MALALTIA CELÍACA DE L’ADULT - academia.cat · SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT Poca evidència de...

DIAGNÒSTIC I SEGUIMENT DE LA

MALALTIA CELÍACA DE L’ADULT

Dra. M. Mariné

Hospital Universitari Mútua Terrassa

Barcelona, 9 Octubre 2014

DIAGNÒSTIC MC DE L’ADULT

El diagnòstic de la MC de l’adult

sempre ha sigut un repte

Clínica, serològica i

histopatològicament més atenuada

que la del nen

Vivas et al. Am J Gastroenterol. 2008 Sep;103(9):2360-5

Sím

pto

me

s c

làss

ics

Sím

pto

me

s a

típ

ics

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Nens (n=66)

Adults (n=54)

p=0.01

p=0.01

Ma

lab

sorc

ió

Diarrea

Re

trà

s d

e

cre

ixe

me

nt

Do

lor

ab

do

min

al

Anèmia

Casos consecutius diagnosticats entre els anys 2000-2006

Mitjana de diagnòstic nens /adults: 7.6 vs 90 mesos; p< 0.0001

Vivas et al. Am J Gastroenterol. 2008

Característiques clíniques de la MC de l’adult

%


Característiques serològiques de la MC de l’adult

Nivells de t-TGA es

correlacionen de forma

significativa amb l’edat

(Pearson=0.54; p=0.001)

Vivas S et al. Am J Gastroenterol 2008


Vivas S et al. Am J Gastroenterol 2008

Característiques histopatològiques de la MC de l’adult

Atròfia vellositària severa

(Marsh IIIB y IIIC) en 86% de

nens vs. 52% adults

(p < 0.0001)



Guíes ESPHGAN 2012 permeten dx MC en el

nen sense biòpsia quan:

Això NO és aplicable en l’adult…

… en el que cal que es basi SEMPRE en una

biòpsia duodenal …

• tTGA >10 vegades

• Clínica compatible

• EmA confirmatori

• Estudi genètic positiu

Husby S et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136-60


… ¿Per què SEMPRE biòpsia en l’adult?

DSG de per vida en pacients que potser no la

necessiten

Clínica i serologia de l’adult atenuades

MC refractària en l’adult (no en el nen) = vital

importància disposar d’una biòpsia basal


Elevat porcentatge de pacients asimptomàtics

però en els que persisteix algun grau de lesió

Aquest fet és molt més freqüent en l’adult que en el nen

La persistència de lesió (inclús estant el pacient

asimptomàtic) s’acompanya de major risc de

complicacions

Wahab PJ et al. Am J Clin Pathol 2002

Bardella et al. Histopathology 2007

… ¿Per què SEMPRE biòpsia en l’adult?

Seguiment histològic després de la DSG

ALS 2 ANYS DE L’INICI ALS 5 ANYS DE L’INICI

133 adults i 25 nens (edat mitja 3 anys); MC Marsh 3 a l’inici

12% dels adults

Remissió complerta en un 39%

%

Wahab PJ et al. Am J Clin Pathol 2002


Biòpsia de seguiment després d’iniciar la DSG Pacients en remissió clínica i serològica

135 nens, edat mitja 1 any; 114 adults, edat mitja 33 anys

Mitjana de 2 anys amb DSG

%

26%

82,5%

Bardella et al. Histopathology 2007


SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT

Poca evidència de com controlar al celíac adult

‘S’hauria de seguir als pacients presumiblement de forma anual i de

per vida, amb la finalitat de revisar l’adherència a la dieta,

monitoritzar la serologia (ja que una elevació de la tTGA indicaria

baix compliment dietètic) i monitoritzar les possibles complicacions

associades (osteoporosi o malaltia autoimmune tiroïdal)’

Celiac Disease

Fasano A, Catassi C.

N Engl J Med. 2012 Dec 20;367(25):2419-26


DIETA SENSE GLUTEN

Únic tractament efectiu: de per vida i estricta

Beneficis ben coneguts

Prevenció de complicacions

Malalties autoimmunes

Osteoporosi

Limfoma i altres neoplàsies

MORTALITAT…

Silano M, et al.. Dig Dis Sci 2008; 53:972-6

Sategna Guidetti, et al. Gut. 2001 Oct;49(4):502-5

6 estudis de cohorts (atròfia)

Augment de la mortalitat sobretot per

neoplàsies (LNH)(1172 pcts) relacionada amb: Endarreriment en el diagnòstic

Símptomes de malabsorció

Manca d’adherència a la DSG

No increment de la mortalitat en pcts amb

malaltia lleu o asimptomàtica


Cranney A. Gastroenterology 2005; 128:S109

Corrao G et al. Lancet 2001; 358:356-61

DIETA SENSE GLUTEN: Beneficis en mortalitat


Després del diagnòstic

de MC, l’adherència

a la DSG és

fonamental per evitar

complicacions


MONITORITZAR L’ADHERÈNCIA A LA DSG

Pot ser complicat per diferents motius:

El gluten està en molts productes alimentaris de

forma no evident

El pacient celíac sol ser jove, amb una vida activa

que li impedeix en ocasions menjar a casa (viatjes,

treball…)

La dieta per celíacs sol ser cara i no accessible per

totes ‘les butxaques’


Adherència a tractaments crònics de patologies

molt prevalents (HTA,DL): 70- 80%

Tractaments que impliquen canvis en hàbits

dietètics (dieta asòdica, diabètica…): adherència

cau fins el 59% de promig

MC no es comporta diferent, tot i que els

porcentatges d’adherència a la DSG varien tant

com del 42% al 91%

Chiuve SE, et al Circulation. 2006 Jul 11;114(2):160-7

Hall NJ, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Aug 15;30(4):315-30

Mariné M et al. World J Gastroenterol. 2009 Mar 21;15(11):1331-8

FORMES DE MONITORITZAR LA DSG PER

ASSEGURAR BON COMPLIMENT



Remetre a dietista - grup local/regional de soport

Maniobra altament recomendada

Eficaç en millorar l’ensinistrament en la compra de

productes lliures de gluten

Participació en associacions específiques ha

demostrat ser eficaç en una millor adherència a la

DSG

Rubio-Tapia A. Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca.

Barcelona, OmniaScience; 2013. p377-387



Seguir l’evolució de la serologia

Normalització serològica ≠ desaparició lesió

Quan Ac negatius al diagnòstic, NO útil

Estudi multicèntric Europeu: fins un 60% dels

pacients que no complien DSG presentaven tTGA

normal

.

Fabiani E, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:659-65

SEROLOGIA, una dada més a interpretar en el seguiment, però no la única.

No és útil en monitoritzar el complimient de la

DSG per sí sola



Qüestionaris per avaluar l’adherència a la DSG

Semblen demostrar bona correlació entre els

anticossos i/o els resultats de les biòpsies intestinals durant el seguiment

Inclús la informació obtinguda amb el CDAT (Celiac

Dietary Adherence Test, qüestionari desenvolupat a

Boston) sembla ser superior a la determinació dels

tTGA pel seguiment de l’adherència a la dieta





La biòpsia intestinal

Tema de gran controvèrsia

Bona evolució clínica i serològica ≠ desaparició de

lesió

No existeix marcador serològic de resposta a la

DSG pels celíacs amb tTGA negatius en l’avaluació

inicial


Realitzar una biòpsia de control entre 1-2 anys de la instauració de la DSG sembla raonable


Noves perspectives no invasives

Epitops equivalents de gliadina 33 mer (33EPs) en

femta, útil per monitorizar l’adherència a la DSG

La excreció fecal va ser aproximadament

proporcional a la quantitat ingerida

Es van detectar 33EPs a la femta quan la dieta

contenia 50 mg gluten/dia (quantitat mínima de gluten

considerada com a tòxica pel pacient celíac)

Comino I, et al. Am J Clin Nutr 2012;95: 3 670-7

avaluar la presència de pèptids de 33mer en

femta segons grau d’adherència a la DSG mesurat per enquestes dietètiques estàndard

valorar la seva utilitat a la pràctica clínica

per predir la persistència d’atròfia vellositària



RECOMANACIONS GENERALS DE SEGUIMENT

Dany persistent de la mucosa malabsorció

AGA: hemograma, folat, ferritina, calç i FFAA

Raonable també: cobalamina i una DMO basal

Recomanable suplementar dèficits existents fins

restauració de mucosa duodenal

Ferro Cobalamina

Fòlic Calç

No evidència

SEGUIMENT DE LA MC EN L’ADULT

Proposta

Seguiment als 3-6 mesos de l’inici de la DSG

Posteriorment si la resposta és favorable, de forma

anual

Objetiu de les visites de seguiment:

Verificar millora/desaparició de símptomes: escales

Verificar adherència a la DSG (qüestionaris, visita amb

dietista, noves perspectives amb marcadors en femta…)

Avaluar descens dels tTGA (quan + a l’inici) …

RECOMENACIONS GENERALS DE SEGUIMENT




Objetiu de les visites de seguiment:

Confirmar correcció dèficits nutricionals al dx

(individualitzar proves: ferritina, fòlic, DMO…)

Avaluar cada 2 anys l’aparició de malalties autoimmunes

monoorgàniques (determinació de TSH, T4..)

Biòpsia de control als 2 anys i biòpsies addicionals en base

a l’evolució

RECOMANACIONS GENERALS DE SEGUIMENT- Proposta

La correcció de la osteopènia/osteoporosis

es més costosa, pel que probablemente la

DMO control s’hauria de realitzar a partir dels

2 anys de l’inici de la DSG



CONCLUSIONS

INSTAURAR DIETA SENSE GLUTEN

MONITORITZAR L’ADHERÈNCIA: REMETRE A DIETITSA, ASSOCIACIÓ…

QÜESTIONARIS ESTRUCTURATS

LIMITACIÓ DE LA SEROLOGIA

SEGUIMENT ALS 3-6 M DEL DX I DEPRÉS ANUALMENT

INICIAL: HG, METABOLISME FE, FÒLIC, B12, CALÇ,

FFAA I DMO

SEGUIMENT. INDIVIDUALITZAR PROVES; CONTROL MALALTIES ASSOCIADES (TSH, T4…)

REALITZAR BIÒPSIA DE CONTROL ALS 2 ANYS

MALALTIA CELÍACA DE L’ADULT - academia.cat · SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT Poca evidència de...

Documents

Transcript of MALALTIA CELÍACA DE L’ADULT - academia.cat · SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT Poca evidència de...