PROTOCOLOS DE ATENCION AL PACIENTE CRITICO NEUROLOGICO

JOHNSON, Joy Ans. Un examen dialectico del arte de enfermera. IX-1994Habilidad de la Enfermera en encontrar significado a los hallazgos de los pacientes.Establecer vinculo significativo con el paciente.Realizar hbilmente actividades de Enfermera.Determinar racional y apropiadamente, el curso de la accin de enfermera.Conducir moralmente su prctica de enfermera.

PRESIN INTRA CRANEANA

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL50 ML X 100GR POR MIN.1020304050Disfuncin cerebralCambio fisiolgicoCambio elctricoDao celular

LESIN NEUROLGICA PROGRESIVA ASOCIADA A EDEMA CEREBRALVaso dilatacinCerebral y edemaLesin del tejidocerebralRotura de la barrera hematoenceflicaPICFlujoSanguneo cerebralIsquemia e hipoxia del tejido cerebralMUERTE CELULARPCO2 pH

COMPLIANCECEREBRALPICHERNIAS CEREBRALESBLOQUEO LCRCOMPRESIONTALLO CEREBRALFALLACARDIORESPIRATORIAMUERTE

FISIOPATOLOGIAHIPERCAPNIAHIPOXIAFLUJO SANGUINEOPICEDEMA CEREBRALDIFUSOTUMEFACCION FOCAL

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA VALORACION: ESTADO DE CONCIENCIA, ESCALA DE GLASGOW

ESTADO DE LAS PUPILAS

MONITOREO DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDAD MOTORA

ACTIVIDAD SENSITIVA

ALTERACION DE LA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL R/C 1.AUMENTO - DISMINUCION FLUJO SANGUINEO CEREBRAL META:MANTENER PPC.ENTRE 60-80 MMHG.PPC = PAM - PICMonitorear presiones: PAM, PPC, PIC, PVC,Controlar signos vitales: PA, FR, FC, T.Actividades colaborativas: administracin lquidos y frmacosBalance lquidos y electrolitos administrados y eliminados Colocacin medias antiembolicas

ALTERACION DE LA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL R/C: 2. AUMENTO DE PRESION INTRACRANEANA META: MANTENER UNA PPC ENTRE 60-80MMHG. Realizar y analizar, el control de la Hoja Neurolgica cada hora.Colocar al paciente en semifowler con la cabeza en posicin neutra.Maniobras de valsalva: tos, esfuerzos, dolor, estmulos ambientales, ruidos, visitas, administrar laxantes.Mantener al paciente normo trmico.Mantener al paciente sedado, relajado.Controlar coma barbitrico. Actividades en colaborativas.

MONITOREO DE LA PICMantener la tcnica asptica estrictaConocer el equipo para el monitoreoCalibrar y marcar el transductorEvaluar cada hora el tipo de curva,Caractersticas y cantidad del drenaje de LCR. Proteger el sistema de monitoreo, cuando se realicen los cambios de posicin.Determinar complicaciones y riesgos de la PIC. (infeccin, dao de estructuras, registro defectuoso)Detectar problemas mecnicos del monitoreo de la PIC. (onda atenuada, o ausente, valores elevados o reducidos falsos, PIC baja)

SISTEMAS DE MONITOREOACOPLADOS A FLUIDOS:Catter ventricularCatter subduralTornillo subaracnoideoNO ACOPLADOS A FLUIDOS:Transductores de fibra pticaTransductores neumticos

ALTERACION DE LA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL R/C: 3. EDEMA CEREBRALMETA: MANTENER UNA PPC ENTRE 60-80MMHG.Realizar control estricto de lquidos y electrolitos horario.Control de densidad urinariaActividades colaborativas: administracin de Manitol, furosemida y corticoesteroiedes.

Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal R/C A. PIC D PPC HipoTA Aumentos repetidos de PIC., durante + 5Aumento desproporcionado PIC.Modificaciones de la curva PIC

Monitorizar signos vitales y evaluacin horaria. Garantizar PAMControl de la Hoja neurolgica horaria Administracin de lquidos y electrolitosAdministracin de Frmacos Posicin y colocacin de medias antiembolicas

ALTERACION PUPILAR R/C AUMENTO DE LA PICHALLAZGOS: Pupilas Perezosas, Fijas, Anisocorias, Miosis, Midriasis.

META: El paciente recuperara el tamao y reaccin pupilar durante su recuperacin

Valoracin horario de la actividad pupilarControl de signos vitales Vigilar signos de aumento de PIC. (triada de Cushing)

EDEMA PAPILAR R/C AUMENTO DE LA PICHALLAZGOS: Visin borrosa, hiperestesia de globos oculares, fotofobia,

META: Durante su estada disminuir su edema papilar.Colocacin parches alternos.Cuarto oscuro.

Actividades colaborativas. Administracin de corticoesteroides.

ALTERACION COGNOSCITIVA PERCEPTUAL R/C ESTADO DE LA CONCIENCIAHALLAZGOS: obnubilacin, estupor, coma, puntaje Glasgow entre 3-8/15

META: Estabilizar su percepcin cognitiva durante su recuperacin Control de la hoja neurolgica cada hora, para identificar cambios en el estado de conciencia y deterioro neurolgico. Determinar el estado de conciencia para establecer teraputicaIntegracin familiar

ALTERACION DE LA FUNCION RESPIRATORIA: R/C 1.Patrn Respiratorio Ineficaz 2. Va area no permeable 3. alteracin del intercambio gaseoso.

HALLAZGOS: Alteraciones de la Frecuencia, profundidad y ritmo, tiraje, disnea, estertores, roncus sibilancias, cianosis, gases sanguneos, Rx.

META: Conservar la funcin Respiratoria.

Valoracin horario del sistema respiratorio.Anlisis de gases sanguneosControl de la Ventilacin mecnica.Actividades colaborativas: Terapia Respiratoria.

DEFICIT DE AUTOCUIDADOS R/C: Actividades de la vida diaria: Comunicacin, Alimentacin, bienestar y confort, eliminacin. HALLAZGOS: Estado de conciencia, alteraciones de comunicacin, dficit motor y sensitivo, alteraciones urinarias e intestinales.

META: El paciente durante su tratamiento recuperara las AVD

Actividades colaborativas con el grupo de soporte nutricional, terapia fsica, fonoaduologia Integrar las actividades de bienestar y confort con su familia

CONCLUSIONESLa comprensin de los conceptos bsicos y el dominio de las habilidades no son suficientes cuando se cuida a un paciente con problema neurolgico. Tambin se debe mostrar afecto cario y entregarse al paciente puesto que de todos los problemas de salud, los neurolgicos se encuentran entre los mas devastadores.

No todos los pacientes pueden aspirar a una recuperacin total, ni siquiera con todos los avances tecnologicos actuales. Estos pacientes y sus familias necesitan apoyo emocional y reafirmacin. Usted como miembro del equipo de salud que permanece mas tiempo a su lado, debe cuidarlo, aconsejndole como vivir con un dficit neurolgico o como compensarlo, ayudara al paciente a vivir con plenitud.

Y los hombres deberan saber que del Cerebro y de ninguna otra parte mas tienen la dicha, el deleite, la risa y las bromas, as como las penas, aflicciones, abatimiento y lamentaciones.Y por el en forma especial, adquirimos SABIDURIA, CONOCIMIENTO y ver , escuchar y saber lo que es sucio y lo que es agradable, lo que es dulce y no tiene sabor.HIPOCRATES

GRACIAS

Encontramos varias teoristas de la Enfermera que sustentan el trabajo del paciente critico , entre ellas tenemos a Virginia Henderson, Ernestina Wendebach, Jean Waston, y Larzon; Johnson, Aspectos que se relacionan directamente con la dimensiones etica, tecnico cientifica , interpersonal y de percepcin.

*Es necesario recordar los elementos que contiene la bveda craneana: el LCR, sangre y el tejido enceflico, la presin que estos 3 elementos ejercen sobre las paredes de la cavidad craneana es lo que se denomina presin intracraneana. y recordar tambin la teora de Monroe- kelly quienes establecieron que el contenido de la cavidad craneana considerada como caja rgida, tiene un volumen constante y que por consiguiente el aumento en el volumen de uno de sus componentes elevara la PIC., a menos a menos que los otros disminuyan para mantener constante el volumen. De los 3 elementos, el tejido cerebral no posee la capacidad de disminuir por si mismo el volumen. Su reduccin solo se obtiene usando una terapeutica externa que lo deshidrate (diurticos osmticos o del asa como la furosemida). Los otros elementos, la sangre y el LCR pueden pasar en forma rpida del compartimento intracraneano al extracraneano y disminuir as su volumen. Simultneamente, ocurre compresin de los lechos venosos cerebrales que ocasionan disminucin del volumen sanguneo cerebral y por ende descenso adicional de la PIC. Si lo anterior no alcanza a compensar el aumento del volumen inicial, sobreviene un aumento de la presin intracraneana. Las relaciones entre los cambios de volumen y los cambios de presin se denomina adaptabilidad cerebral(compliance). En la medida que estos mecanismos de adaptabilidad se agotan, y por consiguiente cualquier nuevo aumento de volumen se traduce en un gran incremento de la PIC. *El FSC es constante corresponde al 20% del gasto cardiaco aproximadamente, 750cc por minuto para una persona de 75Kilos. El flujo sanguneo es 20% para la sustancia blanca y el 80% para la sustancia gris. El cerebro regula su flujo segn la actividad metablica local por medio de mecanismos de vasoconstrictores y vasodilatadores. Adicionalmente el FSC depende de la presin de perfusin cerebral (60-70 mmHg) y es la diferencia entre la PAM-PIC. Existen cambios en la funcin cerebral inducidos por la isquemia segn la alteracin del flujo sanguneo, los cuales se han denominado umbrales de falla de funcin neuronal identificados en los estudios de la isquemia global, por debajo de 20 falla en la transmisin sinptica, y por debajo de 10 fallo en la integridad de la membrana con la consiguiente alteracin inica. *La valoracin de Enfermera en el paciente critico neurolgico es la clave en la atencin que le brinda el equipo. Es una valoracin rpida e integral, mediante el control continuado de las cinco areas crticas: nivel de conciencia, actividad pupilar, funcin motora, sensitiva y los signos vitales. El nivel de conciencia indica de forma especifica la funcin cerebral. Los cuidados inmediatos son la clave para evitar situaciones que ponen en peligro la vida del paciente. Mediante el control continuado de estas cinco reas criticas, se comprueba si la evolucin es favorable o no, ayuda a determinar qu acciones de enfermera especificas pueden mejorar la comunicacin y el bienestar, o los problemas que amenazan la vida de un paciente neurolgico. En los estados crticos, deben tener prioridad las actividades vitales: el mantenimiento de las vas areas permeables, as como de la posicin adecuada del paciente, cabecera a 30 y deteccin de los mnimos cambios de la PIC. Entre los puntos importantes de las actividades de Enfermera que no deben olvidarse, si se quieren proporcionar cuidados de calidad seran estos: obtencin de una historia exhaustiva del paciente, valoracin continuada de la funcin cerebral, Planificacin de las acciones de enfermera que deben realizarse segn la condicin del paciente y evaluacin sistemtica de la evolucin. *Estado de conciencia*Hematoma epidural*El reconocimiento de la curva normal de PIC es importante puesto que algunas ocasiones la disminucin de la distensibilidad cerebral produce alteraciones en la forma de las ondas, antes de un cambio evidente en la presin. La onda normal de PIC se caracteriza por un ascenso rpido, se considera que es el resultado de la pulsacin arterial sistmica que se transmite a los grandes vasos enceflicos, produciendo oscilaciones peridicas en el volumen intracraneal durante el ciclo sistole-diastole cardiaco. En esta onda que es parecida a la onda arterial sistmica pero de menor amplitud, pueden distinguirse tres componentes a los que se supone un origen arterial al primer componente (p1) y un origen venoso a los dems (p2p3). Sin embargo, el origen de las diferentes oscilaciones que se observan en el componente rpido de la PIC todava no est plenamente establecido. Si se pierden estas caractersticas y la onda resulta aplanada hay que revisar obstruccin de la lnea o presencia de burbujas de aire y el transductor debe ser recalibrado **Elija la mejor conclusin para la audiencia y la presentacin. Termine con un resumen, una oferta de opciones, una recomendacin de una estrategia o un plan, o con el establecimiento de un objetivo. Intente no desviarse del tema principal durante la presentacin y tendr ms posibilidades de alcanzar su objetivo.*