Administrazioarentzako Kopia / Copia Administración

MATXURA BATEN ONDORIOZ, IBILGAILU BATEN ALDI BATERAKO ORDEZPENA ADMINISTRAZIOARI JAKINARAZI IZANAREN FROGAGIRIA. (HERRI LAN, GARRAIO ETA INGURUMEN MINISTERIOAREN 1995EKO UZTAILAREN 20KO AGINDUAREN 25)

JUSTIFICANTE DE HABER PUESTO EN CONOCIMIENTO DE LA ADMINISTRACIÓN LA SUSTITUCIÓN PROVISIONAL DE UN VEHICULO POR AVERÍA. (ORDEN DEL MINISTERIO DE OBRAS PÚBLICAS, TRANSPORTES Y MEDIO AMBIENTE DE 20 DE JULIO DE 1.995)

IFZ/NIF Deiturak eta izena edo sozietatearen izena / Apellidos y nombre o razón social

Egoítza fiskala / Domicilio fiscal Udalerria / Municipio Posta kodea/ Código Postal

ORDEZKARIA / REPRESENTANTE IFZ/NIF Deiturak eta izena edo sozietatearen izena / Apellidos y nombre o razón social

Egoítza fiskala / Domicilio fiscal Udalerria / Municipio Posta kodea/ Código Postal

ADIERAZTEN DU / EXPONE

Herri Lan, Garraio eta Ingurumen Ministerioaren 1995eko uztailaren 20ko Aginduaren 25. artikuluan ezarritako ondorioetarako, titular naizeneko ........ motako eta ........................ zenbakiko baimenari lotutako .................................. matrikuladun ibilgailuak matxura duela jakinarazten dizut, honekin batera aurkezten den konpontzera eramandako tailerraren ziurtagirian adierazi bezala. Horren ondorioz, aldi baterako eta gehienez bi hilabeterako, jakinarazpen honetatik zenbatuta, ............................. matrikuladun ibilgailuarekin ordeztuko dela jakinarazten dizut ere

A los efectos previstos en el artículo 25 de la Orden del Ministerio de Obras Públicas, Transportes y Medio Ambiente de 20 de Julio de 1.995, pongo en su conocimiento que el vehículo matrícula ...................afecto a la autorización de la clase ............y número ...........................de que soy titular, se encuentra averiado, conforme se indica en el certificado del taller en que se encuentra en reparación que adjunto se acompaña, y va a ser sustituido provisionalmente, por un plazo no superior a dos meses desde esta notificación, por el vehículo matrícula.....................

Erakundearen zigilua eta sinadura Firma y sello de la Administración ________________ n, _______ (e)ko _______________ aren ___(e)(a)n.

(Tokia/Lugar) (urtea/año) (hila/mes) (eguna/día) ____________________________________________________________

Sinadura / Firma,

M-03

AVERIA MATXURA

Erabiltzailearentzako Kopia / Copia Usuario

MATXURA BATEN ONDORIOZ, IBILGAILU BATEN ALDI BATERAKO ORDEZPENA ADMINISTRAZIOARI JAKINARAZI IZANAREN FROGAGIRIA. (HERRI LAN, GARRAIO ETA INGURUMEN MINISTERIOAREN 1995EKO UZTAILAREN 20KO AGINDUAREN 25)

JUSTIFICANTE DE HABER PUESTO EN CONOCIMIENTO DE LA ADMINISTRACIÓN LA SUSTITUCIÓN PROVISIONAL DE UN VEHICULO POR AVERÍA. (ORDEN DEL MINISTERIO DE OBRAS PÚBLICAS, TRANSPORTES Y MEDIO AMBIENTE DE 20 DE JULIO DE 1.995)

IFZ/NIF Deiturak eta izena edo sozietatearen izena / Apellidos y nombre o razón social

Egoítza fiskala / Domicilio fiscal Udalerria / Municipio Posta kodea/ Código Postal

ORDEZKARIA / REPRESENTANTE IFZ/NIF Deiturak eta izena edo sozietatearen izena / Apellidos y nombre o razón social

Egoítza fiskala / Domicilio fiscal Udalerria / Municipio Posta kodea/ Código Postal

ADIERAZTEN DU / EXPONE

Herri Lan, Garraio eta Ingurumen Ministerioaren 1995eko uztailaren 20ko Aginduaren 25. artikuluan ezarritako ondorioetarako, titular naizeneko ........ motako eta ........................ zenbakiko baimenari lotutako .................................. matrikuladun ibilgailuak matxura duela jakinarazten dizut, honekin batera aurkezten den konpontzera eramandako tailerraren ziurtagirian adierazi bezala. Horren ondorioz, aldi baterako eta gehienez bi hilabeterako, jakinarazpen honetatik zenbatuta, ............................. matrikuladun ibilgailuarekin ordeztuko dela jakinarazten dizut ere

A los efectos previstos en el artículo 25 de la Orden del Ministerio de Obras Públicas, Transportes y Medio Ambiente de 20 de Julio de 1.995, pongo en su conocimiento que el vehículo matrícula ...................afecto a la autorización de la clase ............y número ...........................de que soy titular, se encuentra averiado, conforme se indica en el certificado del taller en que se encuentra en reparación que adjunto se acompaña, y va a ser sustituido provisionalmente, por un plazo no superior a dos meses desde esta notificación, por el vehículo matrícula.....................

Erakundearen zigilua eta sinadura Firma y sello de la Administración ________________ n, _______ (e)ko _______________ aren ___(e)(a)n.

(Tokia/Lugar) (urtea/año) (hila/mes) (eguna/día) ____________________________________________________________

Sinadura / Firma,

M-03

AVERIA MATXURA

1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10: 11: 12: 13: 14: 15: 16: 17: 18: 19: 20: 21: 22: 23: 24: