HIPERURICEMIA Y GOTA

El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas.

Las cifras de ácido úrico sérico dependen de factores genéticos y ambientales.

Origen: Endógeno (metabolismo de las purinas) y exógeno (dieta) .

Dos terceras partes del ácido úrico, recambio diario. Eliminación por el riñón.

METABOLISMO DEL ÁCIDO ÚRICO

Aumento en la URICEMIA> 7 mg/dL Hombres

> 6.0 mg/dL MujeresCONSIDERAR TÉCNICA EMPLEADA

Población general 5 -15%

Sintomática Asintomática

5-10% 90-95%Litiasis y/o gota ?

CLASIFICACIÓNHIPERURICEMIA

SOBREPRODUCCIÓNPrimaria Idiopática

Deficiencias enzimáticas Secundaria Ingestión excesiva purinas

Enf. linfomieloproliferativasAlcohol

Tx: inhibidor xantinooxidasa

SUBEXCRECIÓN Primaria

Secundaria MedicamentosTx: uricosúricos

CLASIFICACIÓN HIPERURICEMIA

GOTA

• Enfermedad primaria o secundaria, causada por el depósito de cristales de urato monosódico (UMS) en la sinovia que resulta en brotes repetidos de artritis aguda y depósito c/reacción granulomatosa permanente (tofos) articular y en otros tejidos.

ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

Inicio: 35-50 añ0s. VariantesPredominio sexo masculino La prevalencia aumenta con la persistencia y magnitud de la hiperuricemia.Prevalencia en población adulta:

1.36% hombres y 0.6% mujeresPrevalencia mayor: longevidad, hipertensión arterial sistémica, diuréticos a largo plazo, trasplantes, insuficiencia renal crónica, y otras

• Cuadros de monoartritis aguda de gran intensidad: Inicio brusco, progreso en pocas horas, que se autolimita en media a una semana. Afecta en particular la primera metatarsofalángica, tobillo, rodilla, tarso.A veces hay fiebre. Sin hiperuricemia en 30%.

Después de un periodo asintomático (intercrítico), se repite el cuadro. A medida que la enfermedad progresa, aumentan: frecuencia ataques (< periodo intercrítico), la intensidad, la duración del brote agudo y el número de articulaciones afectadas

ATAQUE AGUDO DE GOTA

HISTORIA NATURAL DE LA GOTALITIASIS RENAL Y VÍAS URINARIAS

HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA

NEFROPATÍA

GOTA TOFÁCEA

1 - 2 ATAQUES / AÑO 4 - 8 ATAQUES / AÑO

1 - 2 ARTICULACIONES 2 - 4 ARTICULACIONES

1- 2 SEMANAS 1 - 4 SEMANAS

ARTROPATÍA CRÓNICA

Dolor crónico poliarticular

CRISIS AGUDA DE GOTA

CRISIS AGUDA DE GOTA

NEFROPATIA ASOCIADA A GOTA

Nefropatía por ácido úrico. Nefrolitiasis por ácido úrico.

Nefropatía crónica por uratos. ¿Existe?

Factores asociados (hipertensión, diabetes)

Insuficiencia renal crónica causa de muerte en el 10%

SM Tres etapas: portador de marcadores - Con sospecha de SM - SM

evidente

SM EVIDENTE Resistencia a la insulina,hiperglucemia.dislipidemia,

hiperfibrinogenia, HIPERURICEMIA

SÍNDROME METABÓLICO (SM) Y GOTA

SÍNDROME METABÓLICO

Se asocia a : aterosclerosis cardiopatía isquémica

(angor/infarto).

GOTA + SM = MAYOR RIESGO DE MORBI-MORTALIDAD CARDIOVASCULAR.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Clínica. Gota y enfermedades asociadasSíndrome metabólico, nefropatia,

cardiopatía

ParaclinicaQuímica sanguínea completaPerfil de lípidosFiltrado glomerular y proteinuriaExcreción de ácido úrico en orina

24 hCurva de tolerancia a la glucosa

Objetivo: Controlar inflamación y dolor

Opciones:Antiinflamatorios no esteroides

parenteral - oralCorticoesteroides (?)Colchicina (???)

Alopurinol contraindicado

TRATAMIENTO PARA EL ATAQUE AGUDO

TRATAMIENTO PATOGÉNICO

Objetivo: NORMALIZAR URICEMIA a < 6.5 mg/dL.

Procedimientos: HipouricemiantesProfilaxisDieta

HipouricemiantesDisminución producción = AlopurinolAumentar excreción = Uricosúricos

(benzobromarona)

ALOPURINOL

Iniciar con dosis bajas. Incremento progresivo (150 – 600 mg/día).

Uso cauteloso en edad avanzada e insuficiencia renal crónica

Evitar uso concomitante de: ampicilina, diuréticos y azatioprina.

URICOSÚRICOS

Opciones NO disponibles en México

Sulfinpirazona No hayProbenecid Difícil de conseguirBenzobromarona Salió del

mercado en 2003Febuxostat ( FDA 2009 )

PROFILÁCTICO

ObjetivoDisminuir la frecuencia de crisis de

artritis gotosa aguda mientras se logran cifras de ácido urico < 6.5 mg/dL

OpcionesColchicina a dosis bajas (0.5 a 1 mg/día)

AINE a dosis bajas (indometacina 25 mg/día)

DIETA

INCREMENTAN LAS CIFRAS DE URATOSVísceras Carne de res y cerdo

Mariscos Embutidos Leguminosas Bebids alcohólicas

CADA PACIENTE APRENDE LO QUE LE HACE DAÑO

La alimentación debe ser equilibrada y bien balanceada

Dirigida a: la frecuencia de cuadros agudos

de peso cifras de triglicéridos

• ¿Prevención de gota?

• Factor predictor para morbimortalidad cardiovascular .

• Papel en daño endotelial ¿causa-efecto?

• Corregir las cifras de urato no ha demostrado mejorar la morbimortalidad.

TRATAMIENTO DE LA HIPERURICEMIA

PLAN DE TRATAMIENTO GOTA

SINTOMÁTICO ESPECIALES ESPECÍFICAS

AINE EDUCACIÓN ALOPURINOL

COLCHICINA DIETA URICOSÚRICOS

ESTEROIDES

GUIAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ( EULAR ).

Caso clínico

• Hombre de 25 años acude a la consulta por dolor e inflamación de 24 horas de evolución en el tobillo izquierdo. Un día antes recibió una patada en el pie izquierdo. Ha tomado aspirina y el dolor no desaparece.

• 1.75cm, 83Kg, 140/100, FC 70’, T 36.8• Acantosis nigricans en cuello, tobillo

izquierdo rojo, caliente, muy doloroso al tacto, con movimiento pasivo normal.

¿ El abordaje diagnóstico inicial más útil

de esta monoartritis es?• A. BH, ácido úrico, creatinina.

• B. Análisis de líquido sinovial.

• C. Resonancia magnética del tobillo

izquierdo.• D. Radiografía simple del pie

Resultados

• Hb 15, 14 000 leucocitos, 156 000 plaquetas. Acido úrico 8. Cr 1.02.

• Líquido amarillo turbio, viscosidad disminuida, 15 000 leucocitos, 75% PMN y cristales en aguja birrefringentes negativos intra y extracelulares.

• RMN con hueso integro, inflamación de la capsula articular , tendones integros.

• Rx con edema de tejidos blandos. Espacio articular normal.

¿ Manejo ideal de esta monoartritis aguda?

• A. Colchicina, 1mg cada dos horas hasta que desaparezca el dolor.

• B. Betametasona intraarticular.

• C. Indometacina 50mg cada 8 horas.• D. Celecoxib 200mg cada 8 horas.• E. Prednisona 30mg al día y descenso

progresivo al segundo día.

¿ Este paciente tiene ?

• A. Hiperuricemia y una ataque agudo monoarticular.

• B. Hipertensión y un ataque agudo monoarticular.

• C. Síndrome metabólico y un ataque agudo monoarticular

• D. Un ataque agudo de gota por trauma.

• E. Gota

¿ Con el diagnóstico de gota, usted instruye al paciente ?

• A. Regresar a consulta en caso de que tenga un segundo ataque agudo en cualquier articulación.

• B. Medirse el ácido úrico en dos semanas. Si es menor de 7 mg/DL no tiene gota.

• C. Regresar a consulta con exámenes de ácido úrico en sangre y orina de 24hrs, perfil de lípidos, glucosa, creatinina. BH, PFH y EGO.

Resultados.

• Acido úrico 7.5 mg/DL y 300 mg en orina de 24 horas . Triglicéridos 545, colesterol 224 ( LDL 180, HDL 40 ), Cr 1.02, glucosa 102, BH normal, eosinófilos 0, TGP 70 y TGO 82, Fa normal.

• 84Kg, 1.75cm, 140/100. Acantosis nigricans resto normal.

¿ El tratamiento de este paciente debe de incluir ?

• A. Dieta , ejercicio y vigilancia.• B. Dieta, ejercicio, losartán y

aspirina 100mg/día.• C. Dieta, ejercicio, losartan,

bezafibrato y alopurinol.• D. Dieta, ejercicio, losartan,

bezafibrato, metformina y alopurinol.