Litiasis urinaria fisiopatología

LITIASIS URINARIA II: Fisiopatología

Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.12/10/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.

Litiasis urinaria Metabolismo mineral

Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 45

Calcio Fosforo

Magnesio Oxalato

Clasificación de la nefrolitiasis

Litiasis urinaria Metabolismo mineral Calcio

•La ingesta diaria de calcio va de 600 – 900 mg/día

•30 % al 40 % del calcio de la dieta se absorbe en el intestino 100 – 300 mg / día

•90 % intestino delgado

•10% colon

•La absorción es inversamente proporcional a su consumo



•El calcio iónico es absorbido

•Calcio no ionizado no absorbido 60 % complejos de calco solubles • Fosfato• Citrato• Oxalato• Sulfato• Ácidos grasos

•Factor contribuyente pH



•Ruta paracelular No saturable

•Ruta transcelular Saturable y dependiente de la vitamina D



•Alfa hidroxilasa

•PTH

•Calcitriol


Pre- Vitamina D3

25 – Hidroxivitamina

D3

1,25 (OH) 2D3Borde en cepillo intestinal

7- Dihidrocolesterol


•Prepro PTH Pre PTH PTH

•Estimulo principal calcio sérico


87 aminoácidos


•PTH reclutamiento de osteoclastos resorción ósea de calcio y fosforo

•Calcitriol aumento de la absorción intestinal de calcio transcelular


Aumento del calcio sérico

Aumento de la carga filtrada de calcio

Litiasis urinaria Metabolismo mineral Fosfato

•60 % del fosfato de la dieta es absorbido por el intestino delgado

•Paso al plasma Carga filtrada de fosfato se absorbe en los

túbulos renales


Eliminación de fosfato

60 % orina40 % heces


•Ruta paracelular No saturable altas

concentraciones de Fosfato

•Ruta transcelular Saturable bajas

concentraciones de Fosfato


pH

Absorción

pH

Absorción


•Ruta paracelular No saturable

•Ruta transcelular Saturable

• Dependiente de la vitamina D

• Cotrasporte Na-P ATPasa


1,25 (OH) 2D3

P

P

ATPasa

Litiasis urinaria Metabolismo mineral Magnesio

•Absorbido por el íleon distal en su mayoría

•Parcialmente por el colon


Litiasis urinaria Metabolismo mineral Magnesio

•Transporte activo

• Calcitriol

•Difusión simple


Litiasis urinaria Metabolismo mineral Oxalato

•Se genera a partir del metabolismo de la glicina, hidroxiprolina y la vitamina C 85%

•Se absorbe 6 % – 14 % de la dieta

•Todo el tracto intestinal

•Factores del individuo absorción 10 % - 72 %

•Resección de intestino delgado y colon integro incremento marcado en la absorción de oxalato

Gary C Curhan. Prevention of recurrent calcium stones in adults. Up To Date 2015


•Hiperoxaluricos absorben mas oxalato

•10-50% del oxalato urinario es derivado de la dieta

•98% ultrafiltrable

•Disposición curvilínea

•Alto ingesta poco consumo



•Factores que intervienen en la absorción de oxalato


Campieri et al, 2001Formadores de cálculos de

oxalato de calcio

hiperoxaluria leve

mostró una reducción del 24% al 40% en oxalato

urinario

Bacterias degradantes de oxalato

O. formigenes

Complejos

Calcio Magnesio

Litiasis urinaria Clasificación de la nefrolitiasis

•Contenedoras de calcio

•75 %

•No contenedoras de calcio

•25%


Litos de calcio Hipercalciuria •Es la anomalía mas común en los pacientes formadores de litos de calcio 35 % - 65 %

•Superposición de calcio urinario entre individuos formadores y no formadores de litos de calcio

•Hipercalciuria aumento de la saturación

•Placas de Randall directamente proporcional a los niveles de calcio urinario


Riñón normalFiltra 270 mmol Ca/día

Reabsorbe 266 mmol Ca/día

Riñón normal

Orina 4 mmol Ca/día

Litos de calcio Hipercalciuria

Definición

•Calcio urinario > 200mg/día

•Después de un apego dietético de 1 semana

•Calcio 400 mg/ dia

•Sodio 100 mg / dia


Parques y Coe (1986)

> 4 mg / kg / día >7 mmol / día en hombres >6 mmol / día en mujeres

Litos de calcio Hipercalciuria

Park 1974 hipercalciuria idiopática

•Hipercalciuria de absorción

•Hipercalciuria renal

•Hipercalciuria de resorción


Litos de calcio Hipercalciuria de Absorción

•Aumento de la absorción intestinal de calcio

•Aumento de la excreción urinaria de calcio

• > 0,2 mg / mg de creatinina, después de una carga oral de calcio.

•55% de los pacientes con hipercalciuria


Normal < 0.11 mg / mg Creatinina

Calcio sérico permanece normal


Hipersensibilidad a la vitamina D

Alteraciones gen VDR

Perdida renal de fosfato y aumento de la producción de Vitamina D




Tipo I Tipo II

Calcio urinario elevado a pesar de una dieta baja en calcio

< 400mg/ día

Calcio urinario se normaliza con una dieta baja en calcio

Litos de calcio Hipercalciuria Renal

•98 % del calcio filtrado es reabsorbido

•65 % - 70 % del calcio absorbido en TCP



•98 % del calcio filtrado es reabsorbido

•65 % - 70 % del calcio absorbido en TCP


Riñón normalFiltra 270 mmol Ca/día

Reabsorbe 266 mmol Ca/día

98 %


•Defectos en la absorción renal de calcio

•Perdida de calcio urinario (Ayuno > 0,11 mg / dl )

•Aumento de la PTH Resorción ósea

•Aumento 1,25 (OH) 2D3 absorción

aumentada de calcio por intestino


Calcio sérico permanece normal


•No presentan disminución del calcio urinario

con agentes de quelantes del calcio por vía

oral

• Fosfato de celulosa

•Pobre respuesta a la adinistracion de

hidroclototiazida

• Reducción de excreción de calcio *


Litos de calcio Hipercalciuria de resorción•Poco frecuente

•Hiperparatiroidismo primario 5 %

•Aumento de PTH aumento de la resorción ósea de calcio

•Aumento de calcitriol aumento de la absorción intestinal de calcio


Hipercalcemia

Hipercalciuria

Hipofosfatemia

Litos de calcio Hipercalciuria de resorción

•Sospechar hiperparatiroidismo

•PTH elevado

•Hipercalcemia

•Hipercalciuria


Relación cloruro – fosfato > 33

Hipofosfatemia < 2.5 mg/dl

Litos de calcio Hipercalciuria de resorción•Desafío de Tiazida

•Disminuirá la excreción renal de calcio


Calcio sérico

Litos de calcio


Estados hipercalcemicos Mecanismo

Tiazidas Disminución de la eliminación renal de calcio

Tumores malignos PTHrP 60 % CA pulmonar y Ca mama 15 % CA renal 10 % Mieloma y Limfoma

SarcoidosisLepra Tuberculosis

Granuloma producen alfa hidroxilasa Calcitriol

Glucocorticoides Promueven PTH Aumento de la resorción ósea Disminución del calcio intestinal Sx Cushing y litiasis 50% activo27% curados

Litos de calcio


Estados hipercalcemicos

Hipotiroidismo

Feocromocitoma

Hipertiroidismo

Enfermedad de Addison

Enfermedad de Paget

SIDA

Litos de calcio Hiperoxaluria

•Definida como el oxalato urinario > 40 mg / día

•Sobresaturación

•Nucleación

•Agregación

•Retención


Normal34 mg / día

Litos de calcio Hiperoxaluria primaria

•Trastorno autosómico recesivo raro en el metabolismo

•Alteración de la conversión de glioxiato glicina

•connversión oxidativa de glioxilato oxalato

•oxalato urinario > 100 mg / día



•Alanina glioxilato aminotransferasa

•Reductasa glioxilato hidroxipiruvato

•


Tipo I

Tipo II

AGXT

GRHPR


IRC 50 % de los pacientes en 15 años

Mortalidad global de 15 %


Mecanismos lesivos

Lesión urotelialToxicidad por oxalato

IRC

Fibrosis intersticialNefrocalcinosis grave

Litos de calcio Hiperoxaluria entérica

•Causa adquirida mas común

•Se asocia con los estados diarreicos crónicos

•Resección intestinal

•Malabsorción de grasas saponificación de los ácidos

Ca, Mg

•Complejación reducida de oxalato

•Biodisponibilidad aumentada para la absorción


Litos de calcio Hiperoxaluria alimentaria

•Proteína animal

•Frutos secos

•Suplementos de acido ascórbico

•Restricción severa calcio


Hiperoxaluria idiopática

•Mayor tasa de flujo y trasporte en la

membrana de eritrocitos de individuos de

la península arábiga que padece

nefrolitiasis de oxalato

Litos de calcioHipocitraturia •Citrato 20% de la función inhibitoria

1.-Forma complejos con el calcio, reduciendo así la disponibilidad de calcio iónico para interactuar con oxalato o fosfato

2.-Inhibe directamente la nucleación espontánea de oxalato de calcio


Litos de calcioHipocitraturia •Se define como < 320 mg / día

• Hombres < 0,6 mmol / día

•Mujeres < 1,03 mmol / día

•Presente en el 10 % de individos formadores de litos de calcio


Estado acido –base

Menor pHMenor citrato urinario

Litos de calcio Hiperuricosuria

•Se define ácido úrico urinario > 600 mg /día

•Formadores de litos de calcio 10 % de los

formadores de litos de calcio


pH < 5.5forma no disociada de acido

urico litos ácido úrico

pH > 5.5Urato de sodio litos de

Oxalato de calcio

Litos de calcio Hiperuricosuria •Gota

•Trastornos linfoproliferativos y mieloproliferativo

•Mieloma múltiple

•Policitemia

•Trastornos hemolíticos

•Hemoglobinopatías


Litos de ácido úrico Generalidades

•Mamíferos producen enzima hepática uricasa

•Cataliza la conversión de acido úrico alantoína

•Los humanos y dálmatas no sintetizan uricasa

• Alantoína es de 10 a 100 veces más soluble en la

orina


Litos de ácido úrico Generalidades

•El ácido úrico es un ácido débil con un pKa de 5,35 a 37 ° C

•50 % del ácido úrico está presente como la urato de sodio

y 50 % ácido úrico libre

•Urato de sodio es 20 veces más soluble

•pH de la orina es una factor crítico en la determinación de

la solubilidad ácido úrico


pH 5Pequeñas cantidades se saturan

pH > 6. 5Altas concentraciones permanecen

solubles

Bajo volumen urinario Hiperuricosuria

Litos de ácido úrico Generalidades Determinantes


Litos de cistina Cistinuria

•Trastorno autosómico recesivo

•Defecto en el transporte tubular intestinal y renal de

aminoácidos dibásicos

•La cistina es un dímero, compuesto de dos moléculas de

cisteína unidos a través de un enlace disulfuro

•Pobre solubilidad



•Cistina condiciones normales

•Filtración

•Absorción

•Intracelular cistina cisteína

•Condiciones patológicas

•Falta de absorción sobresaturación



•Excesiva excreción urinaria de cistina

•Menor pH = menor solubilidad


pH Solubilidad

5 300 mg/ L

7 400 mg/ L

9 1000 mg/ L

Litos de cistina Consorcio Internacional de cistinuria (2002)

•Cistinuria tipo A cromosoma 2

•Cistinuria Tipo B cromosoma 19

•Cistinuria tipo AB cromosoma 2 y 19


Cistinuria

Pras (1994)

•Cistinuria tipo I

•Cistinuria tipo II

•Cistinuria tipo III

sobre la base de los niveles decistina urinaria

Litos de infección Generalidades

•Se componen principalmente de magnesio fosfato de amonio

MgNH4PO4 puede contener fosfato de calcio

•Von Struve descubrió fosfato amónico magnésico en guano "estruvita"

•Brown (1901) primero teorizó bacterias productoras de urea ,aislo

Proteus vulgaris de una pieda

•Hager y Magath (1925) una enzima bacteriana hidroliza urea

•Sumner (1926) aislo ureasa de Canavalia ensiformis.


Litos de infección Generalidades


Urea Ureasa Amoniaco

Co2

pH urinario 7.2 - 8

hidrolisis

Amonio

HCO3

H2CO3

+ H2O

H+

Magnesio

Fosfato

Litos de infección Bacteriología

•Patogenos productores de ureasa

•Proteus

•Klebsiella

•Pseudomonas

•Especies de Staphylococcus


Litos de infección Epidemiologia

•Corresponden el 15 % del toal de las litiasis urinaria

•Relación hombre: mujer 1:2

•Ancianos

•Defectos congénitos del tracto urinario

•Diabéticos

•Estasis urinaria


Litos misceláneos Litos misceláneos

Litos de matriz

Indinavir

Guaifenesina

Efedrina

Tiazidas

Xantina

Amonio ácido

Triamtereno


LITIASIS URINARIA II: Fisiopatología

Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.12/10/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.

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