Lupus Eritematoso Sistemico CJ7
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Enfermedad autoinmune Producción de anticuerpos Inflamatoria Crónica Multisistémica (Renal) Etiología aún desconocida
Distribución universal Incidencia: 2.0 a 7.6 casos/100,000
hab/año Prevalencia: 12.5 a 50.8 casos/100,000
hab Relación mujer/varón: 6-10:1 Prevalencia en población general:
1/2000
3 a 6 veces más frecuente en negros 2 a 5 veces más fte en orientales? Edad inicio: 15-40 años, x: 28 años Sexo: Fem 90%
Multifactorial
Factores genéticos Ambientales Hormonales
Interacción entre múltiples genes determina la gran complejidad clínica del LES
10% pacientes con LES tienen familiar con LES
> concordancia en gemelos monocigotos 40% ptes con deficiencia de C2 LES Haplotipo B8, DR2, DR3
Radiaciones UVA y UVB Tóxicos (aminas aromáticas,
hidracinas) Dieta (L-canavanina/alfalfa para ANAs) Fármacos (p.ej. Hidralazina,
procainamida)
LES > frecuente en mujeres LES
› alfa-hidroxiestrona de prolactina dehidroepiandrosterona Exacerbación del LES con
anticonceptivos
Edad presentación
No. mujeres No. hombres F:M ratio
0 – 9 10-19
39 220
19 39
2.0 5.6
20-29 30-39
369 298
49 37
7.5 8.0
40-49 50-59
183 98
35 25
5.2 3.9
60+ Total
58 1265
25 229
2.3 5.5
Masi & Kaslow Arthritis & Rheum 1978;21:480-
HORMONALES
GENETICOS AMBIENTALES
MEDICAMENTOS
No existe cuadro clínico característico
Gran diversidad de síntomas y signos
Puede iniciar de manera inespecífica: fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso
Intervalo entre el inicio de la sintomatología y el diagnóstico de LES: 6 meses a 5 años
Agudo◦ Lesiones específicas: 30 a 90% de casos◦ Erupción en “alas de mariposa”: 40% casos◦ Exantema generalizado
Lupus eritematoso cutáneo subagudo: ◦ anular con borde activo o psorasiforme
Crónico◦ Lupus discoide: crónica, deja cicatriz, única ó
múltiple, frecuente en cara y pabellón auricular◦ Paniculitis lupica
Eritema malarRespeta el surco nasogeniano
Eritema anular poli cíclico
Paniculitis lupica
Lupus discoideParches eritematosos sobreelevados con escamas queratósicas, cicatrices atróficas
Lesiones inespecíficas: Telangiectasias periungueales, lesiones
purpúricas, urticaria Ulceras orales/nasales en 25% casos Fenómeno de Raynaud: 30% Alopecia Fotosensibilidad
Artralgias/artritis: 90% casos Manifestación inicial› Artritis es no EROSIVA
Mialgias Artropatía de Jaccoud en 10% casos Factores de riesgo para osteonecrosis: Corticoesteroides, vasculitis, Raynaud,
hiperlipidemia, antifosfolípidos
Deformidad severa Reversible al inicio Articulaciones de manos y pies
› desviación cubital › hiperextensión de las interfalángicas› boutonnière, cuello de cisne› flexión de las articulaciones MTF (4º y 5º
dedo) Rx normal cuando se reducen de forma pasiva
Densidad ósea, en general, normal sin erosiones marginales
Frecuencia afección renal clínica: 50% Frecuencia en estudios de necropsias
con estudio de inmunofluorescencia y microscopía electrónica: 90%
Supervivencia pacientes con nefropatía y Tx:
5 años: 92% 10 años: 72% 20 años: 52%
Indice de actividad1. Lesiones glomerulares: Proliferación celular Necrosis fibrinoide/cariorrexis Trombos hialinos Semilunas celulares Infiltración por leucocitos2. Lesiones tubulointersticiales: Infiltración de células mononucleares (Límites 0-24)
Indice de cronicidad1. Lesiones glomerulares: Glomérulos esclerosados Semilunas fibrosas2. Lesiones tubulointersticiales: Atrofia tubular Fibrosis intersticial (Límites 0-12)
Es la 2 forma mas frecuente (30%) y grave
Proteinuria variable / síndrome nefrótico Hematuria Insuficiencia renal Hipertensión arterial Anticuerpos anti DNAn Disminución de C3 y C4
Además de los glomérulos, se pueden afectar las otras estructuras renales:
Vasos: trombosis glomerular, vasculitis necrosante, arteriosclerosis
Túbulos e intersticio renal: nefritis tubulo-intersticial
Creatinina sérica anormal Edad avanzada Proteinuria marcada Hipoalbuminemia Hipertensión arterial Biopsia renal: actividad intensa y
cronicidad Anticuerpos antifosfolípidos
Manifestaciones neurológicasCentrales Meningitis aséptica Enfermedad cerebrovascular Síndrome desmielinizante Cefalea Trastorno del movimiento (corea) Mielopatía Crisis convulsivas Estado confusional agudo Trastorno cognitivo
Periféricas Polirradiculoneuropatía desmielinizante
aguda Disfunción autonómica periférica Mononeuropatía/Polineuropatía Neuropatía craneal Plexopatía Miastenia Gravis
Manifestaciones psiquiátricas Trastorno por ansiedad Trastorno del estado de ánimo Psicosis
Cefalea: manifestación neurológica mas frecuente (prevalencia: 10-68%)
Epilepsia: Prevalencia 7-35% Fármacos antiepilépticos: lupus por
drogas Mielopatía: mal pronóstico Corea: infrecuente, relacionada con
anticuerpos antifosfolípidos Meningitis aséptica: LES, fármacos
Mecanismos patogénicos Vasculitis cerebral Ateroesclerosis acelerada Cardioembolismo Coagulopatía (incluyendo S.
antifosfolípido) Disección arterial cervical
Pericarditis Miocarditis Endocarditis Valvulitis Arritmias: bloqueo A-V Vascular: vasculitis y trombosis Hipertensión arterial pulmonar Hipertensión sistémica Ateroesclerosis acelerada
Enfermedad pleural Pleuritis con/sin derrame: la mas frecuente NeumotóraxEnfermedad parenquimatosa pulmonar Neumonitis lúpica aguda: fiebre, disnea, dolor, hipoxemia Hemorragia alveolar: fiebre, disnea, infiltrados, hemoptisis Enfermedad intersticial difusa Obstrucción de la vía aérea: bronquiolitisEnfermedad vascular Hipertensión pulmonar: indistinguible de la HAP primaria TEP: gran asociación con anticuerpos antifosfolípidos Hipoxemia aguda reversibleEnfermedad muscular respiratoria: “pulmón encogido”Enfermedad vía aérea superior
Anorexia, náuseas y vómitos (30%) Ulceras orales Disfagia Vacsulitis intestinal Trombosis mesentérica (vasculitis, aFL) Perforación intestinal(vasculitis, infarto) Pancreatitis / Hepatitis Enteropatía perdedora de proteínas Colitis ulcerosa Ascitis
Anemia: 78% de pacientes, multifactorial enfermedad crónica anemia hemolítica autoinmune
Leucopenia Linfopenia: en fase de actividad
Trombocitopenia: Alteración de la hemostasia mas frecuente
en LES
Anemia, leucopenia, trombocitopenia Leucocitosis con neutrofilia: infección VSG: actividad vs infección Prot C reactiva: actividad vs infección Hipergamaglobulinemia policlonal Factor reumatoide: 20-70% Hipocomplementemia Anticuerpos antinucleares Anticuerpos antifosfolípidos
Criterios de Clasificación para LES.
1.Eritema malar2.Eritema discoide3.Fotosensibilidad4.Ulceras orales5.Artritis6.Serositis:
a) pleuritis b) pericarditis
Criterios de Clasificación para LES.
7.Enfermedad renal: a) proteinuria > 0.5 gr/día b) cilindros celulares
8.Enfermedad neurológica: a) convulsiones b) psicosis (sin otra causa)
9.Enfermedad hematológica: a) anemia hemolítica b) leucopenia(<4000/mm3)c) linfopenia (<1500mm3) d) trombocitopenia(<100.000mm3)
10.Alteraciones inmunes: a) Células LE (+) b) anti DNA nativoc) anti SM b) VDRL falso positivo
11. ANA (+)
PATRÓN HOMOGÉNEO
PATRÓN ANULAR
Anti DNA› 60% de los
pacientes› Relacionado con
nefritis
Sm› 30% muy especifico
Histonas› Lupus inducido por
drogas
Anti- Ro and La› 20-60% and 15-40% › Cutáneo› Lupus neonatal y
bloqueo cardíaco congénito
RNP› 10-30%
ANCAS› 10-30%
La fertilidad de pacientes con LES es normal.
Recomendaciones para pacientes con LES que desean embarazarse:a) Enfermedad inactiva, con dosis bajas de tratamiento o preferentemente sin necesidad de esteroides o inmunosupresores durante al menos 6 meses.b) Función renal normal o estable.c) Solicitar anticuerpos anticardiolipina, anti-SSA y anti-SSB
Por definición, el embarazo en pacientes con LES es de alto riesgo y requiere de un cuidado y atención multidisciplinaria.
AINES› Salicilatos› AINES vida media corta
Diclofenaco, iburpofeno, indometacina, Ketoprofeno .
› AINES vida media larga Naproxeno, piroxicam, meloxicam
› Coxibs
Efectos adversos› Renales, gastrointestinales, hepaticos,
Hematológicos, dermatológicos, Sistema nervioso
AINES› Artralgias / artritris› Mialgias › Tendinitis / bursitis› Fiebre › Malestar general y fatiga› Serositis› Cefalea
CORTICOIDES› Dosis y regímenes de administración
Días alternos Terapia de mantenimiento
Dosis bajas (0.125 mg/kg - 7.5 mg/DÍA) Musculo-esqueléticos, serositis, Constitucionales
Dosis intermedias (0.125 -0.5 mg/kg/DIA) Miositis, serositis, hematológico, piel
CORTICOIDES› Dosis altas ( 0.6 - 1 mg/kg/Día)
Compromiso vital u orgánico mayor
› “Pulsos” IV Metilprednisolona (15-30 Mg/kg) Compromiso vital, vasculitis, Nefropatias, enf. Sistema nervioso Central
CORTICOIDES
Efectos adversos:› Supresión eje H-H-S› Hipokalemia,› Hiperglucemia,› Aterosclerosis› S. Cushing› Cataratas, glaucoma› Acné› Osteoporosis, retardo de crecimiento,
Cloroquina (4 mg/kg ----150mg/día) Hidroxicloroquina (5-7 mg/kg)
Efectos inmunológicos› Antinflamatorios› Hormonales› Antiproliferativos› Antimicrobianos, › Antiagregante plaquetario, › Antitrombótico, › Transductor /difusor de energia› Antihiperlipidémico
Utilidad clínica› Manifestaciones cutáneas› Foto sensibilidad› Coadyuvante de aines, corticoides› Antifosfolípidos?
EFECTOS ADVERSOS SNC
› Cefalea› Diplopía› Tinitus› Diarrea› Alteración reflejo corneal› Retinopatía
Control anual, fondo y campimetría
Alquilantes› Ciclofosfamida› Clorambucil
Azatioprina (50-150 mg/Dia) Ciclosporina (2-5 mg/kg/Dia; [250-350 ng/ml]) Metotrexato (15-20 mg/Semana) Micofenolato mofetil (0.75-2.5 g/Dia)
Aplicación clínica› Nefritis lupica› Sistema nervioso central
Densitometría basal columna lumbar y/o cadera si se inicia tratamiento glucocorticoide >6 meses.
Densitometrías de seguimiento cada 6-12 meses durante el tratamiento, para detectar pérdida de hueso.
ACR Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis
Arthritis Rheum 2001;44:1496-1503.
Modificar estilo de vida: alcohol, tabaco, ejercicio.
Iniciar suplementos de calcio.
Iniciar suplementos de vitamina D (simple o activada).
Prescribir Bisfosfonatos
ACR Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced OsteoporosisArthritis Rheum 2001;44:1496-1503.
Todos (n 498) pacientes femenino LES. U. Pittsburgh Medical Center Ene 1, 1980 - Dic 31, 1993, 3 522 años-persona.
Framingham Offspring Study 2 208 mujeres de edad similar Mismo periodo, 17 519años- persona.
Manzi S, et al. Am J Epidemiol 1997;145:408-15.