LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

TEMA 15

INTRODUCCION

• Alteraciones en los que la conducta alimentaria es inadecuada por los intentos por controlar su peso y su cuerpo.

• DSM-IV los elimina de inicio en la infancia

• Anorexia, bulimia y obesidad tiene aspectos en común, se pueden alternar

• Ha aumentado incidencia. Se dan más en mujeres. Todas alteración en imagen corporal– 30 años a aquí ha cambiado el modelo de belleza

– Otro factor clave es el cambio de rol de la mujer

• Influyen variables sociales, fisiológicas y psicológicas

INTRODUCCION

• Interés inusitado en las dos últimas décadas– Aumento de publicaciones sobre el tema

– Avivada la polémica sobre las causas de la misma

– Los medios de comunicación, no ajenos a esta fascinación (frecuentemente de manera morbosa)

– Políticos que anunciaban compromisos para medidas y recursos

• Idea principal en el ciudadano de a pie

– El incremento exponencial de la AN y BN por el impacto de la moda sobre los jóvenes-adolescentes

– Influencia de los medios de comunicación y publicidad insidiosa /engañosa (“culto a la delgadez”). Potente industria del sector

– Se genera un deseo inalcanzable (“el cuerpo ideal”) en el público más vulnerable: jóvenes

– Desde luego, a este ciudadano no le falta razón

– Cuando se piensa en luchar contra todo esto, es como “David contra Goliat”

INTRODUCCION

Definición y características de la AN

• Es el más conocido, más morbo suscita y confusión a la hora de detectarlo

• Algunos errores típicos:– “Todas las personas con delgadez extrema padecen de AN”– “Todas las jóvenes que hacen dieta acabarán con una AN” (en parte es verdad,

pero no toda la verdad)

• Características básicas de la AN– La restricción de la ingesta– Una pérdida de peso (IMC>17,5; 85% por debajo de su peso)– Alteración en el ciclo menstrual– Alteraciones de la imagen corporal

CONCEPTOS Y DEFINICION

Otras características básicas de la AN• Negación y control del hambre

• Hiperactividad

• Obsesiones y control

• Miedo a la madurez

• Exaltación y sensación de fuerza

• Irritabilidad y fluctuaciones bruscas del estado de ánimo

• Desequilibrio en el estilo de vida

• Perfeccionismo

CONCEPTOS Y DEFINICION

Clasificación (en función de los métodos que utiliza para perder peso):

• Anorexia restrictivas

• Anorexias purgativas

• Anorexias atléticas

ANOREXIA NERVIOSA

• Distinguir anorexia como síntoma en otros trastornos

• En anorexia nerviosa (AN) es clave: – Distorsión en imagen corporal, – Percepción distorsionada de estímulos propio-ceptivos,– Sentimiento de ineficacia personal

• Epidemiología: – más en mujeres, entre 10 y 30 años, – más en países desarrollados, – Más clases alta, – Más ciertas profesiones

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA A.N.

1. Esencial: rechazo a mantener el peso por encima del valor mínimo normal para su edad y talla

– Deseo de perder peso y terror ante la gordura (FOBIA)

– Inicio frecuente ante una crítica

– Rígidas consignas en comida

– Margen de seguridad de peso

– Una vez adelgazado, siguen comiendo menos

– Rituales al comer, ejercicio físico, intentos de mitigar el efecto del hambre (bebiendo líquido, laxantes, vómitos)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA A.N.

2. Distorsión de imagen corporal: • Verse gorda estando delgada• No siempre es así: A veces no es distorsión si no insatisfacción con su

figura

3. Consecuencias físicas• Retraso en desarrollo sexual en adolescentes, en adultas baja interés por

sexo

4. tendencia a minimizar el problema

SUBTIPOS DE A. N.

• Restrictivas: – Pierden peso a través de dieta y ejercicio– Perfeccionismo, rigidez, sentimientos de ineficacia

• Purgativas: – Los intentos de limitar la ingesta se combinan con episodios de

atracones seguidos de vómitos, laxantes– Más impulsivas, mayor labilidad emocional

COMORBILIDAD A.N.

• Síntomas afectivos que conforme avanza el trastorno se convierte en disforia

• 10 % trastorno depresivo mayor– Sin embargo la A. N. no deriva de la depresión

• Síntomas obsesivos frecuentes– Comorbilidad frecuente con TOC, sin que el TOC sea consecuencia de la A.N.

sino síndrome aparte

• Trastorno de personalidad: algunas relaciones

• Anoréxicas purgativas y bulímicas más psicopatología tales como depresión, irritabilidad, ansiedad, antisocial

COMPLICACIONES FÍSICAS en la A.N.

• Amenorrea o retraso en aparición

• Hipotermia, bradicardia, hipotensión…

• Muchos de ellos se recuperan al volver a comer

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO en la A. N.

• Curso crónico. Si no se interviene caquexia

• Mortalidad 18 % tras 20 años del trastorno

• Aunque se estabilice el peso puede seguir preocupación por peso y cuerpo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de la A. N.

• Es clave que esté presente la idea sobre adelgazar

• Diabetes, neoplasia, caquexia hipofisiaira

• Depresión: no hay miedo a engordar

• TOC: evita alimentos por temor a contagio

• Psicosis: delirio de ser envenenado

ETIOPATOGENIA A. N.

• Multifactorial: factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes

• Factores predisponentes: – Individuales– Familiares: no se favorece la autonomía en la adolescencia,

preocupación por éxito – Socioculturales

• Factores precipitantes: – Fracaso en adaptarse a demandas en un momento dado: acontecimientos vital

(cambio de domicilio, centro escolar)

– Críticas por sobre-peso

• Factores de mantenimiento: – Auto perpetuación del cuadro debido a consecuencias físicas y psicopatológicas

derivadas de este

Factores predisponentes individuales.

¿Qué favorece la aparición de AN?:

• Ser mujer: Están más expuestas a conductas de riesgo (dietas)

• Ser joven, adolescente: época de cambios físicos (pubertad), psicológicos (imagen corporal, sexualidad, turbulencia emocional), formas de pensar, visión familiar. Reclamo publicitario

• Sobrepeso en la pubertad (45%). Es muy discreto

• La personalidad premórbida: Buenas alumnas, perfeccionistas, altas aspiraciones, sometimiento, baja autoestima, desarrollo precoz en la infancia

• Lactancia y apetito: menor lactancia, raras para comer

• La Anorexia, sobre todo, desorganiza y, a veces, destruye a la familia.

• Mucho se ha hablado de la familia anoréxica. Madres neuróticas.

• Algunas características de las familias de anoréxicas: sobreimplicación, sobreprotección, rigidez, dificultad para afrontar problemas, implicación de la paciente en los conflictos familiares.

• genéticos.

Factores predisponentes familiares

• Moda: Ideales de delgadez

• Ciertas actividades: Danza, gimnasia rítmica,..

Factores predisponentes sociales

Factores desencadenantes:

¿Cómo se llega a la AN?

• La aparición de la pubertad: deseo de seguir siendo niñas; temen los cambios

• Desagrado del cuerpo (comentarios negativos, que le animan a iniciar una dieta)

• El inicio de una dieta restrictiva

• Insatisfacción personal (deseo de ser de otra forma; al menos cambiar el cuerpo)

• El inicio de un ejercicio físico excesivo (competición)

• Situaciones estresantes: conflictos familiares, fracasos amorosos, enfermedad, incidentes compañeros, viajes extranjero

• La pérdida de peso (presión social a la delgadez)

• Los refuerzos y halagos recibidos

• El miedo intenso que se instaura en relación al peso y figura

• Los cambios comportamentales, emocionales y físicos ya comentados

Factores mantenedores de la AN

• Puede ser muy grave: mueren del 5-10% (fallo cardiaco, envejecimiento, suicidio)

• 1/3 se cronifican. Son “anoréxicas” toda su vida

• 1/3 se recuperan parcialmente, manteniéndose conductas anoréxicas

• 1/3 se recuperan del todo

• En el 60% de los casos se hace necesario el ingreso

¿Puede ser grave la AN?

Consideraciones generales• Es fundamental disponer de conocimiento previo para diferenciar

el inicio de AN en la adolescente

• Fundamental para el diagnóstico precoz

• Ingrediente fundamental para un pronóstico favorable

• No solo conocer, es necesario aprender a actuar con tacto y sabiduría:– Preocuparse en exceso no es positivo– No preocuparse es perjudicial

¿COMO SE RECONOCE LA AN?

Cómo reconocer el inicio de una AN• Es casi imperceptible en los primeros síntomas, insidiosa. Luego atrapa• Hacer dieta (pero esto es habitual en las jóvenes)• Puede aparecer como una forma de autodisciplina (“fuerza de voluntad”)• Comportamiento modélico en los estudios. Incuso mejorar• “No tiene tiempo para quedar” (explican orgullosos sus padres”): aislamiento

progresivo• Empieza a restringir comidas• Excusas para no comer en familia• Lograr que su dieta sea cada vez más extrema• Exhiben sus pérdidas de peso mientras provoque admiración• Fluctúan las opiniones de los demás sobre su peso: bien/muy delgada• Etapa de exaltación y contento que pronto se traduce en irritabilidad/enfado

(principalmente ante comentarios relacionados con su peso)

¿COMO SE RECONOCE LA AN?

Cómo reconocer la AN instaurada• Existen una gran cantidad de comportamientos y actitudes característicos

indicativos de la presencia de AN• No describen la auténtica manera de ser de la paciente. Transformaciones

de la personalidad– Negación/ocultación– Restricción alimentaria– Evitación de la comida– Irritabilidad ante la comida– Manipulación de los alimentos– Cambios en la forma de comer– Conocimientos de nutrición: “la experta”

¿COMO SE RECONOCE LA AN?

Cómo reconocer la AN instaurada• El dominio de la cocina• Sustitución de la madre en otras tareas de casa• El control y supervisión de la comida familiar• El sentimiento de la familia a través de la enfermedad• El recazo a la comida social y el aislamiento• La pérdida de peso• La obsesión por la báscula• Las conductas purgativas• La adición al ejercicio físico y actividad• El tiempo libre

¿COMO SE RECONOCE LA AN?

• Distorsión de la imagen corporal• Rechazo de su cuerpo porque no cumple la perfección exigible• Indicadores:

– Cantidad excesiva de comentarios negativos

– Atención desmedida a noticias adelgazantes

– Los comportamientos de chequeo hacia su cuerpo

– El sentimiento de vergüenza hacia su cuerpo

– La forma y el tiempo dedicado a vestir

– Evitación del entorno social

– Gastos excesivas en productos cosméticos y para moldear su cuerpo

– Conductas autolesivas

La alteración de la imagen corporal

• Tener conocimiento del problema no es suficiente. Hay que saber actuar y afrontarlo adecuadamente

• Algunas reacciones inevitables (pero poco adecuadas):– La negación: “eres una exagerada, ves problemas donde no los hay”

– Se acepta la evidencia, pero les desborda

• angustia y miedo

• Consternación y peleas

• Ofertas y contraofertas

• Depresión y culpa

AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA

Reacciones adecuadas• Actuación más beneficiosa: expresar la “preocupación” por los cambios y

“afecto”. Implicarse en el tratamiento

• Ante la duda de AN:– Expresar sus apreciaciones– Manifestar la preocupación– Preparar la conversación de antemano

• Ante la evidencia de la AN– Serenidad y firmeza– Preparar la conversación con la paciente. Elegir el momento propicio. Claridad de

exposición y diálogo– Consensuar las actuaciones– Buscar ayuda terapéutica

AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA

Que no hacer• Los padres asumen el problema como propio

• El padre o la madre adopta el problema como suyo

• El padre delega toda la responsabilidad en la madre

• Los padres quieren ser los terapeutas

• Alguna persona allegada asume el papel de salvador

AFRONTAMIENTO DEL PROBLEMA

• No podemos cerrar los ojos ante el fuerte incremento de la prevalencia de los TCA (AN), sus efectos devastadores, cronicidad y costes sanitarios

• Medios de comunicación e ideología social imperante (“culto a la delgadez”), máximos responsables directos de este incremento

• La ciudadanía debe exigir programas de prevención que frenen tanto dislate

• Pero los resultados de los programas de prevención (sanitario/educativos) desarrollados han sido poco halagüeños

• Por eso, algunos autores sugieren la inviabilidad de la prevención y dirigir los recursos a programas de detección precoz

LA PREVENCION

• La relación con la comida comienza desde el nacimiento y la prevención de los TCA, también:

– Disminuir la importancia que da la familia a la apariencia de las personas– Limitar la vida sedentaria (ver Tv,..), favorece consumo “guarrerías” y asimilar

patrones de belleza irreales– Hacerles saber que se les quiere, a pesar de lo que pesen o como sean– Ofrecer las mismas oportunidades a chicos y chicas– No incitar a la hija a realizar deportes de alta competición que exijan delgadez como

base del triunfo profesional– Respetar a la madre y tratar de hacer del matrimonio un ejemplo de lo que debería

ser una relación– Eliminar los comentarios negativos sobre el cuerpo de la hija, de la madre o de otras

mujeres– Valorar el desarrollo personal y no la perfección– Ayudar a construir la autoestima de los hijos, proporcionándoles una trato

respetuoso

Familia y prevención

BULIMIA NERVIOSA

• Pérdida subjetiva de control sobre la conducta: – Episodios de necesidad imperiosa de ingerir grandes cantidades de comida de

elevado nivel calórico

– Que se llevan a cabo

• preocupación por figura y peso corporales, como en la A. N.

• Conductas de control de peso (vómitos con posterior sentimiento de culpa)

• La frecuencia ha aumentado a partir de años 40 por valores sociales

• Más en mujeres. Difícil de diagnosticar

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS de la B. N.• Pérdida de control sobre ingesta (atracones):

– Las pacientes lo describen como la adicción al tabaco.– Comen grandes cantidades en poco tiempo y con poca satisfacción.

Muchas calorías. – Hay pacientes que entienden como atracón el comer algo prohibido

aunque no sea en gran cantidad. – Atracones en secreto, tras disforia, o emociones positivas, o al

transgredir una regla

• Dolor y culpa tras atracón

• Conductas compensatorias: purgativas y no purgativas

• Periodos de atracones pueden alternar con dieta normal

• Preocupación por imagen corporal (incluso mayor que en la A. N.)

• Ideas sobrevaloradas de temor a engordar y mantener el peso

SUBTIPOS de B. N. EN DSM-IV-TR

• Purgativas y no purgativas

– Claves en su conceptualización: • Hay estudios que encuentran diferencias entre los dos tipos de

bulímicas. • Más síntomas y psicopatología asociada en las purgativas

– En purgativas, la purga elimina energía y favorece nuevo atracón

COMORBILIDAD en la B. N.COMORBILIDAD en la B. N.

• AAnsiedad, depresión , irritabilidad

• Los síntomas depresivos tienden a desaparecer al mejorar el trastorno– No es un subtipo de depresión

• Rasgos de impulsividad, y conductas adictivas

• Trastorno límite de Personalidad

COMPLICACIONES FÍSICAS en la B. N.

• Amplia gama:

– Hipertrofia de glándula parótida,

– Daño renal..

– Esmalte dental

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO de la B. N.

• Naturaleza episódica: con remisiones y recaídas

• Peor pronóstico: – Si vienen de una AN, – Personalidad impulsiva, – Abuso de sustancias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA B. N.

• Es clave para su diagnóstico:– El propósito de los patrones de alimentación – Pérdida de peso

• D. D.: Fobia social (temor a comer el público), vómito psicógeno, tumores

ETIOPATOGENIA DE LA B. N.

• Igual esquema de factores que en A. N.: – Multifactorial: factores predisponentes, desencadenantes y

perpetuantes

• Factores predisponentes: – Individuales:

• Se suelen encontrar con frecuencia en la historia del paciente: predisposición a engordar y t afectivos

– Familiares: mayor desorganización familiar– Socioculturales: presión grupo

RELACIONES ENTRE ANOREXIA Y BULIMIA

• Comparten muchas características psicopatológicas, a veces difícil de diferenciar y diagnosticar

• TCA: continuo donde difícil establecer línea divisoria

• Igual más sensato decidir en función de presencia de sintomatología bulímica

RELACIONES ENTRE ANOREXIA Y BULIMIA

• Fairburn: 1. algunas características de la AN (preocupación por la comida y el comer, episodios

de glotonería, humos deprimido, irritabilidad, obsesiones, problemas de concentración, pérdida lívido, retraimiento) son consecuencia de su estado de inanición, que desaparecen al recuperar el peso. – Persiste comer en exceso y características depresivas

2. Algunos síntomas de la BN y del subtipo bulímico de la anorexia (depresión, ansiedad, retraimiento, pobre concentración) son secundarios a la respuesta psicológica a la pérdida de control sobre el comer. Mejoran al restablecer el control.

• Lo que caracteriza AN y BN es la extrema preocupación por el peso y las formas corporales, su idea sobre-valorada de delgadez. – Todas estas características secundarias a esta idea sobre-valorada en torno a su peso y

figura.– Juzgan su valía en función del peso y figura y de ahí su preocupación por el cuerpo, la

comida y otros comportamientos

OBESIDAD

• Trastorno crónico que requiere atención a largo plazo

• Excesiva acumulación de tejido adiposo

• Diagnóstico: comparar peso con el ideal, que debería pesar por talla y edad– Se estima calculando el porcentaje de diferencia ente el Peso Ideal y el Actual:– % Diferencia del Peso Ideal = ( Peso actual – Peso Ideal / Peso ideal ) x 100– 20 % o superior, riesgo para la salud

• El peso no es buen indicador de tejido adiposo, hay otros factores que influyen en peso (órganos…) – Aumento de peso no siempre indica grasa

• Dos métodos: • pliegue cutáneo• Indice de masa corporal: peso / altura al cuadrado.

– Más de 30 obesidad

IMC

• Proporción entre el peso (expresado en kilogramos) y el cuadrado de la altura (expresado en metros)

• IMC = kg / m2

– 18 < bajo-peso (grave)– 18 -20 bajo peso– 20 -25 peso normal– 25- 30 sobre-peso– 30-40 Obesidad moderada– 40 > obesidad mórbida

EPIDEMIOLOGÍA: OBESIDAD

• En occidente 30 – 50 % población general

• Prevalencia varía en función de edad, estatus económic, raza.

• Más frecuente mujeres clase baja

TIPOS DE OBESIDAD:

• Secundaria: – Origen en t endocrinos, genéticos (1%)

• Simple: – Por cebamiento (99 %).

– Dos subtipos: • Hiperplásica: mayor nº de adipocitos, peor pronóstico, inicio de

infancia• Hipertrófica: aumenta tamaño de adipocito, inicio edad adulta

– El Nº de adipocitos es irreversible

COMPLICACIONES FÍSICAS: OBESIDAD

• Riesgo de hipertensión, diabetes, enfermedades coronarias

• Modo en como se distribuye la grasa en el cuerpo factor a considerar: pecho o cadera

IMPLICACIONES PSICOLÓGICAS: OBESIDAD

• Obesidad: no trastorno en DSMIV

• CIE 10 incluye hiperfagia en otras alteraciones psicológicas: obesidad reactiva

• Sanchez Planell: relación obesidad con psicopatología 3 niveles: 1. Algunas obesidades de etiología psicógena (comer por reacciones

emocionales),

2. Algunos obesos desarrollan alteraciones psicopatológicas reactivas en su vida

3. Reacciones distímicas

IMPLICACIONES PSICOLÓGICAS: OBESIDAD

• Papel reductor de la ansiedad: ingesta nocturna, trastorno por atracón (atracón sin compensar)

• Gran parte obesos baja autoestima y concepto de si mismo, sufren discriminación de la moda, que se puede acabar interiorizando

• Hacer dieta: produce reacciones psicológicas no ventajosas: – ansiedad, depresión al inicio, comer nocturno, atracones

• Sintomatología psicológica en los obesos: – “Consecuencia de” y no la causa de su obesidad

CAUSAS Y TEORÍAS DE LA OBESIDAD:

• Multifactorial

• Va por familias

• Dos factores que influyen en su causa:– tasa metabólica basal y

– nº de adipocitos genéticos

• Teoría del punto crítico: – los depósitos grasos regulados a un nivel elevado en obesos.

– El sujeto programado para tener un porcentaje más elevado de grasa.

• Las desviaciones de este punto se compensan comiendo

TEORÍAS EXPLICATIVAS DE T ALIMENTARIOS: TEORÍA DE LA RESTRICCIÓN

• Una de las más importantes, capacidad explicativa superior

• Los obesos se han sometido con más frecuencia a dietas

• Restricción: intención de restringir voluntariamente la ingesta para conseguir o mantener peso ideal

• La presencia de des-inhibidores de comer restrictivo (ansiedad, alcohol…) les lleva a comer en exceso

• El restrictivo que rompa o crea romper su restricción, contraregula, come de forma desaforada

• Los datos: la dieta produce atracones. Puede también crear un estado crónico de hambre, más si se baja del punto crítico

• Esta teoría importante para explicar etiología y mantenimiento de alteraciones, en especial B. N.

• En muchos casos el comienzo de la BN coincide con episodio de restricción alimentaria