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Esta lista de medicamentos se actualizó en junio de 2020. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-627-7534 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite www.CignaMedicare.com. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 20085, Version Number 14 INT_20_76977_C_Final_5fS

Planes de coberturaCigna-HealthSpring Alliance (HMO)Cigna-HealthSpring Preferred (HMO)

Atención: Este documento contiene información sobre todos los medicamentos que cubrimos en este plan.

LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) DE CIGNA MEDICARE PARA 2020

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¿Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna?Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Cigna en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, que representa las farmacoterapias que se consideran necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Cigna cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se despache en una farmacia de la red de Cigna y que se cumpla con las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo despachar sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura.

¿La Lista de medicamentos (el formulario) puede cambiar?La mayoría de los cambios en la cobertura de un medicamento se producen el 1 de enero, pero es posible que agreguemos o eliminemos medicamentos en la lista de medicamentos durante el año, que los pasemos a un nivel de costo compartido diferente o que agreguemos nuevas restricciones. Debemos seguir las reglas de Medicare para hacer estos cambios.Cambios que pueden afectarle este año. En los casos que se indican abajo, usted se verá afectado por cambios en la cobertura durante el año:• Medicamentos genéricos nuevos. Podemos eliminar

inmediatamente un medicamento de marca de nuestra lista de medicamentos si lo reemplazamos por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel inferior, con las mismas o menos restricciones. Además, al agregar un medicamento genérico nuevo, podemos decidir conservar el medicamento de marca en nuestra lista de medicamentos, pero pasarlo inmediatamente a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si usted en este momento está tomando ese medicamento de marca, tal vez no le digamos con anticipación que haremos ese cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre el (los) cambio(s) específico(s) que hayamos hecho.

– Si hacemos un cambio de este tipo, usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepción y que sigamos cubriendo el medicamento de marca. La notificación que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y también puede encontrar información en la sección titulada “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?”.

• Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos y notificaremos a los clientes que estén tomando el medicamento.

• Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afecten a los clientes que están tomando el medicamento en la actualidad. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que está actualmente en la lista de medicamentos, o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o pasarlo a un nivel de costo compartido diferente. También podemos hacer cambios basados en nuevas pautas clínicas y/o estudios. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos el requisito de autorización previa, límites a la cantidad y/o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los clientes afectados sobre el cambio al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigor o en el momento que el cliente solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el cliente recibirá un suministro para 30 días del medicamento. – Si hacemos estos otros cambios, usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepción y que sigamos cubriendo el medicamento de marca. La notificación que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y también

Nota para los clientes existentes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma.

Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Cigna. Cuando hace referencia al “plan” o a “nuestro plan”, significa Cigna-HealthSpring Alliance (HMO) y Cigna-HealthSpring Preferred (HMO).

Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestros planes, que está actualizada a junio de 2020. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización del formulario.

Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2021, y de vez en cuando durante el año.

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puede encontrar información en la sección que sigue titulada “¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?”.

Cambios que no le afectarán si en este momento está tomando el medicamento. Por lo general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos de 2020 que estaba cubierto al comienzo del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2020, salvo según se describe arriba. Esto significa que estos medicamentos seguirán disponibles al mismo costo compartido y sin nuevas restricciones para los clientes que los tomen durante el resto del año de cobertura. La lista de medicamentos adjunta está actualizada a junio de 2020. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Si se realizan cambios significativos en la lista de medicamentos impresa dentro del año cubierto, es posible que se le notifique por correo, identificando los cambios. Las listas de medicamentos publicadas en nuestro sitio web se revisan y actualizan en forma mensual.

¿Cómo uso la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista de medicamentos:Condición médicaLa lista de medicamentos comienza en la página 7. Los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos están agrupados en categorías, según el tipo de condiciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca se enumeran en la categoría “CARDIOVASCULARES, HIPERTENSIÓN/LÍPIDOS”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 7. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Índice de medicamentos cubiertosSi no sabe con certeza en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 61. El Índice de medicamentos cubiertos proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice se incluyen los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice de medicamentos cubiertos y busque el nombre de su medicamento en la columna “Nombre del medicamento” de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?Cigna cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Existen restricciones con respecto a mi cobertura?Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: Cigna les exige a usted o a su médico que obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Cigna antes de despachar estos medicamentos con receta. Si usted no consigue la aprobación, es posible que Cigna no cubra el medicamento.

• Límites a la cantidad: Para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que Cigna cubrirá. Por ejemplo, Cigna permite 1 comprimido por día de candesartán 32 mg. Esto se aplica a un suministro estándar para un mes (para una cantidad total de 30 cada 30 días) o a un suministro para tres meses (para una cantidad total de 90 cada 90 días).

• Tratamiento escalonado: En algunos casos, Cigna le exige que pruebe en primer lugar determinados medicamentos para tratar su condición médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que Cigna no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no resulta efectivo para usted, Cigna cubrirá entonces el Medicamento B.

• Sin suministro extendido: Para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que cubrirá a un suministro para únicamente 30 días o menos, cada vez. Por ejemplo, los clientes que no hayan despachado recientemente ningún analgésico opioide dentro de los últimos 120 días (conocidos como “pacientes sin tratamiento previo con opioides”) tienen un límite de un suministro máximo de 7 días de analgésicos opioides. Los clientes que han despachado recientemente un analgésico opioide (pacientes con tratamiento previo con opioides) tienen un límite de un suministro máximo de un mes de ese medicamento cada vez. Otros medicamentos de alto costo pueden estar sujetos, además, a una restricción que indica “sin suministro extendido”.

Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte la lista de medicamentos que comienza en la página 7. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Puede pedirle a Cigna que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares para tratar su condición médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista

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de medicamentos de Cigna?” en la página 3 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

Opciones para los medicamentos de mantenimientoTomar los medicamentos recetados por su médico (u otro proveedor) es importante para su salud. Estamos comprometidos a ayudarle a controlar sus condiciones crónicas haciendo que le resulte fácil recibir sus medicamentos de mantenimiento. Podemos trabajar juntos de varias formas para alcanzar esta meta:• Pregúntele a su médico si un suministro para 90 días de sus

medicamentos permanentes estables puede ser apropiado. Tomar estos medicamentos todos los días como le hayan indicado es importante para su salud en general, y obtener recetas para 90 días de estos medicamentos puede ayudar a garantizar que no deje de tomar ninguna dosis.

• Usted puede recibir un suministro para 90 días en la mayoría de las farmacias minoristas o a través de una de nuestras farmacias de pedidos por correo.

• Hable con su farmacéutico si está experimentando alguna nueva dificultad con sus medicamentos de mantenimiento.

¿Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos con receta para ahorrar dinero en mis medicamentos?Puede tener oportunidades de ahorrar dinero en sus medicamentos si usa su cobertura de Cigna.• Pregúntele a su médico (u otro proveedor) si hay

alternativas genéricas de menor costo disponibles para alguno de sus medicamentos actuales.

• Algunos planes pueden ofrecer un copago de $0 para los medicamentos genéricos del Nivel 1 y el Nivel 2 que se despachen en una farmacia minorista preferida y/o en farmacias de pedido por correo. Consulte las Tablas de niveles de medicamentos y costos compartidos en la página 5 para averiguar si su plan ofrece estos ahorros.

• Averigüe si el programa de ‘Ayuda Adicional de los CMS’ puede ofrecer apoyo financiero adicional para sus medicamentos.

• Si su medicamento no está cubierto en la lista de medicamentos de Cigna, hable con su médico sobre medicamentos alternativos que estén cubiertos en la lista de medicamentos.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos?Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos, primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Cigna no cubre su medicamento, tiene dos opciones:• Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de

medicamentos similares que estén cubiertos por Cigna. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Cigna.

• Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la próxima sección para encontrar información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna?Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.• Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque

no esté incluido en nuestra lista de medicamentos. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

• Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor.

• Puede pedirnos que proporcionemos una excepción a la asignación de nivel para que un medicamento con un costo compartido mayor se cubra con un nivel de costo compartido más bajo en las siguientes circunstancias: – Si el medicamento que está tomando es un medicamento de marca, puede pedirnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplica al nivel más bajo que contiene alternativas de marca para tratar su condición.

– Si el medicamento que está tomando es un medicamento genérico, puede pedirnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplica al nivel más bajo que contiene alternativas de marca o genéricas para tratar su condición.

– Si el medicamento que está tomando es un producto biológico, puede pedirnos que cubramos su medicamento por la cantidad de costo compartido que se aplica al nivel más bajo que contiene alternativas del producto biológico para tratar su condición.

Estas excepciones reducirían la cantidad que debería pagar por su medicamento. Tenga en cuenta que, si aprobamos su solicitud de cubrir un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para el medicamento. Además, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para los medicamentos que pertenezcan al nivel de medicamentos de especialidad.

Por lo general, Cigna solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en nuestra lista de medicamentos, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones a la utilización adicionales no serían tan efectivos para tratar su condición y/o le provocarían efectos médicos adversos.

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Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización. Cuando usted solicite una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización, debe presentar una declaración de su proveedor o su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración respaldatoria de su proveedor. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas para conocer la decisión podría causarle un grave perjuicio a su salud. Si se aprueba su solicitud de acelerar el proceso, debemos comunicarle una decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir una declaración respaldatoria de su médico u otro proveedor.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?Como cliente nuevo o existente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que esté incluido en nuestra lista de medicamentos, pero que su posibilidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar qué es lo más adecuado para usted, es posible que cubramos su medicamento con un suministro para un máximo de 30 días, en determinados casos, durante los primeros 90 días que usted sea cliente de nuestro plan.Para cada uno de sus medicamentos que no esté incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si la receta indica menos días, permitiremos reposiciones para brindar un suministro de medicamento para un máximo de 30 días. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos

medicamentos sin una excepción a la lista de medicamentos, aunque haga menos de 90 días que es cliente del plan. Si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero es miembro de nuestro plan desde hace más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento mientras trata de obtener una excepción a la lista de medicamentos. A fin de contemplar las transiciones imprevistas de nuestros clientes que no dejan un margen de tiempo para planificar por anticipado, como los cambios en el nivel de cuidados debido al alta de un hospital para ser trasladado a un centro para convalecientes o a un hogar, Cigna cubrirá un suministro único para 31 días (a menos que la receta indique menos días). Lista de medicamentos de CignaLa lista de medicamentos completa que comienza en la página 7 brinda información de cobertura sobre todos los medicamentos cubiertos por Cigna. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 61. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, TRELEGY ELLIPTA), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, candesartán).La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Cigna tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Este plan ofrece cobertura adicional de medicamentos con receta durante la interrupción de la cobertura. Consulte su Evidencia de cobertura para ver esta cobertura y para obtener más información. Establecemos límites a la cantidad para determinados medicamentos, que están indicados con la sigla QL en la Lista de medicamentos cubiertos por categoría de la página 7, junto con la cantidad despachada según los días de suministro. (Por ejemplo: candesartán 32 mg QL 30/30; esto significa que el medicamento candesartán 32 mg

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Cigna, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.Si tiene preguntas sobre Cigna, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos.Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

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tiene un límite de 30 comprimidos cada 30 días. Para los suministros para 90 días, este límite a la cantidad se ampliaría a 90 comprimidos cada 90 días).

¿Qué es una farmacia de la red preferida?Si su plan tiene farmacias de la red preferidas, usted seguramente ahorre dinero si usa estas farmacias. Los costos de sus medicamentos con receta (como el copago o el coseguro) generalmente serán más bajos en una farmacia de la red preferida porque tiene un acuerdo preferido con su plan. Si necesita ayuda para encontrar una farmacia de la red, llame a Servicio al Cliente al 1-800-627-7534 (TTY 711), o también puede visitar www.CignaMedicare.com para ver el Directorio de farmacias más actualizado.

Tabla de niveles de medicamentos y costos compartidosLa siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel del medicamento como aparece en la lista de medicamentos y la cantidad del costo compartido para ese número de nivel. El Nivel 1 es para los medicamentos genéricos preferidos. El Nivel 2 es para los medicamentos genéricos. El Nivel 3 es para los medicamentos de marca preferida. El Nivel 4 es para los medicamentos no preferidos. El Nivel 5 es para los medicamentos de

especialidad. Consulte la siguiente tabla. También puede consultar su documento de Evidencia de cobertura para conocer más detalles.Cigna no siempre puede mantener todos los medicamentos genéricos en los niveles de medicamentos Genéricos preferidos y Genéricos, y algunos medicamentos genéricos pueden estar en el Nivel 3, Nivel 4 o Nivel 5. Recuerde que el nombre “Nivel 3: Medicamentos de marca preferida” es simplemente una descripción de la mayoría de los medicamentos incluidos en el nivel. No significa que en ese nivel haya solamente medicamentos de marca.Para los clientes que reciben Ayuda Adicional: Su nivel de copago en el programa de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) se basará en el modo en que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) clasifique determinados medicamentos. Por este motivo, es posible que un medicamento genérico reciba un copago de medicamento de marca preferida, o un medicamento de marca preferida reciba un copago de medicamento genérico. Consulte su Cláusula adicional LIS para obtener información adicional sobre estos niveles de copago. O llame a Servicio al Cliente si necesita alguna otra aclaración con respecto a un medicamento específico.

Para encontrar el costo de su medicamento, consulte la(s) siguiente(s) tabla(s) para encontrar su área de servicio y el plan Medicare Advantage en el que está inscrito actualmente o desea inscribirse. Cigna usa farmacias de la red preferidas. Consulte su Directorio de farmacias o visite www.CignaMedicare.com para buscar una farmacia minorista o de pedido por correo preferida que le quede cerca.

Área de servicio: Arizona H0354-001 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Maricopa y Pinal (Apache Junction y Queen Creek: 85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 85143, 85178, 85220), ArizonaH0354-028 – Cigna-HealthSpring Alliance (HMO): Maricopa y Pinal (Apache Junction y Queen Creek: 85117, 85118, 85119, 85120, 85140, 85143, 85178, 85220), ArizonaH0354-024 – Cigna-HealthSpring Preferred (HMO): Pima, Arizona

Nivel del Medicamentos

Opción preferida de costo

compartido minorista

Opción estándar de costo

compartido minorista

Opción preferida de costo

compartido de pedido por correo

Opción estándar de costo

compartido de pedido por correo

30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 días 30 / 60 / 90 díasNivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $0 / $0 / $0 $5 / $10 / $15 $0 / $0 / $0 $5 / $10 / $15

Nivel 2: Medicamentos genéricos $0 / $0 / $0 $13 / $26 / $39 $0 / $0 / $0 $13 / $26 / $39

Nivel 3: Medicamentos de marca preferida $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141 $42 / $84 / $126 $47 / $94 / $141

Nivel 4: Medicamentos no preferidos $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300 $95 / $190 / $285 $100 / $200 / $300

Nivel 5: Nivel de especialidad 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días) 33% (30 días)

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Mis medicamentosEn esta sección, puede escribir todos los medicamentos que está tomando actualmente. Luego puede buscar su medicamento en las siguientes páginas de la lista de medicamentos. Fíjese en qué nivel está su medicamento. Una vez que encuentre en qué nivel está su medicamento, puede mirar las tablas que aparecen antes de esta página y buscar su costo compartido para ese medicamento. Si necesita ayuda para encontrar sus medicamentos y costos compartidos, llame a Servicio al Cliente al 1-800-627-7534, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

Mis medicamentosNúmero de página

de la lista de medicamentos

Costo compartido a través de Cigna

Guía de la Lista de medicamentos:B/D: Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias.

ED: Medicamento excluido.

HI (Infusión en el hogar): Es posible que este medicamento con receta esté cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente al 1-800-627-7534, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

NDS: Medicamento sin suministro extendido. Este medicamento está disponible solamente con un suministro para 30 días o menos.

PA: Este medicamento requiere de autorización previa.

QL: Este medicamento tiene límites con respecto a la cantidad.

ST: Este medicamento tiene requisitos de tratamiento escalonado.

Por lo general, todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos están disponibles a través de pedido por correo, salvo cuando circunstancias o situaciones especiales prohíben enviar un medicamento específico a su hogar.

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Medicamentos cubiertos por categoría

MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genéricoB/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare PA = Es posible que se requiera Autorización previaED = Medicamento excluido NDS = Medicamento sin suministro extendidoHI = Medicamento de infusión en el hogar QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días)En la página 6 podrá encontrar más información sobre los símbolos. ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado

ANTIINFECCIOSOS

AGENTES ANTIMICÓTICOSABELCET 5 PA; NDSAMBISOME 5 PA; NDSanfotericina b 4 PAcaspofungina 5 PA; HI; NDSclotrimazol, membrana mucosa 2CRESEMBA ORAL 5 NDSfluconazol 2fluconazol en nacl (iso-osm.), infusión secundaria intravenosa, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml

4 HI

flucitosina 5 NDSgriseofulvina micronizada 4griseofulvina ultramicronizada 4itraconazol, cápsulas orales 4 PA; QL (120/30)itraconazol, solución oral 5 PA; NDSketoconazol oral 2MYCAMINE 5 HI; NDSNOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL

5 PA; QL (600/30); NDS

NOXAFIL, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC)

5 PA; QL (96/30); NDS

nistatina, suspensión oral 2nistatina, comprimidos orales 2POSACONAZOLE, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC)

5 PA; QL (96/30); NDS

clorhidrato de terbinafina oral 2voriconazol intravenoso 5 PA; HI; NDSvoriconazol, suspensión oral para reconstitución

5 PA; QL (300/30); NDS

voriconazol, comprimidos orales

4 PA

ANTIVÍRICOSabacavir, solución oral 3 QL (960/30)abacavir, comprimidos orales 4 QL (60/30)abacavir-lamivudina 3 QL (30/30)abacavir-lamivudina-zidovudina 5 QL (60/30); NDSaciclovir, cápsulas orales 2aciclovir, suspensión oral, 200 mg/5 ml

4

aciclovir, comprimidos orales 2aciclovir sódico, solución intravenosa

4 B/D PA

adefovir 5 QL (30/30); NDSclorhidrato de amantadina 3APTIVUS 5 QL (120/30); NDSAPTIVUS (CON VITAMINA E) 5 QL (285/28); NDSatazanavir, cápsulas orales, 150 mg

4 QL (30/30)

atazanavir, cápsulas orales, 200 mg

5 QL (60/30); NDS

atazanavir, cápsulas orales, 300 mg

5 QL (30/30); NDS

ATRIPLA 5 QL (30/30); NDSBARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL

4 QL (630/30)

BIKTARVY 5 QL (30/30); NDSCIMDUO 5 QL (30/30); NDSCOMPLERA 5 QL (30/30); NDSCRIXIVAN, CÁPSULAS ORALES, 200 MG

4 QL (270/30)

CRIXIVAN, CÁPSULAS ORALES, 400 MG

4 QL (180/30)

DELSTRIGO 5 QL (30/30); NDSDESCOVY 5 QL (30/30); NDS

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

8


JULUCA 5 NDSKALETRA, COMPRIMIDOS ORALES, 100-25 MG

3 QL (300/30)

KALETRA, COMPRIMIDOS ORALES, 200-50 MG

5 QL (120/30); NDS

lamivudina, solución oral 3 QL (900/30)lamivudina, comprimidos orales, 100 mg, 300 mg

3 QL (30/30)

lamivudina, comprimidos orales, 150 mg

3 QL (60/30)

lamivudina-zidovudina 3 QL (60/30)LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL 4 QL (1575/28)lopinavir-ritonavir 3 QL (480/30)MAVYRET 5 PA; QL (84/28);

NDSnevirapina, suspensión oral 3 QL (1200/30)nevirapina, comprimidos orales 3 QL (60/30)nevirapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 100 mg

3 QL (90/30)

nevirapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 400 mg

3 QL (30/30)

NORVIR, PAQUETE DE POLVO ORAL

4 QL (360/30)

NORVIR, SOLUCIÓN ORAL 3 QL (480/30)NORVIR, COMPRIMIDOS ORALES

4 QL (360/30)

ODEFSEY 5 QL (30/30); NDSoseltamivir 3PIFELTRO 5 QL (30/30); NDSPREZCOBIX 5 QL (30/30); NDSPREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL

5 QL (400/30); NDS

PREZISTA, COMPRIMIDOS ORALES, 150 MG

4 QL (180/30)


5 QL (60/30); NDS


3 QL (210/30)


5 QL (30/30); NDS

RETROVIR INTRAVENOSO 4

didanosina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 200 mg, 250 mg, 400 mg

4 QL (30/30)

DOVATO 5 QL (30/30); NDSEDURANT 5 QL (30/30); NDSefavirenz, cápsulas orales, 200 mg

3 QL (120/30)

efavirenz, cápsulas orales, 50 mg

3 QL (180/30)

efavirenz, comprimidos orales 5 QL (30/30); NDSEMTRIVA, CÁPSULAS ORALES

3 QL (30/30)

EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL 3 QL (680/28)entecavir 4 QL (30/30)EPCLUSA 5 PA; QL (28/28);

NDSEPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL

4

EVOTAZ 5 QL (30/30); NDSfamciclovir 3 QL (60/30)fosamprenavir 5 QL (120/30); NDSFUZEON, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA

5 QL (60/30); NDS

GENVOYA 5 QL (30/30); NDSHARVONI 5 PA; QL (28/28);

NDSINTELENCE, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG, 200 MG

5 QL (60/30); NDS

INTELENCE, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG

4 QL (120/30)

INVIRASE, COMPRIMIDOS ORALES

5 QL (120/30); NDS

ISENTRESS, DE DOSIS ALTA 5 QL (60/30); NDSISENTRESS, PAQUETE DE POLVO ORAL

4 QL (60/30)

ISENTRESS, COMPRIMIDOS ORALES

5 QL (120/30); NDS

ISENTRESS, COMPRIMIDOS ORALES MASTICABLES, 100 MG

5 QL (180/30); NDS

ISENTRESS, COMPRIMIDOS ORALES MASTICABLES, 25 MG

3 QL (180/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

9



VIDEX 2 GRAMOS, PEDIÁTRICO

4 QL (1200/30)

VIDEX EC, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC), 125 MG

4

VIRACEPT, COMPRIMIDOS ORALES, 250 MG

5 QL (270/30); NDS

VIRACEPT, COMPRIMIDOS ORALES, 625 MG

5 QL (120/30); NDS

VIREAD, POLVO ORAL 5 QL (240/30); NDSVIREAD, COMPRIMIDOS ORALES, 150 MG, 200 MG, 250 MG

5 QL (30/30); NDS

VOSEVI 5 PA; QL (30/30); NDS

XOFLUZA 4zidovudina, cápsulas orales 3 QL (180/30)zidovudina, jarabe oral 3 QL (1680/28)zidovudina, comprimidos orales 3 QL (60/30)CEFALOSPORINAScefaclor, cápsulas orales 2cefaclor, suspensión oral para reconstitución, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml

3

ceflaclor, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas

3

cefadroxilo, cápsulas orales 3cefadroxilo, suspensión oral para reconstitución, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

3

cefadroxilo, comprimidos orales 3cefazolina 4 HIcefazolina en dextrosa (iso-osm.), infusión secundaria intravenosa,1 gramo/50 ml, 2 gramos/50 ml

4 HI

REYATAZ, PAQUETE DE POLVO ORAL

5 QL (180/30); NDS

ribavirina, cápsulas orales 3 QL (168/28)ribavirina, comprimidos orales, 200 mg

3

rimantadina 2ritonavir 3 QL (360/30)SELZENTRY, SOLUCIÓN ORAL

5 QL (1610/26); NDS

SELZENTRY, COMPRIMIDOS ORALES, 150 MG, 75 MG

5 QL (60/30); NDS

SELZENTRY, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG

4 QL (240/30)

SELZENTRY, COMPRIMIDOS ORALES, 300 MG

5 QL (120/30); NDS

estavudina, cápsulas orales 3 QL (60/30)STRIBILD 5 QL (30/30); NDSSYMFI 5 QL (30/30); NDSSYMFI LO 5 QL (30/30); NDSSYMTUZA 5 QL (30/30); NDSSYNAGIS 5 PA; NDSfumarato de disoproxilo de tenofovir

4 QL (30/30)

TIVICAY, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG

4 QL (60/30)

TIVICAY, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG, 50 MG

5 QL (60/30); NDS

TRIUMEQ 5 QL (30/30); NDSTROGARZO 5 B/D PA; NDSTRUVADA 5 QL (30/30); NDSTYBOST 3 QL (30/30)valaciclovir, comprimidos orales, 1 gramo

2 QL (120/30)

valaciclovir, comprimidos orales, 500 mg

2 QL (60/30)

valganciclovir 5 NDSVEMLIDY 5 NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

10


tazicef 4 HITEFLARO 5 HI; NDSERITROMICINAS/OTROS MACRÓLIDOSazitromicina intravenosa 4 HIazitromicina, paquete oral 3azitromicina, suspensión oral para reconstitución

2

azitromicina, comprimidos orales, 250 mg, 250 mg (paquete de 6), 500 mg, 500 mg (paquete de 3)

2

azitromicina, comprimidos orales, 600 mg

2 QL (60/30)

claritromicina, suspensión oral para reconstitución

3

claritromicina, comprimidos orales

2

claritromicina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas

2

DIFICID 5 PA; QL (20/10); NDS

e.e.s. 400, comprimidos orales 3ERYPED 400 5 NDSery-tab, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec), 250 mg

3

ERY-TAB, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC) 333 MG, 500 MG

3

eritrocina (como estearato), comprimidos orales, 250 mg

3

ERYTHROCIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 500 MG

4

etilsuccinato de eritromicina, suspensión oral para reconstitución, 200 mg/5 ml

3

etilsuccinato de eritromicina, suspensión oral para reconstitución, 400 mg/5 ml

5 NDS

etilsuccinato de eritromicina, comprimidos orales

3

CEFAZOLIN IN DEXTROSE (ISO-OSM.), INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA, 2 GRAMOS/100 ML

4 HI

cefdinir, cápsulas orales 2cefdinir, suspensión oral para reconstitución

3

CEFEPIME IN DEXTROSE 5% 4 HIcefepima en dextrosa, iso-osm. 4 HIcefepima inyectable 4 HIcefixima, cápsulas orales 4 QL (30/30)cefixima, suspensión oral para reconstitución

4

cefotetan 4CEFOTETAN IN DEXTROSE, ISO-OSM.

4

cefoxitina 4 HIcefoxitina en dextrosa, iso-osm. 4 HIcefpodoxima 2cefprozilo 2ceftazidima 4 HICEFTAZIDIME IN D5W 4 HIceftriaxona en dextrosa, iso-osm.

4

ceftriaxona, sol. para reconst. inyect., 1 gramo, 10 gramos, 2 gramos, 250 mg, 500 mg

4

CEFTRIAXONE, SOL. PARA RECONST. INYECT., 100 GRAMOS

4

ceftriaxona intravenosa 4cefuroxima axetilo, comprimidos orales

2

cefuroxima sódica, sol. para reconst. inyect., 750 mg

4

cefuroxima sódica intravenosa 4cefalexina, cápsulas orales, 250 mg, 500 mg

1

cefalexina, suspensión oral para reconstitución

2

SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL PARA RECONSTITUCIÓN, 500 MG/5 ML

4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

11



fosfato de clindamicina, solución intravenosa, 600 mg/4 ml

4 HI

COARTEM 4 QL (24/30)colistina (colistimetato sódico) 4CYCLOSERINE 2dapsona oral 3DAPTOMYCIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 350 MG

5 B/D PA; HI; NDS

daptomicina, sol. para reconst. intravenosa, 500 mg

5 B/D PA; HI; NDS

DARAPRIM 5 QL (90/30); NDSEMVERM 5 NDSertapenem 4 HIetambutol 3FIRVANQ 4gentamicina en nacl (iso-osm.), infusión secundaria intravenosa, 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml

4

GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM.), INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA, 100 MG/50 ML, 120 MG/100 ML

4

gentamicina, solución inyectable, 40 mg/ml

4

sulfato de gentamicina (pediátrico) (pf)

4

hidroxicloroquina 2imipenem-cilastatina 4 HIisoniazida, solución oral 3isoniazida, comprimidos orales 2ivermectina oral 3lincomicina 4linezolida en dextrosa al 5% 4 HI

eritromicina, comprimidos orales

4

eritromicina, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec)

3

ANTIINFECCIOSOS VARIOSalbendazol 5 NDSALINIA, SUSPENSIÓN ORAL PARA RECONSTITUCIÓN

5 QL (180/30); NDS

ALINIA, COMPRIMIDOS ORALES

5 QL (20/10); NDS

amikacina, solución inyectable, 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml

4 HI

ARIKAYCE 5 PA; NDSatovacuona 4atovacuona-proguanil 2aztreonam, sol. para reconst. inyect., 1 gramo

3 HI

aztreonam, sol. para reconst. inyect., 2 gramos

5 HI; NDS

bacitracina intramuscular 4CAPASTAT 4CAYSTON 5 PA; QL (84/56);

NDSsuccinato sódico de cloranfenicol

4

fosfato de cloroquina 2clorhidrato de clindamicina 2CLINDAMYCIN EN CLORURO DE SODIO AL 0.9%

4 HI

clindamicina en dextrosa al 5% 4 HIclorhidrato de palmitato de clindamicina

4

clindamicina pediátrica 4fosfato de clindamicina inyectable

4 HI



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

12


TOBI PODHALER 5 QL (1568/365); NDS

tobramicina en nacl al 0.225% 5 B/D PA; QL (280/28); NDS

sulfato de tobramicina 4TRECATOR 3VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CHL, INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA

4 HI

VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5%, INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA

4 HI

VANCOMYCIN INYECTABLE 4 HIvancomicina, sol. para reconst. intravenosa, 1,000 mg, 10 gramos, 250 mg, 5 gramos, 500 mg, 750 mg

4 HI

VANCOMYCIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 1.25 GRAMOS, 1.5 GRAMOS

4 HI

vancomicina, cápsulas orales, 125 mg

3 QL (40/10)

vancomicina, cápsulas orales, 250 mg

3 QL (80/10)

vancomicina, sol. para reconst. oral

2

VANCOMYCIN-WATER, INYECTABLE (PEG)

4

XIFAXAN, COMPRIMIDOS ORALES, 550 MG

5 PA; QL (90/30); NDS

PENICILINASamoxicilina, cápsulas orales 1amoxicilina, suspensión oral para reconstitución

1

amoxicilina, comprimidos orales

2

amoxicilina, comprimidos orales masticables, 125 mg, 250 mg

2

amoxicilina-clavulanato de pot., suspensión oral para reconstitución

2

amoxicilina-clavulanato de pot., comprimidos orales

2

linezolida, suspensión oral para reconstitución

5 QL (1800/30); NDS

linezolida, comprimidos orales 3 QL (60/30)linezolida-cloruro de sodio al 0.9%

4 HI

mefloquina 2meropenem 4 HIMEROPENEM-0.9% SODIUM CHLORIDE

4 HI

metro i.v. 4 HImetronidazol en nacl (iso-osm.) 4 HImetronidazol, comprimidos orales

1

NEBUPENT 3 B/D PA; QL (1/28)neomicina 2ORBACTIV 5 QL (3/30); NDSparomomicina 4PASER 4PENTAM 3pentamidina para inhalar 3 B/D PA; QL (1/28)pentamidina inyectable 3sulfato de polimixina b 4praziquantel 4PRIFTIN 4PRIMAQUINE 3pirazinamida 3pirimetamina 5 QL (90/30); NDSsulfato de quinina 4 PA; QL (42/7)rifabutina 3rifampina intravenosa 4rifampina oral 2RIFATER 4SIRTURO 4 PA; QL (188/365)SIVEXTRO INTRAVENOSO 5 B/D PA; QL (6/28);

NDSSIVEXTRO ORAL 5 QL (6/28); NDSestreptomicina 4SYNERCID 5 HI; NDStigeciclina 5 HI; NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

13



ZOSYN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 2.25 GRAMOS, 3.375 GRAMOS

4 HI

QUINOLONASBAXDELA 4 QL (28/14)ciprofloxacina 4clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos orales, 100 mg

3

clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos orales, 250 mg, 500 mg, 750 mg

2

ciprofloxacina en dextrosa al 5%

4 HI

levofloxacina en d5w 4 HIlevofloxacina intravenosa 4 HIlevofloxacina, solución oral 4levofloxacina, comprimidos orales

2

moxifloxacina oral 4MOXIFLOXACIN-SOD.ACE, SUL-WATER

4

moxifloxacina-cloruro de sodio (iso)

4

SULFAMIDAS/AGENTES RELACIONADOSsulfadiazina 3sulfametoxazol/trimetoprima, intravenoso

4

sulfametoxazol-trimetoprima, suspensión oral

4

sulfametoxazol-trimetoprima, comprimidos orales

1

sulfatrim 4TETRACICLINASdemeclociclina 3doxiciclina-100 4hiclato de doxiciclina intravenoso

4

amoxicilina-clavulanato de pot., comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas

4

amoxicilina-clavulanato de pot., comprimidos orales masticables

2

ampicilina, cápsulas orales, 500 mg

2

ampicilina sódica, sol. para reconst. inyectable, 1 gramo, 10 gramos, 2 gramos

4 HI

ampicilina sódica, sol. para reconst. inyectable, 125 mg, 250 mg, 500 mg

4

ampicilina sódica intravenosa 4 HIampicilina-sulbactam 4 HIBICILLIN L-A 4dicloxacilina 2nafcilina 4 HInafcilina en dextrosa, iso-osm. 4 HIoxacilina inyectable 4 HIpenicilina g potásica 4 HIpenicilina v potásica, solución para reconst. oral

1

penicilina v potásica, comprimidos orales, 250 mg

1

penicilina v potásica, comprimidos orales, 500 mg

2

pfizerpen-g 4 HIPIPERACILLIN-TAZOBACTAM, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 13.5 GRAMOS

4 HI

piperacilina-tazobactam, sol. para reconst. intravenosa, 2.25 gramos, 3.375 gramos, 4.5 gramos, 40.5 gramos

4 HI

ZOSYN IN DEXTROSE, ISO-OSM.

4 HI



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

14


leucovorina cálcica oral 3mesna 4 B/D PAMESNEX ORAL 5 NDSXGEVA 5 PA; QL (1.7/28);

NDSMEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/INMUNODEPRESORESabiraterona 5 PA; QL (120/30);

NDSABRAXANE 5 PA; NDSAFINITOR 5 PA; QL (28/28);

NDSAFINITOR DISPERZ 5 PA; QL (56/28);

NDSALECENSA 5 PA; QL (240/30);

NDSALIMTA 5 PA; NDSALIQOPA 5 PA; QL (3/28); NDSALKERAN 4ALUNBRIG, COMPRIMIDOS ORALES, 180 MG, 90 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS ORALES, 30 MG

5 PA; QL (180/30); NDS

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO

5 PA; QL (60/365); NDS

anastrozol 2ARSENIC TRIOXIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 MG/ML

4 B/D PA

trióxido de arsénico, solución intravenosa, 2 mg/ ml

4 B/D PA

ASTAGRAF XL 4 PAAVASTIN 5 PA; NDSAYVAKIT 5 PA; QL (30/30);

NDSAZASAN 3 PAazatioprina 2 PAazatioprina sódica 4 PABALVERSA, COMPRIMIDOS ORALES, 3 MG

5 PA; QL (90/30); NDS

BALVERSA, COMPRIMIDOS ORALES, 4 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

hiclato de doxiciclina, cápsulas orales

1

hiclato de doxiciclina, comprimidos orales, 100 mg

1

hiclato de doxiciclina, comprimidos orales, 20 mg

2

monohidrato de doxiciclina, cápsulas orales, 100 mg, 50 mg

2

DOXYCYCLINE MONOHYDRATE, CÁPSULAS ORALES, LIB. INMEDIATA-LIB. RETARDADA, BIFASE

4

monohidrato de doxiciclina, suspensión oral para reconstitución

2

monohidrato de doxiciclina, comprimidos orales

3

minociclina, cápsulas orales 2minociclina, comprimidos orales

2

mondoxyne nl, cápsulas orales, 100 mg, 75 mg

3

morgidox 1NUZYRA INTRAVENOSO 4 QL (15/14)NUZYRA ORAL 4 QL (30/14)tetraciclina 2AGENTES DE LAS VÍAS URINARIAShipurato de metenamina 2MONUROL 4nitrofurantoína 4nitrofurantoína, macrocristales 2monohidrato de nitrofurantoína/macrocrist.

2

trimetoprima 2

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/INMUNODEPRESORES

AGENTES COADYUVANTESleucovorina cálcica, sol. para reconst. inyectable

4

leucovorina cálcica, solución inyectable, 10 mg/ml

4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

15



COSMEGEN 5 B/D PA; NDSCOTELLIC 5 PA; QL (63/28);

NDSciclofosfamida intravenosa 5 B/D PA; NDSciclofosfamida, cápsulas orales 3 B/D PAciclosporina intravenosa 4 PAciclosporina modificada 4 PAciclosporina, cápsulas orales 4 PACYRAMZA 5 PA; NDSDARZALEX 5 PA; NDSdaunorrubicina, solución intravenosa

4 B/D PA

DAURISMO, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

DAURISMO, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

DROXIA 3ELIGARD 4 PA; QL (1/30)ELIGARD (3 MESES) 4 PA; QL (1/90)ELIGARD (4 MESES) 4 PA; QL (1/120)ELIGARD (6 MESES) 4 PA; QL (1/180)ELZONRIS 5 B/D PA; NDSEMCYT 4ENHERTU 5 PA; NDSENVARSUS XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 0.75 MG, 1 MG

4 PA

ENVARSUS XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 4 MG

5 PA; NDS

ERIVEDGE 5 PA; QL (28/28); NDS

ERLEADA 5 PA; NDSerlotinib, comprimidos orales, 100 mg, 150 mg

5 PA; QL (30/30); NDS

BALVERSA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

BAVENCIO 5 PA; NDSBENDEKA 5 B/D PA; QL (8/21);

NDSBESPONSA 5 PA; NDSbexaroteno 5 PA; NDSbicalutamida 2BORTEZOMIB 5 PA; QL (14/21);

NDSBOSULIF 5 PA; NDSBRAFTOVI 5 PA; QL (180/30);

NDSBRUKINSA 5 PA; NDSbusulfán 5 B/D PA; NDSBUSULFEX 5 B/D PA; NDSCABOMETYX, COMPRIMIDOS ORALES, 20 MG, 60 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

CARBOMETYX, COMPRIMIDOS ORALES, 40 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

CALQUENCE 5 PA; QL (60/30); NDS

CAPRELSA, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

CAPRELSA, COMPRIMIDOS ORALES, 300 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

COMETRIQ, CÁPSULAS ORALES, 100 MG/DÍA (80 MG X 1-20 MG X 1)

5 PA; QL (56/28); NDS

COMETRIQ, CÁPSULAS ORALES, 140 MG/DÍA (80 MG X 1-20 MG X 3)

5 PA; QL (112/28); NDS

COMETRIQ, CÁPSULAS ORALES, 60 MG/DÍA (20 MG X 3/DÍA)

5 PA; QL (84/28); NDS

COPIKTRA 5 PA; QL (60/30); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

16


GLEOSTINE, CÁPSULAS ORALES, 10 MG, 40 MG

3

GLEOSTINE, CÁPSULAS ORALES, 100 MG

4

HALAVEN 5 PA; NDSHERCEPTIN HYLECTA 5 PA; NDSHERCEPTIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 150 MG

5 PA; NDS

hidroxiurea 2IBRANCE 5 PA; QL (21/28);

NDSICLUSIG, COMPRIMIDOS ORALES, 15 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

ICLUSIG, COMPRIMIDOS ORALES, 45 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

IDHIFA 5 PA; QL (30/30); NDS

imatinib, comprimidos orales, 100 mg

5 PA; QL (180/30); NDS

imatinib, comprimidos orales, 400 mg

5 PA; QL (60/30); NDS

IMBRUVICA, CÁPSULAS ORALES, 140 MG

5 PA; QL (120/30); NDS

IMBRUVICA, CÁPSULAS ORALES, 70 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

IMBRUVICA, COMPRIMIDOS ORALES

5 PA; QL (30/30); NDS

IMFINZI 5 PA; NDSINFUGEM 5 B/D PA; NDSINLYTA, COMPRIMIDOS ORALES, 1 MG

5 PA; QL (180/30); NDS

INLYTA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG

5 PA; QL (120/30); NDS

INREBIC 5 PA; QL (120/30); NDS

IRESSA 5 PA; QL (30/30); NDS

irinotecán 4 B/D PAISTODAX 5 PA; NDSJAKAFI 5 PA; QL (60/30);

NDSKADCYLA 5 PA; NDS

erlotinib, comprimidos orales, 25 mg

5 PA; QL (60/30); NDS

etopósido intravenoso 3 B/D PAeverolimus (antineoplásico) 5 PA; QL (28/28);

NDSeverolimus (inmunodepresor), comprimidos orales, 0.25 mg

4 PA; QL (60/30)

everolimus (inmunodepresor), comprimidos orales, 0.5 mg

5 PA; QL (120/30); NDS

everolimus (inmunodepresor), comprimidos orales, 0.75 mg

5 PA; QL (60/30); NDS

EVOMELA 5 PA; NDSexemestano 2 QL (60/30)FARYDAK 5 PA; QL (6/21); NDSFASLODEX 5 B/D PA; QL (30/30);

NDSFIRMAGON, KIT CON JERINGA DILUYENTE, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA, 120 MG

5 B/D PA; QL (4/365); NDS

FIRMAGON, KIT CON JERINGA DILUYENTE, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA, 80 MG

4 B/D PA; QL (1/28)

fludarabina 4 B/D PAflutamida 2FOLOTYN 5 B/D PA; NDSfulvestrant 5 B/D PA; QL (30/30);

NDSGAZYVA 5 PA; NDSgemcitabina, sol. para reconst. intravenosa

4 B/D PA

gemcitabina, solución intravenosa, 1 gramo/26.3 ml (38 mg/ml), 2 gramos/52.6 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml)

4 B/D PA

GEMCITABINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/ML

5 B/D PA; NDS

gengraf, cápsulas orales, 100 mg, 25 mg

4 PA

gengraf, solución oral 4 PAGILOTRIF 5 PA; QL (30/30);

NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

17



LUMOXITI 5 PA; NDSLUPRON DEPOT 5 PA; QL (1/30); NDSLUPRON DEPOT (3 MESES) 5 PA; QL (1/84); NDSLUPRON DEPOT (4 MESES) 5 PA; QL (1/112);

NDSLUPRON DEPOT (6 MESES) 5 PA; QL (1/168);

NDSLUPRON DEPOT-PED 5 PA; QL (1/30); NDSLUPRON DEPOT-PED (3 MESES), KIT CON JERINGA INTRAMUSCULAR, 11.25 MG

5 PA; QL (1/84); NDS

LUPRON DEPOT-PED (3 MESES), KIT CON JERINGA INTRAMUSCULAR, 30 MG

5 PA; QL (1/112); NDS

LYNPARZA, COMPRIMIDOS ORALES

5 PA; QL (120/30); NDS

LYSODREN 5 NDSMATULANE 5 NDSmegestrol, suspensión oral, 400 mg/10 ml (10 ml), 400 mg/10 ml (40 mg/ml)

3 PA

megestrol, comprimidos orales 3 PAMEKINIST, COMPRIMIDOS ORALES, 0.5 MG

5 PA; QL (90/30); NDS

MEKINIST, COMPRIMIDOS ORALES, 2 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

MEKTOVI 5 PA; QL (180/30); NDS

melfalán 4 B/D PAclorhidrato de melfalán 5 B/D PA; NDSmercaptopurina 2metotrexato sódico (pf) 4metotrexato sódico inyectable 4metotrexato sódico oral 2MVASI 5 PA; NDSmofetil micofenolato (clorhidrato)

4 PA

KANJINTI 5 PA; NDSKEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA

5 PA; NDS

KISQALI 5 PA; QL (63/28); NDS

KISQALI FEMARA CO-PACK, COMPRIMIDOS ORALES, 200 MG/DÍA (200 MG X 1), 2.5 MG

5 PA; QL (49/28); NDS


5 PA; QL (70/28); NDS


5 PA; QL (91/28); NDS

KYPROLIS 5 B/D PA; NDSLENVIMA, CÁPSULAS ORALES, 10 MG/DÍA (10 MG X 1), 4 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

LENVIMA, CÁPSULAS ORALES, 12 MG/DÍA (4 MG X 3), 18 MG/DÍA (10 MG X 1-4 MG X 2), 24 MG/DÍA (10 MG X 2-4 MG X 1)

5 PA; QL (90/30); NDS

LENVIMA, CÁPSULAS ORALES, 14 MG/DÍA (10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DÍA (10 MG X 2), 8 MG/DÍA (4 MG X 2)

5 PA; QL (60/30); NDS

letrozol 2LEUKERAN 4leuprolida subcutánea, kit 4 PALIBTAYO 5 PA; QL (7/21); NDSLONSURF, COMPRIMIDOS ORALES, 15-6.14 MG

5 PA; QL (100/28); NDS

LONSURF, COMPRIMIDOS ORALES, 20-8.19 MG

5 PA; QL (80/28); NDS

LORBRENA, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

LORBRENA, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG

5 PA; QL (90/30); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

18


PROGRAF INTRAVENOSO 4 PAPROGRAF, PAQUETE DE GRÁNULOS ORALES

4 PA

PURIXAN 5 PA; QL (300/30); NDS

RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL

5 PA; NDS

REVLIMID, CÁPSULAS ORALES, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG

5 PA; QL (28/28); NDS

REVLIMID, CÁPSULAS ORALES, 15 MG, 20 MG, 25 MG

5 PA; QL (21/28); NDS

RITUXAN 5 PA; NDSRITUXAN HYCELA 5 PA; NDSROMIDEPSIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA

5 PA; NDS

ROZLYTREK, CÁPSULAS ORALES, 100 MG

5 PA; QL (150/30); NDS

ROZLYTREK, CÁPSULAS ORALES, 200 MG

5 PA; QL (90/30); NDS

RUBRACA 5 PA; QL (120/30); NDS

RUXIENCE 5 B/D PA; NDSRYDAPT 5 PA; QL (224/28);

NDSSANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL

4 PA

SANDOSTATIN LAR DEPOT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, RECONST. DE LIB. PROLONGADA

5 PA; NDS

SARCLISA 5 PA; NDSSIGNIFOR 5 PA; QL (60/30);

NDSSIMULECT 5 B/D PA; NDSsirolimus, solución oral 5 PA; NDSsirolimus, comprimidos orales 4 PASOLTAMOX 5 NDSSOMATULINE DEPOT, JERINGA SUBCUTÁNEA, 120 MG/0.5 ML

5 PA; QL (0.5/28); NDS

mofetil micofenolato, cápsulas orales

2 PA

mofetil micofenolato, suspensión oral para reconstitución

5 PA; NDS

mofetil micoenolato, comprimidos orales

2 PA

micofenolato sódico 2 PAMYLOTARG 5 PA; NDSNERLYNX 5 PA; QL (180/30);

NDSNEXAVAR 5 PA; QL (120/30);

NDSnilutamida 5 QL (60/30); NDSNINLARO 5 PA; QL (3/28); NDSNUBEQA 5 PA; QL (120/30);

NDSNULOJIX 5 PA; QL (26/28);

NDSacetato de octreotida, solución inyectable, 1,000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml

4 PA

acetato de octreotida, solución inyectable, 50 mcg/ml

3 PA

ODOMZO 5 PA; QL (30/30); NDS

OGIVRI 5 PA; NDSOPDIVO 5 PA; QL (80/28);

NDSpaclitaxel 4 B/D PAPADCEV 5 PA; NDSPERJETA 5 PA; NDSPIQRAY, COMPRIMIDOS ORALES, 200 MG/DÍA (200 MG X 1)

5 PA; QL (28/28); NDS

PIQRAY, COMPRIMIDOS ORALES, 250 MG/DÍA (200 MG X 1-50 MG X 1), 300 MG/DÍA (150 MG X 2)

5 PA; QL (56/28); NDS

POMALYST 5 PA; QL (21/28); NDS

POTELIGEO 5 PA; NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

19



THALOMID, CÁPSULAS ORALES, 100 MG, 150 MG, 50 MG

5 PA; QL (28/28); NDS

THALOMID, CÁPSULAS ORALES, 200 MG

5 PA; QL (56/28); NDS

tiotepa, sol. para reconst. inyect., 100 mg

4 PA

tiotepa, sol. para reconst. inyect., 15 mg

4 PA

TIBSOVO 5 PA; QL (60/30); NDS

toposar 3 B/D PAtopotecán, sol. para reconst. intravenosa

5 NDS

toremifeno 5 QL (30/30); NDSTORISEL 5 B/D PA; QL (4/28);

NDSTRAZIMERA 5 PA; NDSTREANDA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 100 MG

5 B/D PA; NDS

TREANDA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 25 MG

5 B/D PA; QL (8/21); NDS

TRELSTAR, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 11.25 MG

5 PA; QL (1/84); NDS


5 PA; QL (1/168); NDS


5 PA; QL (1/28); NDS

tretinoína (antineoplásico) 5 NDSTRIPTODUR 5 PA; QL (1/168);

NDSTRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 MG/ML

4 B/D PA

TRUXIMA 5 B/D PA; NDS

SOMATULINE DEPOT, JERINGA SUBCUTÁNEA, 60 MG/0.2 ML

5 PA; QL (0.2/28); NDS

SOMATULINE DEPOT, JERINGA SUBCUTÁNEA, 90 MG/0.3 ML

5 PA; QL (0.3/28); NDS

SPRYCEL 5 PA; QL (30/30); NDS

STIVARGA 5 PA; QL (120/28); NDS

SUTENT 5 PA; QL (28/28); NDS

SYNRIBO 5 PA; QL (28/28); NDS

TABLOID 4tacrolimus oral 2 PATAFINLAR 5 PA; QL (120/30);

NDSTAGRISSO 5 PA; QL (30/30);

NDSTALZENNA 5 PA; QL (90/30);

NDStamoxifeno 2TARGRETIN TÓPICO 5 PA; QL (60/30);

NDSTASIGNA, CÁPSULAS ORALES, 150 MG, 200 MG

5 PA; QL (112/28); NDS

TASIGNA, CÁPSULAS ORALES, 50 MG

5 PA; QL (420/30); NDS

TAZVERIK 5 PA; NDSTECENTRIQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1,200 MG/20 ML (60 MG/ML)

5 PA; QL (20/21); NDS

TECENTRIQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 840 MG/14 ML (60 MG/ML)

5 PA; QL (28/28); NDS

temsirolimus 5 B/D PA; QL (4/28); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

20


XPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 60 MG/SEMANA (20 MG X 3)

5 PA; QL (12/28); NDS


5 PA; QL (16/28); NDS

XTANDI 5 PA; QL (120/30); NDS

YERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 200 MG/40 ML (5 MG/ML)

5 PA; QL (80/21); NDS

YERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 50 MG/10 ML (5 MG/ML)

5 PA; NDS

YONDELIS 5 PA; NDSYONSA 5 PA; QL (120/30);

NDSZEJULA 5 PA; QL (90/30);

NDSZELBORAF 5 PA; QL (240/30);

NDSZIRABEV 5 PA; NDSZOLINZA 5 QL (120/30); NDSZORTRESS, COMPRIMIDOS ORALES, 0.25 MG

4 PA; QL (60/30)

ZORTRESS, COMPRIMIDOS ORALES, 0.5 MG

5 PA; QL (120/30); NDS

ZORTRESS, COMPRIMIDOS ORALES, 0.75 MG, 1 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

ZYDELIG 5 PA; QL (60/30); NDS

ZYKADIA, COMPRIMIDOS ORALES

5 PA; QL (140/28); NDS

ZYTIGA, COMPRIMIDOS ORALES, 500 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO/CENTRAL, NEUROLOGÍA/PSIC.

ANTICONVULSIVANTESAPTIOM, COMPRIMIDOS ORALES, 200 MG

5 QL (180/30); NDS

APTIOM, COMPRIMIDOS ORALES, 400 MG

5 QL (90/30); NDS

TYKERB 5 PA; QL (180/30); NDS

UNITUXIN 5 PA; NDSVECTIBIX 5 PA; NDSVELCADE 5 PA; QL (14/21);

NDSVENCLEXTA, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG

3 PA; QL (60/30)

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG

5 PA; QL (120/30); NDS

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS ORALES, 50 MG

3 PA; QL (30/30)

VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL

5 PA; QL (84/365); NDS

VERZENIO 5 PA; QL (60/30); NDS

vincasar pfs, solución intravenosa, 1 mg/ml

4 B/D PA

vincristina 4 B/D PAvinorelbina 4 B/D PAVITRAKVI, CÁPSULAS ORALES, 100 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

VITRAKVI, CÁPSULAS ORALES, 25 MG

5 PA; QL (180/30); NDS

VITRAKVI, SOLUCIÓN ORAL 5 PA; QL (300/30); NDS

VIZIMPRO 5 PA; QL (30/30); NDS

VOTRIENT 5 PA; QL (120/30); NDS

VYXEOS 5 B/D PA; NDSXALKORI 5 PA; QL (60/30);

NDSXATMEP 4 PAXOSPATA 5 PA; QL (90/30);

NDSXPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG/SEMANA (20 MG X 5)

5 PA; QL (20/28); NDS


5 PA; QL (32/28); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

21



DIASTAT 4 QL REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

22


primidona 2roweepra 2roweepra, liberación prolongada

2

SPRITAM, COMPRIMIDOS ORALES PARA SUSPENSIÓN, 1,000 MG, 250 MG, 500 MG

4 QL (60/30)

SPRITAM, COMPRIMIDOS ORALES PARA SUSPENSIÓN, 750 MG

4 QL (120/30)

SYMPAZAN 5 PA; QL (60/30); NDS

tiagabina 4topiramato, cápsulas orales, con gránulos

2

topimarato, comprimidos orales 2TROKENDI XR, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 100 MG, 25 MG, 50 MG

4 QL (30/30)

TROKENDI XR, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 200 MG

5 QL (60/30); NDS

ácido valproico 2ácido valproico (como sal sódica), solución oral

2

VALTOCO 5 PA; QL (10/30); NDS

vigabatrina 5 PA; QL (180/30); NDS

vigadrone 5 PA; QL (180/30); NDS

VIMPAT INTRAVENOSO 4 QL (1200/30)VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL 4 QL (1200/30)VIMPAT, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG, 150 MG, 200 MG

4 QL (60/30)

VIMPAT, COMPRIMIDOS ORALES, 50 MG

4 QL (120/30)

XCOPRI 5 PA; NDSXCOPRI, PAQUETE DE MANTENIMIENTO

5 PA; NDS

lamotrigina, comprimidos orales masticables dispersables

2

lamotrigina, comprimidos de desintegración oral

2

levetiracetam en nacl (iso-osm.)

4

levetiracetam intravenoso 4levetiracetam oral 2LYRICA CR, COMPRIMIDOS ORALES DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 165 MG, 82.5 MG

3 QL (90/30)

LYRICA CR, COMPRIMIDOS ORALES DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 330 MG

3 QL (60/30)

LYRICA, CÁPSULAS ORALES, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG

4 QL (90/30)

LYRICA, CÁPSULAS ORALES, 225 MG, 300 MG

4 QL (60/30)

LYRICA, CÁPSULAS ORALES, 75 MG

4 QL (120/30)

LYRICA, SOLUCIÓN ORAL 4 QL (900/30)NAYZILAM 5 PA; QL (10/30);

NDSoxcarbazepina 2PEGANONE 3fenobarbital, elixir oral 3 QL (1500/30)fenobarbital, comprimidos orales

3 QL (120/30)

fenitoína, suspensión oral 2fenitoína, comprimidos orales masticables

2

fenitoína sódica, liberación prolongada

2

pregabalina, cápsulas orales, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

3 QL (90/30)

pregabalina, cápsulas orales, 225 mg, 300 mg

3 QL (60/30)

pregabalina, cápsulas orales, 75 mg

3 QL (120/30)

pregabalina, solución oral 3 QL (900/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

23



TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA/CEFALEA EN RACIMOSAIMOVIG, AUTOINYECTOR 3 PA; QL (1/30)dihidroergotamina nasal 4 PA; QL (8/30)ergotamina-cafeína 3 QL (40/28)migergot 5 QL (20/28); NDSnaratriptán 3 QL (18/28)rizatriptán 3 QL (36/28)sumatriptán 4 QL (18/28)succinato de sumatriptán oral 2 QL (18/28)succinato de sumatriptán, subcutáneo en cartucho

4 QL (8/28)

succinato de sumatriptán, subcutáneo en lapicera

4 QL (8/28)

succinato de sumatriptán, solución subcutánea

4 QL (8/28)

succinato de sumatriptán, jeringa subcutánea, 6 mg/0.5 ml

4 QL (8/28)

TRATAMIENTOS NEUROLÓGICOS VARIOSAUSTEDO, COMPRIMIDOS ORALES, 12 MG, 9 MG

5 PA; QL (120/30); NDS

AUSTEDO, COMPRIMIDOS ORALES, 6 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

COPAXONE, JERINGA SUBCUTÁNEA, 20 MG/ML

5 PA; QL (30/30); NDS

COPAXONE, JERINGA SUBCUTÁNEA, 40 MG/ML

5 PA; QL (12/28); NDS

dalfampridina 3 PA; QL (60/30)donepezilo, comprimidos orales, 10 mg

2 QL (60/30)

donepezilo, comprimidos orales, 23 mg

4 QL (30/30)

donepezilo, comprimidos orales, 5 mg

2 QL (30/30)

donepezilo, comprimidos de desintegración oral, 10 mg

2 QL (60/30)

donepezilo, comprimidos de desintegración oral, 5 mg

2 QL (30/30)

XCOPRI, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

4 PA

zonisamida 2AGENTES ANTIPARKINSONIANOSAPOKYN 5 PA; QL (60/30);

NDSbenzatropina inyectable 4benzatropina oral 2 PAbromocriptina 4carbidopa 4carbidopa-levodopa, comprimidos orales

2

carbidopa-levodopa, comprimidos orales, liberación prolongada

3

carbidopa-levodopa, comprimidos de desintegración oral

2

carbidopa-levodopa-entacapona

3

entacapona 4 QL (240/30)NEUPRO 4pramipexol, comprimidos orales 2pramipexol, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg

4 QL (90/30)

pramipexol, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 2.25 mg, 3 mg, 3.75 mg, 4.5 mg

4 QL (30/30)

rasagilina 3ropinirol, comprimidos orales 2RYTARY 4 STclorhidrato de selegilina 3tolcapona 5 NDStrihexifenidilo 2 PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

24


tetrabenazina, comprimidos orales, 25 mg

5 PA; QL (120/30); NDS

TYSABRI 5 PA; QL (15/28); NDS

RELAJANTES MUSCULARES/TERAPIA ANTIESPASMÓDICAbaclofeno, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg

1

baclofeno, comprimidos orales, 20 mg

2

ciclobenzaprina, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg

3 PA

dantroleno oral 3metocarbamol oral 2 PAbromuro de piridostigmina, jarabe oral

5 NDS

bromuro de piridostigmina, comprimidos orales, 60 mg

3

bromuro de piridostigmina, comprimidos orales, liberación prolongada

3

regonol 4tizanidina, cápsulas orales 4tizanidina, comprimidos orales 2ANALGÉSICOS NARCÓTICOSacetaminofeno-codeína, solución oral, 120 mg-12 mg/5 ml (5 ml), 120-12 mg/5 ml, 300 mg-30 mg/12.5 ml

2 QL (2700/30); NDS

acetaminofeno-codeína, comprimidos orales, 300-15 mg, 300-30 mg

2 QL (360/30); NDS

acetaminofeno-codeína, comprimidos orales, 300-60 mg

2 QL (180/30); NDS

ascomp con condeína 4 PA; QL (180/30)clorhidrato de buprenorfina, solución inyectable

4 QL (150/30)

clorhidrato de buprenorfina, jeringa inyectable

4 QL (150/30); NDS

clorhidrato de buprenorfina sublingual

4 PA; QL (90/30)

FIRDAPSE 5 PA; NDSgalantamina, cápsulas orales, píldoras de lib. prol., 24 horas

4 QL (30/30)

galantamina, solución oral 4 QL (200/30)galantamina, comprimidos orales

4 QL (60/30)

GILENYA, CÁPSULAS ORALES, 0.5 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

memantina, cápsulas orales con gránulos, lib. prolongada, 24 horas

4 PA; QL (30/30)

memantina, solución oral 2 PA; QL (300/30)memantina, comprimidos orales, 10 mg

2 PA; QL (60/30)

memantina, comprimidos orales, 5 mg

2 PA; QL (90/30)

memantina, comprimidos orales, paquete dosificado

3 PA; QL (98/365)

NAMZARIC, CÁP. ORALES CON GRÁNULOS, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, PAQUETE DOSIFICADO

3 PA; QL (56/365)

NAMZARIC, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. PROLONGADA, 24 HORAS

3 PA

NUEDEXTA 4 PA; QL (60/30)OCREVUS 5 PA; NDSrivastigmina 4 QL (30/30)tartrato de rivastigmina 4 QL (60/30)TECFIDERA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC), 120 MG

5 PA; QL (14/30); NDS

TECFIDERA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC), 120 MG (14), 240 MG (46)

5 PA; QL (120/365); NDS

TECFIDERA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC), 240 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

tetrabenazina, comprimidos orales, 12.5 mg

5 PA; QL (90/30); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

25



hidrocodona-acetaminofeno, solución oral, 10-325 mg/15 ml (15 ml)

3 NDS

hidrocodona-acetaminofeno, solución oral, 7.5-325 mg/15 ml

3 QL (2700/30); NDS

HYDROCODONE-ACETAMINOPHEN, COMPRIMIDOS ORALES, 10-300 MG, 7.5-300 MG

3 QL (180/30); NDS

hidrocodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 10-325 mg, 7.5-325 mg

3 QL (180/30); NDS

hidrocodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 5-325 mg

3 QL (360/30); NDS

hidrocodona-ibuprofeno, comprimidos orales, 10-200 mg, 5-200 mg, 7.5-200 mg

3 QL (150/30); NDS

hidromorfona (pf), solución inyectable, 10 (mg/ml), (5 ml), 10 mg/ml, 2 mg/ml

4 NDS

hidromorfona (pf), solución inyectable, 2 mg/ml

4 NDS

hidromorfona, solución inyectable, 2 mg/ml

4 NDS

hidromorfona, jeringa inyectable, 1 mg/ml, 2 mg.ml, 4 mg/ml

4 NDS

hidromorfona, líquido oral 3 QL (1200/30); NDShidromorfona, comprimidos orales, 2 mg, 4 mg

3 QL (180/30); NDS

hidromorfona, comprimidos orales, 8 mg

3 QL (120/30); NDS

ibuprofeno-oxicodona 3 QL (28/30); NDSINFUMORPH P/F 4 B/D PA; QL

(200/30); NDSlorcet (hidrocodona) 3 QL (360/30); NDSlorcet hd 3 QL (180/30); NDSlorcet plus, comprimidos orales, 7.5-325 mg

3 QL (180/30); NDS

BUPRENORPHINE, PARCHE TRANSDÉRMICO SEMANAL, 10 MCG/HORA, 15 MCG/HORA, 20 MCG/HORA, 5 MCG/HORA

4 QL (4/28); NDS

buprenorfina, parche transdérmico semanal, 7.5 mcg/hora

4 QL (4/28); NDS

butalbital compuesto con codeína

4 PA; QL (180/30)

butalbital-acetaminof.-caf.-cod. 4 PA; QL (180/30)butalbital-acetaminofeno-caf., cápsulas orales

3 PA; QL (180/30)

butalbital acetaminofeno-caf., comprimidos orales, 50-325-40 mg

3 PA; QL (180/30)

butalbital-aspirina-cafeína, cápsulas orales

4 PA; QL (180/30)

DURAMORPH (PF) 4 B/D PA; QL (180/30); NDS

endocet, comprimidos orales, 10-325 mg

3 QL (180/30); NDS

endocet, comprimidos orales, 2.5-325 mg, 5-325 mg

3 QL (360/30); NDS

endocet, comprimidos orales, 7.5-325 mg

3 QL (240/30); NDS

fentanilo 4 QL (10/30); NDScitrato de fentanilo (pf), solución inyectable

4 B/D PA; NDS

citrato de fentanilo (pf), jeringa intravenosa, 100 mcg/2 ml (50 mcg/ml)

4 B/D PA; NDS

citrato de fentanilo, pastilla bucal con aplicador, 1,200 mcg, 1,600 mcg, 800 mcg

5 PA; QL (120/30); NDS

citrato de fentanilo, pastilla bucal con aplicador, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg

4 PA; QL (120/30); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

26


MORPHINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 8 MG/ML

4 B/D PA; QL ; NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

27



naproxeno, suspensión oral 3naproxeno, comprimidos orales 1naproxeno, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec)

2

naproxeno sódico, comprimidos orales, 275 mg, 550 mg

4

NARCAN, ROCIADOR NASAL NO AEROSOL, 4 MG/ACTIVACIÓN

3 QL (4/30)

oxaprozina 4salsalato 2SUBOXONE, PELÍCULA SUBLINGUAL, 12-3 MG

3 QL (60/30)

SUBOXONE, PELÍCULA SUBLINGUAL, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG

3 QL (90/30)

sulindaco 2tramadol, comprimidos orales, 50 mg

2 QL (240/30); NDS

tramadol-acetaminofeno 3 QL (240/30); NDSVIVITROL 5 PA; NDSZUBSOLV, PELÍCULA SUBLINGUAL, 0.7-0.18 MG, 11.4-2.9 MG

3 QL (30/30)

ZUBSOLV, COMPRIMIDOS SUBLINGUALES, 1.4-0.36 MG, 2.9-0.71 MG, 5.7-1.4 MG, 8.6-2.1 MG

3 QL (90/30)

MEDICAMENTOS PSICOTERAPÉUTICOSABILIFY MAINTENA 5 QL (1/28); NDSalprazolam, comprimidos orales, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (120/30)

alprazolam, comprimidos orales, 2 mg

2 QL (150/30)

alprazolam, comprimidos de desintegración oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg

3 QL (90/30)

buprenorfina-naloxona, película sublingual, 2-0.5 mg, 4-1 mg, 8-2 mg

4 QL (90/30)

buprenorfina-naloxona, comprimidos sublinguales

2 QL (90/30)

tartrato de butorfanol, solución inyectable, 1 mg/ml

4 QL (480/30); NDS

tartrato de butorfanol, solución inyectable, 2 mg/ml

4 QL (240/30); NDS

tartrato de butorfanol nasal 2 QL (5/30); NDScelecoxib 2 QL (60/30)diclofenaco potásico 2diclofenaco sódico oral 2diclofenaco sódico, gotas tópicas

4 QL (450/28)

diclofenaco sódico, gel tópico al 1%

3 QL (1000/30)

diflunisal 2ec-naproxeno 2etodolaco 4flurbiprofeno, comprimidos orales, 100 mg

2

ibu 1ibuprofeno, suspensión oral 2ibuprofeno, comprimidos orales, 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

meloxicam, comprimidos orales 1nabumetona 2nalbufina, solución inyectable, 10 mg/ml

4 QL (180/30); NDS

nalbufina, solución inyectable, 20 mg/ml

4 QL (90/30); NDS

naloxona, solución inyectable 2naloxona, jeringa inyectable, 1 mg/ml

2

naltrexona 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

28


clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación sostenida, 12 horas, 100 mg, 200 mg

3 QL (60/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación sostenida, 12 horas, 150 mg

3 QL (90/30)

buspirona 2CAPLYTA 5 ST; QL (30/30);

NDSclorpromazina inyectable 4clorpromazina oral 2citalopram, solución oral 3 QL (600/30)citalopram, comprimidos orales, 10 mg

1 QL (120/30)

citalopram, comprimidos orales, 20 mg

1 QL (60/30)

citalopram, comprimidos orales, 40 mg

1 QL (90/30)

clomipramina 3 PAclorhidrato de clonidina, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas

4 QL (120/30)

clorazepato dipotásico, comprimidos orales, 15 mg, 3.75 mg

3 QL (180/30)

clorazepato dipotásico, comprimidos orales, 7.5 mg

3 QL (360/30)

clozapina, comprimidos orales 3clozapina, comprimidos de desintegración oral, 100 mg

4 QL (270/30)

clozapina, comprimidos de desintegración oral, 12.5 mg, 25 mg

4

clozapina, comprimidos de desintegración oral, 150 mg

4 QL (180/30)

clozapina, comprimidos de desintegración oral, 200 mg

5 QL (120/30); NDS

desipramina 3succinato de desvenlafaxina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 100 mg

4 QL (120/30)

alprazolam, comprimidos de desintegración oral, 2 mg

3 QL (150/30)

amitriptilina 3 PAamoxapina 3aripiprazol, solución oral 3 QL (900/30)aripiprazol, comprimidos orales 3 QL (30/30)aripiprazol, comprimidos de desintegración oral

5 QL (60/30); NDS

ARISTADA INITIO 5 QL (4.8/365); NDSARISTADA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, LIBERACIÓN PROLONGADA, JERINGA, 1,064 MG/3.9 ML

5 QL (3.9/56); NDS

ARISTADA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, LIBERACIÓN PROLONGADA, JERINGA, 441 MG/1.6 ML

5 QL (1.6/28); NDS


5 QL (2.4/28); NDS


5 QL (3.2/28); NDS

armodafinil 4 PA; QL (30/30)atomoxetina, cápsulas orales, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg

4 QL (60/30)

atomoxetina, cápsulas orales, 100 mg, 60 mg, 80 mg

4 QL (30/30)

BELSOMRA, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG, 15 MG, 20 MG

3 QL (30/30)

BELSOMRA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG

3 QL (60/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, 100 mg

3 QL (120/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, 75 mg

3 QL (180/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 150 mg

3 QL (90/30)

clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 300 mg

3 QL (30/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

29



doxepina, concentrado oral 3 PAdoxepina, comprimidos orales 3 QL (30/30)DRIZALMA, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. RETARDADA, 20 MG

4 QL (180/30)

DRIZALMA, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. RETARDADA, 30 MG, 40 MG

4 QL (90/30)

DRIZALMA, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. RETARDADA, 60 MG

4 QL (60/30)

duloxetina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 20 mg

2 QL (180/30)


2 QL (90/30)


2 QL (60/30)

EMSAM 5 QL (30/30); NDSoxalato de escitalopram, solución oral

3 QL (600/30)

oxalato de escitalopram, comprimidos orales

2

FANAPT, COMPRIMIDOS ORALES, 1 MG, 2 MG, 4 MG

4 ST; QL (60/30)

FANAPT, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG

5 ST; QL (60/30); NDS

FANAPT, COMPRIMIDOS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO

4 ST; QL (16/365)

FETZIMA, CÁPSULAS ORALES, LIB. PROL., 24 HORAS, PAQUETE DOSIFICADO

4 ST; QL (56/365)

succinato de desvenlafaxina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 25 mg, 50 mg

4 QL (30/30)

dexmetilfenidato, comprimidos orales, 10 mg, 2.5 mg

3 QL (60/30)

dexmetilfenidato, comprimidos orales, 5 mg

3 QL (120/30)

dextroanfetamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 10 mg

4 QL (180/30)


4 QL (120/30)


4 QL (60/30)

dextroanfetamina, solución oral 4 QL (1800/30)dextroanfetamina, comprimidos orales

4 QL (180/30)

dextroanfetamina-anfetamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas

4 QL (60/30)

dextroanfetamina-anfetamina, comprimidos orales, 10 mg

3 QL (180/30)

dextroanfetamina-anfetamina, comprimidos orales, 12.5 mg, 30 mg, 7.5 mg

3 QL (60/30)


3 QL (120/30)


3 QL (90/30)


3 QL (360/30)

diazepam, jeringa inyectable 2diazepam, solución oral, 5 mg/5 ml (1 mg/ml)

2 QL (1200/30)

diazepam, comprimidos orales 2 QL (120/30)doxepina, cápsulas orales 3 PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

30


INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 39 MG/0.25 ML

4 QL (0.25/28)


5 QL (0.5/28); NDS

INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 273 MG/0.875 ML

5 QL (0.88/90); NDS


5 QL (1.32/90); NDS


5 QL (1.75/90); NDS


5 QL (2.63/90); NDS

LATUDA, COMPRIMIDOS ORALES, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG

5 QL (30/30); NDS

LATUDA, COMPRIMIDOS ORALES, 80 MG

5 QL (60/30); NDS

carbonato de litio 2lorazepam inyectable 4lorazepam, intensol 3 QL (150/30)lorazepam, concentrado oral 3 QL (150/30)lorazepam, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg

2 QL (120/30)

lorazepam, comprimidos orales, 2 mg

2 QL (150/30)

succinato de loxapina 2maprotilina 4MARPLAN 4 QL (180/30)metadate, liberación prolongada

3 QL (90/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales

3 QL (90/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada

3 QL (90/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 18 mg, 18 mg (calificación bx)

3 QL (120/30)

FETZIMA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS

4 ST; QL (30/30)

fluoxetina, cápsulas orales 2fluoxetina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec)

3 QL (4/28)

fluoxetina, solución oral 2 QL (600/30)fluoxetina, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg

2

decanoato de flufenazina 4clorhidrato de flufenazina inyectable

4

clorhidrato de flufenazina, concentrado oral

4

clorhidrato de flufenazina, elixir oral

4

clorhidrato de flufenazina, comprimidos orales

2

fluvoxamina, comprimidos orales

2

GEODON INTRAMUSCULAR 4 QL (6/30)GUANIDINE 3decanoato de haloperidol 4lactato de haloperidol inyectable

4

lactato de haloperidol oral 2haloperidol, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg

1

haloperidol, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg

2

HETLIOZ 5 PA; QL (30/30); NDS

clorhidrato de imipramina 3 PAINVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 117 MG/0.75 ML

5 QL (0.75/28); NDS

INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 156 MG/ML

5 QL (1/28); NDS


5 QL (1.5/28); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

31



clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, 20 mg

1 QL (90/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, 30 mg, 40 mg

2 QL (60/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 12.5 mg

3 QL (30/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 25 mg, 37.5 mg

3 QL (60/30)

PAXIL, SUSPENSIÓN ORAL 4 ST; QL (900/30)perfenazina 4perfenazina-amitriptilina 4 PAPERSERIS 5 QL (1/30); NDSfenelzina 3pimozida 3protriptilina 4quetiapina, comprimidos orales, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2 QL (90/30)

quetiapina, comprimidos orales, 300 mg, 400 mg

2 QL (60/30)

quetiapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 150 mg, 200 mg

3 QL (30/30)

quetiapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 300 mg, 400 mg, 50 mg

3 QL (60/30)

ramelteón 3REXULTI 5 QL (30/30); NDSRISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, RECONST. DE LIB. PROLONGADA, 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML, 37.5 MG/2 ML

4 QL (2/28)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 27 mg, 27 mg (califación bx), 54 mg, 54 mg (calificación bx)

3 QL (30/30)

clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 36 mg, 36 mg (calificación bx)

3 QL (60/30)

mirtazapina, comprimidos orales

2

mirtazapina, comprimidos de desintegración oral

2 QL (30/30)

molindona 2nefazodona 3nortriptilina 2NUPLAZID, CÁPSULAS ORALES

5 PA; QL (30/30); NDS

NUPLAZID, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

olanzapina intramuscular 4 QL (30/30)olanzapina, comprimidos orales, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2 QL (120/30)

olanzapina, comprimidos orales, 15 mg, 20 mg

2 QL (60/30)

olanzapina, comprimidos orales, 7.5 mg

2 QL (30/30)

olanzapina, comprimidos de desintegración oral

3 QL (30/30)

olanzapina-fluoxetina 4 QL (30/30)oxazepam 2 QL (120/30)paliperidona, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg

4 ST; QL (30/30)

paliperidona, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 6 mg

4 ST; QL (60/30)

clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, 10 mg

1 QL (60/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

32


VIIBRYD, COMPRIMIDOS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO, 10 MG (7), 20 MG (23)

4 ST; QL (60/365)

VRAYLAR, CÁPSULAS ORALES

5 ST; QL (30/30); NDS

VRAYLAR, CÁPSULAS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO

4 ST; QL (14/365)

XYREM 5 PA; QL (540/30); NDS

zaleplon, cápsulas orales, 10 mg

3 QL (60/30)

zaleplon, cápsulas orales, 5 mg 3 QL (30/30)clorhidrato de ziprasidona 3 QL (60/30)mesilato de ziprasidona 4 QL (6/30)zolpidem, comprimidos orales 3 QL (30/30)ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 210 MG

4 QL (2/28)

ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 300 MG

5 QL (2/28); NDS

ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 405 MG

5 QL (1/28); NDS

CARDIOVASCULARES, HIPERTENSIÓN/LÍPIDOS

AGENTES ANTIARRÍTMICOSamiodarona, solución intravenosa

4 B/D PA

amiodarona oral 2dofetilida 3flecainida 2lidocaína (pf), jeringa intravenosa

4

mexiletina 2MULTAQ 3 QL (60/30)pacerona, comprimidos orales, 100 mg, 200 mg, 400 mg

2

propafenona, cápsulas orales, liberación prolongada, 12 horas

4

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, RECONST. DE LIB. PROLONGADA, 50 MG/2 ML

5 QL (2/28); NDS

risperidona, solución oral 2 QL (240/30)risperidona, comprimidos orales

2

risperidona, comprimidos de desintegración oral, 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg

3 QL (60/30)

risperidona, comprimidos de desintegración oral, 0.5 mg, 4 mg

3 QL (120/30)

SAPHRIS 4 QL (60/30)SECUADO 4 QL (30/30)sertralina, concentrado oral 2 QL (300/30)sertralina, comprimidos orales, 100 mg, 25 mg

2 QL (60/30)

sertralina, comprimidos orales, 50 mg

2 QL (120/30)

SILENOR 3 QL (30/30)temazepam, cápsulas orales, 15 mg, 30 mg

2 QL (60/365)

temazepam, cápsulas orales, 22.5 mg, 7.5 mg

3 QL (60/365)

tioridazina 3tiotixeno 4tranilcipromina 4trazodona 2trifluoperazina 3trimipramina 4 PATRINTELLIX 4 ST; QL (30/30)venlafaxina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 150 mg, 37.5 mg

2 QL (60/30)

venlafaxina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 75 mg

2 QL (90/30)

venlafaxina, comprimidos orales

2

VERSACLOZ 4 QL (540/30)VIIBRYD, COMPRIMIDOS ORALES

4 ST; QL (30/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

33



fosfato de carvedilol 3clorotiazida, comprimidos orales, 500 mg

2

clorotiazida sódica 4clortalidona, comprimidos orales, 25 mg, 50 mg

2

clorhidrato de clonidina, comprimidos orales, 0.1 mg, 0.2 mg

1

clorhidrato de clonidina, comprimidos orales, 0.3 mg

2

clonidina, parche transdérmico semanal, 0.1 mg/24 horas, 0.2 mg/24 horas

3 QL (4/28)

clonidina, parche transdérmico semanal, 0.3 mg/24 horas

3 QL (8/28)

DEMSER 5 PA; NDSclorhidrato de diltiazem intravenoso

4

clorhidrato de diltiazem, cápsulas orales, liberación prolongada, 12 horas

2

clorhidrato de diltiazem, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 420 mg

2

clorhidrato de diltiazem, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2

clorhidrato de diltiazem, comprimidos orales

2

clorhidrato de diltiazem, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas

2

dilt-xr 2doxazosina 2EDARBI 4 ST; QL (30/30)

propafenona, comprimidos orales

2

sulfato de quinidina, comprimidos orales

2

sorine 2sotalol af 2sotalol oral 2SOTYLIZE 4TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVOacebutolol 2aliskireno 4 QL (30/30)amilorida 2amilorida-hidroclorotiazida 2amlodipina 1amlodipina-benazepril 1amlodipina-valsartán 1amlodipina-valsartán-HCTZ 1atenolol 1atenolol-clortalidona 1benazepril 1benazepril-hidroclorotiazida 1betaxolol oral 2BIDIL 3 QL (180/30)fumarato de bisoprolol 2bisoprolol-hidroclorotiazida 1bumetanida inyectable 4bumetanida oral 2BYSTOLIC 3candesartán, comprimidos orales, 16 mg, 4 mg, 8 mg

1 QL (60/30)

candesartán, comprimidos orales, 32 mg

1 QL (30/30)

candesartán-hidroclorotiazida 1cartia xt 2carvedilol 1



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

34


nadolol 3nadolol-bendroflumetiazida, comprimidos orales, 80-5 mg

3

nicardipina, solución intravenosa

4

nicardipina oral 2nifedipina, comprimidos orales, liberación prolongada

2 QL (60/30)

nifedipina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas

2 QL (60/30)

nimodipina 4nisoldipina 4olmesartán 1olmesartán-hidroclorotiazida 1perindopril erbumina 1fenoxibenzamina 5 NDSpindolol 1prazosina 3propranolol, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas

3

propranolol, solución oral 2propranolol, comprimidos orales

1

propranolol-hidroclorotiazida 2quinapril 1quinapril-hidroclorotiazida 1ramipril 1REMODULIN 5 B/D PA; NDSespironolactona 1espironolactona-hidroclorotiazida

2

taztia xt, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2

TEKTURNA HCT 4 QL (30/30)telmisartán, comprimidos orales, 20 mg, 40 mg

1 QL (30/30)

telmisartán, comprimidos orales, 80 mg

1 QL (60/30)

telmisartán-amlodipina 1 QL (30/30)

EDARBYCLOR 4 STmaleato de enalapril 1enalapril-hidroclorotiazida 1etacrinato sódico 4felodipina 2fosinopril 1 QL (60/30)fosinopril-hidroclorotiazida 1 QL (120/30)furosemida inyectable 2furosemida, solución oral, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml)

2

furosemida, comprimidos orales

1

hidralazina inyectable 4hidralazina oral 2hidroclorotiazida 1indapamida 1irbesartán, comprimidos orales, 150 mg

1 QL (60/30)

irbesartán, comprimidos orales, 300 mg, 75 mg

1 QL (30/30)

irbesartán-hidroclorotiazida 1 QL (30/30)isradipina 3labetalol oral 2lisinopril 1lisinopril-hidroclorotiazida 1losartán 1 QL (60/30)losartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 100-12.5 mg, 100-25 mg

1 QL (30/30)

losartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 50-12.5 mg

1 QL (60/30)

matzim la 2metildopa 4metolazona 2succinato de metoprolol 1tartrato de metoprolol-hidroclorotiazida

2

tartrato de metoprolol oral 1minoxidil oral 2moexipril 1



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

35



aspirina-dipiridamol 4 QL (60/30)BRILINTA 3 QL (60/30)cilostazol 2clopidogrel, comprimidos orales, 300 mg

2 QL (2/365)

clopidogrel, comprimidos orales, 75 mg

2

COUMADIN ORAL 4dipiridamol oral 3 PAELIQUIS 3ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START

3

enoxaparina, solución subcutánea

3

enoxaparina, jeringa subcutánea, 100 mg/ml, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml

3

enoxaparina, jeringa subcutánea, 120 mg/0.8 ml, 150 mg/ml

4

fondaparinux, jeringa subcutánea, 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml

5 NDS

fondaparinux, jeringa subcutánea, 2.5 mg/0.5 ml

4

heparina (porcina) en dext. al 5%, solución parenteral intravenosa, 20,000 unidades/500 ml (40 unidades/ml), 25,000 unidades/250 ml (100 unidades/ml), 25,000 unidades/500 ml (50 unidades/ml)

4

heparina (porcina) en nacl (pf) 4heparina (porcina), solución inyectable

3

telmisartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 40-12.5 mg, 80-25 mg

1 QL (30/30)

telmisartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 80-12.5 mg

1 QL (60/30)

terazosina 1tiadylt, liberación prolongada 2maleato de timolol oral 4torsemida oral 2trandolapril 1treprostinil sódico 5 B/D PA; NDStriamtereno-hidroclorotiazida, cápsulas orales, 37.5-25 mg

1

triamtereno-hidroclorotiazida, comprimidos orales

1

UPTRAVI 5 PA; NDSvalsartán, comprimidos orales, 160 mg, 40 mg, 80 mg

1 QL (60/30)

valsartán, comprimidos orales, 320 mg

1 QL (30/30)

valsartán-hidroclorotiazida 1 QL (30/30)verapamilo, solución intravenosa

4

verapamilo, cápsulas orales, píldoras ct de lib. prol., 24 horas

2

verapamilo, cápsulas orales, píldoras de lib. prol., 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg

2

VERAPAMIL, CÁPSULAS ORALES, PÍLDORAS DE LIB. PROL., 24 HORAS, 360 MG

3

verapamilo, comprimidos orales 1verapamilo, comprimidos orales, liberación prolongada

2

TRATAMIENTO DE COAGULACIÓNácido aminocaproico oral 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

36


fenofibrato, comprimidos orales nanocristalizados, 145 mg, 48 mg

3

fenofibrato, cápsulas orales 4fenofibrato, comprimidos orales, 160 mg, 54 mg

2

ácido fenofíbrico (colina), cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 135 mg

4 QL (30/30)

ácido fenofíbrico (colina), cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 45 mg

4 QL (60/30)

gemfibrozil 2LIVALO 3 QL (30/30)lovastatina 1 QL (60/30)niacina, comprimidos orales, 500 mg

2

niacina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas

2

niacor 2ésteres etílicos de los ácidos omega 3

4 QL (120/30)

pravastatina, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg, 80 mg

1 QL (30/30)

pravastatina, comprimidos orales, 40 mg

1 QL (60/30)

prevalite 2REPATHA 3 PA; QL (3/28)REPATHA PUSHTRONEX 3 PA; QL (3.5/28)REPATHA SURECLICK 3 PA; QL (3/28)rosuvastatina 1 QL (30/30)simvastatina, comprimidos orales

1 QL (30/30)

VASCEPA, CÁPSULAS ORALES, 0.5 GRAMOS

3 QL (240/30)

VASCEPA, CÁPSULAS ORALES, 1 GRAMO

3 QL (120/30)

AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOSCORLANOR, COMPRIMIDOS ORALES

4 PA; QL (60/30)

digitek 2digox 2

heparina (porcina) en nacl al 0.45%, solución parenteral, intravenosa, 25,000 unidades/250 ml, 25,000 unidades/500 ml

4

heparina, porcina (pf), jeringa inyectable, 5,000 unidades/0.5 ml

4

HEPARIN, PORCINA (PF), JERINGA INYECTABLE, 5,000 UNIDADES/ML

4

jantoven 1pentoxifilina 2fitomenadiona (vitamina k1), comprimidos orales, 5 mg

2 ED; QL (3/30)

PRADAXA 4 QL (60/30)prasugrel 4 QL (30/30)PROMACTA, PAQUETE DE POLVO ORAL, 12.5 MG

5 PA; QL (360/30); NDS

PROMACTA, PAQUETE DE POLVO ORAL, 25 MG

5 PA; NDS

PROMACTA, COMPRIMIDOS ORALES

5 PA; QL (30/30); NDS

warfarina 1XARELTO 3AGENTES PARA REDUCIR LOS LÍPIDOS/EL COLESTEROLatorvastatina, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg, 80 mg

1 QL (30/30)

atorvastatina, comprimidos orales, 40 mg

1 QL (60/30)

colestiramina (con azúcar) 2colestiramina suave 2colesevelam 3colestipol 3ezetimiba 2 QL (30/30)ezetimiba-simvastatina 4 QL (30/30)fenofibrato, cápsulas orales micronizadas, 130 mg, 43 mg

4

fenofibrato, cápsulas orales micronizadas, 134 mg, 200 mg, 67 mg

3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

37



lactato de amonio 2DENAVIR 5 QL (5/30); NDSDUPIXENT 5 PA; NDSfluorouracilo, crema tópica, 0.5%

5 NDS

fluorouracilo, crema tópica, 5% 3fluorouracilo, solución tópica 2glydo 3 QL (60/30)imiquimod, crema tópica en bomba de dosis medidas

5 NDS

imiquimod, crema tópica en paquete

3

lidocaína (pf), solución inyectable

4

clorhidrato de lidocaína, solución inyectable

4

clorhidrato de lidocaína, laringotraqueal

2

clorhidrato de lidocaína, gel para membrana mucosa

3 QL (60/30)

clorhidrato de lidocaína, gel para membrana mucosa en aplicador

3 QL (60/30)

clorhidrato de lidocaína, solución para membrana mucosa, 4% (40 mg/ml)

2

lidocaína, parche adhesivo tópico, medicado, 5%

4 PA; QL (90/30)

lidocaína, pomada tópica 4 QL (50/30)lidocaína viscosa 1lidocaína-prilocaína, crema tópica

4 QL (30/30)

metoxaleno 4PANRETIN 5 NDSPICATO, GEL TÓPICO, 0.015%

4 QL (3/56)

PICATO, GEL TÓPICO, 0.05% 4 QL (2/56)

digoxina, solución oral, 50 mcg/ml (0.05 mg/ml)

3 QL (150/30)

digoxina, comprimidos orales 2ENTRESTO 3 QL (60/30)ranolazina 4 QL (60/30)NITRATOSdinitrato de isosorbida, comprimidos orales

3

mononitrato de isosorbida 2minitran 2nitroglicerina intravenosa 4 B/D PAnitroglicerina sublingual 2nitroglicerina, parche transdérmico, 24 horas

2

nitroglicerina, rociador translingual no aerosol

4

PRODUCTOS DERMATOLÓGICOS/TRATAMIENTO TÓPICO

ANTIPSORIÁSICOS/ANTISEBORREICOSacitretina 4 PAcalcipotrieno, cuero cabelludo 3calcipotrieno, crema tópica 4 QL (120/30)calcipotrieno, pomada tópica 4 QL (120/30)calcitriol tópico 4sulfuro de selenio, loción tópica 2SKYRIZI, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA

5 PA; QL (2/28); NDS

STELARA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA

5 PA; QL (0.5/28); NDS

STELARA, JERINGA SUBCUTÁNEA, 45 MG/0.5 ML

5 PA; QL (0.5/28); NDS

STELARA, JERINGA SUBCUTÁNEA, 90 MG/ML

5 PA; QL (1/28); NDS

PRODUCTOS DERMATOLÓGICOS VARIOSaciclovir, crema tópica 5 QL (5/30); NDSaciclovir, pomada tópica 4 QL (30/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

38


TAZORAC, CREMA TÓPICA 4TAZORAC, GEL TÓPICO 4 QL (100/30)tretinoína, microesferas 4 PAtretinoína, crema tópica, 0.025%, 0.05%, 0.1%

4 PA

tretinoína tópica, gel tópico, 0.01%

3 PA

tretinoína tópica, gel tópico, 0.025%, 0.05%

4 PA

zenatane 4ANTIBACTERIANOS TÓPICOSgentamicina tópica 3mupirocina 2mupirocina cálcica 4sulfacetamida sódica (acné) 3ANTIMICÓTICOS TÓPICOSciclodan, solución tópica 3ciclopirox, crema tópica 3 QL (90/28)ciclopirox, champú tópico 3 QL (120/28)ciclopirox, solución tópica 3ciclopirox, suspensión tópica 3clotrimazol, crema tópica 2clotrimazol, solución tópica 2 QL (30/28)clotrimazol-betametasona, crema tópica

2 QL (45/28)

clotrimazol-betametasona, loción tópica

2 QL (60/28)

econazol 3 QL (85/28)ketoconazol, crema tópica 2 QL (60/28)ketoconazol, champú tópico 2 QL (120/28)naftifina, crema tópica 3 QL (60/28)NAFTIN, GEL TÓPICO 3nyamyc 2nistatina, crema tópica 2 QL (30/28)nistatina, pomada tópica 2 QL (30/28)nistatina, polvo tópico 2nistatina-triamcinolona 4 QL (60/28)nystop 2CORTICOESTEROIDES TÓPICOSala-cort, crema tópica, 1% 1

pimecrolimus 4 QL (100/90)podofilox 2REGRANEX 5 PA; NDSSANTYL 3sulfadiazina de plata 3ssd 3tacrolimus tópico 3 QL (100/90)TOLAK 4VALCHLOR 5 PA; QL (60/30);

NDSZTLIDO 4 PA; QL (90/30)TRATAMIENTO DEL ACNÉamnesteem 4avita 4 PAclaravis 4clindacin etz, paño tópico 2clindacin p 2fosfato de clindamicina, gel tópico

3

CLINDAMYCIN PHOSPHATE, GEL TÓPICO, UNA VEZ AL DÍA

3

fosfato de clindamicina, loción tópica

4

fosfato de clindamicina, solución tópica

3

fosfato de clindamicina, paño tópico

2

eritromicina, paños 3eritromicina con etanol, gel tópico

3

eritromicina con etanol, solución tópica

2

eritromicina-peróxido de benzoílo

4

isotretinoína 4metronidazol tópico 3myorisan 4rosadan, crema tópica 3rosadan, gel tópico 3tazaroteno 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

39



fluocinonida, gel tópico 2 QL (120/30)fluocinonida, pomada tópica 3 QL (120/30)fluocinonida, solución tópica 3 QL (120/30)propionato de fluticasona, crema tópica

2

propionato de fluticasona, pomada tópica

2

propionato de halobetasol, crema tópica

3

propionato de halobetasol, pomada tópica

3

butirato de hidrocortisona, crema tópica

4

butirato de hidrocortisona, pomada tópica

3

butirato de hidrocortisona, solución tópica

3

butirato de hidrocortisona-emoliente

4

hidrocortisona, crema tópica, 1%, 2.5%

1

hidrocortisona, loción tópica, 2.5%

2

hidrocortisona, pomada tópica, 1%, 2.5%

2

valerato de hidrocortisona 3mometasona tópica 2prednicarbato, pomada tópica 2triamcinolona acetonida, crema tópica, 0.025%, 0.5%

2

triamcinolona acetonida, crema tópica, 0.1%

1

triamcinolona acetonida, loción tópica

2

triamcinolona acetonida, pomada tópica

2

triderm, crema tópica, 0.1% 1

alclometasona 2dipropionato de betametasona 3valerato de betametasona, crema tópica

2

valerato de betametasona, espuma tópica

3

valerato de betametasona, loción tópica

2

valerato de betametasona, pomada tópica

2

betametasona, aumentada 2clobetasol, cuero cabelludo 2 QL (100/28)clobetasol, crema tópica 2 QL (120/28)clobetasol, espuma tópica 4 QL (100/28)clobetasol, gel tópico 2 QL (120/28)clobetasol, pomada tópica 2 QL (120/28)clobetasol, champú tópico 4 QL (236/28)clobetasol-emoliente, crema tópica

2 QL (120/28)

clobetasol-emoliente, espuma tópica

4

CLOCORTOLONE PIVALATE 4clodan 4 QL (236/28)desonida 3desoximetasona, crema tópica 4desoximetasona, gel tópico 4desoximetasona, pomada tópica

4

fluocinolona y gorra de baño 3fluocinolona, crema tópica 2fluocinolona, aceite tópico 3fluocinolona, pomada tópica 2fluocinolona, solución tópica 2fluocinonida, crema tópica, 0.05%

2

fluocinonida, crema tópica, 0.1%

4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

40


dextrosa al 30% en agua (d30w)

4 B/D PA


4 B/D PA

DEXTROSE 5% IN WATER (D5W), SOLUCIÓN PARENTERAL INTRAVENOSA

4

dextrosa al 5% en agua (d5w), infusión secundaria intravenosa

4

dextrosa al 5%-solución de lactato sódico compuesta

4 B/D PA

dextrosa al 5%-cloruro de sodio al 0.2%

4

dextrosa al 5%-cloruro de sodio al 0.3%

4


4 B/D PA


4

dextrosa con cloruro de sodio 4disulfiram 2FERRIPROX 5 PA; NDSINCRELEX 4 PAJADENU 5 NDSJADENU, CON GRÁNULOS 5 NDSkionex (con sorbitol) 3levocarnitina (con azúcar) 2levocarnitina, solución oral, 100 mg/ml

2

levocarnitina, comprimidos orales

2

LOKELMA 3midodrina 2nitisinona 5 NDSNORTHERA, CÁPSULAS ORALES, 100 MG

5 PA; QL (90/30); NDS

NORTHERA, CÁPSULAS ORALES, 200 MG, 300 MG

5 PA; QL (180/30); NDS

ORFADIN 5 NDSclorhidrato de pilocarpina oral 3PROLASTIN-C 5 B/D PA; NDS

ESCABICIDAS/PEDICULICIDAS TÓPICOSlindano, champú tópico 3malatión 4permetrina, crema tópica 2

PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO/AGENTES VARIOS

SOLUCIONES DE IRRIGACIÓNirrigación de solución de lactato sódico compuesta

4

neomicina-polimixina b gu 4PHYSIOLYTE 4PHYSIOSOL, IRRIGACIÓN 4irrigación de solución de lactato sódico compuesta

4

tis-u-sol pentalito 4AGENTES VARIOSacamprosato 2anagrelida 2ARALAST NP 5 B/D PA; NDSAURYXIA 4 PA; QL (360/30)CARBAGLU 5 PA; NDSCARNITOR INTRAVENOSO 4 B/D PACHEMET 5 NDSCLINIMIX, 4.25%/D5W, SIN SULFITOS

4 B/D PA

d al 10%-cloruro de sodio al 0.45%

4 B/D PA

d al 2.5%-cloruro de sodio al 0.45%

4 B/D PA

d al 5% y cloruro de sodio al 0.9%

4

d al 5%-cloruro de sodio al 0.45%

4

deferasirox, comprimidos orales

5 NDS

dextrosa al 10% y nacl al 0.2% 4 B/D PADEXTROSE 10% IN WATER (D10W)

4 B/D PA


4 B/D PA


4 B/D PA



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

41



MEDICAMENTOS PARA NARIZ, GARGANTA Y OÍDO

AGENTES VARIOSazelastina nasal 3 QL (30/25)gluconato de clorhexidina, membrana mucosa

1

bromuro de ipratropio, rociador nasal no aerosol, 0.03%

2 QL (30/30)

bromuro de ipratropio, rociador nasal no aerosol, 42 mcg (0.06%)

2 QL (45/30)

oralone 3paroex, enjuague bucal 1triamcinolona acetonida, pasta dental

3

PREPARACIONES ÓTICAS VARIASácido acético ótico (oído) 2flac, aceite ótico 4fluocinolona acetonida, aceite 4hidrocortisona-ácido acético 2ESTEROIDES/ANTIBIÓTICOS ÓTICOSCIPRO HC 3CIPRODEX 3CORTISPORIN-TC 4neomicina-polimixina-hidrocortisona ótica (oído)

3

SISTEMA ENDOCRINO/DIABETES

HORMONAS SUPRARRENALEScortisona 4DEPO-MEDROL 4dexametasona, intensol 4dexametasona, elixir oral 2dexametasona, solución oral 2dexametasona, comprimidos orales, 0.5 mg, 0.75 mg, 4 mg

1

RENVELA, PAQUETE DE POLVO ORAL

3 QL (180/30)

RENVELA, COMPRIMIDOS ORALES

3 QL (540/30)

riluzol 3SEVELAMER CARBONATE, PAQUETE DE POLVO ORAL

4 QL (180/30)

SEVELAMER CARBONATE, COMPRIMIDOS ORALES

4 QL (540/30)

cloruro de sodio al 0.9%, intravenoso

4

cloruro de sodio para irrigación 4fenilbutirato sódico 5 PA; NDSpoliestireno sódico (sin sorbitol) 3sulfonato de poliestireno sódico, polvo oral

3

sps (con sorbitol) 3trientina 5 QL (240/30); NDSVELPHORO 4 QL (180/30)VELTASSA 3agua para irrigación, estéril 4XIAFLEX 5 B/D PA; NDSZEMAIRA 5 B/D PA; NDSácido zoledrónico-manitol-agua, infusión secundaria intravenosa, 5 mg/100 ml

4 B/D PA; QL (100/365)

AGENTES PARA DEJAR DE FUMARclorhidrato de bupropión (agente para dejar de fumar)

3 QL (60/30)

CHANTIX 3CHANTIX, PAQUETE MENSUAL DE CONTINUACIÓN

3

CHANTIX, PAQUETE MENSUAL INICIAL

3

NICOTROL 4NICOTROL NS 4 QL (30/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

42


AGENTES ANTITIROIDEOSmetimazol, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg

2

propiltiouracilo 3TRATAMIENTO DE LA DIABETESacarbosa, comprimidos orales, 100 mg, 25 mg

2 QL (90/30)

acarbosa, comprimidos orales, 50 mg

2 QL (180/30)

PAÑOS CON ALCOHOL 2BAQSIMI 3BD, AGUJA PARA LAPICERA 2 QL (200/30)BYDUREON BCISE 4 QL (4/28)BYDUREON, SUBCUTÁNEO EN LAPICERA

4 QL (4/28)

CYCLOSET 4 QL (180/30)FARXIGA, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG

3 QL (30/30)

FARXIGA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG

3 QL (60/30)

GASAS, 2 X 2 2glimepirida, comprimidos orales, 1 mg

1 QL (240/30)

glimepirida, comprimidos orales, 2 mg

1 QL (120/30)

glimepirida, comprimidos orales, 4 mg

1 QL (60/30)

glipizida, comprimidos orales, 10 mg

1 QL (120/30)

glipizida, comprimidos orales, 5 mg

1 QL (240/30)

glipizida, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 10 mg

1 QL (60/30)

glipizida, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 2.5 mg

1 QL (240/30)

glipizida, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 5 mg

1 QL (120/30)

glipizida-metformina, comprimidos orales, 2.5-250 mg

1 QL (240/30)

dexametasona, comprimidos orales, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 6 mg

2

fosfato sódico de dexametasona (pf), solución inyectable

4

fosfato sódico de dexametasona, solución inyectable

4

fludrocortisona 2hidrocortisona oral 3MEDROL, COMPRIMIDOS ORALES, 2 MG

3

metilprednisolona 2acetato de metilprednisolona 4succinato sódico de metilprednisolona, sol. para reconst. inyect., 125 mg, 40 mg

4

succinato sódico de metilprednisolona, sol. para reconst. intravenosa, 1,000 mg

4 QL (8/30)

succinato sódico de metilprednisolona, sol. para reconst. intravenosa, 500 mg

4 QL (12/30)

prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml

3

fosfato sódico de prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 15 mg/5 ml (5 ml), 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml)

3

prednisona, intensol 4prednisona, solución oral 2prednisona, comprimidos orales, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg

1 B/D PA

prednisona, comprimidos orales, 50 mg

2 B/D PA

prednisona, comprimidos orales, paquete dosificado

1

SOLU-CORTEF ACT-O-VIAL (PF)

4

triamcinolona acetonida inyectable

2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

43



JERINGA PARA INSULINA (DES), U-100 0.3 ML, 1 ML, 1/2 ML

2 QL (200/30)

INVOKAMET 4 QL (60/30)INVOKAMET XR 4 QL (60/30)INVOKANA 4 QL (30/30)JANUMET 3 QL (60/30)JANUMET XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, MULTIFASE, 24 HORAS, 100-1,000 MG

3 QL (30/30)

JANUMET XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, MULTIFASE, 24 HORAS, 50-1,000 MG, 50-500 MG

3 QL (60/30)

JANUVIA 3 QL (30/30)JARDIANCE 3 QL (30/30)JENTADUETO 3 QL (60/30)JENTADUETO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 2.5-1,000 MG

3 QL (60/30)

JENTADUETO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 5-1,000 MG

3 QL (30/30)

LANTUS SOLOSTAR U-100, INSULINA

3

LANTUS U-100, INSULINA 3LEVEMIR FLEXTOUCH U-100, INSULINA

3

LEVEMIR U-100, INSULINA 3metformina, comprimidos orales, 1,000 mg

1 QL (75/30)

glipizida-metformina, comprimidos orales, 2.5-500 mg, 5-500 mg

1 QL (120/30)

GLUCAGEN HYPOKIT 3GLUCAGON (HCL), KIT DE EMERGENCIAS

3

GLUCAGON, KIT DE EMERGENCIAS (HUMANO)

3

GLYXAMBI 3 QL (30/30)GVOKE, JERINGA 3HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100

3

HUMALOG KWIKPEN, INSULINA

3

HUMALOG MIX 50-50, INSULINA U-100

3

HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN

3

HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN

3

HUMALOG MIX 75-25 (U-100), INSULINA

3

HUMALOG U-100, INSULINA 3HUMULIN 70/30 U-100, INSULINA

3

HUMULIN 70/30 U-100 KWIKPEN

3

HUMULIN N NPH, INSULINA KWIKPEN

3

HUMULIN N NPH U-100, INSULINA

3

HUMULIN R REGULAR U-100, INSULINA

3

HUMULIN R U-500 (CONC) INSULINA

3 B/D PA

HUMULIN R U-500 (CONC) KWIKPEN

3

INSULINA, AGUJA PARA LAPICERA

2 QL (200/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

44


SYMLINPEN 120 5 PA; QL (10.8/28); NDS

SYMLINPEN 60 5 PA; QL (6/30); NDSSYNJARDY 3 QL (60/30)SYNJARDY XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 10-1,000 MG, 12.5-1,000 MG, 5-1,000 MG

3 QL (60/30)

SYNJARDY XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 25-1,000 MG

3 QL (30/30)

TECHLITE, AGUJA PARA LAPICERA

2 QL (200/30)

TOUJEO MAX U-300 SOLOSTAR

3

TOUJEO SOLOSTAR U-300, INSULINA

3

TRADJENTA 3 QL (30/30)TRESIBA FLEXTOUCH U-100 3TRESIBA FLEXTOUCH U-200 3TRESIBA U-100, INSULINA 3TRULICITY 3 QL (2/28)V-GO 20 3V-GO 30 3V-GO 40 3VICTOZA 2-PAK 3 QL (9/30)VICTOZA 3-PAK 3 QL (9/30)XIGDUO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 10-1,000 MG, 10-500 MG

3 QL (30/30)

XIGDUO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 2.5-1,000 MG, 5-1,000 MG, 5-500 MG

3 QL (60/30)

metformina, comprimidos orales, 500 mg

1 QL (150/30)

metformina, comprimidos orales, 850 mg

1 QL (90/30)

metformina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 500 mg (genérico de Glucophage XR)

1 QL (120/30)

metformina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 750 mg (genérico de Glucophage XR)

1 QL (60/30)

metformina, comprimidos orales, liberación prolongada (osm.), 24 horas, 1000 mg, 500 mg (genérico de Fortamet)

1 QL (60/30)

miglitol 4 QL (90/30)nateglinida, comprimidos orales, 120 mg

1 QL (90/30)

nateglinida, comprimidos orales, 60 mg

1 QL (180/30)

AGUJAS, INSULINA DES., DE SEGURIDAD

2 QL (200/30)

NOVOFINE, AGUJA PARA LAPICERA

2 QL (200/30)

NOVOTWIST, AGUJA PARA LAPICERA

2 QL (200/30)

OMNIPOD, PAQUETE DE 5 3 QL (30/30)OMNIPOD DASH, PAQUETE DE 5

3 QL (30/30)

OMNIPOD STARTER KIT 3 QL (1/365)OZEMPIC 3 QL (3/28)pioglitazona, comprimidos orales, 15 mg

1 QL (90/30)

pioglitazona, comprimidos orales, 30 mg, 45 mg

1 QL (30/30)

pioglitazona-metformina 1 QL (90/30)PROGLYCEM 4repaglinida, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg

1 QL (120/30)

repaglinida, comprimidos orales, 2 mg

1 QL (240/30)

RIOMET 3 QL (750/30)SOLIQUA 100/33 3 ST; QL (18/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

45



KUVAN 5 PA; NDSLUMIZYME 5 PA; NDSMIACALCIN INYECTABLE 5 NDSmiglustato 5 QL (90/30); NDSNAGLAZYME 5 PA; NDSNATPARA 5 PA; QL (2/28); NDSoxandrolona, comprimidos orales, 10 mg

4 PA; QL (60/30)

oxandrolona, comprimidos orales, 2.5 mg

3 PA; QL (120/30)

pamidronato 4 B/D PAparicalcitol, cápsulas orales, 1 mcg, 2 mcg

2

paricalcitol, cápsulas orales, 4 mcg

4

SAMSCA, COMPRIMIDOS ORALES, 15 MG

5 PA; QL (30/30); NDS

SAMSCA, COMPRIMIDOS ORALES, 30 MG

5 PA; QL (60/30); NDS

SENSIPAR, COMPRIMIDOS ORALES, 30 MG, 60 MG

4 QL (60/30)

SENSIPAR, COMPRIMIDOS ORALES, 90 MG

4 QL (120/30)

SOMAVERT 5 PA; QL (30/30); NDS

STIMATE 5 NDSSYNAREL 5 PA; NDScipionato de testosterona, aceite intramuscular, 100 mg/ml, 200 mg/ml (1 ml)

3

TESTOSTERONE CYPIONATE, ACEITE INTRAMUSCULAR, 200 MG/ML

3

enantato de testosterona 4testosterona, gel transdérmico 4 PA; QL (300/30)

XULTOPHY 100/3.6 3 ST; QL (15/30)HORMONAS VARIASALDURAZYME 5 PA; NDSANADROL-50 5 PA; NDScabergolina 3calcitonina (salmón) 3calcitriol, solución intravenosa, 1 mcg/ml

4

calcitriol oral 2CEREZYME, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 400 UNIDADES

5 B/D PA; NDS

CHORIONIC GONADOTROPIN, HUMANA INTRAMUSCULAR

4 PA

cinacalcet, comprimidos orales, 30 mg, 60 mg

4 QL (60/30)

cinacalcet, comprimidos orales, 90 mg

4 QL (120/30)

danazol 4desmopresina inyectable 4desmopresina, rociador nasal con bomba

4

desmopresina, rociador nasal no aerosol

4

desmopresina oral 3doxercalciferol intravenoso 4doxercalciferol, cápsulas orales, 0.5 mcg

4 QL (90/30)

doxercalciferol, cápsulas orales, 1 mcg

4 QL (240/30)

doxercalciferol, cápsulas orales, 2.5 mcg

4 QL (120/30)

ELAPRASE 5 PA; NDSFABRAZYME 5 B/D PA; NDSKORLYM 5 PA; QL (120/30);

NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

46


difenoxilato-atropina, comprimidos orales

2

GLYCOPYRROLATE (PF) IN WATER, INYECTABLE

4

glicopirronio (pf) en agua, jeringa intravenosa, 0.4 mg/2 ml (0.2 mg/ml)

4

glicopirronio inyectable 4glicopirronio oral 2loperamida, cápsulas orales 2propantelina 4AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOSalosetrón, comprimidos orales, 0.5 mg

4 PA; QL (60/30)

alosetrón, comprimidos orales, 1 mg

5 PA; QL (60/30); NDS

AMITIZA 3 QL (60/30)aprepitant 4 B/D PAAPRISO 3 QL (120/30)balsalazida 4budesonida, cápsulas orales, liberación retardada y prolongada

4

budesonida, comprimidos orales, liberación retardada y prolongada

5 NDS

colocort 3compro 2constulose 2CREON 3cromoglicato oral 3CYSTADANE 5 NDSdronabinol 4 PA; QL (60/30)EMEND, SUSPENSIÓN ORAL PARA RECONSTITUCIÓN

4 B/D PA

enulose 2GATTEX, VIAL DE 30 5 PA; NDSGATTEX, VIAL DE UNO 5 PA; NDSgavilyte-c 2gavilyte-g 2gavilyte-n 2generlac 2

testosterona, gel transdérmico en bomba con dosis medidas, 12.5 mg/1.25 gramos (1%)

4 PA; QL (300/30)

testosterona, gel transdérmico en paquete, 1% (25 mg/2.5 gramos), 1% (50 mg/5 gramos)

4 PA; QL (300/30)

ácido zoledrónico, solución intravenosa

4 B/D PA; QL (15/21)

HORMONAS TIROIDEASlevotiroxina oral 1levoxyl, comprimidos orales, 100 mcg, 112 mcg, 175 mcg

3

LEVOXYL, COMPRIMIDOS ORALES, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

3

liotironina oral 2SYNTHROID 3THYROLAR-1 3THYROLAR-1/2 3THYROLAR-1/4 3THYROLAR-2 3THYROLAR-3 3UNITHROID, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

3

unithroid, comprimidos orales, 137 mcg

3

GASTROENTEROLOGÍA

ANTIDIARREICOS/ANTIESPASMÓDICOSatropina, solución inyectable, 0.4 mg/ml

4

atropina, jeringa inyectable, 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml

4

diciclomina, cápsulas orales 1diciclomina, solución oral 3diciclomina, comprimidos orales

1

difenoxilato-atropina, líquido oral

3



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

47



palonosetrón, solución intravenosa, 0.25 mg/5 ml

5 B/D PA; NDS

peg 3350-electrolitos, sol. para reconst. oral, 236-22.74-6.74-5.86 gramos

2

peg-electrolitos 2PENTASA 3PLENVU 4proclorperazina 2edisilato de proclorperazina 4maleato de proclorperazina oral 2procto-med hc 2procto-pak 2proctosol hc tópico 2proctozone-hc 2RECTIV 4 QL (30/30)RELISTOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA

5 PA; NDS

RELISTOR, JERINGA SUBCUTÁNEA

5 PA; NDS

RENFLEXIS 5 PA; NDSSANCUSO 5 QL (4/28); NDSescopolamina base 4 QL (10/30)sulfasalazina 2PREPARACIÓN INTESTINAL SUPREP, KIT

3

trilyte con paquetes con sabor 2TRULANCE 4ursodiol 3VIBERZI 4 PA; QL (60/30)VIOKACE, COMPRIMIDOS ORALES, 10,440-39,150-39,150 UNIDADES

4

VIOKACE, COMPRIMIDOS ORALES, 20,880-78,300-78,300 UNIDADES

5 NDS

granisetrón (pf), solución intravenosa, 1 mg/ml (1 ml)

4 HI

clorhidrato de granisetrón intravenoso

4 HI

clorhidrato de granisetrón oral 3 B/D PA; QL (30/30)hidrocortisona rectal 3hidrocortisona, crema tópica con aplicador perineal

1

lactulosa, solución oral 2LINZESS 3 QL (30/30)meclozina, comprimidos orales, 12.5 mg, 25 mg

2

mesalamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas

3 QL (120/30)

mesalamina, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec), 1.2 gramos

4 QL (120/30)

mesalamina, enema rectal 4mesalamina con pañuelo limpiador

4

clorhidrato de metoclopramida, solución inyectable

4

clorhidrato de metoclopramida, solución oral

2

clorhidrato de metoclopramida, comprimidos orales

2

OCALIVA 5 PA; QL (30/30); NDS

ondansetrón 1 B/D PAclorhidrato de ondansetrón (pf) 4clorhidrato de ondansetrón intravenoso

4

clorhidrato de ondansetrón, solución oral

3 B/D PA; QL (450/30)

clorhidrato de ondansetrón, comprimidos orales

1 B/D PA

OSMOPREP 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

48


ARANESP (EN POLISORBATO), SOLUCIÓN INYECTABLE, 25 MCG/ML, 40 MCG/ML

4 PA; QL (4/28)

ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 10 MCG/0.4 ML, 40 MCG/0.4 ML

4 PA; QL (1.6/28)

ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 100 MCG/0.5 ML

5 PA; QL (2/28); NDS


5 PA; QL (1.2/28); NDS


5 PA; QL (1.6/28); NDS


4 PA; QL (1.68/28)


5 PA; QL (2.4/28); NDS

ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 500 MCG/ML

5 PA; QL (1/21); NDS


4 PA; QL (1.2/28)

ARCALYST 5 PA; NDSAVONEX, KIT DE LAPICERA PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR

5 PA; QL (1/28); NDS

AVONEX, KIT DE JERINGA INTRAMUSCULAR

5 PA; QL (1/28); NDS

BETASERON, KIT PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA

5 PA; QL (14/28); NDS

GENOTROPIN 5 PA; NDSGENOTROPIN MINIQUICK, JERINGA SUBCUTÁNEA, 0.2 MG/0.25 ML

4 PA

ZENPEP, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC) 10,000-32,000-42,000 UNIDADES, 15,000-47,000-63,000 UNIDADES, 20,000-63,000-84,000 UNIDADES, 25,000-79,000-105,000 UNIDADES, 3,000-10,000-14,000- UNIDADES, 40,000-126,000-168,000 UNIDADES, 5,000-17,000-24,000 UNIDADES

3

TRATAMIENTO DE ÚLCERASCARAFATE, SUSPENSIÓN ORAL

4

esomeprazol magnésico, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec)

3 QL (60/30)

famotidina, comprimidos orales, 20 mg, 40 mg

2

lansoprazol, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec)

3 QL (60/30)

misoprostol 3nizatidina, cápsulas orales 2omeprazol, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec)

2 QL (60/30)

pantoprazol oral 1 QL (60/30)clorhidrato de ranitidina, jarabe oral

2

clorhidrato de ranitidina, comprimidos orales, 150 mg, 300 mg

2

sucralfato, suspensión oral 4sucralfato, comprimidos orales 2

INMUNOLOGÍA, VACUNAS/BIOTECNOLOGÍA

MEDICAMENTOS BIOTECNOLÓGICOSACTIMMUNE 5 PA; NDSARANESP (EN POLISORBATO), SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/ML, 60 MCG/ML

5 PA; QL (4/28); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

49



SYLATRON, KIT PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 200 MCG, 300 MCG

5 PA; QL (4/28); NDS

ZARXIO 5 PA; NDSZIEXTENZO 5 PA; NDSVACUNAS/AGENTES INMUNOLÓGICOS VARIOSACTHIB (PF) 3ADACEL (TDAP ADOLESC./ADULTOS) (PF)

3 QL (0.5/365)

ATGAM 4 PABCG (PF), VACUNA CON VIRUS VIVOS

3

BEXSERO 3BOOSTRIX TDAP 3 QL (0.5/365)BOTOX 4 PADAPTACEL (DTAP PEDIÁTRICA) (PF)

3

ENGERIX-B (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR

3 B/D PA; QL (8/365)

ENGERIX-B (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR DE USO PEDIÁTRICO

3 B/D PA; QL (3/365)

fomepizol 5 NDSGAMMAKED, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 GRAMO/10 ML (10%), 10 GRAMOS/100 ML (10%), 20 GRAMOS/200 ML (10%), 5 GRAMOS/50 ML (10%)

5 B/D PA; NDS

GAMUNEX-C 5 B/D PA; NDSGARDASIL 9 (PF) 3 QL (1.5/365)HAVRIX (PF) 3HIBERIX (PF) 3HIZENTRA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA

5 B/D PA; NDS

IMOVAX (PF), VACUNA ANTIRRÁBICA

3 B/D PA

GENOTROPIN MINIQUICK, JERINGA SUBCUTÁNEA, 0.4 MG/0.25 ML, 0.6 MG/0.25 ML, 0.8 MG/0.25 ML, 1 MG/0.25 ML, 1.2 MG/0.25 ML, 1.4 MG/0.25 ML, 1.6 MG/0.25 ML, 1.8 MG/0.25 ML, 2 MG/0.25 ML

5 PA; NDS

INTRON A, SOL. PARA RECONST. INYECTABLE

5 NDS

INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10 MILLONES DE UNIDADES/ML

5 NDS

INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 6 MILLONES DE UNIDADES/ML

4

LEUKINE, SOL. PARA RECONST. INYECTABLE

5 PA; NDS

MOZOBIL 5 QL (9.6/30); NDSREBIF (CON ALBÚMINA) 5 PA; QL (6/28); NDSREBIF REBIDOSE, LAPICERA PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML

5 PA; QL (6/28); NDS

REBIF REBIDOSE, LAPICERA PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 8.8 MCG/0.2 ML-22 MCG/0.5 ML (6)

5 PA; QL (8.4/365); NDS

REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

5 PA; QL (8.4/365); NDS

RETACRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10,000 UNIDADES/ML, 2,000 UNIDADES/ML, 3,000 UNIDADES/ML, 4,000 UNIDADES/ML

4 PA; QL (12/28)

RETACRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 40,000 UNIDADES/ML

5 PA; QL (6/28); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

50


YF-VAX (PF) 3ZOSTAVAX (PF) 3 QL (1/999)

SISTEMA LOCOMOTOR/REUMATOLOGÍA

TRATAMIENTO DE LA GOTAalopurinol 1colchicina, cápsulas orales 3 QL (60/30)colchicina, comprimidos orales 4 QL (120/30)FEBUXOSTAT 3 ST; QL (30/30)MITIGARE 3 QL (60/30)probenecid 2probenecid/colchicina 2TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSISalendronato, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg

1 QL (30/30)

alendronato, comprimidos orales, 35 mg, 70 mg

1 QL (4/28)

BINOSTO 4FORTEO 5 PA; QL (2.4/28);

NDSibandronato oral 1 QL (1/28)PROLIA 4 QL (1/180)raloxifeno 2 QL (30/30)risedronato, comprimidos orales, 150 mg

3 QL (1/30)

risedronato, comprimidos orales, 30 mg, 5 mg

3 QL (30/30)

risedronato, comprimidos orales, 35 mg, 35 mg (paquete de 12), 35 mg (paquete de 4)

3 QL (4/28)

TYMLOS 5 PA; QL (1.56/30); NDS

OTROS AGENTES REUMATOLÓGICOSBENLYSTA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 120 MG

5 PA; QL (30/28); NDS

BENLYSTA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 400 MG

5 PA; QL (9/28); NDS

DEPEN TITRATABS 5 NDSENBREL MINI 5 PA; QL (8/28); NDSENBREL, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA

5 PA; QL (8/28); NDS

INFANRIX (DTAP) (PF), SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR

3

IPOL 3IXIARO (PF) 3KINRIX (PF) 3MENACTRA (PF), SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR

3

MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF)

3

M-M-R II (PF) 3 QL (2/365)PEDIARIX (PF) 3PEDVAX HIB (PF) 3PROQUAD (PF) 3 QL (2/365)QUADRACEL (PF) 3RABAVERT (PF) 3 B/D PARECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 10 MCG/ML, 40 MCG/ML

3 B/D PA; QL (3/365)

RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 5 MCG/0.5 ML

3 B/D PA

RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR

3 B/D PA; QL (3/365)

ROTARIX 3ROTATEQ, VACUNA 3SHINGRIX (PF) 3 QL (2/999)STAMARIL (PF) 3 QL (1/999)TDVAX 3TENIVAC (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR

3 QL (0.5/28)

TETANUS, DIPHTHERIA TOX PEDIÁTRICA (PF)

3

TRUMENBA 3TWINRIX (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR

3

TYPHIM VI 3VAQTA (PF) 3VARIVAX (PF) 3 QL (1/365)VARIZIG, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR

4 QL (12/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

51



ORENCIA CLICKJECT 5 PA; QL (4/28); NDSpenicilamina 5 NDSRIDAURA 4RINVOQ 5 PA; QL (30/30);

NDSXELJANZ 5 PA; QL (60/30);

NDSXELJANZ XR 5 PA; QL (30/30);

NDS

OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA

ESTRÓGENOS/PROGESTINASALORA 3 PA; QL (8/28)camila 2deblitane 2DELESTROGEN, ACEITE INTRAMUSCULAR, 10 MG/ML

4

DEPO-ESTRADIOL 4DEPO-PROVERA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 400 MG/ML

4 QL (10/28)

dotti 2 PA; QL (8/28)DUAVEE 4 PA; QL (30/30)errin 2estradiol oral 2 PAestradiol, parche transdérmico quincenal

2 PA; QL (8/28)

estradiol, parche transdérmico semanal

2 PA; QL (4/28)

estradiol, crema vaginal 4estradiol, comprimidos vaginales

4 QL (18/28)

valerato de estradiol, aceite intramuscular, 20 mg/ml, 40 mg/ml

4

ESTRING 4 QL (1/90)

ENBREL, JERINGA SUBCUTÁNEA, 25 MG/0.5 ML (0.5)

5 PA; QL (4.08/28); NDS

ENBREL, JERINGA SUBCUTÁNEA, 50 MG/ML (1 ML)

5 PA; QL (8/28); NDS

ENBREL SURECLICK 5 PA; QL (8/28); NDSHUMIRA PEN 5 PA; QL (4/28); NDSHUMIRA PEN CROHNS-UC-HS, PAQUETE INICIAL

5 PA; QL (12/365); NDS

HUMIRA PEN PSOR-UVEITS-ADOL HS

5 PA; QL (8/365); NDS

HUMIRA, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML

5 PA; QL (2/28); NDS

HUMIRA, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 40 MG/0.8 ML

5 PA; QL (4/28); NDS

HUMIRA (CF) PEDI CROHNS, PAQUETE INICIAL, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 80 MG/0.8 ML

5 PA; QL (6/365); NDS

HUMIRA (CF) PEDI CROHNS, PAQUETE INICIAL, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 80 MG/0.8 ML-40 MG/0.4 ML

5 PA; QL (4/365); NDS

HUMIRA (CF) PEN CROHNS-UC-HS

5 PA; QL (6/365); NDS

HUMIRA (CF) PEN PSOR-UV-ADOL HS

5 PA; QL (6/365); NDS

HUMIRA (CF) PEN, KIT DE INYECTOR SUBCUTÁNEO, 40 MG/0.4 ML

5 PA; QL (4/28); NDS

HUMIRA (CF), KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 10 MG/0.1 ML, 20 MG/0.2 ML

5 PA; QL (2/28); NDS

HUMIRA (CF), KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 40 MG/0.4 ML

5 PA; QL (4/28); NDS

leflunomida 2ORENCIA 5 PA; QL (4/28); NDS



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

52


amethia lo 2amethyst (28) 2apri 2aranelle (28) 2ashlyna 2aubra 2aubra eq 2aurovela 1.5/30 (21) 2aurovela 1/20 (21) 2aurovela 24 fe 2aurovela fe 1.5/30 (28) 2aurovela fe 1-20 (28) 2aviane 2ayuna 2azurette (28) 2balziva (28) 2bekyree (28) 2blisovi 24 fe 2blisovi fe 1.5/30 (28) 2blisovi fe 1/20 (28) 2briellyn 2camrese 2camrese lo 2caziant (28) 2chateal (28) 2chateal eq (28) 2cryselle (28) 2cyclafem 1/35 (28) 2cyclafem 7/7/7 (28) 2cyred 2cyred eq 2dasetta 1/35 (28) 2dasetta 7/7/7 (28) 2daysee 2desog-e.estradiol/e.estradiol 2desogestrel-etinilestradiol 2drospirenona-e.estradiol-lm.fa 2drospirenona-etinilestradiol 2elinest 2

fyavolv 3 PAheather 2caproato de hidroxiprogesterona

5 PA; NDS

incassia 2jencycla 2lyza 2medroxiprogesterona, suspensión intramuscular

4

medroxiprogesterona, jeringa intramuscular

2

medroxiprogesterona oral 1MENEST, COMPRIMIDOS ORALES, 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG

3 PA

MENOSTAR 3 PA; QL (4/28)nora-be 2noretisterona (anticonceptivo) 2acetato de noretisterona 2acetato de noretisterona-etinilestradiol, comprimidos orales, 0.5-2.5 mg-mcg

3 PA

PREMARIN INYECTABLE 4PREMARIN ORAL 3 PAPREMARIN VAGINAL 3progesterona micronizada 2sharobel 2yuvafem 4 QL (18/28)PRODUCTOS OBSTÉTRICOS/GINECOLÓGICOS VARIOSfosfato de clindamicina vaginal 3metronidazol vaginal 3terconazol 3ácido tranexámico oral 3vandazole 3ANTICONCEPTIVOS ORALES/AGENTES RELACIONADOSafirmelle 2altavera (28) 2alyacen 1/35 (28) 2alyacen 7/7/7 (28) 2amethia 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

53



larin fe 1/20 (28) 2larissia 2layolis fe 2leena 28 2lessina 2levonest (28) 2levonorgestrel-etinilestradiol 2levonorg-etetinilestradiol trifásico

2

levora-28 2lillow (28) 2lojaimiess 2loryna (28) 2low-ogestrel (28) 2lo-zumandimine (28) 2lutera (28) 2marlissa (28) 2melodetta 24 fe 2mibelas 24 fe 2microgestin 1.5/30 (21) 2microgestin 1/20 (21) 2microgestin fe 1.5/30 (28) 2microgestin fe 1/20 (28) 2mili 2mono-linyah 2necon 0.5/35 (28) 2nikki (28) 2noret.-etinilestradiol/hierro 2noretisterona ac-etinilestradiol, comprimidos orales, 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg-mcg

2

noretisterona-etinilestradiol-hierro, comprimidos orales, 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7), 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7)

2

ELLA 3emoquette 2enpresse 2enskyce 2estarylla 2diacetato de etinodiol-etinilestradiol

2

falmina (28) 2fayosim 2feminor 2gianvi (28) 2hailey 2hailey 24 fe 2introvale 2isibloom 2jaimiess 2jasmiel (28) 2jolessa 2juleber 2junel 1.5/30 (21) 2junel 1/20 (21) 2junel fe 1.5/30 (28) 2junel fe 1/20 (28) 2junel fe 24 2kaitlib fe 2kalliga 2kariva (28) 2kelnor 1/35 (28) 2kelnor 1-50 2kurvelo (28) 2l norgest/e.estradiol-e.estrad 2larin 1.5/30 (21) 2larin 1/20 (21) 2larin 24 fe 2larin fe 1.5/30 (28) 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

54


tri-vylibra 2tri-vylibra lo 2tydemy 2velivet, régimen trifásico (28) 2vienva 2viorele (28) 2volnea (28) 2vyfemla (28) 2vylibra 2wera (28) 2wymzya fe 2zarah 2zovia 1/35e (28) 2zumandimine (28) 2

OFTALMOLOGÍA

ANTIBIÓTICOSak-poly-bac 2AZASITE 3bacitracina oftálmica (ojos) 2bacitracina-polimixina b-oftálmica (ojos)

2

BESIVANCE 4CILOXAN, POMADA OFTÁLMICA (OJOS)

3

clorhidrato de ciprofloxacina oftálmico (ojos)

2

eritromicina oftálmica (ojos) 2gentak, pomada oftálmica (ojos)

2

gentamicina, gotas oftálmicas (ojos)

2

moxifloxacina, gotas oftálmicas (ojos)

3

NATACYN 3neomicina-bacitracina-polimixina

2

neomicina-polimixina-gramicidina

2

neo-polycin 2ofloxacina oftálmica (ojos) 2

noretisterona-etinilestradiol-hierro, comprimidos orales masticables

2

norgestimato-etinilestradiol 2nortrel 0.5/35 (28) 2nortrel 1/35 (21) 2nortrel 1/35 (28) 2nortrel 7/7/7 (28) 2ocella 2ogestrel (28) 3orsythia 2philith 2pimtrea (28) 2pirmella 2portia 28 2previfem 2reclipsen (28) 2rivelsa 2setlakin 2simliya (28) 2simpesse 2sprintec (28) 2sronyx 2syeda 2tarina 24 fe 2tarina fe 1/20 (28) 2tarina fe 1-20 eq (28) 2tilia fe 2tri femynor 2tri-estarylla 2tri-legest fe 2tri-linyah 2tri-lo-estarylla 2tri-lo-marzia 2tri-lo-mili 2tri-lo-sprintec 2tri-mili 2tri-previfem (28) 2tri-sprintec (28) 2trivora (28) 2



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

55



clorhidrato de pilocarpina, gotas oftálmicas (ojos), 1%, 2%, 4%

3

RESTASIS 3 QL (60/30)RESTASIS MULTIDOSIS 3 QL (11/30)sulfacetamida sódica, gotas oftálmicas (ojos)

2

sulfacetamida-prednisolona 2XIIDRA 3 QL (60/30)AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOSbromfenaco 4diclofenaco sódico oftálmico (ojos)

2

flurbiprofeno sódico 2ketorolaco oftálmico (ojos) 2PROLENSA 3MEDICAMENTOS ORALES PARA EL GLAUCOMAacetazolamida 3acetazolamida sódica 4metazolamida 4OTROS MEDICAMENTOS PARA EL GLAUCOMAAZOPT 3bimatoprost oftálmico (ojos) 2 QL (5/30)COMBIGAN 3dorzolamida 2dorzolamida-timolol 2latanoprost 2LUMIGAN, GOTAS OFTÁLMICAS (OJOS), 0.01%

3

RHOPRESSA 4 STROCKLATAN 4 STSIMBRINZA 4TRAVATAN Z 3travoprost 3ZIOPTAN (PF) 4 QL (30/30)

ofloxacina ótica (oídos) 2polycin 2polimixina b sulfato de trimetoprima

2

tobramicina 2TOBREX, POMADA OFTÁLMICA (OJOS)

4

ANTIVÍRICOStrifluridina 3ZIRGAN 3BETABLOQUEANTESbetaxolol ofálmico (ojos) 3carteolol 2levobunolol, gotas oftálmicas (ojos), 0.5%

1

maleato de timolol, gotas oftálmicas (ojos)

1

TIMOLOL MALEATE, SOLUCIÓN GELIFICANTE OFTÁLMICA (OJOS)

4

PRODUCTOS OFTALMOLÓGICOS VARIOSatropina, gotas oftálmicas (ojos)

3

azalastina oftálmica (ojos) 2BLEPHAMIDE 3BLEPHAMIDE S.O.P. 3cromoglicato oftálmica (ojos) 2CYSTARAN 5 PA; QL (60/28);

NDSepinastina 3EYLEA 5 PA; NDSLACRISERT 4olopatadina oftálmica (ojos) 3PAZEO 3PHOSPHOLINE IODIDE 4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

56


epinefrina, autoinyector para inyección

2 QL (2/30)

epinefrina, solución inyectable, 1 mg/ml

4

EPIPEN 3 QL (2/30)EPIPEN 2-PAK 3 QL (2/30)EPIPEN JR 3 QL (2/30)EPIPEN JR 2-PAK 3 QL (2/30)clorhidrato de hidroxizina, comprimidos orales

3 PA

levocetirizina, solución oral 4 QL (300/30)levocetirizina, comprimidos orales

2 QL (120/30)

phenadoz, supositorio rectal, 12.5 mg

4

prometazina oral 2 PAprometazina, supositorio rectal, 12.5 mg, 25 mg

4

promethegan, supositorio rectal, 25 mg, 50 mg

4

AGENTES PULMONARESacetilcisteína 3 B/D PAADEMPAS 5 PA; QL (90/30);

NDSADVAIR DISKUS 3 QL (60/30)ADVAIR HFA 3 QL (12/30)sulfato de albuterol para inhalar, inhalador en aerosol de hfa, 90 mcg/activación (genérico de ProAir)

4 QL (17/30)

ALBUTEROL SULFATE INHALATION, INHALADOR EN AEROSOL DE HFA, 90 MCG/ACTIVACIÓN (GENÉRICO DE PROVENTIL)

4 QL (13.4/30)

sulfato de albuterol para inhalar, inhalador en aerosol de hfa, 90 mcg/activación (genérico de Ventolin)

4 QL (36/30)

sulfato de albuterol para inhalar, solución para nebulización

2 B/D PA

sulfato de albuterol, jarabe oral 2

COMBINACIONES DE ESTEROIDES-ANTIBIÓTICOSneomicina-bacitracina-polimixina-hc

3

neomicina-polimixina b-dexametasona

2

neomicina-polimixina-hc oftálmica (ojos)

2

neo-polycin hc 3PRED-G 3PRED-G S.O.P. 3TOBRADEX, POMADA OFTÁLMICA (OJOS)

3

tobramicina-dexametasona 3ZYLET 3ESTEROIDESfosfato sódico de dexametasona oftálmico (ojos)

2

DUREZOL 3fluorometolona 3INVELTYS 4LOTEMAX 4LOTEMAX SM 4PRED MILD 3acetato de prednisolona 3fosfato sódico de prednisolona oftálmico (ojos)

1

AGENTES SIMPATICOMIMÉTICOSALPHAGAN P, GOTAS OFTÁLMICAS (OJOS), 0.1%

4

apraclonidina 3brimonidina, gotas oftálmicas (ojos), 0.15%

3

brimonidina, gotas oftálmicas (ojos), 0.2%

2

SISTEMA RESPIRATORIO Y ALERGIA

AGENTES ANTIHISTAMÍNICOS/ANTIALÉRGICOSdesloratadina, comprimidos orales

2

clorhidrato de difenhidramina, solución inyectable, 50 mg/ml

4



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

57



FLOVENT, INHALADOR EN AEROSOL DE HFA, 220 MCG/ACTIVACIÓN

3 QL (24/30)


3 QL (10.6/30)

flunisolida, rociador nasal no aerosol, 25 mcg (0.025%)

3 QL (50/30)

propionato de fluticasona nasal 2 QL (16/30)icatibanto 5 PA; QL (18/30);

NDSINCRUSE ELLIPTA 3 QL (30/30)bromuro de ipratropio para inhalar

2 B/D PA

ipratropio-albuterol 2 B/D PAKALYDECO 5 PA; QL (60/30);

NDSclorhidrato de levalbuterol 4 B/D PAtartrato de levalbuterol 3 QL (30/30)metaproterenol, jarabe oral 3mometasona nasal 3 QL (34/30)montelukast, paquete de gránulos orales

3 QL (30/30)

montelukast, comprimidos orales

2 QL (30/30)

montelukast, comprimidos orales masticables

2 QL (30/30)

OFEV 5 PA; QL (60/30); NDS

OPSUMIT 5 PA; QL (30/30); NDS

ORKAMBI, PAQUETE DE GRÁNULOS ORALES

5 PA; QL (56/28); NDS

ORKAMBI, COMPRIMIDOS ORALES

5 PA; QL (120/30); NDS

PERFOROMIST 3 B/D PA; QL (120/30)

PROAIR HFA 3 QL (17/30)

sulfato de albuterol, comprimidos orales

3

sulfato de albuterol, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas

2

ambrisentán 5 PA; QL (30/30); NDS

ANORO ELLIPTA 3 QL (60/30)ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30/30)ATROVENT HFA 4 QL (25.8/30)bosentán 5 PA; QL (60/30);

NDSBREO ELLIPTA 3 QL (60/30)BROVANA 4 B/D PAbudesonida para inhalar 4 B/D PACINRYZE 5 PA; QL (20/30);

NDSCOMBIVENT RESPIMAT 3 QL (8/30)cromoglicato para inhalar 2 B/D PA; QL

(240/30)DALIRESP 4 PA; QL (30/30)ESBRIET, CÁPSULAS ORALES

5 PA; QL (270/30); NDS

ESBRIET, COMPRIMIDOS ORALES, 267 MG

5 PA; QL (270/30); NDS

ESBRIET, COMPRIMIDOS ORALES, 801 MG

5 PA; QL (90/30); NDS

FLOVENT DISKUS PARA INHALAR, BLÍSTER CON DISPOSITIVO, 100 MCG/ACTIVACIÓN, 50 MCG/ACTIVACIÓN

3 QL (60/30)

FLOVENT DISKUS PARA INHALAR, BLÍSTER CON DISPOSITIVO, 250 MCG/ACTIVACIÓN

3 QL (240/30)


3 QL (12/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

58


cloruro de oxibutinina, jarabe oral

1 QL (600/30)

cloruro de oxibutinina, comprimidos orales

1

cloruro de oxibutinina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas

2 QL (60/30)

solifenacina 2 QL (30/30)tolterodina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas

3 QL (30/30)

tolterodina, comprimidos orales 3TOVIAZ 3 QL (30/30)TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)alfuzosina 2 QL (30/30)dutasterida 2 QL (30/30)dutasterida-tamsulosina 4 QL (30/30)finasterida, comprimidos orales, 5 mg

2 QL (30/30)

tamsulosina 2 QL (60/30)AGENTES UROLÓGICOS VARIOScloruro de betanecol 2CYSTAGON 4ELMIRON 4K-PHOS ORIGINAL 4citrato de potasio 4RENACIDIN, SOLUCIÓN DE IRRIGACIÓN, 1980.6 MG-59.4 MG-980.4 MG/30 ML

4

VITAMINAS, HEMATÍNICOS/ELECTROLITOS

ELECTROLITOSacetato de calcio (aglutinante de fosfato)

2

klor-con 2KLOR-CON 10 3KLOR-CON 8 3klor-con m10 1klor-con m20 1solución de lactato sódico compuesta intravenosa

4 B/D PA

PROAIR RESPICLICK 3 QL (2/30)PULMICORT 4 B/D PAPULMOZYME 5 B/D PA; QL

(150/30); NDSRUCONEST 5 PA; QL (8/30); NDSSEREVENT DISKUS 3 QL (60/30)sildenafil (hipertensión arterial pulmonar), comprimidos orales

3 PA; QL (90/30)

terbutalina 4THEO-24 4teofilina, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas

3

teofilina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas

3

TRACLEER, COMPRIMIDOS ORALES PARA SUSPENSIÓN

5 PA; NDS

TRELEGY ELLIPTA 3 QL (60/30)VENTAVIS 5 PA; QL (270/30);

NDSVENTOLIN HFA 4 QL (36/30)XHANCE 4 ST; QL (16/30)XOLAIR, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA

5 PA; QL (6/28); NDS

XOLAIR, JERINGA SUBCUTÁNEA

5 PA; QL (5/28); NDS

XOPENEX 4 B/D PAXOPENEX CONCENTRADO 4 B/D PAYUPELRI 4 B/D PAzafirlukast 3 QL (60/30)

UROLÓGICOS

ANTICOLINÉRGICOS/ANTIESPASMÓDICOSdarifenacina 4flavoxato 2MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 25 MG

3 QL (60/30)

MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 50 MG

3 QL (30/30)



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

59



cloruro de potasio-nacl al 0.45%

4 B/D PA

POTASSIUM CHLORIDE-D5-0.2% NACL, SOLUCIÓN PARENTERAL INTRAVENOSA, 20 MEQ/L

4 B/D PA

cloruro de potasio-d5-nacl al 0.2%, solución parenteral intravenosa, 30 meq/l, 40 meq/l

4 B/D PA

cloruro de potasio-d5-nacl al 0.3%, solución parenteral intravenosa, 20 meq/l

4 B/D PA

POTASSIUM CHLORIDE-D5-0.9% NACL

4 B/D PA

solución de lactato sódico compuesta intravenosa

4 B/D PA

bicarbonato de sodio, jeringa intravenosa, 10 meq/10 ml (8.4%), 7.5% (0.9 meq/ml), 8.4% (1 meq/ml)

4

cloruro de sodio al 0.45%, solución parenteral intravenosa

4

cloruro de sodio al 3% 4cloruro de sodio al 5% 4cloruro de sodio intravenoso 4TPN ELECTROLYTES 4 B/D PAPRODUCTOS NUTRICIONALES VARIOSAMINOSYN II 10% 4 B/D PAAMINOSYN II 15% 4 B/D PAAMINOSYN-PF 10% 4 B/D PAAMINOSYN-PF 7% (SIN SULFITOS)

4 B/D PA

CLINIMIX 5%/D15W, SIN SULFITOS

4 B/D PA

CLINIMIX 4.25%/D10W, SIN SULFITOS

4 B/D PA

CLINIMIX 5%-D20W (SIN SULFITOS)

4 B/D PA

MAGNESIUM SULFATE IN D5W, INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA, 1 GRAMO/100 ML

4 B/D PA

sulfato de magnesio en agua 4 B/D PAsulfato de magnesio inyectable 4 B/D PANORMOSOL-R 4 B/D PANORMOSOL-R IN DEXTROSE 5%

4 B/D PA

PHOSLYRA 4POTASSIUM CHLORID-D5-0.45% NACL, SOLUCIÓN PARENTERAL INTRAVENOSA, 10 MEQ/L, 20 MEQ/L, 40 MEQ/L

4 B/D PA

cloruro de potasio en d5-nacl al 0.45%, solución parenteral intravenosa, 30 meq/l

4 B/D PA

cloruro de potasio en nacl al 0.9%, solución parenteral intravenosa, 20 meq/l, 40 meq/l

4 B/D PA

cloruro de potasio en dext. al 5%, solución parenteral intravenosa, 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l

4 B/D PA

cloruro de potasio en lr-d5 4 B/D PAcloruro de potasio en agua, infusión secundaria intravenosa

4 B/D PA

cloruro de potasio intravenoso 4 B/D PAcloruro de potasio, cápsulas orales, liberación prolongada

2

cloruro de potasio, líquido oral 4cloruro de potasio, paquete oral 2cloruro de potasio, comprimidos orales, liberación prolongada

1

cloruro de potasio, comprimidos orales, liberación prolongada, partículas/cristales

1



REQUISITOS/LÍMITES



REQUISITOS/LÍMITES

60


CLINIMIX E 4.25%/D10W, SIN SULFITOS

4 B/D PA

CLINISOL SF 15% 4 B/D PAelectrolito-48 en d5w 4 B/D PAFREAMINE HBC 6.9% 4 B/D PAfreamine iii 10% 4 B/D PAHEPATAMINE 8% 4 B/D PAINTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA, 20%, 30%

4 B/D PA

KABIVEN 4 B/D PANEPHRAMINE 5.4% 4 B/D PANORMOSOL-M IN DEXTROSE 5%

4 B/D PA

NORMOSOL-R PH 7.4 4 B/D PANUTRILIPID 4 B/D PAPERIKABIVEN 4 B/D PAPLENAMINE 4 B/D PAPREMASOL 10% 4 B/D PAPROCALAMINE 3% 4 B/D PAPROSOL 20% 4 B/D PATRAVASOL 10% 4 B/D PATROPHAMINE 10% 4 B/D PATROPHAMINE 6% 4 B/D PAVITAMINAS/HEMATÍNICOSfluoruro (de sodio), comprimidos orales

1

fluoruro (de sodio), comprimidos orales masticables, 1 mg (2.2 mg de fluoruro de sodio)

1

VITAMINAS PRENATALES, COMPRIMIDOS ORALES

3



REQUISITOS/LÍMITES

61

MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA MEDICAMENTO PÁGINA

Índice de medicamentos cubiertos

Aabacavir, comprimidos orales . . . . . . . . 7abacavir-lamivudina . . . . . . . . . . . . . . . . 7abacavir-lamivudina-zidovudina . . . . . 7abacavir, solución oral . . . . . . . . . . . . . . 7ABELCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ABILIFY MAINTENA . . . . . . . . . . . . . . . 27abiraterona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ABRAXANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14acamprosato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40acarbosa, comprimidos orales, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42acarbosa, comprimidos orales, 100 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . 42acebutolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33acetaminofeno-codeína, comprimidos orales, 300-15 mg, 300-30 mg . . . . . . . . . . . . . 24acetaminofeno-codeína, comprimidos orales, 300-60 mg . . . . 24acetaminofeno-codeína, solución oral, 120 mg-12 mg/5 ml (5 ml), 120- 12 mg/5 ml, 300 mg-30 mg/12.5 ml . 24acetato de calcio (aglutinante de fosfato) . . . . . . . . . . . . 58acetato de metilprednisolona . . . . . . . 42acetato de noretisterona . . . . . . . . . . . 52acetato de noretisterona- etinilestradiol, comprimidos orales, 0.5-2.5 mg-mcg . . . . . . . . . . . . 52acetato de octreotida, solución inyectable, 1,000 mcg/ml, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml . . . 18acetato de octreotida, solución inyectable, 50 mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . 18acetato de prednisolona . . . . . . . . . . . 56acetazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55acetazolamida sódica . . . . . . . . . . . . . . 55acetilcisteína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56aciclovir, cápsulas orales . . . . . . . . . . . . 7aciclovir, comprimidos orales . . . . . . . . 7aciclovir, crema tópica . . . . . . . . . . . . . 37

aciclovir, pomada tópica. . . . . . . . . . . . 37aciclovir sódico, solución intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7aciclovir, suspensión oral, 200 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ácido acético ótico (oído) . . . . . . . . . . . 41ácido aminocaproico oral . . . . . . . . . . . 35ácido fenofíbrico (colina), cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 45 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ácido fenofíbrico (colina), cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 135 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ácido tranexámico oral . . . . . . . . . . . . . 52ácido valproico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ácido valproico (como sal sódica), solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22ácido zoledrónico-manitol-agua, infusión secundaria intravenosa, 5 mg/100 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ácido zoledrónico, solución intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . 46acitretina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37ACTHIB (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ACTIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ADACEL (TDAP ADOLESC./ADULTOS) (PF) . 49adefovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ADEMPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ADVAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56AFINITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14AFINITOR DISPERZ . . . . . . . . . . . . . . . 14afirmelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52agua para irrigación, estéril . . . . . . . . 41AGUJAS, INSULINA DES., DE SEGURIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44AIMOVIG, AUTOINYECTOR . . . . . . . 23ak-poly-bac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ala-cort, crema tópica, 1% . . . . . . . . . 38albendazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

ALBUTEROL SULFATE INHALATION, INHALADOR EN AEROSOL DE HFA, 90 MCG/ACTIVACIÓN (GENÉRICO DE PROVENTIL) . . . . . 56alclometasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39ALDURAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ALECENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14alendronato, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . 50alendronato, comprimidos orales, 35 mg, 70 mg . . . . . . . . . . . . . . 50alfuzosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58ALIMTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ALINIA, COMPRIMIDOS ORALES . 11ALINIA, SUSPENSIÓN ORAL PARA RECONSTITUCIÓN . . . . . . . . . 11ALIQOPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14aliskireno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33ALKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14alopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ALORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51alosetrón, comprimidos orales, 0.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46alosetrón, comprimidos orales, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ALPHAGAN P, GOTAS OFTÁLMICAS (OJOS), 0.1% . . . . . . . 56alprazolam, comprimidos de desintegración oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27alprazolam, comprimidos de desintegración oral, 2 mg . . . . . . . . . . 28alprazolam, comprimidos orales, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . 27alprazolam, comprimidos orales, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27altavera (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ALUNBRIG, COMPRIMIDOS ORALES, 30 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14ALUNBRIG, COMPRIMIDOS ORALES, 180 MG, 90 MG . . . . . . . . . 14ALUNBRIG, COMPRIMIDOS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO 14

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ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 200 MCG/0.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 300 MCG/0.6 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 500 MCG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ARANESP (EN POLISORBATO), SOLUCIÓN INYECTABLE, 25 MCG/ML, 40 MCG/ML . . . . . . . . . . 48ARANESP (EN POLISORBATO), SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 300 MCG/ML, 60 MCG/ML . . . . . . . . . 48ARCALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ARIKAYCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11aripiprazol, comprimidos de desintegración oral . . . . . . . . . . . . . 28aripiprazol, comprimidos orales . . . . . 28aripiprazol, solución oral . . . . . . . . . . . 28ARISTADA INITIO . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARISTADA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, LIBERACIÓN PROLONGADA, JERINGA, 1,064 MG/3.9 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARISTADA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, LIBERACIÓN PROLONGADA, JERINGA, 441 MG/1.6 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARISTADA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, LIBERACIÓN PROLONGADA, JERINGA, 662 MG/2.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARISTADA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, LIBERACIÓN PROLONGADA, JERINGA, 882 MG/3.2 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28armodafinil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28ARNUITY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 57ARSENIC TRIOXIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1 MG/ML . . . . . . . . . 14ascomp con condeína . . . . . . . . . . . . . 24ashlyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

ampicilina sódica intravenosa . . . . . . 13ampicilina sódica, sol. para reconst. inyectable, 1 gramo, 10 gramos, 2 gramos . . . . . 13ampicilina sódica, sol. para reconst. inyectable, 125 mg, 250 mg, 500 mg . . . . . . . . . . . 13ampicilina-sulbactam . . . . . . . . . . . . . . 13ANADROL-50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45anagrelida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40anastrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14anfotericina b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ANORO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57APOKYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23apraclonidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56aprepitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52APRISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46APTIOM, COMPRIMIDOS ORALES, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 20APTIOM, COMPRIMIDOS ORALES, 400 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 20APTIOM, COMPRIMIDOS ORALES, 600 MG, 800 MG . . . . . . . . 21APTIVUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7APTIVUS (CON VITAMINA E) . . . . . . . 7ARALAST NP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40aranelle (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 10 MCG/0.4 ML, 40 MCG/0.4 ML . . . 48ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 25 MCG/0.42 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 60 MCG/0.3 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 100 MCG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48ARANESP (EN POLISORBATO), JERINGA INYECTABLE, 150 MCG/0.3 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

alyacen 1/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52alyacen 7/7/7 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 52AMBISOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ambrisentán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57amethia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52amethia lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52amethyst (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52amikacina, solución inyectable, 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml . . . . . . . . 11amilorida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33amilorida-hidroclorotiazida . . . . . . . . . 33AMINOSYN II 10% . . . . . . . . . . . . . . . . 59AMINOSYN II 15% . . . . . . . . . . . . . . . . 59AMINOSYN-PF 7% (SIN SULFITOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59AMINOSYN-PF 10% . . . . . . . . . . . . . . . 59amiodarona oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32amiodarona, solución intravenosa . . 32AMITIZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46amitriptilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28amlodipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33amlodipina-benazepril . . . . . . . . . . . . . 33amlodipina-valsartán . . . . . . . . . . . . . . . 33amlodipina-valsartán-HCTZ . . . . . . . . 33amnesteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38amoxapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28amoxicilina, cápsulas orales . . . . . . . . 12amoxicilina-clavulanato de pot., comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 12amoxicilina-clavulanato de pot., comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . . . . . . . . . . . 13amoxicilina-clavulanato de pot., comprimidos orales masticables . . . . 13amoxicilina-clavulanato de pot., suspensión oral para reconstitución . 12amoxicilina, comprimidos orales . . . . 12amoxicilina, comprimidos orales masticables, 125 mg, 250 mg . . . . . . 12amoxicilina, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . 12ampicilina, cápsulas orales, 500 mg . 13

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balziva (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52BANZEL, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21BANZEL, SUSPENSIÓN ORAL . . . . 21BAQSIMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL . . . 7BAVENCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15BAXDELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13BCG (PF), VACUNA CON VIRUS VIVOS . . . . . . . . . . . . . . . 49BD, AGUJA PARA LAPICERA . . . . . . 42bekyree (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52BELSOMRA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28BELSOMRA, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG, 15 MG, 20 MG . . . 28benazepril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33benazepril-hidroclorotiazida . . . . . . . . 33BENDEKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15BENLYSTA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 120 MG . . . . . . . . . . 50BENLYSTA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 400 MG . . . . . . . . . . 50benzatropina inyectable . . . . . . . . . . . . 23benzatropina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23BESIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54BESPONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15betametasona, aumentada . . . . . . . . . 39BETASERON, KIT PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA . . . . . . . 48betaxolol ofálmico (ojos) . . . . . . . . . . . 55betaxolol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33bexaroteno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15BEXSERO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49bicalutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15bicarbonato de sodio, jeringa intravenosa, 10 meq/10 ml (8.4%), 7.5% (0.9 meq/ml), 8.4% (1 meq/ml) . . 59BICILLIN L-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13BIDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33BIKTARVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7bimatoprost oftálmico (ojos) . . . . . . . . 55

AVONEX, KIT DE LAPICERA PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR . . . 48ayuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52AYVAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14azalastina oftálmica (ojos) . . . . . . . . . . 55AZASAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14AZASITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54azatioprina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14azatioprina sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 14azelastina nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41azitromicina, comprimidos orales, 250 mg, 250 mg (paquete de 6), 500 mg, 500 mg (paquete de 3) . . . . 10azitromicina, comprimidos orales, 600 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10azitromicina intravenosa . . . . . . . . . . . 10azitromicina, paquete oral . . . . . . . . . . 10azitromicina, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . 10AZOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55aztreonam, sol. para reconst. inyect., 1 gramo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11aztreonam, sol. para reconst. inyect., 2 gramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11azurette (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Bbacitracina intramuscular . . . . . . . . . . . 11bacitracina oftálmica (ojos) . . . . . . . . . 54bacitracina-polimixina b-oftálmica (ojos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54baclofeno, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . 24baclofeno, comprimidos orales, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24balsalazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46BALVERSA, COMPRIMIDOS ORALES, 3 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14BALVERSA, COMPRIMIDOS ORALES, 4 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14BALVERSA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

aspirina-dipiridamol . . . . . . . . . . . . . . . . 35ASTAGRAF XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14atazanavir, cápsulas orales, 150 mg . 7atazanavir, cápsulas orales, 200 mg . 7atazanavir, cápsulas orales, 300 mg . 7atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33atenolol-clortalidona . . . . . . . . . . . . . . . 33ATGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49atomoxetina, cápsulas orales, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg . . . . . . . 28atomoxetina, cápsulas orales, 100 mg, 60 mg, 80 mg . . . . . . . . . . . . . 28atorvastatina, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg, 80 mg . . . . . . . 36atorvastatina, comprimidos orales, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36atovacuona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11atovacuona-proguanil . . . . . . . . . . . . . . 11ATRIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7atropina, gotas oftálmicas (ojos) . . . . 55atropina, jeringa inyectable, 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . 46atropina, solución inyectable, 0.4 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ATROVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57aubra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52aubra eq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52aurovela 1.5/30 (21) . . . . . . . . . . . . . . . 52aurovela 1/20 (21) . . . . . . . . . . . . . . . . . 52aurovela 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52aurovela fe 1.5/30 (28) . . . . . . . . . . . . . 52aurovela fe 1-20 (28) . . . . . . . . . . . . . . 52AURYXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40AUSTEDO, COMPRIMIDOS ORALES, 6 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23AUSTEDO, COMPRIMIDOS ORALES, 12 MG, 9 MG . . . . . . . . . . . . 23AVASTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14aviane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52avita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38AVONEX, KIT DE JERINGA INTRAMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 48

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calcipotrieno, crema tópica . . . . . . . . . 37calcipotrieno, cuero cabelludo . . . . . . 37calcipotrieno, pomada tópica . . . . . . . 37calcitonina (salmón) . . . . . . . . . . . . . . . 45calcitriol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45calcitriol, solución intravenosa, 1 mcg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45calcitriol tópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37CALQUENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15camila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51camrese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52camrese lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52candesartán, comprimidos orales, 16 mg, 4 mg, 8 mg . . . . . . . . . 33candesartán, comprimidos orales, 32 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33candesartán-hidroclorotiazida . . . . . . 33CAPASTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CAPLYTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28CAPRELSA, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 15CAPRELSA, COMPRIMIDOS ORALES, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 15caproato de hidroxiprogesterona . . . 52CARAFATE, SUSPENSIÓN ORAL . 48CARBAGLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40carbamazepina, cápsulas orales, liberación prolongada, multifase, 12 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21carbamazepina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 21carbamazepina, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21carbamazepina, comprimidos orales masticables . . . . . . . . . . . . . . . . . 21carbamazepina, suspensión oral, 100 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21carbidopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23carbidopa-levodopa, comprimidos de desintegración oral . . . . . . . . . . . . . 23carbidopa-levodopa, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 23

budesonida para inhalar . . . . . . . . . . . 57bumetanida inyectable . . . . . . . . . . . . . 33bumetanida oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33buprenorfina-naloxona, comprimidos sublinguales . . . . . . . . . . 27buprenorfina-naloxona, película sublingual, 2-0.5 mg, 4-1 mg, 8-2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27buprenorfina-naloxona, película sublingual, 12-3 mg . . . . . . . . 26buprenorfina, parche transdérmico semanal, 7.5 mcg/hora . . . . . . . . . . . . . 25BUPRENORPHINE, PARCHE TRANSDÉRMICO SEMANAL, 10 MCG/HORA, 15 MCG/HORA, 20 MCG/HORA, 5 MCG/HORA . . . . . 25buspirona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28busulfán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15BUSULFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15butalbital-acetaminof.-caf.-cod. . . . . . 25butalbital-acetaminofeno-caf., cápsulas orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25butalbital acetaminofeno-caf., comprimidos orales, 50-325-40 mg . 25butalbital-aspirina-cafeína, cápsulas orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25butalbital compuesto con codeína . . 25butirato de hidrocortisona, crema tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39butirato de hidrocortisona-emoliente . 39butirato de hidrocortisona, pomada tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39butirato de hidrocortisona, solución tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39BYDUREON BCISE . . . . . . . . . . . . . . . 42BYDUREON, SUBCUTÁNEO EN LAPICERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42BYSTOLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Ccabergolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45CABOMETYX, COMPRIMIDOS ORALES, 20 MG, 60 MG . . . . . . . . . . 15

BINOSTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50bisoprolol-hidroclorotiazida . . . . . . . . . 33BLEPHAMIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55BLEPHAMIDE S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . 55blisovi 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52blisovi fe 1.5/30 (28) . . . . . . . . . . . . . . . 52blisovi fe 1/20 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 52BOOSTRIX TDAP . . . . . . . . . . . . . . . . . 49BORTEZOMIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15bosentán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57BOSULIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15BOTOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49BRAFTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15BREO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57briellyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52BRILINTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35brimonidina, gotas oftálmicas (ojos), 0.2% . . . . . . . . . . . . . 56brimonidina, gotas oftálmicas (ojos), 0.15% . . . . . . . . . . . 56BRIVIACT, COMPRIMIDOS ORALES 21BRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 21bromfenaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55bromocriptina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23bromuro de ipratropio para inhalar . . 57bromuro de ipratropio, rociador nasal no aerosol, 0.03% . . . . . . . . . . . 41bromuro de ipratropio, rociador nasal no aerosol, 42 mcg (0.06%) . . 41bromuro de piridostigmina, comprimidos orales, 60 mg . . . . . . . . . 24bromuro de piridostigmina, comprimidos orales, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 24bromuro de piridostigmina, jarabe oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24BROVANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57BRUKINSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15budesonida, cápsulas orales, liberación retardada y prolongada . . 46budesonida, comprimidos orales, liberación retardada y prolongada . . 46

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ciclofosfamida intravenosa . . . . . . . . . 15ciclopirox, champú tópico . . . . . . . . . . 38ciclopirox, crema tópica . . . . . . . . . . . . 38ciclopirox, solución tópica . . . . . . . . . . 38ciclopirox, suspensión tópica . . . . . . . 38ciclosporina, cápsulas orales . . . . . . . 15ciclosporina intravenosa . . . . . . . . . . . 15ciclosporina modificada . . . . . . . . . . . . 15cilostazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35CILOXAN, POMADA OFTÁLMICA (OJOS) . . . . . . . . . . . . . . 54CIMDUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7cinacalcet, comprimidos orales, 30 mg, 60 mg . . . . . . . . . . . . . . 45cinacalcet, comprimidos orales, 90 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45CINRYZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57cipionato de testosterona, aceite intramuscular, 100 mg/ml, 200 mg/ml (1 ml) . . . . . . . 45CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ciprofloxacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13ciprofloxacina en dextrosa al 5% . . . 13CIPRO HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41citalopram, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28citalopram, comprimidos orales, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28citalopram, comprimidos orales, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28citalopram, solución oral . . . . . . . . . . . 28citrato de fentanilo, pastilla bucal con aplicador, 1,200 mcg, 1,600 mcg, 800 mcg . . . . . . . . . . . . . . . 25citrato de fentanilo, pastilla bucal con aplicador, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . 25citrato de fentanilo (pf), jeringa intravenosa, 100 mcg/2 ml (50 mcg/ml) . . . . . . . . . . 25citrato de fentanilo (pf), solución inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 25citrato de potasio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

ceflaclor, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . . 9cefotetan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10CEFOTETAN IN DEXTROSE, ISO-OSM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10cefoxitina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10cefoxitina en dextrosa, iso-osm. . . . . 10cefpodoxima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10cefprozilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10ceftazidima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10CEFTAZIDIME IN D5W . . . . . . . . . . . . 10ceftriaxona en dextrosa, iso-osm. . . . 10ceftriaxona intravenosa . . . . . . . . . . . . 10ceftriaxona, sol. para reconst. inyect., 1 gramo, 10 gramos, 2 gramos, 250 mg, 500 mg . . . . . . . . . 10CEFTRIAXONE, SOL. PARA RECONST. INYECT., 100 GRAMOS . 10cefuroxima axetilo, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 10cefuroxima sódica intravenosa . . . . . 10cefuroxima sódica, sol. para reconst. inyect., 750 mg . . . . . . . 10celecoxib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27CELONTIN, CÁPSULAS ORALES, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 21CEREZYME, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 400 UNIDADES . . . 45CHANTIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41CHANTIX, PAQUETE MENSUAL DE CONTINUACIÓN . . . 41CHANTIX, PAQUETE MENSUAL INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . 41chateal (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52chateal eq (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52CHEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40CHORIONIC GONADOTROPIN, HUMANA INTRAMUSCULAR . . . . . . 45ciclobenzaprina, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . 24ciclodan, solución tópica . . . . . . . . . . . 38ciclofosfamida, cápsulas orales . . . . . 15

carbidopa-levodopa, comprimidos orales, liberación prolongada . . . . . . . 23carbidopa-levodopa-entacapona . . . . 23CARBOMETYX, COMPRIMIDOS ORALES, 40 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15carbonato de litio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30CARNITOR INTRAVENOSO . . . . . . . 40carteolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55cartia xt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33caspofungina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11caziant (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52cefaclor, cápsulas orales . . . . . . . . . . . . 9cefaclor, suspensión oral para reconstitución, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 9cefadroxilo, cápsulas orales . . . . . . . . . 9cefadroxilo, comprimidos orales . . . . . 9cefadroxilo, suspensión oral para reconstitución, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml . . . . . . . . . . . 9cefalexina, cápsulas orales, 250 mg, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10cefalexina, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . . . . . 10cefazolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9cefazolina en dextrosa (iso-osm.), infusión secundaria intravenosa, 1 gramo/50 ml, 2 gramos/50 ml . . . . . . 9CEFAZOLIN IN DEXTROSE (ISO-OSM.), INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA, 2 GRAMOS/100 ML . . . . . . . . . . . . . . . 10cefdinir, cápsulas orales. . . . . . . . . . . . 10cefdinir, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . . . . . 10cefepima en dextrosa, iso-osm. . . . . . 10cefepima inyectable . . . . . . . . . . . . . . . 10CEFEPIME IN DEXTROSE 5% . . . . . 10cefixima, cápsulas orales . . . . . . . . . . 10cefixima, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . . . . . 10

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clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación sostenida, 12 horas, 100 mg, 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación sostenida, 12 horas, 150 mg . . . . . . . 28clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos orales, 100 mg . . . . . . . 13clorhidrato de ciprofloxacina, comprimidos orales, 250 mg, 500 mg, 750 mg . . . . . . . . . . . 13clorhidrato de ciprofloxacina oftálmico (ojos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54clorhidrato de clindamicina . . . . . . . . . 11clorhidrato de clonidina, comprimidos orales, 0.1 mg, 0.2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de clonidina, comprimidos orales, 0.3 mg . . . . . . . . 33clorhidrato de clonidina, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de difenhidramina, solución inyectable, 50 mg/ml . . . . . . 56clorhidrato de diltiazem, cápsulas orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de diltiazem, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de diltiazem, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 420 mg . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de diltiazem, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de diltiazem, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . . . . . . . . . . . 33clorhidrato de diltiazem intravenoso . . 33clorhidrato de flufenazina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de flufenazina, concentrado oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

clonazepam, comprimidos de desintegración oral, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21clonazepam, comprimidos de desintegración oral, 1 mg . . . . . . . . . . 21clonazepam, comprimidos de desintegración oral, 2 mg . . . . . . . . . . 21clonazepam, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . 21clonazepam, comprimidos orales, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21clonidina, parche transdérmico semanal, 0.1 mg/24 horas, 0.2 mg/24 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clonidina, parche transdérmico semanal, 0.3 mg/24 horas . . . . . . . . . . 33clopidogrel, comprimidos orales, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35clopidogrel, comprimidos orales, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35clorazepato dipotásico, comprimidos orales, 7.5 mg . . . . . . . . 28clorazepato dipotásico, comprimidos orales, 15 mg, 3.75 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28clorhidrato de amantadina . . . . . . . . . . . 7clorhidrato de buprenorfina, jeringa inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de buprenorfina, solución inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de buprenorfina sublingual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24clorhidrato de bupropión (agente para dejar de fumar) . . . . . . . 41clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, 75 mg . . . . . . . . . 28clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, 100 mg . . . . . . . 28clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 150 mg . . . . . . 28clorhidrato de bupropión, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 300 mg . . . . . . 28

claravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38claritromicina, comprimidos orales . . 10claritromicina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 10claritromicina, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . 10clindacin etz, paño tópico . . . . . . . . . . 38clindacin p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38clindamicina en dextrosa al 5% . . . . . 11clindamicina pediátrica . . . . . . . . . . . . . 11CLINDAMYCIN EN CLORURO DE SODIO AL 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . 11CLINDAMYCIN PHOSPHATE, GEL TÓPICO, UNA VEZ AL DÍA . . . . 38CLINIMIX, 4.25%/D5W, SIN SULFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40CLINIMIX 4.25%/D10W, SIN SULFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59CLINIMIX 5%/D15W, SIN SULFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59CLINIMIX 5%-D20W (SIN SULFITOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59CLINIMIX E 4.25%/D10W, SIN SULFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60CLINISOL SF 15% . . . . . . . . . . . . . . . . 60clobazam, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21clobazam, comprimidos orales, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21clobazam, suspensión oral . . . . . . . . . 21clobetasol, champú tópico . . . . . . . . . . 39clobetasol, crema tópica . . . . . . . . . . . 39clobetasol, cuero cabelludo . . . . . . . . 39clobetasol-emoliente, crema tópica . 39clobetasol-emoliente, espuma tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39clobetasol, espuma tópica . . . . . . . . . . 39clobetasol, gel tópico . . . . . . . . . . . . . . 39clobetasol, pomada tópica . . . . . . . . . 39CLOCORTOLONE PIVALATE . . . . . . 39clodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39clomipramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

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cloruro de oxibutinina, jarabe oral . . . 58cloruro de potasio, cápsulas orales, liberación prolongada . . . . . . . 59cloruro de potasio, comprimidos orales, liberación prolongada . . . . . . . 59cloruro de potasio, comprimidos orales, liberación prolongada, partículas/cristales . . . . . . . . . . . . . . . . . 59cloruro de potasio-d5-nacl al 0.2%, solución parenteral intravenosa, 30 meq/l, 40 meq/l . . . . . . . . . . . . . . . . . 59cloruro de potasio-d5-nacl al 0.3%, solución parenteral intravenosa, 20 meq/l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59cloruro de potasio en agua, infusión secundaria intravenosa . . . . 59cloruro de potasio en d5-nacl al 0.45%, solución parenteral intravenosa, 30 meq/l . . . . . . . . . . . . . . 59cloruro de potasio en dext. al 5%, solución parenteral intravenosa, 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l . . . . . . . 59cloruro de potasio en lr-d5 . . . . . . . . . 59cloruro de potasio en nacl al 0.9%, solución parenteral intravenosa, 20 meq/l, 40 meq/l . . . . . . . . . . . . . . . . . 59cloruro de potasio intravenoso . . . . . . 59cloruro de potasio, líquido oral . . . . . . 59cloruro de potasio-nacl al 0.45% . . . . 59cloruro de potasio, paquete oral . . . . 59cloruro de sodio al 0.9%, intravenoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41cloruro de sodio al 0.45%, solución parenteral intravenosa . . . . . 59cloruro de sodio al 3% . . . . . . . . . . . . . 59cloruro de sodio al 5% . . . . . . . . . . . . . 59cloruro de sodio intravenoso . . . . . . . 59cloruro de sodio para irrigación . . . . . 41clotrimazol-betametasona, crema tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38clotrimazol-betametasona, loción tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38clotrimazol, crema tópica . . . . . . . . . . . 38clotrimazol, membrana mucosa . . . . . . 7

clorhidrato de ondansetrón, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de ondansetrón intravenoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de ondansetrón (pf) . . . . . 47clorhidrato de ondansetrón, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de palmitato de clindamicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . 31clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, 20 mg . . . . . . . . . 31clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, 30 mg, 40 mg . 31clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 12.5 mg . . . . . 31clorhidrato de paroxetina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 25 mg, 37.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de pilocarpina, gotas oftálmicas (ojos), 1%, 2%, 4% . . . . . . 55clorhidrato de pilocarpina oral . . . . . . 40clorhidrato de ranitidina, comprimidos orales, 150 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . . 48clorhidrato de ranitidina, jarabe oral . 48clorhidrato de selegilina . . . . . . . . . . . . 23clorhidrato de terbinafina oral . . . . . . . . 7clorhidrato de ziprasidona . . . . . . . . . . 32clorotiazida, comprimidos orales, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clorotiazida sódica . . . . . . . . . . . . . . . . . 33clorpromazina inyectable . . . . . . . . . . . 28clorpromazina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . 28clortalidona, comprimidos orales, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . 33cloruro de betanecol . . . . . . . . . . . . . . . 58cloruro de oxibutinina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 58cloruro de oxibutinina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . . . . . . . . . . . 58

clorhidrato de flufenazina, elixir oral . . 30clorhidrato de flufenazina inyectable . 30clorhidrato de granisetrón intravenoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de granisetrón oral . . . . . . 47clorhidrato de hidroxizina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 56clorhidrato de imipramina . . . . . . . . . . 30clorhidrato de levalbuterol . . . . . . . . . . 57clorhidrato de lidocaína, gel para membrana mucosa . . . . . . . . 37clorhidrato de lidocaína, gel para membrana mucosa en aplicador . . . . 37clorhidrato de lidocaína, laringotraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de lidocaína, solución inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de lidocaína, solución para membrana mucosa, 4% (40 mg/ml) . . . . . . . . . . . . 37clorhidrato de melfalán . . . . . . . . . . . . . 17clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 18 mg, 18 mg (calificación bx) . . . . . . . . . . . . . 30clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 27 mg, 27 mg (califación bx), 54 mg, 54 mg (calificación bx) . . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de metilfenidato, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 36 mg, 36 mg (calificación bx) . . . . . . . . . . . . . 31clorhidrato de metoclopramida, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de metoclopramida, solución inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 47clorhidrato de metoclopramida, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

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dasetta 1/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52dasetta 7/7/7 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52daunorrubicina, solución intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15DAURISMO, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15DAURISMO, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 15daysee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52deblitane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51decanoato de flufenazina . . . . . . . . . . 30decanoato de haloperidol . . . . . . . . . . 30deferasirox, comprimidos orales . . . . 40DELESTROGEN, ACEITE INTRAMUSCULAR, 10 MG/ML . . . . . 51DELSTRIGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7demeclociclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13DEMSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33DENAVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37DEPEN TITRATABS . . . . . . . . . . . . . . . 50DEPO-ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . . . 51DEPO-MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41DEPO-PROVERA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 400 MG/ML . . . 51DESCOVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7desipramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28desloratadina, comprimidos orales . . 56desmopresina inyectable . . . . . . . . . . . 45desmopresina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . 45desmopresina, rociador nasal con bomba . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45desmopresina, rociador nasal no aerosol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45desog-e.estradiol/e.estradiol . . . . . . . 52desogestrel-etinilestradiol . . . . . . . . . . 52desonida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39desoximetasona, crema tópica . . . . . 39desoximetasona, gel tópico . . . . . . . . 39desoximetasona, pomada tópica . . . 39dexametasona, comprimidos orales, 0.5 mg, 0.75 mg, 4 mg . . . . . . 41

CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CRESEMBA ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 7CRIXIVAN, CÁPSULAS ORALES, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7CRIXIVAN, CÁPSULAS ORALES, 400 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7cromoglicato oftálmica (ojos) . . . . . . . 55cromoglicato oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46cromoglicato para inhalar . . . . . . . . . . 57cryselle (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52cyclafem 1/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 52cyclafem 7/7/7 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . 52CYCLOSERINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11CYCLOSET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42CYRAMZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15cyred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52cyred eq . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52CYSTADANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58CYSTARAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Dd al 2.5%-cloruro de sodio al 0.45% . 40d al 5%-cloruro de sodio al 0.45% . . 40d al 5% y cloruro de sodio al 0.9% . . 40d al 10%-cloruro de sodio al 0.45% . 40dalfampridina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23DALIRESP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57danazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45dantroleno oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24dapsona oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11DAPTACEL (DTAP PEDIÁTRICA) (PF) . . . . . . . . . 49daptomicina, sol. para reconst. intravenosa, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . 11DAPTOMYCIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 350 MG 11DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11darifenacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58DARZALEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

clotrimazol, solución tópica . . . . . . . . . 38clozapina, comprimidos de desintegración oral, 12.5 mg, 25 mg . 28clozapina, comprimidos de desintegración oral, 100 mg . . . . . . . . 28clozapina, comprimidos de desintegración oral, 150 mg . . . . . . . . 28clozapina, comprimidos de desintegración oral, 200 mg . . . . . . . . 28clozapina, comprimidos orales . . . . . 28COARTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11colchicina, cápsulas orales . . . . . . . . . 50colchicina, comprimidos orales . . . . . 50colesevelam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36colestipol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36colestiramina (con azúcar) . . . . . . . . . 36colestiramina suave . . . . . . . . . . . . . . . 36colistina (colistimetato sódico) . . . . . . 11colocort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46COMBIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55COMBIVENT RESPIMAT . . . . . . . . . . 57COMETRIQ, CÁPSULAS ORALES, 60 MG/DÍA (20 MG X 3/DÍA) . . . . . . . 15COMETRIQ, CÁPSULAS ORALES, 100 MG/DÍA (80 MG X 1-20 MG X 1) . 15COMETRIQ, CÁPSULAS ORALES, 140 MG/DÍA (80 MG X 1-20 MG X 3) . 15COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7compro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46constulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46COPAXONE, JERINGA SUBCUTÁNEA, 20 MG/ML. . . . . . . . . 23COPAXONE, JERINGA SUBCUTÁNEA, 40 MG/ML. . . . . . . . . 23COPIKTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15CORLANOR, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36cortisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41CORTISPORIN-TC . . . . . . . . . . . . . . . . 41COSMEGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15COTELLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15COUMADIN ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . 35

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digoxina, solución oral, 50 mcg/ml (0.05 mg/ml) . . . . . . . . . . . . 37dihidroergotamina nasal . . . . . . . . . . . 23DILANTIN, 30 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 21dilt-xr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33dinitrato de isosorbida, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 37dipiridamol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35dipropionato de betametasona . . . . . 39disulfiram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40divalproex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21dofetilida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32donepezilo, comprimidos de desintegración oral, 5 mg . . . . . . . . . . 23donepezilo, comprimidos de desintegración oral, 10 mg . . . . . . . . . 23donepezilo, comprimidos orales, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23donepezilo, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23donepezilo, comprimidos orales, 23 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23dorzolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55dorzolamida-timolol . . . . . . . . . . . . . . . . 55dotti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51DOVATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8doxazosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33doxepina, cápsulas orales . . . . . . . . . . 29doxepina, comprimidos orales . . . . . . 29doxepina, concentrado oral . . . . . . . . 29doxercalciferol, cápsulas orales, 0.5 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45doxercalciferol, cápsulas orales, 1 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45doxercalciferol, cápsulas orales, 2.5 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45doxercalciferol intravenoso . . . . . . . . . 45doxiciclina-100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13DOXYCYCLINE MONOHYDRATE, CÁPSULAS ORALES, LIB. INMEDIATA-LIB. RETARDADA, BIFASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

dextrosa al 40% en agua (d40w) . . . 40dextrosa al 50% en agua (d50w) . . . 40dextrosa al 70% en agua (d70w) . . . 40dextrosa con cloruro de sodio . . . . . . 40DEXTROSE 5% IN WATER (D5W), SOLUCIÓN PARENTERAL INTRAVENOSA . . . . 40DEXTROSE 10% IN WATER (D10W) . 40diacetato de etinodiol-etinilestradiol . 53DIASTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21DIASTAT ACUDIAL, KIT RECTAL, 5-7.5-10 MG . . . . . . . . . . . . . 21DIASTAT ACUDIAL, KIT RECTAL, 12.5-15-17.5-20 MG . . . . . . 21diazepam, comprimidos orales . . . . . 29diazepam, jeringa inyectable . . . . . . . 29diazepam, kit rectal, 2.5 mg . . . . . . . . 21diazepam, kit rectal, 5-7.5-10 mg . . . 21diazepam, kit rectal, 12.5-15-17.5-20 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 21diazepam, solución oral, 5 mg/5 ml (1 mg/ml) . . . . . . . . . . . . . . . 29diciclomina, cápsulas orales . . . . . . . . 46diciclomina, comprimidos orales . . . . 46diciclomina, solución oral . . . . . . . . . . . 46diclofenaco potásico . . . . . . . . . . . . . . . 27diclofenaco sódico, gel tópico al 1% . 27diclofenaco sódico, gotas tópicas . . . 27diclofenaco sódico oftálmico (ojos) . . 55diclofenaco sódico oral . . . . . . . . . . . . . 27dicloxacilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13didanosina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 200 mg, 250 mg, 400 mg . . . . . . . . . . . . 8difenoxilato-atropina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 46difenoxilato-atropina, líquido oral . . . 46DIFICID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27digitek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36digox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36digoxina, comprimidos orales . . . . . . . 37

dexametasona, comprimidos orales, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 6 mg . . . 42dexametasona, elixir oral . . . . . . . . . . . 41dexametasona, intensol . . . . . . . . . . . . 41dexametasona, solución oral . . . . . . . 41dexmetilfenidato, comprimidos orales, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29dexmetilfenidato, comprimidos orales, 10 mg, 2.5 mg . . . . . . . . . . . . . . 29dextroanfetamina-anfetamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . . . . . . . . . . . 29dextroanfetamina-anfetamina, comprimidos orales, 5 mg . . . . . . . . . . 29dextroanfetamina-anfetamina, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . 29dextroanfetamina-anfetamina, comprimidos orales, 12.5 mg, 30 mg, 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29dextroanfetamina-anfetamina, comprimidos orales, 15 mg . . . . . . . . . 29dextroanfetamina-anfetamina, comprimidos orales, 20 mg . . . . . . . . . 29dextroanfetamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 5 mg . . . . . . . . 29dextroanfetamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 10 mg . . . . . . . 29dextroanfetamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 15 mg . . . . . . . 29dextroanfetamina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 29dextroanfetamina, solución oral . . . . . 29dextrosa al 5%-cloruro de sodio al 0.2% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40dextrosa al 5%-cloruro de sodio al 0.3% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40dextrosa al 5% en agua (d5w), infusión secundaria intravenosa . . . . 40dextrosa al 5%-solución de lactato sódico compuesta . . . . . . . 40dextrosa al 10% y nacl al 0.2% . . . . . 40dextrosa al 20% en agua (d20w) . . . 40dextrosa al 25% en agua (d25w) . . . 40dextrosa al 30% en agua (d30w) . . . 40

70



enoxaparina, jeringa subcutánea, 120 mg/0.8 ml, 150 mg/ml . . . . . . . . . . 35enoxaparina, solución subcutánea . . 35enpresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53enskyce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53entacapona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8ENTRESTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37enulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46ENVARSUS XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 0.75 MG, 1 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ENVARSUS XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 4 MG . 15EPCLUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8EPIDIOLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21epinastina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55epinefrina, autoinyector para inyección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56epinefrina, solución inyectable, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 56EPIPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56EPIPEN 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56EPIPEN JR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56EPIPEN JR 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . 56epitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL . . . . . 8ergotamina-cafeína . . . . . . . . . . . . . . . . 23eritrocina (como estearato), comprimidos orales, 250 mg . . . . . . . 10eritromicina, comprimidos orales . . . 11eritromicina, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec) . . . . . . . . . 11eritromicina con etanol, gel tópico . . 38eritromicina con etanol, solución tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38eritromicina oftálmica (ojos) . . . . . . . . 54eritromicina, paños . . . . . . . . . . . . . . . . 38eritromicina-peróxido de benzoílo . . . 38ERIVEDGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ELIGARD (4 MESES) . . . . . . . . . . . . . . 15ELIGARD (6 MESES) . . . . . . . . . . . . . . 15elinest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52ELIQUIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ELIQUIS DVT-PE TREAT 30D START . . . . . . . . . . . . . . . . 35ELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ELMIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58ELZONRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15EMEND, SUSPENSIÓN ORAL PARA RECONSTITUCIÓN . . . . . . . . . 46emoquette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53EMSAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29EMTRIVA, CÁPSULAS ORALES . . . . 8EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . 8EMVERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11enalapril-hidroclorotiazida . . . . . . . . . . 34enantato de testosterona . . . . . . . . . . . 45ENBREL, JERINGA SUBCUTÁNEA, 25 MG/0.5 ML (0.5) . . 51ENBREL, JERINGA SUBCUTÁNEA, 50 MG/ML (1 ML) . . 51ENBREL MINI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ENBREL, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA . . . . . . . . 50ENBREL SURECLICK . . . . . . . . . . . . . 51endocet, comprimidos orales, 2.5-325 mg, 5-325 mg . . . . . . 25endocet, comprimidos orales, 7.5-325 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 25endocet, comprimidos orales, 10-325 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 25ENGERIX-B (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 49ENGERIX-B (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR DE USO PEDIÁTRICO . . . . . . . . . . . . . . . . 49ENHERTU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15enoxaparina, jeringa subcutánea, 100 mg/ml, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/ 0.4 ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml . 35

DRIZALMA, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. RETARDADA, 20 MG . . . . . . . . . 29DRIZALMA, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. RETARDADA, 30 MG, 40 MG . . . . . . 29DRIZALMA, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. RETARDADA, 60 MG . . . . . . . . . 29dronabinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46drospirenona-e.estradiol-lm.fa . . . . . . 52drospirenona-etinilestradiol . . . . . . . . . 52DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15DUAVEE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51duloxetina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 20 mg . 29duloxetina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 30 mg . 29duloxetina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec), 60 mg . 29DUPIXENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37DURAMORPH (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . 25DUREZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56dutasterida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58dutasterida-tamsulosina . . . . . . . . . . . . 58

Eec-naproxeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27econazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38EDARBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33EDARBYCLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34edisilato de proclorperazina . . . . . . . . 47EDURANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8e.e.s. 400, comprimidos orales . . . . . 10efavirenz, cápsulas orales, 50 mg . . . 8efavirenz, cápsulas orales, 200 mg . . 8efavirenz, comprimidos orales . . . . . . . 8ELAPRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45electrolito-48 en d5w . . . . . . . . . . . . . . . 60ELIGARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ELIGARD (3 MESES) . . . . . . . . . . . . . . 15

71



FEBUXOSTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50felbamato, comprimidos orales . . . . . 21felbamato, suspensión oral . . . . . . . . . 21felodipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34feminor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53fenelzina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31fenilbutirato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . 41fenitoína, comprimidos orales masticables . . . . . . . . . . . . . . . . . 22fenitoína sódica, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 22fenitoína, suspensión oral . . . . . . . . . . 22fenobarbital, comprimidos orales . . . 22fenobarbital, elixir oral . . . . . . . . . . . . . 22fenofibrato, cápsulas orales . . . . . . . . 36fenofibrato, cápsulas orales micronizadas, 130 mg, 43 mg . . . . . . 36fenofibrato, cápsulas orales micronizadas, 134 mg, 200 mg, 67 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36fenofibrato, comprimidos orales, 160 mg, 54 mg . . . . . . . . . . . . . 36fenofibrato, comprimidos orales nanocristalizados, 145 mg, 48 mg . . 36fenoxibenzamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34fentanilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25FERRIPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40FETZIMA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30FETZIMA, CÁPSULAS ORALES, LIB. PROL., 24 HORAS, PAQUETE DOSIFICADO . . . . . . . . . . 29finasterida, comprimidos orales, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58FIRDAPSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24FIRMAGON, KIT CON JERINGA DILUYENTE, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA, 80 MG . . . . . . . . . . . . 16FIRMAGON, KIT CON JERINGA DILUYENTE, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA, 120 MG . . . . . . . . . . . 16FIRVANQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

etilsuccinato de eritromicina, suspensión oral para reconstitución, 200 mg/5 ml . . . . . . . . 10etilsuccinato de eritromicina, suspensión oral para reconstitución, 400 mg/5 ml . . . . . . . . 10etodolaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27etopósido intravenoso . . . . . . . . . . . . . 16etosuximida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21everolimus (antineoplásico) . . . . . . . . 16everolimus (inmunodepresor), comprimidos orales, 0.5 mg . . . . . . . . 16everolimus (inmunodepresor), comprimidos orales, 0.25 mg . . . . . . . 16everolimus (inmunodepresor), comprimidos orales, 0.75 mg . . . . . . . 16EVOMELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16EVOTAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8exemestano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16EYLEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55ezetimiba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ezetimiba-simvastatina . . . . . . . . . . . . . 36

FFABRAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45falmina (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53famciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8famotidina, comprimidos orales, 20 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . 48FANAPT, COMPRIMIDOS ORALES, 1 MG, 2 MG, 4 MG . . . . . . 29FANAPT, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG, 12 MG, 6 MG, 8 MG . . . . . . . 29FANAPT, COMPRIMIDOS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO . . . . . . . . . . 29FARXIGA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42FARXIGA, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42FARYDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16FASLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16fayosim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

ERLEADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15erlotinib, comprimidos orales, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16erlotinib, comprimidos orales, 100 mg, 150 mg . . . . . . . . . . . . 15errin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ertapenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ERYPED 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10ery-tab, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec), 250 mg . 10ERY-TAB, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC) 333 MG, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10ERYTHROCIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10ESBRIET, CÁPSULAS ORALES . . . 57ESBRIET, COMPRIMIDOS ORALES, 267 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ESBRIET, COMPRIMIDOS ORALES, 801 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 57escopolamina base . . . . . . . . . . . . . . . . 47esomeprazol magnésico, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec) . . 48espironolactona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34espironolactona-hidroclorotiazida . . . 34estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53estavudina, cápsulas orales . . . . . . . . . 9ésteres etílicos de los ácidos omega 3 . . . . . . . . . . . . . . . . 36estradiol, comprimidos vaginales . . . 51estradiol, crema vaginal . . . . . . . . . . . . 51estradiol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51estradiol, parche transdérmico quincenal . . . . . . . . . . . . 51estradiol, parche transdérmico semanal . . . . . . . . . . . . . 51estreptomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ESTRING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51etacrinato sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34etambutol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11etilsuccinato de eritromicina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 10

72



fosfato sódico de dexametasona, solución inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 42fosfato sódico de prednisolona oftálmico (ojos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56fosfato sódico de prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 15 mg/5 ml (5 ml), 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml) . . . . . . 42fosinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34fosinopril-hidroclorotiazida . . . . . . . . . 34FREAMINE HBC 6.9% . . . . . . . . . . . . . 60freamine iii 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60fulvestrant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16fumarato de bisoprolol . . . . . . . . . . . . . 33fumarato de disoproxilo de tenofovir . 9furosemida, comprimidos orales . . . . 34furosemida inyectable . . . . . . . . . . . . . . 34furosemida, solución oral, 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml) . . . . 34FUZEON, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA . . . . . . . . . 8fyavolv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52FYCOMPA, COMPRIMIDOS ORALES, 2 MG, 4 MG, 6 MG . . . . . . 21FYCOMPA, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG, 12 MG, 8 MG . . . . 21FYCOMPA, SUSPENSIÓN ORAL . . 21

Ggabapentina, cápsulas orales, 100 mg, 400 mg . . . . . . . . . . . . 21gabapentina, cápsulas orales, 300 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21gabapentina, comprimidos orales, 600 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21gabapentina, comprimidos orales, 800 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21gabapentina, solución oral . . . . . . . . . 21galantamina, cápsulas orales, píldoras de lib. prol., 24 horas . . . . . . 24galantamina, comprimidos orales . . . 24

fluorouracilo, crema tópica, 5% . . . . . 37fluorouracilo, solución tópica . . . . . . . 37fluoruro (de sodio), comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 60fluoruro (de sodio), comprimidos orales masticables, 1 mg (2.2 mg de fluoruro de sodio) . . . . . . . 60fluoxetina, cápsulas orales . . . . . . . . . 30fluoxetina, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec) . . . . . . . . . 30fluoxetina, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . 30fluoxetina, solución oral . . . . . . . . . . . . 30flurbiprofeno, comprimidos orales, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27flurbiprofeno sódico . . . . . . . . . . . . . . . . 55flutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16fluvoxamina, comprimidos orales . . . 30FOLOTYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16fomepizol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49fondaparinux, jeringa subcutánea, 2.5 mg/0.5 ml . . . . . . . . . 35fondaparinux, jeringa subcutánea, 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml . . . . . . . . . 35FORTEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50fosamprenavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8fosfato de carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . 33fosfato de clindamicina, gel tópico . . 38fosfato de clindamicina inyectable . . 11fosfato de clindamicina, loción tópica . 38fosfato de clindamicina, paño tópico . 38fosfato de clindamicina, solución intravenosa, 600 mg/4 ml . . . . . . . . . . 11fosfato de clindamicina, solución tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38fosfato de clindamicina vaginal . . . . . 52fosfato de cloroquina . . . . . . . . . . . . . . 11fosfato sódico de dexametasona oftálmico (ojos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56fosfato sódico de dexametasona (pf), solución inyectable . . . . . . . . . . . . 42

fitomenadiona (vitamina k1), comprimidos orales, 5 mg . . . . . . . . . . 36flac, aceite ótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41flavoxato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58flecainida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32FLOVENT DISKUS PARA INHALAR, BLÍSTER CON DISPOSITIVO, 100 MCG/ACTIVACIÓN, 50 MCG/ACTIVACIÓN . . . . . . . . . . . . . 57FLOVENT DISKUS PARA INHALAR, BLÍSTER CON DISPOSITIVO, 250 MCG/ACTIVACIÓN . . . . . . . . . . . . 57FLOVENT, INHALADOR EN AEROSOL DE HFA, 44 MCG/ACTIVACIÓN . . . . . . . . . . . . . 57FLOVENT, INHALADOR EN AEROSOL DE HFA, 110 MCG/ACTIVACIÓN . . . . . . . . . . . . 57FLOVENT, INHALADOR EN AEROSOL DE HFA, 220 MCG/ACTIVACIÓN . . . . . . . . . . . . 57flucitosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7fluconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7fluconazol en nacl (iso-osm.), infusión secundaria intravenosa, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml . . . . . . 7fludarabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16fludrocortisona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42flunisolida, rociador nasal no aerosol, 25 mcg (0.025%) . . . . . . . 57fluocinolona, aceite tópico . . . . . . . . . . 39fluocinolona acetonida, aceite . . . . . . 41fluocinolona, crema tópica . . . . . . . . . 39fluocinolona, pomada tópica . . . . . . . . 39fluocinolona, solución tópica . . . . . . . . 39fluocinolona y gorra de baño . . . . . . . 39fluocinonida, crema tópica, 0.1% . . . 39fluocinonida, crema tópica, 0.05% . . 39fluocinonida, gel tópico . . . . . . . . . . . . . 39fluocinonida, pomada tópica . . . . . . . . 39fluocinonida, solución tópica . . . . . . . . 39fluorometolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56fluorouracilo, crema tópica, 0.5% . . . 37

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GLUCAGON (HCL), KIT DE EMERGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . 43GLUCAGON, KIT DE EMERGENCIAS (HUMANO) . . . . . . . 43gluconato de clorhexidina, membrana mucosa . . . . . . . . . . . . . . . . 41GLYCOPYRROLATE (PF) IN WATER, INYECTABLE . . . . . . . . . . 46glydo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37GLYXAMBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43granisetrón (pf), solución intravenosa, 1 mg/ml (1 ml) . . . . . . . . 47griseofulvina micronizada . . . . . . . . . . . 7griseofulvina ultramicronizada . . . . . . . 7GUANIDINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30GVOKE, JERINGA . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Hhailey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53hailey 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53HALAVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16haloperidol, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 5 mg . . . 30haloperidol, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . 30HARVONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8HAVRIX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49heather . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52heparina (porcina) en dext. al 5%, solución parenteral intravenosa, 20,000 unidades/500 ml (40 unidades/ml), 25,000 unidades/250 ml (100 unidades/ml), 25,000 unidades/ 500 ml (50 unidades/ml) . . . . . . . . . . . 35heparina (porcina) en nacl al 0.45%, solución parenteral, intravenosa, 25,000 unidades/250 ml, 25,000 unidades/500 ml . . . . . . . . . . . 36heparina (porcina) en nacl (pf) . . . . . . 35heparina, porcina (pf), jeringa inyectable, 5,000 unidades/0.5 ml . . 36heparina (porcina), solución inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 35

gentamicina, solución inyectable, 40 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 11gentamicina tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . 38GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM.), INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA, 100 MG/50 ML, 120 MG/100 ML . . . . 11GENVOYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8GEODON INTRAMUSCULAR . . . . . . 30gianvi (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53GILENYA, CÁPSULAS ORALES, 0.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 24GILOTRIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16GLEOSTINE, CÁPSULAS ORALES, 10 MG, 40 MG . . . . . . . . . . 16GLEOSTINE, CÁPSULAS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 16glicopirronio inyectable . . . . . . . . . . . . . 46glicopirronio oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46glicopirronio (pf) en agua, jeringa intravenosa, 0.4 mg/2 ml (0.2 mg/ml) . . . . . . . . . . . . 46glimepirida, comprimidos orales, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42glimepirida, comprimidos orales, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42glimepirida, comprimidos orales, 4 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42glipizida, comprimidos orales, 5 mg . 42glipizida, comprimidos orales, 10 mg . 42glipizida, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 2.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42glipizida, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42glipizida, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42glipizida-metformina, comprimidos orales, 2.5-250 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 42glipizida-metformina, comprimidos orales, 2.5-500 mg, 5-500 mg . . . . . . 43GLUCAGEN HYPOKIT . . . . . . . . . . . . 43

galantamina, solución oral . . . . . . . . . 24GAMMAKED, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 GRAMO/10 ML (10%), 10 GRAMOS/100 ML (10%), 20 GRAMOS/200 ML (10%), 5 GRAMOS/50 ML (10%) . . . 49GAMUNEX-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49GARDASIL 9 (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . 49GASAS, 2 X 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42GATTEX, VIAL DE 30 . . . . . . . . . . . . . . 46GATTEX, VIAL DE UNO . . . . . . . . . . . 46gavilyte-c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46gavilyte-g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46gavilyte-n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46GAZYVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16gemcitabina, sol. para reconst. intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . 16gemcitabina, solución intravenosa, 1 gramo/26.3 ml (38 mg/ml), 2 gramos/52.6 ml (38 mg/ml), 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) . . . . . . . . . 16GEMCITABINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 100 MG/ML . . . . . . . 16gemfibrozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36generlac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46gengraf, cápsulas orales, 100 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16gengraf, solución oral . . . . . . . . . . . . . . 16GENOTROPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48GENOTROPIN MINIQUICK, JERINGA SUBCUTÁNEA, 0.2 MG/0.25 ML . . . 48GENOTROPIN MINIQUICK, JERINGA SUBCUTÁNEA, 0.4 MG/0.25 ML, 0.6 MG/0.25 ML, 0.8 MG/0.25 ML, 1 MG/0.25 ML, 1.2 MG/0.25 ML, 1.4 MG/0.25 ML, 1.6 MG/0.25 ML, 1.8 MG/0.25 ML, 2 MG/0.25 ML . . . . 49gentak, pomada oftálmica (ojos) . . . . 54gentamicina en nacl (iso-osm.), infusión secundaria intravenosa, 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml . . . . . . . . 11gentamicina, gotas oftálmicas (ojos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

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HUMIRA (CF) PEN, KIT DE INYECTOR SUBCUTÁNEO, 40 MG/0.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51HUMIRA (CF) PEN PSOR-UV-ADOL HS . . . . . . . . . . . . . . . 51HUMIRA, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51HUMIRA, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 40 MG/0.8 ML . . . . . 51HUMIRA PEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51HUMIRA PEN CROHNS- UC-HS, PAQUETE INICIAL . . . . . . . . 51HUMIRA PEN PSOR- UVEITS-ADOL HS . . . . . . . . . . . . . . . . . 51HUMULIN 70/30 U-100, INSULINA . 43HUMULIN 70/30 U-100 KWIKPEN . . 43HUMULIN N NPH, INSULINA KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . . 43HUMULIN N NPH U-100, INSULINA . 43HUMULIN R REGULAR U-100, INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . 43HUMULIN R U-500 (CONC) INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . 43HUMULIN R U-500 (CONC) KWIKPEN . . . . . . . . . . . . . . . . 43HYDROCODONE- ACETAMINOPHEN, COMPRIMIDOS ORALES, 10-300 MG, 7.5-300 MG . 25

Iibandronato oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50IBRANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ibu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ibuprofeno, comprimidos orales, 400 mg, 600 mg, 800 mg . . . 27ibuprofeno-oxicodona . . . . . . . . . . . . . . 25ibuprofeno, suspensión oral . . . . . . . . 27icatibanto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ICLUSIG, COMPRIMIDOS ORALES, 15 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16ICLUSIG, COMPRIMIDOS ORALES, 45 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

hidromorfona, comprimidos orales, 2 mg, 4 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 25hidromorfona, comprimidos orales, 8 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25hidromorfona, jeringa inyectable, 1 mg/ml, 2 mg.ml, 4 mg/ml . . . . . . . . . 25hidromorfona, líquido oral . . . . . . . . . . 25hidromorfona (pf), solución inyectable, 2 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 25hidromorfona (pf), solución inyectable, 10 (mg/ml), (5 ml), 10 mg/ml, 2 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 25hidromorfona, solución inyectable, 2 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 25hidroxicloroquina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11hidroxiurea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16hipurato de metenamina . . . . . . . . . . . 14HIZENTRA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43HUMALOG KWIKPEN, INSULINA . . 43HUMALOG MIX 50-50, INSULINA U-100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN. . . 43HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN. . . 43HUMALOG MIX 75-25 (U-100), INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . 43HUMALOG U-100, INSULINA . . . . . . 43HUMIRA (CF), KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 10 MG/0.1 ML, 20 MG/0.2 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51HUMIRA (CF), KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 40 MG/0.4 ML . . . . . 51HUMIRA (CF) PEDI CROHNS, PAQUETE INICIAL, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 80 MG/0.8 ML . . . . . 51HUMIRA (CF) PEDI CROHNS, PAQUETE INICIAL, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA, 80 MG/ 0.8 ML-40 MG/0.4 ML . . . . . . . . . . . . . . 51HUMIRA (CF) PEN CROHNS-UC-HS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

HEPARIN, PORCINA (PF), JERINGA INYECTABLE, 5,000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . . 36HEPATAMINE 8% . . . . . . . . . . . . . . . . . 60HERCEPTIN HYLECTA . . . . . . . . . . . . 16HERCEPTIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 150 MG 16HETLIOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30HIBERIX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49hiclato de doxiciclina, cápsulas orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14hiclato de doxiciclina, comprimidos orales, 20 mg . . . . . . . . . 14hiclato de doxiciclina, comprimidos orales, 100 mg . . . . . . . 14hiclato de doxiciclina intravenoso . . . 13hidralazina inyectable . . . . . . . . . . . . . . 34hidralazina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34hidrocodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 5-325 mg . . . . . 25hidrocodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 10-325 mg, 7.5-325 mg . . . . . . . . . . . . 25hidrocodona-acetaminofeno, solución oral, 7.5-325 mg/15 ml . . . . 25hidrocodona-acetaminofeno, solución oral, 10-325 mg/15 ml (15 ml) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25hidrocodona-ibuprofeno, comprimidos orales, 10-200 mg, 5-200 mg, 7.5-200 mg . . . . . . . . . . . . . 25hidrocortisona-ácido acético . . . . . . . . 41hidrocortisona, crema tópica, 1%, 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39hidrocortisona, crema tópica con aplicador perineal . . . . . . . . . . . . . 47hidrocortisona, loción tópica, 2.5% . . 39hidrocortisona oral . . . . . . . . . . . . . . . . . 42hidrocortisona, pomada tópica, 1%, 2.5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39hidrocortisona rectal . . . . . . . . . . . . . . . 47

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ISENTRESS, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8ISENTRESS, COMPRIMIDOS ORALES MASTICABLES, 25 MG . . . 8ISENTRESS, COMPRIMIDOS ORALES MASTICABLES, 100 MG . . 8ISENTRESS, DE DOSIS ALTA . . . . . . 8ISENTRESS, PAQUETE DE POLVO ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8isibloom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53isoniazida, comprimidos orales . . . . . 11isoniazida, solución oral . . . . . . . . . . . . 11isotretinoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38isradipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ISTODAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16itraconazol, cápsulas orales . . . . . . . . . 7itraconazol, solución oral . . . . . . . . . . . . 7ivermectina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11IXIARO (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

JJADENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40JADENU, CON GRÁNULOS . . . . . . . 40jaimiess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53JAKAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16jantoven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36JANUMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43JANUMET XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, MULTIFASE, 24 HORAS, 50-1,000 MG, 50-500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43JANUMET XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, MULTIFASE, 24 HORAS, 100-1,000 MG . . . . . . . . . 43JANUVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43JARDIANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43jasmiel (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53jencycla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52JENTADUETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10 MILLONES DE UNIDADES/ML . . 49introvale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 39 MG/0.25 ML . 30INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 78 MG/0.5 ML . 30INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 117 MG/0.75 ML 30INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 156 MG/ML . . . 30INVEGA SUSTENNA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 234 MG/1.5 ML . 30INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 273 MG/0.875 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 30INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 410 MG/1.315 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 30INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 546 MG/1.75 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30INVEGA TRINZA, JERINGA INTRAMUSCULAR, 819 MG/2.625 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . 30INVELTYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56INVIRASE, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8INVOKAMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43INVOKAMET XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43INVOKANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43IPOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ipratropio-albuterol . . . . . . . . . . . . . . . . . 57irbesartán, comprimidos orales, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34irbesartán, comprimidos orales, 300 mg, 75 mg . . . . . . . . . . . . . 34irbesartán-hidroclorotiazida . . . . . . . . 34IRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16irinotecán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16irrigación de solución de lactato sódico compuesta . . . . . . . 40irrigación de solución de lactato sódico compuesta . . . . . . . 40

IDHIFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16imatinib, comprimidos orales, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16imatinib, comprimidos orales, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16IMBRUVICA, CÁPSULAS ORALES, 70 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16IMBRUVICA, CÁPSULAS ORALES, 140 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 16IMBRUVICA, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16IMFINZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16imipenem-cilastatina . . . . . . . . . . . . . . . 11imiquimod, crema tópica en bomba de dosis medidas . . . . . . . . 37imiquimod, crema tópica en paquete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37IMOVAX (PF), VACUNA ANTIRRÁBICA . . . . . . . . . . . 49incassia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52INCRELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40INCRUSE ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . 57indapamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34INFANRIX (DTAP) (PF), SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR . 50INFUGEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16INFUMORPH P/F. . . . . . . . . . . . . . . . . . 25INLYTA, COMPRIMIDOS ORALES, 1 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16INLYTA, COMPRIMIDOS ORALES, 5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16INREBIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16INSULINA, AGUJA PARA LAPICERA . 43INTELENCE, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8INTELENCE, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG, 200 MG . . . . . . . . . 8INTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA, 20%, 30% . . . . . . . . 60INTRON A, SOL. PARA RECONST. INYECTABLE . . . . . . . . . . 49INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 6 MILLONES DE UNIDADES/ML . . . 49

76



lansoprazol, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec) . . . . . . . . . 48LANTUS SOLOSTAR U-100, INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . 43LANTUS U-100, INSULINA . . . . . . . . 43larin 1.5/30 (21) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53larin 1/20 (21) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53larin 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53larin fe 1.5/30 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 53larin fe 1/20 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53larissia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53latanoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55LATUDA, COMPRIMIDOS ORALES, 80 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30LATUDA, COMPRIMIDOS ORALES, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG . . . . 30layolis fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53leena 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53leflunomida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51LENVIMA, CÁPSULAS ORALES, 10 MG/DÍA (10 MG X 1), 4 MG . . . . . 17LENVIMA, CÁPSULAS ORALES, 12 MG/DÍA (4 MG X 3), 18 MG/DÍA (10 MG X 1-4 MG X 2), 24 MG/DÍA (10 MG X 2-4 MG X 1) . . . . . . . . . . . . . 17LENVIMA, CÁPSULAS ORALES, 14 MG/DÍA (10 MG X 1-4 MG X 1), 20 MG/DÍA (10 MG X 2), 8 MG/DÍA (4 MG X 2) . . . . . . . . . . . . . . 17lessina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53letrozol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17leucovorina cálcica oral . . . . . . . . . . . . 14leucovorina cálcica, sol. para reconst. inyectable . . . . . . . . . . . . 14leucovorina cálcica, solución inyectable, 10 mg/ml . . . . . . 14LEUKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17LEUKINE, SOL. PARA RECONST. INYECTABLE . . . . . . . . . . 49leuprolida subcutánea, kit . . . . . . . . . . 17LEVEMIR FLEXTOUCH U-100, INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . 43LEVEMIR U-100, INSULINA . . . . . . . 43

KISQALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17KISQALI FEMARA CO-PACK, COMPRIMIDOS ORALES, 200 MG/DÍA (200 MG X 1), 2.5 MG . 17KISQALI FEMARA CO-PACK, COMPRIMIDOS ORALES, 400 MG/DÍA (200 MG X 2), 2.5 MG . 17KISQALI FEMARA CO-PACK, COMPRIMIDOS ORALES, 600 MG/DÍA (200 MG X 3), 2.5 MG . 17klor-con . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58KLOR-CON 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58KLOR-CON 10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58klor-con m10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58klor-con m20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58KORLYM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45K-PHOS ORIGINAL . . . . . . . . . . . . . . . 58kurvelo (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53KUVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45KYPROLIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Llabetalol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34LACRISERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55lactato de amonio . . . . . . . . . . . . . . . . . 37lactato de haloperidol inyectable . . . . 30lactato de haloperidol oral . . . . . . . . . . 30lactulosa, solución oral . . . . . . . . . . . . . 47lamivudina, comprimidos orales, 100 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . . . 8lamivudina, comprimidos orales, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8lamivudina, solución oral . . . . . . . . . . . . 8lamivudina-zidovudina . . . . . . . . . . . . . . 8lamotrigina, comprimidos de desintegración oral . . . . . . . . . . . . . 22lamotrigina, comprimidos orales . . . . 21lamotrigina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 21lamotrigina, comprimidos orales masticables dispersables . . . . . . . . . . 22

JENTADUETO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 2.5-1,000 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43JENTADUETO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 5-1,000 MG . . 43JERINGA PARA INSULINA (DES), U-100 0.3 ML, 1 ML, 1/2 ML . 43jolessa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53juleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53JULUCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8junel 1.5/30 (21) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53junel 1/20 (21) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53junel fe 1.5/30 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 53junel fe 1/20 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53junel fe 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

KKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60KADCYLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16kaitlib fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53KALETRA, COMPRIMIDOS ORALES, 100-25 MG . . . . . . . . . . . . . . . 8KALETRA, COMPRIMIDOS ORALES, 200-50 MG . . . . . . . . . . . . . . . 8kalliga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53KALYDECO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57KANJINTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17kariva (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53kelnor 1/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53kelnor 1-50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53ketoconazol, champú tópico . . . . . . . . 38ketoconazol, crema tópica . . . . . . . . . 38ketoconazol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7ketorolaco oftálmico (ojos) . . . . . . . . . 55KEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17KINRIX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50kionex (con sorbitol) . . . . . . . . . . . . . . . 40

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lo-zumandimine (28) . . . . . . . . . . . . . . . 53LUMIGAN, GOTAS OFTÁLMICAS (OJOS), 0.01%. . . . . . 55LUMIZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45LUMOXITI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17LUPRON DEPOT . . . . . . . . . . . . . . . . . 17LUPRON DEPOT (3 MESES) . . . . . . 17LUPRON DEPOT (4 MESES) . . . . . . 17LUPRON DEPOT (6 MESES) . . . . . . 17LUPRON DEPOT-PED . . . . . . . . . . . . 17LUPRON DEPOT-PED (3 MESES), KIT CON JERINGA INTRAMUSCULAR, 11.25 MG . . . . . 17LUPRON DEPOT-PED (3 MESES), KIT CON JERINGA INTRAMUSCULAR, 30 MG . . . . . . . . 17lutera (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53LYNPARZA, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17LYRICA, CÁPSULAS ORALES, 75 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA, CÁPSULAS ORALES, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG . . . . . . . . . . . 22LYRICA, CÁPSULAS ORALES, 225 MG, 300 MG . . . . . . . . 22LYRICA CR, COMPRIMIDOS ORALES DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 165 MG, 82.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA CR, COMPRIMIDOS ORALES DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 330 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22LYRICA, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . . 22LYSODREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17lyza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

MMAGNESIUM SULFATE IN D5W, INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA, 1 GRAMO/100 ML . . 59malatión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

linezolida, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . 12LINZESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47liotironina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34lisinopril-hidroclorotiazida . . . . . . . . . . 34LIVALO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36l norgest/e.estradiol-e.estrad . . . . . . . 53lojaimiess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53LOKELMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40LONSURF, COMPRIMIDOS ORALES, 15-6.14 MG . . . . . . . . . . . . . 17LONSURF, COMPRIMIDOS ORALES, 20-8.19 MG . . . . . . . . . . . . . 17loperamida, cápsulas orales . . . . . . . . 46lopinavir-ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8lorazepam, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . 30lorazepam, comprimidos orales, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30lorazepam, concentrado oral . . . . . . . 30lorazepam, intensol . . . . . . . . . . . . . . . . 30lorazepam inyectable . . . . . . . . . . . . . . 30LORBRENA, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17LORBRENA, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 17lorcet hd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25lorcet (hidrocodona) . . . . . . . . . . . . . . . 25lorcet plus, comprimidos orales, 7.5-325 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 25loryna (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53losartán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34losartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 50-12.5 mg . . . . 34losartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 100-12.5 mg, 100-25 mg . . . . . . . . . . . 34LOTEMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56LOTEMAX SM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56lovastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36low-ogestrel (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

levetiracetam en nacl (iso-osm.) . . . . 22levetiracetam intravenoso . . . . . . . . . . 22levetiracetam oral . . . . . . . . . . . . . . . . . 22levobunolol, gotas oftálmicas (ojos), 0.5% . . . . . . . . . . . . . 55levocarnitina, comprimidos orales. . . 40levocarnitina (con azúcar) . . . . . . . . . . 40levocarnitina, solución oral, 100 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40levocetirizina, comprimidos orales . . 56levocetirizina, solución oral . . . . . . . . . 56levofloxacina, comprimidos orales . . 13levofloxacina en d5w . . . . . . . . . . . . . . 13levofloxacina intravenosa . . . . . . . . . . 13levofloxacina, solución oral . . . . . . . . . 13levonest (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53levonorgestrel-etinilestradiol . . . . . . . . 53levonorg-etetinilestradiol trifásico . . . 53levora-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53levotiroxina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46levoxyl, comprimidos orales, 100 mcg, 112 mcg, 175 mcg . . . . . . . 46LEVOXYL, COMPRIMIDOS ORALES, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG . . . . . . . . 46LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL . . . . . . 8LIBTAYO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17lidocaína, parche adhesivo tópico, medicado, 5% . . . . . . . . . . . . . . 37lidocaína (pf), jeringa intravenosa . . . 32lidocaína (pf), solución inyectable . . . 37lidocaína, pomada tópica . . . . . . . . . . . 37lidocaína-prilocaína, crema tópica . . 37lidocaína viscosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37lillow (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53lincomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11lindano, champú tópico . . . . . . . . . . . . 40linezolida-cloruro de sodio al 0.9% . . 12linezolida, comprimidos orales . . . . . . 12linezolida en dextrosa al 5% . . . . . . . . 11

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metformina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 750 mg (genérico de Glucophage XR) 44metformina, comprimidos orales, liberación prolongada (osm.), 24 horas, 1000 mg, 500 mg (genérico de Fortamet) . . . . . . . . . . . . . 44metildopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34metilprednisolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42metimazol, comprimidos orales, 10 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . 42metocarbamol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . 24metolazona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34metotrexato sódico inyectable . . . . . . 17metotrexato sódico oral . . . . . . . . . . . . 17metotrexato sódico (pf) . . . . . . . . . . . . 17metoxaleno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37metro i.v. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12metronidazol, comprimidos orales . . 12metronidazol en nacl (iso-osm.) . . . . 12metronidazol tópico . . . . . . . . . . . . . . . . 38metronidazol vaginal . . . . . . . . . . . . . . . 52mexiletina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32MIACALCIN INYECTABLE . . . . . . . . . 45mibelas 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53micofenolato sódico . . . . . . . . . . . . . . . 18microgestin 1.5/30 (21) . . . . . . . . . . . . 53microgestin 1/20 (21) . . . . . . . . . . . . . . 53microgestin fe 1.5/30 (28) . . . . . . . . . . 53microgestin fe 1/20 (28) . . . . . . . . . . . . 53midodrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40migergot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23miglitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44miglustato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53minitran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37minociclina, cápsulas orales . . . . . . . . 14minociclina, comprimidos orales . . . . 14minoxidil oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34mirtazapina, comprimidos de desintegración oral . . . . . . . . . . . . . 31

MENACTRA (PF), SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 50MENEST, COMPRIMIDOS ORALES, 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52MENOSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) . . . 50mercaptopurina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17meropenem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12MEROPENEM-0.9% SODIUM CHLORIDE . . . . . . . . . . . . . . 12mesalamina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 47mesalamina, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec), 1.2 gramos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47mesalamina con pañuelo limpiador . 47mesalamina, enema rectal . . . . . . . . . 47mesilato de ziprasidona . . . . . . . . . . . . 32mesna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14MESNEX ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14metadate, liberación prolongada . . . . 30metadona, comprimidos orales, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26metadona, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26metadona, concentrado oral . . . . . . . . 26metadona, intensol . . . . . . . . . . . . . . . . 26metadona, solución inyectable . . . . . 26metadona, solución oral, 5 mg/5 ml . 26metadona, solución oral, 10 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26metaproterenol, jarabe oral . . . . . . . . . 57metazolamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55metformina, comprimidos orales, 1,000 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43metformina, comprimidos orales, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44metformina, comprimidos orales, 850 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44metformina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 500 mg (genérico de Glucophage XR) 44

maleato de enalapril . . . . . . . . . . . . . . . 34maleato de proclorperazina oral . . . . 47maleato de timolol, gotas oftálmicas (ojos) . . . . . . . . . . . . . 55maleato de timolol oral . . . . . . . . . . . . . 35maprotilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30marlissa (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53MARPLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30MATULANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17matzim la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34MAVYRET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8meclozina, comprimidos orales, 12.5 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . 47MEDROL, COMPRIMIDOS ORALES, 2 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42medroxiprogesterona, jeringa intramuscular . . . . . . . . . . . . . . 52medroxiprogesterona oral . . . . . . . . . . 52medroxiprogesterona, suspensión intramuscular . . . . . . . . . . 52mefloquina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12megestrol, comprimidos orales . . . . . 17megestrol, suspensión oral, 400 mg/10 ml (10 ml), 400 mg/10 ml (40 mg/ml) . . . . . . . . . . . 17MEKINIST, COMPRIMIDOS ORALES, 0.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 17MEKINIST, COMPRIMIDOS ORALES, 2 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17MEKTOVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17melfalán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17melodetta 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53meloxicam, comprimidos orales . . . . 27memantina, cápsulas orales con gránulos, lib. prolongada, 24 horas . 24memantina, comprimidos orales, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24memantina, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24memantina, comprimidos orales, paquete dosificado . . . . . . . . . 24memantina, solución oral . . . . . . . . . . . 24

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MYLOTARG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18myorisan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 25 MG . 58MYRBETRIQ, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 50 MG . 58

Nnabumetona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27nadolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34nadolol-bendroflumetiazida, comprimidos orales, 80-5 mg . . . . . . . 34nafcilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13nafcilina en dextrosa, iso-osm. . . . . . 13naftifina, crema tópica . . . . . . . . . . . . . 38NAFTIN, GEL TÓPICO . . . . . . . . . . . . 38NAGLAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45nalbufina, solución inyectable, 10 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 27nalbufina, solución inyectable, 20 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 27naloxona, jeringa inyectable, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27naloxona, solución inyectable . . . . . . 27naltrexona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27NAMZARIC, CÁP. ORALES CON GRÁNULOS, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, PAQUETE DOSIFICADO . . . . . . . . . . 24NAMZARIC, CÁPSULAS ORALES CON GRÁNULOS, LIB. PROLONGADA, 24 HORAS . . . . . . . 24naproxeno, comprimidos orales . . . . 27naproxeno, comprimidos orales, liberación retardada (dr/ec) . . . . . . . . . 27naproxeno sódico, comprimidos orales, 275 mg, 550 mg . . . . . . . . . . . . 27naproxeno, suspensión oral . . . . . . . . 27naratriptán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23NARCAN, ROCIADOR NASAL NO AEROSOL, 4 MG/ACTIVACIÓN . . . . 27

morfina (pf), intravenosa, sol. de analgesia controlada por el paciente, 150 mg/30 ml . . . . . . 26morfina (pf), solución inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml . . . . . 26morfina, solución inyectable, 8 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 26morfina, solución inyectable, 10 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . 26morfina, solución oral, 10 mg/5 ml . . 26morfina, solución oral, 20 mg/5 ml (4 mg/ml) . . . . . . . . . . . . . . 26morfina, solución oral concentrada . . 26morgidox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14MORPHINE, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26MORPHINE, JERINGA INTRAVENOSA, 8 MG/ML . . . . . . . . . 26MORPHINE, JERINGA INTRAVENOSA, 10 MG/ML . . . . . . . . 26MORPHINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 4 MG/ML . . . . . . . . . 26MORPHINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 8 MG/ML . . . . . . . . . 26MORPHINE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 2 MG/ML . . . . . . . . . . . 26MORPHINE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 4 MG/ML . . . . . . . . . . . 26MORPHINE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 5 MG/ML . . . . . . . . . . . 26MORPHINE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10 MG/ML . . . . . . . . . . 26moxifloxacina-cloruro de sodio (iso) . 13moxifloxacina, gotas oftálmicas (ojos) . 54moxifloxacina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . 13MOXIFLOXACIN-SOD. ACE, SUL-WATER . . . . . . . . . . . . . . . . 13MOZOBIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49MULTAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32mupirocina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38mupirocina cálcica . . . . . . . . . . . . . . . . . 38MVASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17MYCAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

mirtazapina, comprimidos orales . . . 31misoprostol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48MITIGARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50MITIGO (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26M-M-R II (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50moexipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34mofetil micoenolato, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 18mofetil micofenolato, cápsulas orales . 18mofetil micofenolato (clorhidrato) . . . 17mofetil micofenolato, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . 18molindona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31mometasona nasal . . . . . . . . . . . . . . . . 57mometasona tópica . . . . . . . . . . . . . . . . 39mondoxyne nl, cápsulas orales, 100 mg, 75 mg . . . . . . . . . . . . . 14monohidrato de doxiciclina, cápsulas orales, 100 mg, 50 mg . . . . 14monohidrato de doxiciclina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 14monohidrato de doxiciclina, suspensión oral para reconstitución . 14monohidrato de nitrofurantoína/macrocrist. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14mono-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53mononitrato de isosorbida . . . . . . . . . . 37montelukast, comprimidos orales . . . 57montelukast, comprimidos orales masticables . . . . . . . . . . . . . . . . . 57montelukast, paquete de gránulos orales . . . . . . . . . . . . . . . . . 57MONUROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14morfina, comprimidos orales, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 26morfina, jeringa intravenosa, 2 mg/ml . 26morfina, jeringa intravenosa, 4 mg/ml . 26morfina, jeringa inyectable, 2 mg/ml 26morfina, jeringa inyectable, 4 mg/ml 26morfina, jeringa inyectable, 5 mg/ml 26morfina, jeringa inyectable, 8 mg/ml 26morfina, jeringa inyectable, 10 mg/ml . 26

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NORMOSOL-R PH 7.4 . . . . . . . . . . . . 60NORTHERA, CÁPSULAS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 40NORTHERA, CÁPSULAS ORALES, 200 MG, 300 MG . . . . . . . . 40nortrel 0.5/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 54nortrel 1/35 (21) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54nortrel 1/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54nortrel 7/7/7 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54nortriptilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31NORVIR, COMPRIMIDOS ORALES . 8NORVIR, PAQUETE DE POLVO ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8NORVIR, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . . 8NOVOFINE, AGUJA PARA LAPICERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44NOVOTWIST, AGUJA PARA LAPICERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44NOXAFIL, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC) 7NOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL . . . . 7NUBEQA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18NUEDEXTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24NULOJIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18NUPLAZID, CÁPSULAS ORALES . . 31NUPLAZID, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31NUTRILIPID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60NUZYRA INTRAVENOSO . . . . . . . . . . 14NUZYRA ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14nyamyc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38nystop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

OOCALIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47ocella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54OCREVUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24ODEFSEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8ODOMZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18OFEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ofloxacina oftálmica (ojos) . . . . . . . . . . 54

NICOTROL NS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41nifedipina, comprimidos orales, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 34nifedipina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 34nikki (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53nilutamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18nimodipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34NINLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18nisoldipina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34nistatina, comprimidos orales . . . . . . . . 7nistatina, crema tópica . . . . . . . . . . . . . 38nistatina, polvo tópico . . . . . . . . . . . . . . 38nistatina, pomada tópica . . . . . . . . . . . 38nistatina, suspensión oral . . . . . . . . . . . 7nistatina-triamcinolona . . . . . . . . . . . . . 38nitisinona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40nitrofurantoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14nitrofurantoína, macrocristales . . . . . 14nitroglicerina intravenosa . . . . . . . . . . . 37nitroglicerina, parche transdérmico, 24 horas . . . . . . . . . . . . 37nitroglicerina, rociador translingual no aerosol . . . . . . . . . . . . . 37nitroglicerina sublingual . . . . . . . . . . . . 37nizatidina, cápsulas orales . . . . . . . . . 48nora-be . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52noret.-etinilestradiol/hierro . . . . . . . . . . 53noretisterona ac-etinilestradiol, comprimidos orales, 1-20 mg-mcg, 1.5-30 mg-mcg . . . . . . 53noretisterona (anticonceptivo) . . . . . . 52noretisterona-etinilestradiol-hierro, comprimidos orales, 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7), 1.5 mg-30 mcg (21)/75 mg (7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53noretisterona-etinilestradiol-hierro, comprimidos orales masticables . . . . 54norgestimato-etinilestradiol . . . . . . . . . 54NORMOSOL-M IN DEXTROSE 5% 60NORMOSOL-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59NORMOSOL-R IN DEXTROSE 5% . 59

NATACYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54nateglinida, comprimidos orales, 60 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44nateglinida, comprimidos orales, 120 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44NATPARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45NAYZILAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22NEBUPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12necon 0.5/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53nefazodona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31neomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12neomicina-bacitracina-polimixina . . . 54neomicina-bacitracina-polimixina-hc . 56neomicina-polimixina b-dexametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56neomicina-polimixina b gu . . . . . . . . . . 40neomicina-polimixina-gramicidina . . . 54neomicina-polimixina-hc oftálmica (ojos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56neomicina-polimixina- hidrocortisona ótica (oído) . . . . . . . . . . 41neo-polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54neo-polycin hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56NEPHRAMINE 5.4% . . . . . . . . . . . . . . . 60NERLYNX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18NEUPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23nevirapina, comprimidos orales . . . . . . 8nevirapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 100 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8nevirapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8nevirapina, suspensión oral . . . . . . . . . 8NEXAVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18niacina, comprimidos orales, 500 mg . 36niacina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 36niacor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36nicardipina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34nicardipina, solución intravenosa . . . 34NICOTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

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paroex, enjuague bucal . . . . . . . . . . . . 41paromomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12PASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12PAXIL, SUSPENSIÓN ORAL . . . . . . . 31PAZEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55PEDIARIX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50PEDVAX HIB (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . 50peg 3350-electrolitos, sol. para reconst. oral, 236-22.74-6.74-5.86 gramos . . . . . . . 47PEGANONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22peg-electrolitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47penicilamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51penicilina g potásica . . . . . . . . . . . . . . . 13penicilina v potásica, comprimidos orales, 250 mg . . . . . . . 13penicilina v potásica, comprimidos orales, 500 mg . . . . . . . 13penicilina v potásica, solución para reconst. oral . . . . . . . . . 13PENTAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12pentamidina inyectable . . . . . . . . . . . . 12pentamidina para inhalar . . . . . . . . . . . 12PENTASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47pentoxifilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36perfenazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31perfenazina-amitriptilina . . . . . . . . . . . . 31PERFOROMIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57PERIKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60perindopril erbumina . . . . . . . . . . . . . . . 34PERJETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18permetrina, crema tópica . . . . . . . . . . . 40PERSERIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31pfizerpen-g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13phenadoz, supositorio rectal, 12.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56philith . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54PHOSLYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59PHOSPHOLINE IODIDE . . . . . . . . . . . 55PHYSIOLYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40PHYSIOSOL, IRRIGACIÓN . . . . . . . . 40

oxandrolona, comprimidos orales, 10 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45oxaprozina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27oxazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31oxcarbazepina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22oxicodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 2.5-300 mg . . . . 26oxicodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 2.5-325 mg, 5-325 mg . . . . . . . . . . . . . 26oxicodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 7.5-325 mg . . . . 26oxicodona-acetaminofeno, comprimidos orales, 10-325 mg . . . . 26oxicodona-aspirina . . . . . . . . . . . . . . . . 26oxicodona, comprimidos orales . . . . . 26oxicodona, concentrado oral . . . . . . . 26oxicodona, solución oral . . . . . . . . . . . 26oximorfona, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . 26OZEMPIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Ppacerona, comprimidos orales, 100 mg, 200 mg, 400 mg . . . . . . . . . . . 32paclitaxel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18PADCEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18paliperidona, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 1.5 mg, 3 mg, 9 mg . . . . . . . . . . . . . . . . 31paliperidona, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 6 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31palonosetrón, solución intravenosa, 0.25 mg/5 ml . . . . . . . . . . 47pamidronato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45PAÑOS CON ALCOHOL . . . . . . . . . . . 42PANRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37pantoprazol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48paricalcitol, cápsulas orales, 1 mcg, 2 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45paricalcitol, cápsulas orales, 4 mcg . 45

ofloxacina ótica (oídos) . . . . . . . . . . . . 55ogestrel (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54OGIVRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18olanzapina, comprimidos de desintegración oral . . . . . . . . . . . . . 31olanzapina, comprimidos orales, 7.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31olanzapina, comprimidos orales, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg . . . . . . . . 31olanzapina, comprimidos orales, 15 mg, 20 mg . . . . . . . . . . . . . . 31olanzapina-fluoxetina . . . . . . . . . . . . . . 31olanzapina intramuscular . . . . . . . . . . . 31olmesartán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34olmesartán-hidroclorotiazida . . . . . . . 34olopatadina oftálmica (ojos) . . . . . . . . 55omeprazol, cápsulas orales, liberación retardada (dr/ec) . . . . . . . . . 48OMNIPOD DASH, PAQUETE DE 5 . 44OMNIPOD, PAQUETE DE 5 . . . . . . . 44OMNIPOD STARTER KIT . . . . . . . . . . 44ondansetrón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47OPDIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18OPSUMIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57oralone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ORBACTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12ORENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ORENCIA CLICKJECT . . . . . . . . . . . . 51ORFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ORKAMBI, COMPRIMIDOS ORALES 57ORKAMBI, PAQUETE DE GRÁNULOS ORALES . . . . . . . . . . . . . 57orsythia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54oseltamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8OSMOPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47oxacilina inyectable . . . . . . . . . . . . . . . . 13oxalato de escitalopram, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 29oxalato de escitalopram, solución oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29oxandrolona, comprimidos orales, 2.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

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PREMARIN VAGINAL . . . . . . . . . . . . . 52PREMASOL 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60PREPARACIÓN INTESTINAL SUPREP, KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47prevalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54PREZCOBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8PREZISTA, COMPRIMIDOS ORALES, 75 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8PREZISTA, COMPRIMIDOS ORALES, 150 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8PREZISTA, COMPRIMIDOS ORALES, 600 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8PREZISTA, COMPRIMIDOS ORALES, 800 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8PREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL . . . 8PRIFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12PRIMAQUINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12primidona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22PROAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57PROAIR RESPICLICK . . . . . . . . . . . . . 58probenecid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50probenecid/colchicina . . . . . . . . . . . . . . 50PROCALAMINE 3% . . . . . . . . . . . . . . . 60proclorperazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47procto-med hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47procto-pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47proctosol hc tópico . . . . . . . . . . . . . . . . . 47proctozone-hc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47progesterona micronizada . . . . . . . . . . 52PROGLYCEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44PROGRAF INTRAVENOSO . . . . . . . . 18PROGRAF, PAQUETE DE GRÁNULOS ORALES . . . . . . . . . 18PROLASTIN-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40PROLENSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55PROLIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50PROMACTA, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36PROMACTA, PAQUETE DE POLVO ORAL, 12.5 MG . . . . . . . . 36

POTASSIUM CHLORIDE-D5-0.2% NACL, SOLUCIÓN PARENTERAL INTRAVENOSA, 20 MEQ/L . . . . . . . . 59POTASSIUM CHLORIDE- D5-0.9% NACL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59POTELIGEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18PRADAXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36pramipexol, comprimidos orales . . . . 23pramipexol, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg . . . . . . . . . 23pramipexol, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 2.25 mg, 3 mg, 3.75 mg, 4.5 mg . . . . 23prasugrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36pravastatina, comprimidos orales, 10 mg, 20 mg, 80 mg . . . . . . . 36pravastatina, comprimidos orales, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36praziquantel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12prazosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34PRED-G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56PRED-G S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56PRED MILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56prednicarbato, pomada tópica . . . . . . 39prednisolona, solución oral, 15 mg/5 ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42prednisona, comprimidos orales, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg . . 42prednisona, comprimidos orales, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42prednisona, comprimidos orales, paquete dosificado . . . . . . . . . 42prednisona, intensol . . . . . . . . . . . . . . . 42prednisona, solución oral . . . . . . . . . . . 42pregabalina, cápsulas orales, 75 mg . 22pregabalina, cápsulas orales, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg . . . . . 22pregabalina, cápsulas orales, 225 mg, 300 mg . . . . . . . . . . . . 22pregabalina, solución oral . . . . . . . . . . 22PREMARIN INYECTABLE . . . . . . . . . 52PREMARIN ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

PICATO, GEL TÓPICO, 0.05% . . . . . 37PICATO, GEL TÓPICO, 0.015% . . . . 37PIFELTRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8pimecrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38pimozida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31pimtrea (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54pindolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34pioglitazona, comprimidos orales, 15 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44pioglitazona, comprimidos orales, 30 mg, 45 mg . . . . . . . . . . . . . . 44pioglitazona-metformina . . . . . . . . . . . 44piperacilina-tazobactam, sol. para reconst. intravenosa, 2.25 gramos, 3.375 gramos, 4.5 gramos, 40.5 gramos . . . . . . . . . . . 13PIPERACILLIN-TAZOBACTAM, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 13.5 GRAMOS . . . . 13PIQRAY, COMPRIMIDOS ORALES, 200 MG/DÍA (200 MG X 1) . . . . . . . . . 18PIQRAY, COMPRIMIDOS ORALES, 250 MG/DÍA (200 MG X 1-50 MG X 1), 300 MG/DÍA (150 MG X 2) . . . . . . . . . 18pirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12pirimetamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12pirmella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54PLENAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60PLENVU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47podofilox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38poliestireno sódico (sin sorbitol) . . . . 41polimixina b sulfato de trimetoprima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55POMALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18portia 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54POSACONAZOLE, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC) 7POTASSIUM CHLORID-D5-0.45% NACL, SOLUCIÓN PARENTERAL INTRAVENOSA, 10 MEQ/L, 20 MEQ/L, 40 MEQ/L . . . . . . . . . . . . . . 59

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RENFLEXIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47RENVELA, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41RENVELA, PAQUETE DE POLVO ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 41repaglinida, comprimidos orales, 0.5 mg, 1 mg . . . . . . . . . . . . . . . 44repaglinida, comprimidos orales, 2 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44REPATHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36REPATHA PUSHTRONEX . . . . . . . . . 36REPATHA SURECLICK . . . . . . . . . . . . 36RESTASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55RESTASIS MULTIDOSIS . . . . . . . . . . 55RETACRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10,000 UNIDADES/ML, 2,000 UNIDADES/ML, 3,000 UNIDADES/ML, 4,000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . . 49RETACRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 40,000 UNIDADES/ML . . . . . . . . . . . . . 49RETROVIR INTRAVENOSO . . . . . . . . 8REVLIMID, CÁPSULAS ORALES, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG . . . . . . . . . . . . . 18REVLIMID, CÁPSULAS ORALES, 15 MG, 20 MG, 25 MG . . . . . . . . . . . . . 18REXULTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31REYATAZ, PAQUETE DE POLVO ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9RHOPRESSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55ribavirina, cápsulas orales . . . . . . . . . . . 9ribavirina, comprimidos orales, 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9RIDAURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51rifabutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12rifampina intravenosa . . . . . . . . . . . . . . 12rifampina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12RIFATER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12riluzol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41rimantadina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9RINVOQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51RIOMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

quetiapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 300 mg, 400 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . 31quinapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34quinapril-hidroclorotiazida . . . . . . . . . . 34

RRABAVERT (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50raloxifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ramelteón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31ramipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ranolazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL. . . . 18rasagilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23REBIF (CON ALBÚMINA) . . . . . . . . . . 49REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . 49REBIF REBIDOSE, LAPICERA PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 8.8 MCG/0.2 ML-22 MCG/0.5 ML (6) . . . 49REBIF REBIDOSE, LAPICERA PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML . . . . . . 49reclipsen (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54RECOMBIVAX HB (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR . . . . . . 50RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 5 MCG/0.5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50RECOMBIVAX HB (PF), SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, 10 MCG/ML, 40 MCG/ML . . . . . . . . . . 50RECTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47regonol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24REGRANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38RELISTOR, JERINGA SUBCUTÁNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47RELISTOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47REMODULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34RENACIDIN, SOLUCIÓN DE IRRIGACIÓN, 1980.6 MG- 59.4 MG-980.4 MG/30 ML . . . . . . . . . 58

PROMACTA, PAQUETE DE POLVO ORAL, 25 MG . . . . . . . . . 36prometazina oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56prometazina, supositorio rectal, 12.5 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . 56promethegan, supositorio rectal, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . 56propafenona, cápsulas orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . 32propafenona, comprimidos orales . . 33propantelina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46propiltiouracilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42propionato de fluticasona, crema tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39propionato de fluticasona nasal . . . . . 57propionato de fluticasona, pomada tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39propionato de halobetasol, crema tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39propionato de halobetasol, pomada tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39propranolol, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 34propranolol, comprimidos orales . . . . 34propranolol-hidroclorotiazida . . . . . . . 34propranolol, solución oral . . . . . . . . . . 34PROQUAD (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50PROSOL 20% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60protriptilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31PULMICORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PULMOZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58PURIXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

QQUADRACEL (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . 50quetiapina, comprimidos orales, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg . . . . . 31quetiapina, comprimidos orales, 300 mg, 400 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31quetiapina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 150 mg, 200 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

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sharobel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52SHINGRIX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50SIGNIFOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18sildenafil (hipertensión arterial pulmonar), comprimidos orales . . . . . 58SILENOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SIMBRINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55simliya (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54simpesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54SIMULECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18simvastatina, comprimidos orales . . . 36sirolimus, comprimidos orales . . . . . . 18sirolimus, solución oral . . . . . . . . . . . . . 18SIRTURO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12SIVEXTRO INTRAVENOSO . . . . . . . 12SIVEXTRO ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 12SKYRIZI, KIT DE JERINGA SUBCUTÁNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37solifenacina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58SOLIQUA 100/33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SOLTAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18solución de lactato sódico compuesta intravenosa . . . . . . . . . . . . 58solución de lactato sódico compuesta intravenosa . . . . . . . . . . . . 59SOLU-CORTEF ACT-O-VIAL (PF) . . 42SOMATULINE DEPOT, JERINGA SUBCUTÁNEA, 60 MG/0.2 ML . . . . . 19SOMATULINE DEPOT, JERINGA SUBCUTÁNEA, 90 MG/0.3 ML . . . . . 19SOMATULINE DEPOT, JERINGA SUBCUTÁNEA, 120 MG/0.5 ML . . . . 18SOMAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45sorine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33sotalol af . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33sotalol oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33SOTYLIZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33sprintec (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54SPRITAM, COMPRIMIDOS ORALES PARA SUSPENSIÓN, 1,000 MG, 250 MG, 500 MG . . . . . . . 22

RUCONEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58RUXIENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18RYDAPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18RYTARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Ssalsalato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27SAMSCA, COMPRIMIDOS ORALES, 15 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45SAMSCA, COMPRIMIDOS ORALES, 30 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45SANCUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL . 18SANDOSTATIN LAR DEPOT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, RECONST. DE LIB. PROLONGADA 18SANTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38SAPHRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SARCLISA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18SECUADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32SELZENTRY, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9SELZENTRY, COMPRIMIDOS ORALES, 150 MG, 75 MG . . . . . . . . . . 9SELZENTRY, COMPRIMIDOS ORALES, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9SELZENTRY, SOLUCIÓN ORAL . . . . 9SENSIPAR, COMPRIMIDOS ORALES, 30 MG, 60 MG . . . . . . . . . . 45SENSIPAR, COMPRIMIDOS ORALES, 90 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45SEREVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . 58sertralina, comprimidos orales, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32sertralina, comprimidos orales, 100 mg, 25 mg . . . . . . . . . . . . . 32sertralina, concentrado oral . . . . . . . . 32setlakin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54SEVELAMER CARBONATE, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . 41SEVELAMER CARBONATE, PAQUETE DE POLVO ORAL . . . . . . 41

risedronato, comprimidos orales, 30 mg, 5 mg . . . . . . . . . . . . . . . 50risedronato, comprimidos orales, 35 mg, 35 mg (paquete de 12), 35 mg (paquete de 4) . . . . . . . . . . . . . . 50risedronato, comprimidos orales, 150 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, RECONST. DE LIB. PROLONGADA, 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML, 37.5 MG/2 ML . . . . . . . . 31RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, RECONST. DE LIB. PROLONGADA, 50 MG/2 ML . . 32risperidona, comprimidos de desintegración oral, 0.5 mg, 4 mg . . 32risperidona, comprimidos de desintegración oral, 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32risperidona, comprimidos orales . . . . 32risperidona, solución oral . . . . . . . . . . . 32ritonavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9RITUXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18RITUXAN HYCELA . . . . . . . . . . . . . . . . 18rivastigmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24rivelsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54rizatriptán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ROCKLATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55ROMIDEPSIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA . . . . . . . . 18ropinirol, comprimidos orales . . . . . . . 23rosadan, crema tópica . . . . . . . . . . . . . 38rosadan, gel tópico . . . . . . . . . . . . . . . . 38rosuvastatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36ROTARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ROTATEQ, VACUNA . . . . . . . . . . . . . 50roweepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22roweepra, liberación prolongada . . . . 22ROZLYTREK, CÁPSULAS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 18ROZLYTREK, CÁPSULAS ORALES, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 18RUBRACA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

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SPRITAM, COMPRIMIDOS ORALES PARA SUSPENSIÓN, 750 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22SPRYCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19sps (con sorbitol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41sronyx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ssd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38STAMARIL (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50STELARA, JERINGA SUBCUTÁNEA, 45 MG/0.5 ML . . . . . 37STELARA, JERINGA SUBCUTÁNEA, 90 MG/ML. . . . . . . . . 37STELARA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37STIMATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45STIVARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19STRIBILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9SUBOXONE, PELÍCULA SUBLINGUAL, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27SUBOXONE, PELÍCULA SUBLINGUAL, 12-3 MG . . . . . . . . . . . 27succinato de desvenlafaxina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 25 mg, 50 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29succinato de desvenlafaxina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas, 100 mg . . . . . . 28succinato de loxapina . . . . . . . . . . . . . . 30succinato de metoprolol . . . . . . . . . . . . 34succinato de sumatriptán, jeringa subcutánea, 6 mg/0.5 ml . . . . . . . . . . . 23succinato de sumatriptán oral . . . . . . 23succinato de sumatriptán, solución subcutánea . . . . . . . . . . . . . . . 23succinato de sumatriptán, subcutáneo en cartucho . . . . . . . . . . . 23succinato de sumatriptán, subcutáneo en lapicera . . . . . . . . . . . . 23succinato sódico de cloranfenicol . . . 11succinato sódico de metilprednisolona, sol. para reconst. intravenosa, 1,000 mg . . . . . 42

sulfato de tobramicina . . . . . . . . . . . . . 12sulfatrim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sulfonato de poliestireno sódico, polvo oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41sulfuro de selenio, loción tópica . . . . 37sulindaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27sumatriptán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL PARA RECONSTITUCIÓN, 500 MG/5 ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10SUTENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19syeda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54SYLATRON, KIT PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA, 200 MCG, 300 MCG 49SYMFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9SYMFI LO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9SYMLINPEN 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SYMLINPEN 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SYMPAZAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22SYMTUZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9SYNAGIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9SYNAREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45SYNERCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12SYNJARDY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44SYNJARDY XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 10-1,000 MG, 12.5-1,000 MG, 5-1,000 MG . . . . . . . . 44SYNJARDY XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 25-1,000 MG . 44SYNRIBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19SYNTHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

TTABLOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19tacrolimus oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19tacrolimus tópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38TAFINLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19TAGRISSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

succinato sódico de metilprednisolona, sol. para reconst. intravenosa, 500 mg . . . . . . . 42succinato sódico de metilprednisolona, sol. para reconst. inyect., 125 mg, 40 mg . . . . 42sucralfato, comprimidos orales . . . . . 48sucralfato, suspensión oral . . . . . . . . . 48sulfacetamida-prednisolona . . . . . . . . 55sulfacetamida sódica (acné) . . . . . . . . 38sulfacetamida sódica, gotas oftálmicas (ojos) . . . . . . . . . . . . . 55sulfadiazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sulfadiazina de plata . . . . . . . . . . . . . . . 38sulfametoxazol-trimetoprima, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 13sulfametoxazol/trimetoprima, intravenoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sulfametoxazol-trimetoprima, suspensión oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13sulfasalazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47sulfato de albuterol, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 57sulfato de albuterol, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57sulfato de albuterol, jarabe oral . . . . . 56sulfato de albuterol para inhalar, inhalador en aerosol de hfa, 90 mcg/activación (genérico de ProAir) . . . . . 56sulfato de albuterol para inhalar, inhalador en aerosol de hfa, 90 mcg/activación (genérico de Ventolin) . . . 56sulfato de albuterol para inhalar, solución para nebulización . . . . . . . . . 56sulfato de gentamicina (pediátrico) (pf) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11sulfato de magnesio en agua . . . . . . . 59sulfato de magnesio inyectable . . . . . 59sulfato de polimixina b . . . . . . . . . . . . . 12sulfato de quinidina, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 33sulfato de quinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

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tetrabenazina, comprimidos orales, 12.5 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24tetrabenazina, comprimidos orales, 25 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24tetraciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14THALOMID, CÁPSULAS ORALES, 100 MG, 150 MG, 50 MG . . . . . . . . . . 19THALOMID, CÁPSULAS ORALES, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 19THEO-24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58THYROLAR-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46THYROLAR-1/2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46THYROLAR-1/4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46THYROLAR-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46THYROLAR-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46tiadylt, liberación prolongada . . . . . . . 35tiagabina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22TIBSOVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19tigeciclina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12tilia fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54TIMOLOL MALEATE, SOLUCIÓN GELIFICANTE OFTÁLMICA (OJOS) . . . . . . . . . . . . . . 55tioridazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32tiotepa, sol. para reconst. inyect., 15 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19tiotepa, sol. para reconst. inyect., 100 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19tiotixeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32tis-u-sol pentalito . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40TIVICAY, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9TIVICAY, COMPRIMIDOS ORALES, 25 MG, 50 MG . . . . . . . . . . . 9tizanidina, cápsulas orales . . . . . . . . . 24tizanidina, comprimidos orales . . . . . 24TOBI PODHALER . . . . . . . . . . . . . . . . . 12TOBRADEX, POMADA OFTÁLMICA (OJOS) . . . . . . . . . . . . . . 56tobramicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55tobramicina-dexametasona . . . . . . . . 56tobramicina en nacl al 0.225% . . . . . . 12

TECFIDERA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC), 240 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24TECHLITE, AGUJA PARA LAPICERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44TEFLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10TEKTURNA HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34telmisartán-amlodipina . . . . . . . . . . . . . 34telmisartán, comprimidos orales, 20 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . . 34telmisartán, comprimidos orales, 80 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34telmisartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 40-12.5 mg, 80-25 mg . . . . . . . . . . . . . 35telmisartán-hidroclorotiazida, comprimidos orales, 80-12.5 mg . . . . 35temazepam, cápsulas orales, 15 mg, 30 mg . . . . . . . . . . . . . . 32temazepam, cápsulas orales, 22.5 mg, 7.5 mg . . . . . . . . . . . . 32temsirolimus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19TENIVAC (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 50teofilina, comprimidos orales, liberación prolongada, 12 horas . . . . 58teofilina, comprimidos orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 58terazosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35terbutalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58terconazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52testosterona, gel transdérmico . . . . . 45testosterona, gel transdérmico en bomba con dosis medidas, 12.5 mg/1.25 gramos (1%) . . . . . . . . . 46testosterona, gel transdérmico en paquete, 1% (25 mg/2.5 gramos), 1% (50 mg/5 gramos) . . . . . . . . . . . . . . 46TESTOSTERONE CYPIONATE, ACEITE INTRAMUSCULAR, 200 MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45TETANUS, DIPHTHERIA TOX PEDIÁTRICA (PF) . . . . . . . . . . . . 50

TALZENNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19tamoxifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19tamsulosina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58TARGRETIN TÓPICO . . . . . . . . . . . . . 19tarina 24 fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tarina fe 1/20 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tarina fe 1-20 eq (28) . . . . . . . . . . . . . . 54tartrato de butorfanol nasal . . . . . . . . . 27tartrato de butorfanol, solución inyectable, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 27tartrato de butorfanol, solución inyectable, 2 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . 27tartrato de levalbuterol . . . . . . . . . . . . . 57tartrato de metoprolol- hidroclorotiazida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34tartrato de metoprolol oral . . . . . . . . . . 34tartrato de rivastigmina . . . . . . . . . . . . . 24TASIGNA, CÁPSULAS ORALES, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19TASIGNA, CÁPSULAS ORALES, 150 MG, 200 MG . . . . . . . . 19tazaroteno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tazicef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10TAZORAC, CREMA TÓPICA . . . . . . . 38TAZORAC, GEL TÓPICO . . . . . . . . . . 38taztia xt, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg . . 34TAZVERIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19TDVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TECENTRIQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 1,200 MG/20 ML (60 MG/ML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19TECENTRIQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 840 MG/14 ML (60 MG/ML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19TECFIDERA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC), 120 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24TECFIDERA, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC), 120 MG (14), 240 MG (46) . . . . . . . . . 24

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TOBREX, POMADA OFTÁLMICA (OJOS) . . . . . . . . . . . . . . 55TOLAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38tolcapona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23tolterodina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas . . . . 58tolterodina, comprimidos orales . . . . . 58topimarato, comprimidos orales . . . . 22topiramato, cápsulas orales, con gránulos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22toposar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19topotecán, sol. para reconst. intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . 19toremifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19TORISEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19torsemida oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35TOUJEO MAX U-300 SOLOSTAR . . 44TOUJEO SOLOSTAR U-300, INSULINA . . . . . . . . . . . . . . . . . 44TOVIAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58TPN ELECTROLYTES . . . . . . . . . . . . . 59TRACLEER, COMPRIMIDOS ORALES PARA SUSPENSIÓN . . . . . 58TRADJENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44tramadol-acetaminofeno . . . . . . . . . . . 27tramadol, comprimidos orales, 50 mg . 27trandolapril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35tranilcipromina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TRAVASOL 10% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60TRAVATAN Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55travoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55TRAZIMERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19trazodona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TREANDA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 25 MG . . . . . . . . . . . . 19TREANDA, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 100 MG . . . . . . . . . . 19TRECATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12TRELEGY ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . 58TRELSTAR, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 3.75 MG . . . . . . 19

tri-lo-marzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tri-lo-mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tri-lo-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54trilyte con paquetes con sabor . . . . . . 47trimetoprima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14tri-mili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54trimipramina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32TRINTELLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32trióxido de arsénico, solución intravenosa, 2 mg/ ml . . . . . . . . . . . . . . 14tri-previfem (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54TRIPTODUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19TRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 MG/ML . . . . . . . . . 19tri-sprintec (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54TRIUMEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9trivora (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tri-vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tri-vylibra lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54TROGARZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9TROKENDI XR, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 100 MG, 25 MG, 50 MG . . . 22TROKENDI XR, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN PROLONGADA, 24 HORAS, 200 MG . . . . . . . . . . . . . . . 22TROPHAMINE 6% . . . . . . . . . . . . . . . . 60TROPHAMINE 10% . . . . . . . . . . . . . . . 60TRULANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47TRULICITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44TRUMENBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9TRUXIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19TWINRIX (PF), JERINGA INTRAMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 50TYBOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9tydemy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54TYKERB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20TYMLOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TYPHIM VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50TYSABRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

TRELSTAR, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 11.25 MG . . . . . 19TRELSTAR, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 22.5 MG . . . . . . 19treprostinil sódico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35TRESIBA FLEXTOUCH U-100 . . . . . 44TRESIBA FLEXTOUCH U-200 . . . . . 44TRESIBA U-100, INSULINA . . . . . . . . 44tretinoína (antineoplásico) . . . . . . . . . . 19tretinoína, crema tópica, 0.025%, 0.05%, 0.1% . . . . . . . . . . . . . . 38tretinoína, microesferas . . . . . . . . . . . . 38tretinoína tópica, gel tópico, 0.01% . 38tretinoína tópica, gel tópico, 0.025%, 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38triamcinolona acetonida, crema tópica, 0.1% . . . . . . . . . . . . . . . . 39triamcinolona acetonida, crema tópica, 0.025%, 0.5% . . . . . . . . 39triamcinolona acetonida inyectable . 42triamcinolona acetonida, loción tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39triamcinolona acetonida, pasta dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41triamcinolona acetonida, pomada tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39triamtereno-hidroclorotiazida, cápsulas orales, 37.5-25 mg . . . . . . . 35triamtereno-hidroclorotiazida, comprimidos orales . . . . . . . . . . . . . . . . 35triderm, crema tópica, 0.1% . . . . . . . . 39trientina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41tri-estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tri femynor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54trifluoperazina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32trifluridina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55trihexifenidilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23tri-legest fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tri-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54tri-lo-estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

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venlafaxina, comprimidos orales . . . . 32VENTAVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58VENTOLIN HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58VERAPAMIL, CÁPSULAS ORALES, PÍLDORAS DE LIB. PROL., 24 HORAS, 360 MG . . . . . . . 35verapamilo, cápsulas orales, píldoras ct de lib. prol., 24 horas . . . . 35verapamilo, cápsulas orales, píldoras de lib. prol., 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg . . . . . . . . . . . 35verapamilo, comprimidos orales . . . . 35verapamilo, comprimidos orales, liberación prolongada . . . . . . . . . . . . . . 35verapamilo, solución intravenosa . . . 35VERSACLOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32VERZENIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20V-GO 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44V-GO 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44V-GO 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44VIBERZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47VICTOZA 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44VICTOZA 3-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44VIDEX 2 GRAMOS, PEDIÁTRICO . . . 9VIDEX EC, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC), 125 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9vienva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54vigabatrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22vigadrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22VIIBRYD, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32VIIBRYD, COMPRIMIDOS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO, 10 MG (7), 20 MG (23) . . . . . . . . . . . . . 32VIMPAT, COMPRIMIDOS ORALES, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22VIMPAT, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG, 150 MG, 200 MG . . . . . . . . . 22VIMPAT INTRAVENOSO . . . . . . . . . . . 22VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . . . 22vincasar pfs, solución intravenosa, 1 mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 20

vancomicina, sol. para reconst. intravenosa, 1,000 mg, 10 gramos, 250 mg, 5 gramos, 500 mg, 750 mg . 12vancomicina, sol. para reconst. oral . . 12VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CHL, INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12VANCOMYCIN IN DEXTROSE 5%, INFUSIÓN SECUNDARIA INTRAVENOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12VANCOMYCIN INYECTABLE . . . . . . 12VANCOMYCIN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 1.25 GRAMOS, 1.5 GRAMOS . . . . . . 12VANCOMYCIN-WATER, INYECTABLE (PEG) . . . . . . . . . . . . . . . 12vandazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52VAQTA (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50VARIVAX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50VARIZIG, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . 50VASCEPA, CÁPSULAS ORALES, 0.5 GRAMOS . . . . . . . . . . . 36VASCEPA, CÁPSULAS ORALES, 1 GRAMO . . . . . . . . . . . . . . . 36VECTIBIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20VELCADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20velivet, régimen trifásico (28) . . . . . . . 54VELPHORO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41VELTASSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41VEMLIDY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9VENCLEXTA, COMPRIMIDOS ORALES, 10 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20VENCLEXTA, COMPRIMIDOS ORALES, 50 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20VENCLEXTA, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 20VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL . . 20venlafaxina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 75 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32venlafaxina, cápsulas orales, liberación prolongada, 24 horas, 150 mg, 37.5 mg . . . . . . . . . 32

UUNITHROID, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG . . . . . . . . 46unithroid, comprimidos orales, 137 mcg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46UNITUXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20UPTRAVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ursodiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Vvalaciclovir, comprimidos orales, 1 gramo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9valaciclovir, comprimidos orales, 500 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9VALCHLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38valerato de betametasona, crema tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39valerato de betametasona, espuma tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39valerato de betametasona, loción tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39valerato de betametasona, pomada tópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39valerato de estradiol, aceite intramuscular, 20 mg/ml, 40 mg/ml . . 51valerato de hidrocortisona . . . . . . . . . . 39valganciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9valsartán, comprimidos orales, 160 mg, 40 mg, 80 mg . . . . . . 35valsartán, comprimidos orales, 320 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35valsartán-hidroclorotiazida . . . . . . . . . 35VALTOCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22vancomicina, cápsulas orales, 125 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12vancomicina, cápsulas orales, 250 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

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XPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 160 MG/SEMANA (20 MG X 8) . . . . . 20XTAMPZA ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26XTANDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20XULTOPHY 100/3.6 . . . . . . . . . . . . . . . 45XYREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

YYERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 50 MG/10 ML (5 MG/ML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20YERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 200 MG/40 ML (5 MG/ML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20YF-VAX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50YONDELIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20YONSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20YUPELRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58yuvafem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Zzafirlukast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58zaleplon, cápsulas orales, 5 mg . . . . 32zaleplon, cápsulas orales, 10 mg . . . 32zarah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ZARXIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49zebutal, cápsulas orales, 50-325-40 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26ZEJULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ZELBORAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ZEMAIRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41zenatane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ZENPEP, CÁPSULAS ORALES, LIBERACIÓN RETARDADA (DR/EC) 10,000-32,000-42,000 UNIDADES, 15,000-47,000-63,000 UNIDADES, 20,000-63,000-84,000 UNIDADES, 25,000-79,000-105,000 UNIDADES, 3,000-10,000-14,000- UNIDADES, 40,000-126,000-168,000 UNIDADES, 5,000-17,000-24,000 UNIDADES . . . 48zidovudina, cápsulas orales . . . . . . . . . 9

wymzya fe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

XXALKORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20XARELTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36XATMEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20XCOPRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22XCOPRI, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS . . . . . . . . . . . . . . . 23XCOPRI, PAQUETE DE MANTENIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . 22XELJANZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51XELJANZ XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51XGEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14XHANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58XIAFLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41XIFAXAN, COMPRIMIDOS ORALES, 550 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 12XIGDUO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 2.5- 1,000 MG, 5-1,000 MG, 5-500 MG . . 44XIGDUO XR, COMPRIMIDOS ORALES, LIBERACIÓN INMEDIATA-LIBERACIÓN PROLONGADA, BIFÁSICA, 24 HORAS, 10-1,000 MG, 10-500 MG . . . . . . . . . . 44XIIDRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55XOFLUZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9XOLAIR, JERINGA SUBCUTÁNEA . 58XOLAIR, SOL. PARA RECONST. SUBCUTÁNEA . . . . . . . . 58XOPENEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58XOPENEX CONCENTRADO . . . . . . . 58XOSPATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20XPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 60 MG/SEMANA (20 MG X 3) . . . . . . 20XPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 80 MG/SEMANA (20 MG X 4) . . . . . . 20XPOVIO, COMPRIMIDOS ORALES, 100 MG/SEMANA (20 MG X 5) . . . . . 20

vincristina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20vinorelbina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20VIOKACE, COMPRIMIDOS ORALES, 10,440-39, 150-39,150 UNIDADES . . . . . . . . . . . . 47VIOKACE, COMPRIMIDOS ORALES, 20,880-78,300- 78,300 UNIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . 47viorele (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54VIRACEPT, COMPRIMIDOS ORALES, 250 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9VIRACEPT, COMPRIMIDOS ORALES, 625 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9VIREAD, COMPRIMIDOS ORALES, 150 MG, 200 MG, 250 MG . 9VIREAD, POLVO ORAL . . . . . . . . . . . . . 9VITAMINAS PRENATALES, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . 60VITRAKVI, CÁPSULAS ORALES, 25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20VITRAKVI, CÁPSULAS ORALES, 100 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 20VITRAKVI, SOLUCIÓN ORAL . . . . . . 20VIVITROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27VIZIMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20volnea (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54voriconazol, comprimidos orales . . . . . 7voriconazol intravenoso . . . . . . . . . . . . . 7voriconazol, suspensión oral para reconstitución . . . . . . . . . . . . . 7VOSEVI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9VOTRIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20VRAYLAR, CÁPSULAS ORALES . . . 32VRAYLAR, CÁPSULAS ORALES, PAQUETE DOSIFICADO . . . . . . . . . . 32vyfemla (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54vylibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54VYXEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Wwarfarina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36wera (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

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ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 405 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ZYTIGA, COMPRIMIDOS ORALES, 500 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

zidovudina, comprimidos orales . . . . . 9zidovudina, jarabe oral . . . . . . . . . . . . . . 9ZIEXTENZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49ZIOPTAN (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55ZIRABEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ZIRGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55ZOLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20zolpidem, comprimidos orales . . . . . . 32zonisamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23ZORTRESS, COMPRIMIDOS ORALES, 0.5 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ZORTRESS, COMPRIMIDOS ORALES, 0.25 MG . . . . . . . . . . . . . . . . 20ZORTRESS, COMPRIMIDOS ORALES, 0.75 MG, 1 MG . . . . . . . . . . 20ZOSTAVAX (PF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50ZOSYN IN DEXTROSE, ISO-OSM. . 13ZOSYN, SOL. PARA RECONST. INTRAVENOSA, 2.25 GRAMOS, 3.375 GRAMOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13zovia 1/35e (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ZTLIDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38ZUBSOLV, COMPRIMIDOS SUBLINGUALES, 1.4-0.36 MG, 2.9-0.71 MG, 5.7-1.4 MG, 8.6-2.1 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27ZUBSOLV, PELÍCULA SUBLINGUAL, 0.7-0.18 MG, 11.4-2.9 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27zumandimine (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 54ZYDELIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ZYKADIA, COMPRIMIDOS ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ZYLET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 210 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR PARA RECONSTITUCIÓN, 300 MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

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Notas

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Notas

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Notice of Nondiscrimination: Discrimination is Against the Law

Cigna Medicare Services complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Cigna Medicare Services does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.

Cigna Medicare Services: • Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:

o Qualified sign language interpreterso Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats)

• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as:o Qualified interpreterso Information written in other languages

If you need these services, contact Customer Service at 1-800-627-7534 (TTY 711), 8 a.m.–8 p.m., 7 days a week (hours apply Monday – Friday, February 15 – September 30).

If you believe that Cigna Medicare Services has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with:

Cigna Medicare Services Attn: Medicare Grievance Department Attn: Customer GrievancesPO Box 2888Houston, TX 77252-2888Phone: 1-800-668-3813 (TTY 711) Fax: 1-888-586-9946.

You can file a grievance in writing by mail or fax. If you need help filing a grievance, Customer Service is available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SWRoom 509F, HHH Building Washington, D.C. 202011-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

All Cigna products and services are provided exclusively by or through operating subsidiaries of Cigna Corporation. TheCigna name, logos, and other Cigna marks are owned by Cigna Intellectual Property, Inc. ATTENTION: If you speaklanguages other than English, language assistance services, free of charge are available to you. Call 1-800-627-7534(TTY 711), 8 a.m.–8 p.m., 7 days a week (hours apply Monday – Friday, February 15 – September 30). ATENCIÓN: siusted habla un idioma que no sea inglés, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-627-7534 (TTY 711), 8 a.m.–8 p.m , 7 días de la semana (horario se aplica de lunes - viernes, del 15 de febrero -30 de septiembre). Cigna is contracted with Medicare for PDP plans, HMO and PPO plans in select states, and with selectState Medicaid programs. Enrollment in Cigna depends on contract renewal. INT_17_49135 09302016

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Notificación Contra la Discriminación: La Discriminación es Contra la Ley

Cigna Medicare Services cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Cigna Medicare Services no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Cigna Medicare Services:

• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen demanera eficaz con nosotros, como los siguientes:o Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes:o Intérpretes capacitados.o Información escrita en otros idiomas.

Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-800-627-7534 (TTY 711), 8 a.m.– 8 p.m., 7días de la semana (horario se aplica de lunes - viernes, del 15 de febrero - 30 de septiembre).

Si considera que Cigna Medicare Services no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona:

Cigna Medicare Services Attn: Medicare Grievance Department PO Box 29030 Phoenix, AZ 85038 Teléfono: 1-800-627-7534 (TTY 711) Fax: 1-866-567-2474.

Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax. Si necesita ayuda para hacerlo, Servicio al Cliente está a su disposición para brindársela.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal (Oficina de Derechos Civiles portal de quejas), disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation. El nombre de Cigna, los logotipos, y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc. ATTENTION: If you speak languages other than English, language assistance services, free of charge are available to you. Call 1-800-627-7534 (TTY 711), 8 a.m.–8 p.m., 7 days a week (hours apply Monday – Friday, February 15 – September 30). ATENCIÓN: si usted habla un idioma que no sea inglés, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-627-7534 (TTY 711), 8 a.m.–8 p.m , 7 días de la semana (horario se aplica de lunes - viernes, del 15 de febrero - 30 de septiembre). . Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. INT_17_49135S Alternate Format 09302016

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Polish – 18006683813 (TTY 711).

French – ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 18006683813 (ATS 711).

: .Arabic – 18006683813TTY711

Russian – : , . 18006683813�

Tagalog – PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 18006683813� (TTY 711).

Farsi/Persian – .. (711 :TTY) 18006683813

German – ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 18006683813 (TTY 711).

Portuguese – ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 18006683813 (TTY 711).

Italian – ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 18006683813 (TTY 711).

Japanese – 18006683813 (TTY 711)

Navajo – D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’,t’11 jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 18006683813 (TTY 711).

Gujarati – �યાન આપો: જો તમે �જુરાતી બોલતા હો તો િન:��ુક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટ� �પલ�� છે. ફોન કરો 18006683813 (TTY 711).

Urdu

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Esta lista de medicamentos se actualizó en junio de 2020. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al 1-800-627-7534 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, o visite www.CignaMedicare.com. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a través de subsidiarias operativas de Cigna Corporation, incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company, Cigna HealthCare of South Carolina, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc., Cigna HealthCare of Georgia, Inc., Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of St. Louis, Inc., HealthSpring Life & Health Insurance Company, Inc., HealthSpring of Florida, Inc., Bravo Health Mid-Atlantic, Inc. y Bravo Health Pennsylvania, Inc.© 2019 Cigna 929081SP f

1-800-627-7534 (TTY 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. Del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local (los fines de semana y días festivos hay un sistema de correo de voz).

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