Evidència actual de l’ús de

tromboprofil·laxi en cirurgia de peu i

turmell.Dra. M. Romero; Dr. J. GaschConsorci Sanitari de Terrassa

Introducció•Profil·laxi antitrombòtica està rebent

molta atenció en els últims anys degut a3:•Complicació comú en hospitalitzats.•Morbilitat a curt o llarg termini. •Mortalitat.•Despeses.

Morbi-mortalitat11

• Incidència TVP: 1-3 x 1000 hab/any.•Homes / Dones: 1:1 (joves - dones / ancians

- homes).•Formes clíniques: TVP EEII i TEP (més

freqüents); TVP EESS, fetge, retina, mesentèrica (menys freqüents).

•Taxa de letalitat de TVP, deguda principalment a TEP fatal oscila entre 1% en pacients joves i 10% en pacients ancians.

•Consens en l’ús de tromboprofil·laxi en COT11:•Artroplàsties maluc i genoll.•Politraumàtics (fractures pelvis i EEII).•Immobilització i guixos.

•Poc coneixement del risc en cirurgia de peu i turmell.

•Genètics.•Adquirits: Edat, obesitat, càncer, ACO,

THS.•Cirurgia i traumatismes:

• IQ tenen un 50% de risc de trombosi.

• Més risc a COT (sobretot maluc i genoll amb 30-50% risc) i a neurocirurgia.

• En general, com més gran sigui la intervenció, major risc; però en COT, petites intervencions (artroscòpia) afecten considerablement el risc de trombosi.

• Politraumàtics: 50-60% risc (TCE i lesions medul·lars i en fx pèlviques, femorals o tibials).

Factors de risc 11

•Immobilització:•Major causa de trombosi.•Sobretot per paràlisi, repòs a llit,

portadors de guixos i viatges (“Sd. classe turista”).

• Immobilització interfereix en al funció de la musculatura de les cames.

•Major risc en sedestació.

Factors de risc11

Objectiu•Conèixer el grau d’evidència

científica en l’ús de tromboprofil·laxi en cirurgia de peu i turmell i recomanació a partir de les dades.

Material i mètodes• Cerca d’articles a través de la base de dades

Pubmed amb les paraules clau “Thromboprophylaxis”, “Deep venous thrombosis”, “Foot and ankle surgery”.

• Troballa d’12 articles:• Nivell evidència I: 1 estudi.• Nivell evidència II: • Prospectiu: 2 estudis.• Retrospectiu: 4 estudis.

• Nivell evidència III: 5 estudis.

A FAVOR PROFILAXI

•HBPM ha reduït TEP radiològic el 50% aprox•Mortalitat

EN CONTRA•Trombocitopènia en 0.5% amb HBPM i mortalitat del 10%

(0.05% a població normal)•Augment de sagnat local i sistèmic•Cost del tractament•Acceptabilitat (punxades, seguiment…)•Mesures profilàctiques mecàniques mínim risc

EN LES DUES DIRECCIONS•Legal tant si segueixen la guia clínica com si no •Opinions d´experts

Resultats i discussió

• ESTÀ INDICADA LA PROFILAXI A CIRURGIA D´AVANTPEU?• Mizel: prospectiu multicèntric (2733 p): no indicat de rutina • TVP simptomàtic 0.22%, TEP 0.15%. • Factors de risc immobilització postop i descàrrega.• Solis: prospectiu (201p) • TVP simtomàtics no troba però 3.5% expl compl. No indicat profilaxi• Hanslow: retrospectiu (602 p). • TVP simptomàtics 4% i 0% TEP. No indicat• Slaybaug: retrospectiu (1921 p). • TVPsimpo 0.4% i TEP 0.1%. Sols si fact de risc• Radl (100 p) No justificat de rutina• hv venograma 4% asimptomàtics I 0% simptomàtics• Lapidus (272 p) cas/control amb fr turmell amb anticoag orals • 3% TEP simptomàtics (no difs en pacients que reben o no la profilaxi (21% i 28%)• Wukich retrospectiu (1000 p) No justificat de rutina• amb HBPM 0.7% TVP.

• SI EN DETERMINTAT FACTORS DE RISC

• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha fet guia clínica per cirurgia electiva FAS.

• Març 2010: 84 cirurgians (53% dels enquestats) parlen de la seva experiència (33500 cirurgies/any)

• Incidències TVP 0.6%• TEP 0.1%• TEP fatal 0.02%

• El nombre de pacients que cal tractar per prevenir un TEP fatal és de 10.000 casos. Es justifica futurs estudis prospectius sense anticoagulació.

• La mortalitat de l´heparina profilàctica s´ha estimat 2.5 cops superior que l´estimada per TEP fatal (calculada a aquest estudi)

• Conclusió (empírica per complicacions): no justificat d´entrada, sols si factors de risc

Tromboprophylaxis in elective foot and ankle pacients- current practice in UK

No indicat de rutina.

REPETIM:

• Cal tractar 10.000 pacients per estalviar-nos un TEP fatal•La mortalitat de l´heparina profilàctica és 2.5 cops superiorque l´estimada per TEP fatal

• Increment del risc de TVP estadísticament significatiu en:•Episodis previs TVP3.•Tractament hormonal substitutiu / anovulatoris3.•Obesitat (IMC>30) 3,9.•Descàrrega i immobilització amb guix3, 6.•Nº de factors de risc del pacient3.•Cirurgia de retropeu9.

•Ús de manegot d’isquèmia no implica major risc5,6.

Revisió - Factors de risc

Revisió - Estratificació del risc

•Proposta d’estratificació (Slaybaugh) 8:•Risc baix: Pacients joves, amb

només un FDR.•Risc mig: Pacients amb > 1 FDR i

descàrrega < 2 setmanes.•Risc alt: Molts FDR (especialment si

descàrrega) o hospitalitzats > 24h.•Risc molt alt: TVP prèvia, trombofília

confirmada, malignitat o > 4 FDR.

Què fan a UK 12

•Artroscòpia de turmell86% no, 9% intrahospit

•Artrodesi retropeu 3% no, 21% ingrés, 29% 6s, 21% fins treure guix

•Fussió Lisfranc17%no, 13% ingrés, 17% 2s, 17%6s, 29% fins treure guix

•Hallux valgus

62% no, 12% ingrés, 4%2s, 12% 6s

•Cirurgia avantpeu64% no, 18% ingrés, 11% 6s

•Cirurgia superior a 60 min33% no, 33% ingrés

•Cirurgia amb guix post16% no, 13% ingrés, 33% fins treure guix

Al nostre medi...•Revisió ús HBPM

entre cirurgians de peu i turmell d’hospitals catalans

•a cirurgia avantpeu•Enquesta qualitativa

realitzada l’any 2010.•n = 18

Conclusions•Evidència actual no indica profil·laxi

antitrombòtica de rutina, excepte en pacients amb factors de risc.

•Caldria valorar cada pacient individualment per a estratificar-ne el risc.Fem massa profilaxi. !!!!

•Conseqüències mèdico-legals i falsa seguretat són una de les causes de sobreindicació farmacològica.

•És necessari realitzar més estudis, amb nivell d’evidència més elevat (SEMCPT protocol?).

Bibliografia1. Beasley D. et al. Perioperative management of foot and ankle trauma. Clin Podiatr Med Surg (2003).

2. Dane K. Wukich et al. Thromboembolism following foot and ankle surgery: a case series and literature review. The journal of foot and ankle surgery (2008).

3. Felcher A. H. et al. Incidence and risk factors for venous thromboembolic disease in podiatric surgery. Chest (2009).

4. Gadgil A. et al. Current trends in thromboprophylaxis in surgery of the foot and ankle. Foot and ankle international (2007).

5. Hanslow S. S. et al. Thromboembolic disease after foot and ankle surgery. Foot and ankle international (2006).

6. Mizel M. S. et al. Thromboembolism after foot and ankle surgery. Clinical orthopaedics (1998).

7. Selby, R. and Geerts, W. Prevention of venous thromboembolism: consensus, controversies, and challenges. American Society of hematology (2009).

8. Slaybaugh R. S. et al. Deep venous thrombosis risc assessment, incidence, and prophylaxis in foot and ankle surgery. Clin Podiatr Med Surg 20 (2003).

9. Solis G. et al. Incidence of DVT following surgery of the foot and ankle. Foot and ankle international (2002).

10. Stannard J. et al. Prophylaxis against deep vein thrombosis following trauma: a prospective, randomized comparison of mechanical and pharmacologic prophylaxis. The journal of bone and joint surgery (2006).

11. Rosendaal F. R. Venous thrombosis: the role of genes, environment, and behaviour. American Society of hematology (2005).

12. 12. Hamilton PD. Thromboprophylaxis in elective foot and ankle patients- Curent practice in the UK. Foot and ankle Surgery (2011)