malaria

Convenio ISS - ASCOFAME

1

AUTORES

VÍCTOR MANUEL ANGULO S. MD. MScCentro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales.Universidad Industrial de Santander (CINTROP �UIS)

Coordinador de la guía

JULIÁN BETANCUR M. MD.Especialista en Medicina Interna

Facultad de Medicina. Universidad de AntioquiaMédico internista ISS. Medellín

IVÁN DARÍO VÉLEZ B . MD. MSc PhDPrograma de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales � PECET

Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia

ZORAYDA TARAZONA de R. BLC. MScEpidemiología

Escuela de Bacteriología.Universidad Industrial de Santander

AGUSTÍN VEGA V. MD. MScMédico Internista.

Escuela de Medicina.Universidad Industrial de Santander

COORDINACIÓN Y ASESORÍA

Dr. Gustavo Pradilla ArdilaDecano Facultad de Salud

Universidad Industrial de SantanderDecano Coordinador

Malaria-Leishmaniosis-Enfermedad de Chagas

2

Indice

1. MALARIA ...................................................................................181.1 DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA, CICLO BIOLÓGICO ....................181.2 EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................191.3 FISIOPATOLOGÍA ...................................................................211.4 CUADRO CLÍNICO ..................................................................251.6 TRATAMIENTO ........................................................................311.7 DROGAS ANTIMALÁRICAS. ACCIÓN Y REACCIONES .........

SECUNDARIAS ........................................................................362. LEISHMANIOSIS .......................................................................392.1 DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA, CICLO BIOLÓGICO ....................392.3 FISIOPATOLOGÍA ...................................................................422.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ............................................443. ENFERMEDAD DE CHAGAS....................................................543.1 DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA, CICLO BIOLÓGICO ....................543.4 FASES Y FORMAS CLÍNICAS ........................................................... 583.4.2 FASE INDETERMINADA .................................................................. 643.4.3 FASE CRONICA ............................................................................... 683.4.3.1 Miocardiopatía crónica ................................................................ 693.4.3.1.1 Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)3.4.3.1.2 Arritmias3.4.3.3.2 Sistema nervioso autónomoMALARIA ................................................................................................... 90


3


4

I N T R O D U C C I Ó N

La Malaria, la Leishmaniosis y la Enfermedad de Chagas son

enfermedades muy frecuentes en zonas subtropicales y tropicales

y son causadas por parásitos protozoos y transmitidos por insectos

hematófagos, los plasmodios y las leishmanias a través de la

picadura y el Trypanosoma cruzi por el contacto con heces del

insecto; aunque existen otras formas menos frecuentes de

trasmisión para los plasmodios y trypanosomas como la infección

transfusional, congénita y por inoculación con agujas o jeringas

contaminadas. El hospedero con frecuencia adquiere la infección

con presencia del parásito en diferentes órganos pero sin la presencia

de síntomas y signos atribuibles a éste, dificultando establecer

una frontera precisa entre la infección y la enfermedad.

La malaria se puede presentar como una gran variedad de cuadros

clínicos desde formas febriles simples a formas de compromiso

multisistémico que pueden producir la muerte. Estos cuadros

clínicos difieren dependiendo de la especie del parásito infectante y

el estado inmune del paciente.

Las leishmaniosis son un grupo de enfermedades cuyas

manifestaciones patológicas difieren en su expresión clínica y

severidad, dependiendo de la especie infectante, el área geográfica

en que ocurre y probablemente de las características genéticas del

hospedero humano.

La enfermedad de Chagas como las anteriores se puede presentar

en una gran variedad de cuadros clínicos y estados evolutivos debido

a la invasión del parásito a múltiples órganos y sistemas y para lo

cual aún no existe una explicación conocida.

La ubicación taxonómica de estos protozoos puede observarse en

el cuadro 1, destacando la característica de esporozoorio de los

plasmodios emparentados con los toxoplasmas y de flagelados de

los trypanosomas y leishmanias que pertenecen a la misma familia.


5

Tabla 1UBICACION TAXONOMICA DE PLASMODIOS,

LEISHMANIAS Y TRIPANOSOMASR

EIN

O

SU

BR

EIN

O

PH

YL

UM

SU

BP

HY

LU

M

CL

AS

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SU

BC

LA

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SU

BO

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FA

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GE

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SU

BG

EN

ER

O

ES

PE

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S

Protista

Protozoa

Apico

mple

xa

Sporozoasida

Coccidiasina

Encoccidioridia

Ha

em

osp

orin

a

Plasm

odidae

Plasm

odia

La

veria

na

P

lasm

od

ium

P.falciparum

P.vivax

P

.ovale

P

.malariae

Sercom

astigophora

Mastigophora

Zo

om

asto

go

ph

ore

a

Kinetoplastida

Tryp

anoso

matin

a

Tryp

anoso

matid

ae

Tryp

an

oso

ma

Sch

izotryp

anum

T

eje

raia

T.cruzi

T.rangeli

Leishmania

Leishmania

c. L. donovani

L. infantum

L. chagasi

c. L.

tropica

c. L. mexicana

L. amazonensis

L. pifanoi

L. venezuelensis

L. garhnami

L. aethiopica

Viannia

c. L.

brasiliensis

L. peruviana

c. L. guyanensis

L. panamensis

c = co

mple

jo


6

1. MALARIA

1.1 DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA, CICLO BIOLÓGICO

La malaria es una enfermedad parasitaria aguda, de evolucióncrónica, caracterizada por fiebre o accesos febriles intermitentes,esplenomegalia y anemia, producida por protozoarios del géneroPlasmodium, transmitida en la naturaleza por mosquitos delgénero Anopheles . Existen cuatro especies de plasmodios queinfectan al hombre: Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum,causantes de la mayoría de las infecciones, y Plamodium malariey Plasmodium ovale. El Plasmodium falciparum ha sido ubicadoen el subgénero Laverania y los otros tres en el subgéneroPlasmodium; aunque esta división no se usa, generalmente, ellapuede representar profundas diferencias filogenéticas conrelevancia clínica importante. 1

Los plasmodios tienen como único hospedero vertebrado al

hombre y como hospederos invertebrados, que actúan como

vectores, a las hembras de mosquitos del género Anopheles , del

cual sólo unas cuantas especies tienen importancia en la

transmisión. Los plasmodios presentan una fase de multiplicación

sexual (ciclo esporogónico) en el hospedero invertebrado y una

fase de multiplicación asexual (ciclo esquizogónico) en el humano,

primero en el tejido hepático (ciclo preeritrocítico) y luego en

los glóbulos rojos (ciclo eritrocítico).

La hembra del mosquito Anopheles, por picadura, inocula

esporozoítos de Plasmodium que por vía sanguínea llegan al

hígado y penetran en los hepatocitos iniciando el ciclo

esquizogónico; allí maduran hasta esquizontes tisulares. Estos

se segmentan y producen gran cantidad de merozoitos (10.000

P. vivax y 40.000 en P. falciparum ) que son liberados a la

circulación donde invaden los glóbulos rojos; otros se quedan

como hipnozoitos, en el caso de P. vivax y P. ovale, y son

responsables de las recurrencias. La duración de la fase

preeritrocítica es de 6 - 15 días aproximadamente dependiendo

de la especie. En el glóbulo rojo los parásitos se transforman en

trofozoitos y luego en esquizontes produciendo una mayor

cantidad de merozoitos que invaden nuevos glóbulos rojos. 2


7

Teóricamente la periodicidad de este ciclo podría determinar la

presentación cíclica clásica de síntomas cada dos días (fiebre

terciana) en infectados por P. falciparum , P. vivax y P. ovale y

cada tercer día en infectados por P. malarie (fiebre cuartana);

sin embargo esta típica periodicidad de síntomas, no se ve en los

periodos iniciales de la infección, presentándose fiebre continua,

como resultado de ciclos eritrocíticos asincrónicos debido a la

heterogenicidad de las poblaciones infectantes. Este proceso se

repite varías veces hasta que se inhibe por la respuesta inmune

específica o por la quimioterapia.

Los estados eritrocíticos de los plasmodios tienen varías

implicaciones en la práctica clínica; de un lado, son los causantes

de un variado y complejo espectro de síntomas y de otro lado su

presencia en los glóbulos rojos permite el reconocimiento de la

especie infectante y el grado de severidad de la infección.

Algunos parásitos en el eritrocito se convierten en gametocitos,

forma sexuada necesaria para completar el ciclo de vida en el

vector. La hembra de Anopheles adquiere los gametocitos por

picadura y los madura hasta gameto masculino y femenino, que

luego de la fertilización producen un zigoto diploide, el cual se

convierte en 1 a 4 semanas en ooquineto, y se divide por mitosis

para producir esporozoitos haploides que migran hasta la

glándulas salivares del vector para reinfectar el humano. En las

glándulas salivares se pueden encontrar hasta 300.000

esporozoitos y uno solo puede causar infección en humanos.

1.2 EPIDEMIOLOGÍA

La malaria afecta a la población de 90 países donde viven 2 mil

millones de personas (40% de la población mundial). Se ha

estimado una incidencia anual entre 300 a 500 millones de casos

clínicos, de los cuales el 90% se presentan en Africa con una

mortalidad estimada del 1.5 a 2.7 millones de muertes por año;

solo 100.000 muertes ocurren fuera de Africa. 3

En Colombia, el 80% del territorio tiene las condiciones favorables

para la transmisión, como son la temperatura ambiental superior

a 25 °C, humedad relativa mayor del 70% y pluviosidad mayor


8

de 2000 mm al año; estas áreas presentan vegetación de selva

húmeda tropical en la cual existe abundante y diversa fauna

anofelina, con los tres vectores principales: A. albimanus, A.darlingi y A. nuñez- tovari. La población en esta área es de 25

millones de habitantes.

El comportamiento de la enfermedad en Colombia en cuanto a la

tendencia de aumento o disminución depende en gran parte de

la regularidad en las intervenciones de prevención y control,

disponibilidad de las comunidades a participar en las acciones y

a las condiciones climatológicas imperantes en cada año.

En la última década se han diagnosticado por examen directo un

promedio de 150.000 casos por año; en 1996 se registraron

131.438 casos confirmados por laboratorio correspondiéndole un

índice de positividad anual de 5.3 x 1.000 habitantes en riesgo.

Se presentó una disminución del 28% con respecto a lo registrado

en 1995. En el primer semestre de 1997 se registra un total de

59.763 casos, de los cuales 16.196 son casos producidos por P.falcíparum (27%) y 43.567 por P. vivax ( 73%), lo cual indica la

tendencia a mantenerse el problema por esta patología, con mayor

incidencia en las cinco regiones descritas anteriormente.

Predomina la especie parasitaria P. vivax en proporción de tres a

uno (3 a 1) sobre la especie P. falciparum .

El 95% de los casos presentados son autóctonos de las

localidades constitutivas de las regiones territoriales del Bajo

Cauca, Orinoquía, Costa pacífica, Urabá y Amazonía, consideradas

como de alto riesgo y en donde habitan aproximadamente 3

millones quinientas mil personas. Los principales factores causales

en la persistencia de la transmisión en cada región son:

En la región del Bajo Cauca (Antioquia, Córdoba): minería,

desequilibrio ecológico, problemas de orden público, migración

(población flotante), y posible resistencia a medicamentos

comúnmente usados.

En la región de la Orinoquía (Arauca, Casanare, Guainía, Meta,

Vichada y Guaviare): cultivos ilícitos, desorden público, población


9

emigrante dispersa, problemas de accesibilidad geográfica,

colonización, desequilibrio ecológico y zonas fronterizas.

En la región del Pacífico (Nariño, Cauca, Valle, Chocó):

accesibilidad geográfica, bajo desarrollo de servicios de salud,

pobreza absoluta, minería, colonización y comportamiento

humano.

En la región del Urabá (Antioquia, Chocó, Córdoba): Orden público,

colonización, migración, comportamiento de vectores, posible

resistencia a medicamentos comúnmente usados.

En la región de la Amazonía (Caquetá, Putumayo, Vaupés,

Amazonas): cultivos ilícitos, orden público, migración,

colonización, población dispersa, zonas fronterizas.

Dentro del proceso de descentralización del sector, las Direcciones

Departamentales de Salud han asumido la operatividad de las

actividades de promoción de la salud, prevención, vigilancia y

control de la malaria y por tal razón cada municipio en riesgo

debe formular y desarrollar el Plan de Atención Básica (PAB), en

la cabeza del alcalde como responsable de la salud en su

jurisdicción, con objetivos específicos de evitar la mortalidad y

disminuir la morbilidad en porcentaje razonable según

intervenciones integrales, conjuntas y priorizadas. Este plan

debe ser complementado por la entidad territorial departamental

en municipios que aún no cuentan con adecuado desarrollo en la

estructura de prestación de servicios de salud. El Ministerio de

Salud, bajo normas específicas establece, asesora, asigna

recursos de orden nacional, evalúa y da seguimiento a los planes

d e p a r t a m e n t a l e s d e a c u e r d o c o n l o s c o n v e n i o s

interadministrativos vigentes de la delegación operativa. 4

1.3 FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la malaria resulta de la destrucción de los

eritrocitos, la liberación de parásitos y material eritrocitario en la

circulación y de la reacción del hospedero a estos eventos. El

Plasmodium induce cambios en los glóbulos rojos y en diferentes


1 0

órganos produciendo alteraciones que pueden ser leves o

transitorias o llevar a complicaciones graves. La liberación de

antígenos, pigmentos y toxinas tanto del parásito como del

eritrocito infectado y la respuesta del hospedero dan lugar a una

cascada de eventos patológicos.

Las glicoproteínas parasitarias liberadas en la ruptura del

esquizonte, con propiedades semejantes a las endotoxinas

bacterianas, inducen en la serie macrófagos – monocitos –

endotelio, la activación de citoquinas: factor de necrosis tumoral

(FNT) e interleuquinas (IL-1), responsables de la fiebre y el

malestar, así como de la muerte parasitaria mediada por linfocitos.

Hay secuestro de eritrocitos parasitados por adherencia al

endotelio vascular de órganos vitales como el cerebro, riñón,

corazón, hígado, intestinos. La citoadherencia de los glóbulos

rojos parasitados al endotelio vascular se lleva a cabo por una

parte, por la presencia de una proteína de la membrana del

eritrocito (Pf-EMP) que induce en ellos la formación de

prominencias por las cuales se fijan; de otra parte por la presencia

de varías proteínas de superficie endotelial como CD 36, ICAM1

entre otras, que actúan como ligandos del eritrocito parasitado.

Además los eritrocitos parasitados también adhieren eritrocitos

no infectados, conduciendo a la formación de rosetas; así

incrementa la citoadherencia con disfunción de otros órganos

vitales, proceso asociado principalmente a malaria cerebral. El

parásito intraeritrocítico progresivamente lleva a deformidad,

reduciendo la elasticidad e incrementando la esfericidad y el

alargamiento celular. 5

Un alto nivel de FNTµ está relaciónado con formas severas y

casos fatales de malaria; la aplicación de anticuerpos

monoclonales anti-FNTµ a niños con malaria severa disminuye

algunos síntomas especialmente la fiebre. Niveles fisiológicos

del FNTµ destruyen parásitos intracelulares y reducen la

infectividad de los gametocitos. FNTµ induce fiebre, deprime

la eritropoyesis e incrementa la eritrofagocitosis, contribuyendo

así al aumento de la anemia y causando muchos de los síntomas

no específicos. 6


1 1

Los anteriores eventos fisiopatológicos llevan a determinar el

grado de severidad de la infección.

Todas las especies producen anemia hemolítica que se aumenta

con cada ciclo eritrocítico; la intensidad no está relacionada en

todos los pacientes con el grado de parasitemia. El FNT parece

ser el responsable de la misma. Existe leucopenia moderada. El

pigmento malárico liberado de la ruptura de los eritrocitos, es

tomado por los leucocitos y se almacena en las células del sistema

reticuloendotelial y se observa especialmente en bazo, hígado,

cerebro y médula ósea. 7

El bazo en el paludismo agudo está moderadamente aumentado

de tamaño, los sinusoides se distienden por los glóbulos rojos y

células mononucleares; se encuentran zonas de infarto por la

adherencia de los eritrocitos a las paredes vasculares. En la

malaria crónica existe gran esplenomegalia; la cápsula está

distendida y se puede observar además zonas de fibrosis. En

niños, con el desarrollo de la inmunidad, se reduce el tamaño del

bazo. En algunos adultos persiste el crecimiento, lo que se conoce

como sindrome de esplenomegalia tropical o esplenomegalia

hiperreactiva cuya patogénesis es desconocida.

El hígado es congestivo y moderadamente aumentado de tamaño;

hay congestión de sinusoides y venas centrolobulares por

eritrocitos parasitados, e hipertrofia de células de Kupffer.

En el cerebro se observa obstrucción mecánica producida por la

citoadherencia de eritrocitos parasitados al endotelio de los

capilares cerebrales y vénulas y por la respuesta inmune 8. En

autopsias de pacientes con malaria cerebral se ha encontrado

secuestro de eritrocitos en más del 50% de los microcapilares,

más en la sustancia blanca que en la corteza; se presenta además

edema, depósitos de fibrina e infiltrados de mononucleares. En

ocasiones la muerte puede ocurrir con pocos parásitos en los

vasos cerebrales; en estos casos se ha encontrado eritrocitos

parasitados en los vasos centrales y en zonas hemorrágicas.


1 2

La médula ósea contiene pigmentos y parásitos fagocitados por

macrófagos y presenta hiperplasia normoblástica.

En el tubo digestivo se puede encontrar: hemorragias, obstrucción

de capilares y necrosis de la mucosa, tanto en intestino delgado

como grueso especialmente en casos graves de P. falciparum .

Los riñones en las complicaciones por P. falciparum están

aumentados de tamaño, hay degeneración del epitelio tubular y

obstrucción de los túbulos por cilindros de hemoglobina y ocurren

alteraciones glomerulares. En niños con infecciones por P.malariaese encuentran lesiones glomerulares renales de origen

inmunológico.

El sistema inmune puede presentar una reacción exagerada e

inapropiada que tiene consecuencias inmunopatológicas de

diversos grados de severidad. Adicionalmente la malaria puede

contribuir al desarrollo de linfoma Burkitt en sitios donde el virus

de Epstein Barr y la malaria son endémicos.

La inmunidad a malaria es adquirida lentamente, es incompleta

y está relacionada con la intensidad y la frecuencia de las

infecciones previas. El riesgo de sufrir una enfermedad seria y

morir está relacionado con la ausencia de inmunidad en la

población.

Pacientes que viven en área endémica durante la infancia tienen

protección durante 6 meses por transferencia pasiva de la

inmunidad de la madre. Luego de 3 a 5 años de exposición se

adquiere un estado de semiinmunidad que se mantiene de por

vida en quienes viven continuamente en área endémica; en ellos

los episodios de parasitemia son de baja intensidad, corta duración

y pueden ser asintomáticos; durante el embarazo se pierde esta

inmunidad especialmente en la primigestante, que puede

presentar enfermedad severa, aborto, parto prematuro o niños

de bajo peso.


1 3

Algunas personas tienen resistencia parcial a algunos parásitos:

Pacientes con ovalocitosis, deficiencia de glucosa 6 fosfato

deshidrogenasa y hemoglobinopatías como anemia de células

falciformes o B talasemia. Los mecanismos incluyen anticuerpos,

macrófagos, células citotóxicas, mediadores solubles y citoquinas.

El conocimiento de cómo opera la inmunidad adquirida es

incompleto.

1.4 CUADRO CLÍNICO

La infección por malaria puede presentarse como formas agudas

y crónicas, cuadros febriles o falla orgánica múltiple y depende

del estado inmune y de la especie del parásito.

1.4.1 Presentación aguda:

Suele presentarse inicialmente escalofrío, fiebre y sudoración;

luego aparece anemia y esplenomegalia. La fiebre se produce

en el momento en que los eritrocitos con esquizontes se lisan

para liberar merozoitos; cada 24 horas pasa P. vivax y P.ova le y cada 72 horas pasa el P. malariae. Los ciclos para P.falciparum son de 24 horas; las fiebres suelen ser más continuas;

solamente un pequeño porcentaje sigue el patrón de fiebre

periódica. En muchos casos los cuadros son atípicos con fiebre

irregular que obliga a pensar en entidades diferentes.

El escalofrío puede durar desde 15 minutos a varias horas; la

fiebre que puede persistir por algunas horas, alcanza temperaturas

de 40°C o mayores y se puede acompañar de dolor abdominal,

cefalea, vómito y diarrea, taquicardia e hipotensión; delirios y

convulsiones en los niños; luego aparece sudoración intensa,

desaparece la cefalea; el paciente está somnoliento y con fatiga,

se siente con menos malestar pero exhausto; en ocasiones puede

reanudar sus actividades hasta el próximo paroxismo.

La síntomatología se presenta después de un período de

incubación de 9-30 días más corto para P. falciparum más largo

para P. malariae en algunos casos de P. vivax el periodo de

incubación puede ser de 8-9 meses. En el caso de paludismo


1 4

transfusional es de 48 horas. Antes de aparecer el ataque agudo

hay pródromos por 6 a 7 días como: cefalea, lumbalgia moderada,

dolor osteomuscular, anorexia y rara vez vómito. Los síntomas

en pacientes con alguna inmunidad no difieren de los no inmunes,

solo que la enfermedad es más moderada.

Malaria por P. vivax y P. ovale:

Denominada fiebre terciaria benigna, tiene tendencia a cronicidad,

las recaídas se deben a los hipnozoitos; solo en casos de P. vivaxy P. ovale, pueden ocurrir después de varios meses y hasta 4

años. La presentación aguda no difiere de la P. falciparum. La

Organización Mundial de la Salud define tres tipos de cepas: Tipo

I corto periodo de incubación y recaídas frecuentes, Tipo II corto

periodo de incubación y pocas recaídas; Tipo III largo periodo de

incubación y pocas recaídas. La síntomatología del P. ovale es

similar; esta especie es poco frecuente en América.

La ruptura esplénica es una complicación posible, aunque también

se ha informado en casos de P. falciparum, puede suceder en

fase aguda o tardía, puede ocurrir por trauma o sin él. 1

Malaria por P.malariae:

Período de incubación prolongado: 4 semanas, paroxismo cada 4

días. Parasitemia menos marcada y tendencia a la recaída. Puede

producir complicaciones renales en niños: glomerulonefritis

membrano-proliferativa y síndrome nefrótico. 9

Malaria por P. falciparum:

Terciaria maligna; la fiebre puede ser continua; el paciente se

siente mal aun en los períodos afebriles, son más frecuentes los

dolores óseos, mialgia, cefalea y síntomas gastrointestinales como

diarrea, vómito y dolor abdominal. La anemia se presenta

precozmente y con altas parasitemas. Las principales

complicaciones son :


1 5

Malaria cerebral: es una encefalopatía aguda difusa de instalación

rápida y gradual, con cefalea, confusión, hasta llegar al coma

que puede ser irreversible. Las manifestaciones neurológicas

son diversas: obnubilación mental, delirios, espasticidad,

hiperreflexia, ataxia, incontinencia de esfínteres, convulsiones,

más frecuentes en niños.

La presencia de coma persistente y la presencia de formas

asexuadas de P. falciparum en sangre periférica se consideran

criterios diagnósticos; se debe excluir encefalopatía, por

trastornos metabólicos y otras etiologías de enfermedad encefálica

y meníngea. Se ha descrito rigidez de nuca en algunos pacientes

con líquido cefalorraquídeo normal. 8

Muchas manifestaciones cerebrales son producidas por la fiebre

y la respuesta inmune y no se consideran malaria cerebral. 10 Se

puede encontrar hemorragias retinales; la presencia de

papiledema es poco común.

Fiebre biliosa hemoglobinúrica: Patogénesis no clara, se ha

relacionado con deficiencia de glucosa-6 - fosfato deshidrogenasa

que predispone a la hemólisis por drogas antimalarias como la

primaquina, la quinina, la mefloquina y halofantrine y otras. Se

presenta anemia, ictericia debida a hemólisis rápida y orina oscura

o negra, oliguria, anuria e insuficiencia renal, dolor abdominal,

náusea y vómito y en ocasiones colapso vascular. 11

Otras complicaciones: Edema pulmonar o síndrome de dificultad

respiratoria del adulto; hepatitis malárica, sin falla hepática pero

contribuye a alteraciones de la coagulación e hipoglicemia;

esplenomegalia crónica; síndrome gastrointestinal con vómitos

y diarrea, coagulación intravascular deseminada, acidosis

relacionadas con hipotensión, disfunción hepática y renal. La

hipoglicemia relacionada o no con la hiperinsulinemia provocada

por la quinina puede ser reconocida clínicamente y contribuir al

coma; en casos de hipotensión sin foco inicial aparente se debe

sospechar septicemia por Gram negativos; en malaria severa por

P. falciparum se puede observar ruptura esplénica en fases

iniciales o tardías de la enfermedad.


1 6

En muchas personas se establece un balance entre la infección

malárica y su sistema inmune; en otras éste se pierde y se

desarrolla una infección grave con falla orgánica multisistémica.

Malaria severa por P. falciparumLa Organización Mundial de la Salud ha definido los siguientes

criterios para sospechar o confirmar malaria severa por P.falciparum:

Coma, anemia normocítica severa y hematocrito < 15% o Hb

<5g/dl ), falla renal (Creatinina > 3mg/dl), edema pulmonar,

hipoglicemia, colapso circulatorio, sangrado espontáneo,

coagulación intravascular diseminada, convulsiones repetidas,

acidosis, hemoglobinuria malárica.

También se consideran otros trastornos de conciencia, postración

extrema, hiperparasitemia (>5% glóbulos rojos infectados);

puede presentarse malaria grave sin altas parasitemias, ictericia

(Bilirrubina > 3g/dl), hiperpirexia. 12

Malaria subaguda por P. falciparum

Ocurre cuando la primera infección no ha sido adecuadamente

tratada, y se produce una respuesta inmunitaria parcial. Se

presenta en niños como anemia crónica sin fiebre, en embarazadas

con repercusión sobre el feto, en adultos que migran a áreas

endémicas. La supresión parcial de la infección por profilaxis

inefectiva también puede culminar en esta forma de presentación.

No hay criterios estrictos para el diagnóstico, excepto por la

presencia de esplenomegalia, acompañada de episodios febriles,

sudoración, baja de peso, astenia; se encuentran títulos altos

de IgM contra P.falciparum . 1


1 7

1.4.2 MALARIA EN EMBARAZADAS

La embarazada no inmune puede desarrollar todas las

manifestaciones de malaria severa y tiene riesgo alto de aborto,

parto prematuro, mortinato y niños de bajo peso. 13

Hay una mayor posibilidad de hipoglicemia aun con enfermedad

no complicada, cuando se presenta edema de pulmón hay una

alta mortalidad. En áreas endémicas las manifestaciones severas

son raras y hay mayor predisposición en la primigrávida. La

transmisión al feto es común, pero la parasitemia desaparece

unos días después del parto.

1.4.3 MALARIA EN NIÑOS

En áreas endémicas hay mayor susceptibilidad a la infección

entre los 6 meses y los 5 años, después de esta edad, si sobrevive

a las infecciones, se adquiere un estado semiinmune. 14 En el

paciente no inmune, se presenta fiebre, cefalea, náuseas y vómito,

anemia, dolor abdominal; se pueden presentar convulsiones y

en el examen se encuentra hepatoesplenomegalia. En niños

semiinmunes se puede presentar parasitemia asintomática.

1.5 DIAGNÓSTICO

Se debe sospechar en todo paciente procedente de zonas

endémicas, con cuadro febril y en pacientes que recientemente

hayan recibido transfusiones, o que tengan tratamientos con

soluciones intravenosas y en recién nacidos de madres con malaria

durante el embarazo. 15 La confirmación del diagnóstico requiere

demostrar el parásito en la sangre y es importante identificar la

especie, lo cual se hace por las características morfológicas.

El examen de gota gruesa tiene una sensibilidad de 80% y una

especificidad de 96%; en caso de P. malariae o P. ovale se debe

complementar con el extendido de sangre periferia, con el fin de

observar los cambios que el parásito produce a los glóbulos rojos.

En la sangre se pueden encontrar todas las formas del ciclo


1 8

eritrocítico, inclusive los gametocitos, con excepción de los

esquizontes de P. falciparum que solo se encuentran en casos

graves de la enfermedad. 1,15,16 . (Nivel de evidencia I, Grado derecomendación A ).

Los extendidos y gota gruesa se hacen con sangre periferia y se

tiñen con Giemsa o Wright; en algunas ocasiones se puede hacer

en el aspirado de médula ósea o de punción esplénica; un

resultado negativo se puede deber a portaobjetos sucios o viejos

o parasitemias bajas. Para evitar ésto se debe tomar varías

muestras cada 6 a 8 horas durante tres días. También el uso

previo de antimaláricos o de drogas como sulfas y tetraciclinas

puede disminuir la parasistemia.

El cuadro clínico puede confundirse con dengue, fiebre tifoidea,

absceso hepático, leishmaniosis visceral, fiebre amarilla, hepatitis,

pielonefritis, brucelosis, tuberculosis, sepsis, anemias hemolíticas,

meningitis, encefalitis, leptospirosis, infecciones intestinales,

cólera, pancreatitis aguda, apendicitis.

Otros Métodos Diagnósticos

La Reacción en Cadena de Polimerasa, PCR, y reacciones

inmunoenzimáticas e inmunológicas: Elisa, inmunofluorescencia

indirecta, Western Blot, Parasight, Gota gruesa teñida con naranja

de acridina, no superan la sensibilidad y especificidad de la gota

gruesa y son costosos. 17,18,19,20,21 No se utilizan salvo en encuestas

epidemiológicas. (Nivel de evidencia I Grado de recomendaciónA).

Es necesario conocer el número de parásitos por milímetro cúbico

de sangre (parasitemia). El número de parásitos encontrados en

la gota gruesa contando 100 leucocitos se multiplica por el número

de glóbulos blancos del paciente y se divide por el número de

leucocitos en los que se contaron los parásitos.

En un paciente con 100 parásitos en 100 leucocitos y con 5.000

leucocitos por mm 3 de sangre la parasitemia es de 5.000 parásitos

por mm 3 de sangre. El número de parásitos sirve para evaluar


1 9

la gravedad y posibilidad de complicaciones y muerte, definir las

drogas por usar, la vía de administración, la posibilidad de manejo

ambulatorio y la respuesta al tratamiento.

Se considera parasitemia leve menos de 20.000 parásitos por

mm3, y es la situación más común en la práctica; parasitemia

moderada entre 20.000 y 50.000 parásitos por mm 3, presente

en el 15% de los pacientes y parasitemia grave más de 50.000

parásitos por mm 3 y representa el 5% de los casos. Para Colombia

esta clasificación se basa en el estudio de 4.000 pacientes y es

de utilidad en relación con el pronóstico. Difiere de la establecida

por la OMS que considera grave las parasistemias de más de

100000 parásitos por mm 3 de sangre. 15, 22 . (Nivel de evidencia I,Grado de recomendación A).

Exámenes complementarios

Hematología : Leucocitosis > 12.000/ml, Anemia severa

PVC < 15%, Plaquetas <50.000/ml, Tiempo de protrombina > 3

seg, tiempo parcial de tromboplastina prolongado, Fibrinógeno

< 200 mg/dl. La presencia de trombocitopenia es un hecho

frecuente y la leucocitosis puede indicar mal pronóstico. 5

Bioquímica: Hipoglicemia < 2.2 mmol/l, hiperlactatemia > 5

mmol/l, acidosis arterial pH 7.3, HCO 3 suero < 15 mmol/l,

creatinina suero > 265 umol/l. Las pruebas hepáticas y la úrea

dan información adicional sobre el estado del paciente.

1.6 TRATAMIENTO

Depende de la severidad de la infección, de la edad del paciente,

el estado inmunitario, la susceptibilidad a los antimaláricos y el

costo y disponibilidad de las drogas. Las recomendaciones varían

de acuerdo con el área geográfica y deben ser revisadas

frecuentemente.


2 0

1.6.1 Malaria no complicada por P. vivax y P. ovale:

Los casos pueden ser tratados con drogas del grupo 4-

Aminoquinolinas: Cloroquina y Amodiaquina, la más usada es la

Cloroquina. La dosis total de cloroquina base para adultos es de

1.500 mg vía oral en 3 días, (600 mg 1 er dia, 450 mg 2 do y 3 er dia),

25mg de la droga base por kilo de peso; inicialmente se administra

10 mg/kilo; el segundo y tercer día 7.5mg/kilo. Con ésto se logra

la desaparición de la parasistemia asexuada. 23, 24, 25 (Nivel deevidencia I, Grado de recomendación A.)

Para erradicar los hipnozoitos hepáticos y evitar recaídas se usa

una droga del grupo 8-Aminoquinolinas, la primaquina 15 mgs.

diarios por 14 días. Esta droga está contraindicada en mujeres

embarazadas y menores de 4 años. (Nivel de evidencia I, Grado derecomendación A).

La Cloroquina se presenta en tabletas de 250 mg con 150 mg de

Cloroquina base; puede causar náuseas y prurito y raramente un

síndrome neuropsiquiátrico o disfunción cerebral. La Amodiaquina

se consigue en tabletas de 150mg de la droga base. Puede producir

náuseas, anorexia, vómito, diarrea y agranulocitosis. En pacientes

con vómito se puede usar la forma inyectable IM o IV; la dosificación

para vía muscular es de 200 a 300mg de Cloroquina base inicial y

repetir cada 6 horas sin sobrepasar los 900mg en 24 horas. Para la

vía venosa la dosis inicial es de 400 mg en 50 ml de solución salina,

y aplicación en 1 hora; se debe pasar a vía oral cuando sea posible.

En niños no se recomienda la vía venosa; por vía muscular, la dosis

inicial es 2 a 3 mg/k/peso y no exceder la dosis de 5mg/k/24 horas.

La inyección intravenosa rápida puede producir mareo e hipotensión

y la sobredosis puede producir convulsiones y trastornos

cardiorrespiratorios.

La primaquina ocasionalmente puede provocar hemólisis con

metahemoglobinemia; se observa en pacientes con deficiencia de

glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, la cual se presenta especialmente

en la raza negra. Igual reacción se puede presentar en personas

con otras hemoglobinopatías; en estos casos se debe administrar


2 1

la droga con un esquema diferente, 30 a 45 mg. de primaquina

base semanal por 8 a 15 semanas . (Nivel de evidencia I, Grado derecomendación A).

Para la infección por P. malariae se recomienda Cloroquina 1.500mg

de la droga base. No requiere más medicamentos. (Nivel deevidencia I, Grado de recomendación A)

1.6.2 Malaria no complicada por P falciparum

Parasitemias menores de 50.000 por mm 3 : Cloroquina o Amodiaquina25mg/k/dosis total, más sulfadoxina 1.500mg y 75 mg de pirimetamina.

En niños: 25mg/k de sulfadoxina y 1mg/k de pirimetamina. 22, 24, 25 La

forma comercial se consigue con 500mg de sulfadoxina y 25mg de

pirimetamina. La primaquina se suministra cuando existen gametocitos

o se está en zona endémica; se administra en dosis única de 45mg

para adultos y 0.6mg/k en niños. (Nivel de evidencia I, Grado derecomendación A).

Parasitemias mayores de 50.000 por mm 3: Sulfato de quinina oral

10mg/kg/c/8 horas por 8 días o diclorhidrato de quinina 10mg/k/

peso diluido en dextrosa al 5% (10 a 20 ml/kg); se pasa en 4 horas

y se repite la dosis cada 8 horas hasta que se pueda usar la vía

oral. 26 La quinina no se debe aplicar por vía muscular o subcutánea

porque puede producir necrosis de tejido. Por vía oral o intravenosa,

puede producir náuseas, tinitus. La quinina se debe combinar con

1.500mg de sulfadoxina y 75mg de pirimetamina en dosis única.

( Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A).

Se reconocen las siguientes alternativas terapéuticas para cepas

de P. falciparum con resistencia múltiple a cloroquina y sulfadoxina

– pirimetamina:

1. La quinina más Tetraciclina 250mg c/6/horas oral por 3 a 7 días

(niños 5 mg/kg c/6 horas).

2. Mefloquina: 15 mg/k/oral, única dosis, generalmente bien tolerada,

ocasionalmente produce náuseas, vómito y trastornos

neuropsiquiátricos.


2 2

3. Halofantrine: 6 tabletas de 250mg, se administran 2 tabletas c/

6horas por 3 dosis; en niños 8mg/kg dosis total. Es más activa

y mejor tolerada que la Mefloquina, puede producir retardo en

la conducción aurículo ventricular y no se debe dar a pacientes

con Q-T Prolongado. Para embarazadas: Quinina más

clindamicina 450mg cada 8 horas por 3 días .

(Nivel de evidencia II, Grado de recomendación A).

Nuevas drogas: Artemisina : Obtenido de la planta Artemisia annuaacción contra P. falciparum resistente a cloroquina, se administra

por vía venosa a dosis de 80mg cada 12 horas durante 3 días; la

acción es similar a la quinina, por vía oral 2mg/kilo día por 5 días.

Se han usado combinaciones con Mefloquina para disminuir la

recrudescencia que se puede presentar en infecciones por P.falciparum. 27, 28,29 . (Nivel de evidencia I, Grado de recomendaciónA).

Tratamiento en infecciones mixtas por P. vivax y P. falciparum :

Cloroquina o amodiaquina más sulfadoxina y pirimetamina a las dosis

anteriores y continuar con primaquina una diaria, 15mg por 14 días 22,

24, 25 . (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A).

1.6.3. Malaria complicada por P. falciparum

Cuando hay parasitemias superiores a 50.000 por mm 3, malaria

cerebral, anemia severa con Hb menor de 7.1g/dL, presencia de

ictericia, falla renal, desequilibrios hidroelectrolíticos, edema

pulmonar, hipoglicemia o trastornos de coagulación el tratamiento

se hace con quinina IV a las dosis anteriores, pasando a vía oral en

cuanto sea posible y completar 10 días, más sulfadoxina y

pirimetamina a las dosis anteriores. En los pacientes con

compromiso hepático, insuficiencia renal o daño cardiaco la quinina

se reduce a 10 mg /kg /día 26 . (Nivel de evidencia I, Grado derecomendación A).

Se debe manejar la hidratación vigilando eliminación para evitar el

edema pulmonar; si es necesario transfundir, usar glóbulos rojos

empacados, vigilar hipoglicemia precipitada por quinina y manejo

adecuado de las complicaciones.


2 3

1.6.4 Otros tratamientos

Se ha usado la exanguíneo transfusión para complementar el

tratamiento en caso de alta parasistemia y enfermedad muy severa 30

, los corticoesteroides no son efectivos en caso de malaria cerebral

y pueden ser deletéreos. 31

1.6.4 Resistencia

Se debe hacer recuento diario de parásitos durante el tratamiento

para evaluar resistencia a las drogas; el día 2 debe haber menos

del 25% de la parasitemia inicial y al día 4, debe ser negativa,

salvo que el paciente tenga vómito o diarrea que impiden la absorción

adecuada de la droga. Si no hay disminución del número de parásitos

con el tratamiento se debe cambiar el esquema de manejo.

Existe resistencia de P. falciparum a los 4 aminoquinolinas; los

primeros informes se hicieron en Suramérica y Asia a principios de

los años sesenta sobre resistencia a sulfadoxina/pirimetamina; la

resistencia R1 ocurre cuando la parasitemia reaparece después de

varios días, la resistencia R2 cuando hay reducción de la parasitemia

pero sin la desaparición de la misma y R3 cuando aumenta o no se

reduce la parasitemia con el tratamiento. 32, 33

En Colombia no se conoce con precisión el porcentaje de P.falciparum resistente a cloroquina. En una revisión de las

publicaciones colombianas sobre resistencia, se encontró un 19.10%

de cepas resistentes a cloroquina en estudios in vivo o in vitro 32; sin

embargo, muchos de los estudios carecen de rigor científico 33. La

experiencia en servicios de atención de pacientes en zona malárica

hace pensar la hipótesis de que ella sea mucho menor. 33

Resistencia del P. vivax a la cloroquina se encontró en 1989 en

Papua, Nueva Guinea, y se ha confirmado en Indonesia con

recurrencias de parasitemia 1 a 3 semanas después de un

tratamiento de 25 mg de cloroquina base por peso.


2 4

En el resto del mundo la resistencia no es un problema actual. Para

P. ovale y P. malariae existen ocasionales informes de resistencia,

pero no es un problema significativo.

1.6.6 Quimioprofilaxis

La Quimioprofilaxis es muy controvertida, no es de utilización

rutinaria, puede favorecer la resistencia, enmascarar la presentación

clínica y ningún esquema previene completamente la enfermedad.

Se ha usado cloroquina, 300 mg de la droga base, una vez a la

semana, iniciando 1 a 2 semanas antes del viaje a zona malárica y

continuar 4 semanas después de salir de ella. (Nivel de evidencia I,Grado de recomendación B) . La dosis pediátrica es 5mg/kg/de

peso de cloroquina base 23,34 . (Nivel de evidencia II, recomendacióngrado B).

Profilaxis en áreas de P. falciparum resistente a cloroquina:

Proguanil 2.5 a 3.5mg/kg/día ha sido eficaz en pacientes no inmunes

y semi-inmunes combinado con cloroquina semanal. Nivel deevidencia I, Grado de recomendación B.Mefloquina 228 mg de la droga base, una vez a la semana . Nivel deevidencia I, Grado de recomendación B.3. Doxiciclina 100 mg diarios, iniciando 2 días antes del viaje 35.Nivel de evidencia I, Grado de recomendación B.

1.7 DROGAS ANTIMALÁRICAS. ACCIÓN Y REACCIONESS E C U N D A R I A S

Cloroquina y amodiaquina: Son esquizonticidas sanguíneos de

rápida acción contra las cuatro especies del parásito; producen la

curación clínica de la enfermedad y la curación radical de las

infecciones por P. malariae y P. falciparum salvo en zonas donde

existan cepas resistentes.

Son además gametocidas, salvo contra P.falciparum, y tienen

excelente absorción aun en presencia de diarrea. Reacciones

secundarias escasas: cefalea, vértigo, visión borrosa, prurito y

trastornos gastrointestinales.


2 5

Primaquina: acción sobre formas tisulares, y también sobre los

gametocitos de P. falciparum . Puede producir anorexia, naúseas,

malestar epigástrico, metahemoglobinemia si se suministra

concomitantemente con sulfas. Puede producir hemólisis en

pacientes con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. No

se debe suministrar a niños de menos de 8 kilos ni a embarazadas.

Quinina: esquizonticida hemático contra todos los tipos de

paludismo; la intoxicación se conoce como cinconismo con vértigo,

tinitus, visión borrosa, cefalea, mareo, náuseas, vómito y diarrea.

Una forma más severa se presenta con erupción cutánea, ceguera

y alteraciones cardíacas; el uso intravenoso debe ser lento y diluido

ya que puede provocar hipertensión e hipoglicemia.

Sulfadoxina – Pirimetamina: Acción lenta sobre todas las formas

hemáticas asexuadas, ocasionalmente puede producir

trombocitopenia y pancitopenia.

Tetraciclinas: Esquizonticida sanguíneo contra P. falciparum , incluso

en cepas resistentes a cloroquina y sulfadoxina y pirimetamina. Se

debe combinar con esquizonticidas hemáticos de acción rápida como

la quinina. No se puede usar en niños, ni en mujeres embarazadas.

Clindamicina: Esquizonticida tisular de acción lenta sobre formas

de P.falciparum . Se debe usar en esquemas combinados; no es de

primera elección; puede producir diarrea en el 20% de los casos.

Mefloquina: Esquizonticida sanguíneo contra todas las formas de

Plasmodium humano y gametocida contra P. falciparum . Bien

tolerada, puede causar náuseas, vómito, mareo, reacciones

neuropsiquiátricas autolimitadas; contraindicada en pacientes con

historia de epilepsia y primer trimestre del embarazo.


2 6

Halofantrina: Esquizonticida sanguíneo de todos los Plasmodiumde humanos; no es de primera línea, puede causar náuseas, vómitos,

diarrea y dolor abdominal; ocasionalmente causa hipotensión

ortostática; causa prolongación del intervalo Q-T en el 50% de los

pacientes. Esto solo tiene importancia en pacientes con enfermedad

previa de conducción cardiaca. No se debe administrar a

embarazadas.

Artemisin y sus derivados: Esquizonticidas sanguíneos de rápida

acción. Acción gemetocida contra P. falciparum . Bien tolerado,

puede inducir fiebre transitoria en un 25% de los pacientes;

ocasionalmente produce bloqueo AV del primer grado; están

contraindicados en el primer trimestre del embarazo .


2 7

2. LEISHMANIOSIS


La Leishmaniosis comprende un grupo de enfermedades

antropozoonóticas causadas por varias especies de parásitos del

género Leishmania , que llegan al hombre a través de la picadura de

un insecto díptero perteneciente en América al género Lutzomyia y

en el Viejo Mundo, al género Phlebotomus . Tiene como reservorios a

animales domésticos y silvestres y en ocasiones al hombre. En el

hombre afecta piel, mucosas y órganos del sistema mononuclear

fagocítico, produciendo los cuadros clínicos de Leishmaniosis cutánea,

mucocutánea y visceral respectivamente.

Los vectores son insectos pequeños, de 2 a 3 mm de longitud y de

hábitos nocturnos; sólo la hembra es hematófaga. Su picadura es

dolorosa y deja una mácula eritematosa que persiste durante 2 a 3

días 1. Su hábitat principal son las madrigueras, cavernas, huecos

de árboles, donde se acumule material orgánico en descomposición

y existan condiciones de temperatura y humedad favorables. Allí

colocan los huevos, se desarrollan las larvas y pupas y permanecen

los adultos durante el día.

Los principales reservorios silvestres en América son los marsupiales

( Didelphis spp) el oso perezoso ( Choloepus spp y Bradypus spp),

roedores ( Rattus spp , Proechimys spp, Oryzomys spp etc.) y los

cánidos salvajes como el zorro y el chacal . El principal reservorio

doméstico es el perro, pero también se han incriminado el asno y el

caballo. 2

Cuando el vector pica a un reservorio infectado, ingiere junto con la

sangre a los parásitos en forma de amastigotes; muchos son

destruidos en las primeras horas pero otros se transforman en

promastigotes, se dirigen al intestino medio del insecto en donde se

multiplican rápidamente por fisión binaria longitudinal; luego migran

a la proboscis, localizándose alrededor de la válvula esofagiana 3,4.

De la proboscis, los parásitos son inoculados a otro animal o al hombre,

cuando el insecto se alimenta de nuevo 5.


2 8

Las Leishmaniosis cutáneas del Nuevo Mundo son atribuidas a especies

de Leishmania agrupadas en tres grandes complejos que son:

Complejo L. braziliensis : Conformado por las especies:

L. braziliensis : Produce lesiones cutáneas y mucocutáneas. Se

encuentra desde el norte de Argentina hasta México. La forma

cutánea es conocida popularmente con el nombre de espundia.

L. peruviana : Es la especie causante de la forma cutánea llamada

“Uta”. Se encuentra en los Andes peruanos y bolivianos.

Complejo L. guyanensis : Conformado por las especies:

L. panamensis : Produce lesiones cutáneas y mucocutáneas. Se

encuentra en Panamá, Costa Rica, Honduras, Colombia, Ecuador y

Venezuela. Es la especie más ampliamente extendida en Colombia,

donde recibe los nombre populares de “Pito”, “Bejuco” ó “Ya te ví”.

En algunos pacientes ocasiona Leishmaniosis cutánea difusa.

L. guyanensis : Produce la entidad denominada “Pian del Bosque”.

Se encuentra en Guyana, Surinam, Brasil, costa nordeste de América

del Sur y al norte del Río Amazonas. Produce lesiones cutáneas y

ocasionalmente lesiones mucosas.

Complejo L. mexicana : Conformado por las especies:

L. mexicana : produce lesiones cutáneas entre las cuales está la “úlcera

de los chicleros” que consiste en la destrucción del pabellón auricular.

L. amazonensis : Responsable de la Leishmaniosis cutánea en la región

amazónica. En personas susceptibles produce una inhibición de la

inmunidad celular específica contra Leishmania , permitiendo que ésta

se reproduzca profusamente y ocasione el cuadro de Leishmaniosis

cutánea difusa. En personas no susceptibles produce Leishmaniosis

cutánea localizada.

L. venezuelensis : Ocasiona lesiones cutáneas.


2 9

En la Leishmaniosis visceral su agente etiológico fue inicialmente

clasificado como L. chagasi . Sin embargo, por análisis de isoenzimas,

cada vez hay más evidencia que es la misma L. infantum , que fue

traída a América durante la conquista en perros infectados 6. Su

vector principal es Lu. longipalpis , con excepción de la costa caribe

colombiana donde el vector principal es Lu. evansi 7.

Sus reservorios son el perro, cánidos salvajes y el Didelphismarsupialis . Se distribuye desde México hasta el norte de la

Argentina 1,8.

2.2 EPIDEMIOLOGÍA

En Colombia se encuentra la Leishmaniosis en sus tres formas clínicas

y se ha demostrado la presencia de las siguientes especies del

parásito: L. braziliensis , L. panamensis , L. guyanensis , L. mexicana ,

L. infantum ( L. chagasi ) y se ha descrito una nueva especie: L.colombiensis, lo que hace más complejo el manejo de esta enfermedad

en el país 9.

La leishmaniosis se distribuye ampliamente a nivel nacional, siendo

las zonas de mayor endemia la Costa Atlántica, la Costa Pacifica, el

Valle del Río Magdalena y el Valle del Río Cauca; se diagnostican

cerca de 6500 casos anuales, aceptándose que hay un gran

subregistro 31.

Las lesiones se distribuyen en las áreas descubiertas del cuerpo:

40% en las extremidades superiores, 30% en las extremidades

inferiores, 20% en el tronco y abdomen y 10% en la cara. Lesiones

mucosas se presentan en el 3 al 5% de los casos, atendidos en los

centros de referencia 10.

La leishmaniosis visceral se encuentra en Colombia en las zonas de

bosque muy seco y seco tropical en la región de la Costa Atlántica,

en los departamentos de Córdoba, Sucre y Bolívar y en la región del

Valle del Río Magdalena, en los departamentos de Santander,

Cundinamarca, Tolima y Huila.


3 0

Tradicionalmente, se ha considerado que la leishmaniosis cutánea

americana afecta principalmente al personal que se emplea para

la construcción de nuevas carreteras, individuos que se introducen

a la selva para deforestar, abrir nuevos campos, para la caza o la

pesca. Sin embargo, estudios realizados en los últimos años

demuestran que la enfermedad se presenta en algunas regiones

con brotes epidémicos, afectando a todo el núcleo familiar en donde

el contagio ocurre en el intra y peridomicilio en zonas de bosque

húmedo tropical. 2,11, 12 .

Los factores socio-económicos influyen de gran manera en la

prevalencia de la leishmaniosis, al facilitar el contacto del hombre

con el vector infectado; al favorecer la cronicidad de las lesiones y

las complicaciones, ante la falta de una adecuada atención en salud,

como lo muestran distintos estudios realizados en las zonas

endémicas, donde predominan pésimas condiciones sanitarias,

facilitándose el contacto hombre - vector 8.

En términos de especies, en el noroccidente colombiano el 90%

de las cepas aisladas de casos de leishmaniosis cutánea son L.( V) panamensis , 10% son L. ( V) braziliensis , y excepcionalmente

se identifican cepas de L. ( V) guyanensis . 13

2.3 FISIOPATOLOGÍA

El vector inocula promastigotes en la dermis, los cuales se adhieren

a receptores de la superficie de los macrófagos de la piel y son

fagocitados formándose un fagosoma, en el interior del cual los

promastigotes se transforman rápidamente en amastigotes. Al

fagosoma se unen los lisosomas pero los parásitos pueden resistir

la destrucción y se multiplican rápidamente hasta lisar al

macrófago. Posteriormente invaden macrófagos adyacentes y se

diseminan por vía linfática y sanguínea, pudiendo llegar así a las

mucosas oronasofaríngeas o a los órganos del sistema mononuclear

fagocítico.

Los diferentes antígenos de Leishmania spp pueden inducir tanto

una respuesta inmune mediada por células como una respuesta

inmune humoral. Sin embargo, la resolución de la infección y/o

enfermedad depende principalmente de mecanismos de


3 1

respuesta inmune mediada por células T; la respuesta inmune del

hospedero varía ampliamente según las diferentes formas clínicas

de la leishmaniosis. Es así como en las formas cutáneas o mucosas

ocurre una fuerte respuesta de inmunidad celular, con bajos títulos

de anticuerpos, mientras que en la leishmaniosis cutánea difusa y

leishmaniosis visceral está ausente la respuesta celular, pero

aparecen títulos de anticuerpos altos o moderados,

fundamentalmente de clase IgG. 14, 15

Luego de la invasión del parásito al macrófago, éste expresa en su

membrana antígenos del parásito, los cuales estimulan la

proliferación de células Th1 y éstas a su vez secretan un patrón

definido de citoquinas que las diferencia en dos subpoblaciones de

células Th: las células Th1 y las células Th2, cada una de ellas con

funciones efectoras diferentes. La subpoblación de células Th1 se

caracteriza por secretar citoquinas tales como INFg, IL-2 y linfotoxina

(TNFb), mientras que las células Th2 secretan IL-4, IL-5, IL-6 e IL-

10. 16, 17 Las citoquinas de tipo Th1 participan en la regulación del

granuloma y en la activación de macrófagos inflamatorios para

aumentar su capacidad microbicida, mientras que las citoquinas de

tipo Th2 regulan la producción de anticuerpos por los linfocitos B y

el desarrollo de una respuesta inmune de tipo humoral. 18 a 25

Actualmente, se desconocen los factores exactos que dirigen odeterminan la expansión de una u otra subpoblación de células Th.Sin embargo, se ha observado que cuando existe una gran cantidadde antígeno, cuando éste es soluble o cuando el linfocito B secomporta como célula presentadora, la respuesta es de tipo Th2.26, 27 Al contrario, la presencia de poco antígeno, presentado pormacrófagos o células dendríticas lleva a una respuesta de tipo Th1.28, 29

2.4 HISTOPATOLOGÍA En la forma cutánea el estudio

histopatológico se modifica progresivamente con la evolución clínica

de la lesión, tratamientos previos y especie de Leishmania que este

causando la lesión.


3 2

Inicialmente en lesiones nodulares, se observa a nivel de la dermis

un infiltrado histoplasmocitario y abundante presencia de amastigotes

en los macrófagos superficiales de las papilas dérmicas . Cuando la

lesión progresa a ulcera hay una hiperplasia epitelial e infiltrado de

abundantes plasmocitos y de linfocitos, éstos últimos pueden ser

vacuolados y albergar amastigotes en poca cantidad.

Pueden observarse granulomas epitelioides con presencia de células

gigantes multinucleadas. Cuando se da el proceso de cicatrización

se observa fibrosis, tejido de granulación, acúmulo de plasmocitos y

a veces células gigantes. Normalmente no se observan parásitos.

En la forma cutánea-mucosa, el estudio anatomopatológico es similar

al de la leishmaniosis cutánea, con acúmulo de plasmocitos y presencia

de granulomas mal definidos.

2.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

2.5.1 Leishmaniosis Cutánea : Se inicia entre dos semanas y dos

meses después de la picadura del vector, como una pápula de base

firme e indurada, la cual crece en tamaño y forma un nódulo que

posteriormente se ulcera. Inicialmente costrosa, se convierte en

úlcera franca redondeada, indolora, de bordes levantados e indurados.

A veces se sobreinfecta produciendo pus y la lesión se hace dolorosa.

Los parásitos pueden invadir los cordones linfáticos, produciendo

linfadenitis regional. La úlcera puede curar espontáneamente, dejando

cicatrices visibles. En ocasiones puede producir mutilaciones del

pabellón auricular, como ocurre en la “úlcera del chiclero”.

2.5.2 Leishmaniosis Cutáneo – Mucosa: S e inicia trás la invasión del

parásito, por vía linfática y sanguínea, llegando así hasta la mucosa

oronasofaríngea, siendo la del tabique nasal la más frecuentemente

afectada. Inicialmente, hay hiperemia en la parte anterior del tabique,

seguida por la formación de nódulos que confluyen, forman úlceras y

perforan el tabique; la lesión puede seguir creciendo, afectando

paladar, labios y dorso nasal.


3 3

2.5.3 Leishmaniosis Visceral : Se caracteriza por producir fiebre,

hepatomegalia, esplenomegalia, anemia, microadenopatías y pérdida

de peso. Afecta principalmente a niños menores de cinco años y

puede evolucionar hacia la muerte si no se instaura un tratamiento

adecuado.

Se afectan los órganos ricos en células del sistema mononuclear

fagocítico (SMF), produciéndose hepatomegalia y esplenomegalia.

En el bazo se observa dilatación de los sinusoides venosos; en hígado

y bazo hay degeneración del parénquima, que es sustituido por tejido

fibroso. En la médula ósea hay disminución del tejido hematopoyético,

que es reemplazado por macrófagos intensamente parasitados.

2.6 DIAGNÓSTICO

Diagnóstico parasitológico: Para comprobar el diagnóstico de

Leishmaniosis es necesario la visualización del parásito por

cualquiera de éstos métodos:

Leishmaniosis CutáneaExamen directo o frotis: El frotis o examen directo se recomienda

como primera elección por ser un método rápido, de fácil realización

y económico; su sensibilidad es mayor al 90% si se emplea una

buena técnica de toma, procesamiento y lectura de la muestra .(Nivel de evidencia II, Recomendación grado B) . La sensibilidad

es mayor cuando el tiempo de evolución de la lesión es menor 31.

(Nivel de evidencia II, Recomendación grado B). Las muestras

pueden tomarse a partir del borde de la lesión, y a partir del fondo

de la úlcera. Los exámenes son POSITIVOS cuando se observa la

presencia de amastigotes de Leishmania intra o extracelulares. (Nivelde evidencia I, Recomendación grado A). En caso de ser negativo

se recomienda repetir el directo una vez más, de un sitio diferente

de la misma o de otra lesión. (Nivel de evidencia IV, Recomendacióngrado B).


3 4

Si clínica y epidemiológicamente persiste la sospecha de leishmaniosis

y el examen directo no muestra el parásito, se debe tomar biopsia

para estudio anatomopatológico 1, 31, 32 .

Estudio histopatológico: La biopsia sólo confirma el diagnósticocuando el patólogo informa la presencia de amastigotes. (Nivel deevidencia II, Recomendación grado B). Sin embargo, su sensibilidades menor que la del examen directo y frecuentemente se informareacción inflamatoria de tipo granulomatoso compatible conleishmaniosis, lo que indica duda o probabilidad y no debe tomarsecomo un diagnóstico concluyente. (Nivel de evidencia IV,Recomendación grado C). En otros casos la biopsia confirma undiagnóstico diferencial cuando se trata de una entidad clínica diferente.(Nivel de evidencia III.2, Recomendación grado B).

Cultivo del parásito: Es posible aislar y cultivar los parásitos

inoculando material aspirado de las lesiones en medios de cultivo o

en animales de laboratorio. El cultivo se utiliza, además, para

identificar la especie del parásito que está ocasionando la lesión y

como fuente de antígeno para pruebas inmunológicas . (Nivel deevidencia II, Recomendación grado B).

Leishmaniosis cutánea - mucosaAnte la dificultad de tomar un examen directo, cultivo o biopsia de

la mucosa naso-oro-faringea el diagnóstico puede hacerse ante un

cuadro clínico compatible en un paciente con antecedentes clínico-

epidemiológicos de leishmaniosis cutánea (lesión cutánea anterior

con presencia de cicatriz), Prueba de Montenegro positiva y serología

positiva (IFI mayor o igual a 1:32). (Nivel de evidencia IV,Recomendación grado B).

La biopsia de mucosa nasal está indicada y debe practicarse en

todo caso sospechoso de leishmaniosis mucosa siempre y cuando

sea practicado por personal entrenado o por otorrinolaringólogos

con experiencia en este procedimiento 31. (Nivel de evidencia IV,Recomendación grado B).


3 5

Leishmaniosis visceralDebe sospecharse en niños menores de 5 años, procedentes de

zonas endémicas (Costa Caribe y Valle del río Magdalena, en

Colombia), con cuadro clínico característico: Síndrome febril

prolongado, esplenomegalia, anemia, poliadenopatías y edemas .(Nivel de evidencia II, Recomendación grado B). El diagnóstico

parásitológico se realiza mediante aspirados de médula ósea y/o de

bazo, procedimientos que debe realizar únicamente personal

entrenado, bajo condiciones de rigurosa asepsia 31. (Nivel deevidencia IV, Recomendación grado B). Con los aspirados se

practican frotis o examen directo y cultivo.

Aspirado de Médula ósea: Aplicar anestesia local en el lugar de la

punción con lidocaína simple al 2%, llevar a cabo la punción con

jeringa heparinizada ajustada con aguja de grueso calibre o trocar,

aspirar cerca de 0.5 ml. de material; extender 0.2 ml. del material

en varias láminas porta-objeto y dejar secar a temperatura ambiente.

Colorear con Giemsa o Wright, leer al microscopio, en busca de

amastigotes de Leishmania. Sembrar en NNN u otro medio de

cultivo. (Nivel de evidencia IV, Recomendación grado B).

Aspirado de bazo: Debe realizarlo únicamente personal médico

debidamente entrenado y en un medio hospitalario bajo condiciones

de rigurosa asepsia. El paciente debe tener una esplenomegalia

que llegue como mínimo a la porción inferior del hipocondrio

izquierdo. Palpar el bazo y localizar la punta de éste; la punción

nunca debe hacerse cerca de la punta por peligro de causar desgarros

y hemorragias. (Nivel de evidencia IV, Recomendación grado B).

La técnica recomendada por el Ministerio de Salud 35 . Nivel deevidencia IV. Recomendación grado B. es la siguiente:

- Localizar la línea media clavicular. El punto de referencia para

hacer la punción es la intersección de esta línea y la línea

inferior del hipocondrio izquierdo o un poco por encima.

- Limpiar muy bien el área con alcohol yodado.


3 6

- Se introduce verticalmente en la piel una aguja calibre 25 en

una jeringa desechable. Hacer vacío de 1 ml. Una vez hecho

el vacío, se empuja rápidamente la aguja hacia el bazo con

un ángulo de 45 grados (hacia arriba) y se retira

inmediatamente. El émbolo de la jeringa no se debe tocar.

El vacío se encarga de realizar el aspirado del material

necesario.

- Al extraer la aguja, hacer compresión firme en el sitio en el

cual se realice el aspirado durante por lo menos 20 minutos.

El paciente debe permanecer en observación (presión arterial,

frecuencia cardiaca) en el hospital durante las doce horas

siguientes.

- El material aspirado se extiende en varías láminas porta-

objetos para posteriormente colorear con Giemsa o Wright y

observar al microscopio en busca de amastigotes. También

se puede sembrar en medios de cultivo.

Intradermorreacción de Montenegro: es una prueba de

sensibilidad retardada que indica contacto previo con el parásito en

cualquier época de la vida; por lo tanto no se acepta como prueba

diagnóstica . (Nivel de evidencia II).Su principal utilidad es en los estudios epidemiológicos de foco para

determinar las características de la población que ha estado

infectada con el parásito, siendo por tanto de gran utilidad para

determinar la población de mayor riesgo de infección. (Nivel deevidencia III.3, Recomendación grado B). Se considera positiva

toda induración mayor o igual a 5 mm. (Nivel de evidencia IV,Recomendación grado B). La prueba de Montenegro es negativa en

los casos activos de leishmaniosis visceral y en la leishmaniosis

cutánea difusa 1, 30. (Nivel de evidencia II, Recomendación grado B).

Diagnóstico serológico: La detección de anticuerpos antileishmania

está indicada en los casos de leishmaniosis mucosa y leishmaniosis

visceral. Los métodos más utilizados son inmunofluorescencia

indirecta (IFI) y ELISA. En leishmaniosis mucosa y visceral se

considera la IFI positiva cuando los títulos son mayores o iguales a

1:32 31. (Nivel de evidencia IV, Recomendación grado B).


3 7

2.7 TRATAMIENTO

Los antimoniales pentavalentes: Antimoniato de meglumina

(Glucantime ®) y estibogluconato de sodio (Pentostam ®) son los

medicamentos de elección para el tratamiento de la leishmaniosis

cutánea, mucosa y visceral 33 . (Nivel de evidencia I, Recomendacióngrado A).

La inhibición de la biosíntesis de energía en los amastigotes parece

ser parte del mecanismo de acción de los antimoniales pentavalentes.

En efecto, algunos experimentos 34, 35 muestran que el tratamiento

con antimoniales pentavalentes inhibe en los amastigotes las enzimas

glicolíticas y la oxidación de los ácidos grasos, pero no el puente de

la hexosa monofosfato o el ciclo del ácido cítrico, con lo cual disminuye

la capacidad de fosforilar el ADP a ATP y así la energía necesaria para

la reproducción del parásito.

De acuerdo con las normas del Ministerio de Salud de Colombia 31

antes de iniciar el tratamiento, todo paciente deberá tener

diagnóstico parásitológico y evaluarse clínicamente para descartar

alteraciones cardiacas o renales. Si hay medios disponibles, a los

mayores de 50 años y a quienes se les detecten alteraciones clínicas,

deberá practicárseles los examenes paraclínicos correspondientes,

incluyendo electrocardiograma, pruebas de f unción renal y hepática

( Nivel de evidencia IV, Recomendación grado B).

En leishmaniosis cutánea y cutáneo - mucosa el tratamiento debe

ser ambulatorio, sistémico, prolongado y deberá efectuarse bajo

supervisión del personal de los servicios de salud. (Nivel de evidenciaIV, Recomendación grado B).

De acuerdo con la experiencia en Colombia, los estudios de la

literatura y las pautas de la OMS se recomienda una dosis de sales

antimoniales pentavalentes de 20 mg/kg , de peso/día durante 20

días, sin dosis límite, lo que garantiza un 90% a 95% de curación.31, 36, 37 . (Nivel de evidencia II Recomendación grado B).


3 8

La presentación del antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime ®)

es en ampollas de 5 ml. con una concentración de antimonio

pentavalente (Sb 5+) de 85 mg Sb 5/ml, esto es 425 mg de Sb 5+ por

ampolla. Inicialmente el tratamiento se realizará con Antimoniato

de N Metil glucamina (Glucantime) tratando de llevar a cabo una

adecuada supervisión de la dosificación y de la aplicación por parte

de los pacientes, valorando clínicamente el comportamiento de las

lesiones por un tiempo adecuado (Nivel de evidencia IV,Recomendación grado B).

Se deben remitir al especialista los pacientes que presenten las

siguientes características clínicas: (Nivel de evidencia IV,Recomendación grado B).

- Pacientes embarazadas con diagnóstico de leishmaniosis.

- Pacientes con lesiones cutáneas y/o mucosas extensas o

sobreinfectadas.

- Pacientes que no respondan adecuadamente a los esquemas

de tratamiento.

- Pacientes que presenten enfermedad cardiovascular.

El tratamiento sólo debe prescribírseles a pacientes con diagnóstico

comprobado de leishmaniosis con visualización parásitológica por

cualquiera de los métodos disponibles, en las formas cutánea y

visceral. Para los pacientes con leishmaniosis mucosa se aplicarán

los criterios descritos previamente. (Nivel de evidencia IV,Recomendación grado B).

Vía y dosis de administración: La vía de administración del

Glucantime debe ser intramuscular, a la dosis de 20 mg Sb 5/k/día

durante 20 días en leishmaniosis cutánea y durante 28 días en

Leishmaniosis mucosa y visceral. (Nivel de evidencia II,Recomendación grado B).

Importante : Las dosis deben calcularse con base en el contenido

de antimonio pentavalente (425 mg por ampolla). (Nivel de evidenciaIV, Recomendación grado B).


3 9

Efectos tóxicos: En general, los antimoniales pentavalentes son

bien tolerados y con pocos efectos sistémicos. Ocasionalmente se

presenta mialgias, artralgias, anorexia, vómito, náuseas, malestar

general, cefaleas, letargia y reacciones urticariantes. Están

contraindicados en el embarazo y deben usarse con precaución en

pacientes con problemas cardíacos, hepáticos o renales severos 33

(Nivel de evidencia II, Recomendación grado B).

Casos Especiales: (Nivel de evidencia IV, Recomendación grado B).

1. Embarazadas: Los antimoniales pentavalentes están

contraindicados. Usar calor local (compresas calientes, sin

sensación de quemadura - máximo 50°C, durante 5 minutos,

tres veces al día) y esperar hasta después del parto para iniciar

el tratamiento. En casos severos o extensos, remitir al tercer

nivel.

2. En lesiones con infección bacteriana sobreagregada debe ser

tratada con antibióticos antes o simultáneamente con la

administración de antimoniales.

3. Pacientes mayores de 50 años: se les debe realizar un E.C.G.

previo al tratamiento.

4. Se debe remitir para tratamiento en un nivel superior a los

pacientes con alteraciones cardíacas, hepáticas y renales; a

los que presentan recidivas de sus lesiones, aparición de

compromiso mucoso o intolerancia a los antimoniales.

Tratamiento alternativo: El tratamiento alternativo para la

leishmaniosis es la Anfotericina B (Fungizone), de manejo

intrahospitalario. (Nivel de evidencia II, Recomendación grado B).Está indicada cuando hay falla terapéutica a los antimoniales

pentavalentes y en pacientes en que los antimoniales están

contraindicados. Se emplea principalmente en leishmaniosis mucosa

y visceral. Antes de iniciar el tratamiento deben practicarse pruebas

de funcionamiento renal, que deben estar dentro de los limites

normales.


4 0

La Anfotericina B viene en frascos - ampolla de 50 mg, para diluir

en dextrosa en agua destilada al 5%. Se administra en infusión

endovenosa a la dosis de 0,5 a 1 mg/K/dia durante 20 a 40 días,

hasta completar una dosis máxima acumulativa de 1,5 g. En caso

de intolerancia o hipersensibilidad al medicamento, debe

suspenderse su uso.

La pentamidina a la dosis de 4 mg/kg/dia por cuatro dosis interdiarias

(dia de por medio) IM está recomendada por el Ministerio de Salud

de Colombia como medicamento de segunda elección, sin embargo

su uso está limitado a los centros especializados. 31,37.

Otros medicamentos como la Paramomicina aunque se han utilizado

exitosamente en ensayos terapéuticos controlados , deben

considerarse todavía como fármacos en etapa de investigación cuya

eficacia está aún por evaluar. ( Nivel de evidencia IV, Recomendacióngrado C).

El Alopurinol no se recomienda para el tratamiento de la

Leishmaniosis cutánea en Colombia al demostrarse que tiene una

eficacia similar a la del placebo 36. (Nivel de evidencia II,Recomendación grado D).

Seguimiento del paciente: En leishmaniosis cutánea el paciente debeser evaluado semanalmente durante el tratamiento, al final deéste y 45 días después. Si a los 45 días de terminado el tratamiento,no hay cicatrización completa de la lesión, debe tomarse nuevamenteexamen directo; si resulta positivo, se debe aplicar nuevo tratamientocon 20 mg Sb/k/día por otros 20 días; en caso de que sea negativo,el paciente debe remitirse al tercer nivel. (Nivel de evidencia II,Recomendación grado B).

En leishmaniosis mucosa y visceral, luego de terminado el

tratamiento se hace evaluación clínica a los 45 días y luego

semestralmente durante 2 años. En caso de síntomas o signos de

recrudescencia de la enfermedad se deben practicar los

correspondientes procedimientos diagnósticos. ( Nivel de evidenciaIV, Recomendación grado C).


4 1

Criterios de curación : El criterio de curación en leishmaniosis es

clínico. A los 45 días luego de terminar el tratamiento la lesión

cutánea debe estar completamente reepitelializada. Los signos

iniciales de curación son: Aplanamiento del borde activo de la úlcera,

desaparición de la induración de la base y de la linfaadenitis regional,

en caso de que haya ocurrido.

En la leishmaniosis cutánea - mucosa se observa involución de la

infiltracion. Si la lesión mucosa era vegetante o ulcerosa desaparecen

las lesiones. En caso de perforación del tabique nasal se observa

cicatrización en los bordes de la perforación y ausencia de actividad

inflamatoria. (Nivel de evidencia II, Recomendación grado B).

En leishmaniosis visceral hay regresión de los síntomas agudos:

desaparece la fiebre, disminuyen edemas y visceromegalias, se

recupera el estado general; aumenta la albúmina sérica y mejoran

o normalizan los valores de hemoglobina, hematocrito, leucocitos y

plaquetas. (Nivel de evidencia II, Recomendación grado B). La

remisión inicial no excluye una recaída posterior, por lo cual el

paciente debe vigilarse clínicamente cada 6 meses durante 2 años.

(Nivel de evidencia IV, Recomendación grado C).


4 2

3. ENFERMEDAD DE CHAGAS


La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una

afección parasitaria hística y hemática producida por el Trypanosomacruzi , protozoo flagelado, sanguíneo que anida y se reproduce en

los tejidos.

El Trypanosoma cruzi es una población heterogénea de parásitos

que circulan entre animales silvestres, domésticos, insectos

triatominos y el hombre. Númerosas especies de mamíferos

silvestres de diferentes órdenes, terrestres y arborícolas (zarigüeyas,

perezosos, armadillos, puerco espines, ratas, murciélagos, primates

y carnívoros) y domésticos (perros, gatos, cobayos y ratas) han

sido encontrados infectados con Trypanosoma cruzi. El ciclo de

transmisión que ocurre en los abrigos naturales de estos animales

silvestres se desplaza al peridomicilio, infectando a animales

domésticos y luego a la habitación del hombre, el cual se infecta

constituyéndose también en reservorio, dada la cronicidad de la

infección.

Más de 120 especies de triatominos, hemípteros (chinches)

estrictamente hematófagos han sido encontradas infectadas con T.cruzi; pero solo aquellos que se relacionan con el hombre en su

ambiente intradomiciliario tienen importancia en la transmisión.

Triatoma infestans, al sur de la línea ecuatorial; Rhodnius prolixusy Triatoma dimidiata al norte de esta línea, son consideradas las

especies vectores más importantes 1.

El tripanosoma puede ser transmitido de varias formas, la más

importante por contaminación de piel y mucosas con heces de

triatominos infectados, lo cual ocurre cuando al picar éstos, defecan

sobre el hospedero, dejando tripomastigotes metacíclicos en contacto

con conjuntivas oculares o pequeñas ulceraciones de la piel

producidas por el rascado o la penetración de la proboscis del insecto

en el momento de la picadura 2.


4 3

La forma transfusional ocurre por la presencia de tripomastigotes

vivos e infectantes en la sangre de donantes provenientes de zonas

endémicas. Los parásitos pueden permanecer en este estado hasta

por 3 semanas. Se ha estimado que existe una probabilidad entre

un 15 y 25% de que un receptor de una unidad de sangre se infecte,

al recibir sangre de un seropositivo.

La tercera forma más importante de transmisión es la congénita,

la cual ocurre por paso a través de la placenta hacia el feto, cuando

la madre está infectada.

3.2 EPIDEMIOLOGÍA

La dispersión del T. cruzi está restringida al continente americano

siendo ampliamente distribuido como enzootia silvestre desde la

latitud 42N (estado de Carolina y Maryland en E.U.) hasta el paralelo

49S (regiones meridionales de Chile y Argentina) incluyendo Guyanas

e Islas del Caribe.

La endemia humana está limitada a áreas en las que por diferentes

factores bioecológicos, políticos, sociales y culturales, los triatominos

se han domiciliado y están en estrecho contacto con el hombre, de

tal manera que la distribución de la infección por T. cruzi es la

misma que la distribución de los triatominos domiciliarios.

Esta situación está condicionada a la calidad de la vivienda rural,

determinada por el tipo de construcción, los materiales usados y

los acabados de los techos, paredes y pisos, así como la disposición

de enseres, el desconocimiento del riesgo de convivir con triatominos

y la ausencia de programas de control y vigilancia epidemiológica

en los cuales se involucra a la comunidad.

Actualmente la migración de campesinos infectados de áreas de

transmisión por triatominos a ciudades intermedias y grandes de

los países de América, e inclusive a países de Europa y Asia ha

aumentado las fronteras de la población en riesgo por transfusión

en un proceso de la urbanización de la transmisión.


4 4

La prevalencia estimada por la OMS para 1991 es de 16 a 18

millones de infectados en América, con cerca de 5 millones en

Brasil, 2.3 millones en Argentina, 1.2 millones en Bolivia, 1.2 millones

en Chile, 900.000 en Colombia, 730.000 en Guatemala, 322.000

en El Salvador, 397.000 en Paraguay, 37.000 en Uruguay y 1.2

millones en Venezuela 3.

En Colombia la zona endémica ha sido determinada por diferentes

estudios de infestación domiciliaria con triatominos y seroprevalencia

de infección por T. cruzi en donantes.

El estudio que realizó el Instituto Nacional de Salud entre 1976 y

1980 determinó una prevalencia de infestación domiciliaria por

triatominos del 13.8% en 15 departamentos de la zona oriental de

Colombia y solo 0.37% en la zona occidental, siendo la especie más

encontrada Rhodnius prolixus (95.4%)

La implantación del Programa Nacional de Control de la enfermedad

de Chagas para los Bancos de Sangre en 1995 con el tamizaje

serológico de los donantes, ha permitido establecer una prevalencia

del 1.1% seropositivos en el primer semestre de 1997 (2135

unidades de sangre de las 189.938 tamizadas) con prevalencias

muy altas (por encima de 2%) en algunas zonas como Arauca,

Boyacá, Casanare, Guaviare, Norte de Santander, Putumayo,

Santander y Vichada 4.

La incidencia es difícil de determinar por la dificultad para detectar

Chagas agudo, frecuentemente oligosintomático. En la década de

los setenta la incidencia se estimaba en Brasil cerca de 100.000

casos nuevos por año, 85.000 en Bolivia; 30.000 en Guatemala,

9.800 en Honduras, más de 140 mil en México, 15.000 en Paraguay

y 24.000 en Perú. Recientemente se han estimado en Colombia

39.000.

En los países en los cuales se han llevado programas de control

vectorial de amplia cobertura, como Brasil, Venezuela, Argentina y

Uruguay, aunque esta incidencia ha disminuido se observan todavía

casos agudos sintomáticos 5,6 .


4 5

3.3 FISIOPATOLOGÍA

Cualquiera que sea el mecanismo de transmisión, el tripomastigote

necesita parasitar células para cumplir su ciclo evolutivo en el

hospedero vertebrado y es así como invade una gran variedad de

células y tejidos, como músculo liso y estriado, células nerviosas,

macrófagos, células epiteliales y fibroblastos. Después de penetrar

se diferencia en amastigote, el cual por división binaria produce

entre 50 y 500 nuevos amastigotes que van a diferenciarse

nuevamente en tripomastigotes los cuales al romperse las células

parasitada llegan a la sangre o van a parasitar células vecinas.

Este aumento exponencial en el número de parásitos puede llevar

a la invasión de corazón, sistema nervioso, músculo, sistema

retículo endotelial, aparato digestivo y potencialmente cualquier

órgano, situación que puede llevar a la muerte del hospedero o,

como ocurre en la mayoría de los pacientes, la respuesta inmune

que se genera empieza a controlar la proliferación parasitaria y

de una parasitemia fuertemente detectable en la fase aguda se

pasa a una parasitemia subpatente en la fase crónica, la cual

puede reactivarse en circunstancias de inmunosupresión por el

uso de drogas o por la adquisición del SIDA 7.

En cada localización, se producen complejos fenómenos de

destrucción, de reacción inflamatoria e inmunopatológicos que

prolongan la enfermedad, estos pueden ser secuenciales o

simultáneos e interrelacionados.

Los primeros meses de infección, cuando el parásito llega a su

máxima multiplicación, parece ser el periodo durante el cual el

daño tisular determina la evolución posterior de la enfermedad;

la destrucción de los ganglios autonómicos en el músculo liso de

las vísceras determina las megalias; la destrucción de las fibras

de Purkinje y ganglios del sistema de conducción del corazón

resulta en arritmias. Sin embargo la destrucción de las fibras

cardíacas es un proceso crónico que continúa por varios años,

constituyéndose en la principal manifestación de la Miocardiopatía

Chagásica Crónica, y para explicarse la patogenia de ésta, además

del daño directo de fibras musculares y el compromiso


4 6

nervioso parasimpático, se han formulado varías hipótesis como:

la existencia de reacciones inmunológicas antimiocardio,

anormalidades microvasculares producidas por la necrosis

miocitolítica, asociada a fibrosis intersticial e infiltrado inflamatorio

mononuclear. Recientemente ha sido postulada una nueva

hipótesis que combina las anteriores, explicando que la miocarditis

está relacionada con necrosis celular focal progresiva y

acumulativa, asociada a fibrosis intersticial, reparativa y reactiva;

e hipertrofia miocítica circunyacente. La presencia del parásito

en el miocardio durante toda la vida del paciente, es

probablemente, un factor primordial en el mantenimiento de las

reacciones inmunológicas en la fase crónica. Estos procesos serían

iniciados y perpetuados por factores autoinmunes y alteraciones

de la microcirculación del miocardio. 8,9

3.4 FASES Y FORMAS CLÍNICAS

En la evolución natural de la enfermedad de Chagas debemos

distinguir 3 fases; en cada una de ellas la presentación clínica,

los criterios diagnósticos y terapéuticos son diferentes,

comenzando por una fase aguda caracterizada por un síndrome

febril infeccioso y parasitemia, seguida por una fase indeterminada

– asintomática y silente – para finalizar en la etapa crónica con

lesiones manifiestas e irreversibles, especialmente cardíacas. Otra

peculiaridad es su larga evolución, pudiéndose manifestar

alteraciones luego de 15 a 30 años del comienzo de la enfermedad.

3.4.1 FASE AGUDADefinición: Se caracteriza por la presencia del parásito en sangreacompañada de un síndrome febril y otras manifestacionesclínicas. Los síntomas pueden ser leves y atípicos, razón por lacual la enfermedad con frecuencia no se detecta en esa fase,diagnosticándose sólo en el 1-2% de todos los pacientes, pasandoinadvertida en los casos restantes. La fase aguda de laenfermedad de Chagas puede presentarse a cualquier edad, peroen las zonas altamente endémicas, los casos reconocidosgeneralmente se detectan en personas menores de 15 años y ensu mayoría en niños menores de 10 años, siendo la enfermedadmuy grave y aun mortal en niños menores de 2 años.


4 7

Patología : Microscópicamente las lesiones son similares, ya seaque ocurran en la conjuntiva o en el tejido celular subcutáneo. Lasprimeras reacciones son inespecíficas como la congestión vascular,edema e infiltraciones periféricas de leucocitos; luego predominanlos linfocitos y monocitos, y más tarde puede observarse en el tejidouna invasión de fibroblastos, células gigantes y fibroblastos.

En los casos en que se ha efectuado una biopsia de los nódulos

satélites, las lesiones han sido compatibles con una adenitis no

específica aguda, con proliferación de histiocitos en los sinusoides.

A veces pueden observarse células gigantes multinucleares (con o

sin parásitos).

En el corazón puede variar desde la inexistencia de alteración en

las fibras musculares del corazón hasta la parasitación de las células

musculares (la etapa intracelular del Trypanosoma), con o sin

reacción inflamatoria periférica, con signos de miocitolisis,

penetración de macrófagos, parásitos libres o macrófagos con

parásitos fagocitados e infiltración de linfocitos, monocitos,

ocasionalmente eosinófilos y/o células polimorfonucleares. La

miocarditis parece ser una constante en la fase aguda 5.

En el sistema nervioso central las meninges muestran congestión

vascular, microfocos hemorrágicos e infiltración infamatoria con

células polimorfonucleares, linfocitos, plasmocitos y macrófagos con

o sin amastigotes. Pueden encontrarse parásitos libres en los

espacios perivasculares o anidados en la neuroglia o células neurales.

Pueden hallarse manifestaciones similares en los tejidos del cerebelo

y el bulbo raquídeo.

Presentación clínica: Se debe sospechar en todo paciente con

antecedentes epidemiológicos (conocimiento del vector, vivienda,

procedencia); transfusiones dentro de los 90 días previos a la

consulta; infección accidental en trabajadores de la salud, madre

con serología positiva; transplantado en tratamiento con drogas

inmunosupresoras y las siguientes manifestaciones clínicas de

comienzo agudo 10,11,12,13,14,15 , sindrome febril (100%), el sindrome

febril prolongado se ha reportado como presentación aguda; el

complejo oftalmoganglionar - signo de Romaña- (50%); hepato


4 8

y/o esplenomegalia (50%); chagoma de inoculación (30% -50%)

con edema local o generalizado; miocarditis ( 100%) 16 con o sin

manifestaciones de compromiso cardiaco acompañada de los

siguientes hallazgos electrocardiográficos como son prolongación

PR e intervalo QT, cambios de la onda T, disminución del voltaje

QRS, extrasístole ventricular, bloqueo de la rama derecha (mal

pronóstico en la fase aguda); imagen radiológica aumentada del

corazón (predomina ventrículo izquierdo - 85% -) y falla cardíaca.

En menor proporción se compromete el sistema nervioso,

presentándose en lactantes irritabilidad y llanto continuo, en

adolescentes y adultos cefalea, insomnio, astenia, mialgias; y

meningoencefalitis o encefalitis. En el aparato digestivo se presenta

diarrea persistente y rebelde a todo tratamiento unida al síndrome

febril. Otras formas de presentación 17,18 son adenopatías ya sean

generalizadas o regionales con predominio cervical e inguinal;

orquiepidimitis y parotiditis.

En todos los casos de sospecha clínica de fase aguda se debedemostrar el T. cruzi en sangre circulante.

Diagnóstico: En la fase aguda el diagnóstico debe realizarse con

la búsqueda del parásito en sangre periférica por medio de métodos

inmediatos cuando existan resultados negativos y alta sospecha

clínica y epidemiológica, se aconseja repetir los examenes durante

cinco o seis dias y/o recurrir a técnicas de mayor sensibilidad como

el xenodiagnóstico y/o hemocultivo. (Nivel de evidencia I,recomendación grado A).

ParasitológicoDirectos:

Observación directa del tripomastigote en una gota de sangre:

se usa el frotis sanguíneo delgado y la gota gruesa con una

sensibilidad de 52.4% y el 47.6% respectivamente. Combinando

los métodos la sensibilidad aumenta al 71% 23,24 . Los métodos de

concentración aumentan la posibilidad de detectar el parásito. Se

utiliza el método de Strout (sensibilidad del 92%-95%) 23,24 . El

microhematocrito centrifugado es ideal para estudiar Chagas

congéni to y agudo en n iños 25 . (N ive l de ev idenc ia


4 9

I, recomendación grado A). Ha probado tener igual sensibilidad al

método de Strout y al xenodiagnóstico.

En la fase aguda el pico de la parasitemia se encuentra entre los

días 7 y 21 aproximadamente 24,25 , por lo tanto el momento de

comenzar a investigar el T. cruzi es a los 5 ó 7 días de la

evolución. La búsqueda del parásito se debe hacer en 5 ó 6

preparaciones diarias, con un total aproximado de 20 muestras por

paciente. Cuando existan resultados negativos y alta sospecha clínica

y epidemiológica se aconseja 22,24,25 repetir los exámenes durante

5 o 6 días y/o recurrir a técnicas de mayor sensibilidad como el

xenodiagnóstico y/o el hemocultivo.

Los falsos positivos se confunden morfológicamente con el

Blastocrithidia triatoma habitante en los triatominos y la presencia

de T. rangeli no patógeno humano ubicado en Centroamérica y

norte de Suramérica 33. La coloración de Giemsa-Romanowsky

permite hacer diagnóstico diferencial morfológico con otras especies

( T. rangeli ).

Indirectos.Xenodiagnóstico: Considerada la prueba estándar en métodos dedetección parasitológica. Su sensibilidad es del 100% para loscasos agudos 24,25 , 80% en los casos congénitos y el 20 al 50% enlos casos crónicos. Pueden ocurrir reacciones alérgicas a la picadura;de ser necesario se utiliza corticoide tópico y antihistamínicos.

Hemocultivo: Produce amplificación del parásito. En general seacepta que la sensibilidad es 100% en casos agudos similar a la delxenodiagnóstico, teniendo a su favor la circunstancia de no requerir lainfraestructura y mantenimiento de un insectario. Su eficacia aumentamediante centrifugación diferencial de la sangre y si se hace inoculaciónen medios líquidos de cultivo como el LIT (triptasa en infusión dehígado) y BHI (infusión en cerebro-corazón).

Reacción en cadena de polimerasa (PCR): Surge como alternativa alxenodiagnóstico. Ha sido usado para detectar secuencias especificasde T. Cruzi en sangre y tejidos. Resultados iniciales muestran lacapacidad para detectar muestras tan pequeñas como un parásito en10 ml de sangre, con 100% de especificidad y alta sensibilidad igualal xenodiagnóstico.


5 0

Otros estudios:

Inoculación en mamíferos de laboratorio: Se recurrió a esta técnicaen los primeros tiempos con fines diagnósticos 20,21 . En la actualidadse utiliza sólo en investigación.

Biopsia: Sirve en algunos casos para diagnosticar y comprobar laforma tisular del parásito a pesar de no encontrarse en sangrecirculante. Se prefiere la biopsia de ganglio linfático. Se pueden veren los tejidos los llamados nidos de leishmanioides con sus formasamastigotes en su interior. La biopsia miocárdica comprueba lapresencia de miocarditis en todos los pacientes en fase aguda, cono sin manifestaciones clínicas de compromiso cardiaco. 16,33.

Método serológico:El estudio del perfil de anticuerpos demuestra que el tipo IgM es

el que aparece precozmente en el curso de la infección, disminuyendo

a niveles casi no detectables en la fase crónica.

Algunas de las técnicas que pueden detectar estos anticuerpos son

la inmunofluorescencia (anti-IgM), la aglutinación directa con y

sin 2-mercaptoetanol y los inmunoenzimáticos, sobre todo ELISA.

La determinación de Ig G es el método más usado para detectar

infectados en fase indeterminada y crónica.

Inmunofluorescencia Indirecta (IFI): Utilizando conjugados anti

IgM, se detectan tempranamente títulos elevados de ésta

Inmunoglobulina. Esta reacción es la primera en hacerse positiva

en el curso del estudio de la infección chagásica, llegando al 89,2%

hacia el segundo mes y al 100% de sensibilidad a partir del cuarto

mes 33. Su especificidad es excelente, aunque en algunas ocasiones

puede dar falsos positivos en pacientes infectados por leishmaniosis

o con Trypanosoma rangeli u otras especies de tripanosomas no

patógenas.

ELISA (Enzyme-linked inmunosorbent assay): Su especificidad y

sensibilidad son comparables con IFI. La aparición de

inmunoglobulinas del tipo G se produce hacia la segunda y la tercera

semana de la infección, perdurando en niveles detectables durante

todo el curso de la enfermedad.


5 1

Recordar: en esta fase lo fundamental es demostrar el T. cruzi

en sangre circulante y no utilizar la serología como diagnóstico.

Tratamiento para la Fase Aguda: El nifurtimox y el benznidazol

son las únicas drogas aceptadas internacionalmente y empleadas

por la mayoría o la totalidad de los autores 10,11,26,29,30,31 ,para

tratamiento a todo paciente de fase aguda, cualquiera que sea su

mecanismo de transmisión o su agudización en pacientes con terapia

inmunosupresora. (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).

Nifurtimox:

Se aconseja una dosis de 10 a 15 mg/kg./día para lactantes y niños

pequeños, administrado en 2 tomas; de 8 a 10 mg/kg./día para

niños mayores administrado en tres tomas diarias; y de 8 mg/kg./

día para adolescentes y adultos administrados en 3 tomas diarias

(cada 8 horas). Se recomienda no sobrepasar la dosis de 700 mg

diarios. La duración del tratamiento debe ser 60 días. Debe

hacerse revisión médica semanal durante el período de tratamiento

buscando signos de intolerancia a la medicación como son el rash

cutáneo, trastornos digestivos (náuseas, vómitos, diarrea,

epigastralgia, distensión abdominal); fiebre, fenómenos

neurotóxicos, periféricos y/o centrales (anorexia, irritabilidad, llanto

persistente en lactantes, insomnio, temblores, pérdida del equilibrio

y la memoria, convulsiones, mialgias, alteraciones de la sensibilidad

- hipo, hiper y parestesias - estados depresivos o de angustia).

El tratamiento debe iniciarse gradualmente para disminuir el riesgo de

aparición de efectos indeseables. El primer día administrar 1/4 de la

dosis óptima. El segundo y tercer día dar la mitad de la dosis óptima

y el cuarto día llegar a la dosis máxima y a partir de allí administrar

así hasta terminar el tratamiento. Ante la aparición de efectos adversos,

disminuir la dosis o suspender transitoriamente, efectuar tratamiento

sintomático, esperar la desaparición de los efectos adversos, y reinstalar

la dosis óptima. Contraindicado su uso durante el embarazo 20, en

personas mayores de 50 años y también en pacientes con afecciones

alérgicas o neuropsiquiátricas.


5 2

Benznidazol :

La dosis recomendada a toda edad es 5 - 7 mg/kg/día. La duración

del tratamiento debe ser 30 días. La mayoría de los pacientes por

debajo de los 10 años tienen reacciones adversas escasas y las

más frecuentes son las exantemáticas, habitualmente de tipo

morbiliformes, con menos frecuencia náuseas, vómito,

epigastralgias. En adultos neuritis distales (palmar o plantar),

depresión psíquica e insomnio.

Tratamiento sintomático: El reposo en cama evita la miocardiopatía.

Se debe hospitalizar a los pacientes mínimo 15 días, aun en los

casos leves con evolución favorable. Usar antitérmicos para combatir

la fiebre.

En el caso de la meningoencefalitis 27,28,33 , tratamiento específico y

recurrir a los anticonvulsivantes (fenobarbital, benzodiacepinas y

manitol). En casos graves 12,18 adicionar corticoesteroides a fin de

reducir la reacción inflamatoria 12.

Efectuar controles paraclínicos durante el tratamiento, con cuadro

hemático y pruebas de función hepática.

Criterio de curación :Un paciente infectado tratado, se considera curado cuando negativiza

la serología y los hallazgos parasitológicos desaparecen. Deben

realizarse controles postratamiento serológico a los 12, 24, 36, 48,

60 y 72 meses de finalizado el tratamiento.

3.4.2 FASE INDETERMINADA

Definición : Todo paciente que cumpla los siguientes criterios 48,49 :a. estudio serológico o parasitológico positivo para Chagas;b. ausencia de síntomas y signos de enfermedad;c. electrocardiograma normal;d. radiografía de tórax normal; y,e. examen del aparato digestivo normal (esofagograma - colonpor enema).


5 3

Características principales del periodo indeterminado: La

ausencia de daño a nivel cardiaco y/o digestivo clínicamente

evidente. Las pruebas serológicas de la enfermedad de Chagas

siguen siendo positivas, y la parasitemia, aunque no sea

detectable por medios parasitológicos directos puede ser

reconocida por xenodiagnóstico seriado en el 20-60% de los casos.

Durante esta etapa indeterminada, la mayoría de los pacientes

no saben que están infectados con T. cruzi .

El pronóstico es favorable en la mayoría de los pacientes con una

mortalidad similar a la población general. Todos los autores

coinciden en señalar que los individuos chagásicos en fase

indeterminada presentan algún grado de compromiso cardiaco

detectado por alguno o varios métodos de estudio y las

alteraciones halladas son de escasa magnitud de modo tal que el

daño cardiaco presente es poco acentuado 48,49 . De acuerdo con

los estudios de seguimiento 40,50 , estas alteraciones no influirían

en la sobrevida de los pacientes.

En lo laboral el paciente chagásico en fase indeterminada no

debe discriminarse y mientras no se demuestre un compromiso

orgánico especialmente cardiológico, éstos deben seguir

considerados aptos para cualquier actividad laboral y sólo deberían

tener una revisión periódica anual 51. (Nivel de evidencia I, gradode recomendación A). Si tiene actividad física sintomática debe

hacérsele seguimiento con prueba de esfuerzo; si presenta

palpitaciones, síncope, trastorno de la conducción realizarle holter

de 24 horas y/o prueba de esfuerzo, o por el contrario si su

manifestación es de disnea realizar ecocardiograma, valoración

médica y nueva clasificación clínica.

La infección debe ser sospechada en cualquier individuo que viva

o haya residido en zona endémica, tenga o no algún antecedente

compatible con infección aguda, que haya recibido transfusión

de sangre o sus componentes o cuya madre sea chagásica.

Estudiar a todo seropositivo hallado en cualquier caso en que se

solicite la prueba serológica. Deben ser remitidos a consulta

médica para iniciar valoración clínica ya que una sola muestra de


5 4

serología positiva por sí sola no significa enfermedad ni presupone

invalidez (ver algoritmo, Anexo 1).

Una vez en consulta al paciente se le solicita una segunda prueba

serológica con una técnica de comprobación de mayor

especificidad. Utilizar por lo menos dos reacciones serológicas

para que el diagnóstico tenga un correcto valor. Si son reactivas,

se considera al individuo como infectado. Si no son reactivas, se

considera no infectado. Si hay disparidad entre ambas pruebas

es necesario realizar una tercera reacción para definir el estado

de infectado o no de dicha persona. Una vez el paciente esté

clasificado en esta fase indeterminada, no se justifica realizar

todos los estudios cardiovasculares. (Nivel de evidencia I,recomendación grado E).

Historia clínica haciendo énfasis en los sistemas cardiovascular

(palpitaciones, disnea, mareos, síncope, edemas, dolor

precordial) y gastrointestinal (constipación y disfagia), valorar

estudios paraclínicos (EKG, radiografía de tórax y estudio de tracto

digestivo como esofagograma y colon por enema). Teniendo en

cuenta los trastornos del aparato digestivo en esta etapa 38,39 que

involucran especialmente al esófago y al colon 38.

Evolución: Se estima que anualmente un 2% a 5% de los

pacientes en esta etapa evolucionan a la fase crónica de la

enfermedad con síntomas y signos de afectación cardiológica y/

o digestiva 35 . El antiguo concepto de que la etapa indeterminada

era un período de transición hacia la crónica debe ser modificado,

dado que la mayoría de los casos permanecen en esta condición

en forma permanente 39,40 . (Nivel de evidencia I, Recomendacióngrado A).

Siguiendo el criterio evolutivo de Zilton Andrade 44 ,podemos

definir dos posibilidades: a. permanecer en la misma situación

en forma de curación aparente o bien de enfermedad no progresiva

por el resto de vida, que sería el 75% de los casos, b.

evolucionar el daño miocárdico global en el 25% de los pacientes,

sobreviniendo la muerte a causa de insuficiencia cardiaca,

trastornos de conducción avanzados y arritmias graves.


5 5

Los estudios longitudinales demuestran que entre el 70 al 80% de

los pacientes que cursan la etapa indeterminada evolucionan

favorablemente en forma benigna sin evidencia de daño cardiaco

y/o digestivo 35,41,42 . La prueba más concluyente del buen pronóstico

de los pacientes en la etapa indeterminada es la escasa mortalidad,

con índices comparables a la población general normal 35,42,43 . (Nivelde evidencia I).

Patología: La información disponible, incluye los siguientes

cambios: a. fibrosis, periganglionitis y reducción del número de

neuronas en el sistema nervioso autónomo, especialmente en el

sector parasimpático; b. fibrosis focal (cicatrizal) involucra el nódulo

sinusal y el sistema de conducción A-V, c. miocarditis focal leve.

Sinembargo, también puede haber una ausencia total de lesiones.

La mortalidad durante esta etapa es por muerte súbita en gran

medida debido a las lesiones del sistema excito-conductor; además

el daño de fibras miocárdicas puede generar zonas arritmogénicas

que llevarían a fibrilación ventricular. Se han postulado diversos

factores que afectarían en alguna medida la evolución natural del

paciente chagásico en esta etapa. Entre ellos merecen mencionarse

el estado nutricional, el alcoholismo y el tipo de actividad física 45,46 .

La reinfección por estudios epidemiológicos le resta importancia 46

y la parasitemia detectada por xenodiagnóstico no modificaría la

evolución de los pacientes 46,49 .

Tratamiento: Los beneficios del tratamiento antiparasitario precoz

con respecto a la evolución natural y a la aparición de las lesiones,

no han podido ser demostrados durante la etapa indeterminada53,54,55 ,actualmente es motivo de controversia y discusión 56,57 . (Nivelde evidencia II, Recomendación grado D). No se recomienda

tratamiento antiparasitario para el paciente adulto en fase

indeterminada.


5 6

Es necesario recordar que, considerando los mecanismos

fisiopatogénicos involucrados, en especial de tipo inmunológico, la

lenta evolución y los factores aún desconocidos que determinan

que sólo algunos pacientes desarrollen la miocardiopatía crónica,

es muy difícil evaluar la eficacia del tratamiento en relación a la

aparición o no de lesiones 52.

El tratamiento específico antiparasitario debe ser administrado a

todo niño hasta los 14 años, con infección confirmada (seropositivo).

Si se diagnostica temprano y se trata hay mas probabilidad de cura

parasitológica, previniendo progresión y disminuyendo el estímulo

antigénico y sus complicaciones 3,58. (Nivel de evidencia I,Recomendación grado A). Moya y Tombotto 124, demostraron un

efecto blastogénico del benznidazol, si bien este efecto es transitorio,

dado que no se han hallado alteraciones citogénicas, luego de la

suspensión del tratamiento parasiticida, existiría un peligro potencial

de predisposición al desarrollo de neoplasias como consecuencia de

este tipo de alteraciones blastogénicas.

3.4.3 FASE CRONICA

Definición: Es la etapa final de la evolución de las fases agudas eindeterminadas presentándose en un 25% de los pacientes. Esteperíodo se caracteriza por la lenta evolución y predominio del dañocardíaco, lo que origina la llamada miocardiopatía chagásica crónica.Además, el tropismo del T. cruzi por el tejido nervioso y por lasvísceras huecas del tracto digestivo ocasiona en algunos pacienteslesiones a ese nivel, dando lugar a síndromes nerviososcaracterizados por meningoencefalopatías y trastornos psíquicos;síndromes digestivos dados por la presencia de megavíscerasespecialmente megaesófago y megacolon y disfunción del sistemanervioso autónomo 58.

Las lesiones más importantes asociadas a la enfermedad de Chagas

crónica son la cardiopatía y la visceromegalia. Un paciente puede

sufrir una o ambas lesiones.


5 7

3.4.3.1 Miocardiopatía crónica

Patología : Los hallazgos histológicos más importantes son: a.

miocarditis crónica difusa, severa y activa, siendo los linfocitos y

macrófagos los tipos celulares más predominantes, pero con un

número variable de plasmocitos y eosinófilos; b.hipertrofia de

las fibras miocárdicas, a veces acompañada de atrofia focal o

miocitolisis; c.reemplazo de las fibras miocárdicas por fibrosis

local e intersticial; y, d. cambios inflamatorios, fibróticos y

vasculares del tejido de conducción. El nódulo sinusal con

frecuencia muestra condensación del estroma fibroso, atrofia y

fragmentación de las fibras específicas.

Desde el punto de vista macroscópico se trata de una

cardiomiopatía del tipo dilatada, a menudo con trombosis mural

endocárdica, que puede ser causa de embolismo, tanto pulmonar

como sistémico. Más de la mitad de los pacientes, presentan

adelgazamiento focal típico del miocardio o aneurisma en la punta

del ventrículo, que se considera patognomónico en la cardiopatía

chagásica crónica.

Por lo general existe una buena correlación entre los hallazgos

electrocardiográficos y los histopatológicos. La rama derecha

del haz de His es la parte más afectada del sistema,

probablemente debido a su curso intramiocárdico extenso e

indiviso. Los casos que denotan un bloqueo total persistente A-

V no muestran una lesión disruptiva única sino más bien una

serie de cambios dispersos por todo el sistema de conducción

presentando a veces evidencias morfológicas de un proceso

destructivo progresivo. A veces el tejido graso sustituye el tejido

de conducción dañado. Además de la inflamación y la fibrosis

crónica, hay lesiones vasculares, tales como la flebosclerosis,

engrosamiento de la íntima, telangiectasia, hipertrofia muscular

arterial y, ocasionalmente, trombosis de los vasos pequeños.

Se puede demostrar la existencia de parásitos en las lesiones

miocárdicas, solamente en el 15 – 30% de los casos mediante un

examen profundo con un microscopio óptico corriente, pero con

PCR en biopsia miocárdica se puede demostrar el parásito en

una gran mayoría de pacientes en fase crónica 9 . En los casos


5 8

positivos, ocasionalmente se puede demostrar la existencia de

parásitos en los tejidos de otros órganos (intestinos, esófago, útero,

riñón, suprarrenales, vejiga urinaria).

Clínica: De los estudios clínicos y de seguimiento surge que laenfermedad crónica es una etapa no bien definida, dada suprolongada evolución y las diferentes alteraciones cardíacas quese evidencian ya sean en el sistema de conducción y/o en la fibramiocárdica. Así en algunos pacientes, predominan síntomas dadospor arritmias, como son palpitaciones y mareos o bien presentancuadros clínicos relacionados con insuficiencia cardiacacaracterizados por disnea y cansancio. A todo esto se agrega elhecho de que muchos pacientes con alteraciones demostradas enestudios complementarios no refieren síntomas y presentan buenacapacidad funcional 66,67 . La miocardiopatía se desarrolla por causasaún desconocidas en un número limitado de enfermos,aproximadamente en el 20 a 30% de aquellos que cursaron elperíodo agudo y luego el indeterminado. Los factores de riesgo quese han señalado como determinantes del desarrollo de la cardiopatíachagásica en la etapa crónica de la enfermedad 59,60 , son múltiples.Entre ellos se deben mencionar el componente genético 61,62 , la cepay zimodema del T.cruzi 63, la gravedad de la etapa aguda 65, losaltos niveles de parasitemia persistentes 64 y las continuasreinfecciones por habitar en zona endémica con alta infestación 59.

La clasificación evolutiva de la cardiopatía chagásica crónica 59

propuesta está al alcance del médico de cualquier localidad,

involucra pacientes de zonas endémicas, no necesita métodos de

tecnología avanzada y puede referir si es el caso. Los elementos

esenciales para poder clasificar un paciente Chagásico y determinar

su grado de miocardiopatía son: serología positiva (considerando

como mínimo dos reacciones de tres). Historia clínica completa

(anamnesis y examen físico completo). Electrocardiograma

convencional de 12 derivaciones. (Anexo 2)

Estado evolutivo clínico (Anexo 2): Clasificado el estado evolutivoy conocido el compromiso se iniciará el seguimiento médico, deacuerdo con el enfoque del pronóstico de la miocardiopatía crónicapropuesto por Pereira de Cuhna 68 agrupados en cuatro síndromespara su estudio y manejo: 1.Insuficiencia cardiaca, 2.tromboembolismo pulmonar, 3.arritmias y 4.muerte súbita.


5 9

Carvalho 69 agrega a estos síndromes el embolismo sístémico,luego de haber comprobado embolias en riñón, pulmón, bazo ycerebro.

Tratamiento específico: No existe ningún tratamiento específico

para miocarditis crónica en adultos. (Nivel de evidencia I,recomendación grado E).

3.4.3.1.1 Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) : La historianatural de la ICC en la miocarditis crónica chagásica comienzaen el momento en que la fibra miocárdica es destruida por elproceso de inflamación crónica y sustituida por tejido fibroso,llevando a los ventrículos a remodelación por pérdida progresivadel tejido contráctil. El problema de la enfermedad es que ladinámica persiste llevando a una dilatación cardiaca creciente,con pérdida progresiva de la capacidad eyectiva del ventrículoizquierdo; con gran dilatación y fibrosis miocárdica 70 .

Contribuyen al empeoramiento de la ICC las arrítmias complejas,

el tromboembolismo pulmonar repetitivo 71, los aneurismas de la

punta del ventrículo izquierdo, como consecuencia hay embolismo

sistémico afectando principalmente al bazo, riñón y cerebro con

manifestaciones neurológicas varíables 71. La insuficiencia valvular

mitral y tricuspídea se manifiesta en estadios avanzados de la

insuficiencia cardiaca por disfunción muscular papilar, sede de

intensa inflamación y reacción fibrótica 72 contribuyendo a

sobrecarga funcional del ventrículo.

Cuadro clínico y diagnóstico:

Fase inicial : Identificar signos precoces de disfunción sistólica

ventricular principalmente izquierda, buscar disnea de grandes

esfuerzos asociada a palpitaciones(presencia de extrasístoles).

Se ha visto que el tratamiento en esta fase silenciosa y

oligosintomática de la ICC tiende a restaurar la deteriorada función

ventricular, con aumento de la sobrevida y la calidad de vida en

el paciente 73 . (Nivel de evidencia I, recomendación grado A). Al

examen físico a diferencia de otras cardiopatías no hay signos de

hiperactividad simpática como la taquicardia, diaforesis; en esta

etapa no hay ingurgitación yugular, estertores pulmonares,

hepatomegalia, ni edema de miembros inferiores.


6 0

Se puede encontrar desplazamiento de la punta del ventrículo

izquierdo, soplo sistólico leve en la mayoría de los casos (si está

avanzada puede ser rudo y tener frémito), irradiado a la axila.

Para detección precoz de la disfunción ventricular a nivel primario

un examen complementario es la radiografía de tórax, si se

encuentra cardiomegalia con un índice cardiotorácico mayor de

0.5. En el EKG arritmias y trastornos de la conducción. El

hallazgo de bloqueos de rama y extrasístoles ventriculares (EVs)

en el EKG implica un 88% de probabilidad de detectar EVs

complejas cuando se efectúa un Holter de 24 horas 74 . Remitir a

un nivel de mayor complejidad médica.

Fase avanzada: Pacientes con ICC clase funcional III – IV,biventricular y con predominio de manifestaciones sistémicas.

Diagnóstico diferencial: La ICC Chagásica se debe diferenciar

de las siguientes condiciones, en orden de frecuencia: cardiopatía

dilatada idiopática, insuficiencia mitral reumática,

miocardiofibrosis, pericarditis crónica constrictiva, enfermedades

específicas del miocardio, por ejemplo la enfermedad isquémica

coronaria.

Tratamiento de la ICC: En la práctica se espera que aparezcan

los síntomas de insuficiencia cardiaca para iniciar el tratamiento

farmacológico; actualmente el esquema clásico a base de digital,

diurético, reposo y restricción hidrosalina ajustado a la

descompensación, se ha enriquecido con el uso de vasodilatadores

como son los IECA y nitratos. Se debe buscar precozmente los

signos de disfunción ventricular y manejarlos antes de la aparición

de los signos de insuficiencia ventricular 62. Cuanto más disminuya

la sobrecarga ventricular, mejor es la calidad y sobrevida del

paciente, con retardo significativo de la aparición clínica de la

insuficiencia cardiaca.

3.4.3.1.2 Arritmias : La miocarditis chagásica crónica, con suscaracterísticas de difusa, progresiva y fibrosante, proporcionaun excelente sustrato anatomopatológico para la ocurrencia delfenómeno de reentrada y surgimiento de arritmias.


6 1

Extrasístoles ventriculares: Es la arritmia más frecuentementeencontrada. Inicialmente aislada y monomórfica, siendo en etapasposteriores polimorfas en pares y en salvas. En todo pacienteque presente palpitaciones o extrasístoles al examen físico o alEKG convencional debe tomarse Holter de 24 horas paraidentificar, cuantificar y clasificar el tipo de arritmia. Remitir a unnivel de complejidad médica superior.

Taquicardia ventricular: Se presenta de manera aislada,repetida, monomórfica y polimorfa. Generalmente consultan porpalpitaciones, síncope y bajo gasto. Su diagnóstico se hace através de ECG, holter de 24 hrs, prueba de esfuerzo y estudiosintracardiacos. Un episodio de TV sostenida con compromisohemodinámico se debe revertir eléctricamente, y continuar contratamiento antiarrítmico. Un episodio aislado de TV que sedetecte en un Holter o prueba de esfuerzo se debe iniciartratamiento farmacológico como profilaxis. Si se encuentra TVrepetitiva, polimorfa, lenta, Torsade de Point y refractaria altratamiento médico, se debe llevar a estudio electrofisiológicopara valoración y tratamiento (ablación con catéter, escisiónquirúrgica subendocárdica, implante cardiodesfibrilador) yestratificación de muerte súbita. Remitir a un nivel de complejidadmédica superior.

Fibrilación ventricular: Causa más frecuente de muerte súbitaen la cardiopatía chagásica crónica. Si no es tratada lleva alpaciente a la muerte en pocos minutos. Una vez resuelto elperíodo agudo se debe impregnar con antiarrítmicos para profilaxisy prevención de nuevos episodios. Si es refractaria al tratamientomédico, debe ser valorada la posibilidad terapéutica decardiodesfibrilador automático implantable. Remitir a un nivel decomplejidad médica superior.

Fibrilación auricular: Por regla general se encuentra en

estadios más avanzados de la cardiopatía crónica, acompañado

de cardiomegalia. El abordaje terapéutico se hace en tres

direcciones: controlar la frecuencia cardiaca en reposo y en

ejercicio, revertir el ritmo sinusal y por último elección de

tratamiento médico. Se debe hacer un ecocardiograma

transesofágico para estudio de cavidades y descartar trombos.

Se debe realizar un Holter, pues sirve para buscar asociaciones

con arritmias ventriculares, indicar implante de marcapasos y


6 2

analizar la evolución de aquellos casos donde no se consigue revertir

el ritmo sinusal. Remitir a un nivel de complejidad médica superior.

Bradiarritmias: Se agrupan aquí la enfermedad del nodo sinusaly bloqueos AV.Enfermedad del nodo sinusal : Puede ser diagnosticada por EKG

convencional pero muchas veces es necesario hacer pruebas

electrofisiologicas más especializadas.

Bloqueos AV: El diagnóstico de estos bloqueos se puede hacer a

través de ECG convencionales. Con frecuencia es necesario hacer

pruebas complementarias como prueba de esfuerzo, test con

atropina y/o estudio electrofisiológico para detectar bloqueos AV

inaparentes o intermitentes, además de localizar la lesión. El manejo

de elección consiste en el implante de marcapaso artificial; protege

los pacientes de alto riesgo sintomáticos o asintomáticos; mejora

la calidad de vida en los pacientes sintomáticos.

Como principio general se considera toda bradiarritmia sinusal como

de alto riesgo y debe ser remitida al nivel de complejidad superior

para valoración, diagnóstico y manejo especializado.

Pacientes con cardiomegalia y/o arritmias complejas, trastornos de

conducción intraventricular o aurículo-ventricular, o episodios

sincopales deben ser estudiados en centros de mayor complejidad.

Allí y mediante exploraciones más especializadas permitirán decidir

sobre la terapéutica más adecuada tendientes a modificar los dos

aspectos evolutivos de mayor trascendencia: arritmia y daño

miocárdico contráctil.

3.4.3.2 Alteraciones del sistema digestivo: La denervacion de

los plexos del tubo digestivo ocasiona trastornos en la absorción,

motilidad y secreción. Los trastornos en la motilidad causan

incoordinación motora y dilatación llevando a la formación de

megavísceras, involucrando sobre todo al esófago y al colon. Las

alteraciones en la absorción se producen en yeyuno-ileon. Las

anormalidades en la secreción se manifestan en el estómago por

hiposecreción ácido-péptica y en las glándulas salivales ocasionando

sialosis 75


6 3

Fisiopatologia: La dilatación de estos segmentos del tubo

digestivo se debe a la destrucción de las neuronas de los plexos

intramurales, en especial el plexo de Auerbach. Esta

destrucción se debe a la acción del parásito principalmente

durante la fase aguda. 76 Esta denervacion neurovegetativa

periférica fue comprobada por Koeberle en 1959 77 por medio

del conteo del número de neuronas en el tubo digestivo, tanto

en los pacientes como en los modelos experimentales. Debemos

destacar que las megaformaciones que se observan en la

enfermedad de chagas, no difieren desde el punto vista clínico y

radiológico, de las dilataciones debidas a otras causas. Lo que

caracteriza al megaesófago como al megacolon de etiología

chagásica es la epidemiología (edad, procedencia), así como el

hallazgo de anticuerpos a T.cruzi, que certifican la infección.

Otra observación de interés es la frecuencia relativa de las

diferentes manifestaciones clínicas durante la fase crónica de la

enfermedad de Chagas. Un porcentaje de 30%, en algunas

regiones, tiene cardiopatía 79 y un porcentaje menor, de alrededor

del 8% tiene megaesófago. En nuestro medio no se conocen

estadísticas al respecto.

3.4.3.2.1 La esofagopatía chagásica : Es similar al

megaesófago idiopático (acalasia del esófago) tanto en su

patogenia como a su fisiología, sintomatología, evolución y

tratamiento. La diferencia fundamental es la serología positiva

para tripanosomiasis americana, así como en algunos casos, a la

asociación con megacolon y/o cardiopatía. Existen otras

diferencias como la tendencia a encontrarse en pacientes más

jóvenes 80 que en el caso idiopático y también otras diferencias

desde el punto de vista de la denervación parasimpática 81.

Patología: En la microscopía se observan focos inflamatorioslinfohistiocitarios de distribución irregular con disminuciónacentuada del número de células nerviosas en los plexoscorrespondientes 81.

Los estudios manométricos demostraron la existencia de

aperistalsis así como de acalasia del esfínter inferior. Las

contracciones del cuerpo del esófago son sincrónicas y de baja

amplitud 82,83 .


6 4

Clínica: La disfagia es el principal síntoma en casi todos los casos(mayor del 96%), es lentamente progresiva, exacerbada por laingestión de alimentos sólidos y/o fríos. Habitualmente consultanpor regurgitación, dolor esofágico, pirosis, hipo, sialorrea conhipertrofia de las glándulas salivales, tos, y desnutrición en elorden citado 78,80 .

Diagnóstico: Es clínico, radiológico y la etiología se comprueba

por la serologia. (Nivel de evidencia I, recomendación grado A).El examen radiológico es el método más importante para eldiagnóstico, en lo posible con radioscopia para el estudio de lamotilidad del órgano y su vaciamiento.

En una clasificación similar a la de Olsen 84 para la acalasiaesofágica, Rezende y Cols 85 , describen en la esofagopatíachagásica la existencia de 4 grupos, del I al IV. Se insiste en eltérmino “grupo” y no grado o estadio pues no siempre existeevolución de un grupo hacia otro más avanzado en el mismopaciente. La endoscopia es un examen para evaluar la existenciade lesiones asociadas, en especial el cáncer (entre 1 y 2%), lahernia hiatal y várices esofágicas.

Tratamiento: Dependiendo del grupo de megaesófago y de las

manifestaciones clínicas puede proponerse el tratamiento clínico

en las formas incipientes, hasta el tratamiento quirúrgico en las

formas evolucionadas. El tratamiento clínico consiste en medidas

higiénico - dietéticas, como una correcta masticación, evitar los

alimentos fríos o muy calientes y comidas en la noche. Como

tratamiento sintomático se usan drogas relajantes del esfínter

inferior, como la nifedipina (10 mg sublingual, 45 minutos antes

de las comidas) o el dinitrato de isosorbide (5mg sublingual, 15

minutos antes de los alimentos), ambas pueden provocar

cefaleas 86. (Nivel de evidencia II, recomendación grado B). El

tratamiento en los grupos II, III y IV deben ser en un nivel de

complejidad superior.

3.4.3.2.2 Megacolon chagásico: Es llamado adquirido o del

adulto, en contraposición al megacolon congénito o enfermedad

de Hirschprung. A diferencia del megaesófago congénito que

es encontrado en otros continentes, aunque con una baja

prevalencia (1:100.000 personas) el megacolon chagásico es


6 5

excepcional en el adulto. Por lo tanto la presencia de megacolon

en un adulto es el mejor indicador de la existencia de enfermedad

de chagas, y si los resultados serológicos son negativos deben

ser repetidos, pues es muy rara la ausencia de anticuerpos

específicos en un caso con megacolon. 87

Otro aspecto importante para destacar es la frecuencia con quese manifiesta inicialmente con sus complicaciones, o sea el vólvulodel sigmoide y el fecaloma.

Patología: Desde el punto de vista microscópico se observan

alteraciones similares a la del esófago, o sea, disminución

acentuada del número de neuronas y presencia de focos

inflamatorios en la capa muscular. También alteraciones

manométricas de la motilidad, hiperreactividad colinérgica,

descritos por Habr-Gamma 88.

El síntoma principal es la constipación intestinal, de instalación

lenta y progresiva. Otro síntoma es el meteorismo con distensión

abdominal y timpanismo. La disquesia, que consiste en la dificultad

para evacuar exigiendo un gran esfuerzo de la musculatura

abdominal para el desprendimiento del bolo fecal, aun en

presencia de heces de consistencia normal, es también una

manifestación frecuente y característica 87.

Diagnóstico: Es clínico, radiológico y la etiología se compruebapor la serologia.

Tratamiento: Puede ser clínico; consiste en medidas higiénico-dietéticas, uso de laxantes y eventualmente enemas deevacuación. El quirúrgico se realiza por sigmoidectomía o porla técnica de Duhamel 89.

3.4 .3 .2 .3 Ot ras megaformac iones: La denervac ion

parasimpática del tubo digestivo no está limitada solo al esófago

y al colon, sino que podemos observar megavisceras en otros

segmentos del tubo digestivo. Dentro de los segmentos más

afectados, tenemos en orden de frecuencia, el duodeno, yeyuno-

íleon, estómago y las vías biliares extrahepáticas 90.


6 6

3.4.3.3 Compromiso del Sistema Nervioso:

3.4.3.3.1 Sistema nervioso periférico: A lo largo de los

últimos años se ha ido acumulando evidencias tanto clínicas como

experimentales, que demuestran que en la enfermedad de chagas

existe compromiso del sistema nervioso periférico. En la etapa

aguda de la enfermedad se ha encontrado disminución de la

velocidad de conducción nerviosa en uno o más de 4 nervios

explorados; signos de afección muscular inflamatoria y

compromiso de la transmisión neuromuscular 91,92,93 .

Aparentemente los distintos componentes de la unidad motora

se comprometen en forma simultánea produciendo un cuadro

electrofisiológico complejo, en el cual los signos de denervación

coexisten con los de daño muscular primario. Los datos disponibles

en la actualidad son suficientes para aceptar que cierta proporción

de pacientes que llega al período crónico de la enfermedad, tiene

una o más lesiones en algún segmento de su sistema nervioso

periférico a nivel o por debajo de la neurona motora del asta

anterior de la médula y/o de la ubicada en el ganglio de la raíz

posterior 94,95,96 .

3.4.3.3.2 Sistema nervioso autónomo: Hay reducción delnúmero de neuronas de los sistemas simpático y parasimpático.La pérdida neuronal se produciría durante la etapa aguda de laenfermedad. La destrucción neuronal afecta por igual al sistemanervioso central y periférico; la que tiene peores consecuenciasfuncionales es la que compromete el sistema nervioso autónomoespecialmente el parasimpático que inerva el corazón y el músculoliso del esófago, estómago, colon y en menor grado el de losbronquios, uréteres y vejiga urinaria. Todas estas alteracionesson más evidentes en la fase crónica, pero la llamada neuronolisiscomienza en la fase aguda y es provocada por la ruptura del“pseudoquiste” y consecuente liberación y desintegración delparásito. Este proceso puede destruir hasta el 80% de lasestructuras nerviosas del corazón y una gran proporción de lasneuronas del plexo mientérico de Auerbach. No está todavíadefinido si la acción directa del parásito liberando alguna sustanciacitotóxica o la activación anormal del sistema inmune es lo queprovoca la destrucción de las neuronas y de los plexos.


6 7

Manifestaciones clínicas: En la enfermedad de chagas crónicalas pruebas para exploración del sistema nervioso autónomo sonanormales en alrededor del 30% de los pacientes 97. Se hademostrado que la presión arterial y la frecuencia cardiaca sonmás bajas en los chagásicos que en la población general 101,102 .Otro grupo de pacientes muestran pérdida de la estabilidad,mareos y hasta síncope transitorio provocados por el cambio depostura 100. Los pacientes con moderada disautonomía digestivatienen pocos síntomas, una prolongación del vaciamiento gástricoproduce dispepsia y plenitud 98 Las anormalidades del vaciamientovesícular y el disbalance de la inervación del esfínter de Oddicon aumento del volumen residual de la vesícula 89, explican lamayor prevalencia de colelitiasis en la enfermedad de chagascrónica 103. Hay poca información sobre el tratamiento de ladisautonomía y la disponible está en investigación.

3.4.3.3.3 Sistema nervioso central: Es posible reconocer en

la etapa aguda ciertas manifestaciones precedidas o no por

evidencias de primoinfección, mientras que en la etapa crónica

aparecen otras alteraciones. Durante el período agudo se pueden

reconocer las siguientes formas 104,105 : a. Meningoencefalitis, es

rara en adultos; cuando aparece es en niños de 2 a 4 años; forma

grave y conduce a la muerte en elevada proporción. b.

convulsiones, son habitualmente generalizadas, pueden ser poco

frecuentes o hacerse intratables. Su presentación es en niños

menores de 2 años de edad. c. letargia, comienza como una

discreta somnolencia que progresa hasta el coma. d.

manifestaciones mínimas u oligosintomáticas; se da con

frecuencia más allá de los 4 años de edad y se expresan como

cefalea pertinaz retroocular, mareos, cambios de carácter, astenia

y somnolencia. En la etapa crónica de la enfermedad aún no

han sido esclarecidas las formas neuropatológicas en todas sus

modalidades; debido a su muy baja frecuencia de aparición, el

cuadro clínico no tiene signos ni síntomas patognomónicos como

sucede con otras encefalopatías subagudas o crónicas; su

reconocimiento exige amplia experienca neurológica. Se han

descrito muchas manifestaciones 106; sin embargo, la mayor parte

de ellas carecen de evidencia suficientes como para tener la

certeza suficiente de la relación con la parasitosis.


6 8

3.4.4 CHAGAS TRANSFUSIONAL

Constituye la segunda forma más importante de transmisión de

T.cruzi siguiendo a la forma vectorial 107. Llama la atención el escaso

número de publicaciones referentes a casos de transmisión por la

vía transfusional en comparación con la alta prevalencia en los bancos

de sangre. Esto podría deberse a varios factores entre los que

merecen destacarse los siguientes:

1. El curso tardío de aparición del cuadro clínico, dado que el período

de incubación dura alrededor de 30 días postransfusión 108 .

2. El error diagnóstico, confundiéndolo con los procesos infecciosos

de otras etiologías, sobre todo citomegalovirus transfusional 109

.

3. Medidas preventivas contra la transmisión. En nuestro país

hay una legislación para realizar búsqueda activa mediante el

tamizaje serológico a todo donante de sangre.

Cuadro clínico : El periodo de incubación varía entre 28 y 116

días 108,109 . Luego aparece la fiebre moderada y persistente que oscila

entre 37.5 °C y 38.5°C, acompañada de adenomegalia generalizada,

ganglios palpables en cuello, ingles y axilas de características

indoloras, blandos y desplazables. También hay una esplenomegalia

moderada. El cuadro con sus características clínicas es muy similar

a uno de fase aguda.

Diagnóstico : Se realiza mediante la detección del parásito en sangre

del enfermo. Esto se logra mediante métodos directos, hemocultivos

y xenodiagnóstico. La serología se demora un tiempo en

positivizarse, la inmunofluorescencia se hace positiva a los 30 días,

mientras que la fracción de complemento se hace positiva luego de

50 días. El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras infecciones

que cursen con síndrome febril con adenoesplenomegalias,

confundiéndose especialmente con mononucleosis, sífilis, brucelosis,

y fiebre tifoidea.

Es fundamental señalar que muchos de los casos de enfermedad

de Chagas transfusional no fueron diagnosticados en la fase


6 9

aguda, encontrándose serología positiva en la fase crónica, varios

años después de haber recibido una o varias transfusiones de

sangre y sin antecedentes epidemiológicos de haber vivido o

visitado ocasionalmente zona endémica.

Tratamiento : Se utilizan las drogas tripanocidas clásicas como

son el nifurtimox y el beznidazol. Aunque estas drogas han

demostrado eliminar la parasitemia 110 en muchos casos no han

logrado negativizar la serologia persistiendo la posibilidad futura

de desarrollar la miocardiopatía chagásica crónica, teniendo en

cuenta los mecanismos fisiopatogénicos involucrados, sobre todo

de tipo inmunológico, la lenta e inaparente evolución de la fase

indeterminada y los factores aún desconocidos que determinan

que algunos individuos infectados progresen en su daño

miocárdico.

3.4.5 CHAGAS CONGENITO

El conocer que la mayoría de los recién nacidos de madres

seropositivas a T. cruzi cursan con infección en forma sintomática

y que la eficacia del tratamiento está en relación directa con el

inicio precoz del mismo, debería generar en los médicos la

necesidad de su detección. Los altos índices de curación obtenidos

enfatizan este concepto dado que se le puede ofrecer tratamiento

a un niño con infección transplacentaria por el T. cruzi a diferencia

de lo que ocurre con niños portadores de otras infecciones

intrauterinas.

Epidemiología : El índice de prevalencia de la infección en

mujeres gestantes fue referido por numerosos autores. La misma

varía de acuerdo con la región geográfica y a las condiciones

socioeconómicas de los grupos estudiados. Estudios realizados

en Santa Cruz, Bolivia, arrojan una prevalencia del 51% 112 , en

Brasil (Zona Noreste) 30.7% y en Bahía 8,5 % 111 . En Chile,

Santiago 2,7% y en la zona Norte 17% 113. En Paraguay, en el

Dpto. Central hay una prevalencia del 15.4% y en el Dpto.

Cordilleras un 24.9% 113

La mayoría de las embarazadas infectadas no presentan síntomas

o signos atribuibles a la enfermedad de Chagas, como lo


7 0

demostraron Barousse y Cols 114. La ausencia de manifestaciones

clínicas y electrocardiográficas se debería a que la edad de mayor

fertilidad es inferior a los 30 años, mientras que la aparición de los

trastornos cardiológicos en la enfermedad de chagas se evidencian

a partir de los 40 años.

La transmisión congénita del T. cruzi estudiando los hijos nacidos

de madres con serología positiva oscila según las diversas

publicaciones entre el 1% y el 4% 114,115 habiéndose encontrado

diferentes datos según la zona geográfica estudiada. En Argentina

3.5% 116; en Brasil 2% 111; en Bolivia 4.0% 112; en Paraguay 3.6% 113;

en Chile 2.1 al 9.8% 113.

Fisiopatogenia : Para que se produzca una infeccióntransplacentaria debe existir parasitemia. El T. cruzi produce en elhuésped una infección persistente, por lo cual este parásito puedehallarse en la sangre periférica tanto en la fase aguda como crónica.Este hecho biológico determina que una madre gestante puedatransmitir la infección en cualquiera de estos dos períodos. Se havisto un aumento de la replicación del T. cruzi durante la gestación.Mediante métodos parasitológicos indirectos (Xenodiagnósticos) sedetectó un aumento de la parasitemia, en especial durante el últimotrimestre.

El T. cruzi alcanza al producto de la concepción por vía sanguínea

luego de su pasaje, por mecanismo activo a través de la placenta;

como tripomastigote atraviesa el trofoblasto produciendo la infeccion

del embrión o feto. La misma puede ocurrir aun antes del 4to. mes

de gestación cuando el epitelio trofoblástico presenta mayor

desarrollo. Algunos autores sostienen que debe producirse una lesión

previa en el trofoblasto para que se produzca el pasaje del T. cruzi ;

otros estudios demostraron que la transmisión congénita puede

ocurrir sin lesión previa de dicho tejido 117

La adquisición de la infección por vía de la leche materna es

controvertida. Mazza y Medina López 118, refieren el hallazgo de

tripomastigotes en la leche materna en madres que cursaban la

fase de la infección. Sin embargo, Romaña 121, refiere la búsqueda

infructuosa del parásito en leche materna de mujeres que padecían

infecciones agudas en el momento de la lactancia.


7 1

Patología: El estudio anatomopatológico de la infección congénitacomprende alteraciones a nivel placentario y lesiones en el productode la gestación.

Las lesiones placentarias se caracterizan por focos inflamatorios

agudos y/o crónicos, áreas de necrosis, hallazgos de granulomas

con células gigantes y parasitismo de las células trofoblásticas y

macrófagos, constituyendo cuadros de vellositis e intervellositis de

variable intensidad. En cuanto al parasitismo, hallaron nidos de

amastigotes placentarios en el 2.3% de los casos estudiado. El

parasitismo placentario no necesariamente tendría una estricta

correlación con la infección fetal. 120

La anatomía patológica de la infección congénita respecto de las

lesiones fetales, semeja bastante las lesiones severas del periodo

agudo. La mayor frecuencia de lesiones se hallan en el corazón,

cerebro, piel, músculo esquelético, esófago e intestino. Las lesiones

inflamatorias poseen infiltración mononuclear, escasos

polimorfonucleares, variable cantidad de histiocitos con eventuales

formaciones granulomatosas. Se ha mencionado el hallazgo de

células gigantes repletas de parásitos, con núcleos centrales

hipercromáticos bastante características de la enfermedad. 114.

Manifestaciones clínicas

Salud materna: Si bien han sido referidas pacientes embarazadas

con infección aguda, la gran mayoría de ellas cursa la etapa

indeterminada o crónica de la enfermedad. Las manifestaciones

clínicas observadas son escasas y generalmente se expresan por

hallazgos electrocardiográficos y radiológicos . Existen controversias

respecto a sí la enfermedad de chagas durante la gestación es capaz

de producir interrupción de la misma, sobre todo en el primero o

segundo trimestre. Tampoco sobre la necesidad de recurrir a

maniobras instrumentales (cesárea, forceps) como indicación

específica.

Recién nacido: Las manifestaciones clínicas varían ampliamente,

comprendiendo desde niños prematuros con importante

sintomatología y elevada mortalidad, hasta niños a términos

asintomáticos. Los niños pueden presentar compromiso


7 2

inespecífico del estado general, hipotonía muscular, fiebre, y

frecuentemente hepatoesplenomegalia. En casos aislados se

encuentra insuficiencia cardiaca y rara vez meningoencefalitis

con crisis convulsivas. Se han descrito calcificaciones cerebrales

en el 30% de los infectados y el nacimiento de niños con signos

de daño intrauterino temprano con microcefalia. 112. En la mayoría

de los niños con enfermedad de chagas congénita el

electrocardiograma y la radiografia de tórax no presentan

alteraciones 114,,115,122 .

Diagnóstico de Laboratorio: El neonato chagásico presenta una

particularidad muy interesante, que lo diferencia de cualquiera

otra situación clínica y es que, desde el punto de vista

parasitológico, se comporta como un infectado agudo, ya que

presenta parasitemias detectables. En cambio desde el punto

de vista inmunológico, su perfil es comparable al que presentan

los enfermos crónicos, debido a la presencia de anticuerpos tipo

IgG, en este caso provenientes de la madre. Otra situación que

merece tenerse en cuenta es su condición clínica de

asintomáticos u oligosintomáticos lo que dificulta que el hijo de

madre chagásica sea estudiado. La posibilidad única de curación

definitiva del infectado chagásico estriba en la importancia de un

correcto diagnóstico (Anexo 3).

Pautas de diagnóstico y tratamiento

Identificación del recién nacido infectado: Estudie los siguientes

grupos de riesgo: hijos de madres con serología positiva, hijos

de madres con epidemiología positiva, hijos de madres con

sintomatología atribuíble a la enfermedad. Recién nacidos o

lactantes que presenten hepatomegalia o esplenomegalia.

Siga el siguiente esquema:

Recién Nacido:

Serología cuantitativa: HAI, IFI, ELISA. 1era determinación.

Cualquiera sea el resultado se repite a los 6, 12, 18 meses de

edad. La serología neonatal sólo aporta un valor de referencia

para los estudios posteriores, ya que su positividad puede reflejar

el paso de IgG materna. (Nivel de evidencia I, recomendacióngrado A).


7 3

Parásitológicos : realíce búsqueda directa del parásito por medio

del micro-Strout. Con clínica presente, realice los micro-Strout en

forma seriada, 1 por semana durante un mes. ( Nivel de evidencia I,recomendación grado A).

SI EL RESULTADO PARASITOLÓGICO ES POSITIVO, INICIAR

EL TRATAMIENTO ESPECIFICO. ( Nivel de evidencia I,Recomendación grado A).

Lactante de 6 meses o más:

Realice segunda serología cuantitativa . Si resulta NO REACTIVO

repetir serología al año de edad. Con resultado REACTIVO: iniciar

tratamiento específico. (Nivel de evidencia I, recomendación gradoA).

En esta etapa, aun con el antecedente materno de serología reactiva,

la sola reactividad de las pruebas serológicas en el niño indica la

presencia de infección congénita. ( Nivel de evidencia I,recomendación grado A).

En no infectados, la serología se negativiza entre los 3 y 6 meses

de vida. En los infectados, los títulos de anticuerpos se mantienen

o se elevan.

Niño de 1 año de edad:

Serología cuantitativa . (última determinación)

Con resultado NO REACTIVO: Alta de seguimiento.

Con resultado REACTIVO: iniciar tratamiento específico. ( Nivel deevidencia I recomendación grado A).

Se recomienda realizar pruebas serológicas de control

postratamiento a los 6, 12, 24 y 48 meses.

Se debe recordar que la serología reactiva antes de los 6 meses de

vida es debida frecuentemente a transferencia de anticuerpos

maternos y no a infección congénita. En aproximadamente el 25%

de los niños nacidos, hijos de madre chagásica, los estudios

serológicos del 1er control pueden presentar no reactividad, no

significando esto ausencia de infección.


7 4

Tratamiento

Nifurtimox: para el tratamiento de la infección congénita se han

propuesto diferentes esquemas. 123,124 Iniciar 5 mg/kg,

aumentando 2 mg/kg cada 72 hrs, previo control hematológico,

hasta alcanzar una dosis de 10mg/kg/día en 2 dosis durante 60

días 77 . La negativización parasitológica se observa a las 2 ó 3

semanas de tratamiento. Se aconseja iniciar el control

parasitológico (microhematocrito) hacia el día 20 y continuar

semanalmente hasta obtener control negativo. Su negativización

nos indicará una adecuada respuesta a la medicación. En caso

de persistir positiva la parasitemia se tendrán en cuenta las

siguientes posibilidades: a) inadecuada administración de la

medicación (baja dosis, aumentar hasta 15mg/kg/día, vigilar

tolerancia y efectos secundarios); b) rechazo de la medicación

(vómitos); c) presencia de una cepa resistente al fármaco. Ante

esta última eventualidad sugerimos el cambio de medicación.

Dentro de las reacciones adversas más frecuentes observadas

en niños están anorexia, irritabilidad, vómitos, leucopenia y

plaquetopenia.

Benznidazol: Se utiliza a una dosis 5 mg/kg/día por 30 días.

Los efectos son similares al nifurtimox pero más intensos.

Frecuentemente produce leucopenia por lo que debe realizarse

control semanal con cuadro hemático mientras dure el

tratamiento.

Moya y Tombotto 124 demostraron un efecto blastogénico del

nifurtimox y el benznidazol. Si bien este efecto es transitorio,

dado que no se han hallado alteraciones citogenéticas luego de

la suspensión del tratamiento parasiticida, existiría un peligro

potencial de predisposición al desarrollo de neoplasias como

consecuencia de este tipo de alteraciones blastogénicas.

A la madre embarazada seropositiva a T. cruzi se debe iniciar un

proceso para clasificación de etapa evolutiva y su manejo

consecuente.


7 5

Donante banco sangre

Rastreo Epidemiológico

Examen Laboral

Prueba Tamizaje Serología T.Cruzi positiva

Dos pruebas confirmatorias serología positiva

Negativas Sale del estudio

Positiva

Evaluación clínica

Radiografía torax Radiografía digestiva (esófago - colon)

EKG

Fase indeterminada

Normal

Asintomática

Fase crónica

Anormal

Niño menor de 14 añoscon o sin parasitemia ymayor de 14 años conparasitemia.Tratamiento específicoparasitológico

Paciente mayor de 14años sin parasitemia.Evaluación clínica

Sintomática

ANEXO 1 ALGORITMO PACIENTE SEROPOSITIVO


7 6

Megaesófago y megacolon. Valoración especializada

Clasificación

FASE CRONICA

Clínica

ANEXO 2 MANEJO PACIENTE CRONICO

ENFERMEDAD DE CHAGAS

MIOCARDIOPATÍA MEGAVISCERAS

I III II

Asintomático NO evidenciade insuficiencia cardiaca

Evidenciade insuficiencia cardiaca

Normal Diametro <A 0.5

Diametro >A 0.5

Normal

a)Alteracionesde la conducciónb)Arritmiasventricularesc) (a)+(b)

Patológico

Bimensual o mensual(segun evolución)

Mensual o semanal(segun evolución)

Normal

Segundo y tercero

Segundo y tercero

Primario

RX Tórax

EKG

Control evolución

Nivel de atención


7 7

ANEXO 3 MANEJO DE CHAGAS CONGENITO

MADRECON SEROLOGIA A T.cruzi REACTIVA

POR 2 TECNICAS DIFERENTES

RECIEN NACIDO

MICROHEMATOCRITO

NEGATIVO POSIT IVO

SEROLOGIA TR ATAMIENTO

6-12-18 MESES

CONTROL

REALIZAR A LOS 20 DIAS

NEGATIVO POSITIVO

FIN SEGUIMIENTO

TRATAMIENTO CRITERIO DE CURACION

NEGATIVIZACION

CRITERIO DE CURACION PARASITOLOGICA

POSTRATAMIENTO

NEGATIVIZACION

SEROLOGIA EN DOS

CONTROLES SUCESIVOS

REALIZAR CADA

3 MESES


7 8

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