LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna para 2019 · lista de medicamentos, o agregar...

Plan de coberturaCigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP)

Esta lista de medicamentos se actualizó en septiembre de 2018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-627-7534 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite www.CignaHealthSpring.com. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Cigna tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna depende de la renovación de contrato.HPMS Approved Formulary File Submission ID 19150, Version Number 5 INT_19_65288_C_Final_5aS Alternate Format 07312018

ATENCIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.

LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna para 2019

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¿Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna-HealthSpring?Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Cigna en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con receta que se consideran necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Cigna cubrirá los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se despache en una farmacia de la red de Cigna y que se cumpla con las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo despachar sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura. ¿La Lista de medicamentos (el formulario) puede cambiar?Por lo general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos de 2019 que estaba cubierto al comienzo del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2019, salvo cuando surja un equivalente genérico nuevo y menos costoso del medicamento, cuando se publique información nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento o cuando el medicamento sea retirado del mercado. (Consulte las viñetas que siguen para obtener más información sobre los cambios que afectan a los clientes que están tomando el medicamento en la actualidad). Otros tipos de cambios en la lista de medicamentos, como la eliminación de un medicamento de nuestra lista de medicamentos, no afectarán a los clientes que estén tomando el medicamento en la actualidad. Seguirá disponible al mismo costo compartido para los clientes que lo tomen durante el resto del año de cobertura. A continuación se explican los cambios en la lista de medicamentos que también afectarán a los clientes que están tomando el medicamento en la actualidad:• Medicamentos genéricos nuevos. Podemos eliminar

inmediatamente un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior, con las mismas o menos restricciones. Además, al agregar un medicamento genérico

nuevo, podemos decidir conservar el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos, pero pasarlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si usted en este momento está tomando ese medicamento de marca, tal vez no le digamos con anticipación que haremos ese cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre el (los) cambio(s) específico(s) que hayamos hecho. – Si hacemos un cambio de este tipo, usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepción y que sigamos cubriendo el medicamento de marca. La notificación que le proporcionemos también incluirá información sobre los pasos que puede seguir para solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la siguiente sección titulada “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?”.

• Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos y notificaremos a los clientes que estén tomando el medicamento.

• Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afecten a los clientes que están tomando el medicamento en la actualidad. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que está actualmente en la lista de medicamentos, o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o pasarlo a un nivel de costo compartido diferente. También podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas y/o estudios. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos el requisito de autorización previa, límites a la cantidad y/o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los clientes afectados sobre el cambio al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigor o en el momento que el

Nota para los clientes existentes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Cigna. Cuando hace referencia al “plan” o a “nuestro plan”, significa Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestros planes, que está actualizada a septiembre de 2018. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización del formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2020, y de vez en cuando durante el año.

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cliente solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el cliente recibirá un suministro para 30 días del medicamento.

La lista de medicamentos adjunta está actualizada a septiembre de 2018. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Si se realizan cambios significativos en la lista de medicamentos impresa dentro del año cubierto, es posible que se le notifique por correo, identificando los cambios. Las listas de medicamentos publicadas en nuestro sitio web se revisan y actualizan en forma mensual. ¿Cómo uso la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista de medicamentos:Afección médicaLa lista de medicamentos comienza en la página 7. Los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría “AGENTES CARDIOVASCULARES”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 7. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Índice de medicamentos cubiertosSi no sabe con certezaa en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en la sección Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 53. El Índice de medicamentos cubiertos proporciona una lista de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice se incluyen los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice de medicamentos cubiertos y busque el nombre de su medicamento en la columna “Nombre del medicamento” de la lista.¿Qué son los medicamentos genéricos?Cigna cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.¿Existen restricciones con respecto a mi cobertura?Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir: • Autorización previa: Cigna les exige a usted o a

su médico que obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Cigna antes de despachar estos medicamentos con receta. Si usted no consigue la aprobación, es posible que Cigna no cubra el medicamento.

• Límites a la cantidad: Para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que Cigna cubrirá. Por ejemplo, Cigna permite 1 comprimido por día de simvastatina 10 mg. Esto se aplica a un suministro estándar para un mes (para una cantidad total de 30 cada 30 días) o a un suministro para tres meses (para una cantidad total de 90 cada 90 días).

• Tratamiento escalonado: En algunos casos, Cigna le exige que pruebe en primer lugar determinados medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, es posible que Cigna no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no resulta efectivo para usted, Cigna cubrirá entonces el Medicamento B.

• Sin suministro extendido: Para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que cubrirá a un suministro para únicamente 30 días o menos, cada vez. Por ejemplo, los clientes que no hayan despachado recientemente ningún analgésico opioide dentro de los últimos 120 días (conocidos como “pacientes sin tratamiento previo con opioides”) tienen un límite de un suministro máximo de 7 días de analgésicos opioides. Los clientes que han despachado recientemente un analgésico opioide (pacientes con tratamiento previo con opioides) tienen un límite de un suministro máximo de un mes de ese medicamento cada vez. Otros medicamentos de alto costo pueden estar sujetos, además, a una restricción que indica “sin suministro extendido”.

Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte la lista de medicamentos que comienza en la página 7. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Puede pedirle a Cigna que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?” en la página 3 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.Opciones para los medicamentos de mantenimientoTomar los medicamentos recetados por su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) es importante para su salud. Estamos comprometidos a ayudarle a controlar sus afecciones crónicas haciendo que le resulte fácil recibir sus medicamentos de mantenimiento. Podemos trabajar juntos de varias formas para alcanzar esta meta:• Pregúntele a su médico si un suministro para 90 días de sus

medicamentos permanentes estables puede ser apropiado.

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Tomar estos medicamentos todos los días como le hayan indicado es importante para su salud en general, y obtener recetas para 90 días de estos medicamentos puede ayudar a garantizar que no deje de tomar ninguna dosis.

• Usted puede recibir un suministro para 90 días en la mayoría de las farmacias minoristas o a través de una de nuestras farmacias de pedidos por correo.

• Hable con su farmacéutico si está experimentando alguna nueva dificultad con sus medicamentos de mantenimiento.

¿Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos con receta para ahorrar dinero en mis medicamentos?Puede tener oportunidades de ahorrar dinero en sus medicamentos si usa su cobertura de Cigna.• Pregúntele a su médico (u otro profesional que le recete

medicamentos) si hay alternativas genéricas de menor costo disponibles para alguno de sus medicamentos actuales.

• Consulte las Tablas de niveles de medicamentos y costos compartidos para averiguar si su plan ofrece ahorros en los copagos con el servicio de pedido por correo.

• Averigüe si el programa de ‘Ayuda Adicional de los CMS’ puede ofrecer apoyo financiero adicional para sus medicamentos.

• Si su medicamento no está cubierto en la lista de medicamentos de Cigna, hable con su médico sobre medicamentos alternativos que estén cubiertos en la lista de medicamentos.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos?Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos, primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Cigna no cubre su medicamento, tiene dos opciones:• Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de medicamentos

similares que estén cubiertos por Cigna. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Cigna.

• Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la próxima sección para encontrar información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.• Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque

no esté incluido en nuestra lista de medicamentos. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

• Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para

determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor.

• Puede pedirnos que proporcionemos una excepción a la asignación de nivel para que un medicamento con un costo compartido mayor se cubra con un nivel de costo compartido más bajo. Si su medicamento está incluido en el nivel de Medicamentos no preferidos, puede pedirnos que lo cubramos en el nivel de Medicamentos de marca preferida, y si su medicamento está incluido en el nivel de Medicamentos genéricos, puede pedirnos que lo cubramos en el nivel de Medicamentos genéricos preferidos. Esto reduciría la cantidad que debería pagar por su medicamento. Tenga en cuenta que, si aprobamos su solicitud de cubrir un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para el medicamento. Además, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para los medicamentos que pertenezcan al nivel de medicamentos de especialidad.

Por lo general, Cigna solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en nuestra lista de medicamentos, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones a la utilización adicionales no serían tan efectivos para tratar su afección y/o le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización. Cuando usted solicite una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización, debe presentar una declaración del profesional que le recete el medicamento o de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración respaldatoria del profesional que le recete el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas para conocer la decisión podría causarle un grave perjuicio a su salud. Si se aprueba su solicitud de acelerar el proceso, debemos comunicarle una decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir una declaración respaldatoria de su médico u otro profesional que le recete medicamentos. ¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?Como cliente nuevo o existente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que esté incluido en nuestra lista de medicamentos, pero que su posibilidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una

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excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar qué es lo más adecuado para usted, es posible que cubramos su medicamento con un suministro para un máximo de 30 días, en determinados casos, durante los primeros 90 días que usted sea cliente de nuestro plan.Para cada uno de sus medicamentos que no esté incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si la receta indica menos días, permitiremos reposiciones para brindar un suministro de medicamento para un máximo de 30 días. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos sin una excepción a la lista de medicamentos, aunque haga menos de 90 días que es cliente del plan. Si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero es miembro de nuestro plan desde hace más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento mientras trata de obtener una excepción a la lista de medicamentos. A fin de contemplar las transiciones imprevistas de nuestros afiliados que no dejan un margen de tiempo para planificar por anticipado, como los cambios en el nivel de atención debido al alta de un hospital para ser trasladado a una instalación para convalecientes o a un hogar, Cigna cubrirá un suministro único para 31 días (a menos que la receta indique menos días). Lista de medicamentos de CignaLa lista de medicamentos completa que comienza en la página 7 brinda información de cobertura sobre todos los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 53.

La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, TRELEGY ELLIPTA), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatin).La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Cigna tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Este plan ofrece cobertura adicional de medicamentos con receta durante la interrupción de la cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para ver esta cobertura y para obtener más información.Establecemos límites a la cantidad para determinados medicamentos, que están indicados con la sigla QL en la lista de Medicamentos cubiertos por categoría de la página 7, junto con la cantidad despachada según los días de suministro. (Por ejemplo: simvastatin 10mg QL (30/30); esto significa que el medicamento simvastatina 10 mg tiene un límite de 30 comprimidos cada 30 días. Para los suministros para 90 días, este límite a la cantidad se ampliaría a 90 comprimidos cada 90 días).¿Qué es una farmacia de la red preferida?Si su plan tiene farmacias de la red preferidas, usted seguramente ahorre dinero si usa estas farmacias. Los costos de sus medicamentos con receta (como el copago o el coseguro) generalmente serán más bajos en una farmacia de la red preferida porque tiene un acuerdo preferido con su plan. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia de la red, llame a Servicio al Cliente al 1-800-627-7534 (TTY 711), o también puede visitar www.CignaHealthSpring.com para ver el Directorio de farmacias más actualizado.

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Cigna-HealthSpring Rx, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.Si tiene preguntas sobre Cigna-HealthSpring Rx, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

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Tabla de niveles de medicamentos y costos compartidosLa siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel del medicamento como aparece en la lista de medicamentos y la cantidad del costo compartido para ese número de nivel. El Nivel 1 es para los medicamentos genéricos preferidos. El Nivel 2 es para los medicamentos genéricos. El Nivel 3 es para los medicamentos de marca preferida. El Nivel número 4 es para los medicamentos no preferidos. El Nivel 5 es para los medicamentos de especialidad. El Nivel 6 se aplica solamente para los planes Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP) y se denomina Medicamentos seleccionados para la diabetes. Consulte la siguiente tabla. También puede consultar su documento de Evidencia de cobertura para obtener detalles adicionales.Cigna no siempre puede mantener todos los medicamentos genéricos en los niveles de medicamentos Genéricos preferidos y Genéricos, y algunos medicamentos genéricos pueden estar

en el Nivel 3, Nivel 4, Nivel 5 o Nivel 6. Recuerde que el nombre “Nivel 3: Medicamentos de marca preferida” es simplemente una descripción de la mayoría de los medicamentos incluidos en el nivel. No significa que en ese nivel haya solamente medicamentos de marca.Para los clientes que reciben Ayuda Adicional: Su nivel de copago en el programa de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) se basará en el modo en que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) clasifique determinados medicamentos. Por este motivo, es posible que un medicamento genérico reciba un copago de medicamento de marca preferida, o un medicamento de marca preferida reciba un copago de medicamento genérico. Consulte su Cláusula adicional LIS para obtener información adicional sobre estos niveles de copago. O llame a Servicio al Cliente si necesita alguna otra aclaración con respecto a un medicamento específico.

Para encontrar el costo de su medicamento, consulte la(s) siguiente(s) tabla(s) para encontrar su área de servicio y el plan Medicare Advantage en el que está inscrito actualmente o desea inscribirse.Cigna usa farmacias de la red preferidas. Consulte su Directorio de farmacias o visite www.CignaHealthSpring.com para buscar una farmacia minorista o de pedido por correo preferida que le quede cerca.

Área de servicio: Arizona H0354-027 – Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP): Maricopa y Pinal (Apache Junction y Queen Creek: 85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 85143, 85178, 85220), Arizona

Nivel del medicamento

Opción preferida de costo compartido

minorista

Opción estándar de costo compartido

minorista

Opción preferida de costo

compartido de pedido por correo

Opción estándar de costo

compartido de pedido por correo

30/60/90 días 30/60/90 días 30/60/90 días 30/60/90 díasNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $0 / $0 / $0 $5 / $10 / $15 $0 / $0 / $0 $5 / $10 / $15Nivel 2: Medicamentos genéricos $8 / $16 / $16 $13 / $26 / $39 $8 / $16 / $16 $13 / $26 / $39Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141Nivel 4: Medicamentos no preferidos $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300 $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300Nivel 5: Nivel de especialidad 29% (30 días) 29% (30 días) 29% (30 días) 29% (30 días)Nivel 6: Medicamentos seleccionados para la diabetes $9 / $18 / $9 $11 / $22 / $33 $9 / $18 / $9 $11 / $22 / $33

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Mis medicamentosEn esta sección, puede escribir todos los medicamentos que está tomando actualmente. Luego puede buscar su medicamento en las siguientes páginas de la lista de medicamentos. Fíjese en qué nivel está su medicamento. Una vez que encuentre en qué nivel está su medicamento, puede mirar las tablas que aparecen antes de esta página y buscar su costo compartido para ese medicamento. Si necesita ayuda para encontrar sus medicamentos y costos compartidos, llame a Servicio al Cliente al 1-800-627-7534, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

Mis medicamentosNúmero de página

de la lista de medicamentos

Costo compartido a través de Cigna

Guía de la Lista de medicamentos:B/D: Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias.

HI (Infusión en el hogar): Es posible que este medicamento con receta esté cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente al 1-800-627-7534, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

NDS: Medicamento sin suministro extendido. Este medicamento está disponible solamente con un suministro para 30 días o menos.

PA: Este medicamento requiere de autorización previa.

QL: Este medicamento tiene límites con respecto a la cantidad.

ST: Este medicamento tiene requisitos de tratamiento escalonado.

Por lo general, todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos están disponibles a través de pedido por correo, salvo cuando circunstancias o situaciones especiales prohíben enviar un medicamento específico a su hogar.

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)PA = Es posible que se requiera Autorización previa ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonadoEn la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Analgesics

Analgesicsacetaminophen/codeine oral soln

2 NDS QL(2700/30)

butalbital/acetaminophen tabs 325mg; 50mg

2 PA QL(180/30)

butalbital/acetaminophen/caffeine caps

2 PA QL(180/30)

butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg

2 PA QL(180/30)

butalbital/aspirin/caffeine caps 2 PA QL(180/30)esgic caps 2 PA QL(180/30)PRIALT 5 B/D PA NDSzebutal caps 325mg; 50mg; 40mg

2 PA QL(180/30)

NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugscelecoxib caps 400mg 3 QL(30/30)celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg

3 QL(60/30)

diclofenac potassium 3diclofenac sodium dr 3diclofenac sodium er 2diclofenac sodium/misoprostol 4diflunisal 3etodolac 3etodolac er 4ibu tabs 600mg, 800mg 2ibuprofen susp 2ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg

2

ketoprofen caps 75mg 3ketorolac tromethamine inj 30mg/ml

4 PA QL(20/30)

ketorolac tromethamine inj 15mg/ml

4 PA QL(40/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ketorolac tromethamine tabs 4 PA QL(20/30)meloxicam 2 QL(30/30)nabumetone 2naproxen dr 2naproxen sodium tabs 275mg, 550mg

3

naproxen susp 3naproxen tabs 2salsalate 2sulindac 2Opioid Analgesics, Long-actingbuprenorphine 4 NDS QL(4/28)buprenorphine hcl inj 4 QL(150/30)DURAMORPH 4 B/D PA NDS

QL(180/30)fentanyl pt72 100mcg/hr, 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr

4 NDS QL(10/30)

morphine sulfate er cp24 100mg, 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg

4 NDS QL(60/30)

morphine sulfate er tbcr 3 NDS QL(90/30)morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 1mg/ml

3 B/D PA NDS QL(180/30)

OPANA ER (CRUSH RESISTANT) T12A 10MG, 15MG, 20MG, 5MG, 7.5MG

4 NDS QL(60/30)

OPANA ER (CRUSH RESISTANT) T12A 30MG

5 NDS QL(60/30)

OPANA ER (CRUSH RESISTANT) T12A 40MG

5 NDS QL(120/30)

XTAMPZA ER 3 NDS QL(60/30)Opioid Analgesics, Short-actingacetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg

2 NDS QL(180/30)

acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 30mg

2 NDS QL(360/30)

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

8


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

MORPHINE SULFATE INJ 4MG/ML

3 B/D PA NDS QL(480/30)

morphine sulfate inj 2mg/ml 3 B/D PA NDS QL(1200/30)


3 B/D PA NDS QL(1200/30)

morphine sulfate oral soln 100mg/5ml

3 NDS QL(240/30)


3 NDS QL(700/30)


3 NDS QL(900/30)

morphine sulfate tabs 3 NDS QL(120/30)nalbuphine hcl inj 20mg/ml 4 NDS QL(90/30)nalbuphine hcl inj 10mg/ml 4 NDS QL(180/30)oxycodone hcl conc 4 NDS QL(120/30)oxycodone hcl oral soln 3 NDS QL(1200/30)oxycodone hcl tabs 30mg 3 NDS QL(90/30)oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg

3 NDS QL(120/30)

oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg

3 NDS QL(180/30)

oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg

3 NDS QL(240/30)

oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg

3 NDS QL(360/30)

oxycodone/aspirin 3 NDS QL(180/30)tramadol hcl 2 NDS QL(240/30)tramadol hydrochloride/acetaminophen

2 NDS QL(240/30)

Anesthetics

Local Anestheticsglydo 2 PAlidocaine hcl external soln 2 PAlidocaine hcl gel 2 PAlidocaine hcl inj 2lidocaine hcl jelly 2 PAlidocaine hcl mouth/throat soln 2lidocaine hcl viscous 2lidocaine oint 4 PA QL(50/30)lidocaine ptch 3 PA QL(90/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

butorphanol tartrate inj 2mg/ml 4 NDS QL(240/30)butorphanol tartrate inj 1mg/ml 4 NDS QL(480/30)butorphanol tartrate nasal soln 4 NDS QL(5/30)codeine sulfate 3 NDS QL(180/30)endocet tabs 325mg; 10mg 3 NDS QL(180/30)endocet tabs 325mg; 7.5mg 3 NDS QL(240/30)endocet tabs 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg

3 NDS QL(360/30)

fentanyl citrate oral transmucosal lpop 200mcg, 400mcg, 600mcg

4 PA NDS QL(120/30)

fentanyl citrate oral transmucosal lpop 1200mcg, 1600mcg, 800mcg

5 PA NDS QL(120/30)

hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg

3 NDS QL(360/30)

hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg

3 NDS QL(180/30)

hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg

3 NDS QL(360/30)

hydrocodone/ibuprofen 3 NDS QL(150/30)hydromorphone hcl dosette 4 NDShydromorphone hcl inj 4 NDShydromorphone hcl liqd 4 NDS QL(1200/30)hydromorphone hcl tabs 8mg 3 NDS QL(120/30)hydromorphone hcl tabs 2mg, 4mg

3 NDS QL(180/30)

lorcet 3 NDS QL(360/30)lorcet hd 3 NDS QL(180/30)lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg 3 NDS QL(180/30)morphine sulfate inj 150mg/30ml, 1mg/ml, 50mg/ml, 5mg/ml

3 B/D PA NDS


3 B/D PA NDS QL(240/30)

morphine sulfate inj 10mg/ml, 8mg/ml

3 B/D PA NDS QL(240/30)


3 B/D PA NDS QL(240/30)

morphine sulfate inj 4mg/ml 3 B/D PA NDS QL(480/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

9



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

gentamicin sulfate crea 3gentamicin sulfate inj 2gentamicin sulfate oint 3gentamicin sulfate ophthalmic soln

2

gentamicin sulfate pediatric 2gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride

2

isotonic gentamicin 2neomycin sulfate 2neomycin/polymyxin b sulfates 2paromomycin sulfate 2streptomycin sulfate 2tobramycin ophthalmic soln 2tobramycin sulfate inj 1.2gm, 1.2gm/30ml, 10mg/ml, 80mg/2ml

2

tobramycin sulfate ophthalmic soln

2

tobramycin sulfate/sodium chloride inj 0.9%; 0.8mg/ml

2

TOBREX OINT 4ZYLET 4Antibacterials, OtherALCOHOL PREP PADS 6baciim 2bacitracin inj 2bacitracin ophthalmic oint 2bacitracin/polymyxin b 2chloramphenicol sodium succinate

4

CLEOCIN SUPP 4clindacin-p 2clindamycin 4 HIclindamycin hcl 2clindamycin phosphate crea 3

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

lidocaine viscous 2lidocaine/prilocaine crea 4 PA

Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents

Alcohol Deterrents/Anti-cravingacamprosate calcium dr 2disulfiram 2naltrexone hcl 2VIVITROL 5 PA NDSOpioid Dependence Treatmentsbuprenorphine hcl subl 3 PA QL(90/30)buprenorphine hcl/naloxone hcl 4 QL(90/30)SUBOXONE 3 PA QL(90/30)ZUBSOLV SUBL 0.7MG; 0.18MG

3 PA QL(30/30)

ZUBSOLV SUBL 1.4MG; 0.36MG, 11.4MG; 2.9MG, 2.9MG; 0.71MG, 5.7MG; 1.4MG, 8.6MG; 2.1MG

3 PA QL(90/30)

Opioid Reversal Agentsnaloxone hcl 2NARCAN 3 QL(4/30)Smoking Cessation Agentsbupropion hcl sr 2 QL(60/30)CHANTIX 3 QL(56/28)CHANTIX CONTINUING MONTH PAK

3 QL(56/28)

CHANTIX STARTING MONTH PAK

3 QL(56/28)

NICOTROL INHALER 4 QL(1008/90)NICOTROL NS 4 QL(30/30)

Antibacterials

Aminoglycosidesamikacin sulfate 2 HIgentak 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

10


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp

2

nitrofurantoin 4nitrofurantoin macrocrystals 2nitrofurantoin monohydrate 2nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals

2

polycin 2polymyxin b sulfate 4polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate

2

RELAGARD 4silver sulfadiazine 2SSD 3SYNERCID 5 HItigecycline 5 HItrimethoprim 2trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate

2

vancomycin 3 HIvancomycin hcl caps 125mg 4 QL(40/10)vancomycin hcl caps 250mg 4 QL(80/10)vancomycin hcl in dextrose 3 HIvancomycin hcl inj 0.9%; 1gm/200ml

3 HI

vancomycin hcl inj 5000mg 2vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 500mg, 750mg

2 HI

vancomycin hydrochloride/sodium chloride inj 0.9%; 750mg/150ml

3 HI

XIFAXAN TABS 550MG 5 PA NDS QL(90/30)Beta-lactam, Cephalosporinscefaclor caps 2cefaclor er 3cefaclor susr 3cefadroxil 2cefazolin 3 HIcefazolin sodium inj 100gm, 10gm, 1gm, 1gm/50ml; 4%, 20gm, 300gm, 500mg

2 HI

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clindamycin phosphate external soln

3

clindamycin phosphate gel 3clindamycin phosphate in d5w 2 HIclindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 600mg/4ml, 900mg/6ml

4 HI

clindamycin phosphate lotn 3clindamycin phosphate swab 2clindamycin/sodium chloride 3 HIcolistimethate sodium 4daptomycin inj 500mg 5 HIFEM PH 4lincomycin hcl 4linezolid inj 4 HIlinezolid susr 5 NDS QL(1800/30)linezolid tabs 5 NDS QL(60/30)methenamine hippurate 2methenamine mandelate tabs 0.5gm, 1gm

2

metronidazole caps 2metronidazole crea 3metronidazole gel 3metronidazole in nacl 0.79% 4 HImetronidazole inj 500mg/100ml; 0.79%, 5mg/ml

4 HI

METRONIDAZOLE INJ 500MG/100ML; 0.74%

3 HI

metronidazole lotn 3metronidazole tabs 2metronidazole vaginal 3MONUROL 4mupirocin crea 4mupirocin oint 2neo-polycin 2neo-polycin hc 3neomycin/bacitracin/polymyxin 2neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone

3

neomycin/polymyxin/gramicidin 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

11



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

cefotetan 2doripenem 4 HIertapenem 4 HIimipenem/cilastatin 4 HIINVANZ 4 HImeropenem 4 HImeropenem/sodium chloride 4 HIBeta-lactam, Penicillinsamoxicillin 2amoxicillin/clavulanate potassium

2

ampicillin 2ampicillin sodium inj 125mg, 250mg, 500mg

2

ampicillin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm

2 HI

ampicillin-sulbactam 2 HIBACTOCILL IN DEXTROSE 4 HIBICILLIN C-R 4BICILLIN L-A 4dicloxacillin sodium 2NAFCILLIN 3 HInafcillin sodium inj 2gm 2 HInafcillin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm

2 HI

oxacillin sodium 4 HIpenicillin g potassium 4 HIpenicillin g potassium in iso-osmotic dextrose

4 HI

penicillin g procaine 4penicillin g sodium 4penicillin v potassium 2pfizerpen inj 20mu, 5000000unit

4 HI

piperacillin sodium/tazobactam sodium

4 HI

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

cefazolin sodium/dextrose inj 1gm; 4%

2 HI

cefazolin sodium/dextrose inj 2gm; 3%

3 HI

cefdinir caps 2cefdinir susr 3cefepime 2 HIcefepime/dextrose 2 HIcefixime 3cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm, 500mg

2

cefotetan/dextrose 2cefoxitin sodium 2 HIcefpodoxime proxetil 2cefprozil 2ceftazidime 4 HIceftazidime/dextrose 4 HIceftriaxone in iso-osmotic dextrose

2

ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg

2

ceftriaxone/dextrose 2cefuroxime axetil 2cefuroxime sodium 2cephalexin 2SUPRAX CAPS 4SUPRAX CHEW 4SUPRAX SUSR 500MG/5ML 4tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm 4 HITEFLARO 5 HIBeta-lactam, OtherAZACTAM 4 HIAZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE

4 HI

aztreonam 4 HI



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

12


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ciprofloxacin hcl tabs 250mg, 750mg

2

ciprofloxacin hcl tabs 100mg 3ciprofloxacin hydrochloride 2ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5%

2 HI

ciprofloxacin susr 2gatifloxacin 2 QL(2.5/25)levofloxacin in d5w 2 HIlevofloxacin inj 2 HIlevofloxacin ophthalmic soln 2levofloxacin oral soln 2levofloxacin tabs 500mg 2levofloxacin tabs 250mg, 750mg

2 QL(30/30)

moxifloxacinhydrochloride/sodium hydrochloride

2

MOXIFLOXACIN HCL INJ 4moxifloxacin hcl tabs 2moxifloxacin hydrochloride ophthalmic soln

2

ofloxacin 2SulfonamidesBLEPHAMIDE 4BLEPHAMIDE S.O.P. 4sodium sulfacetamide ophthalmic soln

2

sulfacetamide sodium lotn 3sulfacetamide sodium oint 2sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate

2

sulfadiazine 3sulfamethoxazole/trimethoprim ds

2

sulfamethoxazole/trimethoprim inj

4

sulfamethoxazole/trimethoprim susp

3

sulfamethoxazole/trimethoprim tabs

2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

piperacillin/tazobactam 4 HIMacrolidesAZASITE 3azithromycin inj 2 HIAZITHROMYCIN PACK 3azithromycin susr 200mg/5ml 2 QL(90/30)azithromycin susr 100mg/5ml 2 QL(150/30)azithromycin tabs 250mg, 500mg

2 QL(12/28)

azithromycin tabs 600mg 2 QL(60/30)clarithromycin er 2clarithromycin susr 3clarithromycin tabs 2DIFICID 5 PA NDS QL(20/10)e.e.s. 400 3ery 3ERY-TAB 3ERYPED 400 5 NDSERYTHROCIN LACTOBIONATE

3

erythrocin stearate 3erythromycin base 4erythromycin cpep 2erythromycin ethylsuccinate 3erythromycin external soln 2erythromycin gel 3erythromycin oint 2erythromycin pads 3QuinolonesAVELOX INJ 4BAXDELA 4BESIVANCE 4CILOXAN OINT 3CIPRO HC 3CIPRODEX 3ciprofloxacin er tb24 500mg; 0 3 QL(3/3)ciprofloxacin er tb24 1000mg; 0 3 QL(14/14)ciprofloxacin hcl ophthalmic soln

2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

13



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

levetiracetam oral soln 2levetiracetam tabs 2magnesium sulfate in d5w 4 B/D PAroweepra 2roweepra xr tb24 750mg 2 QL(120/30)roweepra xr tb24 500mg 2 QL(180/30)SPRITAM TB3D 1000MG, 250MG, 500MG

4 QL(60/30)

SPRITAM TB3D 750MG 4 QL(120/30)Calcium Channel Modifying AgentsCELONTIN 4ethosuximide 3LYRICA CAPS 225MG, 300MG 3 QL(60/30)LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, 50MG, 75MG

3 QL(90/30)

LYRICA ORAL SOLN 3 QL(900/30)zonisamide 2Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agentsclonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg

2 QL(90/30)

clonazepam odt tbdp 1mg 2 QL(120/30)clonazepam odt tbdp 2mg 2 QL(300/30)clonazepam tabs 0.5mg 2 QL(90/30)clonazepam tabs 1mg 2 QL(120/30)clonazepam tabs 2mg 2 QL(300/30)DIASTAT ACUDIAL GEL 10MG 4 QL(20/30)DIASTAT ACUDIAL GEL 20MG 4 QL(40/30)DIASTAT PEDIATRIC 4 QL(5/30)diazepam rectal gel gel 2.5mg 4 QL(5/30)diazepam rectal gel gel 10mg 4 QL(20/30)diazepam rectal gel gel 20mg 4 QL(40/30)divalproex sodium 2divalproex sodium dr 2divalproex sodium er 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Tetracyclinesdemeclocycline hcl 3doxy 100 2doxycycline hyclate caps 2doxycycline hyclate dr tbec 100mg, 150mg, 75mg

4

doxycycline hyclate tabs 100mg, 20mg

2

doxycycline monohydrate caps 150mg

2

doxycycline monohydrate caps 100mg, 50mg

2 QL(60/30)

doxycycline monohydrate tabs 2doxycycline susr 2minocycline hcl 2mondoxyne nl caps 100mg, 50mg

3 QL(60/30)

morgidox 1x50mg 2soloxide 4tetracycline hydrochloride 2

Anticonvulsants

Anticonvulsants, OtherAPTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG

5 NDS QL(30/30)

APTIOM TABS 600MG 5 NDS QL(60/30)BRIVIACT INJ 5 NDS QL(600/30)BRIVIACT ORAL SOLN 5 NDS QL(1200/30)BRIVIACT TABS 10MG, 25MG, 50MG, 75MG

5 NDS QL(60/30)

BRIVIACT TABS 100MG 5 NDS QL(120/30)FYCOMPA SUSP 4 QL(720/30)FYCOMPA TABS 4 QL(30/30)levetiracetam er tb24 750mg 2 QL(120/30)levetiracetam er tb24 500mg 2 QL(180/30)levetiracetam inj 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

14


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

phenytoin sodium extended 2VIMPAT INJ 4 QL(1200/30)VIMPAT ORAL SOLN 4 QL(1200/30)VIMPAT TABS 4 QL(60/30)

Antidementia Agents

Cholinesterase Inhibitorsdonepezil hcl tabs 5mg 2 QL(30/30)donepezil hcl tabs 10mg 2 QL(60/30)donepezil hcl tabs 23mg 3 QL(30/30)donepezil hcl tbdp 5mg 2 QL(30/30)donepezil hcl tbdp 10mg 2 QL(60/30)donepezil hydrochloride tabs 5mg

2 QL(30/30)

donepezil hydrochloride tabs 10mg

2 QL(60/30)

galantamine hydrobromide er 4 QL(30/30)galantamine hydrobromide oral soln

4 QL(200/30)

galantamine hydrobromide tabs 4 QL(60/30)rivastigmine tartrate 3 QL(60/30)rivastigmine transdermal system

4 QL(30/30)

N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonistmemantine hcl tabs 10mg 2 PA QL(60/30)memantine hcl tabs 5mg 2 PA QL(90/30)memantine hcl titration pak 3 PA QL(49/28)memantine hydrochloride er 4 PA QL(30/30)memantine hydrochloride oral soln

2 PA QL(360/30)

Antidepressants

Antidepressants, OtherAPLENZIN 5 NDS QL(30/30)bupropion hcl er tb12 150mg, 200mg

2 QL(60/30)

bupropion hcl sr 2 QL(60/30)bupropion hcl tabs 100mg 3 QL(120/30)bupropion hcl tabs 75mg 3 QL(180/30)bupropion hcl xl 3 QL(30/30)maprotiline hcl 3 QL(90/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

gabapentin caps 100mg 2 QL(180/30)gabapentin caps 300mg, 400mg

2 QL(270/30)

gabapentin oral soln 2 QL(2160/30)gabapentin tabs 800mg 2gabapentin tabs 600mg 2 QL(180/30)GRALISE 3GRALISE STARTER 3 QL(156/365)ONFI SUSP 5 NDS QL(480/30)ONFI TABS 20MG 5 NDS QL(60/30)ONFI TABS 10MG 4 QL(60/30)PHENOBARBITAL ELIX 3 QL(1500/30)PHENOBARBITAL TABS 3 QL(120/30)primidone 2SABRIL TABS 5 PA NDS QL(180/30)tiagabine hydrochloride 4valproate sodium inj 100mg/ml 4valproic acid 2vigabatrin 5 PA NDS QL(200/30)Glutamate Reducing Agentsfelbamate susp 5 NDSfelbamate tabs 4lamotrigine 2lamotrigine er 2lamotrigine odt 2topiramate 2Sodium Channel AgentsBANZEL SUSP 5 NDS QL(2400/30)BANZEL TABS 200MG 5 NDS QL(60/30)BANZEL TABS 400MG 5 NDS QL(240/30)carbamazepine 2carbamazepine er 2DILANTIN CAPS 30MG 4epitol 2fosphenytoin sodium 4oxcarbazepine 2PEGANONE 4phenytoin 2phenytoin sodium 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

15



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

fluoxetine hcl oral soln 2 QL(600/30)fluoxetine hydrochloride tabs 10mg

2 QL(30/30)

fluoxetine hydrochloride tabs 20mg

2 QL(120/30)

fluvoxamine maleate tabs 25mg, 50mg

2 QL(30/30)

fluvoxamine maleate tabs 100mg

2 QL(90/30)

olanzapine/fluoxetine 4 QL(30/30)paroxetine hcl tabs 10mg 2 QL(30/30)paroxetine hcl tabs 30mg, 40mg

2 QL(60/30)

paroxetine hcl tabs 20mg 2 QL(90/30)PAXIL SUSP 4 QL(900/30)PRISTIQ 4 QL(30/30)sertraline hcl conc 2 QL(300/30)sertraline hcl tabs 25mg 2 QL(30/30)sertraline hcl tabs 100mg 2 QL(60/30)sertraline hcl tabs 50mg 2 QL(120/30)venlafaxine hcl 2 QL(90/30)venlafaxine hcl er cp24 37.5mg 2 QL(30/30)venlafaxine hcl er cp24 150mg 2 QL(60/30)venlafaxine hcl er cp24 75mg 2 QL(90/30)venlafaxine hcl er tb24 225mg, 37.5mg, 75mg

4 QL(30/30)

venlafaxine hcl er tb24 150mg 4 QL(60/30)venlafaxine hydrochloride er tb24 37.5mg, 75mg

4 QL(30/30)

VIIBRYD 4 QL(30/30)VIIBRYD STARTER PACK 4 QL(30/30)Tricyclicsamitriptyline hcl 2 PAamoxapine 3clomipramine hcl 4 PAdesipramine hcl 3

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

mirtazapine 2 QL(30/30)mirtazapine odt 2 QL(30/30)nefazodone hcl 3 QL(60/30)trazodone hydrochloride 2TRINTELLIX 4 QL(30/30)Monoamine Oxidase InhibitorsEMSAM 5 NDS QL(30/30)MARPLAN 4 QL(180/30)phenelzine sulfate 3tranylcypromine sulfate 4SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitorcitalopram hydrobromide oral soln

3 QL(600/30)

citalopram hydrobromide tabs 10mg

2


2 QL(30/30)


2 QL(60/30)

desvenlafaxine er 3 QL(30/30)duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg

2 QL(60/30)

duloxetine hcl cpep 30mg 2 QL(90/30)escitalopram oxalate oral soln 3 QL(600/30)escitalopram oxalate tabs 5mg 2 QL(30/30)escitalopram oxalate tabs 10mg 2 QL(60/30)escitalopram oxalate tabs 20mg 2 QL(90/30)FETZIMA 4 QL(30/30)FETZIMA TITRATION PACK 4 QL(56/365)fluoxetine caps 10mg 2 QL(30/30)fluoxetine caps 20mg 2 QL(120/30)fluoxetine hcl caps 10mg 2 QL(30/30)fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL(60/30)fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL(120/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

16


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Antifungals

AntifungalsABELCET 5 PA NDSAMBISOME 5 PA NDSamphotericin b 4 PAcaspofungin acetate 5 HIciclodan 3ciclopirox 3ciclopirox nail lacquer 3ciclopirox olamine 3clotrimazole external crea 2clotrimazole external soln 2clotrimazole lozg 2clotrimazole/betamethasone dipropionate crea

2

clotrimazole/betamethasone dipropionate lotn

3

econazole nitrate 4fluconazole 2fluconazole in dextrose 2 HIfluconazole in nacl inj 200mg/100ml; 0.9%, 400mg/200ml; 0.9%

2 HI

flucytosine 5 NDSgriseofulvin microsize 4griseofulvin ultramicrosize 4GYNAZOLE-1 4itraconazole 4 PA QL(120/30)ketoconazole crea 2ketoconazole sham 2ketoconazole tabs 2miconazole 3 2MYCAMINE 5 HInaftifine hcl 3naftifine hydrochloride 3NAFTIN GEL 3NATACYN 4NOXAFIL SUSP 5 PA NDS QL(600/30)NOXAFIL TBEC 5 PA NDS QL(96/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

imipramine hcl 2 PAnortriptyline hcl 2perphenazine/amitriptyline 4 PAprotriptyline hcl 4trimipramine maleate 4 PA

Antiemetics

Antiemetics, Othercompro 2dimenhydrinate inj 2droperidol 2meclizine hcl tabs 2phenadoz 4prochlorperazine 2promethazine hcl supp 4promethazine hcl syrp 2 PApromethazine hcl tabs 2 PApromethegan 4scopolamine 4 QL(10/30)Emetogenic Therapy Adjunctsaprepitant caps 40mg 4 B/D PA QL(1/30)aprepitant caps 125mg 4 B/D PA QL(2/28)aprepitant caps 80mg 4 B/D PA QL(4/28)aprepitant caps pack 4 B/D PA QL(6/28)CESAMET 5 B/D PA NDS

QL(60/30)dronabinol 3 B/D PA QL(60/30)EMEND SUSR 4 B/D PA QL(6/28)granisetron hcl inj 0.1mg/ml, 1mg/ml

2 HI

granisetron hcl tabs 3 B/D PA QL(30/30)ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml

2 B/D PA

ondansetron hcl oral soln 3 B/D PA QL(450/30)ondansetron hcl tabs 24mg 2 B/D PA QL(15/30)ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg 2 B/D PA QL(90/30)ondansetron odt 2 B/D PA QL(90/30)SANCUSO 5 NDS QL(4/28)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

17



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml

4 QL(4/30)

sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml

4 QL(8/30)

sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml

4 QL(4/30)

sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml

4 QL(8/30)

sumatriptan succinate tabs 2 QL(9/30)zolmitriptan 4 QL(6/30)zolmitriptan odt 4 QL(6/30)

Antimyasthenic Agents

ParasympathomimeticsGUANIDINE HCL 3MESTINON SYRP 5 NDSpyridostigmine bromide 3pyridostigmine bromide er 4

Antimycobacterials

Antimycobacterials, Otherdapsone tabs 3rifabutin 3AntitubercularsCAPASTAT SULFATE 3cycloserine 2ethambutol hcl 3isoniazid inj 2isoniazid syrp 3isoniazid tabs 2PASER 4PRIFTIN 4pyrazinamide 3rifampin 2RIFATER 4SIRTURO 4 QL(188/365)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

nyamyc 2nystatin 2nystatin/triamcinolone 3nystop 2SPORANOX ORAL SOLN 5 PA NDSterbinafine hcl tabs 2 QL(90/365)terconazole 3voriconazole inj 5 HIvoriconazole susr 5 PA NDS QL(300/30)voriconazole tabs 4 PA QL(90/30)

Antigout Agents

Antigout Agentsallopurinol 2allopurinol sodium 4colchicine caps 3 QL(60/30)colchicine tabs 2 QL(120/30)MITIGARE 3 QL(60/30)probenecid 2probenecid/colchicine 2ULORIC 3 QL(30/30) ST

Antimigraine Agents

Ergot Alkaloidsdihydroergotamine mesylate inj 4 QL(30/28)dihydroergotamine mesylate nasal soln

4 PA QL(8/30)

ergotamine tartrate/caffeine 3 QL(40/28)migergot 5 NDS QL(20/28)Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonistsnaratriptan hcl 3 QL(9/30) STrizatriptan benzoate 3 QL(12/30)rizatriptan benzoate odt 3 QL(12/30)sumatriptan 4 QL(12/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

18


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ZYTIGA TABS 500MG 5 NDS QL(60/30)ZYTIGA TABS 250MG 5 NDS QL(120/30)Antiangiogenic AgentsPOMALYST 5 NDS QL(21/28)REVLIMID CAPS 15MG, 20MG, 25MG

5 NDS QL(21/28)

REVLIMID CAPS 10MG, 2.5MG, 5MG

5 NDS QL(28/28)

THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG

5 NDS QL(28/28)

THALOMID CAPS 200MG 5 NDS QL(56/28)Antiestrogens/ModifiersEMCYT 4FARESTON 5 NDS QL(30/30)FASLODEX 5 B/D PA NDS

QL(30/30)SOLTAMOX 5 NDStamoxifen citrate 2Antimetabolitesadrucil inj 2.5gm/50ml 4 B/D PAadrucil inj 500mg/10ml, 5gm/100ml

4 B/D PA

ALIMTA 5 PA NDSARRANON 5 B/D PA NDScladribine 5 B/D PA NDSclofarabine 5 B/D PA NDScytarabine aqueous 2 B/D PAcytarabine inj 100mg/ml 2 B/D PADROXIA 3ELITEK 5 B/D PA NDSfloxuridine 3 B/D PAfluorouracil inj 2 B/D PAFOLOTYN 5 B/D PA NDSgemcitabine 4 B/D PAgemcitabine hcl 4 B/D PAgemcitabine hydrochloride inj 1gm, 1gm/26.3ml, 200mg/5.26ml, 2gm/52.6ml

4 B/D PA

gemcitabine hydrochloride inj 1.5gm/15ml, 1gm/10ml, 200mg/2ml, 2gm/20ml

5 B/D PA NDS

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

TRECATOR 3

Antineoplastics

Alkylating AgentsBENDEKA 5 B/D PA NDS

QL(8/21)BICNU 4 B/D PAbusulfan 5 B/D PA NDSBUSULFEX 5 B/D PA NDScarboplatin inj 50mg/5ml 4 B/D PAcyclophosphamide caps 3 B/D PAcyclophosphamide inj 5 B/D PA NDSdacarbazine 2 B/D PAEVOMELA 5 B/D PA NDSGLEOSTINE CAPS 10MG 3GLEOSTINE CAPS 100MG, 40MG

4

HEXALEN 5 NDSifosfamide inj 1gm, 3gm 2 B/D PAKISQALI FEMARA 200 DOSE 5 PA NDS QL(49/28)KISQALI FEMARA 400 DOSE 5 PA NDS QL(70/28)KISQALI FEMARA 600 DOSE 5 PA NDS QL(91/28)LEUKERAN 4MATULANE 5 NDSmelphalan hydrochloride 5 B/D PA NDSMUSTARGEN 3 B/D PAthiotepa 2 B/D PATREANDA INJ 100MG 5 B/D PA NDSTREANDA INJ 25MG 5 B/D PA NDS

QL(8/21)VALCHLOR 5 NDS QL(60/30)YONDELIS 5 B/D PA NDSZANOSAR 4 B/D PAAntiandrogensbicalutamide 2 QL(30/30)ERLEADA 5 NDS QL(120/30)flutamide 2nilutamide 5 NDS QL(60/30)XTANDI 5 NDS QL(120/30)YONSA 5 PA NDS QL(120/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

19



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

doxorubicin hcl liposome 5 B/D PA NDSepirubicin hcl inj 200mg/100ml 2 B/D PAERWINAZE 5 B/D PA NDS

QL(60/28)ETHYOL 5 B/D PA NDSfludarabine phosphate inj 50mg 2 B/D PAHALAVEN 5 NDSidarubicin hcl 5 B/D PA NDSirinotecan 4 B/D PAirinotecan hcl 4 B/D PAirinotecan hydrochloride inj 40mg/2ml

4 B/D PA

ISTODAX (OVERFILL) 5 B/D PA NDSJEVTANA 5 PA NDSKISQALI 5 PA NDS QL(63/28)LARTRUVO 5 PA NDSleucovorin calcium 3levoleucovorin calcium 5 NDSlevoleucovorin inj 175mg/17.5ml, 250mg/25ml, 50mg

5 NDS

lipodox 50 5 B/D PA NDSLYNPARZA TABS 5 NDS QL(120/30)MARQIBO 5 B/D PA NDSMEKTOVI 5 PA NDS QL(180/30)mesna 4 B/D PAMESNEX TABS 5 NDSmitomycin inj 40mg 5 B/D PA NDSmitomycin inj 20mg, 5mg 4 B/D PAmitoxantrone hcl 3 B/D PANERLYNX 5 PA NDS QL(180/30)NINLARO 5 NDS QL(3/28)ODOMZO 5 NDS QL(30/30)ONCASPAR 5 B/D PA NDSoxaliplatin inj 100mg, 100mg/20ml, 50mg/10ml

4 B/D PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

hydroxyurea 2LONSURF TABS 8.19MG; 20MG

5 NDS QL(80/28)

LONSURF TABS 6.14MG; 15MG

5 NDS QL(100/28)

mercaptopurine 2NIPENT 5 B/D PA NDSPURIXAN 5 NDS QL(300/30)TABLOID 4VYXEOS 5 B/D PA NDSAntineoplastics, OtherABRAXANE 5 PA NDSadriamycin inj 2mg/ml 4 B/D PAazacitidine 5 B/D PA NDSBELEODAQ 5 B/D PA NDSbleomycin sulfate 4 B/D PABORTEZOMIB 5 PA NDS QL(14/21)BRAFTOVI 5 PA NDS QL(180/30)carboplatin inj 150mg/15ml, 450mg/45ml

4 B/D PA

cisplatin 2 B/D PACOSMEGEN 5 B/D PA NDSdactinomycin 5 B/D PA NDSdaunorubicin hcl 4 B/D PADAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE INJ 50MG/10ML

4 B/D PA

daunorubicin hydrochloride inj 20mg/4ml

4 B/D PA

decitabine 5 B/D PA NDSdexrazoxane 2 B/D PADOCETAXEL INJ 200MG/10ML 5 B/D PA NDSdocetaxel inj 160mg/16ml, 160mg/8ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml

5 B/D PA NDS

doxorubicin hcl 4 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

20


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG

5 NDS QL(112/28)

AFINITOR TABS 2.5MG, 5MG, 7.5MG

5 NDS QL(28/28)

AFINITOR TABS 10MG 5 NDS QL(56/28)ALECENSA 5 PA NDS QL(240/30)ALIQOPA 5 PA NDS QL(3/28)ALUNBRIG TABS 180MG, 90MG

5 PA NDS QL(30/30)

ALUNBRIG TABS 30MG 5 PA NDS QL(180/30)ALUNBRIG TBPK 5 PA NDS QL(60/365)BOSULIF TABS 400MG, 500MG

5 NDS QL(30/30)

BOSULIF TABS 100MG 5 NDS QL(120/30)CABOMETYX TABS 20MG, 60MG

5 PA NDS QL(30/30)

CABOMETYX TABS 40MG 5 PA NDS QL(60/30)CALQUENCE 5 PA NDS QL(60/30)CAPRELSA TABS 300MG 5 NDS QL(30/30)CAPRELSA TABS 100MG 5 NDS QL(60/30)COMETRIQ 100MG DAILY DOSE KIT

5 PA NDS QL(56/28)

COMETRIQ 60MG DAILY DOSE KIT

5 PA NDS QL(84/28)

COMETRIQ 140MG DAILY DOSE KIT

5 PA NDS QL(112/28)

COTELLIC 5 NDS QL(63/28)ERIVEDGE 5 NDS QL(28/28)FARYDAK 5 NDS QL(6/21)GILOTRIF 5 NDS QL(30/30)IBRANCE 5 NDS QL(21/28)ICLUSIG TABS 45MG 5 NDS QL(30/30)ICLUSIG TABS 15MG 5 NDS QL(60/30)IDHIFA 5 PA NDS QL(30/30)imatinib mesylate 5 PA NDS QL(60/30)IMBRUVICA CAPS 70MG 5 PA NDS QL(30/30)IMBRUVICA CAPS 140MG 5 PA NDS QL(120/30)IMBRUVICA TABS 5 PA NDS QL(30/30)INLYTA 5 NDS QL(120/30)IRESSA 5 NDSJAKAFI 5 NDS QL(60/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

paclitaxel 2 B/D PAPORTRAZZA 5 B/D PA NDSPROLEUKIN 5 B/D PA NDSromidepsin 5 B/D PA NDSRUBRACA 5 PA NDS QL(120/30)RYDAPT 5 PA NDS QL(224/28)SYLATRON 5 PA NDS QL(4/28)SYNRIBO 5 B/D PA NDS

QL(28/28)TICE BCG 3TRISENOX 4 B/D PAVELCADE 5 PA NDS QL(14/21)VENCLEXTA STARTING PACK 5 NDS QL(84/365)VENCLEXTA TABS 100MG 5 NDS QL(120/30)VENCLEXTA TABS 50MG 4 QL(30/30)VENCLEXTA TABS 10MG 4 QL(60/30)VERZENIO 5 PA NDS QL(60/30)vinblastine sulfate 2 B/D PAvincasar pfs 2 B/D PAvincristine sulfate 2 B/D PAvinorelbine tartrate inj 50mg/5ml

2 B/D PA

ZEJULA 5 PA NDS QL(90/30)ZOLINZA 5 NDS QL(120/30)Aromatase Inhibitors, 3rd Generationanastrozole 2 QL(30/30)exemestane 2 QL(60/30)letrozole 2 QL(30/30)Enzyme Inhibitorsetoposide inj 2 B/D PAKYPROLIS INJ 30MG, 60MG 5 B/D PA NDStoposar 2 B/D PAtopotecan hcl inj 4mg/4ml 4 B/D PAtopotecan hcl inj lyophilized 4mg

5 B/D PA NDS

topotecan hydrochloride 4 B/D PAMolecular Target InhibitorsAFINITOR DISPERZ TBSO 2MG, 3MG

5 NDS QL(56/28)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

21



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

EMPLICITI 5 B/D PA NDSERBITUX 5 PA NDSGAZYVA 5 B/D PA NDSHERCEPTIN INJ 440MG 5 PA NDSHERCEPTIN INJ 150MG 5 B/D PA NDSIMFINZI 5 PA NDSKADCYLA 5 B/D PA NDSKEYTRUDA 5 B/D PA NDSMYLOTARG 5 PA NDSOPDIVO 5 B/D PA NDS

QL(80/28)PERJETA 5 B/D PA NDSRITUXAN 5 PA NDSRITUXAN HYCELA 5 PA NDSTECENTRIQ 5 PA NDS QL(20/21)UNITUXIN 5 B/D PA NDSVECTIBIX 5 PA NDSYERVOY INJ 50MG/10ML 5 PA NDSYERVOY INJ 200MG/40ML 5 PA NDS QL(80/21)Retinoidsbexarotene 5 NDSPANRETIN 5 NDSTARGRETIN GEL 5 NDS QL(60/30)tretinoin caps 5 NDS

Antiparasitics

AnthelminticsALBENZA 5 NDSBILTRICIDE 4ivermectin 3praziquantel 4AntiprotozoalsALINIA SUSR 5 NDS QL(150/30)ALINIA TABS 5 NDS QL(20/30)atovaquone 4

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 NDS QL(30/30)LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 NDS QL(60/30)LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 NDS QL(90/30)LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 NDS QL(60/30)LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 NDS QL(90/30)LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 NDS QL(60/30)LYNPARZA CAPS 5 NDS QL(448/28)MEKINIST TABS 2MG 5 NDS QL(30/30)MEKINIST TABS 0.5MG 5 NDS QL(90/30)NEXAVAR 5 NDS QL(120/30)SPRYCEL 5 NDS QL(30/30)STIVARGA 5 NDSSUTENT 5 NDS QL(28/28)TAFINLAR 5 NDS QL(120/30)TAGRISSO 5 NDS QL(30/30)TARCEVA TABS 100MG, 150MG

5 NDS QL(30/30)

TARCEVA TABS 25MG 5 NDS QL(60/30)TASIGNA CAPS 150MG, 200MG

5 NDS QL(112/28)

TASIGNA CAPS 50MG 5 NDS QL(420/30)TYKERB 5 NDS QL(180/30)VOTRIENT 5 NDS QL(120/30)XALKORI 5 NDS QL(60/30)ZALTRAP 5 B/D PA NDS

QL(40/28)ZELBORAF 5 NDS QL(240/30)ZYDELIG 5 NDS QL(60/30)ZYKADIA 5 NDS QL(140/28)Monoclonal Antibody/Antibody-Drug ConjugateAVASTIN 5 PA NDSBAVENCIO 5 B/D PA NDSBESPONSA 5 PA NDSCYRAMZA 5 B/D PA NDSDARZALEX 5 B/D PA NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

22


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Dopamine Precursors/L- Amino Acid Decarboxylase Inhibitorscarbidopa 4carbidopa/levodopa 2carbidopa/levodopa er 3carbidopa/levodopa odt 2carbidopa/levodopa/entacapone

3

RYTARY 4 STMonoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitorsrasagiline mesylate 3 QL(30/30)selegiline hcl 3ZELAPAR 5 NDS

Antipsychotics

1st Generation/Typicalchlorpromazine hcl 4fluphenazine decanoate 4fluphenazine hcl conc 4fluphenazine hcl elix 4fluphenazine hcl inj 4fluphenazine hcl tabs 2haloperidol 2haloperidol decanoate 2haloperidol lactate 2loxapine caps 10mg, 5mg 2loxapine succinate 2perphenazine 4pimozide 3prochlorperazine edisylate 4prochlorperazine maleate 2thioridazine hcl 3thiothixene 4trifluoperazine hcl 32nd Generation/AtypicalABILIFY MAINTENA 5 NDS QL(1/28)aripiprazole odt 5 NDS QL(60/30)aripiprazole oral soln 3 QL(900/30)aripiprazole tabs 3 QL(30/30)ARISTADA INJ 441MG/1.6ML 5 NDS QL(1.6/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

atovaquone/proguanil hcl 2chloroquine phosphate 2COARTEM 4 QL(24/30)DARAPRIM 5 NDS QL(90/30)hydroxychloroquine sulfate 2mefloquine hcl 2NEBUPENT 4 B/D PA QL(6/28)PENTAM 300 4PRIMAQUINE PHOSPHATE 4quinine sulfate 4 PA QL(42/7)Pediculicides/ScabicidesEURAX 4lindane 4malathion 4permethrin 2SKLICE 4

Antiparkinson Agents

Anticholinergicsbenztropine mesylate inj 4benztropine mesylate tabs 2 PAtrihexyphenidyl hcl 2 PAAntiparkinson Agents, Otheramantadine hcl 3entacapone 4 QL(240/30)tolcapone 5 NDSDopamine AgonistsAPOKYN 5 PA NDS QL(60/30)bromocriptine mesylate 4NEUPRO 4 QL(30/30)pramipexole dihydrochloride 2 QL(90/30)pramipexole dihydrochloride er tb24 2.25mg, 3.75mg, 3mg, 4.5mg

4 QL(30/30)

pramipexole dihydrochloride er tb24 0.375mg, 0.75mg, 1.5mg

4 QL(90/30)

ropinirole er tb24 2mg, 4mg, 6mg, 8mg

4 QL(30/30)

ropinirole er tb24 12mg 4 QL(60/30)ropinirole hcl 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

23



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg

2 QL(30/30)

paliperidone er tb24 6mg 2 QL(60/30)paliperidone er tb24 9mg 5 NDS QL(30/30)quetiapine fumarate 2 QL(60/30)quetiapine fumarate er tb24 150mg, 200mg

3 QL(30/30)

quetiapine fumarate er tb24 300mg, 400mg, 50mg

3 QL(60/30)

REXULTI 5 NDS QL(30/30)RISPERDAL CONSTA INJ 50MG

5 NDS QL(2/28)

RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 25MG, 37.5MG

4 QL(2/28)

risperidone m-tab 3 QL(60/30)risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg

3 QL(60/30)

risperidone odt tbdp 4mg 3 QL(120/30)risperidone oral soln 2 QL(240/30)risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg

2 QL(60/30)

risperidone tabs 4mg 2 QL(120/30)SAPHRIS 4 QL(60/30)VRAYLAR CAPS 5 NDS QL(30/30) STVRAYLAR CPPK 4 QL(14/365) STziprasidone hcl 3 QL(60/30)ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG

5 NDS QL(1/28)

ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG

5 NDS QL(2/28)

ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG

4 QL(2/28)

Treatment-Resistantclozapine odt tbdp 12.5mg, 25mg

4

clozapine odt tbdp 150mg 4 QL(180/30)clozapine odt tbdp 100mg 4 QL(270/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ARISTADA INJ 662MG/2.4ML 5 NDS QL(2.4/28)ARISTADA INJ 882MG/3.2ML 5 NDS QL(3.2/28)ARISTADA INJ 1064MG/3.9ML 5 QL(3.9/56)FANAPT TABS 10MG, 12MG, 6MG, 8MG

5 NDS QL(60/30) ST

FANAPT TABS 1MG, 2MG, 4MG

4 QL(60/30) ST

FANAPT TITRATION PACK 4 QL(16/365) STGEODON INJ 4 QL(6/30)INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML

4 QL(0.25/28)

INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML

5 NDS QL(0.5/28)


5 NDS QL(0.75/28)

INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML

5 NDS QL(1/28)


5 NDS QL(1.5/28)

INVEGA TRINZA INJ 273MG/0.875ML

5 QL(0.88/90)


5 QL(1.32/90)


5 QL(1.75/90)


5 QL(2.63/90)

LATUDA TABS 120MG, 20MG, 40MG, 60MG

5 NDS QL(30/30)

LATUDA TABS 80MG 5 NDS QL(60/30)NUPLAZID CAPS 5 PA NDS QL(30/30)NUPLAZID TABS 10MG 5 PA NDS QL(30/30)NUPLAZID TABS 17MG 5 PA NDS QL(60/30)olanzapine 2 QL(30/30)olanzapine 2 QL(30/30)olanzapine odt 3 QL(30/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

24


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ribavirin tabs 3 QL(168/28)Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI)BIKTARVY 5 NDS QL(30/30)GENVOYA 5 NDS QL(30/30)ISENTRESS CHEW 100MG 5 NDS QL(180/30)ISENTRESS CHEW 25MG 3 QL(180/30)ISENTRESS HD 5 NDS QL(60/30)ISENTRESS PACK 5 NDS QL(180/30)ISENTRESS TABS 5 NDS QL(60/30)JULUCA 5 NDS QL(30/30)TIVICAY TABS 25MG, 50MG 5 NDS QL(60/30)TIVICAY TABS 10MG 4 QL(60/30)Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)COMPLERA 5 NDS QL(30/30)EDURANT 5 NDS QL(30/30)efavirenz caps 200mg 3 QL(60/30)efavirenz caps 50mg 3 QL(90/30)efavirenz tabs 5 NDS QL(30/30)INTELENCE TABS 100MG, 200MG

5 NDS QL(60/30)

INTELENCE TABS 25MG 4 QL(120/30)nevirapine 2 QL(60/30)nevirapine er tb24 400mg 3 QL(30/30)nevirapine er tb24 100mg 3 QL(90/30)ODEFSEY 5 NDS QL(30/30)RESCRIPTOR TABS 200MG 4 QL(180/30)RESCRIPTOR TABS 100MG 4 QL(270/30)STRIBILD 5 NDS QL(30/30)SYMFI 5 NDS QL(30/30)SYMFI LO 5 NDS QL(30/30)VIRAMUNE SUSP 4 QL(1200/30)Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)abacavir oral soln 3 QL(960/30)abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine

5 NDS QL(60/30)

abacavir tabs 2 QL(60/30)abacavir/lamivudine 5 NDS QL(30/30)CIMDUO 5 NDS QL(30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

clozapine odt tbdp 200mg 5 NDS QL(120/30)clozapine tabs 25mg, 50mg 2clozapine tabs 200mg 2 QL(120/30)clozapine tabs 100mg 2 QL(270/30)VERSACLOZ 4 QL(540/30)

Antispasticity Agents

Antispasticity Agentsbaclofen tabs 2dantrolene sodium 3tizanidine hcl caps 4tizanidine hcl tabs 2

Antivirals

Anti-cytomegalovirus (CMV) Agentscidofovir 5 NDSganciclovir inj 500mg, 500mg/10ml

2 B/D PA

valganciclovir 5 NDSvalganciclovir hydrochlorde 5 NDSZIRGAN 3Anti-hepatitis B (HBV) Agentsadefovir dipivoxil 4 QL(30/30)BARACLUDE ORAL SOLN 4 QL(630/30)entecavir 4 QL(30/30)EPIVIR HBV ORAL SOLN 4INTRON A INJ 6000000UNIT/ML

4

INTRON A INJ 10MU, 10MU/ML, 18MU, 50MU

5 NDS

lamivudine tabs 100mg 2Anti-hepatitis C (HCV) Agents, Direct Acting AgentsEPCLUSA 5 PA NDS QL(28/28)HARVONI 5 PA NDS QL(28/28)VOSEVI 5 PA NDS QL(30/30)Anti-hepatitis C (HCV) Agents, OtherPEGASYS INJ 180MCG/0.5ML 5 PA NDS QL(2/28)PEGASYS INJ 180MCG/ML 5 PA NDS QL(4/28)PEGASYS PROCLICK 5 PA NDS QL(2/28)ribavirin caps 3 QL(168/28)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

25



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

atazanavir caps 300mg 5 NDS QL(30/30)atazanavir caps 200mg 5 NDS QL(60/30)atazanavir caps 150mg 4 QL(30/30)atazanavir sulfate caps 150mg 4 QL(30/30)atazanavir sulfate caps 300mg 5 NDS QL(30/30)atazanavir sulfate caps 200mg 5 NDS QL(60/30)CRIXIVAN CAPS 400MG 4 QL(180/30)CRIXIVAN CAPS 200MG 4 QL(270/30)EVOTAZ 5 NDS QL(30/30)fosamprenavir calcium 5 NDS QL(120/30)INVIRASE CAPS 5 NDS QL(300/30)INVIRASE TABS 5 NDS QL(120/30)KALETRA TABS 200MG; 50MG

5 NDS QL(120/30)

KALETRA TABS 100MG; 25MG

4 QL(300/30)

LEXIVA SUSP 4 QL(1575/28)lopinavir/ritonavir 4 QL(480/30)NORVIR CAPS 4 QL(360/30)NORVIR ORAL SOLN 4 QL(480/30)NORVIR PACK 4 QL(360/30)NORVIR TABS 4 QL(360/30)PREZCOBIX 5 NDS QL(30/30)PREZISTA SUSP 5 NDS QL(400/30)PREZISTA TABS 800MG 5 NDS QL(30/30)PREZISTA TABS 600MG 5 NDS QL(60/30)PREZISTA TABS 150MG 4 QL(180/30)PREZISTA TABS 75MG 3 QL(210/30)REYATAZ PACK 5 NDS QL(180/30)ritonavir 4 QL(360/30)VIRACEPT TABS 625MG 5 NDS QL(120/30)VIRACEPT TABS 250MG 5 NDS QL(270/30)Anti-influenzaAgentsoseltamivir phosphate 3rimantadine hcl 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

DESCOVY 5 NDS QL(30/30)didanosine 3 QL(30/30)EMTRIVA CAPS 4 QL(30/30)EMTRIVA ORAL SOLN 4 QL(680/28)lamivudine oral soln 2 QL(900/30)lamivudine tabs 300mg 2 QL(30/30)lamivudine tabs 150mg 2 QL(60/30)lamivudine/zidovudine 2 QL(60/30)RETROVIR IV INFUSION 4stavudine 2 QL(60/30)tenofovir disoproxil fumarate 5 NDS QL(30/30)TRIUMEQ 5 NDS QL(30/30)TRUVADA 5 NDS QL(30/30)VIDEX EC CPDR 125MG 4VIDEX PEDIATRIC 4 QL(1200/30)VIREAD POWD 5 NDS QL(240/30)VIREAD TABS 150MG, 200MG, 250MG

5 NDS QL(30/30)

ZERIT ORAL SOLN 4 QL(2400/30)zidovudine caps 2 QL(180/30)zidovudine syrp 2 QL(1680/28)zidovudine tabs 2 QL(60/30)Anti-HIV Agents, OtherATRIPLA 5 NDS QL(30/30)FUZEON 5 NDS QL(60/30)SELZENTRY ORAL SOLN 5 NDS QL(1610/26)SELZENTRY TABS 150MG, 75MG

5 NDS QL(60/30)

SELZENTRY TABS 300MG 5 NDS QL(120/30)SELZENTRY TABS 25MG 4 QL(240/30)TROGARZO 5 B/D PA NDSTYBOST 3 QL(30/30)Anti-HIV Agents, Protease InhibitorsAPTIVUS CAPS 5 NDS QL(120/30)APTIVUS ORAL SOLN 5 NDS QL(285/28)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

26


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Bipolar Agents

Mood StabilizersLITHIUM 3lithium carbonate 2lithium carbonate er 2

Blood Glucose Regulators

Antidiabetic Agentsacarbose 1 QL(90/30)AVANDIA 4 QL(60/30) STBYDUREON 4 QL(4/28)BYDUREON BCISE 4 QL(4/28)BYDUREON PEN 4 QL(4/28)FARXIGA 3 QL(30/30)glimepiride tabs 4mg 1 QL(60/30)glimepiride tabs 2mg 1 QL(120/30)glimepiride tabs 1mg 1 QL(240/30)glipizide er tb24 10mg 1 QL(60/30)glipizide er tb24 5mg 1 QL(120/30)glipizide er tb24 2.5mg 1 QL(240/30)glipizide tabs 5mg 1 QL(60/30)glipizide tabs 10mg 1 QL(120/30)glipizide xl tb24 10mg 1 QL(60/30)glipizide xl tb24 5mg 1 QL(120/30)glipizide xl tb24 2.5mg 1 QL(240/30)glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg

1 QL(120/30)

glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg

1 QL(240/30)

GLYXAMBI 3 QL(30/30)INVOKAMET 4 QL(60/30)INVOKAMET XR 4 QL(60/30)INVOKANA 4 QL(30/30)JANUMET 3 QL(60/30)JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; 50MG

3 QL(30/30)

JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG

3 QL(60/30)

JANUVIA 3 QL(30/30)JARDIANCE 3 QL(30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Antiherpetic Agentsacyclovir caps 2acyclovir oint 4 QL(30/30)acyclovir sodium 2 B/D PAacyclovir susp 4acyclovir tabs 2famciclovir 3 QL(60/30)trifluridine 3valacyclovir hcl tabs 1gm 2 QL(30/30)valacyclovir hydrochloride 2 QL(30/30)ZOVIRAX CREA 5 NDS QL(5/30)

Anxiolytics

Anxiolytics, Otherbuspirone hcl 2doxepin hcl 3 PABenzodiazepinesalprazolam odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1mg

3 QL(90/30)

alprazolam odt tbdp 2mg 3 QL(150/30)alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg

2 QL(90/30)

alprazolam tabs 2mg 2 QL(150/30)clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg

3 QL(90/30)

clorazepate dipotassium tabs 15mg

3 QL(180/30)

diazepam conc 2 QL(240/30)diazepam inj 5mg/ml 2diazepam intensol 2 QL(240/30)diazepam oral soln 2 QL(1200/30)diazepam tabs 2 QL(120/30)lorazepam conc 2 QL(150/30)lorazepam inj 2lorazepam intensol 2 QL(150/30)lorazepam tabs 0.5mg, 1mg 2 QL(90/30)lorazepam tabs 2mg 2 QL(150/30)oxazepam 2 QL(120/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

27



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

XIGDUO XR TB24 5MG; 1000MG

3 QL(60/30)

Glycemic AgentsGLUCAGEN HYPOKIT 3 QL(4/30)GLUCAGON EMERGENCY KIT

3 QL(4/30)

PROGLYCEM 4InsulinsHUMALOG 6HUMALOG JUNIOR KWIKPEN 6HUMALOG KWIKPEN 6HUMALOG MIX 50/50 6HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN

6

HUMALOG MIX 75/25 6HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN

6

HUMULIN 70/30 6HUMULIN 70/30 KWIKPEN 6HUMULIN N 6HUMULIN N KWIKPEN 6HUMULIN R 6HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

6

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 6LANTUS 6LANTUS SOLOSTAR 6LEVEMIR 6LEVEMIR FLEXTOUCH 6NOVOLIN 70/30 4 STNOVOLIN 70/30 RELION 4 STNOVOLIN N 4 STNOVOLIN N RELION 4 STNOVOLIN R 4 STNOVOLIN R INNOLET 4 ST

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

JENTADUETO 3 QL(60/30)JENTADUETO XR TB24 5MG; 1000MG

3 QL(30/30)

JENTADUETO XR TB24 2.5MG; 1000MG

3 QL(60/30)

metformin hcl er tb24 750mg (generic for Glucophage XR)

1 QL(60/30)

metformin hcl er tb24 500mg (generic for Glucophage XR)

1 QL(120/30)

metformin hcl tabs 1000mg 1 QL(60/30)metformin hcl tabs 850mg 1 QL(90/30)metformin hydrochloride tabs 500mg

1 QL(150/30)

miglitol 4 QL(90/30)nateglinide 2 QL(90/30)OZEMPIC 3 QL(3/28)pioglitazone hcl 1 QL(30/30)pioglitazone hcl-glimepiride 3 QL(30/30)pioglitazone hcl/metformin hcl 2 QL(90/30)repaglinide tabs 0.5mg, 1mg 2 QL(120/30)repaglinide tabs 2mg 2 QL(240/30)RIOMET 3 QL(750/30)SYMLINPEN 120 4 QL(10.8/28)SYMLINPEN 60 4 QL(6/30)SYNJARDY 3 QL(60/30)SYNJARDY XR TB24 10MG; 1000MG, 25MG; 1000MG

3 QL(30/30)

SYNJARDY XR TB24 12.5MG; 1000MG, 5MG; 1000MG

3 QL(60/30)

TRADJENTA 3 QL(30/30)TRULICITY 3 QL(2/28)VICTOZA 3 QL(9/30)XIGDUO XR TB24 10MG; 1000MG, 10MG; 500MG, 2.5MG; 1000MG, 5MG; 500MG

3 QL(30/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

28


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml

2

HEPARIN SODIUM/D5W 4heparin sodium/nacl 0.45% 4heparin sodium/nacl 0.9% 4heparin sodium/sodium chloride 0.9%

4

heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix

4

jantoven 2PRADAXA 4 QL(60/30)warfarin sodium 2XARELTO STARTER PACK 3 QL(102/365)XARELTO TABS 10MG, 20MG 3 QL(30/30)XARELTO TABS 15MG 3 QL(60/30)BloodFormationModifiersanagrelide hydrochloride 2ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG/0.3ML

4 PA QL(1.2/28)

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML, 40MCG/0.4ML

4 PA QL(1.6/28)

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML

4 PA QL(1.68/28)

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/ML, 40MCG/ML

4 PA QL(4/28)

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML

5 PA NDS QL(1/21)


5 PA NDS QL(1.2/28)


5 PA NDS QL(1.6/28)


5 PA NDS QL(2/28)


5 PA NDS QL(2.4/28)

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 200MCG/ML, 300MCG/ML, 60MCG/ML

5 PA NDS QL(4/28)

LEUKINE INJ 250MCG 5 PA NDSMOZOBIL 5 NDS QL(9.6/30)PROCRIT INJ 40000UNIT/ML 5 PA NDS QL(6/28)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

NOVOLIN R RELION 4 STNOVOLOG 4 STNOVOLOG FLEXPEN 4 STNOVOLOG MIX 70/30 4 STNOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN

4 ST

NOVOLOG PENFILL 4 STSOLIQUA 100/33 3 QL(18/30) STTOUJEO MAX SOLOSTAR 6TOUJEO SOLOSTAR 6TRESIBA FLEXTOUCH 6XULTOPHY 100/3.6 3 QL(15/30) ST

BloodProducts/Modifiers/VolumeExpanders

AnticoagulantsCOUMADIN 4ELIQUIS STARTER PACK 3 QL(74/30)ELIQUIS TABS 2.5MG 3 QL(60/30)ELIQUIS TABS 5MG 3 QL(74/30)enoxaparin sodium 3fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml

4 QL(15/90)

fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml

5 NDS QL(12/90)

fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml

5 NDS QL(18/90)

fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml

5 NDS QL(24/90)

FRAGMIN INJ 7500UNIT/0.3ML

5 NDS QL(9/30) ST


5 NDS QL(15/30) ST


5 NDS QL(18/30) ST

FRAGMIN INJ 18000UNT/0.72ML

5 NDS QL(21.6/30) ST


5 NDS QL(22.8/30) ST

FRAGMIN INJ 10000UNIT/ML 5 NDS QL(30/30) STFRAGMIN INJ 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML

4 QL(6/30) ST



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

29



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Angiotensin II Receptor AntagonistsEDARBI 4 QL(30/30) STEDARBYCLOR 4 STENTRESTO 3 PA QL(60/30)irbesartan 1 QL(30/30)irbesartan/hydrochlorothiazide 1 QL(30/30)losartan potassium tabs 100mg 1 QL(30/30)losartan potassium tabs 25mg, 50mg

1 QL(60/30)

losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 100mg, 25mg; 100mg

1 QL(30/30)

losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 50mg

1 QL(60/30)

olmesartan medoxomil 4 QL(30/30)olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide

4 QL(30/30)

telmisartan 1 QL(30/30)valsartan 1 QL(30/30)valsartan/hydrochlorothiazide 1 QL(30/30)Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitorsbenazepril hcl 1 QL(60/30)benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 12.5mg, 20mg; 25mg, 5mg; 6.25mg

1 QL(30/30)

benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 12.5mg

1 QL(60/30)

enalapril maleate 1 QL(60/30)enalapril maleate/hydrochlorothiazide

1

enalaprilat 2fosinopril sodium 1 QL(60/30)fosinopril sodium/hydrochlorothiazide

1 QL(120/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

PROCRIT INJ 20000UNIT/ML 5 PA NDS QL(12/28)PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML

3 PA QL(12/28)

PROMACTA 5 PA NDS QL(30/30)ZARXIO 5 NDSHemostasis Agentsaminocaproic acid 2tranexamic acid inj 2tranexamic acid tabs 3 QL(30/28)Platelet Modifying Agentsaspirin/dipyridamole 3 QL(60/30)BRILINTA 3 QL(60/30)cilostazol 2clopidogrel tabs 300mg 2 QL(2/365)clopidogrel tabs 75mg 2 QL(30/30)prasugrel 4 QL(30/30)

Cardiovascular Agents

Alpha-adrenergic Agonistsclonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr, 0.2mg/24hr

2 QL(4/28)

clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr 2 QL(8/28)clonidine hcl tabs 1midodrine hcl 2Alpha-adrenergic Blocking Agentsdoxazosin mesylate tabs 1mg, 2mg, 4mg

2 QL(30/30)

doxazosin mesylate tabs 8mg 2 QL(60/30)phenoxybenzamine hydrochloride

5 NDS

prazosin hcl 2terazosin hcl caps 1mg, 2mg, 5mg

2

terazosin hcl caps 10mg 2 QL(60/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

30


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Beta-adrenergic Blocking Agentsacebutolol hcl 2atenolol 1atenolol/chlorthalidone 2betaxolol hcl 2bisoprolol fumarate 2bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide

2

BYSTOLIC TABS 10MG, 2.5MG, 5MG

3 QL(30/30)

BYSTOLIC TABS 20MG 3 QL(60/30)carvedilol 1carvedilol phosphate 4 QL(30/30)labetalol hcl 2metoprolol succinate er 1 QL(60/30)metoprolol tartrate inj 2metoprolol tartrate tabs 1metoprolol/hydrochlorothiazide 2nadolol 3nadolol/bendroflumethiazide 3pindolol 2propranolol hcl er cp24 160mg 3propranolol hcl er cp24 120mg, 60mg, 80mg

2

propranolol hcl inj 2propranolol hcl oral soln 2propranolol hcl tabs 1propranolol hydrochloride 1propranolol/hydrochlorothiazide 2timolol maleate tabs 4Calcium Channel Blocking Agentsafeditab cr 2 QL(60/30)amlodipine besylate tabs 10mg 1 QL(30/30)amlodipine besylate tabs 5mg 1 QL(60/30)amlodipine besylate tabs 2.5mg 1 QL(120/30)amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 10mg; 20mg, 10mg; 40mg

1 QL(30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

lisinopril 1 QL(60/30)lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg, 25mg; 20mg

1 QL(60/30)

lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg

1 QL(120/30)

moexipril hcl 1moexipril/hydrochlorothiazide 1perindopril erbumine 1 QL(60/30)quinapril hcl 1 QL(60/30)quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg

1 QL(30/30)

quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg, 25mg; 20mg

1 QL(60/30)

ramipril 1 QL(60/30)trandolapril tabs 1mg 1 QL(30/30)trandolapril tabs 2mg, 4mg 1 QL(60/30)trandolapril/verapamil hcl er tbcr 1mg; 240mg, 2mg; 180mg, 2mg; 240mg

2 QL(30/30)

trandolapril/verapamil hcl er tbcr 4mg; 240mg

2 QL(60/30)

Antiarrhythmicsamiodarone hcl inj 50mg/ml, 900mg/18ml

2

amiodarone hcl tabs 2dofetilide 4 QL(60/30)flecainide acetate 2lidocaine hcl inj 2mexiletine hcl 2MULTAQ 3 QL(60/30)procainamide hcl 2propafenone hcl 2propafenone hcl er 4quinidine sulfate 2sorine 2sotalol hcl (af) 2sotalol hcl tabs 160mg, 240mg, 80mg

2

sotalol hydrochloride (af) tabs 80mg

2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

31



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

CORLANOR 4 PA QL(60/30)DEMSER 3digitek tabs 0.125mg 2 QL(30/30)digitek tabs 0.25mg 2 PAdigox tabs 125mcg 2 QL(30/30)digox tabs 250mcg 2 PAdigoxin inj 2 PADIGOXIN ORAL SOLN 3 PA QL(150/30)digoxin tabs 125mcg 2 QL(30/30)digoxin tabs 250mcg 2 PALANOXIN TABS 62.5MCG 4 QL(30/30)LANOXIN TABS 187.5MCG 4 PA QL(30/30)NORTHERA CAPS 100MG 5 PA NDS QL(90/30)NORTHERA CAPS 200MG, 300MG

5 PA NDS QL(180/30)

pentoxifylline er 2RANEXA 3 QL(60/30)TEKTURNA 4 QL(30/30)TEKTURNA HCT 4 QL(30/30)Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitorsacetazolamide 3acetazolamide sodium 4methazolamide 4Diuretics, Loopbumetanide 2ethacrynate sodium 2ethacrynic acid 3furosemide inj 2furosemide oral soln 2furosemide tabs 1torsemide 2Diuretics, Potassium-sparingamiloride hcl 2amiloride/hydrochlorothiazide 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 2.5mg; 10mg, 5mg; 10mg, 5mg; 20mg, 5mg; 40mg

1 QL(60/30)

amlodipine besylate/valsartan 1 QL(30/30)amlodipine/valsartan/hctz 2 QL(30/30)CARDENE IV 4cartia xt 2dilt-cd cp24 180mg, 240mg 2dilt-xr 2diltiazem cd cp24 180mg 2diltiazem hcl 2diltiazem hcl er cp12 2diltiazem hcl er cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 420mg

2

diltiazem hcl er tb24 2felodipine er 1 QL(60/30)isradipine 3matzim la 2nicardipine hcl 2nifedipine er tb24 90mg 2 QL(30/30)nifedipine er tb24 30mg, 60mg 2 QL(60/30)taztia xt cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg

2

verapamil hcl er cp24 100mg, 120mg, 180mg, 240mg, 300mg

2 QL(30/30)

verapamil hcl er cp24 200mg 2 QL(60/30)verapamil hcl er tbcr 2verapamil hcl inj 2verapamil hcl sr cp24 120mg, 180mg, 240mg

2 QL(30/30)

VERAPAMIL HCL SR CP24 360MG

3 QL(30/30)

verapamil hcl tabs 1Cardiovascular Agents, Otheratropine sulfate inj 0.5mg/5ml 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

32


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Dyslipidemics, Othercholestyramine 2cholestyramine light 2colestipol hcl 3ezetimibe 2 QL(30/30)ezetimibe/simvastatin 4 QL(30/30)niacin er tbcr 500mg 2 QL(30/30)niacin er tbcr 1000mg, 750mg 2 QL(60/30)niacor 2omega-3-acid ethyl esters 4 QL(120/30)PRALUENT 5 PA NDSprevalite 2REPATHA 5 PA NDSREPATHA PUSHTRONEX SYSTEM

5 PA NDS

REPATHA SURECLICK 5 PA NDSVASCEPA CAPS 1GM 4 QL(120/30)VASCEPA CAPS 0.5GM 4 QL(240/30)Vasodilators, Direct-acting Arterialhydralazine hcl inj 4hydralazine hcl tabs 2minoxidil 2Vasodilators, Direct-acting Arterial/VenousBIDIL 4 QL(180/30)isosorbide dinitrate er 2isosorbide dinitrate tabs 3isosorbide mononitrate 2isosorbide mononitrate er 2minitran 2 QL(30/30)NITRO-BID 4NITRO-DUR PT24 0.3MG/HR, 0.8MG/HR

4

nitroglycerin inj 4nitroglycerin lingual 4nitroglycerin subl 2nitroglycerin transdermal 2 QL(30/30)RECTIV 4 QL(30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

DYRENIUM 4eplerenone 2spironolactone 1spironolactone/hydrochlorothiazide

2

triamterene/hydrochlorothiazide caps

2

triamterene/hydrochlorothiazide tabs

1

Diuretics, Thiazidechlorothiazide 2chlorothiazide sodium 4chlorthalidone 1hydrochlorothiazide 1indapamide 2methyclothiazide 3metolazone 2Dyslipidemics, Fibric Acid Derivativesfenofibrate caps 130mg, 150mg 4 QL(30/30)fenofibrate caps 43mg, 50mg 4 QL(60/30)fenofibrate micronized caps 134mg, 200mg

3 QL(30/30)

fenofibrate micronized caps 67mg

3 QL(60/30)

fenofibrate tabs 145mg, 160mg 3 QL(30/30)fenofibrate tabs 48mg, 54mg 3 QL(60/30)fenofibric acid dr cpdr 135mg 4 QL(30/30)fenofibric acid dr cpdr 45mg 4 QL(60/30)gemfibrozil 2 QL(60/30)Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitorsatorvastatin calcium 1 QL(30/30)CRESTOR 4 QL(30/30) STLIVALO 3 QL(30/30) STlovastatin tabs 10mg, 20mg 1 QL(30/30)lovastatin tabs 40mg 1 QL(60/30)pravastatin sodium 1 QL(30/30)rosuvastatin calcium 1 QL(30/30)simvastatin 1 QL(30/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

33



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

AttentionDeficitHyperactivityDisorderAgents, Non-amphetaminesatomoxetine caps 100mg, 60mg, 80mg

4 QL(30/30)

atomoxetine caps 10mg, 18mg, 25mg, 40mg

4 QL(60/30)

clonidine hcl er 4 QL(120/30)dexmethylphenidate hcl 2 QL(60/30)metadate er 4 QL(90/30)methylphenidate hydrochloride cd

4 QL(30/30)

methylphenidate hydrochloride chew 2.5mg, 5mg

3 QL(90/30)

methylphenidate hydrochloride chew 10mg

3 QL(180/30)

methylphenidate hydrochloride er cp24 20mg, 30mg, 40mg

4 QL(30/30)

methylphenidate hydrochloride er cpcr 20mg, 30mg, 40mg

4 QL(30/30)

methylphenidate hydrochloride er tb24 27mg, 54mg

4 QL(30/30)

methylphenidate hydrochloride er tb24 36mg

4 QL(60/30)

methylphenidate hydrochloride er tb24 18mg

4 QL(120/30)

methylphenidate hydrochloride er tbcr 10mg, 27mg, 54mg

4 QL(30/30)

methylphenidate hydrochloride er tbcr 36mg

4 QL(60/30)


4 QL(90/30)


4 QL(120/30)

methylphenidate hydrochloride oral soln

3 QL(900/30)

methylphenidate hydrochloride tabs

3 QL(90/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Central Nervous System Agents

AttentionDeficitHyperactivityDisorderAgents,Amphetaminesamphetamine/dextroamphetamine cp24 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 5mg; 5mg; 5mg; 5mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg

3 QL(30/30)

amphetamine/dextroamphetamine cp24 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 6.25mg; 6.25mg; 6.25mg; 6.25mg

3 QL(60/30)

amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg, 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg

2 QL(60/30)

amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg

2 QL(90/30)

dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg

3 QL(60/30)


3 QL(90/30)


3 QL(120/30)

dextroamphetamine sulfate oral soln

3 QL(1800/30)

dextroamphetamine sulfate tabs 5mg

3 QL(60/30)

dextroamphetamine sulfate tabs 10mg

3 QL(180/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

34


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

triamcinolone acetonide dental paste

3

Dermatological Agents

Dermatological Agentsacitretin 4adapalene 3ammonium lactate 2amnesteem 4AZELEX 3calcipotriene crea 4 QL(120/30)calcipotriene external soln 4 QL(60/30)calcipotriene oint 3 QL(120/30)calcitrene 4 QL(120/30)claravis 4clindamycin phosphate/tretinoin 4CONDYLOX 4CURITY GAUZE PADS 2”X2” 6diclofenac sodium gel 3% 5 NDS QL(100/30)diclofenac sodium gel 1% 3 QL(1000/30)doxycycline cpdr 4DRITHO-CREME HP 3ELIDEL 4 QL(100/90)erythromycin/benzoyl peroxide 4FINACEA 4fluorouracil crea 5% 3fluorouracil crea 0.5% 5 NDSfluorouracil external soln 2GORDONS UREA OINT 40% 4imiquimod 3 QL(12/30)isotretinoin 4LEVULAN KERASTICK 3methoxsalen 4myorisan 4ORACEA 4PICATO GEL 0.05% 4 QL(2/56)PICATO GEL 0.015% 4 QL(3/56)podocon 25 in benzoin tincture 2podofilox 2REGRANEX 5 PA NDS QL(15/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Central Nervous System, OtherHETLIOZ 5 PA NDS QL(30/30)HORIZANT 4LYRICA CR TB24 330MG 3 QL(60/30)LYRICA CR TB24 165MG, 82.5MG

3 QL(90/30)

NUEDEXTA 4 PA QL(60/30)riluzole 2tetrabenazine tabs 12.5mg 5 NDS QL(90/30)tetrabenazine tabs 25mg 5 NDS QL(120/30)Fibromyalgia AgentsSAVELLA 4 QL(60/30)SAVELLA TITRATION PACK 4 QL(110/365)Multiple Sclerosis AgentsAMPYRA 5 PA NDS QL(60/30)AVONEX 5 PA NDS QL(4/28)AVONEX PEN 5 PA NDS QL(4/28)COPAXONE INJ 40MG/ML 5 PA NDS QL(12/28)COPAXONE INJ 20MG/ML 5 PA NDS QL(30/30)EXTAVIA 5 PA NDS QL(15/30)TECFIDERA CPDR 120MG 5 PA NDS QL(14/30)TECFIDERA CPDR 240MG 5 PA NDS QL(60/30)TECFIDERA STARTER PACK 5 PA NDS

QL(120/365)TYSABRI 5 PA NDS QL(15/28)

Dental and Oral Agents

Dental and Oral Agentscevimeline hcl 2chlorhexidine gluconate mouth/throat soln

2

dentagel 2KEPIVANCE 5 NDSoralone dental paste 3paroex 2periogard 2phos-flur 2pilocarpine hcl tabs 3pilocarpine hydrochloride 3sf 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

35



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

AMINOSYN II INJ 107.6MEQ/L; 1490MG/100ML; 1527MG/100ML; 1050MG/100ML; 1107MG/100ML; 750MG/100ML; 450MG/100ML; 990MG/100ML; 1500MG/100ML; 1575MG/100ML; 258MG/100ML; 447MG/100ML; 1083MG/100ML; 795MG/100ML; 50MEQ/L; 600MG/100ML; 300MG/100ML; 405MG/100ML; 750MG/100ML, 61.1MEQ/L; 844MG/100ML; 865MG/100ML; 595MG/100ML; 627MG/100ML; 425MG/100ML; 255MG/100ML; 561MG/100ML; 850MG/100ML; 893MG/100ML; 146MG/100ML; 253MG/100ML; 614MG/100ML; 450MG/100ML; 33.3MEQ/L; 340MG/100ML; 170MG/100ML; 230MG/100ML; 425MG/100ML

3 B/D PA

AMINOSYN II INJ 71.8MEQ/L; 993MG/100ML; 1018MG/100ML; 700MG/100ML; 738MG/100ML; 500MG/100ML; 300MG/100ML; 660MG/100ML; 1000MG/100ML; 1050MG/100ML; 172MG/100ML; 298MG/100ML; 722MG/100ML; 530MG/100ML; 38MEQ/L; 400MG/100ML; 200MG/100ML; 270MG/100ML; 500MG/100ML

4 B/D PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

SANTYL 3selenium sulfide lotn 2selenium sulfide sham 2.25% 2tazarotene 4TAZORAC CREA 4TAZORAC GEL 4 QL(100/30)tretinoin crea 4 PA QL(45/30)tretinoin gel 0.025% 4 PAtretinoin gel 0.05% 4 PA QL(45/30)tretinoin gel 0.01% 3 PA QL(45/30)tretinoin microsphere 4 PAtretinoin microsphere pump gel 0.1%

4 PA

urea crea 50% 2zenatane 4

Electrolytes/Minerals/Metals/Vitamins

Electrolyte/Mineral ReplacementAMINOSYN 7%/ELECTROLYTES

3 B/D PA

AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTES

3 B/D PA

AMINOSYN II 8.5%/ELECTROLYTES

3 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

36


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5%

3 B/D PA


3 B/D PA


3 B/D PA


3 B/D PA

CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15%

3 B/D PA


3 B/D PA


3 B/D PA

CLINIMIX N9G15E 3 B/D PACLINISOL SF 15% 3 B/D PAclinpro 5000 2cytra k crystals 2denta 5000 plus 2DEXTROSE10%/NACL 0.45% 3 B/D PADEXTROSE5% /ELECTROLYTE #48 VIAFLEX

3 B/D PA

dextrose 10% 4 B/D PADEXTROSE 10%/NACL 0.2% 3 B/D PAdextrose 2.5%/nacl 0.45% 3 B/D PAdextrose 20% 4 B/D PAdextrose 25% 4 B/D PAdextrose 30% 4 B/D PAdextrose 40% 4 B/D PAdextrose 5% 2DEXTROSE 5%/LACTATED RINGERS

3 B/D PA

DEXTROSE 5%/NACL 0.2% 3DEXTROSE 5%/NACL 0.225% 3 B/D PADEXTROSE 5%/NACL 0.3% 3DEXTROSE 5%/NACL 0.33% 3DEXTROSE 5%/NACL 0.45% 3dextrose 5%/nacl 0.9% 3dextrose 50% 4 B/D PAdextrose 70% 4effer-k tbef 25meq 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

AMINOSYN INJ 90MEQ/L; 1100MG/100ML; 850MG/100ML; 35MEQ/L; 1100MG/100ML; 260MG/100ML; 620MG/100ML; 810MG/100ML; 624MG/100ML; 340MG/100ML; 380MG/100ML; 5.4MEQ/L; 750MG/100ML; 370MG/100ML; 460MG/100ML; 150MG/100ML; 44MG/100ML; 680MG/100ML

3 B/D PA

AMINOSYN INJ 148MEQ/L; 1280MG/100ML; 980MG/100ML; 1280MG/100ML; 300MG/100ML; 720MG/100ML; 940MG/100ML; 720MG/100ML; 400MG/100ML; 440MG/100ML; 5.4MEQ/L; 860MG/100ML; 420MG/100ML; 520MG/100ML; 160MG/100ML; 44MG/100ML; 800MG/100ML

4 B/D PA

AMINOSYN M 3 B/D PAAMINOSYN-HBC 3 B/D PAAMINOSYN-PF 4 B/D PAAMINOSYN-PF 7% 3 B/D PAAMINOSYN-RF 3 B/D PAcalcium gluconate inj 2CARBAGLU 5 PA NDSCLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%

3 B/D PA

CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10%

3 B/D PA


3 B/D PA


3 B/D PA


3 B/D PA

CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 3 B/D PACLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 3 B/D PACLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 3 B/D PACLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10%

3 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

37



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 3 B/D PAklor-con 2klor-con 10 3klor-con 8 3klor-con m10 2klor-con m15 2klor-con m20 2klor-con sprinkle 2klor-con/ef 2LACTATED RINGERS VIAFLEX

3

ludent 2magnesium sulfate inj 4 B/D PANEPHRAMINE 3 B/D PANORMOSOL -R 3 B/D PANORMOSOL-M IN D5W 3 B/D PANORMOSOL-R 3 B/D PANORMOSOL-R IN D5W 3 B/D PAPERIKABIVEN 4 B/D PAPLASMA-LYTE A 3 B/D PAPLASMA-LYTE-148 3 B/D PAPLENAMINE 3 B/D PApotassium chloride cr 2potassium chloride er 2POTASSIUM CHLORIDE INJ 0.4MEQ/ML, 10MEQ/100ML, 10MEQ/50ML, 20MEQ/100ML, 2MEQ/ML, 40MEQ/100ML

4 B/D PA

potassium chloride oral soln 3potassium chloride sr 2POTASSIUM CHLORIDE/DEXTROSE

3 B/D PA

POTASSIUM CHLORIDE/DEXTROSE/LACTATED RINGERS

3 B/D PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

effervescent pot chloride 2effervescent potassium 2fluoride 2fluoritab chew 0.5mg, 1mg 2fluoritab oral soln 2flura-drops 2FREAMINE HBC 6.9% 3 B/D PAFREAMINE III INJ 89MEQ/L; 710MG/100ML; 950MG/100ML; 3MEQ/L; 24MG/100ML; 1400MG/100ML; 280MG/100ML; 690MG/100ML; 910MG/100ML; 730MG/100ML; 530MG/100ML; 560MG/100ML; 10MMOLE/L; 120MG/100ML; 1120MG/100ML; 590MG/100ML; 10MEQ/L; 400MG/100ML; 150MG/100ML; 660MG/100ML

4 B/D PA

HEPATAMINE 3 B/D PAhyperlyte-cr 2 B/D PAIONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 3ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% 3ISOLYTE-S 3 B/D PAISOLYTE-S PH 7.4 3 B/D PAk-effervescent 2K-PHOS 3K-PHOS NO 2 3K-TAB 3k-vescent tbef 2KABIVEN 4 B/D PAKCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% 3 B/D PAKCL 0.15%/D5W/NACL 0.2% 3 B/D PAKCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% 3 B/D PAKCL 0.15%/D5W/NACL 0.45% 3 B/D PAKCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% 3 B/D PAKCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% 3 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

38


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

SODIUM LACTATE INJ 5MEQ/ML

3 B/D PA

TPN ELECTROLYTES 4 B/D PATRAVASOL 4 B/D PATROPHAMINE INJ 97MEQ/L; 0.54GM/100ML; 1.2GM/100ML; 0.32GM/100ML; 0; 0; 0.5GM/100ML; 0.36GM/100ML; 0.48GM/100ML; 0.82GM/100ML; 1.4GM/100ML; 1.2GM/100ML; 0.34GM/100ML; 0.48GM/100ML; 0.68GM/100ML; 0.38GM/100ML; 5MEQ/L; 0.025GM/100ML; 0.42GM/100ML; 0.2GM/100ML; 0.24GM/100ML; 0.78GM/100ML

4 B/D PA

TROPHAMINE INJ 0; 0.32GM/100ML; 0.73GM/100ML; 0.19GM/100ML; 0.014GM/100ML; 0.22GM/100ML; 0.29GM/100ML; 0.49GM/100ML; 0.3GM/100ML; 0.84GM/100ML; 0.49GM/100ML; 0.2GM/100ML; 0.29GM/100ML; 0.41GM/100ML; 0.23GM/100ML; 0.05GM/100ML; 0.015GM/100ML; 0.25GM/100ML; 0.12GM/100ML; 0.14GM/100ML; 0.47GM/100ML

3 B/D PA

Electrolyte/Mineral/MetalModifiersCUPRIMINE 5 NDSJADENU 5 NDSJADENU SPRINKLE 5 NDSkionex 2SAMSCA TABS 15MG 5 NDS QL(30/30)SAMSCA TABS 30MG 5 NDS QL(60/30)sodium polystyrene sulfonate powd

2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

POTASSIUM CHLORIDE/DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE

3 B/D PA

POTASSIUM CHLORIDE/SODIUM CHLORIDE INJ 20MEQ/L; 0.45%, 20MEQ/L; 0.9%, 40MEQ/L; 0.9%

3 B/D PA

potassium citrate er 3potassium citrate/citric acid 2PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML

4 B/D PA

PREMASOL INJ 56MEQ/L; 320MG/100ML; 730MG/100ML; 190MG/100ML; 3MEQ/L; 20MG/100ML; 300MG/100ML; 220MG/100ML; 290MG/100ML; 490MG/100ML; 840MG/100ML; 490MG/100ML; 200MG/100ML; 290MG/100ML; 410MG/100ML; 230MG/100ML; 5MEQ/L; 15MG/100ML; 250MG/100ML; 120MG/100ML; 140MG/100ML; 470MG/100ML

3 B/D PA

PROCALAMINE 3 B/D PAPROSOL 4 B/D PAringers injection inj 4.5meq/l; 156meq/l; 4meq/l; 147meq/l

3

sf 5000 plus 2sodium bicarbonate inj 2 B/D PAsodium bicarbonate partial fill 2 B/D PASODIUM CHLORIDE 0.45% 4SODIUM CHLORIDE INJ 0.9%, 2.5MEQ/ML, 3%, 5%

4

sodium citrate/citric acid 2sodium fluoride chew 0.5mg, 1mg

2

sodium fluoride oral soln 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

39



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

tl-fluorivite 2tri-vitamin/fluoride 2vitamins a/c/d/fluoride 2VP-PNV-DHA 3

Gastrointestinal Agents

Antispasmodics, Gastrointestinalanaspaz 2atropine sulfate inj 0.4mg/ml, 1mg/ml

2

atropine sulfate inj 0.25mg/5ml 4dicyclomine hcl caps 2dicyclomine hcl oral soln 3dicyclomine hydrochloride tabs 2ed-spaz 2glycopyrrolate inj 0.2mg/ml, 0.4mg/2ml, 1mg/5ml, 4mg/20ml

4

glycopyrrolate tabs 2hyoscyamine sulfate elix 2hyoscyamine sulfate odt 2hyoscyamine sulfate subl 2hyoscyamine sulfate tabs 2hyoscyamine sulfate tbdp 2methscopolamine bromide 3nulev 2oscimin 2propantheline bromide 4Gastrointestinal Agents, OtherCHENODAL 5 NDScromolyn sodium conc 4diphenoxylate/atropine liqd 3diphenoxylate/atropine tabs 2GATTEX 5 PA NDSloperamide hcl caps 2metoclopramide hcl 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

sodium polystyrene sulfonate susp 15gm/60ml, 30gm/120ml

2

sps 2SYPRINE 5 NDStrientine hydrochloride 5 NDSVELTASSA 3Phosphate Binderscalcium acetate caps 2calcium acetate tabs 667mg 2PHOSLYRA 4sevelamer carbonate pack 4 QL(180/30)sevelamer carbonate tabs 4 QL(540/30)VELPHORO 4 QL(180/30)Vitaminsmulti-vitamin/fluoride drops 2multivitamin with fluoride chew 2multivitamin with fluoride oral soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml, 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml; 5unit/ml

2

multivitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 0.25mg; 1.05mg; 15unit; 2500unit, 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 0.5mg; 1.05mg; 15unit; 2500unit, 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 1mg; 1.05mg; 15unit; 2500unit

2

multivitamins/fluoride 2mvc-fluoride 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

40


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

polyethylene glycol 3350 2SUPREP BOWEL PREP KIT 3trilyte 2ProtectantsCARAFATE SUSP 4misoprostol 2sucralfate 2Proton Pump InhibitorsDEXILANT 4 QL(60/30) STesomeprazole magnesium 3 QL(60/30)esomeprazole sodium 4lansoprazole cpdr 3 QL(60/30)omeprazole cpdr 2 QL(60/30)pantoprazole sodium tbec 2 QL(60/30)

GeneticorEnzymeDisorder:Replacement,Modifiers,Treatment

GeneticorEnzymeDisorder:Replacement,Modifiers,TreatmentADAGEN 5 NDSALDURAZYME 5 NDSCEREZYME 5 B/D PA NDSCREON 3CYSTADANE 5 NDSCYSTAGON 4ELAPRASE 5 NDSELELYSO 5 NDSFABRAZYME 5 B/D PA NDSKUVAN 5 PA NDSLUMIZYME 5 NDSmiglustat 5 NDS QL(90/30)NAGLAZYME 5 NDSORFADIN 5 NDSRAVICTI 5 PA NDS QL(525/30)sodium phenylbutyrate 5 PA NDSXIAFLEX 5 PA NDSZENPEP 3

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

OSMOPREP 4RELISTOR INJ 8MG/0.4ML 5 PA NDS

QL(11.2/28)RELISTOR INJ 12MG/0.6ML 5 PA NDS

QL(16.8/28)TRULANCE 4 QL(30/30)ursodiol 3Histamine2 (H2) Receptor Antagonistscimetidine 2cimetidine hcl 2famotidine inj 2famotidine premixed 2famotidine susr 2famotidine tabs 20mg, 40mg 2nizatidine caps 2ranitidine hcl 2Irritable Bowel Syndrome Agentsalosetron hydrochloride tabs 0.5mg

4 PA QL(60/30)

alosetron hydrochloride tabs 1mg

5 PA NDS QL(60/30)

AMITIZA 3 QL(60/30)LINZESS 3 QL(30/30)VIBERZI 4 PA QL(60/30)Laxativesconstulose 2enulose 2gavilyte-c 2gavilyte-g 2gavilyte-n/flavor pack 2generlac 2GOLYTELY 3lactulose 2MOVIPREP 3NULYTELY/FLAVOR PACKS 3peg 3350/electrolytes 2peg-3350/electrolytes 2peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl

2

pegylax 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

41



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

alclometasone dipropionate 2augmented betamethasone dipropionate

2

betamethasone dipropionate 3betamethasone sodium phosphate/betamethasone acetate

2

betamethasone valerate crea 2betamethasone valerate lotn 2betamethasone valerate oint 2clobetasol propionate crea 2clobetasol propionate e 2clobetasol propionate emollient foam

4

clobetasol propionate external soln

2

clobetasol propionate foam 4clobetasol propionate gel 2clobetasol propionate liqd 4clobetasol propionate lotn 2clobetasol propionate oint 2clobetasol propionate sham 4clocortolone pivalate 2clocortolone pivalate pump 2clodan 4CORDRAN TAPE 4CORTIFOAM 5 NDScortisone acetate 3DEPO-MEDROL INJ 20MG/ML 4DESONATE 4desonide 3desoximetasone crea 4desoximetasone gel 4desoximetasone oint 4dexamethasone 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Genitourinary Agents

Antispasmodics, Urinaryflavoxate hcl 2GELNIQUE 4 QL(30/30)GELNIQUE PUMP 4 QL(30/30)MYRBETRIQ 3 QL(30/30)oxybutynin chloride er tb24 5mg

2 QL(30/30)

oxybutynin chloride er tb24 10mg, 15mg

2 QL(60/30)

oxybutynin chloride syrp 2 QL(600/30)oxybutynin chloride tabs 2 QL(120/30)tolterodine tartrate 3 QL(60/30)tolterodine tartrate er 4 QL(30/30)trospium chloride 2 QL(60/30)trospium chloride er 3 QL(30/30)VESICARE 4 QL(30/30)Benign Prostatic Hypertrophy Agentsalfuzosin hcl er 2 QL(30/30)dutasteride 2 QL(30/30)dutasteride/tamsulosin hydrochloride

4 QL(30/30)

finasteride tabs 5mg 2 QL(30/30)tamsulosin hcl 2 QL(60/30)Genitourinary Agents, Otheracetic acid 0.25% 3bethanechol chloride 2ELMIRON 4LITHOSTAT 4

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)ala-cort crea 1% 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

42


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

prednicarbate 2prednisolone 3prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml

3

prednisone 2prednisone intensol 4procto-med hc 2procto-pak 2proctosol hc 2proctozone-hc 2SOLU-CORTEF 3SOLU-MEDROL INJ 500MG 3SOLU-MEDROL INJ 2GM 3 HITEXACORT 3triamcinolone acetonide aers 4triamcinolone acetonide crea 2triamcinolone acetonide inj 40mg/ml

2

triamcinolone acetonide lotn 2triamcinolone acetonide oint 2triderm crea 0.1% 2

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)desmopressin acetate inj 2desmopressin acetate nasal soln

4 QL(15/30)

desmopressin acetate tabs 2EGRIFTA 5 PA NDS QL(60/30)GENOTROPIN 5 PA NDSGENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG, 1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG

5 PA NDS

GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG

4 PA

H.P. ACTHAR 5 PA NDS QL(5/5)INCRELEX 4 PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

dexamethasone intensol 4dexamethasone sodium phosphate inj 100mg/10ml, 10mg/ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml

2

fludrocortisone acetate 2fluocinolone acetonide 2fluocinolone acetonide body 4fluocinolone acetonide scalp 4fluocinonide crea 0.1% 4fluocinonide crea 0.05% 2fluocinonide external soln 3fluocinonide gel 2fluocinonide oint 3fluticasone propionate crea 2fluticasone propionate lotn 2fluticasone propionate oint 2halobetasol propionate 3hydrocortisone butyrate crea 4hydrocortisone butyrate external soln

3

hydrocortisone butyrate oint 3hydrocortisone external crea 2hydrocortisone lotn 2.5% 2hydrocortisone oint 1%, 2.5% 2hydrocortisone rectal crea 2hydrocortisone tabs 2hydrocortisone valerate 3MEDROL TABS 2MG 4methylprednisolone acetate inj 40mg/ml, 80mg/ml

2

methylprednisolone dose pack 2methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 40mg

2

methylprednisolone tabs 2mometasone furoate crea 2mometasone furoate external soln

2

mometasone furoate oint 2PANDEL 3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

43



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

camrese lo 2 QL(91/91)caziant 2chateal 2CLIMARA PRO 4 PA QL(4/28)COMBIPATCH 4 PA QL(8/28)cryselle-28 2cyclafem 1/35 2cyclafem 7/7/7 2cyred 2daysee 2 QL(91/91)delyla 2DEPO-ESTRADIOL 3desogestrel/ethinyl estradiol 2DIVIGEL 4 QL(30/30)drospirenone/ethinyl estradiol 2emoquette 2enpresse-28 2enskyce 2estarylla 2estradiol crea 3estradiol pttw 2 PA QL(8/28)estradiol ptwk 2 PA QL(4/28)estradiol tabs 0.5mg, 1mg, 2mg 2 PAestradiol tabs 10mcg 4 QL(18/28)estradiol/norethindrone acetate 2 PAESTRING 4 QL(1/90)estropipate 2 PAethynodiol diacetate/ethinyl estradiol tabs 50mcg; 1mg

2

falmina 2femynor 2fyavolv 2 PAgianvi 2introvale 2 QL(91/91)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (SexHormones/Modifiers)

Anabolic SteroidsANADROL-50 5 PA NDSoxandrolone tabs 2.5mg 3 PA QL(120/30)oxandrolone tabs 10mg 4 PA QL(60/30)Androgensdanazol 4testosterone cypionate 2testosterone enanthate 2 QL(5/30)testosterone gel 25mg/2.5gm, 50mg/5gm

3 QL(300/30)

testosterone pump 3 QL(300/30)EstrogensALORA 4 PA QL(8/28)altavera 2alyacen 1/35 2amabelz 2 PAamethia 2 QL(91/91)amethia lo 2 QL(91/91)ANGELIQ 4 PAapri 2aranelle 2ashlyna 2 QL(91/91)aubra 2aviane 2azurette 2balziva 2bekyree 2blisovi 24 fe 2blisovi fe 1.5/30 2blisovi fe 1/20 2briellyn 2camrese 2 QL(91/91)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

44


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

marlissa 2melodetta 24 fe 2MENEST 4 PAMENOSTAR 4 PA QL(4/28)mibelas 24 fe 2microgestin 1.5/30 2microgestin 1/20 2microgestin fe 2microgestin fe 1.5/30 2mili 2mimvey 2 PAmimvey lo 2 PAmono-linyah 2MONONESSA 4myzilra 2necon 0.5/35-28 2necon 7/7/7 3nikki 2norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate

4

norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg

2

norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg, 5mcg; 1mg

2 PA

norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs

2

norethindrone/ethinyl estradiol/ferrous fumarate

2

norgestimate/ethinyl estradiol 2nortrel 0.5/35 (28) 2nortrel 1/35 2nortrel 7/7/7 2NUVARING 4 QL(1/28)ocella 2ogestrel 3orsythia 2ORTHO TRI-CYCLEN LO 4pimtrea 2pirmella 1/35 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

isibloom 2jevantique lo 2 PAjinteli 2 PAjolessa 2 QL(91/91)juleber 2junel 1.5/30 2junel 1/20 2junel fe 1.5/30 2junel fe 1/20 2junel fe 24 2kaitlib fe 4kariva 2kelnor 1/35 2kelnor 1/50 2kimidess 2kurvelo 2larin 1.5/30 2larin 1/20 2larin 24 fe 2larin fe 1.5/30 2larin fe 1/20 2larissia 2layolis fe 4leena 2lessina 2levonest 2levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 20mcg; 90mcg

2

levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 0; 0

2 QL(91/91)

levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 0; 0, 20mcg; 0.1mg

2

levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 0; 0

2 QL(91/91)

levora 0.15/30-28 2lopreeza 2 PAloryna 2low-ogestrel 2lutera 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

45



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

wymzya fe 2xulane 4 QL(3/28)yuvafem 4 QL(18/28)zarah 2zenchent 2zovia 1/35e 2Progesterone Agonists/AntagonistsMAKENA 5 PA NDSProgestinscamila 2deblitane 2DEPO-PROVERA 3 QL(10/28)DEPO-SUBQ PROVERA 104 3 QL(0.65/90)errin 2heather 2hydroxyprogesterone caproate 5 PA NDSjencycla 2jolivette 3lyza 2MAKENA 5 PA NDSmedroxyprogesterone acetate inj

2 QL(1/90)

medroxyprogesterone acetate tabs

2

megestrol acetate susp 40mg/ml

2 PA

megestrol acetate susp 625mg/5ml

4 PA

megestrol acetate tabs 2 PAnora-be 2norethindrone 2norethindrone acetate 2norlyroc 2progesterone 2sharobel 2

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

portia-28 2PREFEST 4 PAPREMARIN CREA 3PREMARIN INJ 4PREMARIN TABS 4 PA QL(30/30)PREMPHASE 4 PAPREMPRO 4 PAprevifem 2quasense 2 QL(91/91)reclipsen 2setlakin 2 QL(91/91)sprintec 28 2sronyx 2tarina fe 1/20 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2tri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-sprintec 2tri-mili 2tri-previfem 2tri-sprintec 2tri-vylibra 2trinessa 3trinessa lo 2trivora-28 2tydemy 2velivet 2vestura 2vienva 2viorele 2vyfemla 2vylibra 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

46


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH)

5 PA QL(1/84)

octreotide acetate 4 PASANDOSTATIN LAR DEPOT 5 PA NDSSIGNIFOR 5 NDS QL(60/30)SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML

5 PA NDS QL(0.2/28)

SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML

5 PA NDS QL(0.3/28)

SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML

5 PA NDS QL(0.5/28)

SOMAVERT 5 NDS QL(30/30)SYNAREL 5 PA NDSTRELSTAR MIXJECT INJ 22.5MG

5 PA QL(1/168)

TRELSTAR MIXJECT INJ 3.75MG

5 PA NDS QL(1/28)

TRELSTAR MIXJECT INJ 11.25MG

5 PA QL(1/84)

TRIPTODUR 5 PA NDS QL(1/168)

Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid)

Antithyroid Agentsmethimazole 2propylthiouracil 3

Immunological Agents

Angioedema AgentsBERINERT 5 PA NDSCINRYZE 5 PA NDS QL(20/30)FIRAZYR 5 PA NDS QL(18/30)KALBITOR 5 PA NDSRUCONEST 5 PA NDS QL(8/30)Immune SuppressantsASTAGRAF XL 4 PAazathioprine 2 PACELLCEPT TABS 5 PA NDScyclosporine caps 4 PAcyclosporine inj 2 PAcyclosporine modified caps 3 PAcyclosporine modified oral soln 4 PA

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Selective Estrogen Receptor Modifying AgentsDUAVEE 4 PA QL(30/30)raloxifene hydrochloride 2 QL(30/30)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)levothyroxine sodium inj 5 NDSlevothyroxine sodium tabs 2LEVOXYL 3liothyronine sodium 2SYNTHROID 4THYROLAR-1 4THYROLAR-1/2 4THYROLAR-1/4 4THYROLAR-2 4THYROLAR-3 4

Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)

Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)LYSODREN 5 NDS

Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)

Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)cabergoline 3 QL(16/28)ELIGARD INJ 30MG 4 PA QL(1/120)ELIGARD INJ 45MG 4 PA QL(1/180)ELIGARD INJ 7.5MG 4 PA QL(1/30)ELIGARD INJ 22.5MG 4 PA QL(1/90)FIRMAGON INJ 80MG 4 B/D PA QL(1/28)FIRMAGON INJ 120MG 5 B/D PA NDS

QL(4/365)leuprolide acetate 4 PALUPRON DEPOT (1-MONTH) 5 PA NDS QL(1/30)LUPRON DEPOT (3-MONTH) 5 PA QL(1/84)LUPRON DEPOT (4-MONTH) 5 PA QL(1/112)LUPRON DEPOT (6-MONTH) 5 PA QL(1/168)LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH)

5 PA NDS QL(1/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

47



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

PROGRAF INJ 4 PARAPAMUNE ORAL SOLN 5 PA NDSRENFLEXIS 5 PA NDSSANDIMMUNE CAPS 100MG 5 PA NDSSANDIMMUNE CAPS 25MG 4 PASANDIMMUNE INJ 4 PASANDIMMUNE ORAL SOLN 4 PAsirolimus 4 PAtacrolimus caps 2 PATORISEL 5 B/D PA NDS

QL(4/28)XATMEP 4 PAZORTRESS TABS 0.25MG 4 PA QL(60/30)ZORTRESS TABS 0.75MG 5 PA NDS QL(60/30)ZORTRESS TABS 0.5MG 5 PA NDS QL(120/30)Immunizing Agents, PassiveATGAM 5 PA NDSGAMMAKED INJ 10GM/100ML, 2.5GM/25ML, 20GM/200ML, 5GM/50ML

5 B/D PA NDS

GAMMAKED INJ 1GM/10ML 3 B/D PAGAMUNEX-C INJ 10GM/100ML, 2.5GM/25ML, 20GM/200ML, 40GM/400ML, 5GM/50ML

5 B/D PA NDS

GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML 4 B/D PATHYMOGLOBULIN 3 B/D PAImmunomodulatorsACTEMRA INJ 162MG/0.9ML 5 PA NDS QL(3.6/28)ACTEMRA INJ 200MG/10ML, 400MG/20ML, 80MG/4ML

5 PA NDS QL(40/28)

ACTIMMUNE 5 PA NDSARCALYST 5 PA NDSBENLYSTA INJ 400MG 5 PA NDS QL(9/28)BENLYSTA INJ 120MG 5 PA NDS QL(30/28)leflunomide 3 QL(30/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

ENBREL INJ 25MG/0.5ML 5 PA NDS QL(4.08/28)

ENBREL INJ 25MG, 50MG/ML 5 PA NDS QL(8/28)ENBREL MINI 5 PA NDS QL(8/28)ENBREL SURECLICK 5 PA NDS QL(8/28)ENVARSUS XR TB24 4MG 5 PA NDSENVARSUS XR TB24 0.75MG, 1MG

4 PA

gengraf 3 PAHUMIRA INJ 10MG/0.1ML, 10MG/0.2ML, 20MG/0.2ML, 20MG/0.4ML

5 PA NDS QL(2/28)

HUMIRA INJ 40MG/0.4ML, 40MG/0.8ML

5 PA NDS QL(4/28)

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK INJ 40MG/0.8ML AND 80MG/0.8ML (1 PEN OF EACH)

5 PA NDS QL(4/365)

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK INJ 40MG/0.8ML (3 AND 6 PACK), 80MG/0.8ML (3 PACK)

5 PA NDS QL(6/365)

HUMIRA PEN 5 PA NDS QL(4/28)HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER INJ 40MG/0.8ML

5 PA NDS QL(12/365)

HUMIRA PEN-PS/UV STARTER INJ 40MG/0.8ML

5 PA NDS QL(8/365)

methotrexate sodium 2methotrexate tabs 2mycophenolate mofetil caps 2 PAmycophenolate mofetil inj 4 PAmycophenolate mofetil susr 5 PA NDSmycophenolate mofetil tabs 2 PAmycophenolic acid dr 3 PANEORAL 4 PANULOJIX 5 PA NDS QL(150/30)ORENCIA INJ 250MG 5 PA NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

48


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED

3

TRUMENBA 3TWINRIX 3TYPHIM VI 3VAQTA 3VARIVAX 3 QL(1/365)VARIZIG 4 QL(12/30)VAXCHORA 3YF-VAX 3ZOSTAVAX 3 QL(1/999)

InflammatoryBowelDiseaseAgents

AminosalicylatesAPRISO 3 QL(120/30)balsalazide disodium 4CANASA 5 NDS QL(30/30)mesalamine 4mesalamine dr tbec 1.2gm 4 QL(120/30)Glucocorticoidsbudesonide cpep 4colocort 3hydrocortisone enem 3Sulfonamidessulfasalazine 2

Metabolic Bone Disease Agents

Metabolic Bone Disease Agentsalendronate sodium oral soln 2 QL(300/28)alendronate sodium tabs 35mg, 70mg

1 QL(4/28)

alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg

1 QL(30/30)

calcitonin-salmon 2 QL(3.7/30)calcitriol caps 2calcitriol inj 2calcitriol oral soln 2doxercalciferol caps 0.5mcg 4 QL(90/30)doxercalciferol caps 2.5mcg 4 QL(120/30)doxercalciferol caps 1mcg 4 QL(240/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

RIDAURA 4SIMULECT 5 B/D PA NDSSYNAGIS 5 PA NDSVaccinesACTHIB 3ADACEL 3 QL(0.5/365)BCG VACCINE 3BEXSERO 3BOOSTRIX 3 QL(0.5/365)DAPTACEL 3DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC

3

ENGERIX-B INJ 10MCG/0.5ML 3 B/D PA QL(3/365)ENGERIX-B INJ 20MCG/ML 3 B/D PA QL(8/365)GARDASIL 9 3 QL(1.5/365)HAVRIX 3HEPLISAV-B 3 B/D PA QL(3/365)HIBERIX 3IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 3 B/D PAINFANRIX 3IPOL INACTIVATED IPV 3IXIARO 3KINRIX 3M-M-R II 3 QL(2/365)MENACTRA 3MENVEO 3PEDIARIX 3PEDVAX HIB 3PENTACEL 3PROQUAD 3 QL(2/365)QUADRACEL 3RABAVERT 3 B/D PARECOMBIVAX HB 3 B/D PA QL(3/365)ROTARIX 3ROTATEQ 3SHINGRIX 3 QL(2/999)STAMARIL 3 QL(1/999)TENIVAC 3 QL(0.5/28)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

49



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM

6 QL(200/30)

BOTOX INJ 200UNIT 4 PA QL(1/90)BOTOX INJ 100UNIT 4 PA QL(4/90)CARNITOR INJ 4 B/D PADYSPORT 4 PAFERRIPROX 5 NDSINTRALIPID 3 B/D PAKORLYM 5 PA NDS QL(120/30)LACTATED RINGERS IRRIGATION

3

levocarnitine 2LIPOSYN III 3 B/D PAmethylergonovine maleate inj 2NATPARA 5 PA NDS QL(2/28)NOVOFINE 31 6 QL(200/30)NOVOFINE 32GX6MM 6 QL(200/30)NOVOFINE AUTOCOVER 30GX8MM

6 QL(200/30)

NOVOTWIST 32GX5MM 6 QL(200/30)NUTRILIPID 3 B/D PAOMNIPOD 5 PACK 3 QL(30/30)OMNIPOD DASH 5 PACK 3 QL(30/30)OMNIPOD STARTER KIT 3 QL(1/365)PHYSIOLYTE 3PHYSIOSOL IRRIGATION 3RINGERS IRRIGATION 3SODIUM CHLORIDE IRRIGATION 0.9%

3

STERILE WATER IRRIGATION 3STERILE WATER IRRIGATION PLASTIC BOTTLE

3

TECHLITE PEN NEEDLES/31G X 6 MM

6 QL(200/30)

TECHLITE PEN NEEDLES/31G X 8MM

6 QL(200/30)

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

doxercalciferol inj 4etidronate disodium 2FORTEO 5 PA NDS QL(2.4/28)ibandronate sodium inj 3 QL(3/90)ibandronate sodium tabs 1 QL(1/28)pamidronate disodium inj 30mg/10ml, 6mg/ml, 90mg/10ml

4 B/D PA

paricalcitol caps 4mcg 3 QL(60/30)paricalcitol caps 1mcg, 2mcg 3 QL(90/30)paricalcitol inj 4PROLIA 4 QL(1/180)risedronate sodium tabs 150mg 3 QL(1/30)risedronate sodium tabs 35mg 3 QL(4/28)SENSIPAR TABS 30MG, 60MG 5 NDS QL(60/30)SENSIPAR TABS 90MG 5 NDS QL(120/30)XGEVA 5 PA NDS QL(1.7/28)zoledronic acid inj 4mg/5ml 2 B/D PA QL(15/21)zoledronic acid inj 5mg/100ml 2 B/D PA QL(100/365)

Miscellaneous Therapeutic Agents

Miscellaneous Therapeutic AgentsBD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2”

6 QL(200/30)

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16”

6 QL(200/30)

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2”

6 QL(200/30)

BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16”

6 QL(200/30)

BD PEN NEEDLE/MINI/ULTRAFINE/31G X 3/16”

6 QL(200/30)

BD PEN NEEDLE/NANO/ULTRA FINE/32G X 4MM

6 QL(200/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

50


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

olopatadine hcl ophthalmic soln 2 QL(5/30)olopatadine hydrochloride 3PAZEO 3 QL(2.5/30)OphthalmicAnti-inflammatoriesdexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln

2

diclofenac sodium ophthalmic soln

2

DUREZOL 3FLAREX 4fluorometholone 2flurbiprofen sodium 2FML 4FML FORTE 4ketorolac tromethamine ophthalmic soln

2

LOTEMAX 4neomycin/polymyxin/dexamethasone

2

NEVANAC 4 STPRED MILD 4PRED-G 3PRED-G S.O.P. 3prednisolone acetate 2prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln

2

PROLENSA 3TOBRADEX OINT 4tobramycin/dexamethasone 2Ophthalmic Antiglaucoma Agentsacetazolamide er 4ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLN 0.1%

4

apraclonidine 3AZOPT 3betaxolol hcl 2BETIMOL 4BETOPTIC-S 3brimonidine tartrate ophthalmic soln 0.15%

3

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS


6 QL(200/30)


6 QL(200/30)


6 QL(200/30)

TIS-U-SOL 3V-GO 20 3V-GO 30 3V-GO 40 3XEOMIN INJ 200UNIT 5 PA NDSXEOMIN INJ 100UNIT, 50UNIT 4 PA

Ophthalmic Agents

Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogsbimatoprost ophthalmic soln 2 QL(5/30)COMBIGAN 4latanoprost 2 QL(5/30)LUMIGAN 4 QL(5/30) STTRAVATAN Z 3 QL(5/30)ZIOPTAN 4 QL(30/30)Ophthalmic Agents, Otheratropine sulfate oint 2atropine sulfate ophthalmic soln 3CYCLOMYDRIL 3cyclopentolate hcl 2cyclopentolate hydrochloride 2CYSTARAN 5 NDS QL(60/28)homatropaire 2homatropine hbr 2LACRISERT 4phenylephrine hcl ophthalmic soln 10%, 2.5%

3

proparacaine hcl 2RESTASIS 4 QL(60/30)tropicamide 2Ophthalmic Anti-allergy Agentsazelastine hcl ophthalmic soln 2cromolyn sodium ophthalmic soln

2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

51



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

BREO ELLIPTA 3 QL(60/30)budesonide susp 2 B/D PA QL(120/30)FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST, 50MCG/BLIST

3 QL(60/30)

FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST

3 QL(240/30)

FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT

3 QL(10.6/30)


3 QL(12/30)


3 QL(24/30)

flunisolide 3 QL(50/30)fluticasone propionate susp 2 QL(16/30)Antihistaminesazelastine hcl nasal soln 3 QL(30/25)desloratadine 2 QL(30/30)diphenhydramine hcl inj 4levocetirizine dihydrochloride oral soln

4 QL(300/30)

levocetirizine dihydrochloride tabs

2 QL(30/30)

promethazine hcl inj 2 PAAntileukotrienesmontelukast sodium 2 QL(30/30)zafirlukast 3 QL(60/30)Bronchodilators, AnticholinergicCOMBIVENT RESPIMAT 3 QL(8/30)INCRUSE ELLIPTA 3 QL(30/30)ipratropium bromide inhalation soln

2 B/D PA QL(300/30)

ipratropium bromide nasal soln 2 QL(30/30)ipratropium bromide/albuterol sulfate

2 B/D PA QL(540/30)

Bronchodilators, SympathomimeticADRENALIN INJ 3

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

brimonidine tartrate ophthalmic soln 0.2%

2

carteolol hcl 2dorzolamide hcl 2 QL(10/30)dorzolamide hcl/timolol maleate 2 QL(10/30)IOPIDINE OPHTHALMIC SOLN 1%

4

levobunolol hcl 2metipranolol 2PHOSPHOLINE IODIDE 4pilocarpine hcl ophthalmic soln 2SIMBRINZA 3timolol maleate ophthalmic gel forming

4

timolol maleate ophthalmic soln 2

Otic Agents

Otic Agentsacetic acid 2aurodex 2COLY-MYCIN S 4fluocinolone acetonide 2fluocinolone acetonide ear drops

2

hydrocortisone/acetic acid 2neomycin/polymyxin/hc 3neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic soln

3

neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic susp

3

Respiratory Tract/Pulmonary Agents

Anti-inflammatories,InhaledCorticosteroidsADVAIR DISKUS 3 QL(60/30)ADVAIR HFA 3 QL(12/30)ARNUITY ELLIPTA 3 QL(30/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

52


DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Mast Cell Stabilizerscromolyn sodium nebu 2 B/D PA QL(240/30)Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Diseaseaminophylline 4DALIRESP TABS 500MCG 3 PA QL(30/30)DALIRESP TABS 250MCG 3 PA QL(60/365)THEO-24 4theophylline 4theophylline cr 3theophylline er tb12 300mg, 450mg

3

theophylline er tb24 2Pulmonary AntihypertensivesADCIRCA 5 PA NDS QL(60/30)ADEMPAS 5 PA NDS QL(90/30)OPSUMIT 5 PA NDS QL(30/30)REMODULIN 5 B/D PA NDSsildenafil tabs 20mg 3 PA QL(90/30)TRACLEER TABS 5 PA NDS QL(60/30)TRACLEER TBSO 5 PA NDSTYVASO 5 B/D PA NDSTYVASO REFILL 5 B/D PA NDSTYVASO STARTER 5 B/D PA NDSVENTAVIS 5 PA NDS QL(270/30)Pulmonary Fibrosis AgentsESBRIET CAPS 5 PA NDS QL(270/30)ESBRIET TABS 801MG 5 PA NDS QL(90/30)ESBRIET TABS 267MG 5 PA NDS QL(270/30)OFEV 5 PA NDS QL(60/30)Respiratory Tract Agents, Otheracetylcysteine inhalation soln 2 B/D PAARALAST NP 5 B/D PA NDSGLASSIA 5 B/D PA NDSPROLASTIN-C INJ 1000MG 5 B/D PA NDSpromethazine vc plain 2 PAribavirin inhalation soln 5 B/D PA NDSTRELEGY ELLIPTA 3 QL(60/30)XOLAIR 5 PA NDS QL(6/28)ZEMAIRA 5 B/D PA NDS

DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

albuterol sulfate er 2albuterol sulfate nebu 0.5% 2 B/D PA QL(180/30)albuterol sulfate nebu 0.083%, 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml

2 B/D PA QL(360/30)

albuterol sulfate syrp 2albuterol sulfate tabs 2ANORO ELLIPTA 3 QL(60/30)BROVANA 4 B/D PA QL(120/30)epinephrine auto-injector 2 QL(2/30)epinephrine hcl inj 1mg/ml, 30mg/30ml

2

EPIPEN 2-PAK 3 QL(2/30)EPIPEN-JR 2-PAK 3 QL(2/30)isoproterenol hydrochloride 3ISUPREL 3levalbuterol 2 B/D PA QL(90/30)levalbuterol hcl nebu 1.25mg/3ml

2 B/D PA QL(90/30)

levalbuterol hcl nebu 0.31mg/3ml

2 B/D PA QL(270/30)

levalbuterol hcl nebu 0.63mg/3ml

2 B/D PA QL(540/30)

levalbuterol tartrate hfa 3 QL(30/30)metaproterenol sulfate 3PERFOROMIST 4 B/D PA QL(120/30)PROAIR HFA 3 QL(17/30)PROAIR RESPICLICK 3 QL(2/30)SEREVENT DISKUS 3 QL(60/30)terbutaline sulfate 3VENTOLIN HFA 4 QL(36/30)Cystic Fibrosis AgentsCAYSTON 5 NDS QL(84/56)KALYDECO 5 PA NDS QL(60/30)ORKAMBI TABS 5 PA NDS QL(120/30)PULMOZYME 5 B/D PA NDS

QL(150/30)TOBI PODHALER 5 NDS QL(1568/365)tobramycin nebu 5 B/D PA NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

53



DRUG NAME DRUG TIER

REQUIREMENTS/LIMITS

Skeletal Muscle Relaxants

Skeletal Muscle Relaxantscyclobenzaprine hcl tabs 10mg, 5mg

2 PA QL(90/30)

orphenadrine citrate er 2 PA QL(60/30)

Sleep Disorder Agents

GABA Receptor Modulatorstemazepam caps 15mg, 30mg 2 QL(60/365)temazepam caps 22.5mg, 7.5mg

4 QL(60/365)

zaleplon 2 QL(30/30)zolpidem tartrate tabs 3 QL(30/30)Sleep Disorders, Otherarmodafinil 4 PA QL(30/30)modafinil 4 PA QL(30/30)ROZEREM 4 QL(30/30)SILENOR 3 QL(30/30)XYREM 5 PA NDS QL(540/30)



REQUISITOS/LÍMITES

54

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

Aabacavir/lamivudine . . . . . . . . . . . . . . . 24abacavir oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . 24abacavir sulfate/ lamivudine/zidovudine . . . . . . . . . . . . . 24abacavir tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ABELCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ABILIFY MAINTENA . . . . . . . . . . . . . . . 22ABRAXANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19acamprosate calcium dr . . . . . . . . . . . . . 9acarbose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26acebutolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30acetaminophen/codeine oral soln . . . 7acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 30mg . . . . . . . . 7acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7acetazolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31acetazolamide er . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50acetazolamide sodium . . . . . . . . . . . . . 31acetic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51acetic acid 0.25% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41acetylcysteine inhalation soln . . . . . . 52acitretin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ACTEMRA INJ 162MG/0.9ML . . . . . . 47ACTEMRA INJ 200MG/10ML, 400MG/20ML, 80MG/4ML . . . . . . . . . . 47ACTHIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ACTIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47acyclovir caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26acyclovir oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26acyclovir sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26acyclovir susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26acyclovir tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ADACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ADAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40adapalene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ADCIRCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52adefovir dipivoxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ADEMPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

ADRENALIN INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51adriamycin inj 2mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 19adrucil inj 2.5gm/50ml . . . . . . . . . . . . . . 18adrucil inj 500mg/10ml, 5gm/100ml . . . . . . . . . . . 18ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ADVAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51afeditab cr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG, 3MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG . . . 20AFINITOR TABS 2.5MG, 5MG, 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 20AFINITOR TABS 10MG . . . . . . . . . . . . 20ala-cort crea 1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ALBENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21albuterol sulfate er . . . . . . . . . . . . . . . . . 52albuterol sulfate nebu 0.5% . . . . . . . . 52albuterol sulfate nebu 0.083%, 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml . . . . . . . . . . . 52albuterol sulfate syrp . . . . . . . . . . . . . . 52albuterol sulfate tabs . . . . . . . . . . . . . . 52alclometasone dipropionate . . . . . . . . 41ALCOHOL PREP PADS . . . . . . . . . . . . . 9ALDURAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ALECENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20alendronate sodium oral soln . . . . . . 48alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 48alendronate sodium tabs 35mg, 70mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48alfuzosin hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ALIMTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ALINIA SUSR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ALINIA TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ALIQOPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20allopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17allopurinol sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ALORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43alosetron hydrochloride tabs 0.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

alosetron hydrochloride tabs 1mg . . . 40ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLN 0.1% . . . . . . . . 50alprazolam odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 26alprazolam odt tbdp 2mg . . . . . . . . . . . 26alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 26alprazolam tabs 2mg . . . . . . . . . . . . . . 26altavera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43ALUNBRIG TABS 30MG . . . . . . . . . . . 20ALUNBRIG TABS 180MG, 90MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ALUNBRIG TBPK . . . . . . . . . . . . . . . . . 20alyacen 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43amabelz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43amantadine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22AMBISOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16amethia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43amethia lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43amikacin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9amiloride hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31amiloride/hydrochlorothiazide . . . . . . 31aminocaproic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . 29aminophylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52AMINOSYN 7%/ ELECTROLYTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35AMINOSYN 8.5%/ ELECTROLYTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35AMINOSYN-HBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36AMINOSYN II 8.5%/ ELECTROLYTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35AMINOSYN II INJ 71.8MEQ/L; 993MG/100ML; 1018MG/100ML; 700MG/100ML; 738MG/100ML; 500MG/100ML; 300MG/100ML; 660MG/100ML; 1000MG/100ML; 1050MG/100ML; 172MG/100ML; 298MG/100ML; 722MG/100ML; 530MG/100ML; 38MEQ/L; 400MG/100ML; 200MG/100ML; 270MG/100ML; 500MG/100ML . . . . . 35

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AMPYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ANADROL-50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43anagrelide hydrochloride . . . . . . . . . . . 28anaspaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39anastrozole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ANGELIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43ANORO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52APLENZIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14APOKYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22apraclonidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50aprepitant caps 40mg . . . . . . . . . . . . . . 16aprepitant caps 80mg . . . . . . . . . . . . . . 16aprepitant caps 125mg . . . . . . . . . . . . . 16aprepitant caps pack . . . . . . . . . . . . . . . 16apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43APRISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG . . . . . . . . . . . 13APTIOM TABS 600MG . . . . . . . . . . . . . 13APTIVUS CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25APTIVUS ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . 25ARALAST NP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52aranelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML, 40MCG/0.4ML . . . . . 28ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/ML, 40MCG/ML . . . . . . . . . . . 28ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG/0.3ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 200MCG/ML, 300MCG/ML, 60MCG/ML . . . . . . . . . . 28ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

amitriptyline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 2.5mg; 10mg, 5mg; 10mg, 5mg; 20mg, 5mg; 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 31amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 10mg; 20mg, 10mg; 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 30amlodipine besylate tabs 2.5mg . . . . 30amlodipine besylate tabs 5mg . . . . . . 30amlodipine besylate tabs 10mg . . . . . 30amlodipine besylate/valsartan . . . . . . 31amlodipine/valsartan/hctz . . . . . . . . . . 31ammonium lactate . . . . . . . . . . . . . . . . . 34amnesteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34amoxapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15amoxicillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11amoxicillin/clavulanate potassium . . . 11amphetamine/dextroamphetamine cp24 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 6.25mg; 6.25mg; 6.25mg; 6.25mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33amphetamine/dextroamphetamine cp24 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 5mg; 5mg; 5mg; 5mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg . . . . . . . 33amphetamine/dextroamphetamine tabs 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg; 1.25mg, 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg; 1.875mg, 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg; 2.5mg, 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg; 3.125mg, 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg; 3.75mg, 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg; 7.5mg . . . . . . . 33amphetamine/dextroamphetamine tabs 5mg; 5mg; 5mg; 5mg . . . . . . . . . 33amphotericin b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ampicillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ampicillin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ampicillin sodium inj 125mg, 250mg, 500mg . . . . . . . . . . . . 11ampicillin-sulbactam . . . . . . . . . . . . . . . 11

AMINOSYN II INJ 107.6MEQ/L; 1490MG/100ML; 1527MG/100ML; 1050MG/100ML; 1107MG/100ML; 750MG/100ML; 450MG/100ML; 990MG/100ML; 1500MG/100ML; 1575MG/100ML; 258MG/100ML; 447MG/100ML; 1083MG/100ML; 795MG/100ML; 50MEQ/L; 600MG/100ML; 300MG/100ML; 405MG/100ML; 750MG/100ML, 61.1MEQ/L; 844MG/100ML; 865MG/100ML; 595MG/100ML; 627MG/100ML; 425MG/100ML; 255MG/100ML; 561MG/100ML; 850MG/100ML; 893MG/100ML; 146MG/100ML; 253MG/100ML; 614MG/100ML; 450MG/100ML; 33.3MEQ/L; 340MG/100ML; 170MG/100ML; 230MG/100ML; 425MG/100ML . . . . . 35AMINOSYN INJ 90MEQ/L; 1100MG/100ML; 850MG/100ML; 35MEQ/L; 1100MG/100ML; 260MG/100ML; 620MG/100ML; 810MG/100ML; 624MG/100ML; 340MG/100ML; 380MG/100ML; 5.4MEQ/L; 750MG/100ML; 370MG/100ML; 460MG/100ML; 150MG/100ML; 44MG/100ML; 680MG/100ML . . . . . . 36AMINOSYN INJ 148MEQ/L; 1280MG/100ML; 980MG/100ML; 1280MG/100ML; 300MG/100ML; 720MG/100ML; 940MG/100ML; 720MG/100ML; 400MG/100ML; 440MG/100ML; 5.4MEQ/L; 860MG/100ML; 420MG/100ML; 520MG/100ML; 160MG/100ML; 44MG/100ML; 800MG/100ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36AMINOSYN M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36AMINOSYN-PF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36AMINOSYN-PF 7% . . . . . . . . . . . . . . . . 36AMINOSYN-RF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36amiodarone hcl inj 50mg/ml, 900mg/18ml . . . . . . . . . . . . . 30amiodarone hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . 30AMITIZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

56



BARACLUDE ORAL SOLN . . . . . . . . 24BAVENCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21BAXDELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12BCG VACCINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2” . . . . 49BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16” . . . . 49BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2” . . . . . 49BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16” . . . . . . 49BD PEN NEEDLE/MINI/ ULTRAFINE/31G X 3/16” . . . . . . . . . . 49BD PEN NEEDLE/NANO/ ULTRA FINE/32G X 4MM . . . . . . . . . . 49BD PEN NEEDLE/ ULTRAFINE/29G X 12.7MM . . . . . . . . 49bekyree . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43BELEODAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19benazepril hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 12.5mg, 20mg; 25mg, 5mg; 6.25mg . . . . . . . . . . . . . . . 29benazepril hcl/hydrochlorothiazide tabs 20mg; 12.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . 29BENDEKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18BENLYSTA INJ 120MG . . . . . . . . . . . . 47BENLYSTA INJ 400MG . . . . . . . . . . . . 47benztropine mesylate inj . . . . . . . . . . . 22benztropine mesylate tabs . . . . . . . . . 22BERINERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46BESIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12BESPONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21betamethasone dipropionate . . . . . . . 41betamethasone sodium phosphate/betamethasone acetate . . 41betamethasone valerate crea . . . . . . 41betamethasone valerate lotn . . . . . . . 41betamethasone valerate oint . . . . . . . 41betaxolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30betaxolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

augmented betamethasone dipropionate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41aurodex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51AVANDIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26AVASTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21AVELOX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12aviane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43AVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34AVONEX PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34azacitidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19AZACTAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11AZASITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12azathioprine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46azelastine hcl nasal soln . . . . . . . . . . . 51azelastine hcl ophthalmic soln . . . . . 50AZELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34azithromycin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12AZITHROMYCIN PACK . . . . . . . . . . . 12azithromycin susr 100mg/5ml . . . . . . 12azithromycin susr 200mg/5ml . . . . . . 12azithromycin tabs 250mg, 500mg . . . 12azithromycin tabs 600mg . . . . . . . . . . . 12AZOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50aztreonam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11azurette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Bbaciim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9bacitracin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9bacitracin ophthalmic oint . . . . . . . . . . . 9bacitracin/polymyxin b . . . . . . . . . . . . . . 9baclofen tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24BACTOCILL IN DEXTROSE . . . . . . . 11balsalazide disodium . . . . . . . . . . . . . . 48balziva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43BANZEL SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14BANZEL TABS 200MG . . . . . . . . . . . . 14BANZEL TABS 400MG . . . . . . . . . . . . 14

ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARCALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47aripiprazole odt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22aripiprazole oral soln . . . . . . . . . . . . . . 22aripiprazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ARISTADA INJ 441MG/1.6ML . . . . . . 22ARISTADA INJ 662MG/2.4ML . . . . . . 23ARISTADA INJ 882MG/3.2ML . . . . . . 23ARISTADA INJ 1064MG/3.9ML . . . . . 23armodafinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ARNUITY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 51ARRANON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ashlyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43aspirin/dipyridamole . . . . . . . . . . . . . . . 29ASTAGRAF XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46atazanavir caps 150mg . . . . . . . . . . . . 25atazanavir caps 200mg . . . . . . . . . . . . 25atazanavir caps 300mg . . . . . . . . . . . . 25atazanavir sulfate caps 150mg . . . . . 25atazanavir sulfate caps 200mg . . . . . 25atazanavir sulfate caps 300mg . . . . . 25atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30atenolol/chlorthalidone . . . . . . . . . . . . . 30ATGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47atomoxetine caps 10mg, 18mg, 25mg, 40mg . . . . . . . . . 33atomoxetine caps 100mg, 60mg, 80mg . . . . . . . . . . . . . . . 33atorvastatin calcium . . . . . . . . . . . . . . . 32atovaquone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21atovaquone/proguanil hcl . . . . . . . . . . 22ATRIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25atropine sulfate inj 0.4mg/ml, 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 39atropine sulfate inj 0.5mg/5ml . . . . . . 31atropine sulfate inj 0.25mg/5ml . . . . . 39atropine sulfate oint . . . . . . . . . . . . . . . 50atropine sulfate ophthalmic soln . . . . 50aubra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

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CABOMETYX TABS 40MG . . . . . . . . 20calcipotriene crea . . . . . . . . . . . . . . . . . 34calcipotriene external soln . . . . . . . . . 34calcipotriene oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34calcitonin-salmon . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48calcitrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34calcitriol caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48calcitriol inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48calcitriol oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . 48calcium acetate caps . . . . . . . . . . . . . . 39calcium acetate tabs 667mg . . . . . . . . 39calcium gluconate inj . . . . . . . . . . . . . . 36CALQUENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20camila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45camrese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43camrese lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43CANASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48CAPASTAT SULFATE . . . . . . . . . . . . . . 17CAPRELSA TABS 100MG . . . . . . . . . 20CAPRELSA TABS 300MG . . . . . . . . . 20CARAFATE SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . 40CARBAGLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36carbamazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14carbamazepine er . . . . . . . . . . . . . . . . . 14carbidopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22carbidopa/levodopa . . . . . . . . . . . . . . . . 22carbidopa/levodopa/entacapone . . . . 22carbidopa/levodopa er . . . . . . . . . . . . . 22carbidopa/levodopa odt . . . . . . . . . . . . 22carboplatin inj 50mg/5ml . . . . . . . . . . . 18carboplatin inj 150mg/15ml, 450mg/45ml . . . . . . . . . . 19CARDENE IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31CARNITOR INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49carteolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51cartia xt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30carvedilol phosphate . . . . . . . . . . . . . . . 30caspofungin acetate . . . . . . . . . . . . . . . 16CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

BRIVIACT TABS 100MG . . . . . . . . . . . 13bromocriptine mesylate . . . . . . . . . . . . 22BROVANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52budesonide cpep . . . . . . . . . . . . . . . . . 48budesonide susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51bumetanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31buprenorphine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7buprenorphine hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . 7buprenorphine hcl/naloxone hcl . . . . . . 9buprenorphine hcl subl . . . . . . . . . . . . . 9bupropion hcl er tb12 150mg, 200mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14bupropion hcl sr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9bupropion hcl sr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14bupropion hcl tabs 75mg . . . . . . . . . . . 14bupropion hcl tabs 100mg . . . . . . . . . . 14bupropion hcl xl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14buspirone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26busulfan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18BUSULFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18butalbital/acetaminophen/ caffeine caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7butalbital/acetaminophen/ caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg . . . 7butalbital/acetaminophen tabs 325mg; 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7butalbital/aspirin/caffeine caps . . . . . . 7butorphanol tartrate inj 1mg/ml . . . . . . 8butorphanol tartrate inj 2mg/ml . . . . . . 8butorphanol tartrate nasal soln . . . . . . 8BYDUREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26BYDUREON BCISE . . . . . . . . . . . . . . . 26BYDUREON PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 26BYSTOLIC TABS 10MG, 2.5MG, 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 30BYSTOLIC TABS 20MG . . . . . . . . . . . 30

Ccabergoline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CABOMETYX TABS 20MG, 60MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

bethanechol chloride . . . . . . . . . . . . . . . 41BETIMOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50BETOPTIC-S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50bexarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21BEXSERO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48bicalutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18BICILLIN C-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11BICILLIN L-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11BICNU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18BIDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32BIKTARVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24BILTRICIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21bimatoprost ophthalmic soln . . . . . . . 50bisoprolol fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . 30bisoprolol fumarate/ hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . 30bleomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12BLEPHAMIDE S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . 12blisovi 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43blisovi fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43blisovi fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43BOOSTRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48BORTEZOMIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19BOSULIF TABS 100MG . . . . . . . . . . . . 20BOSULIF TABS 400MG, 500MG . . . 20BOTOX INJ 100UNIT . . . . . . . . . . . . . . 49BOTOX INJ 200UNIT . . . . . . . . . . . . . . 49BRAFTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19BREO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51briellyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43BRILINTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29brimonidine tartrate ophthalmic soln 0.2% . . . . . . . . . . . . . . 51brimonidine tartrate ophthalmic soln 0.15% . . . . . . . . . . . . . 50BRIVIACT INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13BRIVIACT ORAL SOLN . . . . . . . . . . . 13BRIVIACT TABS 10MG, 25MG, 50MG, 75MG . . . . . . . 13

58



cisplatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19citalopram hydrobromide oral soln . . 15citalopram hydrobromide tabs 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15citalopram hydrobromide tabs 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15citalopram hydrobromide tabs 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15cladribine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18claravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34clarithromycin er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12clarithromycin susr . . . . . . . . . . . . . . . . 12clarithromycin tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 12CLEOCIN SUPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9CLIMARA PRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43clindacin-p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9clindamycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9clindamycin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9clindamycin phosphate crea . . . . . . . . 9clindamycin phosphate external soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10clindamycin phosphate gel . . . . . . . . 10clindamycin phosphate in d5w . . . . . . 10clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 600mg/4ml, 900mg/6ml . . . . . . . . . . . . 10clindamycin phosphate lotn . . . . . . . . 10clindamycin phosphate swab . . . . . . 10clindamycin phosphate/tretinoin . . . . 34clindamycin/sodium chloride . . . . . . . . 10CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% . . 36CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% . . 36CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% . . 36CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% . . 36CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% . . 36CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% . . . . 36CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% . . . . 36CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% . . . . 36CLINIMIX E 2.75%/ DEXTROSE 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

cevimeline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34CHANTIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9CHANTIX CONTINUING MONTH PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9CHANTIX STARTING MONTH PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9chateal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43CHENODAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39chloramphenicol sodium succinate . . . 9chlorhexidine gluconate mouth/throat soln . . . . . . . . . . . . . . . . . 34chloroquine phosphate . . . . . . . . . . . . . 22chlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32chlorothiazide sodium . . . . . . . . . . . . . . 32chlorpromazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . 22chlorthalidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32cholestyramine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32cholestyramine light . . . . . . . . . . . . . . . 32ciclodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ciclopirox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ciclopirox nail lacquer . . . . . . . . . . . . . . 16ciclopirox olamine . . . . . . . . . . . . . . . . . 16cidofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24cilostazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29CILOXAN OINT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12CIMDUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24cimetidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40cimetidine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40CINRYZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ciprofloxacin er tb24 500mg; 0 . . . . . . 12ciprofloxacin er tb24 1000mg; 0 . . . . 12ciprofloxacin hcl ophthalmic soln . . . 12ciprofloxacin hcl tabs 100mg . . . . . . . 12ciprofloxacin hcl tabs 250mg, 750mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ciprofloxacin hydrochloride . . . . . . . . . 12ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ciprofloxacin susr . . . . . . . . . . . . . . . . . 12CIPRO HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

caziant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43cefaclor caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10cefaclor er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10cefaclor susr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10cefadroxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10cefazolin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10cefazolin sodium/ dextrose inj 1gm; 4% . . . . . . . . . . . . . . 11cefazolin sodium/ dextrose inj 2gm; 3% . . . . . . . . . . . . . . 11cefazolin sodium inj 100gm, 10gm, 1gm, 1gm/50ml; 4%, 20gm, 300gm, 500mg . . . . . . . . . 10cefdinir caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefdinir susr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefepime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefepime/dextrose . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefixime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm, 500mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefotetan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefotetan/dextrose . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefoxitin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefpodoxime proxetil . . . . . . . . . . . . . . . 11cefprozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ceftazidime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ceftazidime/dextrose . . . . . . . . . . . . . . . 11ceftriaxone/dextrose . . . . . . . . . . . . . . . 11ceftriaxone in iso-osmotic dextrose . . 11ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg . . . . . . . . . 11cefuroxime axetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11cefuroxime sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 11celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 7celecoxib caps 400mg . . . . . . . . . . . . . . 7CELLCEPT TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CELONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13cephalexin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CEREZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40CESAMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

59



CONDYLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34constulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40COPAXONE INJ 20MG/ML . . . . . . . . . 34COPAXONE INJ 40MG/ML . . . . . . . . . 34CORDRAN TAPE . . . . . . . . . . . . . . . . . 41CORLANOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31CORTIFOAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41cortisone acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41COSMEGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19COTELLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20COUMADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40CRESTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32CRIXIVAN CAPS 200MG . . . . . . . . . . 25CRIXIVAN CAPS 400MG . . . . . . . . . . 25cromolyn sodium conc . . . . . . . . . . . . 39cromolyn sodium nebu . . . . . . . . . . . . 52cromolyn sodium ophthalmic soln . . . 50cryselle-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43CUPRIMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38CURITY GAUZE PADS 2”X2” . . . . . . 34cyclafem 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43cyclafem 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43cyclobenzaprine hcl tabs 10mg, 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53CYCLOMYDRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50cyclopentolate hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . 50cyclopentolate hydrochloride . . . . . . . 50cyclophosphamide caps . . . . . . . . . . . 18cyclophosphamide inj . . . . . . . . . . . . . 18cycloserine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17cyclosporine caps . . . . . . . . . . . . . . . . . 46cyclosporine inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46cyclosporine modified caps . . . . . . . . 46cyclosporine modified oral soln . . . . . 46CYRAMZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21cyred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43CYSTADANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40CYSTARAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr . . . . . . 29clonidine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 29clopidogrel tabs 75mg . . . . . . . . . . . . . 29clopidogrel tabs 300mg . . . . . . . . . . . . 29clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 26clorazepate dipotassium tabs 15mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26clotrimazole/betamethasone dipropionate crea . . . . . . . . . . . . . . . . . 16clotrimazole/betamethasone dipropionate lotn . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16clotrimazole external crea . . . . . . . . . 16clotrimazole external soln . . . . . . . . . . 16clotrimazole lozg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16clozapine odt tbdp 12.5mg, 25mg . . . 23clozapine odt tbdp 100mg . . . . . . . . . . 23clozapine odt tbdp 150mg . . . . . . . . . . 23clozapine odt tbdp 200mg . . . . . . . . . . 24clozapine tabs 25mg, 50mg . . . . . . . . 24clozapine tabs 100mg . . . . . . . . . . . . . . 24clozapine tabs 200mg . . . . . . . . . . . . . . 24COARTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22codeine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8colchicine caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17colchicine tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17colestipol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32colistimethate sodium . . . . . . . . . . . . . . 10colocort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48COLY-MYCIN S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51COMBIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50COMBIPATCH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43COMBIVENT RESPIMAT . . . . . . . . . . 51COMETRIQ 60MG DAILY DOSE KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20COMETRIQ 100MG DAILY DOSE KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20COMETRIQ 140MG DAILY DOSE KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24compro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

CLINIMIX E 2.75%/ DEXTROSE 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36CLINIMIX E 4.25%/ DEXTROSE 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36CLINIMIX E 4.25%/ DEXTROSE 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36CLINIMIX E 4.25%/ DEXTROSE 25% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% . . 36CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% . . 36CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% . . 36CLINIMIX N9G15E . . . . . . . . . . . . . . . . 36CLINISOL SF 15% . . . . . . . . . . . . . . . . 36clinpro 5000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36clobetasol propionate crea . . . . . . . . . 41clobetasol propionate e . . . . . . . . . . . . 41clobetasol propionate emollient foam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41clobetasol propionate external soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41clobetasol propionate foam . . . . . . . . 41clobetasol propionate gel . . . . . . . . . . 41clobetasol propionate liqd . . . . . . . . . 41clobetasol propionate lotn . . . . . . . . . 41clobetasol propionate oint . . . . . . . . . 41clobetasol propionate sham . . . . . . . . 41clocortolone pivalate . . . . . . . . . . . . . . . 41clocortolone pivalate pump . . . . . . . . . 41clodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41clofarabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18clomipramine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg . . . . . . . . . . . 13clonazepam odt tbdp 1mg . . . . . . . . . . 13clonazepam odt tbdp 2mg . . . . . . . . . . 13clonazepam tabs 0.5mg . . . . . . . . . . . . 13clonazepam tabs 1mg . . . . . . . . . . . . . 13clonazepam tabs 2mg . . . . . . . . . . . . . 13clonidine hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr, 0.2mg/24hr . . . . . . . . . . . . 29

60



dextrose 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36DEXTROSE 10%/NACL 0.2% . . . . . . 36DEXTROSE10%/NACL 0.45% . . . . . 36dextrose 20% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36dextrose 25% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36dextrose 30% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36dextrose 40% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36dextrose 50% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36dextrose 70% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36DIASTAT ACUDIAL GEL 10MG . . . . . 13DIASTAT ACUDIAL GEL 20MG . . . . . 13DIASTAT PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . 13diazepam conc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26diazepam inj 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 26diazepam intensol . . . . . . . . . . . . . . . . . 26diazepam oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . 26diazepam rectal gel gel 2.5mg . . . . . . 13diazepam rectal gel gel 10mg . . . . . . 13diazepam rectal gel gel 20mg . . . . . . 13diazepam tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26diclofenac potassium . . . . . . . . . . . . . . . 7diclofenac sodium dr . . . . . . . . . . . . . . . . 7diclofenac sodium er . . . . . . . . . . . . . . . . 7diclofenac sodium gel 1% . . . . . . . . . . 34diclofenac sodium gel 3% . . . . . . . . . . 34diclofenac sodium/misoprostol . . . . . . . 7diclofenac sodium ophthalmic soln . . 50dicloxacillin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 11dicyclomine hcl caps . . . . . . . . . . . . . . 39dicyclomine hcl oral soln . . . . . . . . . . . 39dicyclomine hydrochloride tabs . . . . . 39didanosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25DIFICID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7digitek tabs 0.25mg . . . . . . . . . . . . . . . . 31digitek tabs 0.125mg . . . . . . . . . . . . . . . 31digoxin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31DIGOXIN ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . 31digoxin tabs 125mcg . . . . . . . . . . . . . . . 31digoxin tabs 250mcg . . . . . . . . . . . . . . . 31

desogestrel/ethinyl estradiol . . . . . . . . 43DESONATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41desonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41desoximetasone crea . . . . . . . . . . . . . 41desoximetasone gel . . . . . . . . . . . . . . . 41desoximetasone oint . . . . . . . . . . . . . . 41desvenlafaxine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15dexamethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41dexamethasone intensol . . . . . . . . . . . 42dexamethasone sodium phosphate inj 100mg/10ml, 10mg/ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 42dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln . . . . . . . . 50DEXILANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40dexmethylphenidate hcl . . . . . . . . . . . . 33dexrazoxane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33dextroamphetamine sulfate oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33dextroamphetamine sulfate tabs 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33dextroamphetamine sulfate tabs 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33dextrose 2.5%/nacl 0.45% . . . . . . . . . 36dextrose 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36DEXTROSE5% / ELECTROLYTE #48 VIAFLEX . . . . . 36DEXTROSE 5%/ LACTATED RINGERS . . . . . . . . . . . . . 36DEXTROSE 5%/NACL 0.2% . . . . . . . 36DEXTROSE 5%/NACL 0.3% . . . . . . . 36dextrose 5%/nacl 0.9% . . . . . . . . . . . . 36DEXTROSE 5%/NACL 0.33% . . . . . . 36DEXTROSE 5%/NACL 0.45% . . . . . . 36DEXTROSE 5%/NACL 0.225% . . . . . 36

cytarabine aqueous . . . . . . . . . . . . . . . . 18cytarabine inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . . 18cytra k crystals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Ddacarbazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18dactinomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19DALIRESP TABS 250MCG . . . . . . . . . 52DALIRESP TABS 500MCG . . . . . . . . . 52danazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43dantrolene sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . 24dapsone tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17DAPTACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48daptomycin inj 500mg . . . . . . . . . . . . . . 10DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22DARZALEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21daunorubicin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19daunorubicin hydrochloride inj 20mg/4ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19DAUNORUBICIN HYDROCHLORIDE INJ 50MG/10ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19daysee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43deblitane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45decitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19delyla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43demeclocycline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . 13DEMSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31denta 5000 plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36dentagel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34DEPO-ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . . . 43DEPO-MEDROL INJ 20MG/ML . . . . . 41DEPO-PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 45DEPO-SUBQ PROVERA 104 . . . . . . 45DESCOVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25desipramine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15desloratadine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51desmopressin acetate inj . . . . . . . . . . 42desmopressin acetate nasal soln . . 42desmopressin acetate tabs . . . . . . . . 42

61



EDARBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29EDARBYCLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29ed-spaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39EDURANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24e.e.s. 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12efavirenz caps 50mg . . . . . . . . . . . . . . . 24efavirenz caps 200mg . . . . . . . . . . . . . 24efavirenz tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24effer-k tbef 25meq . . . . . . . . . . . . . . . . . 36effervescent potassium . . . . . . . . . . . . 37effervescent pot chloride . . . . . . . . . . . 37EGRIFTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42ELAPRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ELELYSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ELIDEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ELIGARD INJ 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 46ELIGARD INJ 22.5MG . . . . . . . . . . . . . 46ELIGARD INJ 30MG . . . . . . . . . . . . . . . 46ELIGARD INJ 45MG . . . . . . . . . . . . . . . 46ELIQUIS STARTER PACK . . . . . . . . . 28ELIQUIS TABS 2.5MG . . . . . . . . . . . . . 28ELIQUIS TABS 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 28ELITEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ELMIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18EMEND SUSR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16emoquette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43EMPLICITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21EMSAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15EMTRIVA CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25EMTRIVA ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . 25enalaprilat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29enalapril maleate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29enalapril maleate/ hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . 29ENBREL INJ 25MG/0.5ML . . . . . . . . . 47ENBREL INJ 25MG, 50MG/ML . . . . . 47ENBREL MINI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ENBREL SURECLICK . . . . . . . . . . . . . 47

doxazosin mesylate tabs 1mg, 2mg, 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29doxazosin mesylate tabs 8mg . . . . . . 29doxepin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26doxercalciferol caps 0.5mcg . . . . . . . . 48doxercalciferol caps 1mcg . . . . . . . . . . 48doxercalciferol caps 2.5mcg . . . . . . . . 48doxercalciferol inj . . . . . . . . . . . . . . . . . 49doxorubicin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19doxorubicin hcl liposome . . . . . . . . . . . 19doxy 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13doxycycline cpdr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34doxycycline hyclate caps . . . . . . . . . . 13doxycycline hyclate dr tbec 100mg, 150mg, 75mg . . . . . . . . . . . . . . 13doxycycline hyclate tabs 100mg, 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13doxycycline monohydrate caps 100mg, 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 13doxycycline monohydrate caps 150mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13doxycycline monohydrate tabs . . . . . 13doxycycline susr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13DRITHO-CREME HP . . . . . . . . . . . . . . 34dronabinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16droperidol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16drospirenone/ethinyl estradiol . . . . . . 43DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18DUAVEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg . . . 15duloxetine hcl cpep 30mg . . . . . . . . . . 15DURAMORPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7DUREZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50dutasteride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41dutasteride/tamsulosin hydrochloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41DYRENIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32DYSPORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Eeconazole nitrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

digox tabs 125mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 31digox tabs 250mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 31dihydroergotamine mesylate inj . . . . 17dihydroergotamine mesylate nasal soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17DILANTIN CAPS 30MG . . . . . . . . . . . . 14dilt-cd cp24 180mg, 240mg . . . . . . . . 31diltiazem cd cp24 180mg . . . . . . . . . . . 31diltiazem hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31diltiazem hcl er cp12 . . . . . . . . . . . . . . 31diltiazem hcl er cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg, 420mg . . . . . 31diltiazem hcl er tb24 . . . . . . . . . . . . . . . 31dilt-xr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31dimenhydrinate inj . . . . . . . . . . . . . . . . 16diphenhydramine hcl inj . . . . . . . . . . . 51diphenoxylate/atropine liqd . . . . . . . . 39diphenoxylate/atropine tabs . . . . . . . . 39DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48disulfiram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9divalproex sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . 13divalproex sodium dr . . . . . . . . . . . . . . . 13divalproex sodium er . . . . . . . . . . . . . . . 13DIVIGEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43docetaxel inj 160mg/16ml, 160mg/8ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml . . . . . . . . . . . . . . 19DOCETAXEL INJ 200MG/10ML . . . . 19dofetilide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30donepezil hcl tabs 5mg . . . . . . . . . . . . 14donepezil hcl tabs 10mg . . . . . . . . . . . 14donepezil hcl tabs 23mg . . . . . . . . . . . 14donepezil hcl tbdp 5mg . . . . . . . . . . . . 14donepezil hcl tbdp 10mg . . . . . . . . . . . 14donepezil hydrochloride tabs 5mg . . 14donepezil hydrochloride tabs 10mg . . 14doripenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11dorzolamide hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51dorzolamide hcl/timolol maleate . . . . 51

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EXTAVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ezetimibe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ezetimibe/simvastatin . . . . . . . . . . . . . . 32

FFABRAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40falmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43famciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26famotidine inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40famotidine premixed . . . . . . . . . . . . . . . 40famotidine susr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40famotidine tabs 20mg, 40mg . . . . . . . 40FANAPT TABS 1MG, 2MG, 4MG . . . 23FANAPT TABS 10MG, 12MG, 6MG, 8MG . . . . . . . . . . 23FANAPT TITRATION PACK . . . . . . . . 23FARESTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18FARXIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26FARYDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20FASLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18felbamate susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14felbamate tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14felodipine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31FEM PH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10femynor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43fenofibrate caps 43mg, 50mg . . . . . . . 32fenofibrate caps 130mg, 150mg . . . . 32fenofibrate micronized caps 67mg . . 32fenofibrate micronized caps 134mg, 200mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32fenofibrate tabs 48mg, 54mg . . . . . . . 32fenofibrate tabs 145mg, 160mg . . . . . 32fenofibric acid dr cpdr 45mg . . . . . . . . 32fenofibric acid dr cpdr 135mg . . . . . . . 32fentanyl citrate oral transmucosal lpop 200mcg, 400mcg, 600mcg . . . . . 8fentanyl citrate oral transmucosal lpop 1200mcg, 1600mcg, 800mcg . . . 8fentanyl pt72 100mcg/hr, 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr . . . . . . 7

erythromycin cpep . . . . . . . . . . . . . . . . 12erythromycin ethylsuccinate . . . . . . . . 12erythromycin external soln . . . . . . . . . 12erythromycin gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12erythromycin oint . . . . . . . . . . . . . . . . . 12erythromycin pads . . . . . . . . . . . . . . . . 12ESBRIET CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ESBRIET TABS 267MG . . . . . . . . . . . . 52ESBRIET TABS 801MG . . . . . . . . . . . . 52escitalopram oxalate oral soln . . . . . 15escitalopram oxalate tabs 5mg . . . . . 15escitalopram oxalate tabs 10mg . . . . 15escitalopram oxalate tabs 20mg . . . . 15esgic caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7esomeprazole magnesium . . . . . . . . . 40esomeprazole sodium . . . . . . . . . . . . . 40estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43estradiol crea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43estradiol/norethindrone acetate . . . . . 43estradiol pttw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43estradiol ptwk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43estradiol tabs 0.5mg, 1mg, 2mg . . . . 43estradiol tabs 10mcg . . . . . . . . . . . . . . . 43ESTRING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43estropipate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43ethacrynate sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 31ethacrynic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ethambutol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17ethosuximide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ethynodiol diacetate/ethinyl estradiol tabs 50mcg; 1mg . . . . . . . . . 43ETHYOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19etidronate disodium . . . . . . . . . . . . . . . . 49etodolac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7etodolac er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7etoposide inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20EURAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22EVOMELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18EVOTAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25exemestane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

endocet tabs 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg . . . . . . . . . 8endocet tabs 325mg; 7.5mg . . . . . . . . . 8endocet tabs 325mg; 10mg . . . . . . . . . 8ENGERIX-B INJ 10MCG/0.5ML . . . . 48ENGERIX-B INJ 20MCG/ML . . . . . . . 48enoxaparin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 28enpresse-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43enskyce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43entacapone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ENTRESTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29enulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ENVARSUS XR TB24 0.75MG, 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ENVARSUS XR TB24 4MG . . . . . . . . 47EPCLUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24epinephrine auto-injector . . . . . . . . . . . 52epinephrine hcl inj 1mg/ml, 30mg/30ml . . . . . . . . . . . . . . . . 52EPIPEN 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52EPIPEN-JR 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . 52epirubicin hcl inj 200mg/100ml . . . . . 19epitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14EPIVIR HBV ORAL SOLN . . . . . . . . . 24eplerenone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ERBITUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ergotamine tartrate/caffeine . . . . . . . . 17ERIVEDGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ERLEADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18errin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ertapenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ERWINAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ERYPED 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ERY-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ERYTHROCIN LACTOBIONATE . . . 12erythrocin stearate . . . . . . . . . . . . . . . . . 12erythromycin base . . . . . . . . . . . . . . . . . 12erythromycin/benzoyl peroxide . . . . . 34

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fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28FORTEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49fosamprenavir calcium . . . . . . . . . . . . . 25fosinopril sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29fosinopril sodium/ hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . 29fosphenytoin sodium . . . . . . . . . . . . . . . 14FRAGMIN INJ 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML . . 28FRAGMIN INJ 7500UNIT/0.3ML . . . . 28FRAGMIN INJ 10000UNIT/ML. . . . . . 28FRAGMIN INJ 12500UNIT/0.5ML. . . 28FRAGMIN INJ 15000UNIT/0.6ML. . . 28FRAGMIN INJ 18000UNT/0.72ML . . 28FRAGMIN INJ 95000UNIT/3.8ML. . . 28FREAMINE HBC 6.9% . . . . . . . . . . . . . 37FREAMINE III INJ 89MEQ/L; 710MG/100ML; 950MG/100ML; 3MEQ/L; 24MG/100ML; 1400MG/100ML; 280MG/100ML; 690MG/100ML; 910MG/100ML; 730MG/100ML; 530MG/100ML; 560MG/100ML; 10MMOLE/L; 120MG/100ML; 1120MG/100ML; 590MG/100ML; 10MEQ/L; 400MG/100ML; 150MG/100ML; 660MG/100ML . . . . . 37furosemide inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31furosemide oral soln . . . . . . . . . . . . . . 31furosemide tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31FUZEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25fyavolv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43FYCOMPA SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . 13FYCOMPA TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Ggabapentin caps 100mg . . . . . . . . . . . 14gabapentin caps 300mg, 400mg . . . . 14gabapentin oral soln . . . . . . . . . . . . . . 14gabapentin tabs 600mg . . . . . . . . . . . . 14gabapentin tabs 800mg . . . . . . . . . . . . 14

fluoride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37fluoritab chew 0.5mg, 1mg . . . . . . . . . 37fluoritab oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . 37fluorometholone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50fluorouracil crea 0.5% . . . . . . . . . . . . . . 34fluorouracil crea 5% . . . . . . . . . . . . . . . 34fluorouracil external soln . . . . . . . . . . . 34fluorouracil inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18fluoxetine caps 10mg . . . . . . . . . . . . . . 15fluoxetine caps 20mg . . . . . . . . . . . . . . 15fluoxetine hcl caps 10mg . . . . . . . . . . . 15fluoxetine hcl caps 20mg . . . . . . . . . . . 15fluoxetine hcl caps 40mg . . . . . . . . . . . 15fluoxetine hcl oral soln . . . . . . . . . . . . . 15fluoxetine hydrochloride tabs 10mg . . 15fluoxetine hydrochloride tabs 20mg . . 15fluphenazine decanoate . . . . . . . . . . . . 22fluphenazine hcl conc . . . . . . . . . . . . . 22fluphenazine hcl elix . . . . . . . . . . . . . . 22fluphenazine hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . 22fluphenazine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . 22flura-drops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37flurbiprofen sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 50flutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18fluticasone propionate crea . . . . . . . . 42fluticasone propionate lotn . . . . . . . . . 42fluticasone propionate oint . . . . . . . . . 42fluticasone propionate susp . . . . . . . . 51fluvoxamine maleate tabs 25mg, 50mg 15fluvoxamine maleate tabs 100mg . . . 15FML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50FML FORTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50FOLOTYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

FERRIPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49FETZIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15FETZIMA TITRATION PACK . . . . . . . 15FINACEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34finasteride tabs 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 41FIRAZYR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46FIRMAGON INJ 80MG . . . . . . . . . . . . . 46FIRMAGON INJ 120MG . . . . . . . . . . . 46FLAREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50flavoxate hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41flecainide acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST, 50MCG/BLIST . . . . 51FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51FLOVENT HFA AERO 220MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51floxuridine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18fluconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16fluconazole in dextrose . . . . . . . . . . . . 16fluconazole in nacl inj 200mg/100ml; 0.9%, 400mg/200ml; 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . 16flucytosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16fludarabine phosphate inj 50mg . . . . 19fludrocortisone acetate . . . . . . . . . . . . . 42flunisolide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51fluocinolone acetonide . . . . . . . . . . . . . 42fluocinolone acetonide . . . . . . . . . . . . . 51fluocinolone acetonide body . . . . . . . . 42fluocinolone acetonide ear drops . . . 51fluocinolone acetonide scalp . . . . . . . 42fluocinonide crea 0.1% . . . . . . . . . . . . . 42fluocinonide crea 0.05% . . . . . . . . . . . 42fluocinonide external soln . . . . . . . . . . 42fluocinonide gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42fluocinonide oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

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granisetron hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . 16griseofulvin microsize . . . . . . . . . . . . . . 16griseofulvin ultramicrosize . . . . . . . . . . 16GUANIDINE HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17GYNAZOLE-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

HHALAVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19halobetasol propionate . . . . . . . . . . . . . 42haloperidol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22haloperidol decanoate . . . . . . . . . . . . . 22haloperidol lactate . . . . . . . . . . . . . . . . . 22HARVONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24HAVRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48heather . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45HEPARIN SODIUM/D5W . . . . . . . . . . 28heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml . . . . . . . . 28heparin sodium/nacl 0.9% . . . . . . . . . . 28heparin sodium/nacl 0.45% . . . . . . . . 28heparin sodium/ sodium chloride 0.9% . . . . . . . . . . . . . . 28heparin sodium/ sodium chloride 0.9% premix . . . . . . . 28HEPATAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37HEPLISAV-B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48HERCEPTIN INJ 150MG . . . . . . . . . . . 21HERCEPTIN INJ 440MG . . . . . . . . . . . 21HETLIOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34HEXALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18HIBERIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48homatropaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50homatropine hbr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50HORIZANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34H.P. ACTHAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42HUMALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27HUMALOG JUNIOR KWIKPEN . . . . 27HUMALOG KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . 27HUMALOG MIX 50/50 . . . . . . . . . . . . . 27

gentamicin sulfate crea . . . . . . . . . . . . . 9gentamicin sulfate inj . . . . . . . . . . . . . . . 9gentamicin sulfate oint . . . . . . . . . . . . . 9gentamicin sulfate ophthalmic soln . . . 9gentamicin sulfate pediatric . . . . . . . . . 9GENVOYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24GEODON INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23gianvi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43GILOTRIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20GLASSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52GLEOSTINE CAPS 10MG . . . . . . . . . 18GLEOSTINE CAPS 100MG, 40MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18glimepiride tabs 1mg . . . . . . . . . . . . . . . 26glimepiride tabs 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 26glimepiride tabs 4mg . . . . . . . . . . . . . . . 26glipizide er tb24 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 26glipizide er tb24 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 26glipizide er tb24 10mg . . . . . . . . . . . . . 26glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg . . . . . . . . 26glipizide tabs 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 26glipizide tabs 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . 26glipizide xl tb24 2.5mg . . . . . . . . . . . . . 26glipizide xl tb24 5mg . . . . . . . . . . . . . . . 26glipizide xl tb24 10mg . . . . . . . . . . . . . . 26GLUCAGEN HYPOKIT . . . . . . . . . . . . 27GLUCAGON EMERGENCY KIT . . . . 27glycopyrrolate inj 0.2mg/ml, 0.4mg/2ml, 1mg/5ml, 4mg/20ml . . . . 39glycopyrrolate tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 39glydo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8GLYXAMBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26GOLYTELY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40GORDONS UREA OINT 40% . . . . . . 34GRALISE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14GRALISE STARTER . . . . . . . . . . . . . . . 14granisetron hcl inj 0.1mg/ml, 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

galantamine hydrobromide er . . . . . . 14galantamine hydrobromide oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14galantamine hydrobromide tabs . . . . 14GAMMAKED INJ 1GM/10ML . . . . . . . 47GAMMAKED INJ 10GM/100ML, 2.5GM/25ML, 20GM/200ML, 5GM/50ML . . . . . . . . . . 47GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML . . . . . . 47GAMUNEX-C INJ 10GM/100ML, 2.5GM/25ML, 20GM/200ML, 40GM/400ML, 5GM/50ML . . . . . . . . . . 47ganciclovir inj 500mg, 500mg/10ml . . . . . . . . . . . . . . . 24GARDASIL 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48gatifloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12GATTEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39gavilyte-c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40gavilyte-g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40gavilyte-n/flavor pack . . . . . . . . . . . . . . 40GAZYVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21GELNIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41GELNIQUE PUMP . . . . . . . . . . . . . . . . . 41gemcitabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18gemcitabine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18gemcitabine hydrochloride inj 1.5gm/15ml, 1gm/10ml, 200mg/2ml, 2gm/20ml . . . . . . . . . . . . . 18gemcitabine hydrochloride inj 1gm, 1gm/26.3ml, 200mg/5.26ml, 2gm/52.6ml . . . . . . . . 18gemfibrozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32generlac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40gengraf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47GENOTROPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG, 1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG . 42gentak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9gentamicin sulfate/ 0.9% sodium chloride . . . . . . . . . . . . . . . 9

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IMBRUVICA TABS . . . . . . . . . . . . . . . . 20IMFINZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21imipenem/cilastatin . . . . . . . . . . . . . . . . 11imipramine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16imiquimod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) . . . . . . . 48INCRELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42INCRUSE ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 51indapamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32INFANRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48INLYTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20INTELENCE TABS 25MG . . . . . . . . . . 24INTELENCE TABS 100MG, 200MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24INTRALIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49INTRON A INJ 10MU, 10MU/ML, 18MU, 50MU . . . . 24INTRON A INJ 6000000UNIT/ML . . . 24introvale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43INVANZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INVEGA TRINZA INJ 273MG/0.875ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INVEGA TRINZA INJ 410MG/1.315ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INVEGA TRINZA INJ 546MG/1.75ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INVEGA TRINZA INJ 819MG/2.625ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23INVIRASE CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . 25INVIRASE TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25INVOKAMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26INVOKAMET XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

hydrocortisone butyrate oint . . . . . . . 42hydrocortisone enem . . . . . . . . . . . . . . 48hydrocortisone external crea . . . . . . . 42hydrocortisone lotn 2.5% . . . . . . . . . . . 42hydrocortisone oint 1%, 2.5% . . . . . . 42hydrocortisone rectal crea . . . . . . . . . 42hydrocortisone tabs . . . . . . . . . . . . . . . 42hydrocortisone valerate . . . . . . . . . . . . 42hydromorphone hcl dosette . . . . . . . . . 8hydromorphone hcl inj . . . . . . . . . . . . . . 8hydromorphone hcl liqd . . . . . . . . . . . . 8hydromorphone hcl tabs 2mg, 4mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8hydromorphone hcl tabs 8mg . . . . . . . . 8hydroxychloroquine sulfate . . . . . . . . . 22hydroxyprogesterone caproate . . . . . 45hydroxyurea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19hyoscyamine sulfate elix . . . . . . . . . . . 39hyoscyamine sulfate odt . . . . . . . . . . . 39hyoscyamine sulfate subl . . . . . . . . . . 39hyoscyamine sulfate tabs . . . . . . . . . . 39hyoscyamine sulfate tbdp . . . . . . . . . . 39hyperlyte-cr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Iibandronate sodium inj . . . . . . . . . . . . 49ibandronate sodium tabs . . . . . . . . . . 49IBRANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ibuprofen susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg . . . . . . . . . . . . . 7ibu tabs 600mg, 800mg . . . . . . . . . . . . . 7ICLUSIG TABS 15MG . . . . . . . . . . . . . 20ICLUSIG TABS 45MG . . . . . . . . . . . . . 20idarubicin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19IDHIFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ifosfamide inj 1gm, 3gm . . . . . . . . . . . . 18imatinib mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20IMBRUVICA CAPS 70MG . . . . . . . . . . 20IMBRUVICA CAPS 140MG. . . . . . . . . 20

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN . . . 27HUMALOG MIX 75/25 . . . . . . . . . . . . . 27HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN . . . 27HUMIRA INJ 10MG/0.1ML, 10MG/0.2ML, 20MG/0.2ML, 20MG/0.4ML . . . . . . . . 47HUMIRA INJ 40MG/0.4ML, 40MG/0.8ML . . . . . . . . 47HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK INJ 40MG/0.8ML (3 AND 6 PACK), 80MG/0.8ML (3 PACK) . . . . . . . . . . . . . 47HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK INJ 40MG/0.8ML AND 80MG/0.8ML (1 PEN OF EACH) . . . . . . . . . . . . . . . . . 47HUMIRA PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER INJ 40MG/0.8ML . . . . . . . . 47HUMIRA PEN-PS/UV STARTER INJ 40MG/0.8ML . . . . . . . . 47HUMULIN 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27HUMULIN 70/30 KWIKPEN . . . . . . . . 27HUMULIN N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27HUMULIN N KWIKPEN . . . . . . . . . . . . 27HUMULIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) . . . . . . . . . . . . . . . 27HUMULIN R U-500 KWIKPEN. . . . . . 27hydralazine hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . 32hydralazine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . 32hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . 32hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg . . . . . . . 8hydrocodone bitartrate/ acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg . . 8hydrocodone/ibuprofen . . . . . . . . . . . . . 8hydrocortisone/acetic acid . . . . . . . . . . 51hydrocortisone butyrate crea . . . . . . . 42hydrocortisone butyrate external soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

66



KALETRA TABS 200MG; 50MG . . . . 25KALYDECO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52kariva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% . . . . . . . . 37KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% . . . . . . 37KCL 0.15%/D5W/NACL 0.2% . . . . . . 37KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% . . . . . . 37KCL 0.15%/D5W/NACL 0.45% . . . . . 37KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% . . . . 37KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% . . . . 37k-effervescent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37kelnor 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44kelnor 1/50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44KEPIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ketoconazole crea . . . . . . . . . . . . . . . . 16ketoconazole sham . . . . . . . . . . . . . . . 16ketoconazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ketoprofen caps 75mg . . . . . . . . . . . . . . 7ketorolac tromethamine inj 15mg/ml . . 7ketorolac tromethamine inj 30mg/ml . . 7ketorolac tromethamine ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ketorolac tromethamine tabs . . . . . . . . 7KEYTRUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21kimidess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44KINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48kionex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38KISQALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19KISQALI FEMARA 200 DOSE . . . . . . 18KISQALI FEMARA 400 DOSE . . . . . . 18KISQALI FEMARA 600 DOSE . . . . . . 18klor-con . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37klor-con 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37klor-con 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37klor-con/ef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37klor-con m10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37klor-con m15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37klor-con m20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37klor-con sprinkle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37KORLYM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

ivermectin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21IXIARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

JJADENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38JADENU SPRINKLE . . . . . . . . . . . . . . . 38JAKAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20jantoven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28JANUMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; 50MG . . . 26JANUVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26JARDIANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26jencycla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45JENTADUETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27JENTADUETO XR TB24 2.5MG; 1000MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27JENTADUETO XR TB24 5MG; 1000MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27jevantique lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44JEVTANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19jinteli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44jolessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44jolivette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45juleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44JULUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24junel 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44junel 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44junel fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44junel fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44junel fe 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

KKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37KADCYLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21kaitlib fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44KALBITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46KALETRA TABS 100MG; 25MG . . . . 25

INVOKANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% . . . . . 37IOPIDINE OPHTHALMIC SOLN 1% . . . . . . . . . . 51IPOL INACTIVATED IPV . . . . . . . . . . . 48ipratropium bromide/ albuterol sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ipratropium bromide inhalation soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ipratropium bromide nasal soln . . . . 51irbesartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29irbesartan/hydrochlorothiazide . . . . . . 29IRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20irinotecan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19irinotecan hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19irinotecan hydrochloride inj 40mg/2ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ISENTRESS CHEW 25MG . . . . . . . . . 24ISENTRESS CHEW 100MG . . . . . . . 24ISENTRESS HD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ISENTRESS PACK . . . . . . . . . . . . . . . 24ISENTRESS TABS . . . . . . . . . . . . . . . . 24isibloom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% . . . . . . . 37ISOLYTE-S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37ISOLYTE-S PH 7.4 . . . . . . . . . . . . . . . . 37isoniazid inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17isoniazid syrp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17isoniazid tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17isoproterenol hydrochloride . . . . . . . . 52isosorbide dinitrate er . . . . . . . . . . . . . . 32isosorbide dinitrate tabs . . . . . . . . . . . 32isosorbide mononitrate . . . . . . . . . . . . . 32isosorbide mononitrate er . . . . . . . . . . 32isotonic gentamicin . . . . . . . . . . . . . . . . . 9isotretinoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34isradipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ISTODAX (OVERFILL) . . . . . . . . . . . . . 19ISUPREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52itraconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

67



levonest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 0; 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . 44levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 20mcg; 90mcg . . . . . . . 44levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 0; 0 . . . . . . . . . 44levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 0; 0, 20mcg; 0.1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44levora 0.15/30-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44levothyroxine sodium inj . . . . . . . . . . . 46levothyroxine sodium tabs . . . . . . . . . 46LEVOXYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46LEVULAN KERASTICK . . . . . . . . . . . . 34LEXIVA SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25lidocaine hcl external soln . . . . . . . . . . 8lidocaine hcl gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8lidocaine hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8lidocaine hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30lidocaine hcl jelly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8lidocaine hcl mouth/throat soln . . . . . . 8lidocaine hcl viscous . . . . . . . . . . . . . . . . 8lidocaine oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8lidocaine/prilocaine crea . . . . . . . . . . . . 9lidocaine ptch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8lidocaine viscous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9lincomycin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10lindane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22linezolid inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10linezolid susr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10linezolid tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10LINZESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40liothyronine sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 46lipodox 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19LIPOSYN III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg, 25mg; 20mg . . . . . . . . 30lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

leena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44leflunomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47LENVIMA 8 MG DAILY DOSE . . . . . . 21LENVIMA 10 MG DAILY DOSE . . . . . 21LENVIMA 14 MG DAILY DOSE . . . . . 21LENVIMA 18 MG DAILY DOSE . . . . . 21LENVIMA 20 MG DAILY DOSE . . . . . 21LENVIMA 24 MG DAILY DOSE . . . . . 21lessina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44letrozole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20leucovorin calcium . . . . . . . . . . . . . . . . . 19LEUKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18LEUKINE INJ 250MCG . . . . . . . . . . . . 28leuprolide acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . 46levalbuterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52levalbuterol hcl nebu 0.31mg/3ml . . . 52levalbuterol hcl nebu 0.63mg/3ml . . . 52levalbuterol hcl nebu 1.25mg/3ml . . . 52levalbuterol tartrate hfa . . . . . . . . . . . . 52LEVEMIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27LEVEMIR FLEXTOUCH . . . . . . . . . . . 27levetiracetam er tb24 500mg . . . . . . . 13levetiracetam er tb24 750mg . . . . . . . 13levetiracetam inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13levetiracetam oral soln . . . . . . . . . . . . 13levetiracetam tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 13levobunolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51levocarnitine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49levocetirizine dihydrochloride oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51levocetirizine dihydrochloride tabs . . 51levofloxacin in d5w . . . . . . . . . . . . . . . . 12levofloxacin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12levofloxacin ophthalmic soln . . . . . . . 12levofloxacin oral soln . . . . . . . . . . . . . . 12levofloxacin tabs 250mg, 750mg . . . . 12levofloxacin tabs 500mg . . . . . . . . . . . 12levoleucovorin calcium . . . . . . . . . . . . . 19levoleucovorin inj 175mg/17.5ml, 250mg/25ml, 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . 19

K-PHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37K-PHOS NO 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37K-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37kurvelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44KUVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40k-vescent tbef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37KYPROLIS INJ 30MG, 60MG . . . . . . 20

Llabetalol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30LACRISERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50LACTATED RINGERS IRRIGATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49LACTATED RINGERS VIAFLEX . . . . 37lactulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40lamivudine oral soln . . . . . . . . . . . . . . . 25lamivudine tabs 100mg . . . . . . . . . . . . 24lamivudine tabs 150mg . . . . . . . . . . . . 25lamivudine tabs 300mg . . . . . . . . . . . . 25lamivudine/zidovudine . . . . . . . . . . . . . 25lamotrigine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14lamotrigine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14lamotrigine odt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14LANOXIN TABS 62.5MCG . . . . . . . . . 31LANOXIN TABS 187.5MCG . . . . . . . . 31lansoprazole cpdr . . . . . . . . . . . . . . . . . 40LANTUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27LANTUS SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . 27larin 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44larin 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44larin 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44larin fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44larin fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44larissia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44LARTRUVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19latanoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50LATUDA TABS 80MG . . . . . . . . . . . . . . 23LATUDA TABS 120MG, 20MG, 40MG, 60MG . . . . . . 23layolis fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

68



MEKTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19melodetta 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44meloxicam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7melphalan hydrochloride . . . . . . . . . . . 18memantine hcl tabs 5mg . . . . . . . . . . . 14memantine hcl tabs 10mg . . . . . . . . . . 14memantine hcl titration pak . . . . . . . . . 14memantine hydrochloride er . . . . . . . . 14memantine hydrochloride oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14MENACTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48MENEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44MENOSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44MENVEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48mercaptopurine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19meropenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11meropenem/sodium chloride . . . . . . . 11mesalamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48mesalamine dr tbec 1.2gm . . . . . . . . . 48mesna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19MESNEX TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19MESTINON SYRP . . . . . . . . . . . . . . . . 17metadate er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33metaproterenol sulfate . . . . . . . . . . . . . 52metformin hcl er tb24 500mg (generic for Glucophage XR) . . . . . . . 27metformin hcl er tb24 750mg (generic for Glucophage XR) . . . . . . . 27metformin hcl tabs 850mg . . . . . . . . . . 27metformin hcl tabs 1000mg . . . . . . . . 27metformin hydrochloride tabs 500mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27methazolamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31methenamine hippurate . . . . . . . . . . . . 10methenamine mandelate tabs 0.5gm, 1gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10methimazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46methotrexate sodium . . . . . . . . . . . . . . 47methotrexate tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 47methoxsalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34methscopolamine bromide . . . . . . . . . 39

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46lutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44LYNPARZA CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . 21LYNPARZA TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . 19LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, 50MG, 75MG . . . . . . 13LYRICA CAPS 225MG, 300MG . . . . . 13LYRICA CR TB24 165MG, 82.5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34LYRICA CR TB24 330MG . . . . . . . . . . 34LYRICA ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . . . 13LYSODREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46lyza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Mmagnesium sulfate in d5w . . . . . . . . . . 13magnesium sulfate inj . . . . . . . . . . . . . 37MAKENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45MAKENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45malathion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22maprotiline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14marlissa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44MARPLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15MARQIBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19MATULANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18matzim la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31meclizine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 16MEDROL TABS 2MG . . . . . . . . . . . . . . 42medroxyprogesterone acetate inj . . . 45medroxyprogesterone acetate tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45mefloquine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22megestrol acetate susp 40mg/ml . . . 45megestrol acetate susp 625mg/5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45megestrol acetate tabs . . . . . . . . . . . . 45MEKINIST TABS 0.5MG . . . . . . . . . . . 21MEKINIST TABS 2MG . . . . . . . . . . . . . 21

LITHIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26lithium carbonate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26lithium carbonate er . . . . . . . . . . . . . . . . 26LITHOSTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41LIVALO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32LONSURF TABS 6.14MG; 15MG . . . 19LONSURF TABS 8.19MG; 20MG . . . 19loperamide hcl caps . . . . . . . . . . . . . . . 39lopinavir/ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25lopreeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44lorazepam conc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26lorazepam inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26lorazepam intensol . . . . . . . . . . . . . . . . 26lorazepam tabs 0.5mg, 1mg . . . . . . . . 26lorazepam tabs 2mg . . . . . . . . . . . . . . . 26lorcet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8lorcet hd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg . . . . . . . 8loryna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44losartan potassium/ hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29losartan potassium/ hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 100mg, 25mg; 100mg . . . . . 29losartan potassium tabs 25mg, 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29losartan potassium tabs 100mg . . . . . 29LOTEMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50lovastatin tabs 10mg, 20mg . . . . . . . . 32lovastatin tabs 40mg . . . . . . . . . . . . . . . 32low-ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44loxapine caps 10mg, 5mg . . . . . . . . . . 22loxapine succinate . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ludent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37LUMIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50LUMIZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40LUPRON DEPOT (1-MONTH) . . . . . . 46LUPRON DEPOT (3-MONTH) . . . . . . 46LUPRON DEPOT (4-MONTH) . . . . . . 46LUPRON DEPOT (6-MONTH) . . . . . . 46

69



mometasone furoate external soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42mometasone furoate oint . . . . . . . . . . 42mondoxyne nl caps 100mg, 50mg . . 13mono-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44MONONESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44montelukast sodium . . . . . . . . . . . . . . . 51MONUROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10morgidox 1x50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 13morphine sulfate er cp24 100mg, 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 7morphine sulfate er tbcr . . . . . . . . . . . . 7morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7morphine sulfate inj 2mg/ml . . . . . . . . . 8MORPHINE SULFATE INJ 2MG/ML . . . 8morphine sulfate inj 4mg/ml . . . . . . . . . 8MORPHINE SULFATE INJ 4MG/ML . . . 8MORPHINE SULFATE INJ 8MG/ML . . . 8MORPHINE SULFATE INJ 10MG/ML . 8morphine sulfate inj 10mg/ml, 8mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8morphine sulfate inj 150mg/30ml, 1mg/ml, 50mg/ml, 5mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8morphine sulfate oral soln 10mg/5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 8morphine sulfate oral soln 20mg/5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 8morphine sulfate oral soln 100mg/5ml . . . . . . . . . . . . . . . . 8morphine sulfate tabs . . . . . . . . . . . . . . 8MOVIPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40MOXIFLOXACIN HCL INJ . . . . . . . . . 12moxifloxacin hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . 12moxifloxacin hydrochloride ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12moxifloxacinhydrochloride/ sodium hydrochloride . . . . . . . . . . . . . . 12MOZOBIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28MULTAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

metronidazole crea . . . . . . . . . . . . . . . . 10metronidazole gel . . . . . . . . . . . . . . . . . 10METRONIDAZOLE INJ 500MG/100ML; 0.74% . . . . . . . . . . . . . 10metronidazole inj 500mg/100ml; 0.79%, 5mg/ml . . . . . . 10metronidazole in nacl 0.79% . . . . . . . 10metronidazole lotn . . . . . . . . . . . . . . . . 10metronidazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 10metronidazole vaginal . . . . . . . . . . . . . . 10mexiletine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30mibelas 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44miconazole 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16microgestin 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . 44microgestin 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44microgestin fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44microgestin fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . 44midodrine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29migergot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17miglitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27miglustat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44mimvey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44mimvey lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44minitran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32minocycline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13minoxidil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32mirtazapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15mirtazapine odt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40MITIGARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17mitomycin inj 20mg, 5mg . . . . . . . . . . . 19mitomycin inj 40mg . . . . . . . . . . . . . . . . 19mitoxantrone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19M-M-R II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48modafinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53moexipril hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30moexipril/hydrochlorothiazide . . . . . . . 30mometasone furoate crea . . . . . . . . . 42

methyclothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32methylergonovine maleate inj . . . . . . 49methylphenidate hydrochloride cd . . 33methylphenidate hydrochloride chew 2.5mg, 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 33methylphenidate hydrochloride chew 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33methylphenidate hydrochloride er cp24 20mg, 30mg, 40mg . . . . . . . . 33methylphenidate hydrochloride er cpcr 20mg, 30mg, 40mg . . . . . . . . . 33methylphenidate hydrochloride er tb24 18mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33methylphenidate hydrochloride er tb24 27mg, 54mg . . . . . . . . . . . . . . . 33methylphenidate hydrochloride er tb24 36mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33methylphenidate hydrochloride er tbcr 10mg, 27mg, 54mg . . . . . . . . . 33methylphenidate hydrochloride er tbcr 18mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33methylphenidate hydrochloride er tbcr 20mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33methylphenidate hydrochloride er tbcr 36mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33methylphenidate hydrochloride oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33methylphenidate hydrochloride tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 33methylprednisolone acetate inj 40mg/ml, 80mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 42methylprednisolone dose pack . . . . . 42methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 40mg . . 42methylprednisolone tabs . . . . . . . . . . . 42metipranolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51metoclopramide hcl . . . . . . . . . . . . . . . . 39metolazone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32metoprolol/hydrochlorothiazide . . . . . 30metoprolol succinate er . . . . . . . . . . . . 30metoprolol tartrate inj . . . . . . . . . . . . . . 30metoprolol tartrate tabs . . . . . . . . . . . . 30metronidazole caps . . . . . . . . . . . . . . . 10

70



NEORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47NEPHRAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37NERLYNX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19NEUPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22NEVANAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50nevirapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24nevirapine er tb24 100mg . . . . . . . . . . 24nevirapine er tb24 400mg . . . . . . . . . . 24NEXAVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21niacin er tbcr 500mg . . . . . . . . . . . . . . . 32niacin er tbcr 1000mg, 750mg . . . . . . 32niacor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32nicardipine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31NICOTROL INHALER. . . . . . . . . . . . . . . 9NICOTROL NS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9nifedipine er tb24 30mg, 60mg . . . . . 31nifedipine er tb24 90mg . . . . . . . . . . . . 31nikki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44nilutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18NINLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19NIPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19NITRO-BID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32NITRO-DUR PT24 0.3MG/HR, 0.8MG/HR . . . . . . . . . . . . . 32nitrofurantoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10nitrofurantoin macrocrystals . . . . . . . . 10nitrofurantoin monohydrate . . . . . . . . . 10nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10nitroglycerin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32nitroglycerin lingual . . . . . . . . . . . . . . . . 32nitroglycerin subl . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32nitroglycerin transdermal . . . . . . . . . . . 32nizatidine caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40nora-be . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45norethindrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45norethindrone acetate . . . . . . . . . . . . . . 45norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate tabs . . . . . 44

nafcillin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11naftifine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16naftifine hydrochloride . . . . . . . . . . . . . 16NAFTIN GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16NAGLAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40nalbuphine hcl inj 10mg/ml . . . . . . . . . . 8nalbuphine hcl inj 20mg/ml . . . . . . . . . . 8naloxone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9naltrexone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9naproxen dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7naproxen sodium tabs 275mg, 550mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7naproxen susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7naproxen tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7naratriptan hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17NARCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9NATACYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16nateglinide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27NATPARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49NEBUPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22necon 0.5/35-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44necon 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44nefazodone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15neomycin/bacitracin/polymyxin . . . . . 10neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10neomycin/polymyxin b sulfates . . . . . . 9neomycin/polymyxin/ dexamethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50neomycin/polymyxin/gramicidin . . . . . 10neomycin/polymyxin/hc . . . . . . . . . . . . 51neomycin/polymyxin/ hydrocortisone ophthalmic susp . . . . 10neomycin/polymyxin/ hydrocortisone otic soln . . . . . . . . . . . 51neomycin/polymyxin/ hydrocortisone otic susp . . . . . . . . . . . 51neomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9neo-polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10neo-polycin hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

multivitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 0.25mg; 1.05mg; 15unit; 2500unit, 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 0.5mg; 1.05mg; 15unit; 2500unit, 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 1mg; 1.05mg; 15unit; 2500unit . . . . . . . . . . . 39multi-vitamin/fluoride drops . . . . . . . . . 39multivitamins/fluoride . . . . . . . . . . . . . . 39multivitamin with fluoride chew . . . . . 39multivitamin with fluoride oral soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml, 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 0.5mg/ml; 1500unit/ml; 5unit/ml . . . . . . . . . . . . . . . 39mupirocin crea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10mupirocin oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10MUSTARGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18mvc-fluoride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39MYCAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16mycophenolate mofetil caps . . . . . . . 47mycophenolate mofetil inj . . . . . . . . . . 47mycophenolate mofetil susr . . . . . . . . 47mycophenolate mofetil tabs . . . . . . . . 47mycophenolic acid dr . . . . . . . . . . . . . . 47MYLOTARG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21myorisan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34MYRBETRIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41myzilra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Nnabumetone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7nadolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30nadolol/bendroflumethiazide . . . . . . . . 30NAFCILLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11nafcillin sodium inj 2gm . . . . . . . . . . . . 11

71



OMNIPOD DASH 5 PACK. . . . . . . . . . 49OMNIPOD STARTER KIT . . . . . . . . . . 49ONCASPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml . . . . . . . . . . . . . . 16ondansetron hcl oral soln . . . . . . . . . . 16ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg . . . . 16ondansetron hcl tabs 24mg . . . . . . . . 16ondansetron odt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ONFI SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ONFI TABS 10MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ONFI TABS 20MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 14OPANA ER (CRUSH RESISTANT) T12A 10MG, 15MG, 20MG, 5MG, 7.5MG . . 7OPANA ER (CRUSH RESISTANT) T12A 30MG . . 7OPANA ER (CRUSH RESISTANT) T12A 40MG . . 7OPDIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21OPSUMIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ORACEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34oralone dental paste . . . . . . . . . . . . . . . 34ORENCIA INJ 250MG . . . . . . . . . . . . . 47ORFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ORKAMBI TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52orphenadrine citrate er . . . . . . . . . . . . . 53orsythia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44ORTHO TRI-CYCLEN LO . . . . . . . . . . 44oscimin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39oseltamivir phosphate . . . . . . . . . . . . . . 25OSMOPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40oxacillin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11oxaliplatin inj 100mg, 100mg/20ml, 50mg/10ml . . . 19oxandrolone tabs 2.5mg . . . . . . . . . . . 43oxandrolone tabs 10mg . . . . . . . . . . . . 43oxazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26oxcarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14oxybutynin chloride er tb24 5mg . . . . 41

NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN . . . . . . . . . . . . 28NOVOLOG PENFILL . . . . . . . . . . . . . . 28NOVOTWIST 32GX5MM . . . . . . . . . . . 49NOXAFIL SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16NOXAFIL TBEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16NUEDEXTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34nulev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39NULOJIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47NULYTELY/FLAVOR PACKS . . . . . . . 40NUPLAZID CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . 23NUPLAZID TABS 10MG . . . . . . . . . . . 23NUPLAZID TABS 17MG . . . . . . . . . . . 23NUTRILIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49NUVARING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44nyamyc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17nystatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17nystatin/triamcinolone . . . . . . . . . . . . . . 17nystop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Oocella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44octreotide acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ODEFSEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ODOMZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19OFEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ofloxacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44olanzapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23olanzapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23olanzapine/fluoxetine . . . . . . . . . . . . . . 15olanzapine odt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23olmesartan medoxomil . . . . . . . . . . . . . 29olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . 29olopatadine hcl ophthalmic soln . . . . 50olopatadine hydrochloride . . . . . . . . . . 50omega-3-acid ethyl esters . . . . . . . . . . 32omeprazole cpdr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40OMNIPOD 5 PACK . . . . . . . . . . . . . . . . 49

norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg, 5mcg; 1mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 44norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg . . . . . . . . . 44norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate . . . . . . . . . . 44norethindrone/ethinyl estradiol/ferrous fumarate . . . . . . . . . . 44norgestimate/ethinyl estradiol . . . . . . 44norlyroc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45NORMOSOL-M IN D5W . . . . . . . . . . . 37NORMOSOL -R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37NORMOSOL-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37NORMOSOL-R IN D5W. . . . . . . . . . . . 37NORTHERA CAPS 100MG . . . . . . . . 31NORTHERA CAPS 200MG, 300MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31nortrel 0.5/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 44nortrel 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44nortrel 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44nortriptyline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16NORVIR CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25NORVIR ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . . 25NORVIR PACK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25NORVIR TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25NOVOFINE 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49NOVOFINE 32GX6MM . . . . . . . . . . . . 49NOVOFINE AUTOCOVER 30GX8MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49NOVOLIN 70/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27NOVOLIN 70/30 RELION . . . . . . . . . . 27NOVOLIN N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27NOVOLIN N RELION . . . . . . . . . . . . . . 27NOVOLIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27NOVOLIN R INNOLET . . . . . . . . . . . . . 27NOVOLIN R RELION . . . . . . . . . . . . . . 28NOVOLOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28NOVOLOG FLEXPEN . . . . . . . . . . . . . 28NOVOLOG MIX 70/30 . . . . . . . . . . . . . 28

72



PHYSIOLYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49PHYSIOSOL IRRIGATION . . . . . . . . . 49PICATO GEL 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . 34PICATO GEL 0.015% . . . . . . . . . . . . . . 34pilocarpine hcl ophthalmic soln . . . . . 51pilocarpine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . 34pilocarpine hydrochloride . . . . . . . . . . . 34pimozide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22pimtrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44pindolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30pioglitazone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27pioglitazone hcl-glimepiride . . . . . . . . 27pioglitazone hcl/metformin hcl . . . . . . 27piperacillin sodium/ tazobactam sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 11piperacillin/tazobactam . . . . . . . . . . . . . 12pirmella 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44PLASMA-LYTE-148 . . . . . . . . . . . . . . . 37PLASMA-LYTE A . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37PLENAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37podocon 25 in benzoin tincture . . . . . 34podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10polyethylene glycol 3350 . . . . . . . . . . . 40polymyxin b sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . 10polymyxin b sulfate/ trimethoprim sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . 10POMALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18portia-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PORTRAZZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20potassium chloride cr . . . . . . . . . . . . . . 37POTASSIUM CHLORIDE/ DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37POTASSIUM CHLORIDE/ DEXTROSE/ LACTATED RINGERS . . . . . . . . . . . . . . 37POTASSIUM CHLORIDE/ DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38potassium chloride er . . . . . . . . . . . . . . 37

peg 3350/electrolytes . . . . . . . . . . . . . . 40peg-3350/electrolytes . . . . . . . . . . . . . . 40peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl . . . 40PEGANONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14PEGASYS INJ 180MCG/0.5ML . . . . . 24PEGASYS INJ 180MCG/ML . . . . . . . . 24PEGASYS PROCLICK . . . . . . . . . . . . . 24pegylax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40penicillin g potassium . . . . . . . . . . . . . . 11penicillin g potassium in iso-osmotic dextrose . . . . . . . . . . . . . . . 11penicillin g procaine . . . . . . . . . . . . . . . . 11penicillin g sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . 11penicillin v potassium . . . . . . . . . . . . . . 11PENTACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48PENTAM 300 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22pentoxifylline er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31PERFOROMIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52PERIKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37perindopril erbumine . . . . . . . . . . . . . . . 30periogard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34PERJETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21permethrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22perphenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22perphenazine/amitriptyline . . . . . . . . . 16pfizerpen inj 20mu, 5000000unit . . . . 11phenadoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16phenelzine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . 15PHENOBARBITAL ELIX . . . . . . . . . . . 14PHENOBARBITAL TABS . . . . . . . . . . 14phenoxybenzamine hydrochloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29phenylephrine hcl ophthalmic soln 10%, 2.5% . . . . . . . . 50phenytoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14phenytoin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14phenytoin sodium extended . . . . . . . . 14phos-flur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34PHOSLYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39PHOSPHOLINE IODIDE . . . . . . . . . . . 51

oxybutynin chloride er tb24 10mg, 15mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41oxybutynin chloride syrp . . . . . . . . . . . 41oxybutynin chloride tabs . . . . . . . . . . . 41oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg . . . . 8oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 8oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8oxycodone/aspirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8oxycodone hcl conc . . . . . . . . . . . . . . . . 8oxycodone hcl oral soln . . . . . . . . . . . . 8oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg . . . . . . . . . . . . 8oxycodone hcl tabs 30mg . . . . . . . . . . . 8OZEMPIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Ppaclitaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg . . . 23paliperidone er tb24 6mg . . . . . . . . . . . 23paliperidone er tb24 9mg . . . . . . . . . . . 23pamidronate disodium inj 30mg/10ml, 6mg/ml, 90mg/10ml . . . . 49PANDEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42PANRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21pantoprazole sodium tbec . . . . . . . . . 40paricalcitol caps 1mcg, 2mcg . . . . . . . 49paricalcitol caps 4mcg . . . . . . . . . . . . . 49paricalcitol inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49paroex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34paromomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . 9paroxetine hcl tabs 10mg . . . . . . . . . . 15paroxetine hcl tabs 20mg . . . . . . . . . . 15paroxetine hcl tabs 30mg, 40mg . . . . 15PASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17PAXIL SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15PAZEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50PEDIARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48PEDVAX HIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

73



prochlorperazine maleate . . . . . . . . . . 22PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML . . . . . . 29PROCRIT INJ 20000UNIT/ML . . . . . . 29PROCRIT INJ 40000UNIT/ML . . . . . . 28procto-med hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42procto-pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42proctosol hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42proctozone-hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42progesterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PROGLYCEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27PROGRAF INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47PROLASTIN-C INJ 1000MG . . . . . . . 52PROLENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50PROLEUKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20PROLIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49PROMACTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29promethazine hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . 51promethazine hcl supp . . . . . . . . . . . . 16promethazine hcl syrp . . . . . . . . . . . . . 16promethazine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . 16promethazine vc plain . . . . . . . . . . . . . . 52promethegan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16propafenone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30propafenone hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . 30propantheline bromide . . . . . . . . . . . . . 39proparacaine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50propranolol hcl er cp24 120mg, 60mg, 80mg . . . . . . . . . . . . . . . 30propranolol hcl er cp24 160mg . . . . . 30propranolol hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . 30propranolol hcl oral soln . . . . . . . . . . . 30propranolol hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . 30propranolol hydrochloride . . . . . . . . . . 30propranolol/hydrochlorothiazide . . . . 30propylthiouracil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46PROQUAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48PROSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38protriptyline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML . . . . . . 38PREMASOL INJ 56MEQ/L; 320MG/100ML; 730MG/100ML; 190MG/100ML; 3MEQ/L; 20MG/100ML; 300MG/100ML; 220MG/100ML; 290MG/100ML; 490MG/100ML; 840MG/100ML; 490MG/100ML; 200MG/100ML; 290MG/100ML; 410MG/100ML; 230MG/100ML; 5MEQ/L; 15MG/100ML; 250MG/100ML; 120MG/100ML; 140MG/100ML; 470MG/100ML . . . . . 38PREMPHASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PREMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45prevalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PREZCOBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25PREZISTA SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . 25PREZISTA TABS 75MG . . . . . . . . . . . . 25PREZISTA TABS 150MG . . . . . . . . . . . 25PREZISTA TABS 600MG . . . . . . . . . . . 25PREZISTA TABS 800MG . . . . . . . . . . . 25PRIALT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7PRIFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17PRIMAQUINE PHOSPHATE . . . . . . . 22primidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14PRISTIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15PROAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52PROAIR RESPICLICK . . . . . . . . . . . . . 52probenecid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17probenecid/colchicine . . . . . . . . . . . . . . 17procainamide hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30PROCALAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38prochlorperazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16prochlorperazine edisylate . . . . . . . . . 22

POTASSIUM CHLORIDE INJ 0.4MEQ/ML, 10MEQ/100ML, 10MEQ/50ML, 20MEQ/100ML, 2MEQ/ML, 40MEQ/100ML . . . . . . . . . 37potassium chloride oral soln . . . . . . . 37POTASSIUM CHLORIDE/ SODIUM CHLORIDE INJ 20MEQ/L; 0.45%, 20MEQ/L; 0.9%, 40MEQ/L; 0.9% . . . . . . . . . . . . . 38potassium chloride sr . . . . . . . . . . . . . . 37potassium citrate/citric acid . . . . . . . . . 38potassium citrate er . . . . . . . . . . . . . . . . 38PRADAXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28PRALUENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32pramipexole dihydrochloride . . . . . . . . 22pramipexole dihydrochloride er tb24 0.375mg, 0.75mg, 1.5mg . . . . . . 22pramipexole dihydrochloride er tb24 2.25mg, 3.75mg, 3mg, 4.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29pravastatin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 32praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21prazosin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29PRED-G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50PRED-G S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50PRED MILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50prednicarbate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42prednisolone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42prednisolone acetate . . . . . . . . . . . . . . 50prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml . . . . . . . . . . . . . . . . 42prednisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42prednisone intensol . . . . . . . . . . . . . . . . 42PREFEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PREMARIN CREA . . . . . . . . . . . . . . . . 45PREMARIN INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PREMARIN TABS . . . . . . . . . . . . . . . . 45

74



risperidone tabs 4mg . . . . . . . . . . . . . . 23ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25RITUXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21RITUXAN HYCELA . . . . . . . . . . . . . . . . 21rivastigmine tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . 14rivastigmine transdermal system . . . . 14rizatriptan benzoate . . . . . . . . . . . . . . . . 17rizatriptan benzoate odt . . . . . . . . . . . . 17romidepsin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ropinirole er tb24 2mg, 4mg, 6mg, 8mg . . . . . . . . . . . . . . 22ropinirole er tb24 12mg . . . . . . . . . . . . 22ropinirole hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22rosuvastatin calcium . . . . . . . . . . . . . . . 32ROTARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ROTATEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48roweepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13roweepra xr tb24 500mg . . . . . . . . . . . 13roweepra xr tb24 750mg . . . . . . . . . . . 13ROZEREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53RUBRACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20RUCONEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46RYDAPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20RYTARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

SSABRIL TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14salsalate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7SAMSCA TABS 15MG . . . . . . . . . . . . . 38SAMSCA TABS 30MG . . . . . . . . . . . . . 38SANCUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16SANDIMMUNE CAPS 25MG . . . . . . . 47SANDIMMUNE CAPS 100MG . . . . . . 47SANDIMMUNE INJ . . . . . . . . . . . . . . . 47SANDIMMUNE ORAL SOLN . . . . . . 47SANDOSTATIN LAR DEPOT . . . . . . . 46SANTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35SAPHRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23SAVELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

repaglinide tabs 0.5mg, 1mg . . . . . . . 27repaglinide tabs 2mg . . . . . . . . . . . . . . 27REPATHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32REPATHA SURECLICK . . . . . . . . . . . . 32RESCRIPTOR TABS 100MG . . . . . . . 24RESCRIPTOR TABS 200MG . . . . . . . 24RESTASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50RETROVIR IV INFUSION . . . . . . . . . . 25REVLIMID CAPS 10MG, 2.5MG, 5MG . . . . . . . . . . . . . . . 18REVLIMID CAPS 15MG, 20MG, 25MG . . . . . . . . . . . . . . 18REXULTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23REYATAZ PACK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ribavirin caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ribavirin inhalation soln . . . . . . . . . . . . 52ribavirin tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24RIDAURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48rifabutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17rifampin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17RIFATER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17riluzole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34rimantadine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ringers injection inj 4.5meq/l; 156meq/l; 4meq/l; 147meq/l . . . . . . . . 38RINGERS IRRIGATION . . . . . . . . . . . . 49RIOMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27risedronate sodium tabs 35mg . . . . . 49risedronate sodium tabs 150mg . . . . 49RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 25MG, 37.5MG . . . . . . . . . . . 23RISPERDAL CONSTA INJ 50MG . . . 23risperidone m-tab . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg . . . . 23risperidone odt tbdp 4mg . . . . . . . . . . . 23risperidone oral soln . . . . . . . . . . . . . . 23risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg . . . . 23

PULMOZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52PURIXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19pyrazinamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17pyridostigmine bromide . . . . . . . . . . . . 17pyridostigmine bromide er . . . . . . . . . . 17

QQUADRACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48quasense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45quetiapine fumarate . . . . . . . . . . . . . . . 23quetiapine fumarate er tb24 150mg, 200mg . . . . . . . . . . . . . . . 23quetiapine fumarate er tb24 300mg, 400mg, 50mg . . . . . . . . . 23quinapril hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg, 25mg; 20mg . . . . . . . . 30quinidine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30quinine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

RRABAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48raloxifene hydrochloride . . . . . . . . . . . . 46ramipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30RANEXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ranitidine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40RAPAMUNE ORAL SOLN . . . . . . . . . 47rasagiline mesylate . . . . . . . . . . . . . . . . 22RAVICTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40reclipsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45RECOMBIVAX HB . . . . . . . . . . . . . . . . . 48RECTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32REGRANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34RELAGARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10RELISTOR INJ 8MG/0.4ML . . . . . . . . 40RELISTOR INJ 12MG/0.6ML . . . . . . . 40REMODULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52RENFLEXIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

75



STAMARIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48stavudine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25STERILE WATER IRRIGATION . . . . 49STERILE WATER IRRIGATION PLASTIC BOTTLE . . . . . . . . . . . . . . . . . 49STIVARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21streptomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . 9STRIBILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24SUBOXONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9sucralfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40sulfacetamide sodium lotn . . . . . . . . . 12sulfacetamide sodium oint . . . . . . . . . 12sulfacetamide sodium/ prednisolone sodium phosphate . . . . 12sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12sulfamethoxazole/trimethoprim ds . . 12sulfamethoxazole/trimethoprim inj . . 12sulfamethoxazole/ trimethoprim susp . . . . . . . . . . . . . . . . . 12sulfamethoxazole/ trimethoprim tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 12sulfasalazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48sulindac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7sumatriptan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 17sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 17sumatriptan succinate tabs . . . . . . . . 17SUPRAX CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11SUPRAX CHEW . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11SUPRAX SUSR 500MG/5ML . . . . . . . 11SUPREP BOWEL PREP KIT . . . . . . . 40SUTENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21SYLATRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20SYMFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24SYMFI LO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

sodium citrate/citric acid . . . . . . . . . . . 38sodium fluoride chew 0.5mg, 1mg . . 38sodium fluoride oral soln . . . . . . . . . . . 38SODIUM LACTATE INJ 5MEQ/ML . . 38sodium phenylbutyrate . . . . . . . . . . . . . 40sodium polystyrene sulfonate powd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38sodium polystyrene sulfonate susp 15gm/60ml, 30gm/120ml . . . . . . 39sodium sulfacetamide ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12SOLIQUA 100/33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28soloxide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13SOLTAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18SOLU-CORTEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42SOLU-MEDROL INJ 2GM . . . . . . . . . . 42SOLU-MEDROL INJ 500MG . . . . . . . 42SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46SOMAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46sorine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30sotalol hcl (af) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30sotalol hcl tabs 160mg, 240mg, 80mg . . . . . . . . . . . . . . 30sotalol hydrochloride (af) tabs 80mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30spironolactone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32spironolactone/ hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . 32SPORANOX ORAL SOLN . . . . . . . . . 17sprintec 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45SPRITAM TB3D 750MG . . . . . . . . . . . 13SPRITAM TB3D 1000MG, 250MG, 500MG . . . . . . . . . . 13SPRYCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21sps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39sronyx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45SSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

SAVELLA TITRATION PACK . . . . . . . 34scopolamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16selegiline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22selenium sulfide lotn . . . . . . . . . . . . . . 35selenium sulfide sham 2.25% . . . . . . 35SELZENTRY ORAL SOLN . . . . . . . . 25SELZENTRY TABS 25MG . . . . . . . . . 25SELZENTRY TABS 150MG, 75MG . . 25SELZENTRY TABS 300MG . . . . . . . . 25SENSIPAR TABS 30MG, 60MG . . . . 49SENSIPAR TABS 90MG . . . . . . . . . . . 49SEREVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . 52sertraline hcl conc . . . . . . . . . . . . . . . . . 15sertraline hcl tabs 25mg . . . . . . . . . . . . 15sertraline hcl tabs 50mg . . . . . . . . . . . . 15sertraline hcl tabs 100mg . . . . . . . . . . 15setlakin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45sevelamer carbonate pack . . . . . . . . . 39sevelamer carbonate tabs . . . . . . . . . 39sf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34sf 5000 plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38sharobel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45SHINGRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48SIGNIFOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46sildenafil tabs 20mg . . . . . . . . . . . . . . . 52SILENOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53silver sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . 10SIMBRINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51SIMULECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48simvastatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32sirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47SIRTURO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17SKLICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22sodium bicarbonate inj . . . . . . . . . . . . 38sodium bicarbonate partial fill . . . . . . . 38SODIUM CHLORIDE 0.45% . . . . . . . 38SODIUM CHLORIDE INJ 0.9%, 2.5MEQ/ML, 3%, 5% . . . . . . . . 38SODIUM CHLORIDE IRRIGATION 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

76



thioridazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22thiotepa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18thiothixene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22THYMOGLOBULIN . . . . . . . . . . . . . . . . 47THYROLAR-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46THYROLAR-1/2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46THYROLAR-1/4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46THYROLAR-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46THYROLAR-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46tiagabine hydrochloride . . . . . . . . . . . . 14TICE BCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20tigecycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10timolol maleate ophthalmic gel forming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51timolol maleate ophthalmic soln . . . . 51timolol maleate tabs . . . . . . . . . . . . . . . 30TIS-U-SOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TIVICAY TABS 10MG . . . . . . . . . . . . . . 24TIVICAY TABS 25MG, 50MG . . . . . . . 24tizanidine hcl caps . . . . . . . . . . . . . . . . 24tizanidine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 24tl-fluorivite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39TOBI PODHALER . . . . . . . . . . . . . . . . . 52TOBRADEX OINT . . . . . . . . . . . . . . . . 50tobramycin/dexamethasone . . . . . . . . 50tobramycin nebu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52tobramycin ophthalmic soln . . . . . . . . . 9tobramycin sulfate inj 1.2gm, 1.2gm/30ml, 10mg/ml, 80mg/2ml . . . . 9tobramycin sulfate ophthalmic soln . . 9tobramycin sulfate/sodium chloride inj 0.9%; 0.8mg/ml . . . . . . . . . . 9TOBREX OINT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9tolcapone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22tolterodine tartrate . . . . . . . . . . . . . . . . . 41tolterodine tartrate er . . . . . . . . . . . . . . 41topiramate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14toposar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20topotecan hcl inj 4mg/4ml . . . . . . . . . . 20topotecan hcl inj lyophilized 4mg . . . 20

TECHLITE PEN NEEDLES/ 31G X 8MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49TECHLITE PEN NEEDLES/ 32G X 4MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TECHLITE PEN NEEDLES/ 32G X 6MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TECHLITE PEN NEEDLES/ 32G X 8MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TEFLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11TEKTURNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31TEKTURNA HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31telmisartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29temazepam caps 15mg, 30mg . . . . . 53temazepam caps 22.5mg, 7.5mg . . . 53TENIVAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48tenofovir disoproxil fumarate . . . . . . . 25terazosin hcl caps 1mg, 2mg, 5mg . . 29terazosin hcl caps 10mg . . . . . . . . . . . 29terbinafine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 17terbutaline sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . 52terconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17testosterone cypionate . . . . . . . . . . . . . 43testosterone enanthate . . . . . . . . . . . . 43testosterone gel 25mg/2.5gm, 50mg/5gm . . . . . . . . . . . 43testosterone pump . . . . . . . . . . . . . . . . . 43TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED . . . . . . . . . . . . 48tetrabenazine tabs 12.5mg . . . . . . . . . 34tetrabenazine tabs 25mg . . . . . . . . . . . 34tetracycline hydrochloride . . . . . . . . . . 13TEXACORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG . . . . . . . . . . . . 18THALOMID CAPS 200MG . . . . . . . . . 18THEO-24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52theophylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52theophylline cr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52theophylline er tb12 300mg, 450mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52theophylline er tb24 . . . . . . . . . . . . . . . 52

SYMLINPEN 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27SYMLINPEN 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27SYNAGIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48SYNAREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46SYNERCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10SYNJARDY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27SYNJARDY XR TB24 10MG; 1000MG, 25MG; 1000MG . . . 27SYNJARDY XR TB24 12.5MG; 1000MG, 5MG; 1000MG . . 27SYNRIBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20SYNTHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46SYPRINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

TTABLOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19tacrolimus caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47TAFINLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21TAGRISSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21tamoxifen citrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18tamsulosin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41TARCEVA TABS 25MG . . . . . . . . . . . . 21TARCEVA TABS 100MG, 150MG . . . 21TARGRETIN GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 21tarina fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45TASIGNA CAPS 50MG . . . . . . . . . . . . 21TASIGNA CAPS 150MG, 200MG . . . 21tazarotene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm . . . . . . . . . . 11TAZORAC CREA . . . . . . . . . . . . . . . . . 35TAZORAC GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35taztia xt cp24 120mg, 180mg, 240mg, 300mg . . . . . 31TECENTRIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21TECFIDERA CPDR 120MG . . . . . . . . 34TECFIDERA CPDR 240MG . . . . . . . . 34TECFIDERA STARTER PACK . . . . . . 34TECHLITE PEN NEEDLES/ 31G X 6 MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

77



TROPHAMINE INJ 0; 0.32GM/100ML; 0.73GM/100ML; 0.19GM/100ML; 0.014GM/100ML; 0.22GM/100ML; 0.29GM/100ML; 0.49GM/100ML; 0.3GM/100ML; 0.84GM/100ML; 0.49GM/100ML; 0.2GM/100ML; 0.29GM/100ML; 0.41GM/100ML; 0.23GM/100ML; 0.05GM/100ML; 0.015GM/100ML; 0.25GM/100ML; 0.12GM/100ML; 0.14GM/100ML; 0.47GM/100ML . . . . 38TROPHAMINE INJ 97MEQ/L; 0.54GM/100ML; 1.2GM/100ML; 0.32GM/100ML; 0; 0; 0.5GM/100ML; 0.36GM/100ML; 0.48GM/100ML; 0.82GM/100ML; 1.4GM/100ML; 1.2GM/100ML; 0.34GM/100ML; 0.48GM/100ML; 0.68GM/100ML; 0.38GM/100ML; 5MEQ/L; 0.025GM/100ML; 0.42GM/100ML; 0.2GM/100ML; 0.24GM/100ML; 0.78GM/100ML . . . . 38tropicamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50trospium chloride . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41trospium chloride er . . . . . . . . . . . . . . . . 41TRULANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40TRULICITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27TRUMENBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25TWINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48TYBOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25tydemy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45TYKERB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21TYPHIM VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48TYSABRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34TYVASO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52TYVASO REFILL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52TYVASO STARTER . . . . . . . . . . . . . . . 52

UULORIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17UNITUXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21urea crea 50% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ursodiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

triamcinolone acetonide aers . . . . . . 42triamcinolone acetonide crea . . . . . . 42triamcinolone acetonide dental paste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34triamcinolone acetonide inj 40mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42triamcinolone acetonide lotn . . . . . . . 42triamcinolone acetonide oint . . . . . . . 42triamterene/ hydrochlorothiazide caps . . . . . . . . . . 32triamterene/ hydrochlorothiazide tabs . . . . . . . . . . . 32triderm crea 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . 42trientine hydrochloride . . . . . . . . . . . . . 39tri-estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45trifluoperazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22trifluridine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26trihexyphenidyl hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . 22tri-legest fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45tri-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45tri-lo-estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45tri-lo-marzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45tri-lo-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45trilyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40trimethoprim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10trimethoprim sulfate/ polymyxin b sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . 10tri-mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45trimipramine maleate . . . . . . . . . . . . . . 16trinessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45trinessa lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45TRINTELLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15tri-previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45TRIPTODUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46TRISENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20tri-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45TRIUMEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25tri-vitamin/fluoride . . . . . . . . . . . . . . . . . 39trivora-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45tri-vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45TROGARZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

topotecan hydrochloride . . . . . . . . . . . 20TORISEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47torsemide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31TOUJEO MAX SOLOSTAR . . . . . . . . 28TOUJEO SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . 28TPN ELECTROLYTES . . . . . . . . . . . . . 38TRACLEER TABS . . . . . . . . . . . . . . . . 52TRACLEER TBSO . . . . . . . . . . . . . . . . 52TRADJENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27tramadol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8tramadol hydrochloride/ acetaminophen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8trandolapril tabs 1mg . . . . . . . . . . . . . . 30trandolapril tabs 2mg, 4mg . . . . . . . . . 30trandolapril/verapamil hcl er tbcr 1mg; 240mg, 2mg; 180mg, 2mg; 240mg . . . . . . . . . . . . . . . 30trandolapril/verapamil hcl er tbcr 4mg; 240mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30tranexamic acid inj . . . . . . . . . . . . . . . . 29tranexamic acid tabs . . . . . . . . . . . . . . 29tranylcypromine sulfate . . . . . . . . . . . . 15TRAVASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38TRAVATAN Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50trazodone hydrochloride . . . . . . . . . . . 15TREANDA INJ 25MG . . . . . . . . . . . . . . 18TREANDA INJ 100MG . . . . . . . . . . . . . 18TRECATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18TRELEGY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . 52TRELSTAR MIXJECT INJ 3.75MG . . 46TRELSTAR MIXJECT INJ 11.25MG . . 46TRELSTAR MIXJECT INJ 22.5MG . . 46TRESIBA FLEXTOUCH . . . . . . . . . . . . 28tretinoin caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21tretinoin crea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35tretinoin gel 0.01% . . . . . . . . . . . . . . . . . 35tretinoin gel 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . . 35tretinoin gel 0.025% . . . . . . . . . . . . . . . 35tretinoin microsphere . . . . . . . . . . . . . . 35tretinoin microsphere pump gel 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

78



VIRACEPT TABS 250MG . . . . . . . . . . 25VIRACEPT TABS 625MG . . . . . . . . . . 25VIRAMUNE SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . 24VIREAD POWD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25VIREAD TABS 150MG, 200MG, 250MG . . . . . . . . . . . 25vitamins a/c/d/fluoride . . . . . . . . . . . . . . 39VIVITROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9voriconazole inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17voriconazole susr . . . . . . . . . . . . . . . . . 17voriconazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 17VOSEVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VOTRIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21VP-PNV-DHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39VRAYLAR CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23VRAYLAR CPPK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23vyfemla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45VYXEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Wwarfarin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28wymzya fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

XXALKORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21XARELTO STARTER PACK . . . . . . . . 28XARELTO TABS 10MG, 20MG . . . . . 28XARELTO TABS 15MG . . . . . . . . . . . . 28XATMEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47XEOMIN INJ 100UNIT, 50UNIT . . . . . 50XEOMIN INJ 200UNIT . . . . . . . . . . . . . 50XGEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49XIAFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40XIFAXAN TABS 550MG . . . . . . . . . . . . 10XIGDUO XR TB24 5MG; 1000MG . . 27XIGDUO XR TB24 10MG; 1000MG, 10MG; 500MG, 2.5MG; 1000MG, 5MG; 500MG . . . . 27XOLAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

venlafaxine hcl er cp24 150mg . . . . . 15venlafaxine hcl er tb24 150mg . . . . . . 15venlafaxine hcl er tb24 225mg, 37.5mg, 75mg . . . . . . . . . . . . . 15venlafaxine hydrochloride er tb24 37.5mg, 75mg . . . . . . . . . . . . . 15VENTAVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VENTOLIN HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52verapamil hcl er cp24 100mg, 120mg, 180mg, 240mg, 300mg . . . . . 31verapamil hcl er cp24 200mg . . . . . . . 31verapamil hcl er tbcr . . . . . . . . . . . . . . 31verapamil hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31verapamil hcl sr cp24 120mg, 180mg, 240mg . . . . . . . . . . . . 31VERAPAMIL HCL SR CP24 360MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31verapamil hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 31VERSACLOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24VERZENIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20VESICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41vestura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45V-GO 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50V-GO 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50V-GO 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50VIBERZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40VICTOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27VIDEX EC CPDR 125MG . . . . . . . . . . 25VIDEX PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . . . . 25vienva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45vigabatrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14VIIBRYD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15VIIBRYD STARTER PACK . . . . . . . . . 15VIMPAT INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14VIMPAT ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . . 14VIMPAT TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14vinblastine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . 20vincasar pfs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20vincristine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20vinorelbine tartrate inj 50mg/5ml . . . . 20viorele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Vvalacyclovir hcl tabs 1gm . . . . . . . . . . . 26valacyclovir hydrochloride . . . . . . . . . . 26VALCHLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18valganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24valganciclovir hydrochlorde . . . . . . . . 24valproate sodium inj 100mg/ml . . . . . 14valproic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14valsartan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29valsartan/hydrochlorothiazide . . . . . . 29vancomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10vancomycin hcl caps 125mg . . . . . . . 10vancomycin hcl caps 250mg . . . . . . . 10vancomycin hcl in dextrose . . . . . . . . . 10vancomycin hcl inj 0.9%; 1gm/200ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 500mg, 750mg . . . . . 10vancomycin hcl inj 5000mg . . . . . . . . . 10vancomycin hydrochloride/ sodium chloride inj 0.9%; 750mg/150ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10VAQTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48VARIVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48VARIZIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48VASCEPA CAPS 0.5GM . . . . . . . . . . . 32VASCEPA CAPS 1GM . . . . . . . . . . . . . 32VAXCHORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48VECTIBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21VELCADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20velivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45VELPHORO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39VELTASSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39VENCLEXTA STARTING PACK . . . . 20VENCLEXTA TABS 10MG . . . . . . . . . 20VENCLEXTA TABS 50MG . . . . . . . . . 20VENCLEXTA TABS 100MG . . . . . . . . 20venlafaxine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15venlafaxine hcl er cp24 37.5mg . . . . . 15venlafaxine hcl er cp24 75mg . . . . . . 15

79



zolmitriptan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17zolmitriptan odt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17zolpidem tartrate tabs . . . . . . . . . . . . . 53zonisamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ZORTRESS TABS 0.5MG . . . . . . . . . . 47ZORTRESS TABS 0.25MG . . . . . . . . 47ZORTRESS TABS 0.75MG . . . . . . . . 47ZOSTAVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48zovia 1/35e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ZOVIRAX CREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ZUBSOLV SUBL 0.7MG; 0.18MG . . . 9ZUBSOLV SUBL 1.4MG; 0.36MG, 11.4MG; 2.9MG, 2.9MG; 0.71MG, 5.7MG; 1.4MG, 8.6MG; 2.1MG . . . . . . 9ZYDELIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ZYKADIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ZYLET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ZYTIGA TABS 250MG . . . . . . . . . . . . . 18ZYTIGA TABS 500MG . . . . . . . . . . . . . 18

XTAMPZA ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7XTANDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18xulane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45XULTOPHY 100/3.6 . . . . . . . . . . . . . . . 28XYREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

YYERVOY INJ 50MG/10ML . . . . . . . . . 21YERVOY INJ 200MG/40ML . . . . . . . . 21YF-VAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48YONDELIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18YONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18yuvafem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Zzafirlukast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51zaleplon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ZALTRAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ZANOSAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18zarah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ZARXIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg . . . 7ZEJULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ZELAPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ZELBORAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21ZEMAIRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52zenatane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35zenchent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ZENPEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ZERIT ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . . . . 25zidovudine caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25zidovudine syrp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25zidovudine tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ZIOPTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ziprasidone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ZIRGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24zoledronic acid inj 4mg/5ml . . . . . . . . 49zoledronic acid inj 5mg/100ml . . . . . . 49ZOLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

80

Notas

Esta lista de medicamentos se septiembre en agosto de 2018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-627-7534 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite www.CignaHealthSpring.com. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of St. Louis, Inc., HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc., HealthSpring of Florida, Inc., Bravo Health Mid-Atlantic, Inc. y Bravo Health Pennsylvania, Inc.© 2018 Cigna

1-800-627-7534 (TTY 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local (los fines de semana y días festivos hay un sistema de correo de voz).

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