Los pacientes mentales en prisión

8/7/2019 Los pacientes mentales en prisin

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Jos M. a Snchez Bursn (*)

Los pacientes mentales en prisin

RESUMEN ABSTRACTEl anlisis que aportamos se

quiere circunscribir a un hecho detectado:como es, la presencia de pacientes mentales en centros penitenciarios comunes.La diaspora de los enfermos mentales a lasprisiones representa un hecho social llenode significacin y contenido indiciariosobre la articulacin de la tica, el derechoy la justicia social.

En la investigacin se detectaron 370enfermos mentales crnicos que estabaningresados en centros penitenciarioscomunes en Andalucia. Descubrimosque los pacientes mentales ingresadosen centros penitenciarios respondanfielmente al tipo de marginado y excluidosocial. Se produce un predominio absolutode hombres frente a las mujeres, de 25 a 40aos de edad. Presentan un nivel culturalmuy bajo, casi analfabeto. Carecen derecursos econmicos. Y tampoco disfrutande formacin profesional.

Destacamos la opinin unnime detodos los especialistas consultados deque la medida de internamiento en uncentro penitenciario comn no es la msadecuada para atender asistencialmentea un enfermo mental, ni representa teraputica ms indicada. A pesar de todo,sin embargo, y en funcin de su propiarealidad social, el internamiento promueveen muchos casos la primera intervencinasistencial de la enfermedad y ayuda acontrolar las patologas psiquitricas.

In our analysis we examine thepresence of menta1ly ill patients in ordinarypenitentiaries. The ftow of the mentallyill to prisons represents a significant socialreality that is a reflection of our ethical andlegal structure and social justice.In our research, we detected 370chronically mentally ill patients thatwere placed in ordinary penitentiariesin Andalusia. We discovered that thementally ill patients placed in these centersclearly find themselves in a situation ofmarginality and social exclusion with anabsolute predominance ofmen between 25and 40 years of age over women. Thesepatients are normally uneducated andlargely illiterate with no means of supportor professional training.

It is noteworthy that all ofthe specialists consulted coincide in thatthe imprisonment of the mentally ill inordinary penitentiaries is not the mostappropriate means of providing medicalcare nor is it the most advisable therapeuticmodel. In spite of this, however, incarceration often represents the first time thesepatients have received medical attentionfor their illness and help in controllingtheir psychiatric pathologies.

From a legal point of view, thelarge presence of the mentalIy ill in prisonschallenges the most elemental principIesof our social welfare state and threatensthe dignity, freedom and even the lives ofvulnerable people within human society.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2001, vol XXI, n.o 78, pp. 139-153


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Desde el punto de vista de los valores KEY WOROS: - Mentally ill patients injurdicos en juego, la nutrtda presencia prison - Social ethicsde enfermos mentales en las prisionesrevienta los ms elementales principiosfundamentales de nuestro modelo deEstado social de bienestar, al atentara la dignidad humana y los valores delibertad y de la propia vida de un grupo depersonas vulnerables dentro del colectivohumano.PALABRAS CLAVES: - Pacientes mentales en prisin. - tica social.

La tica personal y socia se sustenta en la conciencia individual y colectiva quemoviliza la voluntad, asociada a la inteligencia, en uno u otro sentido. Aranguren( 1) en sulibro "tica y poltica" deca que si la moral tiene que ser personal y social, esto significaque el viejo Estado de Derecho, sin dejar de seguir sindolo, tendr que constituirse enEstado de Justicia. Precisamente, en este artculo, vamos a tratar de reflexionar sobre unasunto que afecta a la tica, el derecho y la justicia aplicada ante una situacin concretaque afecta a un grupo de personas singulares de nuestra sociedad.En nuestro trabajo en la Institucin del Defensor del Pueblo Andaluz, en defensade las garantas de los derechos constitucionales, hemos tenido la oportunidad de abordarde forma cotidiana y sistemtica los problemas que afectan a los enfermos mentalescrnicos, y en especial frente a los que carecen de apoyo familiar y social, y acabanarrastrado a situaciones de desamparo y la exclusin social. En el curso de los ltimosaos en la Institucin hemos tratado de atender las quejas recibidas de aquellos enfermosmentales que presentaban a la Oficina peticiones individuales sobre sus problemasasistenciales, aunque ramos conscientes que quizs los ms vulnerables o desasistidos,aqullos que no tenan familias que los representara, no demandaban proteccin, niutilizaban los instrumentos de defensa de los derechos constitucionales que le asisten.En el marco de las funciones que la Institucin del Defensor del Pueblo tieneasignadas, se intensifica la lbor respecto a los colectivos ms desprotegidos de nuestrasociedad, frente aquellos que no disponen de facultad o competencia para hacer valer susderechos constitucionales, y entre stos se destaca a los enfermos mentales.A veces, la atencin ante un problema descubre otro o, simplemente, muestranuevos aspectos sobre la misma cuestin. Una lnea de trabajo puede entre abrir otra,cuyo tratamiento nos permite ofrecer una estrategia de promocin y proteccin de los


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derechos constitucionales desde una perspectiva ms global y ajena a cualquier sentidohermtico o estanco. Algo parecido surgi cuando, a la vez que desarrollbamos lasfunciones garantistas respecto a los enfermos mentales, descubrimos su presencia enlos centros penitenciarios.

En sntesis, el anlisis que aportamos se quiere circunscribir a un hechodetectado, como es la presencia de pacientes mentales en centros penitenciarioscomunes. La dispora de los enfermos mentales a las prisiones representa un hechosocial lleno de significacin y contenido indiciario sobre la articulacin de la tica,el derecho y la justicia social.Demos cuenta primero del suceso, y despus abordemos el anlisis a la luz de los

principios jurdicos y ticos reconocidos en nuestra sociedad.La permanencia de enfermos mentales crnicos en las crceles era una evidenciaque habamos deducidos de algunas quejas concretas presentadas por pacientes, pero que

se tornaba en certeza con la afirmacin que incorporan en un informe (2) los facultativosresponsables de la asistencia mdica en las prisiones andaluzas: "... una gran parte delos enfermos mentales crnicos terminan en prisin, al no asistir centros asistencialespara proporcionar asistencia a estos enfermos, con las consiguientes repercusionessanitarias sobre los mismos".Con el afn de analizar esta realidad se decide por el Defensor del PuebloAndaluz promover una investigacin sobre la situacin de los enfermos mentalesinternados en centros penitenciarios andaluces(3). Se trataba de conocer en qu medida

se hacen ciertos con estos conciudadanos los mandatos que recogen los artculos 43 y49 de la Constitucin Espaola, al garantizar el derecho a la salud y a la promocin yplena integracin de las personas que sufren algn grado de discapacidad. Fruto de esteestudio se detecta que cerca de 400 enfermos mentales se hallan recluidos en centrospenitenciarios comunes en Andaluca.En otros pases en donde se haba adelantado la Reforma Psiquitrica, notardaron en aparecer los mismos indicios que en Andaluca se denunciaban y a la largahan aparecido. The Schizophrenia Association of Great Britain en 1994, al valorarla asistencia que se prestaba a los enfermos mentales haba reconocido un acentuadoretroceso en el efectivo tratamiento de los enfermos. Y refiere los siguientes sntomas:

a) cada vez hay ms enfermos mentales en la calle sin atencin sanitaria alguna; b)los enfermos mentales estn a veces peor atendidos en sus domicilios que antes en loshospitales; c) cada vez hay ms enfermos en prisin.

En el marco de la realidad andaluza, y a tenor de nuestro trabajo institucionalen la atencin de las quejas de los ciudadanos, hemos venido comprobando como estos


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indicios se han ido confirmando da a da( 4). Y hemos constatado la situacin registradarespecto a los enfermos mentales crnicos infractores que han acabado en prisin tI'assoportar importantes carencias de alternativas asistenciales adecuadas a su situacinfamiliar y social. Su progresivo abandono les llev a un proceso de agravamiento dela enfermedad y la desatencin les acerc a una severa marginalidad. Esta situacin deriesgo ante el cumplimiento de la ley, suele concluir con comportamientos asocialesy, finalmente, de repercusin penal.

Lamentablemente la realidad detectada en Andaluca de los pacientes mentalesen prisin se extiende tambin a otras Comunidades Autnomas. Los Sindics de Greugesde Catalua y Valencia han dado testimonio de la afluencia de los enfermos en los centrospenitenciarios( 5) de estas Comunidades.

Entrando en materia, siendo el objetivo del estudio exponer la situacin de losenfermos mentales que se encuentran internados en centros penitenciarios, surge comoprimer elemento la magnitud ms elemental y previa para abordar el problema, cuales conocer numricamente esa situacin. En el curso de la investigacin nos referimosa aquellos enfermos mentales que se encuentran en un estado de cronicidad que lesincapacita e invalida. Descartamos, por tanto, aquellos otros internos que padecanenfermedades mentales ocasionales, o stas no son relevantes. Tratamos de ser rigurososya que nos interesaba registrar los casos de verdaderos trastornos mentales que incapacitena la persona, o una dolencia mental grave que dificulte o impida conocer el sentidoy alcance del cumplimiento de la pena de privacin de libertad. A su vez, hemosexcluidos a los deficientes psquicos que tambin pueblan nuestras prisiones, a pesarde evidenciar su presencia. Con posterioridad daremos cuenta de otra investigacinllevada a cabo sobre este colectivo.

Con todas estas consideraciones, en la investigacin se detectaron 370 enfermosmentales crnicos que estaban ingresados en centros penitenciarios comunes en Andaluca.Este dato se confirma a travs de otra informacin paralela proveniente de las InstitucionesPenitenciarias. Todas las personas que ingresan en un centro penitenciario se someten a unreconocimiento sanitario previo y formalizan una encuesta de informacin socio-sanitaria.En este acto de reconocimiento mdico, se realiza una historia clnica y una exploracinpsicopatolgica. Pues bien, el estudio estadstico de esta informacin tratada refiere queel 2 por 100 de los ingresos de los centros penitenciarios comprende a personas contrastornos mentales graves. Este dato acoge un consenso mayoritario: en los centrospenitenciarios tienen acreditado que el 2 por 100 de los internos que ingresan sonenfermos mentales crnicos.

De la misma forma, si cruzamos los registros obtenidos en la investigacinllevada a cabo por la Oficina del Defensor del Pueblo Andaluz, con el indicador del 2 por100 sobre los ingresos totales en las prisiones andaluces, resalta de manera coincidente,


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que en tomo a unas 400 personas enfermas mentales se hayan ingresados en los centrosp e n i t e n c ~ a r i o s en Andaluca.

Con los datos de las prisiones andaluzas, en su conjunto, el 4,35% de los presosandaluces son enfermos mentales crnicos.

Una vez estudiado el nmero de enfermos mentales crnicos que se hallaninternados en los centros penitenciarios, nos interes averiguar la tipologa personal ysocial de las personas afectadas por este problema. Y descubrimos que los pacientesmentales ingresados en centros penitenciarios respondan fielmente al tipo del marginadoy excluido social. Se produce un predominio absoluto de hombres frente a las mujeres,de 25 a 40 aos de edad. Aunque se localizan algunos casos significativos de personasmayores de 60 aos que padecen enfermedad mental, y se encuentran cumpliendo penasamplias. Presentan un nivel cultural muy bajo, casi analfabeto. Carecen de recursoseconmicos. En las prisiones le suelen gestionar la obtencin de la pensin no contributivapor enfermedad. Tampoco disfrutan de formacin profesional.

En cuanto al apoyo familiar, hay casos en los cuales la ayuda familiar semuestra decisiva y contribuye a abordar ms adecuadamente al enfermo, conocer as suscircunstancias sanitarias y personales y facilitar la obtencin de permisos o el tercer gradopenitenciario. No obstante, predomina la ausencia de apoyo familiar. Con frecuencia,estos enfermos se hallan totalmente abandonados a su suerte por sus familias. En algunoscasos porque comprenden familias desestructuradas; en otros, la retirada de la familia sefundamenta en que llevan padeciendo las dificultades de convivencia desde hace largotiempo, o han sido las propias vctimas de los delitos cometidos.

Una concatenacin de circunstancias ha orientado al enfermo mental infractorhacia los centros penitenciarios. Analicemos algunas de ellas. En principio, se trata desujetos infractores que han cometido algn tipo de delito y cuya responsabilidad penalha sido determinada por los rganos judiciales. Ahora bien, con demasiada frecuencia, lapropia enfermedad mental grave pasa desapercibida en el proceso penal y no se contemplacomo causa de inimputabilidad de la responsabilidad contrada por la ejecucin de losactos de enjuiciamiento. A nuestro modo de ver, la pobreza de los pacientes conducen aque, por lo general, la defensa en juicio de los enfermos mentales crnicos se atribuya alos abogados de turno de oficio. As, la propia dinmica de la designacin del abogadode oficio y las limitadas capacidades de los enfermos mentales infractores provoca que lalabor de defensa resulte difcil de preparar, pues ni siquiera el interesado se suele poneren contacto directo con el abogado, de tal modo que la psicopatologa pasa con frecuenciadesapercibida. Una segunda complicacin observada, consiste en una vez advertida laenfermedad del encausado, paradjicamente, no convena alegar la enajenacin mental,ya que su reconocimiento por el Juzgador conllevaba -en aplicacin del antiguo artculo8.1 del antiguo Cdigo Penal- la medida de internamiento en un centro psiquitrico sin


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sujeci6n concretaa plazo temporal. De tal forma, la declaraci6n de la irresponsabilidadpenal del enfermo, quizs por un delito menor, le conduca al Hospital PsiquitricoPenitenciario sin acotamiento temporal de la medida. En suma, tal como estabaconfigurado legalmente el internamiento en Centros Psiquitricos, s610 era recomendablela invocacin de la enfermedad en el caso de los delitos mayores, o cuando se aducacomo eximente incompleta para atenuar el alcance de la pena. En realidad, ms quesuponer un beneficio, sola concluir perjudicando al encausado.

Desde la ptica de las administraciones prestacionales de Andaluca, es destacableotro elemento que ha influido notablemente en el xodo de los enfermos mentales hacia loscentros penitenciarios. Nos referimos ahora, a la realidad social que suele rodear a estosenfermos, aislados de sus entornos familiares, y sin un modo de asistencia o de cuidadosque le garantice la continuidad de los tratamientos, se les conduce inexorablemente auna situacin de absoluta marginalidad. Ante estas carencias asistenciales, los enfermosmentales cr6nicos encuentran el cierre de los hospitales psiquitricos civiles y la ausenciade alternativas institucionales para acoger a estos enfermos. Esta falta de alternativas ya denunciada con reiteracin por las Instituciones garantistas-- ha situado a un buennmero de enfermos mentales en la indigencia y la marginacin, como antesala de ladelincuencia.

Tambin ha influido, la ausencia de estructuras institucionales de tutela de losenfermos mentales e incapacitados. La falta de representacin y de atencin a los interesesde estos enfermos, en especial respecto a los enfermos infractores, sita al afectadoen una posici6n de franca inseguridad jurdica y de desprotecci6n efectiva de susderechos constitucionales. Todas estas causas concurrentes han provocado la situaci6nque se expone en el estudio: la elevada presencia de enfermos mentales en los centrospenitenciarios comunes

Respecto a la atencin sanitaria que reciben en los centros penitenciarios, engeneral, segn la propia valoracin aportada por los responsables de los servicios mdicos,la asistencia especializada psiquitrica que se presta a los enfermos mentales presos esdeficiente. Segn hemos deducido, la prestacin especializada obtenida depende en granmedida del voluntarismo de los profesionales implicados, de tal modo, que cuando semantienen estrechas relaciones con los dispositivos sanitarios pblicos, la asistencia senormaliza, y es ms irregular cuando surgen vacos o conflictos organizativos. Tambinlas listas de espera y la masificacin que padecen algunos Equipos de Salud Mentalcontribuyen a dificultar el acceso a la asistencia.

En relacin con la asistencia hospitalaria, los servicios mdicos penitenciariostratan de controlar a los enfermos en el mbito de las propias enfermeras, pero cuandoel caso les desborda necesitan remitirlo al hospital de referencia, en principio comoun ciudadano ms del rea hospitalaria. Sin embargo, el nivel de aceptacin de estos


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enfermos mentales en los centros hospitalarios es mnimo, y con frecuencia, acabansiendo rechazados de los hospitales. Esta repulsa, inadmisible en cualquier caso, tienesu origen en la conflictividad y dificultad que les generan - van custodiados por policas,pueden ser agresivos, el personal trata de evitarlos, distorsionan al resto de pacientes,etc.-, as como por la situacin de masificacin que ya padecen las Unidades de Agudosde los Hospitales. Estas circunstancias ocasionan serias dificultades reales. De hecho,la mayor parte de los responsables facultativos penitenciarios en Andaluca deciden noremitir el enfermo al hospital, o slo hacerlo con carcter excepcional.

Existe unanimidad por parte de los centros penitenciarios en reconocer queno se est practicando ninguna medida de rehabilitacin especfica para los enfermosmentales.

La coordinacin asistencial entre la red pblica y la penitenciaria no estdebidamente establecida, ya que no existen mecanismos institucionales que promuevanlas acciones de colaboracin para garantizar la adecuada prestacin sanitaria y losmecanismos de comunicacin entre ambos dispositivos. Actualmente, la situacinse desenvuelve en rgimen de informalidad que vara en funcin del voluntarismo einquietud de los ,profesionales implicados.En el curso de la investigacin tambin ha quedado acreditado que se produceun alto nivel de reingreso de enfermos mentales en las crceles. Los centros nos expresanque son multireincidentes y cclicos. La tasa de reingreso en el centro penitenciarioes muy elevada, en especial respecto a los casos difciles y problemticos que carecende apoyo familiar.La ausencia de medidas de coordinacin entre redes asistenciales dificultael proceso de reinsercin del enfermo en el ambiente social, y promueve el continuoreingreso de los enfermos en prisin. Para los facultativos los enfermos mentalesacababan sindoles familiares y conocidos; advertan que siempre eran los mismosque entran y salen de la prisin.Destacamos la opinin unnime de todos los especialistas consultados de quela medida de internamiento en un centro penitenciario comn no es la ms adecuadapara atender asistencialmente a un enfermo mental, ni representa la medida teraputicams indicada. A pesar de todo, sin embargo, y en funcin de su propia realidad social,el internamiento promueve en muchos casos, la primera intervencin asistencial de laenfermedad y ayuda a controlar las patologas psiquitricas.Las condiciones en la que viven estos enfermos mentales hacen que su presenciaen los centros penitenciarios les reporta, al menos, el beneficio de ser atendidosmdicamente y recibir la asistencia farmacolgica que precisan, de tal modo, que es


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ms fcil detectar y controlar la enfermedad dentro de la crcel que fuera de ella.Recientemente hemos recibido una queja de un padre de un enfermo mental solicitandonuestra intervencin para que su hijo mendigo de las calles de Sevilla, que se halla enbusca y captura, ingrese en prisin, "... ya que fue el nico sitio donde lo atendieronadecuadamente". Esta circunstancia encierra uno de los hechos ms dramticos queconstata el estudio, como es el que estos enfermos mentales pasen desapercibidos parael sistema sanitario pblico. Son personas que al no demandar servicios sanitarios nisujetarse a normas de acceso a las prestaciones, acaban siendo excluidos de la atencinsanitaria reglada. Por otra parte, la ausencia de dispositivos asistenciales, que cuandoestn en libertad, se ocupen de ellos, termina por desconectar al enfermo del sistema desalud. Ellos prescinden de los recursos sanitarios y estos ni los reconocen ni contemplan.El efecto es conocido, enfermos mentales crnicos que slo son atendidos mientraspermanecen en prisin.

En cuanto a las condiciones que soportan en la prisiones, los enfermos mentalesno suelen ser clasificados en tercer grado de tratamiento, ante las dificultades que puedanpresentar para vivir en rgimen abierto o de semilibertad, dada la falta de responsabilidadpor su parte para asumir esta forma de vida. En cuanto a los permisos de salida, tambinsuelen encontrarse con dificultades para su concesin, ya que con frecuencia se tratade personas en situacin de abandono o desproteccin con una desvinculacin totalde familiares o instituciones que le custodien y velen por que sus necesidades msbsicas se encuentren cubiertas.

El enfermo slo puede regresar al ncleo familiar cuando exista una relacinpositiva con su grupo familiar y un entorno social normalizado, que acepte al enfermoy realice una labor de proteccin hacia el mismo facilitando su integracin. Estos casos,segn se indica, son los menos, dadas las caractersticas tanto del enfermo como de lasfamilias, pues stas suelen carecer de recursos humanos y econmicos para atenderle, obien se niegan a hacerlo por la alteracin que pueda producir el enfermo en la convivenciafamiliar. Con frecuencia, se dan tambin casos en los cuales los delitos han sido cometidosen el seno de la propia familia o en el entorno social que rodea a sta, llegando incluso aestar establecido por sentencia la imposibilidad de volver al lugar de los hechos.

Los casos en que el enfermo carece de un !Jledio familiar que le acoja, esnecesario una institucin o recurso que cubra esta necesidad. Es aqu donde surgenlas mayores dificultades; al no existir alternativas en la comunidad, se provoca que losenfermos tengan que permanecer ms tiempo en la prisin al no beneficiarse de la libertadcondicional, o estn mas tiempo como internados judiciales, ya que la duracin delinternamiento aunque no pueda exceder del Vmite que marca la ley, puede verse afectadaen funcin de la evolucin de la enfermedad y de los recursos disponibles para vivir fuerade la prisin.


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Una parte importante de enfermos mentales permanecen durante toda la condenao estancia penitenciaria en la enfermera de los centros. Valga de ejemplo la situaci6n queel informe registra respecto al Centro Penitenciario de Jan: " ... nos muestran el libro dealta y baja de enfermera y se constata que en el mes de marzo de 1996 se han producido39 altas, y de entre ellas, 22 casos de enfermos mentales. Estiman que, como media, lamitad de la enfermera viene siendo ocupada por enfermos mentales." Consta que algunosse hallan ingresados desde hace ms de dos aos ininterrumpidamente, y varios de ellosllevaban nueve meses en la enfermera sin salir.

En general, la vida en las enfermeras se desarrolla en un ambiente de apatay desmotivaci6n. Los internos deben desenvolverse en instalaciones, aunque nuevas,estrechas y desangeladas, y desarrollan una vida de mxima pasividad y ociosidad. Enel informe del defensor del pueblo andaluz se constata que: "En las enfermeras no haynada que hacer durante todo el da. No existen actividades regladas ni tareas querealizar. No cuentan con ms entretenimiento que un televisor, aunque en algunasenfermeras est roto o no funciona. En realidad la estancia en las enfermeras estpensada para permanencia de perodos cortos y sujetos a unas condiciones fsicaslimitadas" (6).

La presencia de estos enfermos mentales internados en centros penitenciarioses compartida, tambin, por deficientes psquicos que han cometido algn tipo de delito.Coincidentemente, con la investigaci6n desarrollada por el Defensor del Pueblo Andaluzsobre los enfermos mentales en prisi6n, el programa Leonardo Da Vinci, DG XXII de laComisi6n Europea, promovi6 un estudio (7) consistente en ofrecer una visin panormicade una minora de personas con comportamiento delictivo y discapacidad mental en trespases: Dinamarca, Finlandia y Espaa. El proyecto se orienta no slo a procurar queestas personas mejoren su calidad de vida, sino tambin a prevenir que las personas condiscapacidad mental se conviertan en delincuentes. Fruto del trabajo de campo realizadoen Espaa se verifica, as mismo, la afluencia de deficiente psquicos en las prisionesespaolas. Por nuestra parte, podemos confirmar, a travs de las visitas realizadas a loscentros, la presencia de los mismos en los centros penitenciarios andaluces.

Hay una referencia de este estudio que, a nuestro juicio, merece subrayarse, esla relativa a lo que se denomina "el derecho a no recibir un castigo o tratamiento cruele inusual". Se valora en el informe que los reclusos con discapacidad psquica estnsujetos a un grave riesgo de sufrir daos provocados por la especial susceptibilidad deestas personas dentro del sistema correccional, que les convierte en objetos del abusos, laexplotacin, la manipulaci6n, la incomprensin y en sujetos inhbiles para beneficiarsede los programas de reinsercin en la poblacin reclusa en general. El informe denunciaque la estancia en prisin es una experiencia devastadora para la mayora de las personascon discapacidad psquica debido a: la victimizacin y explotacin que se ven sometidos;un mayor nmero de situaciones disruptivas de la disciplina, 10 cual conlleva una mayor


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prdida de privilegios y menos oportunidades para una salida anticipada de la prisin;y la carencia de programas especficos de reinsercin y rehabilitacin (8). Todas estascondiciones son extensibles al caso de los enfermos mentales.

En fin, estos son los hechos y las circunstancias, pasemos a continuacin aobservar los principios jurdicos y ticos afectados.

Desde el punto de vista del derecho positivo la Declaracin Universal de losDerechos del Hombre, proclamada en Pars ellO de diciembre de 1948, en so artculo25 reconoce el derecho de los hombres a los servicios sociales necesarios y a gozarde proteccin en los casos de enfermedad. Este derecho junto a los consignados enlos artculos 41, 43 Y49 de nuestra Constitucin imponiendo a los poderes pblicos eldeber de proteger sanitaria y socialmente a las personas; garantizando la asistenciay prestaciones sociales suficientes en el marco de un sistema pblico de SeguridadSocial y reconociendo el derecho ciudadano a la proteccin de la salud, constituyenel marco legal y el mandato imperativo de una profunda modificacin en el sistemade Salud Mental hoy vigente.

La Declaracin de los derechos del retrasado mental, proclamada por la AsambleaGeneral de las Naciones Unidas el 20 de diciembre de 1971 (Resolucin 2856), prescribeque el retrasado mental tiene derecho a la atencin mdica y el tratamiento fsico querequiera su caso, as como a la educacin, la capacitacin, la rehabilitacin y la orientacinque le permitan desarrollar al mximo su capacidad y sus aptitudes. Ms adelante sedice que de ser posible, el retrasado mental debe residir con su familia o en un hogar quereemplace al propio, y participar en las distintas formas de la vida de la comunidad. Enel hogar en que viva debe recibir asistencia. En caso de que sea necesario internarlo enun establecimiento especializado, el ambiente y las condiciones dentro de tal institucindebern asemejarse en la mayor medida posible a los de la vida normal.

La Declaracin de los derechos de los impedidos, proclamada por la AsambleaGeneral de las Naciones Unidas el 9 de diciembre de 1975 (Resolucin 3447) declaraque el impedido tiene esencialmente derecho a que se respete su dignidad humana. Elimpedido tiene derecho a recibir atencin mdica, psicolgica y funcional; tiene derechoa vivir en el seno de su familia o de un hogar que la sustituya y a participar en todas lasactividades sociales, creadoras o recreativas.

El Programa de accin mundial para los impedidos, aprobado por la AsambleaGeneral de las Naciones Unidas por Resolucin 37/52, de 3 de diciembre de 1982reflexionar que el aumento de la incidencia de la incapacitacin y la marginacin de losimpedidos se puede atribuir a muchos factores. Figuran entre ellos: .../... e) Programasinadecuados de asistencia y servicios de atencin primaria de salud .. ./... h) Falta absoluta,o situacin deficiente, de la infraestructura de servicios conexos en materia de asistencia


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social, sanidad, educacin, formacin profesional y colocacin. En este instrumentonormativo se aprecia que la relacin entre incapacitacin y pobreza ha quedado claramentedemostrada. Si bien el riesgo de deficiencia es mucho mayor entre los pobres, tambines cierto lo contrario. El nacimiento de un nio deficiente o el hecho de que una personade la familia se incapacite suele imponer una pesada carga a los limitados recursos dela familia y afecta a su moral, asumindola an ms en la pobreza. La suma de esosfactores hace que la proporcin de impedidos sea ms alta en los estratos ms pobres de lasociedad. Por esta razn, el nmero de familias pobres afectadas aumenta continuamenteen trminos absolutos. Los efectos negativos de estas tendencias obstaculizan seriamenteel proceso de desarrollo.

Se constata en el texto jurdico que en muchos pases se han desatendido enparticular los servicios sanitarios y sociales destinados a los enfermos mentales. Seconsidera que la atencin psiquitrica de los enfermos mentales debe ir acompaada dela prestacin de apoyo y orientacin social a estas personas y a sus familias, que confrecuencia sufren un estado de tensin especial. Donde se dispone de tales servicios,disminuye la duracin de la estancia y la probabilidad de un nuevo internamiento en lainstitucin. En los casos en que las personas mentales retardadas adolecen tambin deproblemas causados por la enfermedad mental, se requieren medidas para que el personalsanitario conozca las diversas necesidades relacionadas con el retardo.

Desde el punto de vista de la conceptuacin jurdica, el Estado se define comode derecho, democrtico y social -arte 1.1. de la Constitucin Espaola - que propugnacomo valores superiores de su ordenamiento jurdico, libertad, la justicia, la igualdad yel pluralismo poltico. Este precepto establece el fundamento y la propia razn de ser delEstado. La clusula del Estado Social de Bienestar vincula a los poderes pblicos a dotarsede los recursos necesarios para garantizar la atencin de las necesidades esenciales de laspersonas, en especial aquellas que afecten a su dignidad humana.

El profesor Muoz Machado (9) al reflexionar sobre los ciclos de los serviciossanitarios pblicos, y en relacin con las nuevas reformas de la sanidad y al retomo de losprincipios liberales, acaba concluyendo que "esta nocin de la dignidad de la persona, losvalores de libertad, el valor de la vida misma, son la fortaleza lrima, a la capa que cubreel ncleo irreductiblemente pblico que los servicios sanitarios." El autor reflexionandollega a la conclusin de que la crisis del estado de bienestar, la marcha atrs en elproceso de crecimiento de los gastos sanitarios, no puede llegar al extremo de que leyesnuevas o las polticas aplicadas reduzcan las prestaciones sanitarias dejando sin coberturanecesidades que los ciudadanos o algunos colectivos ciudadanos no pueden atender pors mismo, dejando a su propia resolucin la atencin de necesidades, que de no cubrirseprovocaran que quedara afectado a su propia dignidad como personas. Sostiene que lacrisis del estado de bienestar puede provocar la reversibilidad de prestaciones sociales,en especial frente a la asistencia sanitaria, que est vinculada al propio crecimiento del


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estado de bienestar, "es la marca de la quiebra del dogma de la autosuficiencia individualen cuanto concierne a los problemas de salud. El autoabastecimiento del ciudadano sesustituye por una atenci6n pblica a sus necesidades de salud concretas como individuo."La reducci6n del contenido efectivo de las prestaciones en los servicios pblicosconsolidados tiene que ir acompaada de la precisa accin de discriminar las prioridades,para que en todo caso, el Estado asegure la proteccin necesaria, para salvaguardar ladignidad de las personas y los valores constitucionales relevantes.

Desde el punto de vista de los valores jurdicos en juego, la nutrida presencia deenfermos mentales en las prisiones revienta los ms elementales principios fundamentalesde nuestro modelo de Estado Social de bienestar, al atentar a la dignidad humana ylos valores de libertad y de la propia vida de un grupo de persona vulnerables dentrodel colectivo humano.

Es preciso retornar a la tica, dice el profesor Gregorio Robles (10), al analizarla tica como necesidad, en su trabajo Los derechos fundamentales y la tica en lasociedad actual. Especfica que se refiere a la tica en serio, no a una tica meramenteprocedimentalista, se impone la reflexin sobre los problemas que hoy tenemos, tanto enel rrlbito de la vida personal como en el de la vida social o poltica.

Ortega y Gasset en Mirabeau y el Poltico (11) postula una higiene de los ideales,una lgica del deseo. Refleja que 10 que ms diferencia a la mente infantil del espritumaduro es que aquella no reconoce la jurisdiccin de la realidad y suplanta las cosas porsus imgenes deseadas: "sienten lo real como una materia de blanda y mgica, dcil alas combinaciones de nuestra ambicin." La madurez comienza cuando descubrimosque el mundo es slido, que el margen de la holgura concedido a la intervencin denuestro deseo es muy escaso y que ms all de l se levanta una materia resistente, deconstitucin rgida e inexorable. Entonces empieza uno a desdear los ideales del purodeseo y a estimar a los arquetipos, es decir, a considerar como ideal la realidad misma enlo que tiene de profunda y esencial. En este punto Ortega, nos invita a buscar el contactoinmediato con la nuda realidad de la vida, es decir, a aceptar esta ntegramente en todassus condiciones, -refiere- sin aspavientos de un artificioso pudor.

Para Ortega y Gasset la poltica de Mirabeau es una poltica clara. Considera elautor que una poltica es clara cuando su definicin no lo es. De forma tajante declaraque hay que decidirse por una de estas dos tareas incompatibles: o se viene para hacerpoltica o se viene para hacer definiciones: "la definicin es la idea clara, estricta, sincontradicciones; pero los actos que inspira son confusos, imposibles, contradictorios. Lapoltica, en cambio, es clara en lo que hace, en lo que logra, y es contradictoria cuandose la define. Recurdese el dicho de Einstein a prop66sito de la geometra, que es unpuro sistema de definiciones. Las proposiciones matemticas, en cuento que tienen quever con la realidad, no son ciertas, y en cuento que son ciertas, no tienen que ver con


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la realidad. La fsica se parece mucho a la poltica, porque en ambas lo real ejerce suimperativo sobre lo ideal y conceptual." .

y retomamos de nuevo las ideas de Gregorio Robles (12), al considerar que elrelativismo moral, que constituye hoy da el rasgo predominante de nuestra sociedad, hade ser superado. Y aporta nuevas ideas: al menos hay que lograr un consenso mnimo,esto es, un consenso sobre un ncleo de criterios morales que representen los valoresbsicos para una convivencia realmente humana. Hoy la tica se ha transformado en unanecesidad radical, pues sin ella el gnero humano sucumbir a la destruccin. Afirma: "espreciso un nuevo pacto que nos impulse a la contemplacin de la humanidad como untodo y nos permita salvarnos juntos. No un pacto a favor del estado como los modernos,sino a un pacto a favor de la humanidad".

En fin, como decamos al inicio, denunciando la presencia de las personasenfermos mentales en prisin revelamos un asunto que afecta a la tica, el derecho y lajusticia aplicada. Esta flagrante realidad infractora de los derechos fundamentales nopuede seguir siendo obviada, sabemos que estn ah, y su presencia afecta al ncleo decredibilidad jurdica y tica de nuestro sistema social. La propia razn de ser de nuestrosistema descansa justamente en la capacidad para respetar los lmites que exigen ladignidad humana, la libertad y la propia vida. Nos parece un verdadero atentado a latica social que representa el Estado de Bienestar que los enfermos mentales y tambinlos psquicos sean recluidos en prisiones. Sera deseable que la sociedad ofreciera a susenfermos ms vulnerables las medidas asistenciales y rehabilitadora que su enfermedady su derecho a la dignidad humana precisan.(1) "tica y poltica". Jos Luis Aranguren. 2 Ed. Guadarrama,. Madrid 1968. pg. 257. Se refiere a ello en el

apartado sobre la democracia real: econmica, social y poltica(2) Nos referimos al infonne sobre la asistencia sanitaria de los internos elaborado por un grupo de facultativos

de centros penitenciarios andaluces, que consta en el Informe del Defensor del Pueblo Andaluz de 1995,pg. 17. En el citado informe se aportan, entre otras, las siguientes consideraciones: : "Por otro lado,con la reforma sanitaria de salud mental, la desaparicin de los hospitales para enfermos mentalescrnicos (hospitales psiquitricos, manicomios) y la falta de estructuras intermedias, una granparte de los enfermos mentales crnicos terminan en prisin, al no asistir centros asistenciales paraproporcionar asistencia a estos enfermos, con las consiguientes repercusiones sanitarias sobre los mismos,convirtindose los servicios sanitarios de las prisiones en la nica solucin asistencial de estos presuntosdelincuentes/enfermos considerados como imputables o parcialmente imputables".

(3) Se trata del Informe del Defensor del Pueblo Andaluz sobre la situacin de los enfermos mentalesinternados en centros penitenciarios andaluces presentado en el Parlamento de Andaluca en diciembrede 1997.

(4) Desde otras instancias, estos riesgos ya se atisbaron por los especialistas en el ao 1987. En concreto,en febrero de 1987, un Comit constituido por la Asociacin de Jueces para la Democracia, la UninProgresista de Fiscales y la Comisin de Legislacin de la Asociacin de Neuropsiquiatra de Andaluca,


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anticipaba el preludio de la nueva transinstitucionalizacin: "... Cuando se unen enfermedad mentaldeteriorante grave, de curso prolongado, y dificultades familiares (penuria econmica, ausencia oavanzada edad de los padres, etc.) hay nicamente la breve estancia en la Unidad de Agudos, la visitaperidica al domicilio, la inyeccin mensual... El resto es encierro en el domicilio, vagabundeo sin rumbo.Empleo u ocupacin protegida, apoyo psicosocial mantenido, programas especficos de rehabilitacin depacientes a medio y largo plazo... nada de eso existe. Este problema, a corto plazo, va a ser el origen deuna nueva institucionalizacin, de un nuevo encierro, ms duro y difcil de desmontar que el presente.Algunas de las personas ya estn en el Psiquitrico Penitenciario y otros, los que tienen dinero, enclnicas y residencias privadas, encerrados..." (Revista de la Asociaci6n Espaola de Neuropsiquiatra,Vol. VII, n 21, de 1987).

(5) El Sndic de Greuges de la Comunidad Valenciana ha detectado que la escasa atenci6n a los enfermoscrnicos se encuentra directamente relacionada con el fracaso de la desinstitucionalizaci6n, que noha creado, en el momento adecuado, los recursos intermedios que aseguren el correcto tratamiento delos pacientes deshospitalizados. Refiere que en el proceso de reforma parece haberse confundido ladesinstitucionalizaci6n con la deshospitalizaci6n psiquitrica: "Mientras la primera exige un desarrollode recursos intermedios de rehabilitacin (hospitales de da, unidades de rehabilitacin, etc.), ladeshospitalizacin se basa en una simple reduccin de camas en los sanatorios psiquitricos. La reformapsiquitrica en la Comunidad Valenciana parece haberse agotado en el esfuerzo deshospitalizador,limitando la actuacin y el tratamiento hospitalario en los enfermos agudos y dejando de lado oposponiendo la atencin especializada al extenso grupo de los pacientes crnicos.". El Sndic concluyeque: "As, parece imperativo un cambio en la poltica pblica relativa a los enfermos mentales, la realidaddiaria nos muestra que la deshospitalizacin, sin el regularfuncionamiento de las estructuras intermediassustitutivas, conduce en muchos casos al efectivo abandono de los enfermos que aun bajo el cuidado desus familias no pueden recibir de stas la atencin que precisan, sustituyndose finalmente el manicomiopor la crcel, el encierro domiciliario, la miseria y la muerte. El denominado en el Plan de Salud Mental"ncleo de credibilidad del sistema", parece actualmente fracasado; se ha producido un desencuentro, undistanciamiento, entre las instituciones y la realidad, entre el discurso de la Reforma y la accin pblica.Parece necesaria una reforma del Plan que ample su objeto extendiendo su accin a las familias quedirectamente participan en el cuidado y tratamiento de los enfermos, ejecutando competencias quepor su naturaleza son pblicas, y que sea evolutivo y flexible para su adecuacin a las cambiantescircunstancias y lo suficientemente estable y coherente para permitir la regular actuacin de la pesadamquina burocrtica que ejecuta las decisiones polticas." (La familia de los enfermos mentales en lareforma psiquitrica valenciana. X Jornadas de Coordinaci6n entre Defensores del Pueblo).

En otro mbito de referencia, el Sndic de Greuges de Catalua, en un Informe sobre: "Larepercusin de la crisis econmica en la salud mental: reforma psiquitrica una cuestin a resolver",presenta un panorama similar al descrito en Andaluca, y formula un anlisis crtico de la gestin de lareforma de salud mental. Considera que despus de treinta aos de abogar por" la desinstitucionalizacin ",voces autorizadas cuestionan su conveniencia. Hace uso de un Informe de la "The SchizophreniaAssociation of Great Britain", de mayo de 1994, en el que se formula una dursima crtica al procesode desinstitucionalizacin: "La publicacin mencionada, afirma, sobre la base de datos comprobadosempricamente que el paciente esquizofrnicoy lafamilia de ste, eran tratados mejor en el antiguo sistemade hospital psiquitrico, que en el moderno de atencin comunitaria. De otro lado se da a entender que enno pocos casos, la desinstitucionalizacin no ha sido tal, sino que sta se ha mantenido, aunque cambiandoel establecimiento, sustituyendo el hospital psiquitrico por la prisin."

(6) Informe la situaci6n de los enfermos mentales internados en centros penitenciarios andaluces delDefensor del Pueblo Andaluz, pg. 60.

(7) El estudio y las actuaciones del Programa EuroPeO Leonardo Da Vinci se publican en el libro: "RgimenPenitenciario y retraso mental". Ed. Real Patronato de prevencin y de atencin a personas conminusvala. Sevilla 1998.


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(8) "Rgimen Penitenciario y retraso mental", pg. 159.(9) "La organizacin de los sistemas de salud (la integracin, la reforma y la crisis de los serviciossanitarios pblicos)". Santiago Muoz Machado. 1 Congreso de Derecho y Salud. Barcelona noviembre

de 1992.(10) "Los derechos fundamentales y la tica en la sociedad actual". Gregorio Robes. Ed. Cuadernos

Civitas. Madrid 1992.(11) "Mirabeau o el Poltico/ Contreras o el aventurero". Jos Ortega y Gasset. Ed. Revista de Occidente.

Coleccin El arquero. Madrid 1974.(12) Gregorio Robles, op.cit. pg. 185.

(*) Coordinador de la Direccin Gral. de Infancia y FamiliaConsejera de Asuntos Sociales. Junta de [email protected] recepcin: 28-05-01

Los pacientes mentales en prisión

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