SADAM - ISALUD Septiembre 2005

AUDITORIA MEDICA Y MALA PRAXISDr. Oscar Cochlar

Superintendencia de Servicios de Salud

“El acceso a la atención médica es un concepto multidimensional que incluye un equilibrio de factores comprendidos en el marco de las restricciones rígidas

de los recursos y posibilidades de un determinado país. Los factores comprenden el personal, la

financiación, el transporte, la libertad de elección, la educación pública, la caridad y la asignación de tecnología. El equilibrio de esos elementos que

maximizan la cantidad y la calidad de atención que la población realmente recibe, determina la naturaleza y

el grado del acceso a ella”

Proposición sobre el acceso a la atención médica(40a. ASAMBLEA MEDICA MUNDIAL. Austria. Viena 1988)

Provincia con PAMI sin PAMIBUENOS AIRES 5.483.459 4.189.467CAPITAL FEDERAL 2.278.766 1.928.764CATAMARCA 78.742 62.692CHACO 254.869 200.501CHUBUT 180.100 151.678CORDOBA 1.115.637 817.478CORRIENTES 223.668 169.413ENTRE RIOS 393.077 290.351FORMOSA 70.122 56.159JUJUY 180.628 145.154LA PAMPA 127.696 103.078LA RIOJA 74.866 61.854MENDOZA 515.274 392.738MISIONES 281.300 233.664NEUQUEN 134.553 112.832NO IDENTIFICADA 176.717 176.717RIO NEGRO 221.515 186.016SALTA 278.881 221.578SAN JUAN 192.306 152.831SAN LUIS 129.469 108.838SANTA CRUZ 66.496 56.427SANTA FE 1.244.120 914.020SANTIAGO DEL ESTERO 149.232 100.133TIERRA DEL FUEGO 43.057 40.262TUCUMAN 383.513 292.705TOTAL GENERAL 14.278.063 11.165.350

Población Beneficiaria Fuente: Padrón de la SSSalud

Población OS Prov13%

Población no cubierta por

Obras Sociales Nacionales

48 %

Población Activa de SSSalud

30%

Población INSSJyP

9%

36.223.94736.223.947

SISTEMA DE SALUD ARGENTINOSISTEMA DE SALUD ARGENTINO

LOS DEBERES Y OBLIGACIONES ÉTICOS Y JURÍDICOS

• de no hacer daño (primun non nocere)• de beneficencia• de respetar la dignidad del paciente• de prestar asistencia médica• de continuar permanentemente la

capacitación (educación continua)• de obrar con solidaridad, responsabilidad

y humanismo• colaboración - solidaridad

DEBERES ÉTICOS

Fallo Amante J.A., 1990-II-125Código de Ética Médica de Equipo (AMA)Código de Ética COMRADeclaración de Ginebra

OBLIGACIONES JURIDICAS

• de obrar con ciencia y prudencia• de abstenerse de asegurar un

resultado (Art. 20 - Ley 17.132)• de informar: consentimiento

informado• secreto médico - denuncia -

internación• de ajustarse a la ley, al saber

científico y a la prudencia en la prescripción

LOS DEBERES Y OBLIGACIONES ÉTICOS Y JURÍDICOS

OBLIGACIONES de NATURALEZA ADMINISTRATIVA

• confección en debida forma de la H.C.

• confección en debida forma de certificados médicos

• fiscalización de personal auxiliar

OBLIGACIONES DERVADAS DEL CONTRATO

• medios adecuados para el cumplimiento

• de obrar con diligencia, prudencia y pericia

LOS DEBERES Y OBLIGACIONES ÉTICOS Y JURÍDICOS

RESPONSABILIDAD

• RESPONSABILIDAD“Deuda, obligación de reparar y satisfacer, por sí o por no, a consecuencia de delito, de una culpa o de otra causa legal”(Diccionario de la Real Academia Española)

• RESPONSABILIDAD JURIDICA- Ordenamiento normativo- Deber- Sanción- Responsabilidad = Reparación del daño

Presupuestos de la Responsabilidad Civil- Falta médica- Perjuicio ocasionado- Relación de causalidad entre ambos - Cuantificación y/o determinación judicial del daño

Obligaciones de Medio ≠ Obligaciones de Resultado

La sola presencia del daño no implica causal de atribución de responsabilidad

RESPONSABILIDAD

RESPONSABILIDAD

• La Responsabilidad del Equipo Médico• La Responsabilidad del Grupo Médico

• Prestación colectiva frente a la prestación individual

• Centros Médicos = ejercicio grupal informal

• Responsabilidad objetiva frente a responsabilidad subjetiva

MEDIOS PROBATORIOSY CARGA DE LA PRUEBA

• ¿Puede el Juez descubrir la verdad?

El Juez actúa, en muchos casos, como un Auditor Médico

• Carga de la prueba- Corresponde a quién inculpa al médico- Deber moral del médico: colaborar con el

esclarecimiento de la verdad

• Posiciones1- Por el demandado (médico)2- Por ambos contendientes3- Por el actor

LA HISTORIA CLINICA

• Definición: • Propiedad y Conservación• Valor probatorio: prueba documental por excelencia• Contenido - Confección

- Formas- La obligación recae sobre el Director Médico (Ley 17.132)- La historia clínica debe ser manuscrita?- La caligrafía- La estética, la redacción y la abreviatura- Foliatura- Información ocultada, reservada o secreta

LA HISTORIA CLINICA

• Referencias

– Código de Ética de COMRA

– Código de Ética de AMA

– Resolución 436/200 Ministerio de Salud

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

• Documento escrito• Conformidad o asentimiento.• Del paciente y/o sus familiares• Explicación del procedimiento médico y/o

intervención quirúrgica

“Los pacientes deben recibir la “Los pacientes deben recibir la medicina apropiada para sus medicina apropiada para sus

necesidades clínicas, en las dosis necesidades clínicas, en las dosis que cubran su requerimiento que cubran su requerimiento

individual, por un período adecuado individual, por un período adecuado de tiempo y al menor costo para el de tiempo y al menor costo para el

y su comunidad...”y su comunidad...”

O.M.SO.M.S. (1985). (1985)

ERROR HUMANOERROR HUMANO

Actividad Aeronáutica, de Correo y Bancaria

•99,9% de aciertos •0,1 errores•2 aterrizajes no seguros por día.•16.000 cartas extraviadas por hora•32.000 cheques rechazados por día.

EVENTOS ADVERSOS HOSPITALARIOS(Fuente: Organización Mundial de la Salud)

9.0%1761097Hosp.Ag.1998

Dinamarca

11.7%1191014Hosp.Ag.1999-2000

Reino Unido

16.6%149914179Hosp.Ag.1992

AustraliaQAHCS

5.4%78714565Hosp.Ag1992

USAUTCOS

3.8%113330195Hosp.Ag.1984-1991

USAHarvard

Criterios del Tribunal Supremo Norteamericano (1993)

Criterios del Tribunal Supremo de Justicia de Tejas (1995)

1 - ¿Se pueden verificar las opiniones, afirmaciones o conocimientos científicos?

2 - ¿Se ha publicado la teoría o la técnica en una revista de prestigio que tenga un sistema revisión por pares. ("peer review")?

3 - ¿Cuál es la tasa de errores , o efectos no deseados ? (Conocida o potencial.)

4 - ¿Cuál es el grado de aceptación o consenso sobre esa teoría o técnica en la comunidad científica?

1 - ¿En que grado la técnica se basa en la interpretación subjetiva del experto?.

2 - ¿Qué aplicaciones y usos no judiciales se han derivado de esta teoría?.

CRITERIOS PARA ACEPTACIÓN DE LA MBE EN LOS TRIBUNALES NORTEAMERICANOS

OBRAS SOCIALES CON JUICIOS DE MALA PRAXIS MÉDICA

Cantidad %116 5588 427 3

211 100

Obras Sociales sin juicios mala praxisObras Sociales con juicios mala praxisObras Sociales sin informarTotal O.S. Sindicadas

116

88

7

Obras Sociales sin juicios Obras Sociales con juicios Obras Sociales no informadas

JUICIOS MALA PRAXIS MÉDICA CONCLUIDOS

Cantidad %23 5312 279 20

44 100Total juicios concluidos informados

Juicios concluidos con compromiso para la O.S.Juicios concluidos sin compromiso para la O.S.Juicios concluidos sin informar compromiso

23

12

9

Con compromiso para la O.S. sin compromiso para la O.S.

sin informar compromiso

ESPECIALIDADES MÉDICAS CON MAYOR CANTIDAD DE DEMANDAS

209

135 127109

73

23 19 13 12

0

50

100

150

200

250G

inec

olog

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AGENTES DE SALUD RELEVADOS

178

213

59 62 7283

0

50

100

150

200

250

Cantidad de ObrasSociales bajo Sindicatura

Obras Sociales conAmparos

Obras Sociales con MalaPraxis

AÑO 2003

AÑO 2004

RELEVAMIENTO DE DATOS - 2003/2004

AÑO 2003 AÑO 2004Total de Acciones de Amparo 708 525

Total de Juicios por Mala Praxis 725 807

AMPAROS - AÑO 2003

CANTIDAD DE AMPAROS: 708

87,15%

12,85%

Total de Sentencias - 91

Sin sentencia - 617

AMPAROS SIN SENTENCIA - AÑO 2003

CANTIDAD DE AMPAROS SIN SENTENCIA: 617

57,86%

42,14%

Total de Medidas Cautelares - 260

Sin sentencia - 357

• Extensión de cobertura en el tiempo: una vez finalizada la relación laboral y cubierto el período de 90 días que marca la ley, en varios casos se ha obligado a continuar la cobertura médica, equiparándola a los sistemas públicos.

• Extensión de cobertura en medicamentos: por ejemplo drogas para HIV, Esclerosis Múltiple, O2domiciliario, etc, más allá del período legal correspondiente.

RECLAMOS MAS FRECUENTES I

• Obligación de aceptar como adherentes a portadores de enfermedades crónicas o con tratamientos de alto costo, luego de extinguirse la relación laboral.

• Ampliación de la cobertura al 100% en medicamentos de alto costo, o en drogas de uso habitual aduciendo escasos ingresos del beneficiario.

• Cobertura en prestadores privados de prácticas que se realizan dentro de la red prestacional, en general con técnicas más costosas.

RECLAMOS MAS FRECUENTES II

• Exigencia de efectuar cirugías programadas en forma urgente por decisión judicial

• Cobertura de elementos o prestaciones con escasa evidencia científica

• Cobertura de prácticas o medicamentos fuera del PMOE

• Ampliación de la cobertura en prótesis: se exige la utilización de prótesis importadas pese a la existencia de alternativas nacionales.

RECLAMOS MAS FRECUENTES III

• Inequidad: estos beneficios no son para todos los afiliados sino sólo para los que logran acceder al mecanismo del amparo.

• Económica: no existe financiamiento para estas prácticas o medicamentos.

• Caución juratoria: en la práctica estas medidas precautorias son equivalentes a un cumplimiento efectivo de la sentencia, aunque el fallo definitivo sea favorable a la O.S.

CONSECUENCIAS NEGATIVAS

• Confusión entre un sistema solidario de cobertura y un seguro de riesgo.

• Extensión casuística del PMO.

• Postergación de prácticas o pagos a prestadores ya programados por la necesidad de usar esos fondos para atender la demanda judicial.

CONSECUENCIAS NEGATIVAS

MALA PRAXIS - AÑO 2003

CANTIDAD DE MALA PRAXIS: 725

96,00%

3,17%0,83%

Total de sentencias condenatorias - 23

Total de sentencias que rechazan la demanda - 6

Sin sentencia - 696

DEMANDAS POR MALA PRAXIS

Obra Social Ingreso AnualMonto

Demanda por Mala Praxis

Monto/Ing Anual

Obra Social 1 198.308.523$ 6.980.460$ 3,52%

Obra Social 2 365.017.795$ 47.014.292$ 12,88%

Obra Social 3 78.370.313$ 10.274.348$ 13,11%

Obra Social Ingreso AnualMonto

Demanda por Mala Praxis

Monto/Ing Anual

Obra Social 1 2.645.766$ 1.539.836$ 58,20%

Obra Social 2 2.321.285$ 1.958.700$ 84,38%

Obra Social 3 4.920.350$ 5.384.339$ 109,43%

Obra Social 4 1.561.867$ 1.789.900$ 114,60%

Obra Social 5 181.900$ 241.909$ 132,99%

Obra Social 6 340.308$ 457.000$ 134,29%

DEMANDAS POR MALA PRAXIS

ESCENARIO FUTURO

En el corto y mediano plazo sólo es de esperar que el problema se acreciente:

• Porque los costos seguirán incrementándose

• Porque la presión por imponer nuevas tecnologías o fármacos tiende a desplazar los estándares actuales, aun con evidencia insuficiente, y esto no suele tomarse en cuenta en las resoluciones judiciales

PROPUESTAS

• Promover la obligatoriedad de comunicar a la SSS todos los amparos concedidos contra Obras Sociales comprendidas en la ley 23660 para su registro, análisis, consulta y archivo.

• Creación del Grupo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Resolución 674/03)

• Registro de Entidades del Cuidado de la Salud -Resolución 433/02 - Mediación en los conflictos

• Modificación de la Resolución 075/98 incorporando la mediación

• La S.S.Salud cuenta con un procedimiento de formulación y solución de reclamos frente a hechos que afecten la normal cobertura médico-asistencial: Resolución 075/98 S.S.Salud

• Algunos motivos de Reclamos:- Cortes de cobertura parciales - Falta de cobertura - Incumplimiento en la cobertura prestacional

FORMULACION Y SOLUCION DE RECLAMOS

• Para efectivizar el trámite, el afiliado titular o apoderado puede:- Concurrir a la sede central de la Obra Social y cumplimentar el Formulario A o - Presentarse en la Superintendencia de Servicios de Salud y solicitar y completar el Formulario B

• En ambos casos debe presentarse original y copia de la siguiente documentación:- D.N.I - Carnet de la Obra Social - Nº CUIT/CUIL - Dos últimos Recibos de Haberes - Diagnóstico Médico - Orientación Prestacional señalada por el médico tratante de la Obra Social

- Todos los medios de prueba que hagan a su derecho

FORMULACION Y SOLUCION DE RECLAMOS

FORMULARIO 075/98 A

FORMULARIO 075/98 B

RECLAMOS RESOLUCION 075/98

FORMULARIO B (Año 2003): 1184

76%

24%

Resueltos - 899

Pendientes - 285

MOTIVOS DE RECLAMOS - Total de Reclamos 1184

Discapacidad18%

Problemas Prestacionales

51%

Regularidad de Afiliación

20%

Medicamentos11%

RECLAMOS RESOLUCION 075/98AÑO 2003

RECLAMOS RESOLUCION 075/98 AÑO 2004

MOTIVOS DE RECLAMOS - Total de Reclamos 1121

Discapacidad21% Medicamentos

12%

Problemas Prestacionales

67%

PLANTEOS JUDICIALES Y ADMINISTRATIVOS

Reclamos iniciados por

Resol. 075/984%

Reclamos iniciados como

Amparos96%

Reclamos iniciados como Amparos 502Reclamos iniciados por Resol. 075/98 23

“Algunas veces pienso que hay algún tipo de neurosis masiva que lleva a la gente a creeer que los tribunales son los lugares ideales para resolver

cierto tipo de controversias. Es hora de que el espíritu innovador e ingenioso de ciudadanos y

abogados forjen nuevas herramientas para cubrir nuevas necesidades”

Warren Burger, 1985, entonces Presidente de la Corte Suprema de Justicia de los Estados Unidos, en una reunión de la American Bar Association