Los rasgos propios del enfermar psíquico en la infancia

solamente haremos obselVaciones sobre aquellos que no vayan a ser vistosen otra ocasión a lo largo de este libro.

La capacidad de reversibilidad es una de las características mássignificativas del hecho psicopatológico infantil, basado en el hecho de quelas conductas en la infancia tienen la posibilidad permanente de autorregula-ción. Ello le permite el camino hacia la estabilidad y la madurez de las estruc-turas, tan necesarias en el proceso global del desarrollo psicológico. y todoello ocurre a través de mecanismos permanentes que se concretan en lassiguientes posibilidades: 1) juego interaccional en un "continuum" permanen-te; 2) tende.ncia a la estabilidad ya la conselVación de lo conseguido; 3)tendencia a la consistencia de las conductas organizadoras de la personali-dad; 4) juego reversibilidad-irreversibilidad de las conductas. Fenómenostodos ellos excepcionalmente interesantes, lo mismo para el desarrollo psico-lógico del niño que para la organización de estructuras psicopatológicas.Porque el terreno es común, y 10siCaminos convergentes o divergentes vana ser generalmente similares. Los factores facilitadores que inteIVienen enambos pueden ser los mismos. Van a seIVir lo mismo para construir que paradisrregular la propia personalidad según la manera en que se presenten.Existe un juego continuidad-discontinuidad a todo lo largo de la niñez. Nume-rosas conductas siguen un camino continuado casi perfecto. Pero en otrasocasiones no ocurre esto, y la discontinuidad es la norma.

El niño tiene extraordinaria facilidad para estructurarse-desestructurarse,para organizarse-desorganizarse, pero posee la ventaja de que las segundasno son generalmente permanentes y tienen la posibilidad de reversibilidad.Y esto es posible gracias a estructuraciones flexibles, a formas de reacciónadaptables. Pero a veces, bien por circunstancias internas (causas gen éticas)o externas, o por la existencia de períodos críticos y de mayor sensibilidad,las disrregulaciones se perpetúan, permanecen las disfunciones y las desor-ganizaciones y se facilita la desintegración y la desorganización, con el desor-den, la ruptura o la insuficiencia de la función. .

La reversibilidad es la regla en las conductas infantiles, pero las disrregu-laciones también son patrones de reacción en la infancia y van a ser muyfrecuentes. De ahí la necesidad de favorecer los mecanismos estabilizadores.Cuando una disrregulación se hace permanente la disfunción se queda fijadaya partir de esa situación todo es posible: desde una simple y única respues-ta desadaptativa hasta la desestructuración y la desorganización, que ya sonpalabras mayores. Entre ambas posibilidades hay una gama amplísima deposibilidades. Pero en todas y cada una de estas posibilidades el caminoreversibilidad-irreversibilidad va a recorrerse siempre.

La cronodependencia es otro de los rasgos relevantes propios delenfermar psíquico infantil: la dependencia de la expresión clínica de las eda-des y los momentos evolutivos por los que el niño va pasando. De acuerdocon lo dicho hasta ahora y como resultado de obseIVaciones clínicas habitua-les y universales, se puede afirmar que existen ciertos cuadros que son

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propios de unas edades y no de otras. Un ejemplo fácil es el caso del Autis-mo infantil que es un cuadro que se presenta ante de los 3 años. y lo mismoocurre con otros muchos síndromes que tienen como exigencia diagnósticael límite de edad, por arriba y por abajo, como ocurre con las angustias porseparación o en las fobias escolares.

Debemos esperar que a los 7 u 8 años un niño pueda sufrir tics motorescon mucha más facilidad que en épocas anteriores o que en la edad adulta,o que un niño de 4 ó 5 años se enfrente a una situación conflictiva con unaactividad motora exagerada o a través de crisis de rabietas como forma deconducta anormal que predomina sobre otras. Por supuesto, que las cosasno son tan esquemáticas y en este sentido existen variaciones entre niños deun mismo grupo de edad, pero siempre se puede hablar de unos patronespropios de las diferentes edades.

Será probable que un niño de 8 ó 9 años presente un período de enure-sis nocturna con ocasión de un cambio ambiental, la muerte de un familiar,una pesadilla, un examen, etc., y sobre todo si existe una predisposiciónfamiliar hacia la enuresis. Pero ya no sería normal que este episodio serepitiera, más que ocasionalmente en un niño de esta edad. Lo que pasa pornormal si se da de forma ocasional en este niño de 8 ó 9 años ya no lo estanto si se da en una persona adulta. De la misma forma, un adulto no va areaccionar con una encopresis o con una crisis de rabietas ante las diferentessituaciones traumáticas cotidianas, mientras que el niño podrá hacerlo conmayor o menor grado dependiendq de su edad. Así pues, existen unas for-mas típicas de reaccionar en los diferentes niveles evolutivos por los quepasa el niño, estableciéndose una jerarquía de respuestas, cada una de lascuales se mueve dentro de unas coordenadas de intensidad y frecuencia yque corresponden a las posibilidades psicobiológicas propias de cada edad.

El concepto de cronodependencia sigue el criterio definidor de la edady del tiempo personal en el que recurren los problemas y también del tiempoevolutivo en que cada problema se va dando, organizando y desarrollando.En cuanto al primer punto ya hemos tenido ocasión de conocer los problemaspropios de cada edad, cuando vemos la sintomatología propia de cada edaden el cuadro 4 de este mismo capítulo. y no vamos a volver a insistir sobreello. En cuanto al segundo punto, el tiempo personal en el que ocurren losproblemas, es indudable que pueden ser decisivos para la creación o gene-ración de psicopatología.

Un ejemplo de psicopatología crono-dependiente podemos verlo enrelación con las consecuencias de la privación emocional o de las hospitaliza-ciones prolongadas en ciertas edades críticas en las cuales las consecuen-cias podrán ser más o menos irreversibles, mientras que en edades posterio-res la situación podrá ser más fácilmente asimilada y superada.

En cuanto al tercer punto, la dependencia del tiempo evolutivo en que cadaniño va organizando su problema, los problemas no están claros. Muchos de 10sproblemas del adulto, neurosis, esquizofrenia, depresiones, etc., se dan también

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Los rasgos propios del enfermar psíquico en la infancia'cv-.::.:~ ,;(",- ~~

en los niños, pero no se ha podido demostrar, salvo para las psicosis, que existauna continuidad de estos procesos patológicos desde la niñez hasta la vidaadulta en un mismo individuo. Por otro lado, no está claro si a muchos de estoscuadros claramente definidos en los adultos se les encuentra igualmente delimi-tados en los niños. Más bien, cabe pensar que, antes de la adolescencia, existeuna gran fluidez en los modos del enfermar psíquico que impide hablar de pato-logía perfectamente demarcada en lo psíquico.

La explicación del hecho de la cronodependencia solo puede hacersecon razones de tipo psicobiológico. La maduración, la semicodificación y lasfases evolutivas del desarrollo cognitivo y emocional, que son universales,están en la base de las diferentes formas de expresión clínica relacionadascon la edad, en el juego permanente de interrelaciones contextuales quehemos venido comentando.

Existen una serie de cuadros nosográficos y síndromes del adulto quenunca se van a presentar en el niño y viceversa. Los niños disponen de unrepertorio de vías a través de las cuales realizan su interacción con el mundoque les rodea. Conductas que adquieren mayor relieve en ciertos momentosdel desarrollo normal. Muchas de estas conductas van cediendo paso a otrasmientras se organiza la estructura de su personalidad. Se trataría de unaestructuración jerárquica íntimamente relacionada con la organización delsistema nervioso.

Problemas como la hiperquinesia, la enuresis y la encopresis, los tics,los terrores nocturnos, las rabietas y otros trastornos de conducta son algu-nos de los modos de responder de los niños a las situaciones ansiógenas.Ya hemos dicho anteriormente como estos mismos patrones de conductaestán matizados por las condiciones individuales, constitucionales y experien-ciales, pero corresponden siempre a etapas evolutivas del desarrollo, comopodemos ver en el cuadro 2.

La diferenciabilidad individual es un rasgo del enfermar psíquicoinfantil de un interés fuera de lo ordinario por las relaciones y repercusionesque tiene en muy diversos niveles: la personalidad y sus funciones en rela-ción a las causas y los síntomas del enfermar, las formas clínicas de lossíndromes y las consecuencias que tiene para el tratamiento. Las raíces dela individualidad son profundas y complejas. Hipócrates (436 antes de Cristo)ya señaló el especial interés que tiene el terreno propio como facilitador odefensor de enfermedades, remarcando el carácter biológico del concepto,en una intuición anticipadora genial de los estudios posteriores que afirmanque: cada niño y cada hombre es único, irrepetible, diferente a los demás consu formula gen ética y bioquímica propias y con su historia y su memoriapersonales. La regla es la gran variedad, el hecho individual y la identidadpropia. Esa es la grandeza del niño y del hombre que permiten la construc-ción del yo individualizado. Las manifestaciones de la idiosincrasia individualexisten desde el nacimiento en todos los sujetos. Numerosas observacionesy experimentos así lo testimonian. En la psicopatología esta afirmación esvivamente aceptada y aplaudida.

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Cuadro 2. Cronodependencia y psicopatología

De manera sugerente, Scalona estableció las raíces de la individualidad.Stella Chess y A. Thomas (1984) la han fundamentado y profundizado estu-diando un aspecto de la diferenciabilidad individual como es el temperamen-to que tanto interés tiene en psicopatología, como ya hemos comentado. Lasdiferencias temperamentales están ya esbozadas desde el nacimiento. Lasdiferencias constitucionales biológicas están determinadas poligénicamentey determinan en gran parte los modos de interacción del sujeto con su medioambiente con lo que se facilita el camino hacia unas determinadas formas

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Los rasgos propios del enfermar psíquico en la infancia

psicopatológicas si se dan otras condiciones socio-familiares o circunstancia-les en la vida de aquél. Como resumen y sin pretender agotar la informacióny el interés de los estudios sobre el temperamento se puede afirmar que eltemperamento, es la fuente de la que dimanan las variaciones individuales,que tiene una base constitucional y que existen temperamentos o niños"táciles" o "dificultosos" "lentos en progresar" y "promedio" .Las posibilidadesde aplicación de estas observaciones para la clínica son muy numerosassobre todo en el campo de la causalidad, como ya hemos visto. Tambiéntiene interés para la propia esencia de lo psicopatológico infantil al permitirnosescoger- entre las opciones siguientes: 12. Un niño sólo puede servir decomparación a sí mismo. 22. Un niño puede ser comparado con un grupo deniños de edad semejante (p. ej. la edad mental). 32. Un niño puede ser com-parado con niños de subgrupos particulares en los que identificamos previa-mente los patrones típicos de., desarrollo y el niño concreto, individual, esseguido y valorado de forma continuada y secuencial en relación a la catego-ría concreta en que él falla. Este último criterio es como puede verse, uncompromiso entre el primero y el segundo.

Digamos, por el momento, que la controversia crecimiento normativo-dife-renciabilidad individual va a matizar todo tipo de valoración psicológica. Lasaceleraciones individuales, los saltos abruptos y las dificultades de normalizaciónde las diversas conductas propias de toda evolución psicológica, van a intervenirindependientemente de las causas de la diferenciabilidad individual.

El tejido psicopatológico tiene la característica de la pluralidad: en supropia constitución, en lo etiopatogenético; en la dinámica cambiante de lasestructuraciones y en la dinámica adaptadora. La personalidad del niño reali-za la función suprema de la síntesis de lo existencial en 10 vital, integrandolos muchos planos que la constituyen.

Esta condición va a determinar algunos de los rasgos más propios delenfermar psíquico infantil y ello, a su vez, influirá en nuestra manera de resol-ver los problemas, de diagnosticarlos y de tratarlos. Así podemos entendermejor la cocausalidad, la comorbilidad, la inespecificidad en la expresiónclínica y la necesaria multimodalidad en las intervenciones terapéuticas.

Ya hemos tenido ocasión de conocer algunos de estos rasgos, yotrosserán estudiados más adelante. Ahora veremos solamente el fenómeno dela comorbilidad.

La comorbilidad es la concurrencia conjunta de dos o más estructuraspsicopatológicas. Es decir, la presencia coincidente de más de un síndrome.Hecho que ha sido reconocido hace poco tiempo, sorprendentemente (Rutter,1977). En los últimos años se han ido acumulando observaciones, estudiose interpretaciones de los datos epidemiológicos que permiten afirmar: 1) LaComorbilidad es extremadamente común. 2) Rara vez se presenta de forma"pura" un Síndrome. 3) El solapamiento de estructuras es lo más habitual yla realidad clínica es mixta. 4) No se trata de un encuentro casual y separado

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de dos estructuras psicopatológicas ni de que una se injerte en la otra ni unaasociación simple. Es una integración funcional con la coparticipación deambas estructuras de una manera intrincada, íntimamente interrelacionadaen una dinámica de afinidades y simpatías sindrómicas.

Existe un patrón comórbido, es decir una tendencia de las estructurasa ir unidas, de lo que se derivan hechos clínicos de indudable interés: a) laestructura resultante de la unión es cualitativamente diferente de las dos porseparado (Rodríguez-Sacristán, 1987). b) Existe una cierta tendencia a queunas estructuras se asocien más fácilmente con unas que con otras. Existeuna tendencia natural a ir unidas: la depresión y la ansiedad; la deficienciamental y el autismo; los trastornos del comportamiento y el síndrome pordéficit de atención e hiperkinesia. Las razones de estas afinidades no estánsuficientemente claras aunque existen sugerentes aportaciones que tendre-mos ocasión de ir conociendo de una manera más detallada a lo largo deeste libro. c) Los resultados de la integración son muy variables e imprevisi-bles. No conocemos bien las reglas y normas que siguen al asociarse.

Para poder entender mejor el fenómeno de la comorbilidad es necesariopartir de una comprensión del enfermar a base de estructuras psicopatológi-cas y no de diagnósticos, es decir de organizaciones y patrones psicopatoló-gicos y no de entidades clínicas. El modelo topográfico por el que un trastor-no formaría parte del otro es insuficiente. Las representaciones topográficasen este sentido son útiles pedagógicamente pero no reflejan la realidad. Elsentido evolutivo y autotransformante que poseen las estructuras psicopato-lógicas infantiles -de los que hemos venido hablando de manera continuada-también es aplicable a los patrones de comorbilidad.

De lo dicho sobre comorbilidad se va a derivar una consecuencia: la CO-morbilidad es también una condición de riesgo porque se puede afirmar queuna estructura psicopatológica llama a la otra y facilitará las asociaciones pa-ra otros problemas y síndromes. Desde este punto de vista sería también unacircunstancia influyente causal. De cualquier manera la comorbilidad se derivade la propia esencia constitutiva multidimensional de lo psicopatológico.

La Psicopatoplastia de contexto es un rasgo esencial en el enfermarpsíquico infantil. Ello es debido a la capacidad de maleabilidad, de modificabi-lidad y de plasticidad que tienen las organizaciones psíquicas del niño, yasean normales o patológicas. Y en estas últimas, las que a nosotros nos inte-resan, está probada la condición de la influenciabilidad de origen contextualy con ello una dependencia funcional del ambiente que ocurre en cualquieredad, aunque especialmente obrará en los primeros años, cuando la organi-zación de la personalidad se va cumpliendo en un mayor esfuerzo integradory unificador. La explicación del porqué de este plasticidad no es simple. Esun mecanismo psicobiológico, de adaptación, por el que se van creandonuevas formas que participan con una función constructiva, organizativa ydefensiva. Cuando la presión y la demanda del ambiente es muy fuerte o lossucesos del entorno son patógenos las respuestas defensivas se multiplican

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Los rasgos propios del enfermar psíquico en la infancia

y el contexto se hace estresante, es decir, fuente de cambios no deseados.Pero ello no ocurriría si no hubiera una dotación biológica inicial en la que laplasticidad del cerebro infantil es una condición necesaria. El término psicopa-toplástico lleva implícito: la experiencia con lo interactivo como clave psicolÓ-gica y el carácter patológico de la nueva formación, resultante de la presenciade un contexto influenciador. Será oportuno recordar ahora las considéracio-nes que hacíamos al analizar las dimensiones contextuales de la experienciapsicopatológica -el polo contextual- y las múltiples posibilidades que tiene elambiente para ser causa de problemas psicopatológicos.

Razones empíricas, clínicas y experimentales permiten afirmar que la uni-dad psicopatoplástica es un fenómeno de condición ineludible, junto a otrosrasgos, en el enfermar psíquico infantil. Idea asumida por los clínicos aunquehistóricamente han habido algunos cambios en la manera de entender estarelación. Así hemos pasado de una focalización en lo familiar a una psicopato-plastia de contextos más amplio~ o dicho de otra forma: hemos pasado delcentro de "interés por la familia y los factores que en ella influyen" a entenderque el meso y el macrocontexto también son la matriz donde se genera y cons-tituye la posibilidad de psicopatología infantil, con un sentido ecológico y deconjunto, con todo lo que ello puede implicar para la comprensión, la evaluación,el diagnóstico y el tratamiento de los problemas psíquicos en la niñez. Durantemucho tiempo se había pensado que el microcontexto es la vía regia en psico-patología social infantil. El psicoanálisis defendió, con sugerentes observaciones,que la relevancia se situaba en una relación básicamente diádica. Poco a pocose ha ido dando mayor énfasis a una interacción con el mesocontexto. La llega-da de la psicología y la psiquiatría comunitarias han hecho situar el centro degravedad en una dirección cada vez más amplia, con la participación de lasociedad en el conjunto, y lo cultural como medio de facilitación de las estructu-ras psicopatológicas. La familia sigue manteniendo un lugar de privilegio, consi-derada ésta como un sistema dinámico y vivo, matriz de las experienciasinfantiles psicopatológicas, pero a su vez mediatizada. Esto que ya había sidodicho por Hipócrates hace 2.500 años, parecía haberse olvidado. En unaintuición genial afirmaba que para curar a los enfermos era necesario "saberde que forma viven", conocerla y valerse de ella.

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NORMALIDAD y ANORMALIDAD ENPSICOPATOLOGíA INFANTIL

Todo el mundo "opina" sobre la normalidad o no de las conductas infanti-les. Los padres y amigos, los educadores y lógicamente los profesionales. Lamayoría de las personas tienen una idea sobre cuales son los límites que nodeben ser sobrepasados. Existe una indudable sanción social que a vecesacierta de manera sorprendente y otras veces se equivoca con estrépito. ylo mismo ocurre con los profesionales: las posibilidades de error son tremen-das. No existen normas claras para establecer o no la normalidad. No hayleyes concluyentes o excluyentes.

No debe extrañamos esta situación. Si recordamos algunos de los ras-gos del enfermar psíquico en la infancia sabemos que existe una remarcableimprecisión en la expresión psicopatológica. El desdibujamiento, la vaguedady la variabilidad evolutiva son la regla. Los cambios según la edad y la histo-ria o el terreno de cada niño individual, hacen mucho más difícil enjuiciar laconducta en unos límites aceptables de forma universal.

La Organización Mundial de la Salud entiende que la normalidad es "unestado de completo bienestar físico y mental". Concepto que en lo que a 10mental y al niño se refiere no es aplicable. Añadir a esa propuesta la "ausenciade enfermedad" tampoco resuelve satisfactoriamente el concepto de nom:Jalidadque es un concepto resbaladizo con varias posibilidades de acepción o interpre-tación según el plano desde el que lo abordemos. El criterio de normalidad comosalud (ausencia de enfermedad) no es útil en Psiquiatría Infantil.

Tradicionalmente se han venido empleando tres criterios para valorar lanormalidad: 1 Q) el estadístico; 22) el de funcionalidad y 3Q) el de idealidad. Elcriterio de normalidad estadística emplea la norma matemática como instru-mento conceptual. El ejemplo más típico y mejor conocido es la distribucióndel cociente de inteligencia en una curva en forma de campana, en la que lonormal sería el promedio que tendrá a su derecha e izquierda las desviacio-nes sobre la norma. Información que puede ser interesante para conocer lascaracterísticas generales de una población en un área determinada. Sirve portanto para los grupos pero no tanto para el individuo. Es útil para la epidemio-logía y para los estudios de psiquiatría social y comunitaria, pero de menorinterés para la clínica personalizada desde el momento en que los estudiosy datos obtenidos por esta vía tienen poco en cuenta lo evolutivo y lo longitu-dinal. En el ejemplo citado de la distribución porcentual y estadística de lainteligencia en la población infantil nos encontramos con que, si bien esverdad la evolución lineal progresiva de la inteligencia en los niños, los pro-blemas que plantean las desviaciones de la inteligencia sobre la norma sonde tal calibre que hacen que en el caso de la deficiencia mental o de losestados deficitarios, el dato estadístico psicométrico sea rechazado en laactualidad para dar cabida a lo cualitativo.

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El criterio de idealidad, también llamado criterio de normalidad comoutopía es un juicio global, valorador sobre el acercamiento o alejamiento deuna meta que sirve de comparación, o según el cumplimento de lo exigidopara que pueda ser incluido en una categoría que previamente hemos esta-blecido. Se trata de un criterio cualitativo que dependerá de la posición osituación del evaluador, del que enjuicia, y por tanto de sus valores y de losprejuicios del entorno. Un ejemplo típico de ello es el fracaso escolar. Elcriterio de normalidad ideal tiene interés en casos que necesitan tratamientopsicoterápico rehabilitador continuado o reeducativo que tiene como objetivoconseguir unos resultados específicos programados, con metas claras.

El criterio de .'normalidad funcional" es útil para la psicopatología clínicaporque se centra en las funciones de adaptación con todo su contenido evo-lutivo, autotransformante, etc., según hemos visto. Este criterio recoge lasventajas de lo que se ha llamado la normalidad como proceso, porque entien-de y acepta el rasgo imprescindible de lo evolutivo, de lo interactivo.

Llegado este momento debemos dar respuesta a una pregunta ineludi-ble: ¿Existen diferencias básicas y fundamentales entre lo normal y lo patolÓ-gico en el psiquismo infantil? ¿Existe continuidad entre uno y otro dominio?La disyuntiva se plantea en torno a si aceptamos o no aceptamos una"continuación" entre lo normal y lo patológico y si esta continuidad existe, cuáles su naturaleza.

Recogiendo el sentir del pensamiento preponderante podemos afirmarque lo normal sería la gran proveedora y que no habría un salto cuantitativosino una transformación cualitativa en una franja amplia con cambios sutilesen la mayoría de las ocasiones en los que la dinámica: progreso-desorganiza-ción, estabilidad-regresión, organización-desorganización-desestructuración,se dan en el marco global del desarrollo infantil. No se trataría, por tanto, deuna diferencia de grados en una escala de conducta sino de un ámbito deafinidades funcionales en los que la diferencia fundamental radica en laexpresión específica de cada una de ellas -la normal y la patológica- pero noen lo esencial. No olvidemos que las líneas generales del desarrollo psicolÓ-gico en la infancia obedecen al criterio de entender la niñez como un todoorganizado, en una sucesión de estructuras con sentido unitario en lás quese incardina lo psicológico. De esta manera lo psicopatológico implanta susraíces en 10 normal, por lo que siempre habría un cierto paralelismo conver-gente o divergente con las conductas normales en la mayoría de las expre-siones clínicas de la infancia. Aunque no se pueda afirmar de una maneraabsoluta, continuismo significa persistencia de contenidos.

La opción discontinuista es generalmente rechazada. Todos los modeloscientíficos tienden a establecer una relación de continuidad. El psicoanálisisfue pionero de esa dirección, manteniendo posturas muy claras como la deentender que dos de las grandes estructuras psicopatológicas como la neu-rótica y la psicótica son experiencias que forman parte del desarrollo normal.Y otros acercamientos metodológicos tienden a aceptar dinámicas procesua-les y evolutivas.

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Normalidad y anormalidad en psicopatología infantil

Las diferencias entre una u otra situación -la llamada normalidad y la deanormalidad- radicaría en la inhabilidad o la incapacidad para realizar funcionespsíquicas complejas y la dificultad para poder resolver las demandas externaso intemas del niño ante las que el menor reaccionará de manera más o menosduradera adaptándose, hiperadaptándose (Beauchesne, 90), regresando, inhi-biéndose, o con patrones de agresión, huida, inmadurez (Quay, 72) rompiéndo-se, o con respuestas que implican gravedad.

Una forma de conocer la mayor o menor normalidad de un fenómenoclínico es la valoración que hacemos de un síntoma. Ya hemos visto que estees un difícil reto para el profesional por la variabilidad de significado que elsíntoma puede tener. Por ello debemos abstenernos de enjuiciar una situa-ción por la simple semiología. Ese es un callejón sin salida, salvo muy conta-das ocasiones o situaciones clínicas en las que nos encontramos con sínto-mas patognomónicos. Pero ello rara vez ocurre. .

El pronóstico puede ser empleado como criterio para evaluar la normali-dad o no de un síndrome utilizándolo de manera inferida. La mayoría de losestudios de seguimiento coinciden en afirmar lo siguiente: El 30% de losniños con serios trastornos psicopatológicos continúan teniendo moderadoso severos problemas psicopatológicos en el futuro. El 70% de los niños quehan tenido problemas psicopatológicos infantiles (con exclusión de psicosiso graves trastornos de agresividad o conducta) terminan engrosando lo quese denomina de una manera amplia, adulto normal. 3) El futuro dependeráde la naturaleza del problema tanto como de la influencia del contexto. Segúnlas diversas áreas psicopatológicas afectadas la permanencia o no de proble-mas, será variable con peores perspectivas para las fobias severas, las con-ductas sociopáticas y las psicóticas (3/4 partes no mejora) y con una transito-riedad relativa para los tics, miedos, trastornos del lenguaje, fobias escolares,dislexia, trastornos neuróticos (3/4 partes mejora), predelincuencia (3/4 mejo-ra), conductas sociopáticas (1/3 mejoran), y esquizofrenia (1/4 consiguen unajuste social). Datos que nos hacen pensar que el futuro es un hecho deindudable interés para enjuiciar la mayor o menor gravedad que un síndromeconlleva, por lo que debemos ser muy prudentes antes de enjuiciar la anor-malidad 0 no de un problema porque el futuro depara grandes sorpresas.

La gravedad, palabra de origen sanscrito tiene la significación etimológicade lo pesado, lo importante o lo peligroso y en medicina popular es lo que poneen peligro la vida o va a hipotecar seriamente su futuro. En psicopatología infantilno nos interesan tanto las "enfermedades graves de la infancia" en sí, sino enla medida en que dificultan u obstruyen su proyecto como persona (Rodríguez-Sacristán, 1988). Algunas enfermedades pediátricas de las que llamamos gravesno tienen repercusiones psicológicas o psicopatológicas notables. En cuanto ala gravedad de algunos cuadros psicopatológicos infantiles viene dada tambiénpor su capacidad invalidante, como ocurre en las psicosis. Sin embargo la grave-dad va a venir también de situaciones que no parecen alarmantes ni urgentes,que con frecuencia proceden de fuera, como son las situaciones de deprivación,las relaciones disecológicas y el maltrato y abuso del niño. Grave es todo lo queimpide el desarrollo armonioso de la persona. Lang (1979) ha analizado los

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---criterios para establecer una situación de gravedad en psicopatología infantil ylo identifica con los siguientes rasgos: 1) brutalidad de aparición, 2) multiplicidadde signos, 3) aparatosidad de los síntomas, 4) indice de gravedad ya acordadade algunos de los síntomas de los del total, 5) la gravedad en la estructura,según el tipo de desorganización, 6) la evidencia de descompensación, 7) la nointegración de algunos síntomas de organización inferiores en otros superioresy 8) una evidente disarmonía. Desde esta perspectiva múltiple e integradorapodremos realizar un juicio justo sobre el peso y la importancia de la semiologíay de los trastomos psicopatológicos.

De todas formas y como conclusión a lo referente a 10 expuesto sobrenormalidad-anormalidad, diremos que no debemos enfrentar lo normal versuslo patológico sino ver como se constituyen ambos en una dinámica de ida yvu~lta. Fenómeno que no contradice la existencia de hechos clínicos muypreocupantes, de enorme transcendencia para el futuro del niño.

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