“LOS NIÑOS LACTANTES CON TUBERCULOSIS:

Alerta y atención en la edad más vulnerable

F.ÁlvezDepartamento de PediatríaHospital Clínico UniversitarioSantiago de Compostela

A Coruña 04 de Mayo de 2006 Nina Mikhailenko

1) La enfermedad tuberculosa y un PPD positivo en niños pequeños, representan una reciente adquisición del bacilo transmitido por adolescentes o ADULTOS de la comunidad:

Situación que requiere la intervención adicional de los S. de Salud Pública

Repercusión sanitaria

2006

2) Niños no tratados con infección tuberculosa latente (ITL), no solo están en riesgo de enfermedad sino que son un reservorio de futuros brotes:

Repercusión sanitaria

La identificación y tratamiento de los niños y sus familias con ITL y enfermedad, son la llave para la eliminación de la tuberculosis

3) La presentación clínica de la TB en niños pequeños es muy diferente a la de los adultos:

Repercusión sanitaria

2006

Lactantes en riesgo son más vulnerables, recibirán menos atención y tendrán con mayor probabilidad enfermedad activa y diseminada.

NiNiñños en Riesgo. Contacto con os en Riesgo. Contacto con TbTb activaactiva

20062006

Más de 1 día en la misma casa o aula

Unos minutos, si se tose o estornuda muy cerca de la cara del niño

Más de una hora en una habitación cerrada o un vehículo

Contactos con adultos y factores de riesgoContactos con adultos y factores de riesgo

• Adulto con Tb activa

• Otros factores de riesgo:

Niño conocido¿Otros niños?

20012001

Adulto con Tb activa Niño en riesgoEnfermedad no controlada* Diabetes mellitusEstancia en presidio* MalnutriciónUDVP/VIH*Inmigración * Enferm, renal crónica

Área de alta incidencia* Riesgo de Tb resistentes

Inmunodepresión/VIH

Riesgo de adquisiciRiesgo de adquisicióón de bacilos resistentesn de bacilos resistentes

128 ni128 niñños (edad media 27 m), contactos convivientes de 75 os (edad media 27 m), contactos convivientes de 75 adultos con adultos con TbTb pulmonar pulmonar multimulti--resistente (TBresistente (TB--R)R)

SchaafSchaaf HS et al,HS et al, PediatrPediatr InfectInfect DisDis J 1999 J 1999 20022002

47 (37%) No infectados66 (51%) Infección latente (PPD > 15 mm)15 (12%) Enfermedad64 (50%) Contacto con otros TB-R

111 ni111 niñños con TB < 5 aos con TB < 5 aññosos

66 (59%) sin ATI66 (59%) sin ATI

* ATI: adulto tuberculoso identificado

57 (51%) con ATI *57 (51%) con ATI *

52 (91%) 52 (91%) genotipadogenotipado (huella gen(huella genéética) tica) del bacilo del nidel bacilo del niñño y ATIo y ATI

44 (85%) Genotipos concordantes44 (85%) Genotipos concordantes 8 (15%) Genotipos no concordantes8 (15%) Genotipos no concordantes

IdentificaciIdentificacióón de focos de contagio de TBn de focos de contagio de TB

Sun SJ et al, Emerg Infect Dis (CDC), 20022006

Objetivo y prioridad en la identificación del adulto contagiante con TB

1) Es una oportunidad para que reciba tratamiento y evitar la transmisión del bacilo a otras personas

2) Su identificación es una evidencia o justificación de que los cambios radiográficos o el proceso clínico, están causados por M tuberculosis en niños con cultivos negativos.

2006

3) El cultivo y sensibilidad del bacilo aislado, proporciona una información transcendental para el tratamiento en el niño

ITL

Enfermedad

ITL

Enfermedad

Exposición2º nivel: evitar y/o tratamiento deexposición

1º nivel: Tratam. ITL

Enfermedad

3º nivel: Tratam. ITL

Enfermedad

1 2

Niveles de prevención

TransmisiTransmisióón del bacilo tuberculoson del bacilo tuberculoso

• Desde el lactante enfermo a sus contactos es improbable, pues a estas edades la carga bacilar, de las secreciones endobronquiales es baja, son excepcionales las lesiones cavitadas y los lactantes no expectoran.

• Sin embargo se han comunicado conversiones del PPD en personal sanitario expuesto a lactantes con tuberculosis diseminadaRabalais G et al, Lancet 1991

2006

Mayor susceptibilidad a la enfermedad Mayor susceptibilidad a la enfermedad tuberculosa en lactantes tuberculosa en lactantes …………..

• Inmadurez relativa de su sistema inmunitario. Los < 12 m tienen una inmunidad celular e hipersensibilidad tipo retardada, deficientes:Menor capacidad para contener micobacterias y para encapsularlas por los granulomas: la infección progresa y se disemina rápidamente antes de empezar el tratamiento

• A estas edades hay una mayor respuesta de los linfocitos TH2/CD4 que los TH1 que activan los adultos contra la TB

2006

Mayor morbilidad y mortalidad en lactantes Mayor morbilidad y mortalidad en lactantes ……..

1. Lamentable retraso en el diagnóstico: Los signos y síntomas relacionados suelen ser inespecíficos, sutiles o ausentes

2. Formas graves de enfermedad: meningitis y miliar suceden con más frecuencia que en otros grupos de edad

2006

3. Imposibilidad de diagnóstico: La proporción de lactantes con PPD negativo (sobre todo con procesos graves) es mayor que en niños mayores

4. Tratamientos de “referencia”: Basados en ensayos y experiencia acumuladas en TB de adultos

Mayor morbilidad y mortalidad en lactantes Mayor morbilidad y mortalidad en lactantes ……..

2006

20032003

1) Exposición

2) Infección tuberculosa latente (ITL)

3) Enfermedad

Patogenia en el lactante Patogenia en el lactante

1.1.

2.2.

3.3.

Lactantes en riesgo de TB. RecursosLactantes en riesgo de TB. Recursos

MMéédico: Historia dico: Historia ExploraciExploracióónnPPD PPD RxRx ttóórax AP y L:rax AP y L:

S. M. Preventiva: S. M. Preventiva:

NiNiñño asintomo asintomááticotico

< 5 < 5 mmmm ∅∅

NormalNormal

Control de casos (Inicial/otros)Control de casos (Inicial/otros)

20062006

Exposición: Riesgo alto de ITL y de enfermedadTratamiento: 10-12 semanas

contacto con TBcontacto con TB

Tratamiento de la exposición

INH: 5-10 mg/kg/día. 10-12 semanas

1. Decidir si realizar separación temporal del niño y hermanos del caso inicial (la mayoría se adultos bacilíferos son infecciosos hasta 8 semanas de empezar tratamiento)

2. Conocer evolución del caso inicial y sensibilidad de la cepa causal

3. En anergias (por sensibilidad de tipo retardada limitada por la edad o por inmunosupresión) se deben considerar como ITL: tratamiento durante 9 meses

4. Repetir PPD a las 10-12 sem. y actuar según resultados

5. Si niño asintomático y cumplimiento asegurado, no es necesario repetir las radiografías

Consenso SEIP. 20062006

Intervenciones sanitarias no “óptimas”durante el tratamiento de la exposición

1. Retraso o no control del adulto tuberculoso identificado (ATI), a los S. de Salud Pública

2. Fracaso en la identificación de un niño en riesgo durante la investigación de contactos

3. No conseguir tratar un ATI con terapia directamente observada a pesar de probable incumplimiento

4. No alcanzar cultivos negativos en el ATI

5. No instaurar tratamiento (o no asegurar cumplimiento) en el niño tras exposición o ITL

2006

1.1.2.2.

3.3.

4. 4.

Lactantes en riesgo de TBLactantes en riesgo de TB.. RecursosRecursos

MMéédico: Historiadico: HistoriaExploraciExploracióónnPPD:PPD:Imagen (Imagen (Rx,TCRx,TC):):

S. M. Preventiva:S. M. Preventiva:

NiNiñño asintomo asintomááticoticoPositivo:Positivo: > > 5 5 mmmm ∅∅

Normal o pequeNormal o pequeñños os nnóódulos dulos intratorintratoráácicoscicos

Control del contacto Control del contacto adulto con adulto con TbTb activaactiva

e investigacie investigacióón de contactosn de contactos

20062006

ITL (adquisición del bacilo): Trat. 9 m< 2 años: ITL = Enfermedad ??

¿¿contacto con contacto con tubtub. ?. ?

1º caso: (cortesía Dra Eugenia Rodriguez)Lactante 19 m . Vacunado BCG. AsintomáticoControl rutinario de salud: PPD 14 mm

TC: consolidación de segmento apical en LSD

Rx torax: normal. ¿ITL?

2006

• Bacteriología negativa: no es posible extraer y cultivar la micobacteria aunque llegue a detectarse su ADN

• Valoración de pruebas de imagen: “El acuerdo es considerar enfermedad si se detectan pequeñas adenopatías u otras alteraciones radiológicas de infección por M tuberculosis” Starke JS, Pediat Infect Dis J 2000

ITLITL (Adquisici(Adquisicióón del bacilo)n del bacilo)

20032003

• Poco se sabe sobre la localización del bacilo en la ITL

• Puede permanecer inactivo, más que en el complejo primario, en un lugar metastático por diseminación hematógena dentro de un área vulnerable.

• En personas sin enfermedad, el bacilo se localiza en los macrófagos alveolares e intersticiales, células endoteliales y fibroblastos. Particularmente en células localizadas o cerca de zonas subpleurales

ITL (Adquisición y persistencia del bacilo)

20062006

ADN + en macrófagos alveolaresADN + en cél. redondas pared alveolar

ADN + en fibroblastosADN + en macrófagos

Persistencia de ADN de Persistencia de ADN de M tuberculosisM tuberculosis en tejido en tejido pulmonar sin evidencia histolpulmonar sin evidencia histolóógica de enfermedadgica de enfermedad

Lancet 2000; 356: 2133-37 20062006

Riesgo anual de adquisición de enfermedad tras ITL

Edad en años

∅ PPD 0-5 6-15 16-35ITL anterior

5-9 mm10-14 mm> 15 mm

0.060.190.24

0.040.080.14

0.120.150.19

ITL reciente5-9 mm

10-14 mm> 15 mm

0,290.370.54

0.060,120.12

0.300.370.56

Mandalakas AM et al, Semin Pediatr Infect Dis 20052006

ITL y riesgo de enfermedadITL y riesgo de enfermedad

• Atención en lactantes: los más vulnerables.Existe un continuum entre ITL y enfermedad.

• Riesgo de enfermedad en ITL, no tratada: hasta 43% lactantes < 12 m, enferm. rápida

“ 24% niños 1-5 años “ 16% adolescentes

en + 2a.

30% de ni30% de niñños < 5 a. con os < 5 a. con TbTb pulmonar, asocian pulmonar, asocian enfermedad enfermedad extrapulmonarextrapulmonar

-- EamranondEamranond P et al, P et al, IntInt J J TubercTuberc LungLung DisDis 2001 2001 -- SkevakiSkevaki CH et al, CH et al, PediatrPediatr DrugsDrugs 20052005

20062006

ITL (AdquisiciITL (Adquisicióón del bacilo)n del bacilo)Historia (orientada) en el lactante Historia (orientada) en el lactante

Signos y síntomas Antecedentes- Tos- Sibilancias- Fiebre- Pérdida de peso- Falta de medro- Inapetencia- Disminución actividad- Apatía- Irritabilidad- Cambios de conducta

- Enfermedad TB/ITL en contactos:Adulto con TB activaSusceptibilidad de bacilo no conocida

- PPD positivos en contactos- Medicamentos que recibe. Alergias ?- Hospitalización previa- Enfermedad subyacente (hepatitis,VIH…)- Estado materno de VIH (si conocido)- Inmigración

Variables que pueden afectar el cumplimiento

- Grupos de riesgo. Distocia social. No posibilidad de TDO- Vivir en hogares temporales o de refugiados- Planes de viajes o traslados

20062006

ITL (AdquisiciITL (Adquisicióón del bacilo)n del bacilo)ExploraciExploracióón (orientada) en el lactanten (orientada) en el lactante

Sistema/órgano de exámen Observación

Aspecto general/crecimiento No ganancia peso

Conjuntivas Subictericia

Flexión cuello Rigidez nuca

Cadenas ganglionares Adenopatías (cuello, axilas)

Auscultación pulmón Estertores, sibilancias, hipofonesis

Auscultación corazón Taquicardia. Roces

Abdomen Hepatoesplenomegalía, dolor lumbar

Columna Dolor óseo

Piel Ictericia o erupciones preexistentes: nódulos, pápulas, eritema nodoso

20062006

Tratamiento de la ITL

- 9INH: 5-10 mg/kg/día (máx 300 mg/día). ¿TDO?

- 6RF: 10 mg/kg/día (máx 600 mg/d): Res. conocida a INH Intolerancia a INH

Áreas con tasas de INH-R > 4%

Caso inicial bacilífero de grupos de riesgo debacilos resistentes sin conocer sensibilidades

Niños de grupos especiales de riesgo donde esmás probable un cumplimiento de 3 m que 6 m.

Los lactantes deben revisarse una vez al mes para asegurar cumplimiento, control clínico y situación del ATI

20062006Consenso SEIP. 2006 // Loeffler AM. Semin Respir Infect 2003

- 3INH + RF:

ITL. Incidencias durante el tratamiento

• Breves interrupciones u omisiones en el tratamiento se demostró que no eran un detrimento en el objetivo final

• Es preferible que en vez de contar los 9 meses de terapia, el niño reciba 270 dosis de INH. El éxito final es el mismo si las 270 dosis se toman en un tiempo de 12 meses

• Si hay una interrupción prolongada (?) después de un período inicial corto de cumplimiento, parece prudente reiniciar el tratamiento

• No es necesario realizar controles analíticos si están asintomáticos y no hay antecedentes de hepatopatía

Loeffler AM. Semin Respir Infect 200320062006

Dialogando con la ITL …..

Nunca decir: “El niño ha sido expuesto a la tuberculosis y necesita ser tratado”

Mejor decir: “El niño ha sido expuesto a la tuberculosis y ya está infectado por el bacilo pero no se preocupen ……”

Más nformación: Tomar el medicamento 9 meses es porque se precisa mucho tiempo para matar (eliminar) todos o casi todos los bacilos. Estos se defienden y resisten por lo que se debe tomar la medicina correctamente y durante el tiempo previsto

Buena noticia: “El niño no tiene la enfermedad en este momento y no es contagioso”

Mala noticia: “El bacilo está adormecido en el pulmón pero puede reactivarse más tarde y producir la enfermedad sobre todo si no toma bien el medicamento recomendado”

20062006

1.1.

2.2.

3.3.4. 4. 5. 5.

Lactantes en riesgo de TB. RecursosLactantes en riesgo de TB. Recursos

MMéédico: Historiadico: HistoriaExploraciExploracióónn

PPD:PPD:

Imagen (Imagen (RxRx,TC):,TC):BacteriologBacteriologíía: a:

S. M. Preventiva:S. M. Preventiva:

Con o sin sCon o sin sííntomasntomas

PositivoPositivo: > : > 55 mmmm ∅∅

Alteraciones/cambiosAlteraciones/cambiosPositiva Positiva < < 50% casos50% casos

20062006

Enfermedad: tratamiento según tipos de TB

¿¿contacto con contacto con tubtub. ?. ?

Control del contacto Control del contacto adulto con adulto con TbTb activaactivae investigacie investigacióón de casosn de casos

Caso nº 2:

Lactante 8 m. Tío materno con Tb pulmonar activa. Estudio de contactos:PPD positivo (12 mm). Asintomático

A los 2 meses, dific. respiratoria Rx tórax: atelectasia LSD

Broncoscopia: granuloma

RxRx ttóórax: lesirax: lesióón n cavitadacavitada en LID y en LID y adenopatadenopatíías as hiliareshiliares

Tratamiento con INHTratamiento con INH--RIFRIF--PZPZ

2006

Caso nº 3:Lactante 7 meses, Síntomas: fiebre 9 días e inapetenciaAbuelo con Tb pulmonar bacilífera (Dx 5 días antes)Pruebas en el niño: PPD positivo. Rx tórax, normal

TC: Adenopatías paratraqueales e hiliares

Rx torax: normal

2006

0 1 2 3 4 6 8 10 12 2 3Tiempo Infección Meses Años

0 1 2 3 4 6 18 10 12 14 Edad Años

Enf tipo adultoHipersensib,

PPD+

F.Ghon/miliar Adenopatía/

pleural

F.Ghon/miliar

Derrame pleural

Enf tipo adulto

Adenopatía

Manifestaciones intratorácicas tras ITL, según tiempo y edad de presentación

Arch Dis Child Educ Pract Ed 20062006

IdentificaciIdentificacióón de lactantes con enfermedadn de lactantes con enfermedad

< 12 m > 12 m

Investigación de contactos con TB activa + 20 % + 50 %

Por síntomas + 80 % + 50 %

20032003

ClClíínica general de TB en lactantes.nica general de TB en lactantes.

• En relación al tipo de Tb y localización

• Síntomas iniciales inespecíficos

• 90% están en relación al ap. respiratorio

• 10% síntomas neurológicos o abdominales

• Sistema inmune alterado (como inf. VIH): clínica atípica si CD4+ < 500 /mm3

20012001

• Cuanto más modestos o inconsistentes sean los síntomas en relación con los hallazgos radiológicos, más probable es el diagnóstico de tuberculosis

• En lactantes “asintomáticos” indagar posibles indicios de enfermedad no apreciados: Curiosamente algunos niños comen mejor y están más activos después de iniciar el tratamiento.

ClClíínica general de TB en lactantes.nica general de TB en lactantes.

20062006

ClClíínica inicial de TB en lactantesnica inicial de TB en lactantes

< 12 m (80%): Tos ligera y persistente, fiebre (sin foco), inapetencia, sibilancias (sin respuesta a broncodilatadores)

> 12 m (50%): Fiebre (a veces aislada), vómitos, diarrea, no ganancia de peso, linfadenitis, inapetencia, convulsiones, sínd. meningeo ......

20012001

ClClíínica respiratoria en lactantesnica respiratoria en lactantes

• Nódulos mediastínicos, paratraqueales y bronquiales, llegan a comprimir con facilidad las pequeñas y más débiles vías respiratorias de este grupo de edad: Signos clínicos y radiológicos de obstrucción bronquial y “atrapamiento” de aire, como sibilancias, < murmullo vesicular y atelectasias.

• NO respuesta a tratamientos de bronquiolitis, “asma”, inhalación de cuerpos extraños, bronconeumonías ..

20062006

Enfermedad pulmonar o Enfermedad pulmonar o intratorintratoráácicacica. . DiagnDiagnóósticostico

1. Alteraciones en la radiología de tórax

2. PPD positivo3. Exposición a un adulto con Tb activa

documentada o no.

“Una RX de tórax normal no descarta enfermedad TB e incluso una forma miliar (puede aparecer en los días siguientes)” Kiper N et al, Clin Pediatr 1998

En la mayorEn la mayoríía de casos no es bacteriola de casos no es bacteriolóógicogico

20032003

Enfermedad pulmonar o Enfermedad pulmonar o intratorintratoráácicacica..Hallazgos radiolHallazgos radiolóógicosgicos

20062006

• Proyección AP y lateral en inspiración (dificultad en lactantes). Algunos nódulos son sólo visibles en la lateral y los paratraquealesson discernibles en la AP

• TC tórax: decisión individualizada

• Control Rx a los 2 m y al final del tratamiento

Mantoux

20062006

Correcto

Prueba de la tuberculina. Prueba de la tuberculina. ConsideracionesConsideraciones

No es un test diagnóstico perfecto

Es una mezcla de antígenos que comparten el complejo tuberculoso (M tuberculosis, africanum, bovis y BCG) y micobacteriasatípicas

PPD RT-23 (0,1 ml/2UT). Prueba positiva:en nuestro medio, si ∅ induración > 5 mm

ConsensoConsenso SEIP SEIP 2003200320032003

Prueba de la tuberculina. Prueba de la tuberculina. ConsideracionesConsideraciones

Posibilidad de falsos negativos y falsos positivos

5-10% de niños con tuberculosis, sin procesos subyacentes y con Tb activa pueden presentar inicialmente un PPD negativo (hasta 50% en infecciones graves)

El tamaño de la induración depende de factores como errores de técnica y variabilidad de la lectura

- Curley C. ClevClev ClinClin J J MedMed 20032003- American Thoracic Society, CDC. AmAm J J RespResp CritCrit Care Care 20002000

20032003

Prueba de la tuberculina. Prueba de la tuberculina. ConsideracionesConsideraciones

• Misma persona: ± 2 mm ∅• Distintas personas: ± 2,5 mm ∅• Por variación biológica: ± 3 mm ∅

MenziesMenzies D.D. AmAm J J RespirRespir CritCrit CareCare MedMed 19991999

Variabilidad en la lectura (1)Variabilidad en la lectura (1)

20032003

Induración de 15 mm: lectura e interpretación por 107 profesionales de asistencia sanitaria, incluidos pediatras:

- media general: 10 mm ∅- 33% pediatras: < 10 mm ∅

“Si se fijase el limite de positividad en 15 mm ∅, sólo el 7% de los lectores considerarían que el paciente tiene una prueba de tuberculina positiva”

Prueba de la tuberculina. Prueba de la tuberculina. ConsideracionesConsideraciones

KendigKendig EL et alEL et al, , ChestChest 1998199820032003

Variabilidad en la lectura (2)Variabilidad en la lectura (2)

Tuberculina positiva en niTuberculina positiva en niñños vacunados BCGos vacunados BCG

Niño asintomático y PPD positivo:- Vacuna BCG en los últimos 3 años y ∅ < 10 mm

Efecto postvacunal- Vacuna BCG en últimos 3 años y ∅ 11-14 mm

ITL o enfermedad probables (investigar)- Cualquier positividad > 15 mm, ITL o enfermedad

Niño con síntomas y/o Rx compatibles: enfermedadNíño con factores de riesgo: ITL o enfermedad

El efecto de la BCG sobre la reacción tuberculínica no se prolonga más de 3 años

Consenso SEIP, SEIP, 2003200320032003

Prueba de la tuberculina. Prueba de la tuberculina. IndicacionesIndicaciones

1. Inmediata: -- Si la enfermedad lo sugiere - Contacto con adulto con sospecha o certeza de Tb activa- Primera valoración de niños inmigrantes- Antes de iniciar tratamientos prolongados con medicamentos inmunosupresores..

2. Anualmente: - Niños con inf. VIH o si conviven con personas con inf. VIH- Si viven en comunidades de riesgo elevado

3. A los 4-6 años y/o 11-16 años:- Niños sanos, sin factores de riesgo y que residen en áreas de prevalencia alta

20032003Consenso SEIP SEIP 20032003

Enfermedad pulmonar o Enfermedad pulmonar o intratorintratoráácicacicaIdentificaciIdentificacióón bacterioln bacteriolóógicagica

1) Caso contagiante: desconocido o sospechoso sin demostración bacteriológicaNiño: Ingreso en hospital para valoración y estudio de muestras (aspirado gástrico etc..)

2) Caso contagiante: conocido con resultados bacteriológicos disponibles o pendientesNiño: No estrictamente necesario ingreso para confirmación bacteriológica

20032003

IdentificaciIdentificacióón bacterioln bacteriolóógicagicaObtenciObtencióón de muestrasn de muestras

Aspirado gástrico1

Positivos: 75% lactantes, 30-40% en niños mayores. ¿Hospitalización?Al despertar por la mañana. 3 díasEl 1º día el mejor: 88-93% de positivos

Inducción de esputo2 Aerosol de propilén glicol en solución salina hipertónica

Aspirado nasofaríngeo3Técnica no invasiva, No hospitalización, No ayunasEn cualquier momento del día

Orina para PCR4Positivo en casos de TB y VIHPrueba prometedora en fase aguda (diseminación linfohematógena)

1.1. Lobato MN et al Lobato MN et al PediatricsPediatrics 1998 // 1998 // LoefflerLoeffler AM. AM. SeminSemin RespirRespir InfectInfect 20032003

2.2. ZarZar HJ et al,HJ et al, Arch Arch DisDis Child Child 2000 // 2000 // 3. 3. FranchiFranchi LM et al, LM et al, Lancet Lancet 1998 // 4. 1998 // 4. AcetoAceto A et al, A et al, ThoraxThorax 19991999

20062006

MMéétodotodo VentajasVentajas DesventajasDesventajas

BAAR Rápido Sensib. baja (<10%)

CULTIVO Dx definitivo Sensib. baja (< 50%)Lento

PCR Rápido Costoso. ¿Falsos posit. ?

SEROLOGIA Sens 26-86%Esp 40-100% Depende incidencia TB

ADA SUERO Sens 100%Esp 90% Metodología estudios

γ-INTERFERONResultados en < 24hDiscrimina falsos pos. y falsos negativos

No disponible. Menor experiencia en niños

Métodos diagnósticos distintos al PPD

2006

Nuevos mNuevos méétodos diagntodos diagnóósticos basados en la sticos basados en la producciproduccióón de n de γγ--interferinterferóón n por los por los linflinf. T, en . T, en respuesta a antrespuesta a antíígenos altamente genos altamente especificosespecificos

•• QuantiFERONQuantiFERON--TB TB goldgold (ELISA)(ELISA)(con sangre completa del paciente)(con sangre completa del paciente)

•• TT--SPOTSPOT--TB (TB (ELISpotELISpot))(con (con mononuclearesmononucleares de sangre perifde sangre periféérica)rica)

20062006

““En los prEn los próóximos 5 aximos 5 añños se prevos se prevéé que estos nuevos que estos nuevos tests reemplazartests reemplazaráán los 110 an los 110 añños de la prueba os de la prueba cutcutáánea de la tuberculinanea de la tuberculina”” Lalvani A et al, Lancet Infect Dis 2005

Linf. T

γ-IFN (ELISA)

α-FNT IL-8, etc

+

Test cutáneo

en sangre /24 h

Tasa de

PPDPPD

γ-IFN

“in-vivo”

“in-vitro”

No diferencia entre especies de No diferencia entre especies de micobacteriasmicobacterias: : M tuberculosis, M M tuberculosis, M bovisbovis, , BCG y BCG y micobacteriasmicobacterias atatíípicas por falta picas por falta de antde antíígenos especgenos especííficosficos

PRUEBA de la TUBERCULINAPRUEBA de la TUBERCULINA γγ--interferinterferóónn

20022002

1) 1) QuantiFERONQuantiFERON--TB TB GoldGold: : incubincub. sangre total . sangre total heparinizadaheparinizada, 16, 16--24 h24 h2) T SPOT2) T SPOT--TB: TB: IncubIncub. . ccééll mononucelaresmononucelares sangre perifsangre periféérica, 16rica, 16--20 h20 h

AntAntíígenos: ESATgenos: ESAT--6 y CFP106 y CFP10

+Linf. T Tasa de γ-IFN

γ-interferón por estimulación antigénica

M M tub tub BCG BCG MicAtMicAt

ESAT6 + 16%ESAT6 + 16%CFP10 + 16%CFP10 + 16%

- Ewer K et al, Lancet 2003- Dheda K et al, Lancet Infect Dis 2005

20062006

• Pruebas disponibles en < 24 horas. Resultados positivos tienen las mismas implicaciones clínicas y de salud pública que un PPD positivo

• Detecta linf. T específicos para antígenos de M tuberculosis que no están presentes en la vacuna BCG y en muchas micobacterias atípicas. Tiene más especificidad que PPD. Detecta personas con ITL y con enfermedad activa

• Menor posibilidad de resultados falsos negativos en lactantes, en casos tuberculosis diseminada y en pacientes con disfunción inmune

• No existen errores de administración ni de lectura como con PPD

• Pacientes de ciertos grupos de riesgo: no existe el temor como con la lectura del PPD de que no acudan a las 48-72 h

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005; 54 (RR-15): 49-5520062006

γ-interferón por estimulación antigénica

Enfermedad tuberculosa en lactantes Enfermedad tuberculosa en lactantes Tratamiento inicialTratamiento inicial

1. Caso inicial con TB por bacilos sensibles:- Intratorácica: INH, RF, PZ- Miliar, SNC, osteoarticular: INH, RF, PZ, EsT

2. Caso inicial con sospecha o certeza de grupos de riesgo de TB-R o residencia en áreas con R > 4%INH, RF, PZ, EsTHasta conocer sensibilidades (si es posible)Si se confirma resistencia: Al menos 2 bactericidas a los que el bacilo sea sensible. Duración 12-18 meses

20062006

VacunaciVacunacióón BCGn BCG

Inmunidad parcial por: Inmunidad parcial por:

1)1) Diversidad antigDiversidad antigéénica de la vacuna (antnica de la vacuna (antíígenos genos diferentes de las cepas patdiferentes de las cepas patóógenas). Algunos genas). Algunos antantíígenos se expresan sgenos se expresan sóólo en los lo en los granulomasgranulomas y y el sistema inmune nunca llega a ser expuesto a el sistema inmune nunca llega a ser expuesto a ellosellos

2) 2) ““Fracaso efectorFracaso efector””: los macr: los macróófagos no se fagos no se activan durante la infecciactivan durante la infeccióón por una inhibicin por una inhibicióón n del del γγ--IFNIFN

20032003

VacunaciVacunacióón BCGn BCG

-- CCDR CCDR DecDec 2004, 2004, VolVol 30 30 -- Lancet Lancet 2005; 366: 14432005; 366: 1443

Eficacia:Eficacia:Efecto limitado al tiempo: la vacuna en los lactantes no Efecto limitado al tiempo: la vacuna en los lactantes no disminuye la incidencia de tuberculosis en los adultosdisminuye la incidencia de tuberculosis en los adultos

ProtecciProteccióón contra TB menn contra TB menííngea y miliarngea y miliar::86% en 10 estudios cl86% en 10 estudios clíínicos. 75% en 8 estudios casos/controlesnicos. 75% en 8 estudios casos/controles

ProtecciProteccióón contra la TB pulmonar:n contra la TB pulmonar:Eficacia en debate, variable entre 0Eficacia en debate, variable entre 0--80%80%Previene la progresiPreviene la progresióón de ITL a enfermedad, pero poco n de ITL a enfermedad, pero poco se sabe si tambise sabe si tambiéén protege contra la adquisicin protege contra la adquisicióón del n del bacilo. Datos actuales parecen sugerirlobacilo. Datos actuales parecen sugerirlo

20062006

ELISpotELISpot PPDPPD

NO vacuna BCG 53% 48%OR 1 1

SI vacuna BCG 40% 51%OR 0.60 (p= 0.003) 1.18 (p= 0.33)

Efecto de la vacuna BCG en el riesgo de ITL en niños expuestos a adultos con TB

OR=ODDS RATIO: cociente de posibilidades

Soysal A et al, Lancet 2005; 366:1443

“Se evidenció mediante ELISpot que los BCG vacunados tenían un 24% de reducción en la adquisición de la ITL”

Estrategias actuales:Estrategias actuales:

1.1. Vacuna BCG Vacuna BCG recombinanterecombinante con antcon antíígeno geno Ag85BAg85B

2.2. Cepas de Cepas de M tuberculosisM tuberculosis atenuadas: mutantes atenuadas: mutantes auxotrauxotróóficasficas del bacilo o cepas con eliminacidel bacilo o cepas con eliminacióón n de RD1de RD1

3.3. SubunidadesSubunidades de vacunas basadas en protede vacunas basadas en proteíínas nas de de M tuberculosisM tuberculosis, , poliprotepoliproteíínasnas o ADN.o ADN.

4. Encontrar un veh4. Encontrar un vehíículo alternativo para culo alternativo para administrar vacunas con antadministrar vacunas con antíígeno geno Ag85BAg85B o o salmonellasalmonella secretando ESATsecretando ESAT--66

Vacunas contra la tuberculosisVacunas contra la tuberculosis

20062006

• Adultos tuberculosos con lesiones con altas concentraciones de bacilos (lesióncavitaria). Inmigración

• Exposición prolongada y muy cercana• Adulto con tos frecuente• No precaución de cubrir la boca y la

nariz al toser o estornudar• Ventilación inadecuada de edificios u

otros lugares (aviones etc...)2006

NiNiñños en Riesgo. Contacto con os en Riesgo. Contacto con TbTb activaactiva

Tratamiento: Nueva clases de medicamentosTratamiento: Nueva clases de medicamentos

•• MetoxifluoroquinolonasMetoxifluoroquinolonas ((maxifloxacinamaxifloxacina..)..)•• NitroimidazopiranosNitroimidazopiranos•• DiarilquinololinasDiarilquinololinas•• Esteroles derivados de plantas: Esteroles derivados de plantas: ββ--sitosterolsitosterol•• OxazolidonasOxazolidonas•• Pirrol derivadosPirrol derivados•• SurfactantesSurfactantes de de polaxameropolaxamero•• AnAnáálogos de logos de ubiquinonasubiquinonas: : gagamicinagagamicina

20062006

Enfermedad pulmonar o Enfermedad pulmonar o intratorintratoráácicacica..Hallazgos radiolHallazgos radiolóógicosgicos

1. Adenopatía hiliar o paratraqueal (en 85% de niños < 3 años)

2. Infiltrados3. Adenop. hiliar/parat. + infiltrado4. Adenopatía mediastínica5. Atelectasia6. Patrón miliar

20062006

DiagnDiagnóóstico.stico. TTéécnica del aspirado gcnica del aspirado gáástricostrico• Tres muestras consecutivas, una por día• Al despertar por la mañana, con el niño aún acostado y

en ayunas

• Aspiración del contenido gástrico: 5 a 10 ml (según la edad del niño). (Si no se obtiene contenido gástrico, lavado con agua destilada estéril: 5 ml/ kg)

• Envío inmediato al laboratorio. Si demora de más de 4 horas en el traslado, añadir 3 ml de una solución de bicarbonato sódico (100 mg/ml) y guardar en nevera.

PediatricPediatric InfectInfect DisDis J J 1996; 16: 2221996; 16: 222--226226

19991999

!!! Muchas gacias porvuestra amable atención..!!!