Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
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Estudios Sociales DES Análisis social — María José Herrera Camino Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos -Reflexiones para el caso de El Salvador- Diciembre de 2013
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Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
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— María José Herrera Camino
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos-Reflexiones para el caso de El Salvador-
Diciembre de 2013
Índice general
I. Introducción 1
II. Garantizar el acceso a medicamentos 2
El derecho humano a la salud y a los medicamentos 2
La provisión de medicamentos, fundamental en las políticas públicas de salud 3
La importancia del financiamiento para asegurar el acceso a medicamentos 3
III. El caso de El Salvador 4
El sistema sanitario 4
El modelo de provisión de medicamentos 6
La gestión de suministro de medicamentos en el sistema público 8
• La selección 10
• La estimación de necesidades 10
• La adquisición 12
• Almacenamiento y distribución 14
• Uso racional 15
Financiamiento de los medicamentos 15
IV. Consideraciones finales y recomendaciones 17
Índice de gráficos
1 Cobertura población, porcentaje 5
2 Abastecimiento por mes en hospitales públicos, 2012-2013 9
3 Evolución del presupuesto asignado a medicamento y vacunas 2007-2013 16
Recuadro: Desabastecimiento de medicamentos en los hospitales de la
red pública de salud en El Salvador 7
Siglas utilizadas
BPA Buenas Prácticas de Almacenamiento
COMISCA Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana
CTSM Comisión Técnica Subregional de Medicamentos
DIRMED Dirección de Medicamentos y Productos Sanitarios
DNM Dirección Nacional de Medicamentos
FOSALUD Fondo Solidario para la Salud
FUSADES Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social
GOES Gobierno de El Salvador
ISBM Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial
ISRI Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos
ISSS Instituto Salvadoreño del Seguro Social
IVA Impuesto al Valor Agregado
LACAP Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública
MINSAL Ministerio de Salud
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
SE COMISCA Secretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y
República Dominicana
SICA Sistema de la Integración Centroamericana
SIGESAL Sindicato General de Empleados del Ministerio de Salud
SINAB Sistema Nacional de Abastecimiento de Medicamentos
SM Sanidad Militar
SNS Sistema Nacional de Salud
UCSF Unidad Comunitaria de Salud Familiar
URMIN Unidad Reguladora de Medicamentos e Insumos Médicos
I. Introducción
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Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
Salvaguardar el derecho de los ciudadanos a recibir
atención temprana y oportuna de sus necesidades de salud,
procurando a su vez el acceso a medicamentos seguros y de
calidad en forma asequible, es esencial en la provisión de
servicios de salud de calidad con calidez, lo que se traduce
finalmente en una mejora de la satisfacción del usuario con
el sistema sanitario.
El acceso a medicamentos se define como la capacidad del
individuo de demandar y obtener medicamentos para la
satisfacción de sus necesidades percibidas de salud1. Esto
implica que el acceso no sólo se limita a la disponibilidad de
los medicamentos en el sistema, sino a la correcta utilización
de éstos por los usuarios.
La importancia del acceso a medicamentos de calidad,
es mucho más que recibir medicinas que satisfagan las
necesidades de los usuarios del sistema, pues les permite,
además, construir confianza en éste, por el beneficio directo
que representa para su salud. Por tanto, es fundamental
comprender que el derecho a la salud, más allá de
una buena atención, debe conllevar una provisión de
medicamentos de calidad que les permitan satisfacer las
necesidades percibidas.
En los sistemas de salud, una pieza clave en el
aseguramiento del acceso a medicamentos esenciales de
calidad, es la adecuada gestión de suministros para una
1 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud et al (2012). “Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud”. San Salvador Junio 2012
efectiva provisión de medicamentos, la cual yace en la
capacidad de dicho sistema, de cerciorarse que cada uno de
los componentes de la cadena funcione de manera eficiente
y sincronizada. Con esto, se garantiza la disponibilidad y la
accesibilidad a medicamentos de calidad que le permitirán
al usuario satisfacer sus necesidades en el momento que lo
requiera.
En el caso de El Salvador, asegurar el abastecimiento
suficiente y oportuno de medicamentos ha sido una
constante que muchas administraciones sanitarias
han enfrentado. La falta de medicamentos en los
establecimientos de la red pública de salud, ha representado
un sustancial desafío con importantes efectos en el gasto de
bolsillo de los usuarios de los servicios públicos.
Por tanto, el propósito de este documento es identificar
cuáles son los factores que inciden en el acceso sostenido a
medicamentos esenciales de calidad, según las necesidades
de la población. Esto proporcionará una visión más clara
de la situación del abastecimiento de medicamentos en el
sistema de salud, permitiendo sugerir algunos lineamientos
generales de política pública.
Se trata de un análisis de carácter exploratorio, elaborado
como un primer acercamiento al contexto de la provisión de
medicamentos circunscrita al Ministerio de Salud. Para esto,
se ha llevado a cabo una adecuada revisión de la bibliografía
disponible y también se ha obtenido información a través de
entrevistas con funcionarios y cooperantes que son clave en
el abordaje de la temática.
-Reflexiones para el caso de El Salvador-
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Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
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Es importante señalar que la información disponible
es limitada. No se consideran los demás proveedores
del sistema nacional de salud (SNS) o el sector privado
y solamente se hará referencia a éstos cuando amerite
poner en contexto la problemática.
El derecho humano a la salud y a los medicamentos
La salud, es uno de los derechos fundamentales
inherente a todo ser humano que ha sido reconocido
ampliamente a través del tiempo y por muchos países.
Garantizarlo significa, asegurar el acceso a una atención
sanitaria oportuna, aceptable, de calidad satisfactoria
y que sea asequible. Lo que implica que las personas
deben disponer de servicios de salud accesibles, tanto
física como económicamente, según su necesidad y
condición, incluyendo el acceso a medicamentos.
Velar por este derecho supone que el Estado debe vigilar
que los ciudadanos tengan acceso a servicios adecuados
para la atención de sus necesidades sanitarias, que les
permitan recibir diagnósticos tempranos y tratamientos
oportunos. Al mismo tiempo, debe también atender
otros factores sociales que son determinantes para el
aseguramiento de un óptimo estado sanitario de sus
habitantes.
En este sentido, la Organización Mundial de la Salud
(OMS), reitera que el derecho a la salud no debe
entenderse únicamente como el derecho a estar sano,
sino que los gobiernos deben crear las condiciones
que permitan a todas las personas vivir lo más
saludablemente posible. Esas condiciones incluyen:
disponibilidad garantizada de los servicios de salud,
condiciones saludables y seguras de trabajo, vivienda
adecuada, alimentos nutritivos, acceso a la educación e
información sobre cuestiones relacionadas con la salud2.
También el acceso a medicamentos es un elemento
indispensable en la garantía del derecho a la salud, y
es que de acuerdo con la OMS, cada día en el mundo
mueren aproximadamente 27,000 personas por
causas evitables relacionadas con la falta de acceso a
medicinas esenciales básicas y más de la tercera parte
de la población mundial carece de acceso regular a
medicamentos esenciales3.
Asimismo, en la actualidad, alrededor de 150 millones de
personas en todo el mundo se encuentran cada año en
una situación financiera catastrófica y 100 millones de
personas se ven abocadas a vivir por debajo del umbral
de la pobreza debido a sus gastos sanitarios4.
Los productos farmacéuticos representan entre el
15% y el 30% de los gastos sanitarios en los países con
economías en transición; entre el 25% y el 66% en los
países en desarrollo y para las familias pobres de algunos
países en desarrollo, los medicamentos suponen el
principal gasto sanitario5. Lo anterior constituye un
factor determinante, tanto para la disponibilidad o
abastecimiento como para el acceso efectivo a éstos,
especialmente en países con menos recursos.
Y es que si existen fallas en los sistemas sanitarios
para abastecer de forma suficiente y continua con
medicamentos a los establecimientos públicos, se limita
el acceso de la población a dichos medicamentos. Lo
anterior representa un importante impacto para el
2 Organización Mundial de la Salud. “Derecho a la salud. Datos y cifras”. Noviembre de 2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/ 3 Farmamundi (2012) “Guía de comunicación sobre acceso a medicamentos” medicamentos esenciales: recetas que salvan vidas. Junio de 2012. 4 Organización Mundial de la Salud. “Derecho a la salud. Datos y cifras”. Noviembre de 2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/ 5 Organización Mundial de la Salud. “10 DATOS SOBRE LOS MEDICAMENTOS ESENCIALES” http://www.who.int/features/factfiles/essential_medicines/essential_medicines_facts/es/index1.html
II. GARANTIZAR EL ACCESO A MEDICAMENTOS
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bolsillo de los usuarios de los servicios de salud, ya que los
costos de los medicamentos en el sector privado –adonde
acuden para llenar las necesidades no satisfechas por el
sector público– son considerablemente altos.
En definitiva, el derecho a la salud conlleva inherentemente
asegurar las condiciones necesarias que garanticen el acceso
a los medicamentos esenciales de calidad que la población
precise en el momento que los requiera para satisfacer sus
necesidades de salud de forma efectiva.
La provisión de medicamentos, fundamental en las políticas públicas de salud
Establecer una buena política farmacéutica nacional es
primordial para reducir las brechas en la equidad del acceso
a medicamentos de calidad. En cada país la política sanitaria
y el nivel de provisión de servicios son determinantes
importantes de la política farmacéutica y definen el abanico
de elecciones y opciones. Por otra parte, también la
situación farmacéutica afecta la manera como se perciben
los servicios de salud. Estos servicios pierden credibilidad si
no existe un abastecimiento adecuado de medicamentos de
buena calidad o si éstos son mal prescritos6.
Dicha política, tal como la define la OMS, es un compromiso
con un objetivo y una guía de acción que expresa y
prioriza las metas a mediano y largo plazo establecidas
por el gobierno para el sector farmacéutico, e identifica
las estrategias principales para alcanzarlas7. De manera
que, al construir su política, el gobierno busca establecer
mecanismos que permitan asegurar el acceso universal
a medicamentos esenciales, garantizar su calidad, la
asequibilidad, la información y el uso racional de éstos, tanto
por los usuarios como por los prescriptores.
6 Organización Mundial de la Salud (2002) “Cómo desarrollar y aplicar una política farmacéutica nacional” 2a ed. Ginebra 2002.7 Ibíd.
Adicionalmente, el gobierno debe considerar en la
construcción de su política, la participación ciudadana
como un aspecto primordial, pues los usuarios del sistema
de salud, que son los beneficiarios de los servicios y
consumidores de los medicamentos que ofrece el sistema,
conocen cuáles son las necesidades prioritarias, tanto de sus
familias como de sus comunidades, esto es especialmente
importante para aquellos que dependen exclusivamente
de la atención sanitaria que ofrece el Estado para satisfacer
sus necesidades de salud y, por tanto, de medicamentos de
calidad.
Y es que al incluir la participación ciudadana en la
formulación de las políticas, el Estado se asegura que la
política cuente con ese elemento clave para la definición de
los objetivos con base en las necesidades preponderantes
de los usuarios y las comunidades, que se conocen por
medio de procesos de consulta.
En definitiva, contar con sólidos fundamentos regulatorios
es esencial para guiar las acciones de un país en el ámbito
sanitario. Asegurar que la población tenga acceso a
servicios de atención sanitaria, tanto preventiva como
curativa, incluye garantizar una adecuada provisión de
medicamentos de calidad que permitan alcanzar el acceso
universal a éstos para satisfacer sus necesidades.
La importancia del financiamiento para asegurar el acceso a medicamentos
El financiamiento de la atención en salud merece especial
consideración. Buscar mecanismos que permitan superar
las barreras económicas que impiden el acceso universal a
servicios de salud y por ende a medicamentos esenciales de
calidad, especialmente en países pobres, es un reto que cada
gobierno debe enfrentar.
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
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¿Por qué es fundamental el aspecto del financiamiento?
simplemente porque ningún ciudadano debería caer en la
pobreza o profundizar aún más su condición de pobreza
cuando enfrenta la necesidad de recibir atención sanitaria,
sobre todo en el caso de enfermedad de uno de los
miembros de su familia.
El gasto en salud es un aspecto relevante en todas las
economías en la esfera mundial y de este gasto el que se
realiza en medicamentos representa una parte importante.
Las medicinas representan entre el 20 y el 30% del gasto
sanitario mundial, siendo este porcentaje ligeramente
superior en los países de ingresos bajos y medios y, por lo
tanto, constituyen una parte importante del presupuesto de
quienes pagan por los servicios sanitarios8.
El tema ha sido abordado en diferentes espacios, como
en la Asamblea General de las Naciones Unidas, tal como
lo dice el informe del Relator Especial sobre el derecho
de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de
salud física y mental, que de acuerdo con el artículo 2 del
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales: “Los Estados tienen la obligación de dedicar el
máximo volumen de recursos disponibles a la realización
progresiva del derecho a la salud y de adoptar medidas
jurídicas y sustantivas al respecto” 9.
Cabe subrayar que el disfrute del más alto nivel de salud
física y mental supone garantizar también el acceso a
medicamentos esenciales de calidad según las necesidades
de la población. Para esto, el pacto menciona dos aspectos
que deben tomarse en cuenta.
El primero es que los Estados tienen la obligación de dedicar
el máximo volumen de recursos disponibles, y aunque esto
supone un reto para aquellos países cuyos recursos son
limitados, éstos deberán, entonces, realizar un importante
8 Organización Mundial de la Salud (2010), Informe sobre la salud en el mundo. “La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal”. Ginebra, 2010.9 Asamblea General de las Naciones Unidas (2006). “El derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. Septiembre 2006.
esfuerzo para hacer un uso efectivo de los recursos con que
cuentan, con el propósito de garantizar de igual forma, el
derecho de las personas al disfrute del más alto nivel posible
de salud y, por tanto, a medicamentos esenciales de calidad.
El segundo aspecto es la “realización progresiva del
derecho a la salud”, esto significa que los gobiernos tienen
la obligación de asegurar las condiciones que, de acuerdo
con los recursos materiales del Estado, permitan avanzar
gradual y constantemente hacia la más plena realización de
tales derechos10. Es decir, los gobiernos deben buscar los
mecanismos para progresar en forma gradual y sostenida,
estableciendo las condiciones sociales, económicas y
políticas que aseguren un uso efectivo de los recursos
disponibles para garantizar el pleno ejercicio de los
derechos de cada ciudadano, incluido el derecho a la salud.
Lo anterior implica, también, asegurar progresivamente
una mayor asignación del gasto público para garantizar
que estas condiciones se cumplan, lo que significa que para
lograr la universalización del acceso a atención sanitaria y a
medicamentos esenciales de calidad, el esfuerzo debe ser
permanente y sustentable en el tiempo.
III. El caso de El SalvadorEl sistema sanitario
La estructura y provisión de servicios de salud en El Salvador
está constituido por dos grandes sectores: el sector público
y el sector privado. El público está compuesto por seis
instituciones gubernamentales prestadoras de servicios de
salud11.
El sector privado lo constituyen, obviamente, las instancias
privadas, con y sin fines de lucro. Dentro de las primeras,
10 Comisión Interamericana de Derechos Humanos. Organización de los Estados Americanos. Informe anual 1993. Artículo 26 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos.11 El Ministerio de Salud Pública y todas sus dependencias, el Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD), Sanidad Militar (Ministerio de Defensa), el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM) y el Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos (ISRI).
77.0
21.0
1.2
0.6
<1
MINSAL ISSS ISBM COSAM Privado
5
se encuentran las empresas dedicadas a la provisión
de servicios médicos y hospitalarios, entre los cuales se
cuentan los hospitales y clínicas privadas, en donde se
ofrecen servicios hospitalarios y servicios médicos y de otras
disciplinas de la salud12.
Por tanto, siguiendo la misma lógica que para la prestación
de atención sanitaria, cada uno de estos proveedores, es
autónomo e independiente, aplica sus marcos regulatorios,
ejecuta sus propios presupuestos y mecanismos de
contratación y compras y la provisión de medicamentos es
responsabilidad de cada institución, según su población de
cobertura.
12 El sector privado se caracteriza por la libre práctica profesional y la provisión de servicios médicos, odontológicos, de enfermería, de nutrición, psicológicos entre otros.
La cobertura sanitaria en el país, está proporcionada
principalmente por el Ministerio de Salud (MINSAL),
mientras que el Instituto Salvadoreño del Seguro Social
(ISSS), cubre alrededor de la cuarta parte de la población13.
El Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM),
y Sanidad Militar (SM) solamente alcanzan a cubrir, en
conjunto, aproximadamente un 1.8% de la población;
el sector privado cubre menos del 1% de la población
salvadoreña (gráfico 1).
Los datos señalados indican que al Ministerio de Salud le
corresponde atender a una población mayor y, por tanto,
que provisionar de medicamentos.
13 El Salvador tiene una población total de 6,249,262 habitantes.
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Gráfico 1 Cobertura población, porcentaje
Fuente: Elaboración propia con base en datos obtenidos de Bossert, T. J., “Consultant Review of Health Reform Program for 2009-2014 in El Salvador” (2012). Noviembre de 2012 y Ministerio de Salud “Principales indicadores nacionales de cuentas en salud 1996-2009”. Septiembre 2011.
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
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El modelo de provisión de medicamentos
Si el SNS que provee servicios de atención sanitaria a la
población salvadoreña es fragmentado, también el sistema
de provisión de medicamentos lo es. La población es
atendida tanto por las diversas entidades que conforman
el SNS como por el sector privado, por lo que asegurar la
provisión adecuada de medicamentos constituye un reto
mayor.
En El Salvador existen dos modelos de provisión de
medicamentos, el público y el privado. En el sector
público,éstos son comprados por las instituciones del
Sistema Nacional de Salud, los cuales posteriormente son
provistos a los pacientes en los hospitales públicos o en
dispensarios o farmacias de las instituciones. Este segmento
del mercado se denomina “mercado institucional”14.
En cuanto al sector privado, las farmacias comercializan al
por menor todos los productos del mercado, incluyendo
los de distribución gratuita15, pues en las farmacias
privadas, pueden ser obtenidos con mayor rapidez y en
presentaciones o marcas distintas de las provistas por
las instituciones públicas. Este segmento del mercado es
denominado “mercado privado”16. Éste representa una
importante fuente de abastecimiento de medicamentos en
el país; no obstante, no toda la población puede acceder a
ellos debido a los altos costos.
De acuerdo con la información proporcionada por el
Ministerio de Salud, el nivel de abastecimiento en la red
pública hospitalaria es bastante aceptable; sin embargo, en
la gente prevalece la percepción de que existe una demanda
no satisfecha, la cual se ve reflejada en los medios de
comunicación (recuadro).14 Grupo Centroamericano de Política de Competencia y Banco Interamericano de Desarrollo (2011). “Condiciones de competencia en el sector de medicamentos de Centroamérica” Enero 2011. P38-39.15 Distribución gratuita se refiere a aquellos medicamentos considerados esenciales y que el sistema de salud pública provee sin costo alguno para el usuario o paciente.16 Grupo Centroamericano de Política de Competencia y Banco Interamericano de Desarrollo (2011). “Condiciones de competencia en el sector de medicamentos de Centroamérica”. Enero 2011. P38-39.
Esta situación genera las condiciones para que un
importante número de la población, deba adquirir por
cuenta propia los medicamentos que requieren en el sector
privado. Incluso la OMS manifiesta al respecto, que en las
poblaciones rurales y entre los pobres de las ciudades, la
fuente más corriente de medicamentos es la adquisición
por pago directo17. Esto es un aspecto relevante en un país
en el que, la fuente más importante de gasto privado está
representada por el gasto de bolsillo de los hogares, en el
que la categoría más importante está representada por el
gasto en medicamentos18.
En el caso de El Salvador, el gasto de bolsillo para
la adquisición de fármacos se ha reportado como
históricamente regresivo, pues el quintil que percibe
mayores ingresos desembolsó 41.36% de su gasto del
hogar en salud en medicamentos, mientras que los quintiles
tercero, cuarto y quinto desembolsaron más del 70% de su
gasto del hogar en salud en medicamentos19. Lo anterior
es preocupante, pues independientemente del quintil en
referencia, en todos los casos puede considerarse como un
gasto catastrófico20, entendido éste, como lo que le “sobra”
al hogar después del gasto que realiza en alimentos21.
Es decir que ante una situación de enfermedad, una familia
salvadoreña puede fácilmente colocarse en situación de
pobreza o profundizar aún más su condición de pobreza,
cuando se enfrenta a la necesidad de gastar sus recursos
para hacer frente a dicha situación.
Esto es especialmente significativo cuando existiendo
instituciones públicas que proveen los servicios sanitarios
y en teoría satisfaciendo la provisión de medicamentos
esenciales, ya sea bajo un sistema público de asistencia
17 Organización Mundial de la Salud (1998). Programa de Acción sobre medicamentos esenciales. Boletín de Medicamentos Esenciales. “Gestión del suministro de medicamentos” 1998.18 Briceño, R. (2008) Gasto Privado en Salud en Centroamérica. Estructura del gasto privado en salud en Centroamérica, P 20.19 Bossert, T.J. (2013) Análisis de la Política Pública de Salud en El Salvador. Primera edición. Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico Social (FUSADES), P 13.20 Los gastos catastróficos por motivos de salud ocurren cuando los gastos de bolsillo en salud de un hogar representan 40% o más de su capacidad de pago.21 Selva Sutter E.A. (2013) “Consideraciones sobre la ley de medicamentos”. Abril 2013.
A lo largo del año es posible evidenciar a través de la prensa escrita constantes quejas tanto de los usuarios
de los servicios de salud como de los médicos de los establecimientos con respecto al desabastecimiento de
medicamentos. Varios nosocomios de la red pública han enfrentado esta situación.
Por ejemplo, en los primeros meses de 2013, eran varios los medicamentos con los que el Hospital Zacamil no
contaba, entre ellos los que se utilizan para tratar la diabetes. Uno de los pacientes ingresados en dicho hospital,
expresaba que le han solicitado comprar metformina (medicamento para la diabetes). Debido a su condición,
asegura que ya ha tenido que gastar US$15 en antibióticos, US$23.35 en laxante y ahora tendrá que hacer un
gasto adicional para adquirir la metformina.
Otro de los pacientes manifestaba que gastó US$63. “Me dio un ataque cardíaco y no tenían pastillas. Tuve que
comprarlas; me costaron US$23 y luego me van a hacer un examen de resonancia y tuve que comprar estos
sobrecitos que no hay aquí”.
De igual manera, en mayo, una denuncia del sindicato de médicos del Hospital Zacamil (Simehzac) sostenía que
en dicho centro hospitalario no hay clorpromazina, haloperidol, fenobarbital, morfina, diazepam, heparina, y
otros fármacos.
En tanto, el Hospital Bloom que atiende a la población pediátrica, también presentaba problemas de
desabastecimiento. No contaba con existencias del fármaco factor VIII, utilizado en el tratamiento de la hemofilia.
De acuerdo con lo manifestado por padres de familia, debido a la falta del medicamento, los niños se agravan y
varios de ellos han tenido que ser hospitalizados. En el Bloom son constantes las quejas por la falta del factor VIII.
Cerca de 80 niños son atendidos en el centro infantil.
Otro caso reportado es la denuncia del Sindicato General de Empleados del Ministerio de Salud (SIGESAL) que
informó que en los hospitales nacionales de San Miguel, La Unión y Usulután existe un “porcentaje alarmante” de
desabastecimiento de medicinas. Afirmaron que en el Hospital Nacional San Juan de Dios (San Miguel) se carece
del 95 % de los medicamentos; mientras que en el Hospital San Pedro (Usulután) el problema alcanza un 15 %; y
en el hospital de La Unión es del 18%.
En julio de este año, el Hospital Nacional Rosales no contaba con ocho medicamentos básicos para el tratamiento
de varios tipos de cáncer y hemofilia. Esto fue confirmado por el jefe de Hematooncología de ese centro
hospitalario.
Fuente: Elaboración propia con base en notas de prensa de La Prensa Gráfica y El Diario de Hoy122
122 El Diario de Hoy (27 de febrero de 2013). “Pacientes hospitalizados deben comprar medicinas” disponible en: http://www.elsalvador.com/mwedh/nota/nota_completa.asp?idCat=47655&idArt=7716463. El Diario de Hoy (18 de febrero de 2013). “Niños con hemofilia aún sin recibir sus medicinas” disponible en: http://www.elsalvador.com/mwedh/nota/nota_completa.asp?idCat=47673&idArt=7697015. La Prensa Gráfica (02 de abril de 2013). “Carencia de medicinas en hospitales públicos” disponible en: http://www.laprensagrafica.com/carencia-de-medicinas-en-hospitales-publicos. La Prensa Gráfica (16 de mayo de 2013) “Siguen las quejas en el Hospital Zacamil” disponible en: http://www.laprensagrafica.com/siguen-las-quejas-en-el-hospital-zacamil. La Prensa Gráfica (18 de julio de 2013). “Rosales no tiene siete medicinas para el cáncer” disponible en: http://www.laprensagrafica.com/rosales-no-tiene-siete-medicinas-para-el-cancer
.
RECUADRO Desabastecimiento de medicamentos en los hospitales
de la red pública de salud en El Salvador
7
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
8
Análisissocial
“gratuita” como el del Ministerio de Salud o bajo el régimen
contributivo como el del ISSS o bienestar magisterial, no
se aseguren las condiciones necesarias para evitar estas
situaciones catastróficas.
Independientemente del modelo de provisión de
medicamentos, ya sea eminentemente público o mixto,
como en el caso de nuestro país, es responsabilidad del
Estado garantizar que se cumplan las condiciones que
permitan asegurar la provisión de medicamentos de calidad,
seguros, accesibles y asequibles para toda la población.
Lo anterior incluye, garantizar el adecuado marco
regulatorio, marco legal, financiamiento, contención de
costos, recursos humanos, gestión de suministros, sobre
la base de una sólida política sanitaria y farmacéutica
que permita lograr el suficiente abastecimiento de
medicamentos y el acceso a éstos por parte de toda la
población.
La gestión de suministro de medicamentos en el sistema público
Proveer medicamentos esenciales y asegurar el acceso a
éstos por toda la población en el momento que los requiera,
es responsabilidad del Estado. Para esto, como parte de
la reforma sanitaria, la actual administración de salud ha
establecido la política pública de salud, vigente desde 2009,
la cual incluye la política farmacéutica, cuya estrategia
está dirigida a asegurar la disponibilidad, calidad, eficacia,
inocuidad y el acceso a medicamentos esenciales, así como
el uso22racional de éstos23; y asegurar las condiciones que
permitan un adecuado abastecimiento de medicamentos
en cantidades suficientes, accesibles y asequibles en todo el
sector sanitario.
El aseguramiento de dicho abastecimiento en forma
sostenida requiere garantizar una adecuada gestión de
suministros de medicamentos, con el propósito de proveer a
23 Ministerio de Salud (2009) “Construyendo la Esperanza. Estrategias y recomendaciones en salud 2009-2014”. Octubre de 2009. P 41.
los usuarios de los servicios de medicamentos que necesita
de manera efectiva. Dicha gestión, se compone de diversas
fases que deben efectuarse en forma sucesiva y ordenada,
todas son etapas de un proceso y son condiciones
necesarias para una efectiva gestión (ver más adelante).
Aunque no es posible obtener información en tiempo
real sobre el abastecimiento de medicamentos en los
establecimientos de salud, la información disponible del
Ministerio de Salud refleja que el porcentaje mensual de
abastecimiento de los hospitales de la red pública, ronda en
promedio el 80% en los meses estimados (gráfico 2).
En la comparación de ambos años (2012-2013) es posible
observar que en 2012 durante los primeros meses del
año, el porcentaje de abastecimiento fue menor o igual al
registrado para los mismos meses de 2013. No obstante, la
variación porcentual de los últimos tres meses revela que
en 2012 el porcentaje de abastecimiento fue mayor que el
registrado este año, especialmente en el mes de julio cuya
variación de un año a otro es de -6.9 puntos porcentuales
(gráfico 2).
Esto adquiere una especial importancia para aquellos
sectores de la población que dependen únicamente
del sistema público para obtener los medicamentos
demandados –alrededor de un 77% de la población– es
decir, aquellos que supeditados a la cobertura exclusiva
por parte del sistema público y, por ende, de las políticas
públicas que rigen dicho sistema, se encuentran en una
situación de alta vulnerabilidad. Por tanto, el diseño de
políticas adecuadas de acuerdo con la realidad del país es
un elemento fundamental para asegurar un abastecimiento
sostenido de medicamentos esenciales y, por consiguiente,
un acceso efectivo a éstos.
La gestión de suministros24 está compuesta por una serie
de etapas sucesivas: la selección, planificación o estimación
24 Es la administración de los procesos necesarios para provisionar los medicamentos de forma adecuada para asegurar la disponibilidad de éstos en los establecimientos de salud.
9
EstudiosSociales
DES
de necesidades, adquisición, almacenamiento, distribución
y finalmente el uso racional. Todo esto, sobre la base
de estructuras nacionales funcionales, marcos legales y
políticos adecuados, sistemas de información y recursos
humanos suficientes y capacitados.
Para coordinar la gestión de suministros, el Ministerio de
Salud cuenta con la Dirección de Medicamentos y Productos
Sanitarios (DIRMED) –anteriormente llamada Unidad
Reguladora de Medicamentos e Insumos Médicos (URMIN)–
entre cuyas funciones se encuentra, regular y controlar
los procesos de selección, investigación y uso racional de
medicamentos y productos sanitarios, utilizados en la red de
los establecimientos de salud del MINSAL25.
Si bien constituye una fortaleza contar con una dependencia
que coordine de forma efectiva estos procesos, existen
algunas dificultades que ésta enfrenta, pues según el
informe de la evaluación de OPS, la DIRMED no cuenta con
el personal de química y farmacia suficiente para llevar a
cabo la función de asistencia técnica, de seguimiento y
control para los sectores público y privado26 .25 Página oficial del Ministerio de Salud. http://www.salud.gob.sv/temas/politicas-de-salud/dir-med-prod-sanitarios.html26 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2012).
Y es que el recurso humano capacitado y acreditado en
química y farmacia es limitado en los establecimientos
públicos, a pesar de que el profesional responsable de
la gestión de suministros debe contar con el perfil y la
experiencia en dicha área; de los 30 hospitales públicos
de la red nacional, solamente 17 tienen un profesional
en química y farmacia a cargo; y solamente una de las
unidades comunitarias de salud familiar (UCSF) cuenta
con un profesional con este perfil27. Es decir, que además
de insuficiente, el personal que labora en los servicios de
farmacia de los establecimientos públicos, no cuenta con la
capacidad técnica para asegurar una adecuada gestión de
suministros.
Para comprender mejor las etapas de la cadena de gestión
de suministros, a continuación se explicarán rápidamente
cada una de estas etapas, haciendo una breve valoración
sobre su funcionamiento, sus fortalezas y debilidades en el
sistema público.
Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud. San Salvador. Junio de 2012.27 Vaquerano de Posada, Irma Isabel (DIRMED). Entrevista. 16 de Octubre de 2013.
81.3
77.7
79.3 80.0
82.1
85.7 86.8
83.3
81.5
79.3 80.2
81.0 80.7 79.9
72
74
76
78
80
82
84
86
88
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio
2012 2013
Fuente: Ministerio de Salud. 2012-2013.
Gráfico 2 Abastecimiento por mes en hospitales públicos,
2012-2013 (enero-julio), porcentajes
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
10
Análisissocial
La selección
La selección de los medicamentos es un paso fundamental
para dar inicio al proceso de suministro de medicamentos
en los establecimientos, el cual finaliza con la entrega de
medicamentos de calidad según la necesidad de cada
usuario de los servicios de salud.
La fase de selección parte por definir qué son los
medicamentos esenciales. La OMS los define como “los
que satisfacen las necesidades prioritarias de salud de la
población, se seleccionan teniendo en cuenta su pertinencia
para la salud pública y su eficacia y seguridad”. Deben
estar disponibles en los sistemas de salud, en cantidades
suficientes, formas farmacéuticas apropiadas con garantía
de la calidad e información adecuada y a un precio que los
pacientes y la comunidad puedan pagar28.
No obstante, la selección es un paso comúnmente
subestimado, pues a pesar que la selección de
medicamentos esenciales facilita una mejor planificación
y, por ende, la adquisición, el almacenamiento y la
distribución, la selección de los medicamentos aún no se
realiza en forma adecuada y sistemática.
De acuerdo con la evaluación realizada por la OPS en El
Salvador, se encontró que la selección no está documentada
y se realiza como parte del proceso de estimación de
necesidades y que aún no existen mecanismos para difundir
y evaluar esta etapa de la gestión de suministros29.
Cuando la selección se toma como la etapa inicial del
proceso de compra, esto limita considerablemente
la selección de los medicamentos adecuados según
las necesidades reales de cada establecimiento, que
les permita satisfacer las necesidades según el perfil
epidemiológico de su área geográfica de influencia.
28 OMS. Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS. Selección de medicamentos esenciales29 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2012). Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud. San Salvador. Junio de 2012.
No obstante, se han dado importantes pasos que han
permitido avanzar en el ordenamiento de los procesos.
Uno de estos es que a partir de la aprobación de la Ley
de Medicamentos en 2012, se estableció la creación de
una nueva autoridad reguladora unificada, la Dirección
Nacional de Medicamentos (DNM), como una entidad
responsable para el control permanente de la calidad de
los medicamentos, la fabricación, importación, exportación,
distribución, transporte, almacenamiento, suministro,
comercialización, prescripción, dispensación, adquisición,
promoción, publicidad y uso racional de medicamentos30.
Además, entre sus funciones se encuentra establecer en
conjunto con el Ministerio de Salud, un Listado Oficial
de Medicamentos que es de obligatoria existencia en el
Sistema Nacional de Salud31. Esto facilita la determinación
de los medicamentos esenciales que deben estar
disponibles en el sistema de salud y, por consiguiente,
favorece la ejecución de los pasos sucesivos en la cadena de
gestión de suministros.
Basados en el registro oficial, cada institución elabora
su listado de medicamentos. No obstante, aún con el
listado oficial, no existe todavía uniformidad entre las
diferentes instituciones del sistema de salud en cuanto a
las descripciones de los medicamentos, presentación o
unidades de adquisición, lo que facilitaría, ciertamente, que
la cadena de abastecimiento fuera más efectiva.
La estimación de necesidades
Estimar las necesidades es igualmente importante en el
proceso de provisión de medicamentos. Dentro del sistema
público existen fortalezas y debilidades que facilitan o
dificultan esta fase.
Una ventaja con la que cuenta el sistema público es el
Sistema Nacional de Abastecimiento de Medicamentos
30 Ley de Medicamentos. Decreto nº. 1008. Diario Oficial, 2 de marzo de 2012.31 Ley de Medicamentos. Artículo 6, inciso r) Decreto nº. 1008. Diario Oficial, 2 de marzo de 2012.
(SINAB) del Ministerio de Salud, sistema de información
que fue implementado por la actual administración del
ministerio y que le permite llevar control de las existencias
de medicamentos.
No obstante, aunque es un avance importante en la
sistematización del proceso, existen algunas debilidades que
deben ser superadas en este sentido. Una de éstas es que
el sistema es alimentado en forma manual y no en tiempo
real, lo que dificulta tener información actualizada sobre la
existencia de los medicamentos en los establecimientos de
la red pública de salud.
Adicionalmente, este sistema no se encuentra en línea
con las unidades comunitarias de salud familiar (UCSF),
al igual que los hospitales de la red pública, que cuentan
con diversos sistemas para el registro de información
que no están en línea con el SINAB, tal como lo reporta el
informe de OPS32. Esto, a pesar de ser una dificultad, puede
también representar una fortaleza, ya que evidentemente
cada institución cuenta con sistemas de información ya
establecidos, los cuales una vez se encuentren en línea con
dicho sistema permitirán que la estimación de necesidades
sea un procedimiento más certero.
El proceso de estimación en los centros de salud de la red
pública en el país, consiste básicamente en la valoración de
necesidades por cada establecimiento, los cuales reportan
a los SIBASI33 y éstos, a su vez, a las respectivas regiones de
salud34. Tanto las regiones como los hospitales consolidan
su respectiva información, para luego ingresarla al SINAB.
Esta información es revisada en el nivel central, quien hace
observaciones y posteriormente abre una ventana de
32 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2012). Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud. San Salvador. Junio de 2012.33 Estructura básica operativa del Sistema Nacional de Salud, fundamentada en la atención primaria de salud, que mediante la provisión de servicios integrales y articulados de salud del primer y segundo nivel de atención, la participación ciudadana consciente y efectiva, y la corresponsabilidad de otros sectores, contribuye a mejorar el nivel de salud de una población definida.34 La Dirección Regional es la estructura del Órgano Ejecutivo en el ramo de salud que se encarga de la gestión y control de los recursos asignados a los SIBASI, así como la proporción de asistencia técnica, supervisión, monitoreo y evaluación en el área geográfica que cubra y donde sea necesario. El país se divide en cinco regiones de salud: Occidental, Central, Metropolitana, Paracentral y Oriental.
11
EstudiosSociales
DES
tiempo para que las regiones y hospitales puedan ajustar sus
requerimientos en el sistema, basados en las observaciones
que ellos emiten.
Este es un punto importante, pues en la medida que la
estimación de necesidades se realice en forma coordinada
entre diversos niveles de atención, basándose en el
perfil epidemiológico según las atenciones de cada
establecimiento de salud, permitirá realizar un mapeo de las
necesidades reales de cada nivel de atención; es decir, que el
primer nivel de atención cuente con aquellos medicamentos
que le permitan satisfacer las necesidades según las
patologías que deben ser atendidas en ese nivel, al igual que
los hospitales, que cuenten con aquellos medicamentos de
acuerdo con el nivel de complejidad de la atención que ellos
prestan.
Otra dificultad que enfrenta el sistema es que el proceso
de estimación se hace de acuerdo con las necesidades
históricas y las personas encargadas de realizar estas
estimaciones no cuentan con mecanismos establecidos
que les permitan determinar, de manera objetiva y precisa,
las cantidades que se requieren. Lo anterior es bastante
significativo, ya que el hecho que el sistema no pueda ser
actualizado en tiempo real dificulta estimar de igual manera
las necesidades reales.
Es conveniente insistir en la búsqueda de mecanismos
que permitan actualizar en forma oportuna la información
en todos los establecimientos, además de determinar
la forma de vincular la información del uso histórico
de medicamentos con el registro de las enfermedades
atendidas en cada uno de ellos.
Asimismo, el registro de aquellos medicamentos que fueron
requeridos según las patologías presentadas pero que no
se proporcionaron a los usuarios por falta de éstos, es un
aspecto que debe ser cuidadosamente considerado, ya que
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
12
Análisissocial
en los establecimientos de salud no se registra de forma
sistemática, la necesidad o demanda de medicamentos no
satisfecha.
No obstante, otras prácticas como la adopción de decisiones
en los sistemas de salud cada vez más descentralizados,
en el caso de los medicamentos, puede mejorar la
cuantificación de las necesidades, el control de las
existencias, la prescripción y la dispensación35.
Si bien aún existen brechas que deben ser superadas,
cabe señalar que existe un esfuerzo palpable con la
implementación del SINAB, pues los almacenes de
medicamentos de los hospitales y las regiones, a la fecha
están conectados y es más fácil conocer las existencias de
medicamentos a nivel nacional.
La adquisición
El siguiente aspecto primordial de la cadena de suministros
es la adquisición. En El Salvador, las compras públicas se
rigen por la Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la
Administración Pública (LACAP) que norma las compras
que realiza el gobierno para asegurar que éstas se realicen
de forma transparente y competitiva. La adquisición de
medicamentos en el sector, se ha realizado históricamente a
través de procesos competitivos de licitación pública.
En mayo de 2011, varias reformas a la LACAP fueron
aprobadas mediante decreto legislativo y publicadas en el
Diario Oficial el 2 de junio del mismo año. La reforma consta
de 80 artículos, modifica 68 disposiciones, adiciona 9 y
deroga 12 de los 175 artículos de los que consta la Ley36.
Con las modificaciones hechas a la ley, los procesos por
contratación directa han sido ampliados. Tal es el caso
que compete a salud. El artículo 72 de la ley señala que
“La contratación directa sólo podrá acordarse al concurrir
35 OMS. Programa de Acción sobre medicamentos esenciales. Boletín de Medicamentos Esenciales. “Gestión del suministro de medicamentos” 1998.36 Fusades. Departamento de Estudios Legales (2011). Reformas a la LACAP: debilitamiento al sistema de compras públicas. Julio de 2011
alguna de las siguientes situaciones”, y es el inciso k que hace
mención de lo correspondiente a salud: “La adquisición
de medicamentos para el abastecimiento del sistema de
salud pública, debiendo la entidad adquiriente publicar en
su página web, los montos, precios, plazos y demás términos
contractuales de adquisición”.
La reforma se basa en la premisa que los procesos
administrativos y operativos de la ley, no favorecían la
adquisición oportuna y eficiente, pues el proceso podía
durar hasta 251 días, por lo que con las modificaciones
hechas a dicha ley, las compras de medicamentos serán
realizadas a través de la contratación directa, con lo que se
espera que los procesos sean más ágiles.
No obstante, cabe destacar que al introducir esta nueva
modalidad, incorporando los medicamentos para el
abastecimiento del sistema de salud pública de forma
general y absoluta, se pueden generar procesos en
donde se restrinja la competencia afectando la eficiencia
económica en perjuicio de los intereses del Estado y de la
sociedad37.
Por tanto, es necesario que la Ley contenga los conceptos
y términos claros para su correcta aplicación, es decir, con
luz verde para aplicar procesos de contratación directa,
se deja al libre albedrío de los funcionarios muchos de
los criterios de selección del mejor ofertante. Esto implica
que existen espacios para que dicha selección no se base
exclusivamente en criterios técnicos de calidad, precios,
condiciones, valor agregado, tiempos, etc. sino también
a otros criterios subjetivos que podrían distorsionar el
proceso de contratación de un ofertante sobre otro.
Adicionalmente, es necesario evaluar si con la modificación
para la adquisición de los medicamentos que permite la
modalidad de compra directa, el proceso verdaderamente
se ha agilizado y es más eficiente.
37 Ibíd.
13
EstudiosSociales
DES
Un aspecto que cabe señalar es que estando el sistema de
salud pública compuesto por diversos proveedores, los
procesos de adquisición, al igual que las demás etapas del
proceso son realizadas en forma independiente unos de
otros. Esto limita la capacidad de negociación que tendrían
las instituciones si esto se hiciera en forma conjunta y no
individualmente.
En tal sentido, el Ministerio de Salud y el Instituto
Salvadoreño del Seguro Social llevaron a cabo un esfuerzo
por realizar compras de medicamentos conjuntas. Es
importante mencionar que entre las funciones de la DIRMED
se encuentra promover la coordinación institucional
entre todas las instancias involucradas en el sistema de
suministros de medicamentos e insumos médicos, a través
de políticas, planes, normas e instrumentos técnicos que
permitan el monitoreo efectivo del sistema38.
No obstante, debido a que los listados de medicamentos
no son uniformes e incluso las unidades de compra difieren
entre una institución y otra, de acuerdo con la información
proporcionada por la DIRMED, el proceso requirió de un
esfuerzo considerable, logrando armonizar entre ambas
instituciones alrededor de unos 300 medicamentos, de
los cuales entraron al proceso de compra 60, adquiriendo
finalmente 1739.
Ninguna otra institución del SNS ha realizado esfuerzos por
adquirir medicamentos en forma conjunta40. Es necesario
evaluar los resultados del proceso para determinar las
ventajas que representa para cada institución realizar
las compras colectivamente e involucrar a los demás
proveedores del Sistema Nacional de Salud, de modo que
existan mejores condiciones para una negociación más
favorable.
38 Página oficial del Ministerio de Salud. http://www.salud.gob.sv/temas/politicas-de-salud/dir-med-prod-sanitarios.html39 Vaquerano de Posada, Irma Isabel (DIRMED). Entrevista. 16 de Octubre de 2013.40 Ibíd.
Del mismo modo, se ha hecho esfuerzos por realizar compras regionales; existe una Política Regional de
Medicamentos para Centroamérica y República Dominicana,
la cual considera la negociación conjunta de precios que
es coordinada por la Secretaría Ejecutiva del Consejo de
Ministros de Salud de Centroamérica (SE COMISCA)41 .
El Salvador se ha beneficiado de estos procesos de
negociación conjunta; por ejemplo, para el proceso de
convocatoria 2010-2011, administrado siempre por la SE
COMISCA con la asesoría de la Comisión Técnica Subregional
de Medicamentos (CTSM) se realizó la compra –efectuada a
través del fondo estratégico de OPS– de 11 medicamentos
de alto impacto económico, obteniendo El Salvador, un
ahorro estimado en USD$2.4 millones42. Cabe señalar,
debido al hecho de que El Salvador consigna el impuesto al
valor agregado (IVA) a los medicamentos, es posible que sea
uno de los países que menor ahorro obtiene.
De igual manera, los proveedores del SNS tienen la
oportunidad de utilizar mecanismos de compra alternativos,
como por ejemplo, el Fondo Estratégico de la OPS que pone
dicho programa a la disposición de los países miembros de
la organización para adquirir suministros estratégicos de
salud pública. No obstante, no todos los miembros del SNS,
aunque afiliados, utilizan este mecanismo de compra43.
Éstas son opciones que el país debe explorar de manera
que pueda establecer mecanismos que le permitan hacer
un uso más eficiente de los limitados recursos, aprovechar
la economía de escala a través de procesos de negociación
que faciliten la adquisición de medicamentos a precios
significativamente más bajos que los que obtendría cada
país o cada institución, en forma individual.
41 Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana. Constituye la instancia política del Sistema de la Integración Centroamericana, SICA, que tiene como propósito la rectoría del Sector Salud Regional.42 Vaquerano de Posada, I.I (2013) “Comisión Técnica Subregional de Medicamentos (CTSM): Trabajo para favorecer acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces”. Revista de la Secretaria Ejecutiva del COMISCA No.3, 20. Abril 2013 43 Alfaro, Gerardo (OPS). Entrevista. 27 de septiembre de 2013.
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
14
Análisissocial
Almacenamiento y distribución
El almacenamiento es una actividad relevante en la
conservación de los medicamentos para garantizar su
eficacia y seguridad; esto quiere decir que las condiciones
en que los productos son almacenados puede significar la
diferencia entre que un producto tenga el efecto que se
desea o no.
Los lugares en los cuales se almacenan los medicamentos
deben cumplir ciertas características básicas que van desde
el control ambiental, protección de la luz solar, fácil limpieza,
señalización, hasta los procesos sistemáticos de control de
inventarios, fechas de vencimiento, control de empaque
y aspectos administrativos que aseguren la conservación
confiable de los medicamentos.
Un informe, recientemente publicado por la OPS, mostró
que el sistema de almacenamiento público en El Salvador,
alcanza un 68% de cumplimiento de los requisitos de
Buenas Prácticas de Almacenamiento (BPA)44. En este
mismo informe se reporta que si bien el sistema público de
salud cuenta con métodos de información que permiten el
registro de las fechas de vencimiento, el control de éstas aún
no es posible.
El Ministerio de Salud cuenta con un sistema de almacenes
centrales de medicamentos, lo que significa que cuenta
con sus propias instalaciones para el almacenamiento,
el personal operativo y también, necesariamente, con
unidades para el transporte de los medicamentos e insumos.
Adicionalmente, no es factible registrar en tiempo real
los movimientos de productos cuando éstos salen de los
almacenes y van, por ejemplo, al stock de las farmacias, por
lo cual es difícil tener a la mano un control de inventarios
actualizado. Esto tiene significativa relevancia, pues
44 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2012). Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud. San Salvador. Junio de 2012.
aumenta la posibilidad de pérdidas por vencimiento o
sobrestimación de necesidades por la falta de control de los
inventarios.
En cuanto a los inventarios, el informe de OPS45 revela que
también el control de éstos se hace de forma manual, lo que
dificulta considerablemente mantenerlos actualizados en
tiempo real.
El proceso de distribución presenta tanto fortalezas
como desafíos. Una de las fortalezas es que el proceso
de distribución está bien documentado y existen
horarios y cronogramas de entrega, tanto dentro de los
establecimientos como entre los establecimientos de la
red46.
Uno de los desafíos que enfrenta el Ministerio de Salud
respecto a la distribución, es que no cuenta con una
adecuada flota de vehículos para el transporte de
medicamentos y otros insumos, ni tampoco se verifican las
condiciones en que éstos son transportados para asegurar
que se cumplen las buenas prácticas de transporte47.
De igual manera, otro aspecto relacionado con la
distribución es referente a los sistemas (software) con que
cuentan los hospitales, los cuales no poseen módulos que
les permitan verificar los medicamentos que son entregados
y las devoluciones por paciente. En una evaluación realizada
por la OPS se encontró una evidente falta de control en
los pedidos de las prescripciones médicas por paciente en
los turnos de 24 horas en los hospitales, pues el personal
encargado “infla” los pedidos hasta un 20% adicional,
quedando esto como stock en los servicios, lo que no es
necesariamente registrado48.
Esta práctica puede estar favoreciendo la sobrestimación
cuando se están valorando las necesidades de
medicamentos por establecimiento, lo que puede traer
como consecuencia el vencimiento de medicamentos 45 Ibíd.46 Ibíd.47 Ibíd.48 Ibíd.
15
EstudiosSociales
DES
que no son registrados y que están en existencia en los
anaqueles o stocks de las farmacias de los establecimientos
o de los servicios hospitalarios a lo largo de la red pública
nacional.
En definitiva, el propósito de un buen almacenamiento
y distribución es asegurar que los medicamentos se
encuentren en buenas condiciones durante todo el proceso,
asegurar un suministro constante a los establecimientos,
que ayude a mantener los inventarios al día, lo que a su vez
facilita la ejecución de otras etapas del círculo de la gestión
de suministros, tal como la estimación de necesidades.
Uso racional
Finalmente, otra cuestión importante dentro de la
cadena, es el uso racional de los medicamentos, lo cual,
de acuerdo con la OMS, implica que los pacientes reciben
medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis
correspondientes a sus requisitos individuales, durante un
periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para
ellos y para la comunidad49.
Sin embargo, utilizar los medicamentos en forma racional
también implica usarlos en forma adecuada, oportuna
y precisa, tanto de parte de quien prescribe como del
paciente que los recibe. Esto es especialmente importante,
ya que tiende a considerarse que el uso racional de
medicamentos es una condición unilateral, es decir, que es
responsabilidad exclusiva de quien prescribe.
Si bien se cuenta con políticas acerca de la prescripción
de los medicamentos en los establecimientos de
salud, existen conductas que pueden propiciar el uso
inapropiado de éstos. En el país es común que se prescriba
un medicamento no de acuerdo con la necesidad del
paciente, sino de acuerdo con la existencia o su carencia en
el establecimiento. Esto se hizo evidente en la evaluación
que OPS realizó en los establecimientos para caracterizar el
sistema actual de suministros de medicamentos.
49 OMS. Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS. Promoción del uso racional de medicamentos: componentes centrales. Septiembre de 2002.
Lo antes expuesto puede tener consecuencias sustanciales,
al conllevar efectos indeseables para los pacientes, al
tener que utilizar medicamentos que no necesariamente
contribuirán a resolver su problema de salud, lo que puede
ocasionar despilfarro innecesario de recursos, pues al no
obtener la respuesta terapéutica esperada, el paciente
vuelve a la consulta cuantas veces considere necesario,
lo que representa más utilización de recursos humanos,
tiempo, e insumos.
De igual manera por parte de la demanda, el paciente tiene
responsabilidad en el uso adecuado de los medicamentos.
Es una práctica ampliamente difundida entre los usuarios
del sistema sanitario, asistir a la consulta en diferentes
establecimientos a fin de recibir medicamentos en
repetidas ocasiones. Es evidente la falta de conciencia
entre la población sobre los riesgos que existen al hacer
un inadecuado uso de los medicamentos, alterar dosis y
horarios o la automedicación.
Es evidente que cada eslabón de la cadena de gestión de
suministro es importante y necesario para una adecuada
implementación de ésta. Una buena selección o una exitosa
compra de medicamentos no es de utilidad si, por ejemplo,
no se aseguran las condiciones óptimas de almacenaje o la
distribución correcta que garantice una provisión eficiente
de medicamentos de calidad a los usuarios del sistema de
salud y el uso racional de éstos.
Financiamiento de los medicamentos
De acuerdo con los datos oficiales publicados por el
MINSAL, el presupuesto asignado a medicamentos y
vacunas, está conformado por fondos provenientes de
diversas fuentes de financiamiento. Esto significa que para
cubrir las necesidades de medicamentos y vacunas, el
gobierno recurre a diferentes fuentes de financiamiento,
las cuales incluyen: donaciones, préstamos externos, la
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
16
Análisissocial
contribución de FOSALUD y fondos del Gobierno de El
Salvador (GOES). El gráfico 3 muestra la inversión destinada
a este rubro.
Se puede observar que la inversión en medicamentos y
vacunas ha sido muy variable en los últimos años. En el
gráfico se evidencia que entre 2007 y 2008, lo asignado
a estos rubros experimentó una reducción significativa
(variación porcentual de -15.2%). Sin embargo, para
2009 esta partida registró un aumento considerable en
la asignación de fondos, con una variación del 56.5%. En
los últimos años la variación ha sido menor, registrando
solamente un 3.8% entre 2012 y 2013.
Puede notarse, entonces, que no existe un esfuerzo
constante por ampliar de forma creciente lo que se
invierte en medicamentos y vacunas; esto implica que las
necesidades no pueden ser cubiertas completamente.
Esta situación podría estar resultando debido a que lo que
se destina a la adquisición de medicamentos y vacunas
proviene de una serie de fuentes de financiamiento que
no son constantes en el tiempo, es decir, que depende
de numerosas fuentes externas para cubrir los montos
asignados a dichos rubros tales como préstamos y
donaciones.
Cabe señalar que los montos destinados tanto a vacunas
como a medicamentos se encuentran contenidos en
un mismo rubro presupuestario, lo que significa que, al
requerirse más recursos para cubrir las necesidades en
vacunas, esto se hace en detrimento de lo asignado a
medicamentos, lo que profundiza las limitaciones para
abastecer según las necesidades reales de medicamentos a
los establecimientos de salud.
Del mismo modo, otro aspecto que vale la pena mencionar
y que deteriora aún más la situación, es la fragmentación
del sistema sanitario, lo que conduce inexorablemente
a la ineficiencia. Los sistemas con múltiples canales de
financiación y fondos mancomunados, cada uno con sus
propios gastos administrativos, duplican el esfuerzo, son
caros de mantener y requieren coordinación. Asimismo,
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud. 2013.
Gráfico 3 Evolución del presupuesto asignado a medicamentos y vacunas 2007-2013
-15.2
56.5
14.6
-14.4
-2.7
3.8
-20.0
-10.0
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
0
10
20
30
40
50
60
70
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Medicamentos Vacunas Var %
Mill
ones
de
dóla
res
Porcentaje (%)
17
EstudiosSociales
DES
la fragmentación de otras partes del sistema, como el
funcionamiento de los hospitales, la distribución de las
medicinas y los equipos y los sistemas de apoyo clínico, se
traduce en un derroche y una duplicación innecesarios50.
Un ejemplo de esto es la inversión para la adquisición de
vacunas, que solamente es realizada por el MINSAL, es decir,
ni el ISSS, Sanidad Militar o el ISBM invierten en vacunas.
Esto representa una carga adicional para el Ministerio de
Salud que debe, con su ya de por sí limitado presupuesto,
cubrir las necesidades de estas otras instituciones, cuando
podrían utilizarse mecanismos de compra conjunta para la
adquisición de estos productos.
Indiscutiblemente, asegurar el financiamiento suficiente
para cubrir las necesidades sanitarias de la población es un
compromiso que todo gobierno debe adquirir y con ello,
establecer esfuerzos sistemáticos para aumentar en forma
gradual, la asignación al gasto público en salud y garantizar
el acceso universal a servicios de atención sanitaria y
medicamentos de calidad.
IV. Consideraciones finales y recomendacionesQue todos los habitantes de un país tengan acceso
a medicamentos esenciales de calidad como parte
fundamental de su derecho a la salud es, sin lugar a dudas,
el motor que debe impulsar los esfuerzos por garantizar
una efectiva provisión de medicamentos en los sistemas de
salud.
Es determinante para asegurar esta condición, que el
gobierno cuente con una sólida política que le permita
marcar el camino para cumplir sus responsabilidades y
compromisos sociales con la población. El país ha orientado
sus esfuerzos hacia el rumbo correcto; no obstante, aún
50 Ibíd.
existen muchos obstáculos por superar, pues si bien se
cuenta con una política farmacéutica nacional, un plan
de implementación y un listado oficial de medicamentos,
aún es posible observar de forma cotidiana la demanda
de una necesidad no satisfecha de los usuarios de los
servicios de salud en cuanto a la disponibilidad y acceso a
medicamentos.
Por tanto, es urgente que el Estado busque constantemente
mecanismos eficaces que le permitan implementar sus
políticas en forma sostenible, que favorezcan el avance
progresivo para superar las inequidades en el acceso
a servicios de salud de calidad y la satisfacción de las
necesidades de los usuarios, entre las que se encuentra el
acceso a medicamentos esenciales como parte fundamental
del derecho a la salud.
Estos mecanismos incluirían, la adopción de políticas
que favorezcan la integración gradual de los diferentes
proveedores de servicios sanitarios en el ámbito nacional,
inicialmente en aspectos como la homologación de
los listados de medicamentos, tanto en descripción de
productos, presentaciones, como en unidades de compra,
que permitan realizar diligentemente adquisiciones
conjuntas que posibiliten el aprovechamiento de las
economías de escala.
Otro punto a considerar es que todos los proveedores
del Sistema Nacional de Salud, debieran aprovechar
programas como el Fondo Estratégico de la OPS o
marcos institucionales como el Sistema de la Integración
Centroamericana (SICA) que permite –a través de
la COMISCA y la Comisión Técnica Subregional de
Medicamentos– realizar negociaciones conjuntas para la
compra de medicamentos entre los países miembros y
beneficiarse de igual forma de las economías de escala y
obtener precios competitivos.
En cuanto a mejorar el financiamiento del sistema de
salud y, por tanto, incrementar según las necesidades
reales, el financiamiento de medicamentos, es necesario
que el gobierno utilice mecanismos de priorización en la
asignación presupuestaria a la cartera de salud a través
de una recaudación tributaria más eficiente que permita
incrementar lo asignado al gasto público general y, por
ende, el gasto público en salud.
Asimismo, el rubro presupuestario asignado a
medicamentos debería idealmente estar separado del
asignado a vacunas, para evitar que ante cambios en los
esquemas de vacunación, surja la necesidad de compras
adicionales que son realizadas con fondos comunes para
ambos rubros, lo que reduce inevitablemente lo destinado a
la compra de medicamentos.
De igual manera, el gobierno deberá establecer reglas
más claras en cuanto a los subsidios cruzados entre las
instituciones del sistema de salud, tal es el caso de la compra
de vacunas, la cual es realizada con fondos del Ministerio
de Salud, para dar cobertura a su población y también a la
que está bajo la responsabilidad de los demás institutos
proveedores de salud. Esta es una práctica que debe ser
corregida, estableciendo procedimientos que exijan a
los demás proveedores de servicios de salud el pago por
servicios prestados o compras de insumos de los cuales se
beneficia la población bajo su responsabilidad.
Otro aspecto a considerar es el fortalecimiento de la
capacidad nacional en la gestión de suministros con
recursos humanos suficientes y capacitados en los
establecimientos de salud para conservar el acceso a los
medicamentos en forma sostenida.
De igual forma, atender las carencias identificadas
en algunos procesos, como el almacenamiento y la
distribución, para garantizar el buen estado de los
medicamentos y por consiguiente la calidad de éstos,
atendiendo los requerimientos de las buenas prácticas
de transporte. Una opción en este sentido, sería explorar
alternativas tal como aquella en la que los proveedores se
encarguen de la distribución de los productos hasta el lugar
de destino, solicitando a los ofertantes incluir dicho servicio
para realizar la distribución de forma programada según
las necesidades de cada establecimiento, con lo que se
ahorrarían costos en ambos procesos de la cadena.
Orientar los esfuerzos para procurar que el control de
inventario de los establecimientos pueda hacerse en
línea, descargando de los registros tanto de los almacenes
como del stock de las farmacias los movimientos de los
medicamentos de forma automática, superando de forma
gradual el procesamiento de información de forma manual.
Adicionalmente, deben establecerse procedimientos
periódicos de evaluación de la gestión de inventarios.
Un sistema de incentivos dirigido tanto a los prescriptores
como a los usuarios de medicamentos para promover el
uso racional de éstos, contribuiría a disminuir prácticas
inadecuadas, como la demanda de atención en distintos
establecimientos por una misma causa, la utilización
inadecuada de recursos, duplicidad de esfuerzos y
despilfarro de insumos.
La actual administración de salud ha enfocado sus esfuerzos
en la reorientación de la gestión sanitaria con la reforma que
impulsa desde 2009. Esta reforma, que incluye una política
sanitaria que abarca la política farmacéutica nacional, es un
esfuerzo considerable que parece estar bien encaminado,
aunque requiere de mayor tiempo para implementarse y
además para evaluar las fortalezas con las que cuenta y los
desafíos que enfrenta con el propósito de lograr su objetivo:
universalizar el acceso a medicamentos de calidad, haciendo
un uso eficiente de los recursos con los que cuenta.
18
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentosAnálisis
social
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