pago o gratificación alguna. Por otra parte, el receptor o paciente, debido al principio de autonomía, tiene la facultad de aceptar o rechazar el tratamiento propuesto, una vez que ha sido debidamente informado por el médico tratante, registrando su autorización en forma de Consentimiento Bajo Información o también llamado consentimiento informado. La Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA-2-1993, para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos, dispone que la indicación de la transfusión de sangre y de sus componentes y vigilancia será responsabilidad del médico que prescribe y del personal que la aplica. Ante ello es necesario contar con personal idóneo y capacitado, que permita alcanzar la seguridad, calidad y eficiencia de los procedimientos y actividades desarrolladas en beneficio del disponente y del paciente que acuden a esta Institución. Actualmente en toda institución de salud la identificación del paciente y las estrategias encaminadas hacia la prevención de transmisión de enfermedades asociadas con la atención médica son el eje de su accionar. La identificación del disponente o del paciente permite identificar en forma confiable a la persona a quien está dirigido el servicio o tratamiento como: a) se le extraiga sangre y otras muestras para análisis clínicos, b) se le administren medicamentos, sangre o sus componentes; y c) se le proporcione cualquier otro tratamiento o procedimiento. De ahí la importancia de identificar tanto al disponente o donante de sangre como al paciente con los dos datos identificatorios institucionales: identificación oficial con fotografía vigente, nombre del paciente y número de Expediente Clínico Único.



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Estos datos identificadores deben estar siempre en: muestras sanguíneas, brazaletes de identificación, expediente clínico, membretes, carnet, entre otros. Por otra parte, el efectivo lavado de manos en el personal y personas que acuden a esta institución conlleva a reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Para lograr este propósito es fundamental la higiene adecuada de las manos con agua y jabón o con solución alcoholada, por lo que se requiere disponer con políticas y/o procedimientos para la correcta y eficiente higiene de las manos y de su implementación dentro de la institución. De acuerdo a la política del Hospital General de México y conscientes de la importancia que implica contar con instrumentos y procedimientos operacionales actualizados, para una oportuna, adecuada y segura operación del Banco de Sangre, se actualizó el presente Manual de Procedimientos del Servicio de Banco de Sangre, que permite conocer en forma rápida y sencilla el funcionamiento del Servicio. El presente manual comparado con el autorizado el 4 de agosto de 2008 tiene los siguientes cambios:

• De 10 procedimientos que existían se incrementaron a 14.

• Los procedimientos que se agregaron son: 10.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del formato de consentimiento informado, 11.- Procedimiento para evaluar la identificación del paciente; 12.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica y 13.- procedimiento para evaluar la higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica.

• Adecuaciones específicas que se observan en cada procedimiento.

• Cambio del logotipo del Hospital General de México.

• Se agregó al formato el renglón de “Cargo-Puesto”.



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I.- OBJETIVO DEL MANUAL Conocer los procedimientos que se llevan a cabo en el Servicio de Banco de Sangre del Hospital General de México, las bases jurídicas para su funcionamiento y las actividades que el personal desarrolla para brindar una atención de calidad, segura y eficiente a los disponentes de sangre y pacientes a fin de coadyuvar en la atención médica y en la recuperación del estado de salud de la personas que acuden a esta Institución. ÁMBITO DE APLICACIÓN El presente Manual de Procedimientos del Servicio de Banco de Sangre, es de observancia obligatoria para el personal de salud y administrativo que labora en el Banco de Sangre del Hospital General de México. POLITICA DE CALIDAD El Banco de Sangre del Hospital General de México, es a través de la mejora continua, un servicio de calidad para sus donadores, pacientes y personal médico, paramédico y ramas afines; efectuando la obtención, estudio, procesamiento y control de la sangre y sus componentes con un alto índice de seguridad y eficiencia en el mínimo tiempo permitido por estándares de calidad nacionales e internacionales; coadyuvando en la atención médica y en la recuperación del estado de salud de la personas que acuden a esta Institución.

II.- MARCO JURÍDICO



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Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 05-II-1917, Última Reforma D.O.F. 13-IV-2011. LEYES. Ley Orgánica de la Administración Pública Federal. D.O.F. 29-XII-1976, Última Reforma D.O.F. 17-VI-2009. Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F. 14-V-1986, Última Reforma D.O.F. 21-VIII-2006. Ley General de Salud. D.O.F. 07-II-1984, Última Reforma D.O.F. 01-IX-2011 Ley de los Institutos Nacionales de Salud. D.O.F. 26-V-2000, Última Reforma D.O.F. 14-VII-2008. Ley General de Bienes Nacionales. D.O.F. 20-V-2004, Última reforma D.O.F. 31-VIII-2007. Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos. D.O.F. 13-III-2002, Última Reforma D.O.F. 28-V-2009. Ley Federal de Procedimiento Administrativo. D.O.F. 04-VIII-1994, Última Reforma D.O.F. 30-V-2000. Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado “B” del Artículo 123 Constitucional. D.O.F. 28-XII-1963, Última Reforma D.O.F. 03-V-2006. Ley Federal del Trabajo. D.O.F. 01-IV-1970, Última Reforma D.O.F. 17-I-2006. Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. D.O.F. 31-III-2007. Ley de Premios, Estímulos y Recompensas Civiles. D.O.F. 31-XII-1975, Última Reforma D.O.F. 9-VI-2009. Ley Reglamentaria del artículo 5º Constitucional, relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal.



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D.O.F. 26-V-1945, Última Reforma D.O.F. 19-VIII-2010 Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. D.O.F. 11-VI-2002, Última Reforma D.O.F. 05-VII-2010. Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos. D.O.F. 29-VI-1992, Última Reforma D.O.F. 30-VI-2006. Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. D.O.F. 25-VI-2002, Última Reforma D.O.F. 24-VI-2009. Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro. D.O.F. 23-V-1996, Última Reforma D.O.F. 21-I-2009. Ley de Asistencia Social. D.O.F. 02-IX-2004. Ley General para el Control del tabaco. D.O.F. 30-V-2008. Ley de Bioseguridad de Organismos Genéticamente modificados. D.O.F. 18-III-2005. Ley General para la Igualdad entre mujeres y hombres. D.O.F. 02-VIII-2006. Ley de Salud Mental del Distrito Federal G.O.D.F. 23-II-2011. CÓDIGOS. Código Fiscal de la Federación. D.O.F. 31-XII-1981, Última Reforma D.O.F. 27-IV-2010. Código Penal Federal. D.O.F. 14-VIII-1931, Última Reforma D.O.F. 30-XI-2010. Código Civil Federal. D.O.F. 26-V-1928, Última Reforma D.O.F. 28-I-2010. Código de Comercio.



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D.O.F. 07-X-1889, Última Reforma D.O.F. 27-I-2011. Estatuto de Gobierno del Distrito Federal. D.O.F. 26-VII-1994, Última Reforma D.O.F. 28-I-2011. REGLAMENTOS. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. D.O.F. 19-I-2004. Última Reforma D.O.F. 10-I-2011. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. D.O.F. 14-V-1986. Última Reforma 4-XII-2009 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos. D.O.F. 20-II-1985, Última Reforma D.O.F. 26-XI-1987. Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud. D.O.F. 31-X-1986, Última Reforma D.O.F. 12-XII-2006. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. D.O.F. 06-I-1987. Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. D.O.F. 21-I-2003, Última Reforma 25-VII-2006. Reglamento de la Ley General para el Control del Tabaco. D.O.F. 31-V-2009, Última Reforma D.O.F.31-V-2009. Reglamento Interior del Consejo Nacional contra las Adicciones. D.O.F. 10-I-2011. Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F. 26-I-1990, Última Reforma D.O.F. 23-XI-2010. Reglamento para la Prestación del Servicio Social de los Estudiantes de las Instituciones de Educación Superior de la República. D.O.F. 30-III-1981. Reglamento de la Ley Federal de Trasparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental.



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D.O.F. 11-VI-2003. Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Arbitraje médico. D.O.F. 10-X-2002, Última Reforma D.O.F. 03-II-2004. Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. D.O.F. 20-VIII-2001, Última Reforma 28-VII-2010. Reglamento de la Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas. D.O.F. 20-VIII-2001, Última Reforma 28-VII-2010. Reglamento de Insumos para la Salud. D.O.F. 04-II-1998, Última Reforma D.O.F. 13-I-2011. Reglamento para el Transporte Terrestre de Materiales y Residuos Peligrosos. D.O.F. 07-IV-1993. Última Reforma 28-XI-2006. Reglamento de la Ley del Servicio Profesional de Carrera en la Administración Pública Federal. D.O.F. 6-IX-2007. Reglamento de la Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro. D.O.F. 24-VIII-2009. PLANES Y PROGRAMAS. Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. D.O.F. 31-V-2007. Programa Nacional de Salud 2007-2012. D.O.F. 17-I-2008. Programa Nacional de Normalización 2011. D.O.F. 24-V-2004, Última Reforma 8-IV-2011. Programa Nacional de Educación 2007-2012. D.O.F. 17-I-2008. Programa Nacional de Rendición de Cuentas, Combate a la Corrupción y Fomento a la Transparencia y el Desarrollo Administrativo 2008-2012. D.O.F. 11-XII-2008. Programa Nacional para la Igualdad entre Mujeres y Hombre 2009-2012.



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D.O.F. 18-VIII-2009. Programa Nacional de Protección Civil 2008-2012. D.O.F. 19-IX-2008. Programa Nacional de Derechos Humanos 2008-2012. D.O.F. 29-VIII-2008. Programa Especial de Mejora de la Gestión en la Administración Pública Federal 2008-2012. D.O.F. 10-IX-2008. Programa Nacional para la Prevención y Gestión Integral de los Residuos 2009-2012. D.O.F 2-X-2009. DECRETOS. Decreto por el que se reforma y adiciona la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal (donde cambia de Secretaría de Salubridad y Asistencia a Secretaría de Salud). D.O.F. 21-I-1985. Decreto por el que se crea el Hospital General Dr. Manuel Gea González. D.O.F. 22-VIII-1988. Decreto para realizar la Entrega-Recepción del informe de los asuntos a cargo de los servidores públicos y de los recursos que tengan asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o comisión. D.O.F. 14-IX-2005. Decreto por el que se establece en favor de los trabajadores al servicio de la Administración Pública Federal que estén sujetos al régimen obligatorio de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, un sistema de ahorro para el retiro. D.O.F. 27-III-1992. Decreto por el que se crea el Organismo Descentralizado Hospital General de México. D.O.F. 11-V-1995. Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. D.O.F. 03-VI-1996. Decreto por el que se establece la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer. D.O.F. 06-III-1998. Decreto por el que se crea la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios.



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D.O.F. 05-VII-2001. Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevención y el Tratamiento del Cáncer en la Infancia y la Adolescencia. D.O.F. 5-I-2005. Decreto por el que se crea el Hospital Juárez de México, como un Organismo Descentralizado de la Administración Pública. D.O.F. 26-I-2005. Decreto por el que se crea el Órgano Desconcentrado denominado Comisión Nacional de Bioética. D.O.F. 07-IX-2005. Decreto por el que se establece el Reconocimiento al Mérito en Enfermería Graciela Arroyo de Cordero, el cual tiene por objeto reconocer y honrar a los profesionales destacados en materia de Enfermería. D.O.F. 10-IV-2006. Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevención y el Tratamiento de las Enfermedades Visuales. D.O.F. 04-III-2005. Decreto por el que se ordenan diversas acciones en material de salubridad general, para prevenir, controlar y combatir la existencia y transmisión del virus de influenza estacional epidémica. D.O.F. 25-IV-2009. Decreto por el que se expide el Reglamento Interior de la Secretaría de la Función Pública y se reforma el Reglamento del Instituto de Administración y Avalúos de Bienes Nacionales. D.O.F. 15-IV-2009. ACUERDOS DEL EJECUTIVO. Acuerdo por el que se establece el reconocimiento al mérito médico. D.O.F. 17-X-1995. Acuerdo que establece los lineamientos y estrategias generales para fomentar el manejo ambiental de los recursos en las oficinas administrativas de las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 26-III-1999. Última Reforma 15-III-2001.



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Acuerdo que establece los lineamientos generales para la continuación del Programa de Ahorro de Energía en Inmuebles de la Administración Pública Federal. D.O.F. 15-III-2000. Última Reforma 2-IV-2001. Acuerdo por el que se crea la Comisión para la Transparencia y el Combate a la Corrupción de la Administración Pública Federal, como una Comisión Intersecretarial de carácter permanente. D.O.F. 04-XII-2000. Última Reforma 14-XII-2005. Acuerdo por el que se establece que las Instituciones Públicas del Sistema Nacional de Salud sólo deberán utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Básico para el Primer Nivel de atención médica y, para el Segundo y Tercer nivel, el catálogo de insumos. D.O.F. 24-XII-2002. Acuerdo de coordinación que celebran la Secretaría de Salud con la participación de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios, y el Gobierno del Distrito Federal, para el ejercicio de facultades en materia de control y fomento sanitarios, así como de Sanidad Internacional. D.O.F. 16-I-2006. ACUERDOS SECRETARIALES. Acuerdo por el que se abroga el diverso que interpreta el Decreto Presidencial que estableció el uso de las siglas SSA y determina que tanto éstas como su logotipo se sigan utilizando para designar a la Secretaría de Salud, publicado el 22 de febrero de 1985. D.O.F. 25-III-2004. Acuerdo número 24, por el que se establecen las normas y lineamientos para la integración y funcionamiento de los Órganos de Gobierno de las Entidades Paraestatales Coordinadas por la Secretaría de Salubridad y Asistencia. D.O.F. 30-III-1984. Acuerdo número 32, por el que los nombramientos de los servidores públicos de mandos medios y superiores deberán ser firmados, de conformidad con el Reglamento Interior de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, los acuerdos de coordinación para la descentralización de los servicios de salud y las demás disposiciones aplicables, por las autoridades que se mencionan. F.e. 17-VIII-1984. Acuerdo número 43, por el que se crea el Comité de Investigación en Salud. D.O.F. 11-I-1985.



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Acuerdo número 55, por el que se integran patronatos en las unidades hospitalarias de la Secretaría de Salud y se promueve su creación en los institutos nacionales de salud. D.O.F. 17-III-1986. Acuerdo número 71, por el que se crea el Sistema de Capacitación y Desarrollo del Sector Salud. D.O.F. 20-IV-1987. Acuerdo número 88, por el que se restringen áreas para consumo de tabaco en las unidades médicas de la Secretaría de Salud y en los institutos nacionales de salud. D.O.F. 17-IV-1990. Acuerdo número 90, por el que se desconcentran funciones en los órganos administrativos desconcentrados que se indican y se delegan facultades en sus titulares. D.O.F. 31-V-1990. Acuerdo número 106, por el que se establece el Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor, con sede en el Hospital General de México. D.O.F. 19-X-1992. Acuerdo número 127, por el que se crea el Comité Nacional para Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal. D.O.F. 02-VIII-1995. Acuerdo por el que se abroga el diverso por el que se reestructura el Centro Nacional de Displasias, publicado el 6 de octubre de 1997. D.O.F. 14-XII-2006. Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica. D.O.F. 13-VI-2008. Acuerdo por el que se delegan en el titular de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y en su Director General de Administración, las funciones y facultades que se indican. D.O.F. 19-VI-2000. Acuerdo mediante el cual la Secretaría de Salud expide las siguientes Políticas, bases y lineamientos que deberán seguirse en los procesos de adquisición y arrendamiento de bienes muebles y la contratación de la prestación de servicios de cualquier naturaleza, con excepción a los servicios relacionados con la obra pública, que realicen las Unidades administrativas competentes y subcomités de Órganos Desconcentrados de la Secretaría de Salud. D.O.F. 31-VII-2000. Última Modificación 28-II-2003



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Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos para la asignación y distribución de órganos y tejidos de cadáveres de seres humanos para trasplante. D.O.F. 23-IV-2009. Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de Operación e Indicadores de Gestión y Evaluación del Seguro Popular de Salud. D.O.F. 15-III-2002. Última Modificación 4-VII-2003. Acuerdo por el que se designa a la Unidad de Enlace y se integra el Comité de Información de la Secretaría de Salud. D.O.F. 28-V-2003. Última Reforma 11-II-2004. Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud. D.O.F. 25-IX-1996. Acuerdo por el se establece la aplicación obligatoria en las instituciones públicas y privadas del Sistema Nacional de Salud, de los componentes sustantivos y estratégicos del Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida y de la Vigilancia Epidemiológica Activa de las Defunciones Maternas. D.O.F. 01-XI-2004. Acuerdo por el que se establecen disposiciones generales obligatorias para la prevención, atención y control del VIH/SIDA en las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud. D.O.F. 12-XI-2004. Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional para la Calidad en Salud. D.O.F. 24-XII-2007. Acuerdo por el cual se establecen la disposiciones relativas a la vigencia de derechos de las familias con al menos un niño nacido en territorio nacional a partir del 1 de diciembre de 2006 que sean incorporados al Sistema de Protección Social en Salud, así como a la aplicación de recursos que por concepto de cuota social y aportaciones solidarias efectuarán los gobiernos federal, estatal y del Distrito Federal. D.O.F. 21-II-2007. Última Modificación 17-IV-2008 Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica. D.O.F. 13-VI-2008. Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer los formatos de certificados de defunción y de muerte fetal. D.O.F. 30-I-2009.



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Acuerdo por el que se adiciona y modifica la relación de especialidades farmacéuticas susceptibles de incorporarse al Catálogo de Medicamentos Genéricos. D.O.F. 29-VII-2008. Última Reforma 17-I-2011. Acuerdo por el que se emiten reglas, requisitos y los modelos de contratos para formalizar el otorgamiento de donativos. D.O.F. 28-VIII-2008. Acuerdo por el que se declara a la influenza humana AH1N1 enfermedad grave de atención prioritaria. D.O.F. 2-V-2009. NORMAS OFICIALES MEXICANAS. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. D.O.F. 18-VII-1994, F.E. D.O.F. 23-II-1996. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificación familiar. D.O.F. 30-V-1994. Modificación D.O.F. 16-VI-2004. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. D.O.F. 26-I-1995. Modificación D.O.F. 27-IX-2005. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. D.O.F. 06-I-1995. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad. D.O.F. 12-IV-2000. Modificación D.O.F. 4-VIII-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, para la prevención y el control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, para la prevención y el control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana. D.O.F. 17-I-1995. Modificación D.O.F. 10-XI-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, para la prevención y el control de enfermedades bucales. D.O.F. 06-I-1995. Proyecto de Modificación 7-VIII-2008.



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Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de cáncer del cuello del útero y de la mama en la atención primaria. D.O.F. 16-I-1995. Modificación a la norma D.O.F. 31-V-2007. Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-015-SSA2-2007, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes en la atención primaria. D.O.F. 20-X-2009. Aclaración a la modificación D.O.F. 4-X-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiológica. D.O.F. 11-X-1999. NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud. D.O.F. 08-IX-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, para la prestación de servicios en unidades de atención hospitalaria médica – psiquiátricas. D.O.F. 16-XI-1995. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. D.O.F. 26-I-2001. Modificación D.O.F. 20-XI-2009. Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, para la prevención tratamiento y control de adicciones. D.O.F. 21-VIII-2009. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica. D.O.F. 31-V-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atención a la salud del niño. D.O.F. 09-II-2001. Modificación D.O.F. 26-IX-2006. Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la prevención y control de los defectos al nacimiento. D.O.F. 27-X-2003.



Rev. 1

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Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atención médica. D.O.F. 18-IX-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano. D.O.F. 17-VII-2003. Segunda Resolución que modifica. D.O.F. 26-IV-2007. Norma Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual. D.O.F. 19-IX-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de información en salud. D.O.F. 28-IX-2005. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de la mama. D.O.F. 17-IX-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios Básicos de Salud, Promoción y Educación para la Salud en Materia Alimentaria. Criterios para brindar orientación. D.O.F. 23-I-2006. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-1993 estabilidad de medicamentos, para quedar como NOM-073-SSA1-2005 estabilidad de fármacos y medicamentos. D.O.F. 08-III-1996. Modificación D.O.F. 4-I-2006. Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-001-SSA3-2007, para la organización y funcionamiento de residencias médicas. D.O.F. 22-IX-1994. Modificación D.O.F. 7-X-2009. Norma Oficial Mexicana NOM-140-SSA1-1995, que establece las especificaciones sanitarias de las bolsas para fraccionar sangre. D.O.F. 25-XI-1998. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-156-SSA1-1996, Salud Ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones en establecimiento de diagnóstico médico con rayos “X”, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002 Salud Ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimiento de diagnóstico médico con rayos “X”. D.O.F. 26-IX-1997. Modificación D.O.F. 15-IX-2006.



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Norma Oficial Mexicana NOM-162-SSA1-2000, que establece las especificaciones sanitarias de las hojas para bisturí de acero inoxidable, estériles desechables. D.O.F. 09-III-2001. Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-166-SSA1-1997, para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos, para quedar como PROY-NOM-007-SSA3-2009, para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos. D.O.F. 13-I-2000. Modificación D.O.F. 19-VII-2010. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997, para la prestación de servicios de asistencia social para menores y adultos mayores, para quedar como NOM-EM-001-SSA3-2010, Asistencia Social. Prestación de servicios de asistencia social para niños, niñas y adolescentes en situaciones de riesgo y vulnerabilidad. D.O.F. 17-XI-1999. Modificación D.O.F. 25-XI-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico, para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. D.O.F. 30-IX-1999. Modificación D.O.F. 5-X-2010. Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, para la práctica de anestesiología, para quedar como PROY-NOM-006-SSA3-2007, para la práctica de anestesiología. D.O.F. 10-I-2000. Modificación D.O.F. 05-XI-2009. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-171-SSA1-1998, para la práctica de la hemodiálisis, para quedar como NOM-003-SSA3-2010, para la práctica de la hemodiálisis. D.O.F. 29-IX-1999. Modificación D.O.F. 08-VII-2010. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la atención integral a personas con discapacidad, para quedar como PROY-NOM-015-SSA3-2007-, para la atención integral a personas con discapacidad. D.O.F. 19-XI-1999. Modificación D.O.F. 15-VI-2009. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, prestación de servicios de salud. Criterios para la atención médica de la violencia familiar, para quedar como NOM-046-2005, violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención. D.O.F. 08-III-2000. Modificación 16-IV-2009. Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada, para quedar como, PROY-NOM-016-SSA3-2009, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. D.O.F. 24-X-2001. Modificación D.O.F. 22-VI-2010.



Rev. 1

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Norma Oficial Mexicana NOM-205-SSA1-2002, para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria. D.O.F. 27-VII-2004. Norma Oficial Mexicana NOM-208-SSA1-2002, regularización de los servicios de salud. Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica. D.O.F. 04-III-2004. Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA2-2003, utilización de campos clínicos para ciclos clínicos e internado de pregrado. D.O.F. 6-I-2005. Norma Oficial Mexicana NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas e instalaciones para su preparación. D.O.F. 4-III-2011. Proyecto de Modificación a la Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-003-SSA2-2008, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector, para quedar como, PROY-NOM-032-SSA2-2009, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vector. D.O.F. 30-IX-2008. Modificación D.O.F. 4-XI-2009. OTROS ORDENAMIENTOS JURÍDICOS. Edición 2009 del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos (Quinta actualización). D.O.F. 20-I-2011. Edición 2009 del Cuadro Básico y Catálogo de Material de Curación (Cuarta actualización). D.O.F. 2-XI-2010. Edición 2009 del Cuadro Básico y Catálogo de Auxiliares de Diagnóstico (Tercera actualización). D.O.F. 2-XI-2010. Normas para la operación del Registro de Servidores Públicos. D.O.F. 04-I-2006. Última Reforma 3-XII-2008. Manual de Organización General de la Secretaría de Salud. D.O.F. 04-I-2006. Manual de Percepciones de los Servidores Públicos de las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 31-V-2006. Actualización 31-V-2010.



Rev. 1

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Estatuto Orgánico del Hospital General de México. Autorización por la Junta de Gobierno del Hospital en Sesión XLIV del 16-VI-2006, Última Reforma 01-VI-2011. Lineamientos generales para la organización y conservación de los archivos de las Dependencias y Entidades de la Administración pública Federal. D.O.F. 20-II-2004. Oficio-Circular por el que se da a conocer el Código de Ética de los Servidores Públicos de la Administración Pública Federal. D.O.F. 31-VII-2002. Lineamientos para evaluar la satisfacción del usuario del Sistema de Protección Social en Salud. D.O.F. 27-IX-2007. Relación de Entidades Paraestatales de la Administración Pública Federal sujetas a la Ley Federal de las Entidades Paraestatales y su Reglamento. D.O.F. 12-VIII-2010. Lineamientos de austeridad, racionalidad, disciplina y control del ejercicio presupuestario 2009. D.O.F. 29-V-2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: DADT-SBS-MP01


1.- Procedimiento para la atención del disponente de sangre. Rev. 1

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1. - PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN DEL DISPONENTE DE SANGRE




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1.0 Propósito 1.1 Conocer el proceso de atención que se ofrece a los disponentes de sangre (donadores) desde su registro hasta la entrega del comprobante de donación y su egreso del Banco de Sangre, a fin de reforzar al personal para el desarrollo de este procedimiento de forma oportuna y eficiente. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es exclusivo del Servicio de Banco de Sangre. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del jefe de servicio difundir el presente procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad del médico responsable de turno. 3.4 Los cambios en el procedimiento serán facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento serán sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Públicos. 3.6 Es responsabilidad de trabajo social de cada pabellón entregar a cada donador el tríptico de los requisitos así como vigilar que los donantes cumplan con los mismos.




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4.0 Descripción del procedimiento Secuencia de Etapas Actividad Responsable

1.0 Requisición del tríptico de donación.

1.1 Entrega el tríptico de donación y lo envía al Banco de Sangre para iniciar trámite de donación. • Tríptico.

Trabajo social.

2.0 Inicia trámite de donación de sangre.

2.1 Ingresa por la puerta de Urgencias. Solicita al pre-donante identificación oficial, le entrega ficha numérica para su registro. • Tríptico / Ficha / Identificación.

Personal de seguridad.

3.0 Recepción del donador y registro.

3.1 Recibe al pre-donante de acuerdo a ficha numérica, lo identifica con credencial oficial y solicita tríptico de donación. Lo registra en sistema informático asignándole un número de identificación y le solicita pase a toma de muestra. • Tríptico / Identificación..

Administrativo de Banco de Sangre.

4.0 Toma de muestra. 4.1 Recibe al pre-donante, solicita tríptico de donación, lo identifica con credencial oficial y rotula tubos de muestra con nombre del donador, número de identificación y fecha. 4.2 Realiza toma de signos vitales, peso y talla. 4.3. Lleva a cabo toma de muestras. Solicita al pre-donante pase a sala de espera. 4.4 Entrega tríptico de donación y muestras de sangre al químico o técnico del área de estudio del donador. • Tríptico / Identificación.

Enfermera de toma de muestra.

5.0 Recepción de muestra y realización de estudios.

5.1 Recibe tríptico de donación y muestras de sangre. 5.2 Realiza biometría hemática (BH), grupo y Rh sanguíneo. 5.3 Registra en libreta PRO-29A y en sistema informático los resultados obtenidos. 5.4 Entrega tríptico de donación al médico del área clínica. • Tríptico / Libreta

Químico o Técnico del área de estudio de donador.

6.0 Proceso del remanente de sangre.

6.1 El remanente de la sangre lo procesa en los estudio clínicos de escrutinio secundario (serología de enfermedades infecciosas)

Químico o Técnico de laboratorio




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Secuencia de Etapas Actividad Responsable 7.0 Recepción de resultados de estudios y valoración de aceptación.

7.1 Recibe tríptico de donación y llama al pre-donante, lo identifica con credencial oficial, proporciona cuestionario de autoexclusión para que lo conteste. 7.2 Confirma resultados en sistema informático, verifica cuestionario de autoexclusión, realiza historia clínica, registra datos en sistema informático y determina si es o no aceptado. PROCEDE: No: Registra en sistema informático la causa de rechazo. Explica al pre-donante el motivo del rechazo y lo refiere a Trabajo Social y termina procedimiento. Si: Imprime historia clínica, comprobante de donación y volante de seguridad sanguínea. • Tríptico / Cuestionario / Identificación.

Médico de área clínica.

8.0 Firma de historia clínica y comprobante de donación.

8.1 Firma historia clínica y comprobante de donación. Notifica al pre-donante que es Apto para donar y le solicita lea consentimiento bajo información y lo firme. 8.2 Anexa a la historia clínica, cuestionario de autoexclusión, comprobante de donación y volante de seguridad sanguínea y le solicita los entregue al administrativo. • Historia clínica / Volante.

Médico de área clínica.

9.0 Asignación de número de unidad y bolsa para donar.

9.1 Recibe al pre-donante, solicita historia clínica y anexos, lo identifica, asigna número de unidad, imprime etiquetas, registra número de unidad a: historia clínica, comprobante de donación y volante de seguridad sanguínea. 9.2 Coloca etiquetas en bolsa recolectora de sangre y rotula tubo de muestra sanguínea. 9.3 Entrega historia clínica, volante de seguridad sanguínea, bolsa recolectora de sangre y tubo rotulado al personal del área de flebotomía. • Volante / Cuestionario / Identificación / Historia clínica.





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Secuencia de Etapas Actividad Responsable 10.0 Recepción del disponente orientación y efectos.

10.1 Recibe al disponente, lo identifica con credencial oficial, historia clínica, bolsa recolectora y le entrega volante de seguridad sanguínea para que lo conteste y lo deposite en la urna para tal fin. 10.2. Orienta al disponente sobre los beneficios de la donación sanguínea y los efectos adversos que pueden presentarse durante o después de la donación de sangre. • Volante / Cuestionario / Identificación / Historia

clínica.

Enfermera de área de sangrado.

11.0 Extracción de sangre del donador.

11.1 Realiza extracción de sangre y al termino, invita al disponente pasé al comedor por su refrigerio.

Enfermera de área de sangrado.

12.0 Entrega de refrigerio y comprobante de donación.

12.1 Proporciona refrigerio al disponente y comprobante de donación, le pide pase a Trabajo Social del servicio que lo envió.

• Comprobante.


TERMINA PROCEDIMIENTO.




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5.0 Diagrama de Flujo

HISTORIACLÍNICA

IDENTIFI-CACIÓN

FICHA

TRABAJO SOCIAL

INICIO

PERSONAL DESEGURIDAD

ADMINISTRATIVO DEBANCO DE SANGRE.

ENFERMERA DE TOMA DEMUESTRA.

QUÍMICO O TÉCNICO DELÁREA DE ESTUDIO DE

DONADOR.

QUÍMICO O TÉCNICODE LABORATORIO

MÉDICO DE ÁREACLÍNICA

ENFERMERA DE ÁREADE SANGRADO.

TRÍPTICO

REQUISICIÓNDEL TRÍPTICODE DONACIÓN.

1

TRÍPTICO

INICIA TRÁMITEDE DONACIÓNDE SANGRE.

2

IDENTIFI-CACIÓN

TRÍPTICO

RECEPCIÓN DELDONADOR YREGISTRO.

3

IDENTIFI-CACIÓN

TRÍPTICO

TOMA DEMUESTRA

4

LIBRETA

TRÍPTICO

RECEPCIÓN DEMUESTRA Y

REALIZACIÓN DEESTUDIOS

5

PROCESO DELREMANENTE DE

SANGRE

6

IDENTIFI-CACIÓN

CUESTIONARIO

TRÍPTICO

RECEPCIÓN DERESULTADOS

DE ESTUDIOS YVALORACIÓN DE

ACEPTACIÓN.

7

PROCEDENO

SI

TERMINO

TERMINO

HISTORIACLÍNICA

VOLANTE

FIRMA DEHISTORIACLÍNICA Y

COMPROBANTEDE DONACIÓN.

8

IDENTIFI-CACIÓN

CUESTIONARIO

VOLANTE

ASIGNACIÓN DENÚMERO DE

UNIDAD Y BOLSAPARA DONAR.

9

HISTORIACLÍNICA

IDENTIFI-CACIÓN

CUESTIONARIO

VOLANTE

RECEPCIÓN DELDISPONENTE

ORIENTACIÓN YEFECTOS.

10

EXTRACCIÓN DESANGRE DEL

DONADOR.

11

COMPROBANTE

ENTREGA DEREFRIGERIO Y

COMPROBANTEDE DONACIÓN.

12




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6.0 Documentos de referencia Documentos Código (cuando aplique)

NOM-SSA2-1993 “Para la Disposición de sangre y sus componentes con fines terapéuticos” No Aplica

Guía Técnica para elaborar manuales de procedimiento, autorizada por la Secretaría de Salud. ISO 9001-2000 No Aplica

Manual de identificación del Servicio de Banco de Sangre No Aplica 7.0 Registros

Registros Tiempo de conservación Responsable de conservarlo Código de registro o

identificación única Historia clínica 5 años Servicio de Banco de Sangre Pro-26 A Cuestionario 5 años Servicio de Banco de Sangre Pro-26 A

8.0 Glosario 8.1 Disponente o donador: Individuo que proporciona su sangre o componente de ésta, para quien lo requiera. 8.2 Estudio del Donador: Área de laboratorio donde se realizan la biometría hemática y el Grupo y Rh sanguíneo. 8.3 Flebotomía: Procedimiento de extracción de una determinada cantidad de sangre 8.4 Pre-donante. Persona que está en trámites para donar sangre. 8.5 Sistema informático. Red de cómputo instalado en servicios de Bancos de Sangre, para la captura, identificación y control de los donadores de sangre. 8.6 Tríptico de donación: Documento que se le proporciona al pre-donante en donde se encuentran los requisitos y el procedimiento para la donación de sangre. 8.7 Volante de seguridad sanguínea: Documento que se le proporciona al disponente, donde indica si es o no segura su sangre o componentes sanguíneos.




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9.0 Cambios de esta versión Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio

1 Noviembre 2011

Modificación del propósito. Se agrega la política 3.2 y adecuación de la 3.3. Adecuación de la descripción de actividades y del diagrama de flujo. Se incrementaron de 10 a 12 actividades y de 4 a 7 conceptos del glosario. Adecuación de anexos.

10.0 Anexos 10.1 Tríptico de donación. 10.2 Cuestionario de autoexclusión. 10.3 Comprobante de donación 10.4 Volante de seguridad sanguínea. 10.5 Historia clínica.



2.- Procedimiento para aféresis de plaquetas. Rev. 1

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2. - PROCEDIMIENTO PARA AFERESIS DE PLAQUETAS




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1.0 Propósito 1.1 Realizar el procedimiento de aféresis de plaquetas o plaquetaféresis con seguridad, a fin de que el personal de salud del Banco de Sangre proporcione el Servicio con eficacia y calidad. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es exclusivo del Servicio de Banco de Sangre. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio difundir el presente procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad del médico responsable del turno. 3.4 Los cambios en el procedimiento serán facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento serán sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Públicos. 3.6 Todas las actividades que conlleven relaciones interpersonales, se apegarán al Código de Ética y al Decálogo de Bioética vigente del hospital Generadle México.




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1.0 Requisición del Tríptico de donación.

1.1 Entrega tríptico de donación y lo envía al Banco de Sangre para iniciar trámite de donación.

• Tríptico.

Trabajo Social

2.0 Inicia trámite de donación de sangre.

2.1 Solicita al pre-donante identificación oficial, le entrega ficha numérica para su registro.

• Tríptico / Ficha / Identificación.

Personal de Seguridad.

3.0 Recepción del donador y registro.

3.1 Recibe al pre-donante de acuerdo a ficha numérica, lo identifica con credencial oficial y solicita tríptico de donación solicitud de grupo y Rh sanguíneo. Lo registra en sistema informático y asigna número de identificación.

• Identificación / Tríptico / Solicitud Grupo y Rh.


4.0 Realización de toma de muestra.

4.1 Recibe al pre-donante, solicita tríptico de donación y solicitud de Grupo y Rh sanguíneo, lo identifica con credencial oficial y rotula tubos de muestra. 4.2 Realiza toma de signos vitales, peso, talla y lleva a cabo toma de muestras. Solicita al pre-donante pase a sala de espera. 4.3 Entrega tríptico de donación, solicitud de Grupo y Rh sanguíneo y muestras de sangre, al químico o técnico del área de estudio del donador.

• Identificación / Tríptico / Solicitud Grupo y Rh.


5.0 Recepción de muestra y realización de estudios.

5.1 Recibe tríptico de donación, solicitud de Grupo y Rh sanguíneo y muestras de sangre. 5.2 Realiza BH, grupo y Rh sanguíneo. 5.3 Registra en libreta PRO 29-A y en sistema informático los resultados obtenidos. 5.4 Entrega tríptico de donación y resultados al médico del área clínica.

• Tríptico / Solicitud Grupo y Rh / Libreta





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Secuencia de Etapas Actividad Responsable 6.0 Proceso del remanente de sangre.

6.1 El remanente de la sangre lo procesa en los estudio clínicos de escrutinio (serología de enfermedades infecciosas)


7.0 Recepción de resultados y entrega de cuestionario.

7.1 Recibe tríptico de donación con los resultados de los estudios realizados. 7.2 Llama al pre-donante, lo identifica con credencial oficial y proporciona cuestionario de autoexclusión para que lo conteste. • Tríptico / Cuestionario / Identificación.

Médico de Área Clínica.

8.0 Confirmación de resultados y determinación de aceptación.

8.1 Confirma resultados en sistema informático, verifica cuestionario de autoexclusión, realiza historia clínica, registra datos en sistema informático y determina si es o no aceptado. PROCEDE: No: Registra en sistema informático la causa de rechazo. Explica al pre-donante el motivo del rechazo y lo refiere a Trabajo Social y termina procedimiento. Si: Imprime historia clínica, comprobante de donación y volante de seguridad sanguínea. • Historia clínica / Comprobante / Volante.


9.0 Firma de historia clínica, comprobante y notificación.

9.1 Firma historia clínica y comprobante de donación. Notifica al pre-donante que es Apto para donar y le solicita lea consentimiento bajo información y lo firme. 9.2 Anexa a la historia clínica, cuestionario de autoexclusión, comprobante de donación y volante de seguridad sanguínea. Proporciona cita y entrega volante de indicaciones dietéticas a seguir para el día de la donación de plaquetaféresis. Entrega al administrativo el expediente. • Historia clínica / Tríptico / Cuestionario / Volante.





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Secuencia de Etapas Actividad Responsable 10.0 Recepción del donador y toma de muestra.

10.1 Recibe al candidato aceptado el día citado, lo identifica y toma muestra para verificar si llevó acabo las indicaciones dietéticas. 10.2 Realiza procedimiento de plaquetaféresis y registra en PRO-31E. 10.3 Al terminar, invita al donador a pasar al comedor a ingerir su refrigerio.

• Hoja de aféresis

Enfermera de Área de Aféresis.

11.0 Asignación de número de unidad y obtención de etiquetas.

11.1 Asigna número de unidad y requisita etiquetas en sistema informático y las coloca en las unidades de plaquetaféresis.

Administrativo de Banco de Sangre

12.0 Entrega de refrigerio y comprobante de donación.

12.1 Proporciona refrigerio al donador y comprobante de donación, le pide pase a Trabajo Social del servicio que lo envió.

• Comprobante.






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VOLANTE

IDENTIFI-CACIÓN

FICHA

TRABAJO SOCIAL

INICIO

TRÍPTICO

REQUISICIÓN DELTRÍPTICO DEDONACIÓN.

PERSONAL DESEGURIDAD

ADMINISTRATIVO DEBANCO DE SANGRE.

ENFERMERA DE TOMA DEMUESTRA.

QUÍMICO O TÉCNICO DELABORATORIO

MÉDICO DE ÁREACLÍNICA

ENFERMERA DE ÁREADE AFÉRESIS.

PROCEDENO

SITERMINO

TRÍPTICO

INICIA TRÁMITE DEDONACIÓN DE

SANGRE.

12

IDENTIFI-CACIÓN

SOLICITUD

TRÍPTICO

RECEPCIÓN DELDONADOR YREGISTRO.

3

IDENTIFI-CACIÓN

SOLICITUD

TRÍPTICO

REALIZACIÓN DETOMA DE MUESTRA.

4

LIBRETA

SOLICITUD

TRÍPTICO

RECEPCIÓN DEMUESTRA Y

REALIZACIÓN DEESTUDIOS.

5

PROCESO DELREMANENTE DE

SANGRE.

6

IDENTIFI-CACIÓN

CUESTIONARIO

TRÍPTICO

RECEPCIÓN DERESULTADOS Y

ENTREGA DECUESTIONARIO.

7

CUESTIONARIO

TRÍPTICO

HISTORIACLÍNICA

FIRMA DE HISTORIACLÍNICA,

COMPROBANTE YNOTIFICACIÓN.

9

HOJA DEAFÉRESIS

RECEPCIÓN DELDONADOR Y TOMA DE

MUESTRA.

10

ASIGNACIÓN DENÚMERO DE UNIDAD Y

OBTENCIÓN DEETIQUETAS.

11

COMPROBANTE

ENTREGA DEREFRIGERIO Y

COMPROBANTE DEDONACIÓN.

12

TERMINO

VOLANTE

COMPROBANTE

HISTORIACLÍNICA

CONFIRMACIÓN DERESULTADOS Y

DETERMINACIÓN DEACEPTACIÓN.

8




Hoja: 7 de 7

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Guía Técnica para elaborar manuales de procedimiento, autorizada por la Secretaría de Salud. ISO 9001-2000 No Aplica

Manual de Organización del Servicio de Banco de Sangre No Aplica 7.0 Registros

Registros Tiempo de conservación

Responsable de conservarlo

Código de registro o identificación única

Bitácora de estudios de serología de aféresis 5 años Coordinación de

laboratorio PRO-31A

Hoja de enfermería para aféresis 5 años Administración PRO-31C Bitácora de procedimiento de aféresis 5 años Enfermería PRO-31D

Registro COFEPRIS de los procedimientos de aféresis 5 años Enfermería PRO-31E

Expediente de cada procedimiento de donación efectiva de plaquetas. 5 años Enfermería No aplica

8.0 Glosario 8.1 Aféresis: Es el procedimiento en donde se separa la sangre por diferentes métodos para remover un componente seleccionado y retornar el resto al disponente. 8.2 Plaquetaféresis: Es el procedimiento mediante el cual se extrae sangre, se separa y se obtiene un concentrado plaquetas, se regresa el plasma y las demás células al mismo donador. 9.0 Cambios de esta versión

Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio

1 Noviembre 2011 Adecuación del alcance, de la política 3.3 y se agrega la 3.2. Modificación de las actividades y se incrementa de 8 a 10 actividades.

10.0 Anexos 10.1 Hoja de enfermería para aféresis 10.2 Tríptico de donación (ver formato del procedimiento 1)



3.- Procedimiento para Fraccionamiento. Rev. 1

Hoja: 1 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




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3. - PROCEDIMIENTO PARA FRACCIONAMIENTO.




Hoja: 2 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




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1.0 Propósito 1.1 Obtener componentes sanguíneos (concentrado eritrocitario, plasma, plaquetas y globulina antihemofílica también llamada crioprecipitado), que garanticen su seguridad y viabilidad durante su vigencia, a fin de mantener en condiciones óptimas su conservación. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es exclusivo del Servicio de Banco de Sangre. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio difundir el presente procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad de la Coordinadora de Laboratorio de Banco de Sangre. 3.4 Los cambios en el procedimiento serán facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento serán sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Públicos.




Hoja: 3 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




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1.0 Traslado de la unidad de sangre a fraccionamiento.

1.1 Recoge sangre total de flebotomía junto con el tubo de muestra para rectificación de grupo sanguíneo y la traslada al área de fraccionamiento.


2.0 Fraccionamiento de la unidad

2.1 Realiza fraccionamiento de la sangre por medio de centrifugación, obteniendo concentrado eritrocitario, plasma, plaquetas y globulina antihemofílica humana. 2.2 Realiza reporte de resultados en Libro de Ingresos de egresos de sangre y de sus componentes. • Libro.


3.0 Conservación de producto

3.1 Conserva los componentes sanguíneos en refrigeradores, congeladores y temperatura ambiente según corresponda.


4.0 Rectificación de grupo sanguíneo.

4.1 Realiza rectificación de grupo sanguíneo en placa. PROCEDE: No: Regresa a la actividad 3. Si: Realiza reporte en el formato de rectificación de grupo sanguíneo y en sistema informático. • Formato de rectificación.


5.0 Cotejo de grupos sanguíneos

5.1 Coteja resultados de rectificación de grupo sanguíneo conforme a formato contra lista de donadores efectivos. • Formato rectificación / Lista.

Médico Responsable de Turno.





Hoja: 4 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




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LISTA

QUÍMICO O TÉCNICO DE LABORATORIO

INICIO

MÉDICO RESPONSABLE DE TURNO.

TRASLADO DE LA UNIDAD DESANGRE A FRACCIONAMIENTO

3PROCEDENO

SI

TERMINO

1

LIBRO

FRACCIONAMIENTO DE LAUNIDAD

2

CONSERVACIÓN DE PRODUCTO

3

LIBRO

RECTIFICACIÓN DE GRUPOSANGUÍNEO

4

FORMATORECTIFICACIÓN

COTEJO DE GRUPOSSANGUÍNEOS

5




Hoja: 5 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




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Guía para elaborar manuales de procedimiento autorizada por la Secretaría de Salud. ISO 9001-2000 No Aplica





Libro de Ingresos de egresos de sangre y de sus componentes 5 años Laboratorio PRO-32A

8.0 Glosario 8.1 Flebotomía: Procedimiento de extracción de una determinada cantidad de sangre 8.2 Componente sanguíneo: Fracción celular o acelular del tejido hemático, separada de una unidad de sangre total por centrifugación. 8.3 Concentrado de plaquetas: Unidad que contiene principalmente plaquetas suspendidas en el plasma obtenidas por aféresis o mediante fraccionamiento de unidades de sangre fresca. 8.4 Crioprecipitados: Fracción proteica del plasma fresco congelado que precipita al descongelarse en condiciones controladas. 8.5 Concentrado de eritrocitos: Unidad que contiene principalmente eritrocitos después de haber sido retirado casi completamente el plasma de la sangre colectada. 8.6 Plasma: Fracción liquida de la sangre. 8.7 Plasma fresco congelado: El que mantiene todas sus propiedades pre coagulantes




Hoja: 6 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




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1 Noviembre 2011 Adecuación del propósito. Se agregó la política 3.2 y modificación del diagrama de flujo.

10.0 Anexos 10.1 formato de rectificación de grupo sanguíneo. 10.2 Listado de disponentes.



4.- Procedimiento para la recepción de muestras de pruebas de compatibilidad.

Rev. 1

Hoja: 1 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




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4. - PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIÓN DE MUESTRAS DE PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD.




Rev. 1

Hoja: 2 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




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1.0 Propósito 1.1 Conocer el proceso de recepción de muestras sanguíneas, para proporcionar el manejo adecuado y oportuno para que el personal del área de pruebas de compatibilidad lo reciba apropiadamente y realice las pruebas correspondientes con seguridad, calidad y eficiencia. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento aplica a que los servicios o unidades clínicas soliciten el estudio para ofrecer el componente sanguíneo requerido. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio difundir dicho procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad del médico responsable del turno. 3.4 Los cambios en el procedimiento serán facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento serán sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Públicos.




Rev. 1

Hoja: 3 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma



1.0 Recepción de muestras y validación de datos.

1.1 Recibe muestra sanguínea del médico, enfermera y/o administrativo de los diferentes servicios o unidades clínicas del hospital, revisa que este debidamente rotulada y legible. Coteja muestra de sangre con solicitud de componente sanguíneo FBS-3 debidamente requisitada y legible PROCEDE: No: Es rechazada la muestra cuando los datos están incompletos, no son legibles o no coincide solicitud-muestra. Se regresa al servicio solicitante. Termina el procedimiento. Si: Continúa el procedimiento. • Solicitud FBS-3


2.0 Recepción de solicitud de componente sanguíneo y validación de datos.

2.1 Recibe solicitud de componente sanguíneo FBS-3 en original y copia, verifica que este debidamente requisitada y legible y coteja con muestra sanguínea. PROCEDE: NO: Es rechazada la solicitud cuando los datos están incompletos, no son legibles o no coincide solicitud-muestra. Se regresa al servicio solicitante y termina el procedimiento. SI: Recibe muestra sanguínea correctamente membretada y solicitud de transfusión FBS-3, anota su nombre y firma. Registra fecha y hora de recepción de la solicitud en el original y en la copia. Devuelve la copia a la persona enviada del servicio clínico solicitante. Entrega solicitud y tubo piloto al químico o técnico de laboratorio. • Solicitud FBS-3





Rev. 1

Hoja: 4 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




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Secuencia de Etapas Actividad Responsable 3.0 Recepción de solicitud de componente sanguíneo y muestra de sangre y validación.

3.1 Recibe solicitud original y muestra de sangre, verifica datos solicitud-muestra y procede a realizar pruebas de compatibilidad. 3.2 Realiza pruebas de compatibilidad y valida si es o no compatible. PROCEDE No. Informa al Médico de Banco de Sangre para establecer conjuntamente protocolo de estudio para el paciente y termina procedimiento. Si: Registra en libreta PRO-35B, llena formato BS-1 e identifica componente sanguíneo compatible. • Formato BS-1 / Solicitud FBS-3

Químico o Técnico de laboratorio.

4.0 Conservación de componentes sanguíneos.

4.1 Traslada el o los componentes identificados al refrigerador correspondiente, para su conservación.


TERMINA PROCEDIMIENTO




Rev. 1

Hoja: 5 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




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SOLICITUD FBS-3

ADMINISTRATIVO DE BANCO DE SANGRE.

INICIO

QUÍMICO O TÉCNICO DE LABORATORIO.

PROCEDENO

SI

TERMINO

1

SOLICITUD FBS-3

RECEPCIÓN DE MUESTRAS YVALIDACIÓN DE DATOS.

PROCEDENO

SI

TERMINO

2

SOLICITUD FBS-3

RECEPCIÓN DE SOLICITUD DECOMPONENTE SANGUÍNEO Y

VALIDACIÓN DE DATOS.

PROCEDENO

SI

TERMINO

3

FORMATO BS-1

RECEPCIÓN DE SOLICITUD DECOMPONENTE SANGUÍNEO Y

MUESTRA DE SANGRE YVALIDACIÓN.

4

CONSERVACIÓN DECOMPONENTES SANGUÍNEOS.

TERMINO




Rev. 1

Hoja: 6 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma



NOM-SSA2-1993 Para la Disposición de sangre y sus componentes con fines terapéuticos. No Aplica

Guía para elaborar manuales de procedimiento” autorizada por la Secretaría de Salud. ISO 9001-2000 No Aplica





Solicitud de transfusión 5 años Laboratorio BS-3 Bitácora de pruebas cruzadas 5 años Laboratorio PRO 35-B 8.0 Glosario 8.1 Prueba de compatibilidad: Todas las pruebas que se realizan entre donantes de sangre y receptores (pacientes), previas a la transfusión para establecer que la sangre a transfundir es compatible. 8.2 Compatible: En las pruebas de compatibilidad de los grupos sanguíneos, este término se emplea para indicar que el suero de un individuo no reacciona in Vitro. 8.3 Prueba cruzada: Es una parte de la prueba de compatibilidad, en la cuál el suero del receptor se cruza con los glóbulos rojos del donador. 8.4 Transfusión: Procedimiento por medio de la cuál se hace pasar indirectamente sangre o sus componentes previamente estudiados y compatibles a las venas de otro individuo, con fines terapéuticos y previa autorización del receptor. 9.0 Cambios de esta versión


1 Noviembre 2011 Adecuación del propósito. Se agregó la política 3.2 y modificación de la descripción de actividades, se redujeron de 5 a 4 y se modificó el diagrama de flujo.

10.0 Anexos 10.1 Solicitud de transfusión FBS-3 10.2 Formato BS1


SERVICIO BANCO DE SANGRE

5.- Procedimiento para transfusión de pacientes Rev. 1

Hoja: 1 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




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5.- PROCEDIMIENTO PARA TRANSFUSIÓN DE PACIENTES




Hoja: 2 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




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1.0 Propósito 1.1 Conocer el proceso de atención que se brinda a los pacientes de la consulta externa de hematología, oncología e infectología para la transfusión de componentes sanguíneos, desde su ingreso al Servicio de Banco de Sangre hasta la conclusión de la transfusión. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es exclusivo del Servicio de Banco de Sangre. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del Jefe de Servicio difundir dicho procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad de la Jefe de Enfermeras del Banco de Sangre. 3.4 Los cambios en el procedimiento serán facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento serán sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Públicos.




Hoja: 3 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




Firma



1.0 Solicitud de transfusión.

1.1 Envía al paciente para transfusión al Banco de Sangre, con expediente clínico y solicitud de componente sanguíneo FBS-3. • Solicitud FBS-3 / Expediente clínico.

Médico Tratante

2.0 Recepción de solicitud, valoración y autorización.

2.1 Recibe solicitud FBS-3 y expediente clínico, valora y autoriza. 2.2 Entrega a la enfermera del área de toma de muestra. • Solicitud FBS-3 / Expediente clínico.

Médico de Banco de Sangre

3.0 Realización de toma de muestra.

3.1 Recibe expediente, solicitud FBS-3 autorizada en original y copia, llama al paciente para la toma de muestra y le indica que espere en la sala. 3.2 Le otorga cita para su transfusión y entrega copia de la solicitud, y registra en libreta de transfusiones PRO-36A. 3.3. Entrega original de la solicitud FBS-3 y muestra sanguínea al químico o Técnico de Laboratorio del área de pruebas de compatibilidad. • Solicitud FBS-3 / Libreta.

Enfermera en Área de Toma de Muestra.

4.0 Recepción de solicitud, muestra y cotejo.

4.1 Recibe solicitud FBS-3 y muestra de sangre, coteja solicitud-muestra y registra en libreta PRO 35-B. • Solicitud FBS-3 / Libreta.

Químico o Técnico de Laboratorio

5.0 Realización de pruebas y validación.

5.1 Realiza pruebas de compatibilidad y valida si es o no compatible. PROCEDE: NO: Informa al Médico de Banco de Sangre para establecer conjuntamente protocolo de estudio para el paciente y regresa a la actividad 2. Si: Continua el procedimiento.





Hoja: 4 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




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Secuencia de Etapas Actividad Responsable 6.0 Registro, rotula y guarda de componente.

6.1 Registra en libreta PRO-35B, llena formato BS1 y rotula componente eritrocitario y guarda en el refrigerador correspondiente a sangre cruzada de pacientes. • Formato BS1.


7.0 Entrega de componente sanguíneo.

7.1 Recibe solicitud original, localiza, identifica y verifica componente-solicitud y realiza registro de salida en formato BS-4. • Solicitud FBS-3 / Formato BS-4.

Administrativo de Banco de Sangre

8.0 Recepción y aplicación de la unidad.

8.1 Recibe el componente, identifica y verifica componente-solicitud. 8.2 Traslada el componente al área clínica de Banco de Sangre, coteja expediente-solicitud-componente-paciente. 8.3 Toma signos vitales, y procede a realizar acto transfusional y vigila signos vitales y datos de reacción transfusional.

Enfermera de Banco de Sangre

9.0 Llenado de formatos de control.

9.1 Llena formatos control de la aplicación de la transfusión PRO-36B y hoja clínica del control de la transfusión PRO-36C. • PRO-36B / PRO-36C

Enfermera de Banco de Sangre

10.0 Egreso del paciente. 10.1 Vigila acto transfusional y al término valora al paciente y lo egresa del servicio.

Médico de Banco de Sangre.





Hoja: 5 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




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EXPEDIENTECLÍNICO

MÉDICO TRATANTE

INICIO

MÉDICO DE BANCO DESANGRE

ENFERMERA EN ÁREA DETOMA DE MUESTRA.


ADMINISTRATIVO DEBANCO DE SANGRE

ENFERMERA DE BANCODE SANGRE

SOLICITUDFBS-3

SOLICITUD DETRANSFUSIÓN

PROCEDENO

SI

TERMINO

12

LIBRETA

SOLICITUD FBS-3

REALIZACIÓN DE TOMADE MUESTRA.

3

EXPEDIENTECLÍNICO

SOLICITUDFBS-3

RECEPCIÓN DESOLICITUD,

VALORACIÓN YAUTORIZACIÓN.

LIBRETA

SOLICITUD FBS-3

RECEPCIÓN DESOLICITUD, MUESTRA

Y COTEJO.

4

REALIZACIÓN DEPRUEBAS Y

VALIDACIÓN.

5

2

FORMATO BS1

REGISTRO, ROTULA YGUARDA DE

COMPONENTE.

6

FORMATOBS-4.

SOLICITUDFBS-3

ENTREGA DECOMPONENTESANGUÍNEO.

7

RECEPCIÓN YAPLICACIÓN DE LA

UNIDAD.

8

PRO-36C

PRO-36B

LLENADO DEFORMATOS DE

CONTROL.

9

10

EGRESO DELPACIENTE.




Hoja: 6 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




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NOM-SSA2-1993 Para la Disposición de sangre y sus componentes con fines terapéuticos. No Aplica


Manual de Organización del Servicio de Banco de Sangre. No Aplica 7.0 Registros


identificación única Libreta de transfusiones 5 años Enfermería PRO-36A Control de aplicación de

transfusión 5 años Enfermería PRO-36B

Hoja clínica de control de transfusiones 5 años Enfermería PRO-36C

8.0 Glosario 8.1 Prueba de compatibilidad: Pruebas que se realizan entre donantes y receptores de sangre previos a la transfusión para establecer que la sangre a transfundir es compatible. 8.2 Compatible: En las pruebas de compatibilidad de grupos sanguíneos, este término se emplea para indicar que el suero de un individuo no reacciona in vitro. 8.3. Prueba cruzada: Es una parte de la prueba de compatibilidad, en la cual el suero del receptor se cruza con los glóbulos rojos del donador. 8.4 Transfusión: Procedimiento por medio de la cuál se hace pasar indirectamente sangre o sus componentes previamente estudiados y compatibles a las venas de otro individuo, con fines terapéuticos y previa autorización del receptor.




Hoja: 7 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




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1 Noviembre 2011 Se modificó el propósito. Se agregó la política 3.2. Adecuación del procedimiento, se incrementaron de 9 a 10 actividades.

10.0 Anexos 10.1 Control de la aplicación de transfusión PRO-36B 10.2 Hoja clínica de control de transfusiones PRO-36C 10.3 Formato BS-4 10.4 Formato BS-1 (Ver formato del procedimiento 4)



6.- Procedimiento para estudios especiales. Rev. 1

Hoja: 1 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




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6. - PROCEDIMIENTO PARA ESTUDIOS ESPECIALES




Hoja: 2 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




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1.0 Propósito Realizar pruebas inmunológicas a pacientes que lo requieran, a fin de apoyar en el estudio y diagnóstico de enfermedades autoinmunes. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es exclusivo del Servicio de Banco de Sangre. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del jefe de servicio difundir el presente procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad del mèdico responsable del turno. 3.4 Los cambios en el procedimiento serán facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento serán sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Públicos. 3.6 Es responsabilidad del Servicio Verificar datos clínicos en la solicitud enviada para realizar el estudio.




Hoja: 3 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




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1.0 Solicitud de pruebas y estudio.

1.1 Solicita prueba de Coombs directo y estudio de anticuerpos, cuando hay sospecha de discrepancias séricas del sistema sanguíneo ABO, o prueba cruzada incompatible. • Solicitud Coombs.

Médico tratante

2.0 Recepción de muestras, revisión y valoración.

2.1 Recibe, valora solicitud de estudio. PROCEDE: No: regresa a la actividad 1. Si: Autoriza solicitud. • Solicitud Coombs.

Médico de Banco de Sangre

3.0 Recepción de solicitud y muestras sanguíneas.

3.1 Recibe solicitud de Coombs autorizada y muestras sanguíneas, las verifica y coteja. 3.2 Entrega al químico o técnico de laboratorio la solicitud y muestras. • Solicitud Coombs.


4.0 Recepción de solicitud y realización del estudio.

4.1 Recibe solicitud y muestras sanguíneas, realiza estudios según protocolo establecido y valida resultados. PROCEDE: NO: Avisa a Médico de Banco de Sangre y solicita nueva muestra al médico tratante y se regresa a la actividad 2. SI: Se registra en bitácora de resultados PRO-40A. • Solicitud de Coombs / Formato PRO-40A.


5.0 Entrega de resultados. 4.1 Entrega resultados a los médicos PRO-40B. • Formato PRO-40B.

Médico o Coordinadora de laboratorio de Banco de Sangre.





Hoja: 4 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




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FORMATOPRO-40A

MÉDICO TRATANTE

INICIO

MÉDICO O COORDINADORA DELABORATORIO DE BANCO DE SANGRE.

SOLICITUDCOOMBS

SOLICITUD DEPRUEBAS Y ESTUDIO

MÉDICO DE BANCO DE SANGRE ADMINISTRATIVO DE BANCO DESANGRE.


PROCEDENO

SI

1

SOLICITUDCOOMBS

RECEPCIÓN DEMUESTRAS, REVISIÓN Y

VALORACIÓN.

2

1

SOLICITUDCOOMBS

RECEPCIÓN DESOLICITUD YMUESTRAS

SANGUÍNEAS.

3

PROCEDENO

SI

SOLICITUDCOOMBS

SOLICITUD DEPRUEBAS Y ESTUDIO

4

2

FORMATOPRO-40B.

ENTREGA DERESULTADOS

5

TERMINO




Hoja: 5 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




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identificación única Bitácora de control 5 años Laboratorio PRO-40C

8.0 Glosario 8.1 Prueba de Coombs: Prueba de anti globulina llamada así por honor a R.P. Coombs quién la aplicó en el estudio de antígenos y anticuerpos de los grupos sanguíneos. 8.2 Antígeno: Sustancia capaz de inducir al organismo a formar anticuerpos. 8.3. Anticuerpos: Sustancia en el plasma que ha sido producida como consecuencia de la estimulación antigénica y que es capaz de reaccionar con el antígeno específico que dio lugar a su formación. 9.0 Cambios de esta versión


1 Noviembre 2011 Se adecuó el propósito. Se agrega la política 3.2. Modificación de las actividades y diagrama de flujo.

10.0 Anexos 10.1 Formatos de Coombs PRO-40A. 10.2 Formato de resultados PRO-40B.



7.- Procedimiento para el control de la calidad de componentes sanguíneos.

Rev. 1

Hoja: 1 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




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7. - PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DE LA CALIDAD DE COMPONENTES SANGUINEOS




Rev. 1

Hoja: 2 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




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1.0 Propósito 1.1 Realizar evaluación sistemática independiente, para determinar si las actividades de calidad son implementadas de forma oportuna y efectiva para obtener un producto de calidad que se caracteriza por su eficacia y bajo riesgo; medidas relacionadas con un criterio preestablecido llamado estándar. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es exclusivo del Servicio de Banco de Sangre. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del jefe de servicio difundir el presente procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad de la Coordinadora de Laboratorio de Banco de Sangre. 3.4 Los cambios en el procedimiento serán facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento serán sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Públicos.




Rev. 1

Hoja: 3 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma



1.0 Toma de muestra a productos.

1.1 Prepara control de calidad a concentrados eritrocitarios, plasma fresco, concentrados plaquetarios y crioprecipitados. 1.2 Elabora solicitudes de laboratorio. • Solicitudes.

Coordinadora de Laboratorio de Banco de Sangre.

2.0 Envío de muestras. 2.1 Envía muestras con solicitudes a laboratorio central y laboratorio de hematología. • Solicitudes.

Mensajero o Administrativo del Banco de Sangre.

3.0 Realización de estudios solicitados.

3.1 Realiza control de calidad y envía resultados a Banco de sangre mediante oficio de estudios. • Oficio.

Químico de laboratorio de Hematología y Central.

4.0 Recepción de resultados y análisis.

4.1 Recibe resultados, analiza y valora. PROCEDE: No: Solicita aclaraciones y regresa a la actividad 3. Si: Archiva en formato de control de calidad PRO-37A. • Formato PRO-37A

Coordinadora de Laboratorio de Banco de Sangre.





Rev. 1

Hoja: 4 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




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5.0 Diagrama de Flujo COORDINADORA DE LABORATORIO DE BANCO DE

SANGRE.

INICIO

QUÍMICO DE LABORATORIO DE HEMATOLOGÍA YCENTRAL.

MENSAJERO O ADMINISTRATIVO DEL BANCO DESANGRE.

SOLICITUDES

TOMA DE MUESTRA APRODUCTOS.

3PROCEDENO

SI

TERMINO

1

SOLICITUDES

ENVÍO DE MUESTRAS.

2

OFICIO

REALIZACIÓN DE ESTUDIOSSOLICITADOS.

3

FORMATOPRO-37A

RECEPCIÓN DE RESULTADOS YANÁLISIS.

4

RECEPCIÓN DE RESULTADOS YANÁLISIS.




Rev. 1

Hoja: 5 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




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Guía para elaborar manuales de procedimiento autorizada por la Secretaría de Salud. ISO 9001-2000 No Aplica





Control de calidad de sangre y hemocomponentes. 5 años Coordinación de laboratorio PRO-37ª

Registro de solicitudes enviadas a laboratorio central y hematología. 5 años Coordinación de laboratorio PRO-37B a PRO-37F

8.0 Glosario 8.1 Control de calidad: Es una evaluación sistemática independiente para determinar si las actividades de calidad y sus resultados cumplen con los procedimientos planeados y si estos son implementados de forma oportuna y efectiva. 9.0 Cambios de esta versión


1 Noviembre 2011

El título se cambia; de hemocomponentes por componentes sanguíneos. Se modifica el propósito. Se agrega la política 3.2. Se agrega la decisión en la actividad 4.

10.0 Anexos 10.1 formato control de calidad.



8.- Procedimiento para entrega de resultados de donadores. Rev. 1

Hoja: 1 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




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8. - PROCEDIMIENTO PARA ENTREGA DE RESULTADOS DE DONADORES.




Hoja: 2 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




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1.0 Propósito 1.1 Dar a conocer a los donadores de sangre y plaquetaféresis que lo soliciten, los resultados de las pruebas de escrutinio realizadas (hepatitis B, hepatitis, C, VIH, brucela, sífilis y Chagas), para fomentar la donación altruista. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento es exclusivo del Servicio de Banco de Sangre. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad del jefe de servicio difundir el presente procedimiento al personal del servicio. 3.2 Este procedimiento es de observancia obligatoria para el personal que labora en el Servicio de Banco de Sangre. 3.3 La vigilancia en el cumplimiento de este procedimiento es responsabilidad del Delegado Administrativo. 3.4 Los cambios en el procedimiento serán facultad exclusiva del Jefe de Servicio. 3.5 El incumplimiento de este procedimiento serán sancionado conforme a la Ley General de Responsabilidades de los Servidores Públicos.




Hoja: 3 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




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1.0 Recepción del disponente e identificación del donador.

1.1 Acude disponente a Banco de Sangre a recoger resultados de pruebas de escrutinio después de 72 horas postdonación, con identificación oficial vigente. 1.2 Identifica al donador e ingresa al sistema informático para emitir resultados. • Formato de grupo sanguíneo


2.0 Verificación de resultados y entrega.

2.1 Verifica resultados y situación pendiente: PROCEDE: No: (Negativos). Recaba visto bueno de la Coordinadora de Laboratorio o médico de Banco de Sangre. Entrega resultado al donador y le pide firme de recibido en bitácora PRO-42A y termina el procedimiento. Si: Notifica al Médico de Banco de Sangre para solicitud de nueva muestra. • Bitácora PRO-42A / Formato de resultado


3.0 Notificación de resultado.

3.1 Informa al donador del resultado pendiente y le solicita muestra de sangre para rectificar la prueba.


4.0 Toma de muestra y entrega.

4.1 Toma muestra y entrega al área de pruebas de serología junto con hoja de resultado pendiente. • Hoja de resultados.


5.0 Cita para entrega de resultado.

5.1 Se le solita al donador que se comunique en 10 días hábiles para entrega de resultados






Hoja: 4 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




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FORMATO DERESULTADO

ADMINISTRATIVO DE BANCO DE SANGRE.

INICIO

ENFERMERA DE TOMA DE MUESTRA.MÉDICO DE BANCO DE SANGRE.

FORMATO DEGRUPO SANGUÍNEO

RECEPCIÓN DEL DISPONENTE EIDENTIFICACIÓN DEL DONADOR.

PROCEDENO

SI

TERMINO

1

NOTIFICACIÓN DE RESULTADO.

3

HOJA DERESULTADOS

TOMA DE MUESTRA. Y ENTREGA

4

BITÁCORAPRO-42A

VERIFICACIÓN DE RESULTADOSY ENTREGA.

2

CITA PARA ENTREGA DERESULTADO.

5

TERMINO




Hoja: 5 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




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Guía para elaborar manuales de procedimiento, autorizada por la Secretaría de Salud. ISO 9001-2000 No Aplica



identificación única Bitácora de entrega de

resultados 2 años Administrativo. PRO-42A

8.0 Glosario 8.1 Disponente o donador: sujeto que proporciona su sangre o componente de ésta, para quien la requiera. 8.2 Sistema informático. Red de cómputo instalado en servicios de Bancos de Sangre, para la captura, identificación y control de los donadores de sangre. 9.0 Cambios de esta versión


1 Noviembre 2011 Modificación del propósito, se agregó la política 3.2 adecuación de la etapa 1 y del diagrama de flujo.

10.0 Anexos 10.1 Formato de grupo sanguíneo (ver formato del procedimiento 1) 10.2 Formato de resultados.



9.- Procedimiento para la Solicitud y Autorización de Permisos para Asistir a Eventos Académicos.

Rev. 1

Hoja:1 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




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9. - PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE PERMISOS PARA ASISTIR A EVENTOS ACADÉMICOS




Rev. 1

Hoja:2 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




Firma


1.0 Propósito 1.1 Establecer el mecanismo administrativo por medio del cual se autorice la solicitud de permisos para asistir a eventos académicos intra y extrahospitalarios, nacionales e internacionales, como una extensión del Programa de Entrenamiento y Capacitación del personal médico de base del Hospital General de México, que establecen las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud y el Reglamento Interno de Capacitación de las mismas, con el fin de apoyar la superación profesional y científica. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno, este procedimiento es aplicable a la Dirección General Adjunta Médica, a las Direcciones de Área (Médica, Quirúrgica y de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento), a las Jefaturas de Servicio, al Departamento de Servicios y Prestaciones, al Departamento de Empleo y Capacitación y a los Médicos de Base del Hospital General de México. 2.2 Este procedimiento no tiene alcance a nivel externo. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud no establecen la autorización de permisos para eventos académicos como tal, sin embargo, se tomará en consideración lo establecido en las mismas en el Artículo 106, fracción V que a la letra estipula: Art. 106 fracción V.- CAPACITACION PARA EL DESARROLLO.- A todas aquellas acciones que favorezcan el cumplimiento de los perfiles de los puestos superiores, a fin de que el trabajador esté en posibilidad de solicitar su participación en los procesos escalafonarios mediante su inscripción y acreditación en los programas: específico de capacitación o de capacitación académica”. De la misma manera la Carta de los derechos de los Médicos establece el derecho a “Tener accesos a educación médica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo personal”. En base a lo anterior, la Dirección General Adjunta Médica y las Direcciones de Área serán las responsables de difundir y vigilar que se realice el presente procedimiento. 3.2 La autorización de eventos académicos en el documento múltiple de incidencias se hará bajo el rubro de “Justificación oficial para asistir a curso”, de acuerdo al Art. 143 fracción VII de las Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud, firmado con el visto bueno del Jefe de Servicio y el personal administrativo del Servicio del médico solicitante será responsable de tramitarlo ante la Dirección de área correspondiente.




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3.3 La petición de permiso será a través del formato “Solicitud de permiso para eventos académicos” en original y copia, acompañado del documento de incidencias múltiples correspondiente, en original y dos copias, debidamente llenados, donde se especifiquen las fechas de inicio y término del curso, o en su caso, fecha de participación, mismas que deben coincidir con los días laborables a cubrir, así como del comprobante de inscripción o participación al curso y el tríptico informativo, el personal administrativo del Servicio del médico solicitante será responsable de tramitarlo ante la Dirección de Área correspondiente.

3.4 Solamente se autorizarán permisos para eventos académicos relacionados con la especialidad o el área de trabajo del médico solicitante, la Dirección de Área correspondiente será responsable de verificar esta condición.

3.5 La Dirección General Adjunta Médica, en coordinación con las Direcciones de Área, se responsabilizarán de autorizar el permiso correspondiente para evento académico, de acuerdo al historial de eventos autorizados al médico solicitante.

3.6 Será responsabilidad de la Dirección General Adjunta Médica y/o de las Direcciones de Área el autorizar o denegar el permiso y de verificar que el número total de permisos para asistir a eventos académicos no exceda de 2 veces al año.

3.7 El Jefe de Servicio será responsable de observar que, en caso de múltiples solicitudes en el Servicio a su cargo para un mismo evento, y para no entorpecer las funciones asistenciales del Hospital, lo hará en base a:

a) Si el solicitante asistirá como ponente o solo como participante. b) Si existe o no invitación expresa de los organizadores del evento. c) Si se hará una presentación en el curso y esto implicara o no una proyección de la imagen del

Hospital. d) Si el solicitante forma parte o no del Comité de organización del evento. e) Los antecedentes del solicitante en rubros como puntualidad, asistencia y permanencia, y

específicamente su productividad en el área asistencial.

3.8 El personal administrativo y el médico solicitante serán responsables de tramitar el permiso para asistir a eventos académicos con 10 días de anticipación.

3.9 Al regreso del evento académico autorizado, será responsabilidad del médico solicitante entregar constancia de asistencia o participación al mismo al Departamento de Empleo y Capacitación y de enviar una copia a la Dirección de Área correspondiente para su resguardo.

3.10 Es responsabilidad de la Dirección General Adjunta Médica y/o las Direcciones de Área observar y sancionar el incumplimiento del presente procedimiento.

3.11 Todas las relaciones interpersonales se realizarán con apego al Código de Bioética y al Decálogo de Ética vigentes en el Hospital General de México.




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1.0 Solicitud de permiso para asistir a evento académico.

1.1 Solicita al personal administrativo realizar el llenado del formato “Solicitud de permiso para eventos académicos”, de acuerdo a las necesidades personales de Capacitación y Desarrollo, de superación profesional académica, que esté relacionado con su especialidad y/o su área de trabajo, acompañado de comprobante de inscripción o confirmación como ponente, tríptico del curso, además del documento de múltiples incidencias, firmados por el Jefe de Servicio. • Formato Solicitud de permiso para eventos académicos / Comprobante de inscripción y/o confirmación de asistencia como ponente / Tríptico del curso / Formato Documento múltiples incidencias.

Médico del Servicio.

2.0 Envío de solicitud y documentos.

2.1 Envía el formato Solicitud de permiso para eventos académicos, comprobante de inscripción, tríptico del curso y documento múltiple de incidencias múltiples firmados por él a la Dirección de Área correspondiente. • Documentos.

Jefatura de Servicio.

3.0 Recepción, firma y envío de documentos.

3.1 Recibe formatos y documentos relacionados, firmados por el Jefe de Servicio, analiza historial de cursos del médico solicitante y firma de Visto Bueno. 3.2 Envía formatos y documentos relacionados ya firmados a la Dirección General Adjunta Médica. • Documentos.

Dirección de Área.

4.0 Recepción, firma y envío de formatos con documentos relacionados.

4.1 Recibe formatos y documentos relacionados, firmados, los verifica, firma de autorización y los envía al Departamento de Servicios y Prestaciones y al de Empleo y Capacitación para el trámite correspondiente. PROCEDE: No: Solicita correcciones y regresa a la actividad 3. Sí: Continúa el procedimiento. • Documentos.

Dirección General Adjunta Médica.




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Secuencia de Etapas Actividad Responsable 5.0 Recepción y entrega de formato de incidencias múltiples y trámite.

5.1 Recibe formato de múltiples incidencias, lo sella y realiza el trámite del permiso correspondiente, lo entrega al mensajero. • Formato de múltiples incidencias.

Departamento de Servicios y Prestaciones.

6.0 Recepción y entrega de permiso para eventos académicos y trámite.

6.1 Recibe formato de solicitud de permiso para eventos académicos firmado, lo sella y realiza el trámite correspondiente, lo entrega al mensajero. • Formato “Solicitud de permiso para eventos académicos”.

Departamento de Empleo y Capacitación.

7.0 Recepción de comprobantes de trámite.

7.1 Recibe comprobantes de trámites realizados, conserva fotocopia de los mismos para archivo de la Dirección de Área. 7.2 La secretaria se comunica vía telefónica al Servicio correspondiente para que acudan a recoger comprobantes de trámites realizados. • Documentos.

Dirección de Área. (Personal administrativo).

8.0 Entrega de comprobantes de trámites realizados.

8.0 Entrega comprobantes de trámites realizados, debidamente sellados al Servicio correspondiente. • Documentos sellados.

Dirección de Área (Personal administrativo).

9.0 Asistencia al evento académico.

9.1 Asiste al evento académico autorizado en las fechas establecidas.


10.0 Entrega de constancia de asistencia al evento académico.

10.1 Entrega constancia de la asistencia y/o ponencia en el evento autorizado a la Dirección de Área y al Departamento de Empleo y Capacitación. • Constancia de evento académico.


11.0 Archivo de constancia de asistencia o ponencia.

11.1 Archiva la constancia de asistencia o ponencia del médico solicitante en su expediente personal en el servicio a su cargo. 11.2 Envía copia de la constancia a la Dirección de Área Médica correspondiente y al Departamento de Empleo y Capacitación. • Constancia de evento académico.

Jefatura de Servicio.





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5.0 Diagrama de Flujo MÉDICO DEL

SERVICIO

INICIO

3DOCTO. MÚLTIPLE

TRÍPTICO

COMPROBANTE

SOLICITUD

SOLICITUD DEPERMISO PARA

ASISTIR A EVENTOACADÉMICO

JEFATURA DESERVICIO DIRECCIÓN DE ÁREA DIRECCIÓN GENERAL

ADJUNTA MÉDICA

DEPARTAMENTO DESERVICIOS Y

PRESTACIONES

DEPARTAMENTO DEEMPLEO Y

CAPACITACIÓN

DIRECCIÓN DE ÁREA(PERSONAL

ADMINISTRATIVO)

PROCEDENO

SI

1

DOCUMENTOS

ENVÍO DESOLICITUD Y

DOCUMENTOS

2

DOCUMENTOS

RECEPCIÓN,FIRMA Y ENVÍO DE

DOCUMENTOS

3

DOCUMENTOS

RECEPCIÓN,FIRMA Y ENVÍO DEFORMATOS CONDOCUMENTOS

RELACIONADOS

4

FORMATO

RECEPCIÓN YENTREGA DE

FORMATO DE INCI-DENCIAS MÚLTI-PLES Y TRÁMITE

5

SOLICITUD

RECEPCIÓN YENTREGA DE

PERMISO PARAEVENTOS ACADÉ-MICOS Y TRÁMITE

6

DOCUMENTOS

RECEPCIÓN DECOMPROBANTES

DE TRÁMITE

7

D O C U M E N T O SSELLADOS

ENTREGA DECOMPROBANTES

DE TRÁMITESREALIZADOS

8

ASISTENCIA ALEVENTO

ACADÉMICO

9

CONSTANCIA

ENTREGA DECONSTANCIA DEASISTENCIA AL

EVENTOACADÉMICO

10

CONSTANCIA

ARCHIVO DECONSTANCIA DE

ASISTENCIA OPONENCIA

11

TÉRMINO




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Normas sobre permisos para eventos académicos del personal profesional del Área Médica. No Aplica

Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud 2006-2009. No Aplica Reglamento Interno de Capacitación de la Secretaría de Salud. No Aplica Manual de Organización del Hospital General de México. No Aplica

7.0 Registros


identificación única Archivo histórico de los

Servicios 5 años Archivo de la Dirección de Área Correspondiente No Aplica

8.0 Glosario 8.1 Capacitación para el Desempeño de la Calidad y para la Calidad.- Todas aquellas acciones previstas para incrementar la capacidad de los servidores públicos en la realización de las actividades y funciones del puesto que actualmente ocupan. 8.2 Comité de Capacitación y Desarrollo.- Órgano de Coordinación Institucional, integrado por el Subcomité Técnico Médico y el Subcomité Técnico Administrativo, cuyo propósito es fomentar y evaluar la operatividad del Programa Institucional de Capacitación. 8.3 Enseñanza.- Acciones o eventos tendientes a incrementar el acervo de conocimientos del personal, realizadas a través de programas elaborados o validados por instituciones de enseñanza oficiales. 8.4 Formación Académica.- Todas aquellas acciones realizadas en coordinación con la secretaría de Educación Pública tendientes a certificar estudios de primaria, secundaria o bachillerato. 8.5 Programa específico de Capacitación.- Documento formal de carácter anual, de las acciones y/o eventos de capacitación de cada una de las Unidades Administrativas del Sector Central de la Secretaría de Salud y sus Órganos Desconcentrados, así como los Organismos Descentralizados en los Estados. 9.0 Cambios de esta versión

Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio 1 Noviembre 2011 Adecuación de líneas del diagrama de flujo.

10.0 Anexos 10.1 Formato “Solicitud de Permiso para Eventos Académicos”.



10.- Procedimiento para el llenado y solicitud de firma del formato de consentimiento informado.

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10.- PROCEDIMIENTO PARA EL LLENADO Y SOLICITUD DE FIRMA DEL FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.




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1.0 Propósito 1.1 Contar con el procedimiento administrativo que sirvan para realizar el llenado correcto y completo de los formatos de consentimiento informado del expediente clínico en los que se incluye la información clara, sencilla y entendible para el paciente y su familiar responsable sobre los motivos de la realización de cada procedimiento médico y/o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación. Además de hacer conciencia en el personal médico de la importancia del llenado completo y adecuado del formato, incluyendo la firma de testigos, del familiar responsable y de ser posible del paciente con el fin de cumplir con la NOM 168 – SSA 1 -1998 del Expediente clínico.

2.0 Alcance 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección General Adjunta Médica, las Direcciones y Sub direcciones de área, a la Jefatura de Servicios Médico y Quirúrgicos, al personal médico y de enfermería de los servicios 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Es responsabilidad de la Dirección General Adjunta Médica, Direcciones y Sub direcciones de área la supervisión del cumplimiento del presente procedimiento. 3.2 Es responsabilidad del médico tratante de base, informar claramente al paciente y su familiar responsable, la necesidad de firmar la autorización voluntaria de aceptación, bajo la debida información de riesgos, complicaciones, efectos secundarios, secuelas beneficios esperados y tipo de procedimiento por realizar. 3.3 Es responsabilidad del médico tratante realizar el llenado completo solicitando credencial con fotografía para los rubros de identificación del paciente, tipo de procedimiento a realizar, firma obligatoria del paciente si esta en condiciones o familiar responsable, del médico tratante y dos testigos. 3.4 Es responsabilidad del personal de enfermería verificar que los formatos de consentimiento informado estén completamente llenados al momento de ingreso y antes de la realización de cualquier procedimiento. 3.5 El médico tratante es el responsable de informar al paciente y los familiares del mismo a satisfacción sobre el procedimiento con la aclaración de todas las dudas al respecto. 3.6 La omisión de la firma del médico tratante en cualquiera de los formatos de consentimiento informado obliga a suspender los procedimientos.




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1.0 Determinación de hospitalización y realización de procedimientos al paciente.

1.1 Revisa al paciente y determina hospitalizar para estudio o tratamiento en forma integral. PROCEDE: NO: Termina el procedimiento SI: Llena formato de admisión hospitalaria, hoja de autorización y consentimiento informado y de autorización de ingreso hospitalario.

• Solicitud de internamiento / Hoja de autorización de ingreso hospitalario/ Hoja de consentimiento informado.

Médico de base tratante

2.0 Información del procedimiento y solicitud de firma

2.1 Recibe al paciente y familiar responsable. 2.2 Explica los motivos de hospitalización, tipos de procedimientos a realizar, riesgos, beneficios, complicaciones, secuelas efectos secundarios para fines diagnósticos, terapéuticos o de rehabilitación. 2.3 Solicita el comprobante de identificación y firma correspondiente de: Ingreso Hospitalarios/ Hoja de consentimiento informado de procedimientos diagnóstico y terapéuticos de alto riesgo/ Amputación quirúrgica / Procedimientos anestésicos / Empleo de modos definitivos de planificación familiar / Transfusiones / Uso de medios de contraste de alto riesgo / Investigación clínica en seres humanos / Necropsia

• Documentos.


3.0 Firma de formatos de consentimiento por el médico y testigos

3.1 Una vez que el paciente y su familiar responsable han firmado el formato de consentimiento y han quedado a satisfacción informados el médico de base procede a firmar los formatos junto con dos testigos.

• Documentos.


4.0 Envió a admisión 4.1 Envía al paciente y/o su familiar a la oficina de admisión para continuar procedimiento de admisión.


5.0 Realización del trámite de ingreso

5.1 Recibe al paciente y/o familiar, verifica formatos firmados e inicia el procedimiento de admisión hospitalaria

• Formatos

Admisión

TERMINO DE PROCEDIMIENTO




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FORMATOS

HOJA DEINGRESO

SOLICITUD DEINTERNAMIENTO

HOJA DECONSENTIMIENTOINFORMADO

MEDICO DE BASE TRATANTE

INICIO

PERSONAL ADMINISTRATIVO ADMISION

DETERMINACIONHOSPITALIZACION Y

REALIZACION DEPROCEDIMIENTOS AL PACIENTE

1

DOCUMENTOS

2

DOCUMENTOS

FIRMA DE FORMATOS DECONSENTIMIENTO POR EL

MEDICO Y TESTIGOS

3

REALIZACION DE TRAMITE DEINGRESO

4

ENVIO DEL PACIENTE AADMISION

5

INFORMACION DEPROCEDIMIENTO Y SOLICITUD

DE FIRMA

TERMINO

PROCEDENO

SI

TERMINO

LLENADO DE FORMATOS




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Guía Técnica para la elaboración de Manuales de Procedimientos de la Secretaría de Salud No Aplica

Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica No Aplica

7.0 Registros


identificación única

Expediente Clínico 5 años Archivo Central No Aplica 8.0 Glosario 8.1 Expediente Clínico.- Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. 8.2 Hojas de Consentimiento Informado.- Cartas de consentimiento bajo información, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente. 8.3 Hospitalización.- Servicio que cuenta con camas censables para atender pacientes internos, proporcionar atención médica con el fin de realizar diagnósticos, aplicar tratamientos y cuidados continuos de enfermería. 8.4 Ingreso.- El paciente que entra a un servicio del hospital e implica la ocupación de una cama censable; con fines de diagnóstico, tratamiento, o estudios; también se conoce como admisión.




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No aplica. No aplica. No aplica. 10.0 Anexos 10.1 Hoja de Admisión Hospitalaria. Ver formato del procedimiento 3. 10.2 Hoja de consentimiento bajo información de ingreso hospitalario. 10.3 Hoja de consentimiento bajo información de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de alto riesgo 10.4 Hoja de consentimiento bajo información de amputación quirúrgica. 10.5 Hoja de consentimiento bajo información de procedimientos anestésicos. 10.6 Hoja de consentimiento bajo información para transplante de sangre, componentes sanguíneos y/o

cédulas progenitoras hematopoyéticas (receptor). 10.7 Hoja de consentimiento bajo información para atención obstétrica. 10.8 Hoja de consentimiento bajo información para empleo de modos definitivos para planificación familiar. 10.9 Hoja de consentimiento bajo información para necropsia.



11.- Procedimiento para evaluar la identificación del paciente.

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Nombre Dr. Gregorio Gómez Hernández

MAHySP. Martha García Flores Dr. Jesús Miguel Chávez Mayol Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Cargo-Puesto Jefe del Servicio de Banco de Sangre

Subdirectora de Enfermería

Director de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento Director General Adjunto Médico

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Fecha Noviembre 2011 Noviembre 2011 Noviembre 2011 Noviembre 2011

11.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE




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1.0 Propósito 1.1 Describir la secuencia de etapas para evaluar la identificación del paciente a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente 1: “Identificar correctamente a los pacientes”. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en áreas de atención médica: Hospitalización, Consulta Externa y Servicios de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 El indicador institucional “Identificación del paciente” será la base metodológica para la aplicación de este procedimiento. 3.2 Se considera personal sujeto a evaluación, todo prestador de atención médica en atención directa (clínico) al paciente: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapia, entre otros. Y en atención indirecta (no clínico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento. 3.3 Se considerarán medios de identificación gráfica en el paciente hospitalizado: brazalete, tarjeta de identificación, expediente clínico, kardex, entre otros. 3.4 Se considerarán medios de identificación gráfica en el paciente ambulatorio: identificación oficial, carnet, expediente clínico, entre otros. 3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermería y Delegado Administrativo:

− Conocer, difundir y supervisar la técnica para “identificación del paciente” entre el personal a su cargo.

− Programar de forma semestral capacitación para todo el personal adscrito al servicio y documentar la misma.

− Gestionar el abasto de medios gráficos para la identificación del paciente hospitalizado (brazaletes, tarjetas de identificación, entre otros).

− Utilizar conforme a la normativa institucional los identificadores gráficos. − Informar al personal a su cargo los periodos de evaluación del indicador y promover la

colaboración de los mismos. − Conocer los intervalos de semaforización que aplican en esta evaluación y ejecutar

acciones de mejora en cada medición. − Implementar y dar seguimiento a las acciones de mejora.




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3.6 Es responsabilidad del prestador de atención médica:

− Conocer y aplicar la técnica “Identificación del paciente” (ver anexo 1). − Generar y promover acciones que garanticen la correcta identificación del paciente.

3.7 El Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermería (SCOCASEPSE) es responsable de:

− Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluación con: calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recolección de datos del indicador “Identificación del paciente”

− Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el análisis de las oportunidades de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o líneas de acción a implementar.

3.8 Es responsabilidad del personal evaluador:

− Conocer la técnica “Identificación del paciente”. − Conocer la metodología del indicador “Identificación del paciente” − Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medición. − Garantizar la confidencialidad de la información de acuerdo con el artículo 39 de la Ley

Federal de Información Estadística y Geográfica.




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1.0 Notificación de inicio de evaluación.

1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Médico del servicio el inicio de la evaluación del indicador “Identificación del paciente”. • Oficio

Dirección General Adjunta Médica

2.0 Recepción de oficio e información.

2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio. • Oficio.

Jefe de servicio

3.0 Requisición de plantilla activa del personal

3.1 Requiere al Jefe de Servicio la plantilla activa del personal adscrito al servicio a evaluar.

SCOCASEPSE

4.0 Verificación y entrega de plantilla activa.

4.1 Verifica la plantilla de personal activo (por turno, categoría y asignación del personal adscrito al servicio a evaluar). PROCEDE: No: regresa a la actividad 3 Si: Entrega la plantilla al SCOCASEPSE. • Plantilla activa.

Jefe de Servicio

5.0 Integración de carpetas y entrega al DGCE.

5.1 Integra las carpetas para evaluación y entrega al Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería (DGCE). • Carpeta para evaluación.

SCOCASEPSE

6.0 Recepción de carpetas.

6.1 Recibe carpeta e inicia monitorización de la técnica para la identificación del paciente por parte del prestador de atención médica.

Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería.

7.0 Identificación del paciente.

7.1 Identifica el tipo de paciente (hospitalizado o ambulatorio).

Prestador de Atención Médica

8.0 Verificación del servicio o tratamiento a realizar.

8.1 Verifica el servicio de atención médica, tratamiento o procedimiento que se va a otorgar al paciente.


9.0 Identificación verbal del paciente.

9.1 Identifica verbalmente al paciente con el nombre completo, antes de iniciar cualquier tratamiento o procedimiento, cotejando la información proporcionada por el paciente (familiar o tutor) con un medio de identificación gráfica (verificación cruzada). PROCEDE: No: regresa a la actividad 8 Si: Continua el procedimiento.





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Secuencia de Etapas Actividad Responsable 10.0 Identificación gráfica del paciente.

10.1 Verifica que el número de Expediente Clínico Único (ECU) del paciente corresponda al plasmado en brazalete de identificación, carnet, tarjeta de identificación, expediente clínico u otro medio gráfico, según corresponda. PROCEDE: No: regresa a la actividad 9 Si: Continua el procedimiento


11.0 Proporciona atención médica.

11.1 Inicia la atención médica o tratamiento. Prestador de Atención Médica

12.0 Evaluación de la identificación del paciente.

12.1 Evalúa y requisita el formato de recolección de datos para la monitorización de la identificación del paciente e integra a la carpeta de evaluación.

• Técnica / Carpeta.

Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería.

13.0 Recepción de carpetas y elaboración de informe de resultados.

13.1 Recibe carpetas, elabora informe de resultados de acuerdo con la recolección de datos y envía a Subdirección de Enfermería.

• Informe/ carpetas para evaluación.

SCOCASEPSE

14.0 Emisión de resultados.

14.1 Emite informe de resultados generales y por servicio y entrega a la Dirección General Adjunta Médica

• Informe

Subdirección de Enfermería

15.0 Recepción de informe de resultados.

15.1. Recibe informe de resultados generales y por servicio y entrega al Médico Jefe de Servicio.

• Informe


16.0 Recepción de resultados e implementación.

16.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal médico.

• Informe.

Jefe de Servicio


17.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal de enfermería.

• Informe.

Jefe de Enfermeras


18.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal a su cargo.

• Informe.

Delegado Administrativo

FIN DEL PROCEDIMIENTO.




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5.0 Diagrama de flujo

C a rp e ta p a rae va lu a c ió n

P la n tilla A c tiv a

O fic io

O fic io

D IR E C C IÓ N G E N E R A LA D J U N T A M É D IC A S C O C A S E P S E

D E P A R T A M E N T O D EG E S T IÓ N D E LC U ID A D O E NE N F E R M E R ÍA

J E F E D ES E R V IC IO

P R E S T A D O R D EA T E N C IÓ N M É D IC A

S U B D IR E C C IÓ N D EE N F E R M E R ÍA

D E L E G A D OA D M IN IS T R A T IV O

IN IC IO

N o tif ica c ió n d e in ic iod e e va lu a c ió n .

1

R e c e p c ió n d e o fic io ein fo rm a c ió n .

2

R e q u is ic ió n d ep la n tilla a c tiv a d e l

p e rso n a l.

3

P R O C E D E :

V e rif ica c ió n y e n tre g ad e

p la n tilla a c tiv a .

4

In te g ra c ió n d ec a rp e ta s y e n tre g a a l

D G C E .

5

A

R e ce p c ió n d ec a rp e ta s

6

J E F E D EE N F E R M E R A S

3

N O

S I




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Firma


A

Identificac ión de lpac ien te

7

D IR E C C IÓ N G E N E R A LA D JU N T A M É D IC A S C O C A S E P S E

D E P A R TA M E N TO D EG E S TIÓ N D E LC U ID A D O E NE N F E R M E R ÍA

JE F E D ES E R V IC IO

P R E S TA D O R D EA T E N C IÓ N M É D IC A


D E LE G A D OA D M IN IS TR A T IV O

P R O C E D E :

V e rificac ión de l se rv ic ioo tra tam ien to a rea liza r

8

P roporc iona a tenc iónm éd ica

11

Iden tificac iónverba l de lpac ien te

9

Iden tificac ióng rá fica de lpac ien te

10

AB

JE F E D EE N FE R M E R A S

8S I

N O

P R O C E D E :

9S I

N O




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Firma


In fo rm e

In fo rm e/carpe tas

T écn ica /carpe ta

D IR E C C IÓ N G E N E R A LA D JU N TA M É D IC A S C O C A S E P S E

D E P A R TA M E N TO D EG E S TIÓ N D E LC U ID A D O E NE N FE R M E R ÍA

JE FE D ES E R V IC IO

P R E S TA D O R D EA TE N C IÓ N M É D IC A

S U B D IR E C C IÓ N D EE N FE R M E R ÍA

D E LE G A D OA D M IN IS TR A TIV O

14

AB

E va luac ión de laiden tificac ión de l

pac ien te

12

R ecepc iónde carpetas y

e laborac ión dein fo rm e de resu ltados

13

15

JE FE D EE N FE R M E R A S

F IN

E m is ión deresu ltados

In fo rm e

R ecepc ión deinfo rm e deresu ltados.

16

In fo rm e

R ecepc ión deresu ltados e

im p lem entac ión .

17

In fo rm e


im p lem entac ión

18

In fo rm e


im p lem entac ión .




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Firma



Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica. No aplica Manual de Técnicas de Enfermería No aplica Estándares para la certificación de hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Pág. 227- 228.

No aplica

Manual del Proceso de Certificación de Hospitales. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica.

No aplica

Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente clínico. No aplica

7.0 Registros




Formato de recolección de datos para la monitorización de la identificación del paciente.

5 años SCOCASEPSE (IP/SCOCASEPSE/10).

Instructivo del formato de recolección de datos para la monitorización de la identificación del paciente.

5 años SCOCASEPSE (IP/SCOCASEPSE/10).

Informes y gráficas de los resultados generales y por servicio

5 años SCOCASEPSE No aplica

Expediente Clínico Único. 5 años Archivo clínico No aplica 8. 0 Glosario 8.1 Brazalete de identificación. Pulsera de tela u otro material que rodea la muñeca y en casos especiales el tobillo y que sirve como distintivo fijo reconocible por el personal de salud. El brazalete contiene los siguientes datos: nombre (s) y apellidos completos, Expediente clínico único, edad, sexo, fecha de nacimiento, diagnóstico médico, número de cama y fecha de ingreso. 8.2 Carnet. Tarjeta que emite la institución y contiene en la parte frontal nombre completo del paciente, número de Expediente clínico único, edad, fecha de nacimiento y especialidad que solicita el carnet.




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CONTROL DE EMISIÓN







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8.3 Expediente clínico. Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenologia o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. 8.4 Hemoderivados. Componentes o sustancias derivadas de la sangre, fracciones separadas de una unidad de sangre como son el plasma, albumina, concentrado de eritrocitos y plaquetas. 8.5 Identificación oficial. Documento oficial emitido por un organismo oficial que contiene datos únicos de la persona. 8.6 Identificación verbal: Es la emisión verbal y en tono alto del nombre del paciente y número de expediente clínico único entre otros datos. Esta identificación se realiza teniendo un emisor de la comunicación que es la persona que realiza el procedimiento y un receptor de la comunicación que puede ser el paciente o el familiar. 8.7 Identificación gráfica: Es toda aquella tipificación que se encuentra por escrito en diferentes documentos y dispositivos de identificación que pueden ser: identificación oficial, brazalete de identificación, tarjeta de identificación del paciente, Expediente clínico único, carnet, kardex, entre otros. 8.8 Identificación del paciente. Es un proceso que permite tener la certeza de la identidad de la persona durante el proceso de atención 8.9 Identificador institucional. Dato informativo (nombre completo y expediente clínico único) que permite confirmar la identidad de una persona. 8.10 Personal administrativo. Personal que labora en la institución y desempeña funciones secretariales 8.11 Prestador de atención médica: Personal de salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa o indirecta al paciente: Es personal clínico: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapía, entre otros. Es personal no clínico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros. 8.12 Servicios de atención médica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 8.13 SCOCASEPSE (Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermería). Es un Comité que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relación con la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermería, y esta integra por personal de la Subdirección de Enfermería.




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8.14 Tarjeta de identificación del paciente. Medio gráfico que consiste en un pizarrón blanco colocado en la cabecera del paciente y contiene datos como nombre (s) y apellidos completo, Expediente clínico único, edad, sexo, diagnóstico médico, grupo sanguíneo y Rh, alergias, escala de riesgo de caídas y úlceras. 8.15 Verificación cruzada. Procedimiento mediante el cual el prestador de atención identifica a una persona determinada (paciente) a través de dos mecanismos como ejemplo: verbal y brazalete de identificación o verbal e identificación oficial. 9.0 Cambios de esta versión

Número de Revisión Fecha de actualización Descripción del cambio No aplica No aplica No aplica

10.0 Anexo 10.1 Técnica para la identificación del paciente 10.2 Formato e instructivo para la recolección de datos para la monitorización de la identificación del paciente. (IP/SCOCASEPSE/10).



12.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica.

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12.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABÓN EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA




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1.0 Propósito 1.1 Evaluar al prestador de la atención médica que realiza la higiene de manos con agua y jabón, con base en las recomendaciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente 5: “Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atención médica” y el Capítulo Prevención y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles específicos. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en áreas de atención médica: Hospitalización, Consulta Externa y Servicios de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 El indicador institucional “Higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica” será la base metodológica para la aplicación de este procedimiento. 3.2 El personal de la Institución deberá apegarse a las estrategias que derivan de la Campaña Sectorial “Una atención limpia es una atención más segura”. 3.3 Se considerará personal sujeto a evaluación, todo prestador de atención médica en atención directa (clínico) al paciente: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapia, entre otros. Y en atención indirecta (no clínico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento. 3.4 Es responsabilidad de todos los prestadores de atención médica, cumplir con el Estándar PCI 9, en sus elementos medibles:

− El establecimiento identifica las áreas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o aplicar procedimientos de desinfección de superficies. − Los procedimientos de lavado y desinfección de manos se emplean correctamente en dichas áreas y se evalúa su cumplimiento. − El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de autoridad.

3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermería y Delegado Administrativo:

− Conocer, difundir y supervisar la técnica de higiene de manos con agua y jabón entre el personal a su cargo. − Programar de forma semestral capacitación para todo el personal adscrito al servicio y documentar la misma.




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− Supervisar el abastecimiento de insumos para la realización de la técnica de higiene de manos con agua y jabón. − Informar al personal a su cargo los periodos de evaluación y promover la colaboración de los mismos. − Conocer los intervalos de semaforización que aplican en esta evaluación y ejecutar acciones de mejora en cada medición. − Realizar el seguimiento de acciones de mejora. − Difundir los logros y avances en la adhesión a la técnica para la higiene de manos con agua y jabón.

3.6 Es responsabilidad del prestador de atención médica:

− Conocer y aplicar la técnica de higiene de manos con agua y jabón (ver anexo 1). − Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor de la ejecución de la higiene de manos con agua y jabón.

3.7 El Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermería (SCOCASEPSE) es responsable de:

− Realizar diagnóstico situacional por medio de visita a los servicios para conocer y registrar la dotación de insumos para la higiene de manos con agua y jabón y evaluar las condiciones estructurales (lavabos, localización y funcionalidad). − Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluación anexando: calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recolección de datos del indicador “Higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica”. − Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el análisis de las oportunidades de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o líneas de acción a implementar.


− Conocer la técnica de higiene de manos con agua y jabón − Conocer la metodología del indicador Higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica. − Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medición. − Garantizar la confidencialidad de la información de acuerdo con el artículo 39 de la Ley Federal de Información Estadística y Geográfica.




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1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Médico del servicio el inicio de la evaluación del indicador “Higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica”. • Oficio



2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio. • Oficio

Jefe de Servicio

3.0 Requisición de plantilla activa del personal.


SCOCASEPSE


4.1 Verifica de la plantilla de personal activo (por turno, categoría y asignación del personal adscrito al servicio a evaluar). PROCEDE: No: Regresa a la actividad 4 Si: Entrega la plantilla del personal activo al SCOCASEPSE. • Plantilla activa

Jefe de Servicio


5.1 Integra las carpetas para evaluación y entrega al Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería (DGCE). • Carpeta para evaluación

SCOCASEPSE

6.0 Recepción de carpetas.

6.1 Recibe carpeta e inicia monitorización de la técnica de higiene de manos con agua y jabón por parte del prestador de atención médica.

Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería

7.0 Realización de la higiene de manos con agua y jabón.

7.1 Realiza higiene de manos con agua y jabón: a) Prepara con anticipación la toalla de papel para el secado. b) Abre el grifo y mojar las manos. c) Deposita en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir todas las superficies de las manos. d) Frota:





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Secuencia de Etapas Actividad Responsable Las palmas de las manos entre sí.

La palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa. Las palmas de las manos entre sí, con los

dedos entrelazados. El dorso de los dedos de una mano con la

palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos, con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha, y viceversa. La punta de los dedos de la mano derecha

contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa.

e) Enjuaga las manos con agua. f) Seca con papel para secado de manos. g) Cierra el grifo con la toalla de papel.



• Informe/ carpetas para evaluación.

SCOCASEPSE

9.0 Emisión de resultados.

9.1 Emite informe de resultados generales y por servicio y entrega a la Dirección General Adjunta Médica • Informe.



10.1. Recibe informe de resultados generales y por servicio y entrega al Médico Jefe de Servicio. • Informe.



11.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal médico. • Informe.

Jefe de Servicio



• Informe.

Jefe de Enfermeras



• Informe.






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P la n tilla A c tiva

O fic io

O fic io







IN IC IO

N o tif ica c ión de in ic iode eva lua c ión .

1

R e ce pc ió n d e o fic io ein fo rm ac ió n .

2

R eq u is ic ión dep lan tilla ac tiva de l

pe rso na l.

3

P R O C E D E

V erificac ión y en tre gad e

p la n tilla ac tiva .

4

5

A

R e ce pc ión d eca rpe tas

6

JE F E D EE N F E R M E R A S

4

N O

S I

C a rpe ta pa rae va lua c ión

In teg ra c ió n de ca rp e ta sy en tre ga a l D G C E .




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C arpeta

In fo rm e

In fo rm e

In form e

In fo rm e

In form e

In form e

A

R ea lizac ión de lah ig iene de m anoscon agua y jabón

7


D E P A R T A M E N T O D EG E S T IÓ N D E LC U ID A D O E NE N FE R M E R ÍA





R ecepc ión de carpe tasy e laborac ión de

in fo rm e de resu ltados

8

E m is ión de resu ltados

9


R ecepción de in fo rm ede resu ltados

10


im plem en tac ión

11


im p lem entac ión

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R ecepción deresu ltados e

im p lem en tac ión

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F IN




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Manual de Organización de la Direccion General Adjunta Médica No aplica Manual de Técnicas de Enfermería No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención, y control de las infecciones nosocomiales. No aplica


No aplica

Estándares para la Certificación de Hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica

No aplica

7.0 Registros




Formato de recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica.

5 años SCOCASEPSE (HMPAM/SCOCASEPSE/10).

Instructivo del formato de recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica.


Informes y gráficas de los resultados generales y por servicio. 5 años SCOCASEPSE No aplica

8. 0 Glosario 8.1 Estándar: Una declaración que define las expectativas de desempeño, estructuras o procesos que deben estar implementados para que una organización brinde atención, tratamiento y servicios seguros y de alta calidad. 8.2 Infección nosocomial: EL proceso infecciosos que se presenta después de 48 hrs del ingreso del paciente al hospital o después de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba presente o en período de incubación al momento del ingreso y requiere de comprobación de laboratorio.




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8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfacción de los clientes y usuarios. 8.4 Prestador de atención médica: Personal de salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa o indirecta al paciente. Es personal clínico: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapia, entre otros. Es personal no clínico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros. 8.5 Seguridad del paciente: Conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultados de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos. 8.6 Servicios de atención médica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 8.7 SCOCASEPSE (Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermería). Es un Comité que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relación con la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermería y está integrado por personal de la Subdirección de Enfermería. 9.0 Cambios de esta versión


10.0 Anexo 10.1 Técnica de higiene de manos con agua y jabón. 10.2 Formato e instructivo para la recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con agua y jabón en el prestador de atención médica (HMPAM / SCOCASEPSE / 10).



13.- Procedimiento para evaluar la higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica.

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13.- PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR LA HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIÓN ALCOHOLADA EN EL PRESTADOR DE ATENCIÓN MÉDICA




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Firma


1.0 Propósito 1.1 Evaluar al prestador de la atención médica que realiza la higiene de manos con solución alcoholada, con base en las recomendaciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC de Atlanta) a fin de cumplir con la Meta Internacional de Seguridad del Paciente 5: “Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas con la atención médica” y el Capítulo Prevención y Control de Infecciones (PCI) con sus elementos medibles específicos. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno este procedimiento aplica en áreas de atención médica: Hospitalización, Consulta Externa y Servicios de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 El indicador institucional “Higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica” será la base metodológica para la aplicación de este procedimiento. 3.2 El personal de la Institución deberá apegarse a las estrategias que derivan de la Campaña Sectorial “Una atención limpia es una atención más segura”. 3.3 Se considerará personal sujeto a evaluación, todo prestador de atención médica en atención directa (clínico) al paciente: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapía, entre otros. Y en atención indirecta (no clínico): camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros, adscrito a todos los servicios en que aplica este procedimiento. 3.4 Es responsabilidadd de todos los prestadores de atención médica, cumplir con el Estándar PCI 9, en sus elementos medibles:

− El establecimiento identifica las áreas en las que es preciso lavarse y desinfectarse las manos, o aplicar procedimientos de desinfección de superficies.

− Los procedimientos de lavado y desinfección de manos se emplean correctamente en dichas áreas y se evalúa su cumplimiento.

− El establecimiento adopta lineamientos para la higiene de las manos de una fuente de autoridad.

3.5 Es responsabilidad del Jefe de Servicio, Jefe de Enfermería y Delegado Administrativo:

− Conocer, difundir y supervisar la técnica de higiene de manos con solución alcoholada, entre el personal a su cargo.




Rev. 1

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Firma


− Programar de forma semestral capacitación para el todo el personal adscrito al servicio y documentar la misma.

− Supervisar el abastecimiento de insumos para la realización de la técnica de higiene de manos con solución alcoholada.

− Informar al personal a su cargo los periodos de evaluación y promover la colaboración de los mismos.

− Conocer los intervalos de semaforización que aplican en esta evaluación y ejecutar acciones de mejora en cada medición.

− Realizar el seguimiento de acciones de mejora. − Difundir los logros y avances en la adhesión a la técnica para la higiene de manos con

solución alcoholada. 3.6 Es responsabilidad del prestador de atención médica:

− Conocer y aplicar la técnica de higiene de manos con solución alcoholada (ver anexo 1). − Generar y promover acciones preventivas y correctivas a favor de la ejecución de la higiene

de manos con solución alcoholada. 3.7 El Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermería (SCOCASEPSE) es responsable de:

− Realizar diagnóstico situacional por medio de visita a los servicios para conocer y registrar la dotación de insumos para la higiene de manos con solución alcoholada y evaluar las condiciones estructurales.

− Seleccionar la muestra, el periodo a evaluar e integrar las carpetas para evaluación anexando: calendario de levantamiento de datos, instructivo y formato de recolección de datos del indicador “Higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica”.

− Emitir el informe de resultados generales y por servicio, el cual incluye el análisis de las oportunidades de mejora detectadas y, las recomendaciones y/o líneas de acción a implementar.


− Conocer la técnica de higiene de manos con solución alcoholada. − Conocer la metodología del indicador “Higiene de manos con solución alcoholada en el

prestador de atención médica”. − Seguir las instrucciones de llenado del instrumento de medición. − Garantizar la confidencialidad de la información de acuerdo con el artículo 39 de la Ley

Federal de Información Estadística y Geográfica.




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CONTROL DE EMISIÓN







Firma




1.1 Notifica, por oficio, al Jefe Médico del servicio el inicio de la evaluación del indicador “Higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica”.

• Oficio



2.1 Recibe oficio e informa al personal del servicio. • Oficio

Jefe de Servicio

3.0 Requisición de plantilla activa del personal.


SCOCASEPSE


4.1 Verifica de la plantilla de personal activo (por turno, categoría y asignación del personal adscrito al servicio a evaluar). PROCEDE: No: Regresa a la actividad 4 Si: Entrega la plantilla del personal activo al SCOCASEPSE.

• Plantilla activa

Jefe de Servicio


5.1 Integra las carpetas para evaluación y entrega al Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería (DGCE).

• Carpeta para evaluación

SCOCASEPSE

6.0 Recepción de carpetas. 6.1 Recibe carpeta e inicia monitorización de la técnica de higiene de manos con solución alcoholada por parte del prestador de atención médica.

Departamento de Gestión del Cuidado en Enfermería




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CONTROL DE EMISIÓN







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Secuencia de Etapas Actividad Responsable 7.0 Realización de la higiene de manos con solución alcoholada.

7.1 Realiza higiene de manos con solución alcoholada: a).- Deposita en la palma de la mano seca la

cantidad de suficiente de solución alcoholada para cubrir toda la superficie a tratar.

b).- Frota: Las palmas de las manos entre sí. La palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa. Las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados. El dorso de los dedos de una mano con la palma opuesta, agarrándose los dedos, con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa. La punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa. Continúe frotando hasta que se evapore el producto y sus manos se encuentren secas.




• Informe / Carpetas para evaluación.

SCOCASEPSE

9.0 Emisión de resultados. 9.1 Emite informe de resultados generales y por servicio y entrega a la Dirección General Adjunta Médica

• Informe.



10.1. Recibe informe de resultados generales y por servicio y entrega al Médico Jefe de Servicio.

• Informe.



11.1 Recibe informe, difunde resultados e implementa acciones de mejora con el personal médico.

• Informe.

Jefe de Servicio



• Informe.

Jefe de Enfermeras



• Informe.






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C arp e ta p a raeva lua c ión

P la n tilla A c tiv a

O fic io

O fic io







IN IC IO

N o tif ica c ión de in ic iode eva lua c ión .

1

R e ce pc ió n d e o fic io ein fo rm ac ió n .

2

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pe rso na l.

3

P R O C E D E :

V e rific ac ión y en tre gad e

p la n tilla ac tiva .

4

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D G C E .

5

A

R e ce pc ió n d eca rpe ta s

6

JE F E D EE N F E R M E R A S

4

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C arpe tas

In fo rm e

In form e

In form e

In fo rm e

In fo rm e

In fo rm e

A

R ea lizac ión de lah ig iene de m anos

con so luc ióna lcoho lada

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D E P A R T A M E N T O D EG E S T IÓ N D E LC U ID A D O E NE N FE R M E R ÍA





R ecepc ión de carpe tasy e laborac ión de

in fo rm e de resu ltados

8

E m is ión de resu ltados

9


R ecepción de in fo rm ede resu ltados

10


im plem en tac ión

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im p lem en tac ión

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im p lem entac ión

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F IN




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Manual de Organización de la Dirección General Adjunta Médica No aplica

Manual de Técnicas de Enfermería No aplica

Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención, y control de las infecciones nosocomiales. No aplica


No aplica

Estándares para la Certificación de Hospitales. Consejo de Salubridad General. Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica

No aplica

7.0 Registros




Formato de recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica.


Instructivo del formato de recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica.


Informes y gráficas de los resultados generales y por servicio.

5 años SCOCASEPSE No aplica

8. 0 Glosario 8.1 Estándar: una declaración que define las expectativas de desempeño, estructuras o procesos que deben estar implementados para que una organización brinde atención, tratamiento y servicios seguros y de alta calidad. 8.2 Infección nosocomial: el proceso infecciosos que se presenta después de 48 hrs del ingreso del paciente al hospital o después de transcurridas 48 a 72 hrs. del egreso hospitalario y que no se encontraba presente o en período de incubación al momento del ingreso y requiere de comprobación de laboratorio.




Rev. 1

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CONTROL DE EMISIÓN







Firma


8.3 Mejora Continua: Resultado de un conjunto de acciones sistematizadas encaminadas a resolver problemas identificados, que impiden el cumplimiento de requisitos de calidad para la satisfacción de los clientes y usuarios. 8.4 Prestador de atención médica: Personal de salud (clínico y no clínico) que proporciona atención directa o indirecta al paciente. Es personal clínico: enfermera, médico, laboratorista, nutriólogo, radiólogo, inhaloterapia, entre otros. Es personal no clínico: camillero, intendencia, afanador, administrativos, servicios de alimentación, entre otros. 8.5 Seguridad del paciente: conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultados de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos. 8.6 Servicios de atención médica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 8.7 SCOCASEPSE (Subcomité de Calidad y Seguridad del Paciente en los Servicios de Enfermería). Es un Comité que de manera colegiada analiza los problemas y avances en relación con la calidad percibida, la calidad técnica y la seguridad del paciente en los Servicios de Enfermería y está integrado por personal de la Subdirección de Enfermería. 9.0 Cambios de esta versión


10.0 Anexo 10.1 Técnica de higiene de manos con solución alcoholada. 10.2 Formato e instructivo para la recolección de datos para la monitorización de higiene de manos con solución alcoholada en el prestador de atención médica (HMPAM/SCOCASEPSE/10).

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: DGAM-SE-MP14


14.- Procedimiento para solicitar medicamentos al almacén. Rev. 1

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CONTROL DE EMISIÓN


Nombre MAHySP. Martha García Flores Dr. Jesús Miguel Chávez Mayol Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Cargo-Puesto Subdirectora de Enfermería Director de Apoyo al Diagnóstico y Tratamiento Director General Adjunto Médico

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14.- PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR MEDICAMENTOS AL ALMACÉN




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CONTROL DE EMISIÓN




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1.0 Propósito 1.1 Describir las acciones para la solicitud de medicamentos al almacén desde la prescripción médica hasta la ministración al paciente y delimitar el grado de responsabilidad de cada una de las unidades que intervienen. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al personal de enfermería y del que realiza funciones administrativas y de trabajo social de los servicios o unidades de atención médica. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 Se consideran medicamentos a los productos mezclados (antibióticos, oncológicos y de nutrición parenteral) o a las especialidades farmacéuticas (medicamentos, estupefacientes y psicotrópicos de patente) que se surten en los subalmacenes de Medicamentos, Narcóticos y Urgencias. 3.2 Las solicitudes de medicamentos deberán realizarse para ministración en los pacientes que en ese momento estén bajo tratamiento en el Hospital General y que estén registrados en los sistemas de control institucionales. 3.3 Las solicitudes de medicamentos a los subalmacenes, independientemente de la duración de la prescripción médica, deberán realizarse: Para medicamentos mezclados: presentar solicitudes de 8:00 a 14:00 Hrs. de lunes a domingo para un consumo de 24 horas Para especialidades farmacéuticas, de lunes a viernes, presentar solicitudes de 8:00 a 14:00 Hrs. y para un consumo de 24 horas y para fines de semana para un consumo de 72 horas. Exceptuando a lo anterior, en caso de días festivos consecutivos a fines de semana o para la realización de inventario físico total anual o en caso de contingencia sanitaria. La solicitud de especialidades farmacéuticas en el Subalmacén de Urgencias se deberá realizar de las 16:00 hrs a las 8:00 hrs del día hábil siguiente. La recepción de medicamentos mezclados se realizará de lunes a domingo, en horario de 8:00 a 20:00 Hrs. de acuerdo a los horarios que para el efecto se establezcan. 3.4 Los medicamentos que se soliciten a los subalmacenes deberán estar incluidos en el Catálogo General de Productos del Hospital General de México y en el Programa Anual de Adquisiciones (autorizado) del servicio; en caso contrario se deberá solicitar la aprobación de la Dirección General Adjunta Médica para su abastecimiento, de acuerdo al procedimiento de solicitud de compra directa de la Subdirección de Recursos Materiales , para dicho propósito.




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CONTROL DE EMISIÓN




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3.5 La Dirección Médica en coordinación con la Subdirección de Almacenes determinarán si el abasto se realizará como medicamentos mezclados o por medio de especialidades farmacéuticas. 3.6 La solicitud de especialidades farmacéuticas y la receta y solicitud de medicamentos mezclados requieren firma de médico autorizado por el Jefe del Servicio. 3.7 La Dirección Médica determinará aquellos medicamentos que requieran Visto Bueno, autorización o condiciones especiales para su surtimiento. 3.8 Los medicamentos para “carro rojo” se resurtirán comprobando el consumo con el recetario de cada paciente. 3.9 Toda solicitud de medicamentos deberá generarse con indicación médica actualizada para 24 horas, anotando los datos necesarios de acuerdo al procedimiento correspondiente de la Subdirección de Almacenes. Para especialidades farmacéuticas requiere firma de médico autorizado en el formato del sistema “recetarios” y en la receta y solicitud para medicamentos mezclados. 3.10 La Subdirección de Almacenes podrá requerir una solicitud por cada producto, en caso de entregas urgentes de los proveedores de especialidades farmacéuticas. 3.11 Los medicamentos que no se ministren al paciente deberán devolverse, dentro de las siguientes 24 horas al Subalmacén correspondiente, de acuerdo al Procedimiento que para el efecto emita la Subdirección de Almacenes. 3.12 En caso de no existir el medicamento en el almacén, se realizará una solicitud de compra conforme al procedimiento de la Subdirección de Recursos Materiales. 3.13 Toda solicitud deberá generarse en el sistema de “Recetarios” para especialidades farmacéuticas y en el sistema de “Mezclas” para medicamentos mezclados. 3.14 Es responsabilidad del personal del servicio presentar sus solicitudes y recibir los productos dentro del horario establecido para cada caso. 3.15 La solicitud y surtimiento de medicamentos se deberá realizar de acuerdo a lo estipulado en la Ley General de Salud, Reglamento de Insumos para la Salud y las disposiciones que al efecto se emitan. 3.16 Las solicitudes de medicamentos para pacientes inscritos en el programa de “Seguro Popular” se realizarán en los formatos y procedimientos que para el efecto sean establecidos.




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CONTROL DE EMISIÓN




Firma


3.17 Es responsabilidad del personal de Enfermería:

Anotar en la hoja de indicación médica la fecha, hora y nombre de la enfermera que revisó las indicaciones.

Elaborar correctamente la tarjeta de prescripción médica (kardex) conforme al instructivo anexo

Recibir y conservar los medicamentos que lo requieran en condiciones adecuadas de refrigeración según el caso.

3.18 Es responsabilidad de la Jefa de Enfermeras del Servicio:

Dejar el formato de “Salida de Almacén” para trámite de medicamentos para el Subalmacén de Urgencias para el caso de que no se pueda elaborar en el sistema “recetarios” para el tercer turno; sábados, domingos y días festivos así como para probables ingresos o cambio de indicaciones médicas.

Conservar de preferencia los medicamentos en su envase primario y anotará en los envases destinados para resguardar los mismos, la clave, el nombre genérico, la concentración, forma farmacéutica y fecha de caducidad.

Implementar una bitácora para control interno de medicamentos para 24 horas y resguardará copias de solicitud de medicamentos de mezclas entregadas.

Realizar la devolución de medicamentos de mezclas (no aplicados)al día siguiente antes de las 09:00 horas de acuerdo al procedimiento que para el efecto emita.

3.19 Es responsabilidad del personal que realiza funciones Administrativas:

Elaborar y requisitar las solicitudes de medicamentos mezclados o de especialidades farmacéuticas de acuerdo a los procedimientos establecidos.

Acudir a los subalmacenes correspondientes a solicitar, recibir o entregar los medicamentos dentro de los horarios establecidos.

Asegurarse de que sean atendidas todas las solicitudes presentadas y que los productos que se reciben coincidan con los descritos en los documentos de referencia.

Informar sobre los tramites de solicitud de medicamentos que se encuentren pendientes. Realizar los registros de recepción de medicamentos y entrega al personal de enfermería.

3.20 Es responsabilidad de la Trabajadora Social del Servicio:

Entregar orden de pago de medicamentos mezclados al familiar o persona responsable del paciente y recabar firma de recibido en la copia de orden de pago y recibir comprobantes de pago para integración en el expediente de acuerdo a los procedimientos establecidos.




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1.0 Prescripción de medicamentos.

1.1 Prescribe los medicamentos por escrito en la hoja de indicaciones médicas del expediente clínico de cada paciente hospitalizado y entrega a la jefe de enfermeras y/o enfermera. 1.2 Elabora solicitud de medicamentos (antibióticos) y consigue la firma del Comité de Antibióticos. Entrega al personal administrativo para trámite. • Hoja de indicaciones médicas / Formato de Solicitud de: Antibióticos / Quimioterapia / Nutrición Parenteral”.

Médico de Base.

2.0 Revisión de indicaciones médicas.

2.1. Revisa la hoja de indicaciones médicas actualizadas y anota al final de la indicación: fecha, hora y nombre de la enfermera que realiza la revisión. 2.2. Entrega las hojas de indicaciones médicas de los pacientes al personal administrativo para elaborar recetario. • Hoja de indicaciones médicas.

Jefa de Enfermeras y/o Enfermera.

3.0 Elaboración de kardex.

3.1. Elabora tarjeta de prescripción médica (kardex) del paciente conforme a lo establecido. • Kardex.

Jefa de Enfermeras y/o Enfermera.

4.0 Recepción, determinación y elaboración de solicitud de medicamentos.

4.1. Recibe hoja de indicaciones médicas o solicitud de medicamentos de mezclas y determina si los datos son correctos: PROCEDE: No: Regresa a la actividad 1. Si: Elabora formato de Salida de Almacén y entrega para autorización al Jefe del servicio o médico de base. Captura en el sistema de mezclas e imprime: Solicitud 4 copias, entrega al personal administrativo del servicio. Orden de pago 2 copias, entrega a Trabajo Social del servicio. • Hoja de indicaciones médicas / Formato de “Salida de Almacén” / Formato de Solicitud de Antibióticos/ Quimioterapia / Nutrición Parenteral / Orden de pago.

Personal Administrativo del Servicio.




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Secuencia de Etapas Actividad Responsable

5.0 Recepción de orden de pago y orientación.

5.1 Recibe orden de pago; informa y orienta al familiar o persona responsable del paciente. • Formato de orden de pago.

Trabajo Social.

6.0 Entrega orden de pago e integración al expediente.

6.1 Entrega al familiar o persona responsable del paciente la orden de pago y anexa una de las copias en el expediente clínico con la firma de recibido. • Formato de orden de pago.

Trabajo Social.

7.0 Corroboración de datos y autorización del formato para solicitud de medicamentos.

7.1 Corrobora los datos y firma de autorización en el formato Salida de Almacén y determina si los datos son correctos. PROCEDE: No: Solicita corrección y regresa a la actividad 4. Si: Entrega formato debidamente autorizado al personal administrativo del servicio. • Formato “Salida de Almacén”.

Jefe del Servicio o Médico de Base.

8.0 Recepción del formato y entrega al almacén.

8.1 Lleva formato Salida de Almacén al Departamento de Almacén Médico, entrega al encargado de surtir el pedido. • Formato “Salida de Almacén”.


9.0 Entrega solicitud de medicamentos de mezclas.

9.1 Lleva solicitud de medicamentos de mezclas al Departamento de Almacén Médico, entrega al encargado de surtir el pedido (dos copias). • “Formato de Solicitud de Antibióticos/Quimioterapia/Nutrición Parenteral.


10.0 Recepción de solicitud y entrega de medicamentos.

10.1 Recibe formato Salida de Almacén, entrega los productos (en su envase primario) al personal administrativo del servicio. En caso de no contar con el medicamento solicitado, anota en el formato las siguientes siglas: S/E (sin existencia) o D/A (dotación agotada) • Formato “Salida de Almacén”.

Departamento de Almacén Médico.

11.0 Recepción de solicitud de medicamentos de mezclas.

11.1 Recibe solicitud de medicamentos de (mezclas) Antibióticos / Quimioterapia / Nutrición Parenteral y hace pedido al proveedor. • “Formato de solicitud de Antibióticos / Quimioterapia / Nutrición Parenteral.





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12.0 Recepción de medicamentos de mezclas, firma y registra.

12.1. Recibe del proveedor medicamento de mezcla, verifica conforme a información del formato, firma de recibido y registra en el sistema. • “Formato de solicitud de Antibióticos / Quimioterapia / Nutrición Parenteral.


13.0 Entrega de medicamentos de mezclas.

13.1 Entrega medicamentos (mezclas) Antibióticos / Quimioterapia / Nutrición Parenteral. al personal administrativo del servicio. • “Formato de Solicitud de Antibióticos / Quimioterapia / Nutrición Parenteral.


14.0 Recepción, verificación de medicamentos y firma.

14.1 Recibe medicamentos y verifica que se entregue correctamente lo solicitado en cantidad con las especificaciones establecidas. 14.2 Firma de recibido en el “Formato de Salida de Almacén” en original con dos copias y recibe la copia de “Salida de Almacén” sellada de recibido. • Formato “Salida de Almacén”.


15.0 Recepción, verificación de medicamentos de mezclas y firma.

15.1 Recibe medicamentos y verifica que se entreguen correctamente lo solicitado en cantidad con las especificaciones establecidas y firma de recibido en la hoja de solicitud. 15.2 Canjea el gel de hielo, los coloca en la hielera designada para el traslado de medicamentos de mezclas que requiera refrigeración. • Formato de solicitud de Antibióticos / Quimioterapia / Nutrición Parenteral.


16.0 Entrega de medicamentos al servicio.

16.1 Entrega los medicamentos y copias de Formato de salida o solicitud de mezclas a la jefe de enfermeras. • “Formato Salida de Almacén / Solicitud de Antibióticos / Quimioterapia / Nutrición Parenteral”.





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17.0 Verificación de especificaciones de medicamentos.

17.1 Verifica que los medicamentos cumplan con las especificaciones establecidas, la cantidad solicitada y determina: PROCEDE: No: Informa al médico Jefe de Servicio o médico autorizado, de los medicamentos que no hubo en existencia en almacén y procede a efectuar el procedimiento para solicitar la compra del medicamento conforme al formato de requisición de compra y termina el procedimiento. Si: Distribuye los medicamentos para 24 horas, indicado nombre y fecha de caducidad de cada uno de los medicamentos. Coloca los medicamentos de mezclas en su bolsa original y en caso necesario en el refrigerador. • Formato “Requisición de Compra”.

Jefe de Enfermeras y/o Enfermera.

18.0 Recepción de copia de formatos y archiva.

18.1 Recibe copia de formatos y archiva. • “Formato Salida de Almacén / Solicitud de Antibióticos / Quimioterapia / Nutrición Parenteral”.

Jefe de Enfermeras y/o Enfermera.





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Firma



F o r m a to d e s o l ic i t u dd e n u t r ic ió np a r e n te r a l

F o r m a to d e s o l ic i t u dd e q u im io te r a p ia

F o r m a to d es o l ic i t u d d ea n t ib ió t ic o s

H o ja d ein d ic a c io n e sm é d ic a s

F o r m a to d e s o l ic i t u dd e n u t r ic ió n p a r e n te r a l

F o r m a to d e s o l ic i t u dd e q u im io t e r a p ia

F o r m a t o d e s o l ic i t u dd e a n t ib ió t ic o s

H o ja d e in d ic a c io n e sm e d ic a s

O r d e n d e p a g o

F o r m a to d e s o l ic i tu dd e n u t r ic ió np a r e n te r a l

F o r m a to d e s o l ic i t u dd e q u im io te r a p ia

F o r m a to d e s o l ic i tu dd e a n t ib ió t ic o s

H o ja d e in d ic a c io n e sm é d ic a s

K a rd e x

F o r m a to d e s o l ic i t u d d en u t r ic ió n p a r e n te r a l

F o r m a to d e s o l ic i t u d d eq u im io t e r a p ia

F o r m a to d e s o l ic i t u d d ea n t ib ió t ic o s

H o ja d ein d ic a c io n e sm é d ic a s

H o ja d e in d ic a c io n e sm é d ic a s

M É D IC O D E B A S E

1

IN IC IO

J E F A D E E N F E R M E R A SY /O E N F E R M E R A

P E R S O N A L A D M IN IS T R A T IV O D E LS E R V IC IO

D E P A R T A M E N T O D EA L M A C É N M É D IC OT R A B A J O S O C IA LJ E F E D E L S E R V IC IO O M É D IC O D E

B A S E

P r e s c r ip c ió n d em e d ic a m e n to

R e v is ió n d ein d ic a c io n e sm é d ic a s .

E la b o r a c ió n d e lk a r d e x

R e c e p c ió n ye la b o r a c ió n d es o l ic i t u d d em e d ic a m e n to s .

P ro c e d eN O

E la b o r a f o r m a to d es a l id a d e a lm a c e n .C a p tu r a e n e l s is t e m ad e m e z c la s e im p r im e .

2

3

O rd e n d e p a g o

O rd e n d e p a g o

R e c e p c ió n d eo rd e n d e p a g o y

o r ie n ta c ió n

E n t r e g a o r d e n d ep a g o e in t e g r a c ió n

a l e x p e d ie n t e

5

6

F o r m a to " S a l id a d ea lm a c é n "

C o r r o b o r a c ió n d ed a to s y a u to r iz a c ió n

d e l f o r m a to p a r as o l ic i t u d d e

m e d ic a m e n to s

P ro c e d e

E n t r e g a f o r m a to sa u to r iz a d o s

N O

S I

7

F o r m a to " S a l id ad e A lm a c é n "

R e c e p c ió n d e lf o r m a to y e n t r e g a a la lm a c é n

E n t r e g a s o l ic i t u d d em e d ic a m e n to s d em e z c la s

8

9

F o r m a to d e" S a l id a d ea lm a c é n "

R e c e p c ió n d es o l ic i t u d y e n t r e g ad e m e d ic a m e n to s

R e c e p c ió n d es o l ic i t u d d em e d ic a m e n to s d em e z c la s

1 0

1 1

A

1

4

0 /2

0 /4

0 /4

0 /4

S I

4




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Firma


F o rm a to d e s o lic itu dd e n u tr ic ió np a re n te ra l

F o rm a to d e s o lic itu dd e q u im io te ra p ia

F o rm a to d e s o lic itu dd e a n tib ió t ic o s


M É D IC O D E B A S E J E F A D E E N F E R M E R A SY /O E N F E R M E R A S

P E R S O N A LA D M IN IS T R A T IV O D E L

S E R V IC IOD E P A R T A M E N T O D E

A L M A C É N M É D IC OT R A B A J O S O C IA LJ E F E D E L S E R V IC IO OM É D IC O D E B A S E

A

R e c e p c ió n d em e d ic a m e n to s d e

m e z c la s f irm a yre g s it ro

1 2

1 3



F o rm a to d e s o lic itu dd e a n t ib ió t ic o s

H o ja d ein d ic a c io n e sm e d ic a s

E n tre g a d em e d ic a m e n to s d e

m e z c la s

F o rm a to " S a lid a d ea lm a c e n "

R e c e p c ió n ,v e r if ic a c ió n d e

m e d ic a m e n to s y f irm a

1 4

1 5



F o rm a to d e s o lic itu dd e a n t ib ió t ic o s


R e c e p c ió n ,v e r t if ic a c ió n d e

m e d ic a m e n to s d em e z c la s y f irm a

B




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Firma


F o r m a to d e re q u is ic io n d ec o m p ra

M É D IC O D E B A S E J E F A D E E N F E R M E R A SY /O E N F E R M E R A S

P E R S O N A LA D M IN IS T R A T IV O D E L

S E R V IC IOD E P A R T A M E N T O D E

A L M A C É N M É D IC OT R A B A J O S O C IA LJ E F E D E L S E R V IC IO O

M É D IC O D E B A S E

V e r if ic a c ió n d e e s p e c if ic a c io n e sm e d ic a m e n to s

P r o c e d e T e r m in oN O

D is tr ib u y e lo s m e d ic a m e n to sp a r a 2 4 h o ra s , c o lo c a

m e d ic a m e n to s d e m e z c la s e ne l re fr ig e ra d o r

1 8

1 7

B

F o rm a to d e s o l ic i tu d d en u tr ic ió n p a re n te ra l

F o rm a to d e s o l ic i tu d d eq u im io te r a p ia

F o rm a to d e s o l ic i tu d d ea n t ib ió t ic o s

H o ja d e in d ic a c io n e s m e d ic a s

E n tr e g a d e m e d ic a m e n to s a ls e rv ic io

F o r m a to d e s o l ic i tu d d en u tr ic ió n p a r e n te r a l

F o r m a to d e s o l ic i tu d d eq u im io te ra p ia

F o r m a to d e s o l ic i tu d d ea n t ib ió t ic o s

H o ja d e in d ic a c io n e s m é d ic a s

R e c e p c ió n d e c o p ia d efo rm a to s y a rc h iv a

T e rm in o

1 6

s i




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6.0 Documentos de referencia

Documentos Código (cuando aplique) Guía Técnica para la Elaboración de Manuales de Procedimientos de la Secretaría de Salud. No Aplica

Nuevo Procedimiento para la administración y control de mezclas 2007. No Aplica Manual de Procedimientos de la Subdirección de Enfermería. No Aplica Código de Bioética del Hospital General de México. No Aplica

7.0 Registros


identificación única

Formato de “Salida de Almacén” 5 años Jefe de enfermeras y/o enfermera F1-POSA-04

Hoja de indicaciones médicas 5 años Archivo Clínico No Aplica Formato de solicitud de

antibióticos/ quimioterapia / nutrición parenteral

5 años Jefe de enfermeras y/o enfermera

F1-POSA-17 F2-POSA-17 F3-POSA-17

Orden de pago 5 años Archivo Clínico No Aplica 8.0 Glosario 8.1 Concentración: Calidad del principio activo en el total del producto. 8.2 Envase primario: Elementos del sistema de envase que están en contacto directo con el insumo. 8.3 Fecha de caducidad: Día, mes y año en que pierde su actividad terapéutica un medicamento. 8.4 Hoja de indicaciones médicas: Formato Donde realiza la prescripción del medicamento el médico autorizado. 8.5 Kardex: Documento en el cual se transcriben las indicaciones médicas (régimen dietético, terapia medicamentosa y medidas generales). 8.6 Ministrar: Aplicar o hacer tomar un medicamento. 8.7 Medicamentos de mezclas: Son los antibióticos, la quimioterapia y la nutrición parenteral. 8.8 Prescribir: Recetar un medicamento. 8.9 Prescripción: Receta de un medicamento prescrito por el médico autorizado. 8.10 Productos de galénica: Aquellos que se utilizan para preparar fórmulas magistrales u oficinales. 8.11 Servicios de atención médica: El conjunto de recursos que interviene sistemáticamente para la prevención y curación de las enfermedades que afectan a los individuos, así como de la rehabilitación de los mismos.




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9.0 Cambios de esta versión

Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio 1 Julio 2008 Readecuación del Procedimiento

10.0 Anexos 10.1 Hoja de indicaciones médicas. (Evolución y tratamiento). 10.2 Formato: “Salida de Almacén”. 10.3 Requisición de compra. 10.4 Formato: “Solicitud de antibióticos”. 10.5 Formato: “Quimioterapia” (receta médica). 10.6 Formato: “ Nutrición Parenteral”.

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