JUICIO SOBRE DELITOS LEVES. GUÍA PARA ABOGADOS EN EL TRIBUNAL
Los casos de COVID-19 pueden presentar cuadros leves ...Los casos de COVID-19 pueden presentar...
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CLÍNICA: • Incubación 4 días (2-7 días) • Fiebre 88% • Tos 60-80% • Disnea 35-50% • Mialgias 28% • Cefalea 6-8% • Diarrea 4-6% • Aneusmia + disgeusia EXPLORACIÓN: • Crepitantes (disociación entre la exp. y la Rx, aunque la Rx sea normal si escuchamos crepitantes puede ser criterio de ingreso) • Tiempo hasta aparición de DISNEA: 5-10 días • Tiempo hasta aparición de SDRA: 8-14 días DIAGNOSTICO: • Enf. de transmisión comunitaria sostenida, realizar PCR solo sí: A. Cuadro clínico de infec. resp. aguda que se encuentre hospitalizada o cumpla criterios de ingreso. B. Infec. resp. aguda de cualquier gravedad de los siguientes grupos: a. Personal sanitario y socio-sanitario b. Otros servicios esenciales • ANALITICA DE SANGRE: ✴ Solicitar al ingreso y solicitar nueva cada 2-3 días o con cambios en la evolución. o Linfopenia 83% (pronostico, mantenida en tiempo peor) o Trombopenia 36% o PCR elevada (pronostico, mantenida mayor riesgo de cuadro grave) o Transaminasa elevadas o LDH elevada (pronostica) o CK elevada (mialgias, pronostica) o Troponina elevada en fase avanzada (solicitar en alguna analitica por la aparición de la miocarditis en pacientes evolucionados) o Dimero-D elevada o • ANALITICA DE ORINA: ✴ Solicitar al ingreso con antigeno de neumococo y legionela (orientará el tratamiento del paciente) • Fiebre: persistente y de difícil control (pronostica) • IMAGEN: o Radiogradia simple: ▪ NO produce: masas, cavitación, adenopatias ni derrame pleural (solo el 5%) ▪ Produce distintos patrones: • Vidrio deslustrado • Intersticial bilateral • Consolidación parcheada o TC: Solo para los pacientes con PCR (-) y alta sospecha de COVID-19 TRATAMIENTO ANTITERMICOS • 1º Paracetamol • 2º Nolotil de rescate • 3º AINE (no evidencia de aumento de riesgo con Ibuprofeno) OXIGENOTERAPIA (Sat <90 tratar con O2) BROCODILATADORES • Cartucho presurizado y con cámara de espaciadora (evita aerosoles) FLUIDOTERAPIA • Cuidado con insuficiencia resp. aguda SIN shock (empeora oxigena.) CORTICOIDES (NO de forma rutinaria) Solo sí broncoespasmo DORMIR EN PRONO (Recomendar al paciente dormir en prono, mejora oxigenación) ANTIBIOTICOS (tras confirmación con PCR) • Solo sí sobreinfección bacteriana • Pedir Antigeno de neumococo G + en orina antes • Elección azitromicina (alarga QT), ceftriaxona o doxiciclina (no alargan QT) DOLQUINE (Hidroxicloroquina) • Dosis inicial de 400mg/12h el primer día • Mantenimiento con 200mg/12h hasta 5 días KALETRA (Lopinavir/Ritonavir) • Hacer serología VIH (sí positivo triple terapia) • Se comienza sin resultado de serología • 400/100mg/12h • Puede dar diarrea y aumento del QT INTERFERON BETA 1B • Puede producir fiebre • Contraindicado si enf. psiquiátrica o depresión • 0,25mg/48h subcutaneo 14 días TOCILIZUMAB (SÍ Dimero D >1500) REMDESIVIR (Permitido en investigación, para solicitar mediante uso compasivo >24h) IBAN PLAZA IZURIETA CRITERIOS DE INGRESO EN UCI SEGUIMIENTO EN PLANTA ECG basal y repetir cada 72h (muchas medicaciones alargan el QT) Constantes cada 8 horas con control de FR hasta estabilización: • FC < 100 lpm • FR <24 rpm • < 37,2ºC • TA Sistólica >90 mmHg • Sat O2 >90 AA • Adecuado nivel de consciencia A TODO PACIENTE QUE INGRESE CON PCR POSITIVA DE COVID: • Determinación VIH antes de empezar Kaletra • Antigeno neumococo y legionela en orina • Hacer ECG y revisar si QT largo (mujeres >460 y hombres >440) o Aumentan QT y se deberían de evitar con kaletra: ▪ Domperidona (motilium) ▪ Ondasetrom ▪ Procainamida ▪ Amiodarona/Dronedarona ▪ Flecainida ▪ Sotalol ▪ Azitromicina/Claritromi/Eritromi ▪ Ciprofloxa/Levofloxa/Moxifloxa ▪ Fluconazol ▪ Clorpromazina (Largactil) ▪ Haloperidol ▪ Sulpirida ▪ Escitalopram ▪ Donepezilo RESUMEN TRATAMIENTO PRÁCTICO Leve: NO PCR Leve con algún dato de alarma y PCR positivo: • Dolquine 5 días: o Dosis inicial de 400mg/12h el primer día o Mantenimiento con 200mg/12h hasta 5 días Leve con Neumonia pequeña asociada: • Dolquine + Azitromicina 500/24h 5días • Sí neumococo positivo: añadir ceftriaxona 2g/24h Neumonia moderada: • Dolquine + Azitromicina + Kaletra 400/100mg/12h (2comp/12h) Neumonia grave: • Dolquine + Azitromicina + Kaletra + Interferon beta B1 0.25mg/48h 14 días)
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CLÍNICA: • Incubación 4 días (2-7 días) • Fiebre 88% • Tos 60-80% • Disnea 35-50% • Mialgias 28% • Cefalea 6-8% • Diarrea 4-6% • Aneusmia + disgeusia
EXPLORACIÓN: • Crepitantes (disociación entre la exp. y la Rx, aunque la Rx sea normal si
escuchamos crepitantes puede ser criterio de ingreso) • Tiempo hasta aparición de DISNEA: 5-10 días • Tiempo hasta aparición de SDRA: 8-14 días
DIAGNOSTICO: • Enf. de transmisión comunitaria sostenida, realizar PCR solo sí:
A. Cuadro clínico de infec. resp. aguda que se encuentre hospitalizada o cumpla criterios de ingreso.
B. Infec. resp. aguda de cualquier gravedad de los siguientes grupos: a. Personal sanitario y socio-sanitario b. Otros servicios esenciales
• ANALITICA DE SANGRE: ✴ Solicitar al ingreso y solicitar nueva cada 2-3 días o con cambios
en la evolución. o Linfopenia 83% (pronostico, mantenida en tiempo peor) o Trombopenia 36% o PCR elevada (pronostico, mantenida mayor riesgo de cuadro
grave) o Transaminasa elevadas o LDH elevada (pronostica) o CK elevada (mialgias, pronostica) o Troponina elevada en fase avanzada (solicitar en alguna analitica
por la aparición de la miocarditis en pacientes evolucionados) o Dimero-D elevada o
• ANALITICA DE ORINA: ✴ Solicitar al ingreso con antigeno de neumococo y legionela
(orientará el tratamiento del paciente)
• Fiebre: persistente y de difícil control (pronostica)
• IMAGEN: o Radiogradia simple:
▪ NO produce: masas, cavitación, adenopatias ni derrame pleural (solo el 5%)
▪ Produce distintos patrones: • Vidrio deslustrado • Intersticial bilateral • Consolidación parcheada
o TC: Solo para los pacientes con PCR (-) y alta sospecha de COVID-19
TRATAMIENTO ANTITERMICOS
• 1º Paracetamol • 2º Nolotil de rescate • 3º AINE (no evidencia de aumento de riesgo con Ibuprofeno)
OXIGENOTERAPIA (Sat <90 tratar con O2) BROCODILATADORES
• Cartucho presurizado y con cámara de espaciadora (evita aerosoles) FLUIDOTERAPIA
• Cuidado con insuficiencia resp. aguda SIN shock (empeora oxigena.) CORTICOIDES (NO de forma rutinaria) Solo sí broncoespasmo DORMIR EN PRONO (Recomendar al paciente dormir en prono, mejora oxigenación) ANTIBIOTICOS (tras confirmación con PCR)
• Solo sí sobreinfección bacteriana • Pedir Antigeno de neumococo G + en orina antes • Elección azitromicina (alarga QT), ceftriaxona o doxiciclina (no alargan
QT) DOLQUINE (Hidroxicloroquina)
• Dosis inicial de 400mg/12h el primer día • Mantenimiento con 200mg/12h hasta 5 días
KALETRA (Lopinavir/Ritonavir) • Hacer serología VIH (sí positivo triple terapia) • Se comienza sin resultado de serología • 400/100mg/12h • Puede dar diarrea y aumento del QT
INTERFERON BETA 1B • Puede producir fiebre • Contraindicado si enf. psiquiátrica o depresión • 0,25mg/48h subcutaneo 14 días
TOCILIZUMAB (SÍ Dimero D >1500) REMDESIVIR (Permitido en investigación, para solicitar mediante uso compasivo >24h)
IBAN PLAZA IZURIETA
CONSIDERACIONES CLÍNICAS Los casos de COVID-19 pueden presentar cuadros leves, moderados o graves, incluyendo neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), sepsis y shock séptico.
COMENTARIOS - Es común en pacientes COVID-19: leucopenia/linfopenia, aumento LDH y PCR, alcalosis respiratoria en GAB, consolidaciones múltiples o imágenes subpleurales en la radiografía. - Síntomas neurológicos: Anosmia y ageusia, también en los asintomáticos. Estado confusional en los hipóxicos - La diarrea es frecuente
Valoración de gravedad en los casos de neumonía
C Confusión + 1 punto
U BUN>19 mg/dL /Urea> 44mg/dl + 1 punto
R Respiración >30 rpm + 1 punto
B PAS<90 O PAD<60 mmHg + 1 punto
65 Edad >65 + 1 punto
0-1punto: mortalidad 0.2-2.7%; considerar manejo ambulatorio 2-4 puntos: mortalidad 6.8-27%; considerar hospitalización 5 puntos: mortalidad 57%; considerar ingreso en UCI
CURB-65 es una escala de predicción de mortalidad para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (British Thoracic Society) http://www.samiuc.es/escala-curb-65-para-neumonia-adquirida-en-la-comunidad/ SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN DE RESPUESTA CLINICA EN PLANTA - Constantes cada 8 HORAS con control de frecuencia respiratoria (FR) hasta estabilidad clínica:
o FC < 100 lpm o FR < 24 rpm o Temp < 37,2ºC o TA sistólica > 90 mmHg o SatO2 > 90% AA o Adecuado nivel de consciencia
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
SEGUIMIENTO EN PLANTA ECG basal y repetir cada 72h (muchas medicaciones alargan el QT) Constantes cada 8 horas con control de FR hasta estabilización:
• FC < 100 lpm • FR <24 rpm • < 37,2ºC • TA Sistólica >90 mmHg • Sat O2 >90 AA • Adecuado nivel de consciencia
A TODO PACIENTE QUE INGRESE CON PCR POSITIVA DE COVID:
• Determinación VIH antes de empezar Kaletra • Antigeno neumococo y legionela en orina • Hacer ECG y revisar si QT largo (mujeres >460 y hombres
>440) o Aumentan QT y se deberían de evitar con
kaletra: ▪ Domperidona (motilium) ▪ Ondasetrom ▪ Procainamida ▪ Amiodarona/Dronedarona ▪ Flecainida ▪ Sotalol ▪ Azitromicina/Claritromi/Eritromi ▪ Ciprofloxa/Levofloxa/Moxifloxa ▪ Fluconazol ▪ Clorpromazina (Largactil) ▪ Haloperidol ▪ Sulpirida ▪ Escitalopram ▪ Donepezilo
RESUMEN TRATAMIENTO PRÁCTICO Leve: NO PCR Leve con algún dato de alarma y PCR positivo:
• Dolquine 5 días: o Dosis inicial de 400mg/12h el primer día o Mantenimiento con 200mg/12h hasta 5 días
Leve con Neumonia pequeña asociada: • Dolquine + Azitromicina 500/24h 5días • Sí neumococo positivo: añadir ceftriaxona 2g/24h
Neumonia moderada: • Dolquine + Azitromicina + Kaletra 400/100mg/12h (2comp/12h)
Neumonia grave: • Dolquine + Azitromicina + Kaletra + Interferon beta B1 0.25mg/48h 14 días)
CHULETA COVID-19
IBAN PLAZA IZURIETA
Se puede hacer sin el BUN valorando la función renal
CUIDADO: • Varón obeso • >60 años con HTA, DM, Insuf. renal y PG Pulmonar (EPOC…)
NECESARIO FFP2
NO NECESARIO FFP2
OXIGENOTERAPIA
Sí FiO2 60% avisar a UCI para que lo conozcan Sí el paciente está con reservorio 100% y la saturación es <90 criterio de IOT UCI!!!
