Lista de medicamentos recetados de 2019 · Lista de medicamentos recetados (PDL) La lista de...

Vigente a partir del 1.° julio de 2019

Lista de medicamentos recetados de 2019Medicamentos seleccionados de Serve You Rx

Lea atentamente: Este documento contiene información sobre los medicamentos cubiertos por su plan de beneficios de farmacia.

Si desea realizar alguna pregunta:

Comuníquese con servicio al cliente al 800-759-3203.

Visite el sitio web serve-you-rx.com• Encuentre una farmacia minorista

participante on su código postal.• Realizar comparaciones de costos de medicamentos • Consulte la base de datos de medicamentos para

obtener información sobre medicamentos genéricos, medicamentos de marca, equivalentes genéricos y medicamentos de otro tipo.

• Acceda a información sobre la calidad y la seguridad de los medicamentos alternativos a los recetados.

DRAFT 1: 6/23/16

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Lista de medicamentos recetados (PDL)

La lista de medicamentos recetados, también denominada formulario, es un listado de los medicamentos recetados más frecuentemente, organizados por categoría terapéutica. La PDL identifica los medicamentos disponibles para determinadas afecciones y los organiza según su costo, clasificándolos en niveles. Su objeto es servir como guía para ayudarlo a usted y a su médico a elegir el mejor tratamiento. Los medicamentos están clasificados por categoría a modo de referencia únicamente y no con fines de comparación clínica. La PDL no pretende sustituir el conocimiento y el criterio clínicos del profesional de la salud en su elección de un tratamiento farmacológico. En todos los casos, se espera que el profesional que extiende la receta seleccione el tratamiento farmacológico adecuado para el paciente en particular y proporcione atención médica de primera calidad.

Tenga presente:

• Cuando existan diferencias entre esta PDL y los documentos de su plan de beneficios, estos últimos tendrán prevalencia.

• Este documento no pretende ser una lista de medicamentos exhaustiva y es posible que no todos los medicamentos incluidos estén cubiertos por su plan. Consulte los documentos del plan de beneficios proporcionados por su empleador o el patrocinador del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos por el plan.

• También puede iniciar sesión en el sitio web serve-you-rx.com o comunicarse con Sservicio al cliente al 800-759-3203 para obtener más información.

Serve You se compromete a ayudarlo a comprender mejor sus opciones de medicamentos.

El beneficio de farmacia le ofrece flexibilidad y posibilidad de elección al determinar el medicamento adecuado para usted. Para ayudarlo a sacar el máximo provecho de su beneficio de farmacia, hemos seleccionado algunas de las preguntas más frecuentes sobre la PDL.

¿Cómo utilizo la lista de medicamentos recetados?

Lleve esta PDL cuando visite a su médico. Usted y su médico deben consultarla al momento de elegir un medicamento. Está organizada por afecciones médicas comunes. Los medicamentos están ordenados alfabéticamente e identificados como genéricos o de marca. También se indica si se aplican normas especiales. Si su medicamento no está incluido en este documento, visite el sitio web serve-you-rx.com o comuníquese con servicio al cliente al 800-759-3203.

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¿Qué son los niveles?

Los medicamentos se clasifican en niveles según el costo que usted paga por ellos. A cada nivel se le asigna un costo, determinado por su empleador o el patrocinador del plan. Los medicamentos del nivel 1 son las opciones de menor costo. Si su medicamento está incluido en los niveles 2 o 3, busque si se encuentra disponible una opción de nivel 1. Analice estas opciones con su médico.

Verifique sus documentos del plan de beneficios para averiguar los costos de farmacia específico plan.

$Nivel de medicamentos

Incluye Consejos útiles

Nivel 1: menor costo

Medicamentos genéricos de menor costo usados habitualmente.

Utilizar los medicamentos del nivel 1 le permitirá pagar los gastos de bolsillo más bajos.

Nivel 2: costo intermedio

Muchos medicamentos de marca de uso frecuente, denominados medicamentos de marca preferidos.

Utilizar los medicamentos del nivel 2, en lugar de los del nivel 3, contribuirá a reducir los gastos de bolsillo.

Nivel 3: mayor costo

Principalmente, medicamentos de marca de mayor costo, también denominados medicamentos de marca no preferidos.

Muchos medicamentos del nivel 3 tienen opciones de menor costo en los niveles 1 o 2. Pregúntele a su médico si esas opciones son adecuadas para usted.

Tenga presente: Los planes pueden tener diferentes niveles (por ejemplo, 4 niveles o ninguno). Si su plan tiene un nivel 4, en él se incluyen los medicamentos de especialidad. Si tiene un plan con deducibles altos, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que cubra el deducible. Si desea obtener más información sobre su plan de beneficios, consulte los documentos de inscripción y del plan o comuníquese con servicio al cliente al 800-759-3203.

¿Cuándo se modifica la lista de medicamentos recetados?

• Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento.

• También podrán pasar a un nivel superior cuando esté disponible su equivalente genérico.

• Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura a partir del 1.° de enero o del 1.° de julio de cada año.

Cuando se modifique el nivel en el que se encuentra un medicamento, es posible que deba pagar una suma diferente por él..

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Programas y límites

Algunos medicamentos figuran acompañados de letras o símbolos. Las letras y los símbolos hacen referencia a los programas de beneficios de farmacia y se proporcionan para ayudarlo a identificar los medicamentos que pueden estar incluidos en un programa o tener un límite. Su plan de beneficios determina la cobertura que se le brindará para esos medicamentos.

PA Autorización previa – su médico debe proporcionar información adicional para determinar la cobertura.

ST Tratamiento escalonado – se requiere probar con medicamentos de menor costo antes que recibir cobertura para un medicamento de mayor costo.

QL Límites de cantidad – suministro del medicamento cubierto por copago o en un período determinado. Para los medicamentos seleccionados, esto puede incluir pasar de una dosis de dos veces por día a una única dosis diaria.

SPMedicamentos de especialidad – el medicamento está designado como un medicamento de farmacia especializada.

EExcluidos – pueden estar excluidos de la cobertura o sujetos a autorización previa. Se encuentran disponibles opciones de menor costo incluidas en la cobertura.

Para obtener más información sobre un programa de farmacia clínica de Serve You o para averiguar si se aplica en su caso, visite el sitio web serve-you-rx.com o comuníquese con servicio al cliente al 800-759-3203.

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¿Qué diferencia existe entre los medicamentos genéricos y los medicamentos de marca?

Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (que determinan el efecto del medicamento) que los medicamentos de marca, pero a menudo tienen un costo menor. Cuando se extingue la patente de un medicamento de marca, la FDA (Administración de Medicamentos y Alimentos) puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se denominan medicamentos genéricos. En ocasiones, la misma empresa que fabrica un medicamento de marca también ofrece la versión genérica.

¿Cómo identifico si el medicamento es genérico o de marca?

En la lista de medicamentos, los medicamentos de marca aparecen resaltados en negrita (por ejemplo, el Crestor), mientras que los medicamentos genéricos se incluyen sin ningún resalte tipográfico (por ejemplo, la rosuvastatin).

¿Qué sucede si el médico me receta un medicamento de marca?

La próxima vez que el médico le recete un medicamento de marca, pregúntele si está disponible un equivalente genérico o una opción de menor costo y si ese medicamento sería adecuado para usted. Generalmente, los medicamentos genéricos son la opción de menor costo, aunque esto no siempre es así. Visite la herramienta de comparación de costos de medicamentos en el Portal para miembros en serve-you-rx.com para estar seguro.

¿Toma un medicamento de especialidad?

Los medicamentos de especialidad se utilizan para tratar afecciones poco comunes o complejas y, por lo general, son medicamentos de mayor costo. Los medicamentos de especialidad tienen las siguientes características:

• Se utilizan para tratar afecciones médicas complejas y a menudo costosas, tales como el cáncer, la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple, la hepatitis C o la hipertensión pulmonar.

• Por lo general, se trata de medicamentos inyectables o que se administran por vía intravenosa (IV), pero también pueden tomarse por vía oral.

• Requieren un control estricto de la respuesta al tratamiento farmacológico.

• Pueden requerir una dosificación personalizada, dispositivos médicos para su administración o una manipulación o un envío especiales.

• Exigen una capacitación adicional para garantizar el uso seguro y eficiente en función del costo.

Tenga en cuenta que no todos los medicamentos de especialidad están incluidos en la PDL.

La farmacia especializada DirectRxSM de Serve You provee la mayoría de los medicamentos de especialidad y se compromete a ayudar a los pacientes a sobrellevar la complejidad de un tratamiento farmacológico con medicamentos de especialidad ofreciéndoles programas y servicios útiles y una atención mejorada. Comuníquese con servicio al cliente al 800-759-3203 y solicite el envío de los medicamentos recetados directamente a su casa u oficina.

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¿Debo consultar al médico sobre los medicamentos OTC?

Los medicamentos de venta libre (OTC), que no requieren receta, pueden ser la opción de tratamiento correcta para algunas afecciones. Consulte a su médico para conocer las opciones de venta libre disponibles. Si bien es posible que estos medicamentos no estén cubiertos por su beneficio de farmacia, pueden tener un costo menor que el gasto de bolsillo de los medicamentos recetados.

¿Cómo puedo obtener información actualizada sobre el beneficio de farmacia?

Dado que la PDL puede cambiar durante el año del plan, lo alentamos a que visite el sitio web serve-you-rx.com o se comunique con servicio al cliente al 800-759-3203 para obtener información más actualizada.

Si se registra en serve-you-rx.com, podrá utilizar las herramientas y funciones de gran utilidad que ofrece este sitio web para realizar lo siguiente:

• Realizar comparaciones de costos de medicamentos

• Aprenda cómo usar el servicio de correo para la entrega a domicilio de sus medicamentos

• Consultar su historial de medicamentos.

• Encontrar farmacias dentro del plan, fuera del plan y 24 horas próximas a su lugar de residencia.

• Vuelva a llenar sus recetas

• Consultar la base de datos de medicamentos para obtener información sobre medicamentos genéricos, medicamentos de marca, equivalentes genéricos y medicamentos de otro tipo.

• Acceder a información sobre la calidad y la seguridad de los medicamentos alternativos a los recetados.

• Consultar contenido específico del plan.

Más informaciónSi desea realizar más preguntas, comuníquese con servicio al cliente al 800-759-3203 o visite el sitio web serve-you-rx.com.

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Contenidos Niveles de medicamentos y costos . . . . . . 3

Programas y límites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Medicamentos por categoría . . . . . . . . . . . . 8

Acné/Rosácea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Adicción/Abuso de sustancias . . . . . . . . . . . 8

AntiinfecciososAntibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Antifúngicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Antivirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Trastornos de la sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Cardiovascular/Enfermedad del CorazónAnticoagulantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Alta Presion Sanguinea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Colesterol Alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Otro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Hipertensión Arterial Pulmonar . . . . . . . . . . . . 10

Sistema Nervioso CentralAlzheimer/Demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Antipsicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Desorden De Déficit De Atención . . . . . . . . . . . 10Depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Migraña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Esclerosis múltiple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Otro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Enfermedad De Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . 11Sedantes/Hipnóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Trastornos Convulsivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Dermatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Diabetes/Endocrino Monitoreo de Glucosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Insulina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Sin Insulina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

EndocrinoHormona de Crecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Otras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Reemplazo De Hormona Tiroidea. . . . . . . . . . . 15

Condiciones De Los OjosAlergias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Glaucomaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Otro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

GastrointestinalSupresión Ácida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Inflamatorio Enfermedad gastrointestinal . . . . 16Náuseas/Vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Otra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Gota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

VIH/SIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Esterilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Condiciones inflamatorias. . . . . . . . . . . . . . 17

Salud de los HombresDisfuncion Erectil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Terapia de testosterona . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Diverso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

MusculoesqueléticoOsteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Otra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Alivio Del Dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Vejiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Hiperactiva Respiratorio Asma/EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Alergias Nasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Alergias Orales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Vitaminas/Electrolitos . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Gestión de la Pérdida de Peso . . . . . . . . . . 20

La Salud De La MujerControl De La Natalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Reemplazo hormona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Antiinfecciosos Vaginales . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

888

Negrita = medicamento de marca Sin resalte tipográfico = medicamento genérico

E Medicamentos excluidosPA Autorización previa

ST Tratamiento escalonadoQL Límites de cantidad SP Programa especializado

Nombre del medicamento Nivel Programas

y límites

Acné/Rosácea

Absorica 3 PAClaravis 1 PAMinolira EMyorisan 1 PAOracea 3Solodyn 3

Adicción/Abuso de sustancias

Bunavail 3 QLBuprenorphine 1 QLBuprenorphine/

Naloxone1 QL

Chantix Starter Kit 3 QLNaltrexone Tab 1Narcan 2Suboxone 2 QLZubsolv 2 QL

Antiinfecciosos: Antibióticos

Acticlate EAmoxicillin 1Amoxicillin/Clavulanate 1Azasite 3Azithromycin 1Bethkis 2 SPCefdinir 1Cefuroxime Tab 1Cephalexin 1Ciprodex Otic

Suspension2

Ciprofloxacin Tab 1Clarithromycin 1Clindamycin Cap 1Dificid 3Doryx EDoryx MPC EDoxycycline Hyclate 1Doxycycline Monohydrate 1Kitabis E SPLevofloxacin Tab 1Metronidazole Tab 1Minocycline Cap 1


y límites Neomycin/Polymyxin/

HC Otic1

Nitrofurantoin Macrocrystals

1

Nitrofurantoin Monohydrate Macrocrystals

1

Ofloxacin Otic Solution 1Otovel 3Penicillin VK 1Solosec 3Sulfamethoxazole-

Trimethoprim1

TOBI Nebulizer E SPTOBI Podhaler E SPTobramycin

Nebulization Soln (Genericus manufacturer)

E SP

Tobramycin Nebulization Soln

1 SP

Antiinfecciosos: Antifúngicos

Cresemba 3Fluconazole 1Jublia Solution EKerydin Solution 3 PANystatin Suspension 1Terbinafine Tab 1 QL

Antiinfecciosos: Antivirales

Acyclovir Tab 1Entecavir 1 QL, SPEpclusa 2 PA, QL, SPHarvoni 2 PA, QL, SPLedipasvir/Sofosbuvir E SPMavyret 2 PA, QL, SPOseltamivir 1 QLSofosbuvir/Velpatasvir E SPTamiflu Cap ETamiflu Suspension 3 QLValacyclovir 1 QLVosevi 2 PA, QL, SPZovirax Cap, Tab,

SuspensionE

999





y límites

Trastornos de la sangre

Adynovate 3 SPAfstyla 3 SPAranesp 2 PA, SPEloctate 3 SPEpogen E SPFulphila E SPGranix E SPJivi 3 SPKogenate FS 3 SPKovaltry 3 SPMulpleta 2 PA, SPNeulasta 3 PA, SPNeupogen E SPNivestym 2 PA, SPNovoeight 3 SPNuwiq 3 SPProcrit 2 PA, SPUdenyca 3 PA, SPZarxio 2 PA, SP

Cáncer

Anastrozole Tab 1Cabometyx 2 PA, SPCapecitabine 1 SPIbrance 3 PA, SPIdhifa 3 PA, QL, SPLetrozole 1Mercaptopurine 1 SPRevlimid 3 PA, SPSprycel 2 PA, SPTamoxifen Tab 1Xtandi 3 PA, SP Yonsa 3 PA, SPCardiovascular/Enfermedad del Corazón: AnticoagulantesBevyxxa 3 QLBrilinta 2Cilostazol 1Clopidogrel 1Eliquis 2 QLEnoxaparin 1Pradaxa 2 QLSavaysa 3 QLWarfarin 1


y límites Xarelto 2 QLZontivity 3Cardiovascular/Enfermedad del Corazón: Alta Presion SanguineaAmlodipine 1Amlodipine/Benazepril 1Amlodipine/Olmesartan 1Amlodipine/Valsartan 1Atenolol 1Atenolol/Chlorthalidone 1Azor EBenazepril 1Benazepril/HCTZ 1Benicar EBenicar HCT EBisoprolol 1Bisoprolol/HCTZ 1Bumetanide 1Bystolic 2Byvalson 2Cartia XT 1Carvedilol 1Chlorthalidone 1Clonidine Tab 1Diltiazem 1Diltiazem ER 1Diovan EDiovan HCT EDoxazosin 1Edarbi 3 STEdarbyclor 3 STEnalapril 1Furosemide 1Guanfacine 1Hydralazine 1Hydrochlorothiazide 1Irbesartan 1Irbesartan/HCTZ 1Kapspargo ELabetalol 1Lisinopril 1Lisinopril/HCTZ 1Losartan 1Losartan/HCTZ 1Metoprolol Succinate 1Metoprolol Tartrate 1Nadolol 1

101010





y límites Nifedipine ER 1Norvasc EOlmesartan 1Olmesartan/HCTZ 1Prazosin 1Propranolol 1Propranolol ER 1Quinapril 1Ramipril 1Spironolactone 1Tekturna 2 STTekturna HCT 2 STTelmisartan 1Toprol XL ETorsemide Tab 1Triamterene/HCTZ 1Tribenzor EValsartan 1Valsartan/HCTZ 1Verapamil 1Verapamil ER 1Cardiovascular/Enfermedad Del Corazón: Colesterol AltoAtorvastatin 1Choline Fenofibrate 1Crestor EEzetimibe 1Ezetimibe/Simvastatin 1Fenofibrate 1Fenofibric Acid 1Gemfibrozil 1Lipitor ELivalo 3 STLovastatin 1Lovaza ENiacin ER Tab 1Omega-3 Acid 1Praluent 2 PA, QL, SPPravastatin 1Repatha 2 PA, QL, SPRosuvastatin 1Simvastatin 1Vascepa 2Vytorin EZetia EZypitamag E


y límites Cardiovascular/Enfermedad Cardíaca: OtroAmiodarone 1Corlanor 3 PA, QLDigoxin 1Entresto 2 QLFlecainide 1Isosorbide Mononitrate ER 1Multaq 3Nitroglycerin SL 1Nitrostat EPentoxifylline ER 1Ranexa 2 STSotalol 1Cardiovascular/Enfermedad Del Corazón: Hipertensión Arterial PulmonarAdempas 2 PA, QL, SPLetairis 2 PA, QL, SPOpsumit 2 PA, QL, SPOrenitram 3 PA, SPSildenafil Tab 20 mg 1 PA, QLTracleer 2 PA, QL, SPSistema Nervioso Central: Alzheimer/DemenciaDonepezil 1Memantine 1Namzaric 2 QLSistema Nervioso Central: AntipsicóticosAbilify Maintena 3Aripiprazole 1 QLAristada 3Haloperidol 1Invega Sustenna 3Invega Trinza 3Latuda 3 QLOlanzapine 1Quetiapine 1Rexulti 3 QLRisperidone 1Saphris 2 QLVraylar 3 QL, STZiprasidone 1

111111





y límites Sistema Nervioso Central: Desorden De Déficit De AtenciónAdderall XR EAmphetamine-

Dextroamphetamine 1

Amphetamine-Dextro-amphetamine ER 1

Atomoxetine 1Concerta ECotempla XR-ODT 3 STDexmethylphenidate 1Dexmethylphenidate ER 1Guanfacine ER Tab 1Methylphenidate ER 1Methylphenidate Tab 1Vyvanse 2

Sistema Nervioso Central: Depresión

Amitriptyline 1Bupropion 1Bupropion SR 1 QLBupropion XL 1 QLCitalopram 1Cymbalta EDesvenlafaxine 1 QLDoxepin 1Duloxetine 1 QLEffexor XR EEscitalopram Tab 1Fluoxetine 1Fluvoxamine 1Forfivo XL 3 QLLexapro Tab EMirtazapine 1Nortriptyline 1Paroxetine Tab 1Pristiq EProzac Cap ESertraline 1Trazodone 1Trintellix 3 QL, STVenlafaxine Tab 1Venlafaxine ER 1Viibryd 3 QLWellbutrin SR EWellbutrin XL EZoloft E


y límites

Sistema Nervioso Central: Migraña

Aimovig 2 PA, QLAjovy EButalbital-

Acetaminophen-Caffeine Cap, Tab

1

Eletriptan 1 QLEmgality 2 PA, QLMigranal 3 QLOnzetra Xsail ERizatriptan 1 QLSumatriptan Tab 1 QLZembrace Symtouch EZomig EZomig ZMT ESistema Nervioso Central: Esclerosis MúltipleAmpyra 3 PA, QL, SPAubagio 3 PA, QL, SPAvonex 2 PA, QL, SPBetaseron 2 PA, QL, SPCopaxone 2 PA, QL, SPExtavia E SPGilenya+ 3 PA, QL, SPPlegridy E SPRebif 3 PA, QL, SPRebif Titrtn 3 PA, QL, SPTecfidera 2 PA, QL, SP+ Tier 3 Preferred

Sistema Nervioso Central: Otro

Alprazolam Tab 1 QLAtivan EAustedo 3 PA, QL, SPBuspirone 1Diazepam Tab 1Gralise 3 PA, QL, STHorizant 3 PA, QLHydroxyzine HCL 1Hydroxyzine Pamoate 1Lithium 1Lithium ER 1Lorazepam Tab 1Modafinil 1 PA, QLValium E

121212





y límites Xanax EXanax ER ESistema Nervioso Central: Enfermedad de ParkinsonBenztropine 1Carbidopa-Levodopa 1Osmolex ER EPramipexole 1Ropinirole 1Rytary 3 STZelapar 3Sistema Nervioso Central: Sedantes/HipnóticosAmbien EAmbien CR EEszopiclone Tab 1 QLLunesta ESilenor 3 QLTemazepam 1Triazolam Tab 1 QLZolpidem 1 QLZolpidem ER 1 QLSistema Nervioso Central: Trastornos ConvulsivosCarbamazepine 1Clonazepam 1 QLDilantin Capsule EDilantin Infatabs EDilantin Suspension EDivalproex DR 1Divalproex ER 1Gabapentin 1Lamotrigine 1Levetiracetam 1Lyrica Cap 2 QLOxcarbazepine 1Oxtellar XR EPhenytoin Extended 1Sabril Powder Pak E SPTopiramate 1Trokendi XR EVimpat 3Zonisamide 1

Dermatología

Acanya Gel E


y límites Aczone Gel 5% EAczone Gel 7.5% 2Adapalene Gel 1 PAAktipak EBenzaclin EBenzaclin Pump EBenzamycin EBetamethasone Cream 1Clindagel EClindamycin Lotion,

Solution1

Clindamycin Phosphate 1% Gel

1

Clindamycin Phosphate 1% Gel (Oceanside manufacturer)

E

Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel 1-5%

1

Clobetasol Cream, Ointment, Solution

1

Clobex 3Clotrimazole/

Betamethasone Cream

1

Diclofenac Gel 1% 1 QLDuac EEnstilar 3 QLEpiduo & Epiduo Forte 3Eucrisa 2 STFluocinonide Cream 1Fluoroplex 3Halog EHydrocortisone Cream

1%, 2.5%1

Hydrocortisone Ointment 1%, 2.5%

1

Ketoconazole Cream, Shampoo

1

Lidocaine/Prilocaine cream

1

Metrogel 3Metronidazole Gel 1Mirvaso Gel 2Mometasone Cream 1Mupirocin Ointment 1Noritate E

131313





y límites Nystatin Cream 1Onexton 3Oxsoralen-UL 2Permethrin Cream 1Retin-A-Micro 0.04%,

0.1% E

Retin-A Micro 0.08% 2 PASernivo 3Soolantra 2Sorilux ETaclonex Ointment ETaclonex Suspension 3 QLTopicort Spray ETretinoin Cream 1 PATriamcinolone Cream,

Ointment1

Vectical 3Veltin EXimino 3Ziana EZovirax Cream 3Zovirax Ointment EZyclara 3Diabetes/Endocrino: Monitoreo de GlucosaAccu-Chek Aviva

Connect KitE

Accu-Chek Aviva Kit EAccu-Chek Aviva

Plus KitE

Accu-Chek Compact Plus Kit

E

Accu-Chek Compact Plus Test Strips

E

Accu-Chek FastClix Lancet Device Kit

2

Accu-Chek FastClix Lancets

2

Accu-Chek Guide Kit EAccu-Chek Multiclix

Lancet Device Kit2

Accu-Chek Multiclix Lancets

2

Accu-Chek Nano SmartView Kit

E

Accu-Chek SmartView Test Strips

E


y límites Accu-Chek Soft Touch

Lancets2

Accu-Chek Softclix Lancet Device Kit

2

Accu-Chek Softclix Lancets

2

Dexcom G4 / G5 / G6 Receiver, Transmitter, Sensor (including Platinum, Platinum Pediatric)

3

Novofine Autocover Pen Needle

2

Novofine Pen Needle 2Novofine Plus Pen

Needle2

Novotwist Pen Needle

2

Onetouch Ultra 2 System Kit

2

Onetouch Ultra Blue Test Strips

2 QL

Onetouch UltraMini System Kit

2

OneTouch Verio Sync System Kit

2

Onetouch Verio System Kit

2

Onetouch Verio IQ System Kit

2

Onetouch Verio Flex System Kit

2

Onetouch Verio Test Strips

2 QL

V-Go 20 2V-Go 30 2V-Go 40 2

Diabetes/Endocrino: Insulina

Admelog EApidra EBasaglar EFiasp EHumalog Mix 50/50

Vials and KwikPen2

Humalog Mix 75/25 Vials and KwikPen

2

141414





y límites Humalog U-100 Junior

KwikPen 2

Humalog U-100 Vials and Cartridges

2

Humalog U-100 and U-200 KwikPen

2

Humulin 70/30 Vials and KwikPen

2

Humulin N Vials and KwikPen

2

Humulin R U-500 Vials and KwikPen

2

Humulin R Vials 2Insulin Lispro ELantus Solostar 2Lantus Vials 2Levemir FlexTouch ELevemir Vials ENovolin 70/30 Relion ENovolin 70/30 Vials ENovolin N Relion ENovolin N Vials ENovolin R Relion ENovolin R Vials ENovolog Flexpen ENovolog Mix 70/30

Vials and FlexpenE

Novolog Penfill ENovolog Vials ESoliqua 2 QL, STToujeo Max SoloStar 2Toujeo SoloStar 2Tresiba ETresiba FlexTouch E

Diabetes/Endocrino: Sin Insulina

Adlyxin EAlogliptin EAlogliptin/Metformin EAlogliptin/

Pioglitazone E

Bydureon 2 QL, STBydureon Bcise 2 QL, STByetta 2 QL, STFarxiga EFortamet E


y límites Glimepiride 1Glipizide 1Glipizide ER 1Glipizide XL 1Glucagon Emergency

Kit2

Glumetza EGlyburide 1Gyburide/Meformin 1Glyxambi 2 STInvokamet 2 STInvokamet XR 2 STInvokana 2 STJanumet 2 STJanumet XR 2 STJanuvia 2 STJardiance 2 STJentadueto 2 STJentadueto XR 2 STKazano EKombiglyze XR EMetformin 1Metformin ER 1Metformin ER Modified

Release (generic Glumetza)

E

Metformin ER Osmotic (generic Fortamet)

E

Nesina EOnglyza EOseni EOzempic 2 QL, STPioglitazone 1Qtern ESegluromet ESteglatro ESteglujan ESynjardy 2 STSynjardy XR 2 STTradjenta 2 STTrulicity 2 QL, STVictoza 2 QL, STXigduo XR E

151515





y límites

Endocrino: Hormona de Crecimiento

Genotropin E SPHumatrope E SPNorditropin 2 PA, SPNutropin AQ 2 PA, SPOmnitrope 2 PA, SPSaizen E SPZomacton E SP

Endocrino: Otras

Calcitriol Cap 1Dexamethasone Soln,

Tab1

H.P. Acthar 2 PA, SPHydrocortisone Tab 1Lupron Depot

7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg

2 PA, SP

Methylprednisolone Tab 1Osphena 3Prednisone 1Prednisolone Solution 1Rayos EVeltassa 3Endocrino: Reemplazo de Hormona TiroideaArmour Thyroid 3 STCytomel ELevo-T 1Levothyroxine 1Levoxyl 1Liothyronine 1Methimazole 1Nature-Thyroid 3 STSynthroid 3 STTirosint 3

Condiciones de Los Ojos: Alergias

Lastacaft 3 STOlopatadine Ophthalmic 1Pazeo 2

Condiciones de Los Ojos: Antibióticos

Besivance 3Ciprofloxacin Ophthalmic 1


y límites Erythromycin

Ophthalmic1

Gentamicin Ophthalmic 1Moxeza 2Moxifloxacin Ophthalmic 1Neomycin/Polymyxin/

Dexa Ophthalmic 1

Ofloxacin Ophthalmic 1Polymyxin B/

Trimethoprim Soln1

Tobradex ETobramycin Ophthalmic 1Tobramycin/

Dexamethasone1

Condiciones De Los Ojos: Glaucomaer

Alphagan P 0.1% 2Alphagan P 0.15% EAzopt 2Betimol 3Brimonidine Ophthalmic 1Combigan 2Cosopt PF 3Dorzolamide/Timolol 1Latanoprost 1 QLLumigan 2 QLRhopressa 2Simbrinza 2Timolol Ophthalmic 1Timoptic Ocudose 3Travatan Z 2 QLVyzulta EZioptan E

Condiciones de Los Ojos: Otro

Bromsite EIlevro EKetorolac Ophthalmic 1Nevanac EPrednisolone Ophthalmic 1Prolensa 2 QLRestasis 2 PARestasis Multidose 2 PAXiidra 2 PA

161616





y límites

Gastrointestinal: Supresión Ácida

Aciphex ECarafate Tab EDexilant 2 QLDuexis EEsomeprazole

Magnesium (Rx only)E

Famotidine Tab 20 mg and 40 mg (Rx only)

1

Lansoprazole (Rx only) 1 QLNexium Cap EOmeppi EOmeprazole (Rx only) 1 QLOmeprazole/Sodium

BicarbonateE

Pantoprazole 1 QLPrevacid ERabeprazole 1 QLRanitidine Tab, Cap,

Syrup (Rx only)1

Sucralfate Tab 1Vimovo EZegerid EGastrointestinal: Inflamatorio Enfermedad GastrointestinalApriso 2Asacol HD EDelzicol EDipentum ELialda EMesalamine 1Pentasa 3Proctofoam-HC 2Sulfasalazine Tab 1Uceris 3

Gastrointestinal: Náuseas/Vómitos

Akynzeo 3 QLMeclizine 1Metoclopramide 1Ondansetron ODT 1Ondansetron Tab 4 mg,

8 mg1

Ondansetron Tab 24 mg 1 QLProchlorperazine 1


y límites Sancuso EVarubi 3 QL

Gastrointestinal: Otra

Amitiza EClenpiq 3Creon 2Dicyclomine 1Diphenoxylate/Atropine 1Gavilyte-G Solution 1Linzess 2 QL, STMotofen EMovantik EMoviprep 3Omeclamox-Pak 2Pancreaze EPertzye EPrepopik 3Pylera 2Relistor ESuprep Bowel Prep 3Symproic 2 QL, STTrulance EViberzi 3 PA, QLViokace EXifaxan 3 PAZenpep 2

Gota

Allopurinol 1Colchicine 3 STColcrys 2Uloric 2 STZurampic 3 ST

VIH/SIDA

Abacavir/Lamivudine 1Atripla ECimduo 2Complera 2Descovy 3Genvoya 3Intelence 2Isentress 2Juluca 2

171717





y límites Norvir 3Odefsey 3Prezcobix 2Prezista 2Reyataz 3Stribild 3Symfi 2Symfi Lo 2Tenofovir Disoproxil

Fumarate1

Tivicay 2Triumeq 2Truvada 2

Esterilidad

Bravelle E SPCetrotide 2 SPFollistim AQ E SPGonal-f 2 SPGonal-f RFF 2 SPOvidrel 3 SP

Condiciones inflamatorias

Actemra* 3 PA, SPCimzia 2 PA, SPCosentyx+ 3 PA, SPEnbrel 3 PA, SPHumira 2 PA, SPHydroxychloroquine 1Inflectra 2 PA, SPMethotrexate 1Olumiant E SPOtezla 2 PA, SPRasuvo 2 PA, QLRemicade E SPRenflexis 2 PA, SPSimponi 2 PA, SPStelara 2 PA, SPTaltz E SPTremfya 2 PA, SPXeljanz* 3 PA, SPXeljanz XR* 3 PA, SP+ Tier 3 Preferred


y límites

Salud de los Hombres: Disfuncion Erectil

Cialis 3 QLLevitra ESildenafil 25 mg,

50 mg, 100 mg1 QL

Staxyn EStendra EViagra E

Salud del hombre: Próstata

Alfuzosin ER 1Cialis 2.5 mg & 5 mg 3 QLFinasteride 5 mg 1Rapaflo 3Tamsulosin 1Terazosin 1Salud de los Hombres: Terapia de testosteronaAndroderm 2 PAAndrogel 1% EAndrogel 1.62% 3 PADepo-Testosterone EFortesta ETestim ETestosterone Cypionate

IM Injection1 PA

Vogelxo E

Diverso

Addyi 3 PA, QLAuryxia 3Auvi-Q EBenzonatate 1Botox (non-cosmetic) 2 PA, SPCerdelga 3 PA, SPCetylev 3Chlorhexidine 1Depen 2 SPDupixent 2 PA, QL, SPEmverm 2Epinephrine 0.15 mg,

0.3 mg Auto-Injector (Impax manufacturer)

1

181818





y límites Epinephrine 0.15 mg,

0.3 mg Auto-Injector (Mylan manufacturer)

1

Epinephrine 0.3 mg Auto-Injector

1

Epipen 2 STEpipen Jr EEuflexxa 2 PA, SPFirazyr 3 PA, SPHaegarda 3 PA, SPHydrocodone Polistirex/

Chlorpheniramine ER Suspension

1 QL

Lidocaine Viscous 1Makena 2 PA, SPNityr 3 PA, SPNocdurna 3Noctiva ENuvigil EOrilissa 2 PA, QLPhenazopyridine

(Rx only)1

Promethazine 1Promethazine DM 1Promethazine/Codeine 1 QLPseudoephedrine/

Bromphen/DM1

Qbrexza 3 QLRayaldee 3Ruconest 3 PA, SPSandostatin E SPStrensiq 3 PA, SPSynvisc 2 PA, SPSynvisc One 2 PA, SPTakhzyro 3 PA, SPVelphoro 3

Musculoesquelético: Osteoporosis

Alendronate Tab 5 mg, 10 mg, 40 mg

1

Alendronate Tab 35 mg, 75 mg

1 QL

Binosto 3 QLForteo 2 PA, SPIbandronate 1 QLRaloxifene 1


y límites Tymlos 2 PA, SP

Musculoesquelético: Otra

Amrix EBaclofen Tab 1Carisoprodol 1Cyclobenzaprine Tab 1Lorzone 3Metaxalone 1Methocarbamol 1Orphenadrine Citrate ER 1Tizanidine Tab 1

Musculoesquelético: Alivio del DolorAbstral EAcetaminophen

w/ Codeine 1 QL

Acetaminophen w/ Codeine #2, #3, #4

1 QL

Acetaminophen/Caffeine/Dihydrocodeine

1 QL

Arymo ER EBelbuca 2 PA, QLCambia ECelebrex ECelecoxib 1 QLDiclofenac Tab 1Duragesic EEmbeda 2 PA, QLEtodolac 1Fentanyl Patch 1 PA, QLFentora EFlector Patch 3 QLHydrocodone/APAP 1 QLHydromorphone Tab 1 QLHysingla ER 2 PA, QLIbuprofen Tab 400, 600,

800 mg (Rx only)1

Indomethacin Cap 1Kadian EKetorolac Tab 1 QLLazanda ELidocaine Ointment 1Lidocaine Patch 5% 1Lidoderm E

191919





y límites Meloxicam 1Morphine Sulfate ER 1 PA, QLNabumetone 1Naprelan 3Naproxen (Rx only) 1Norco ENucynta ENucynta ER EOxycodone Tab 1 QLOxycodone

w/ Acetaminophen 1 QL

Oxycontin 2 PA, QLPennsaid Solution EPercocet ERoxybond 3 QLSprix ESubsys ESulindac 1Tramadol 1 QLTramadol

w/ Acetaminophen 1 QL

Trezix 1 QLVivlodex 3 STVoltaren Gel 1% EXtampza ER EZohydro ER EZorvolex EZtlido E

VejigaMyrbetriq 2Oxybutynin 1Oxybutynin ER 1Tolterodine ER 1Toviaz 3Vesicare 2 ST

Hiperactiva Respiratorio: Asma/EPOCAdvair Diskus 2 QLAdvair HFA 2 QLAirDuo EAlbuterol

Nebulizer Solution1 QL

Alvesco EAnoro Ellipta 2 QLArnuity Ellipta 2 QL


y límites Asmanex EAsmanex HFA EAtrovent HFA 3 QLBevespi Aerosphere EBreo Ellipta 2 QLBudesonide Inhalation

Suspension1 QL

Combivent Respimat 2 QLDulera EFlovent Diskus 2 QLFlovent HFA 2 QLIncruse Ellipta 2 QLIpratropium/Albuterol 1 QLIpratropium Bromide

Inhalation1 QL

Levalbuterol Inhaler ELonhala Magnair 3 QLMontelukast 1Proair HFA 2 QLProair RespiClick 2 QLProventil HFA EPulmicort Flexhaler 2 QLPulmicort Suspension EQvar ESeebri Neohaler ESerevent Diskus 2 QLSingulair ESpiriva Handihaler 2 QLSpiriva Respimat 2 QLStiolto 2 QLSymbicort 2 QLTrelegy Ellipta 2 QLTudorza Pressair EUtibron Neohaler EVentolin HFA 2 QLXolair 2 PA, SPXopenex HFA E

Respiratorio: Alergias NasalesAstepro 3 QLAzelastine Spray 1 QLDymista Spray 2 QLFluticasone Spray 1Ipratropium Spray 1Mometasone 1 QL

202020





y límites Nasonex EOmnaris 3 QLQNasl 3 QLZetonna 3 QL

Respiratorio: Alergias Nasales Orales

Cetirizine 1Desloratadine 1Levocetirizine 1

TrasplanteAzathioprine Tab 1Mycophenolate Mofetil 1Mycophenolate Sodium 1Prograf Cap 3Tacrolimus Cap 1

Vitaminas/ElectrolitosCyanocobalamine

Injection1

Folic Acid 1 mg (Rx only) 1Klor-Con 1Potassium Chloride ER 1Potassium Citrate ER 1Vitamin D (ergocalciferol)

(Rx only)1

Gestión de la pérdida de peso

Contrave 2 PAPhentermine 1 PASaxenda 3 PALa Salud De La Mujer: Control De La NatalidadApri 1Aviane 1Beyaz EBlisovi Fe 1Cryselle-28 1Drospirenone/Ethinyl

Estradiol1

Enskyce 1Gianvi 1Junel 1Junel Fe 1Levonorgestrel/Ethinyl

Estradiol1

Lo Loestrin Fe 3


y límites Loryna 1Low-Ogestrel 1Medroxyprogesterone

Acetate Injection1 QL

Microgestin 1Microgestin Fe 1Minatrin 24 Fe EMirena 3Mono-Linyah 1Mononessa 1Natazia 2Nikki 1Norethindrone 1Norethindrone/Ethinyl

Estradiol1

Norgestimate/Ethinyl Estradiol

1

Nortrel 1Nuvaring 2Ocella 1Ortho-Tri-Cyclen EOrtho Tri-Cyclen Lo EPortia-28 1Sprintec 28 1Tri-Estarylla 1Tri-Linyah 1Tri-Lo-Marzia 1Tri-Previfem 1Tri-Sprintec 1Vienva 1Viorele 1Xulane 1Yaz ELa Salud De La Mujer: Reemplazo HormonaClimara Pro 2Divigel 3Duavee 2Elestrin Gel 3Endometrin 2Estradiol Cream, Patch,

Tab1

Imvexxy 3Intrarosa 3Medroxyprogesterone

Acetate Tab1

212121





y límites Minivelle 3Premarin Tab 2Premarin Vaginal

Cream2

Premphase 2Prempro 2Progesterone Cap 1Vagifem Tab EVivelle-Dot EYuvafem 1La Salud De La Mujer: Antiinfecciosos VaginalesClindesse 3Gynazole-1 Vaginal

Cream3

Metronidazole Vaginal Gel

1

Terconazole Vaginal Cream

1

22

ÍndiceA

Abacavir/Lamivudine . . . . . . . 16

Abilify Maintena . . . . . . . . . . 10

Absorica . . . . . . . . . . . . . . . 8

Abstral . . . . . . . . . . . . . . . 18

Acanya Gel. . . . . . . . . . . . . 12

Accu-Chek Aviva Connect Kit . . . 13

Accu-Chek Aviva Kit . . . . . . . . 13

Accu-Chek Aviva Plus Kit . . . . . 13

Accu-Chek Compact Plus Kit . . . 13

Accu-Chek Compact Plus Test Strips . . . . . . . . . . . 13

Accu-Chek FastClix Lancet Device Kit . . . . . . . . . . . 13

Accu-Chek FastClix Lancets. . . . 13

Accu-Chek Guide Kit . . . . . . . 13

Accu-Chek Multiclix Lancet Device Kit . . . . . . . . . . . 13

Accu-Chek Multiclix Lancets . . . 13

Accu-Chek Nano SmartView Kit . 13

Accu-Chek SmartView Test Strips . . . . . . . . . . . 13

Accu-Chek Softclix Lancet Device Kit . . . . . . . . . . . 13

Accu-Chek Softclix Lancets . . . . 13

Accu-Chek Soft Touch Lancets . . 13

Acetaminophen/Caffeine/Dihydrocodeine . . . . . . . . 18

Acetaminophen w/ Codeine . . . 18

Acetaminophen w/ Codeine #2, #3, #4. . . . . .18

Aciphex . . . . . . . . . . . . . . 16

Actemra . . . . . . . . . . . . . . 17

Acticlate . . . . . . . . . . . . . . . 8

Acyclovir Tab. . . . . . . . . . . . . 8

Aczone Gel 5%. . . . . . . . . . . 12

Aczone Gel 7.5% . . . . . . . . . 12

Adapalene Gel . . . . . . . . . . . 12

Adderall XR . . . . . . . . . . . . 11

Addyi . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Adempas. . . . . . . . . . . . . . 10

Adlyxin . . . . . . . . . . . . . . . 14

Admelog . . . . . . . . . . . . . . 13

Advair Diskus . . . . . . . . . . . 19

Advair HFA . . . . . . . . . . . . . 19

Adynovate . . . . . . . . . . . . . . 9

Afstyla . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Aimovig . . . . . . . . . . . . . . 11

AirDuo . . . . . . . . . . . . . . . 19

Ajovy . . . . . . . . . . . . . . . 11

Aktipak . . . . . . . . . . . . . . . 12

Akynzeo . . . . . . . . . . . . . . 16

Albuterol Nebulizer Solution . . . 19

Alendronate Tab 5 mg, 10 mg, 40 mg . . . . . . . . . . . . . 18

Alendronate Tab 35 mg, 75 mg . . 18

Alfuzosin ER . . . . . . . . . . . . 17

Allopurinol . . . . . . . . . . . . . 16

Alogliptin . . . . . . . . . . . . . . 14

Alogliptin/Metformin . . . . . . . 14

Alogliptin/Pioglitazone . . . . . . 14

Alphagan P 0.1% . . . . . . . . . 15

Alphagan P 0.15% . . . . . . . . . 15

Alprazolam Tab . . . . . . . . . . 11

Alvesco . . . . . . . . . . . . . . 19

Ambien . . . . . . . . . . . . . . 12

Ambien CR. . . . . . . . . . . . . 12

Amiodarone . . . . . . . . . . . . 10

Amitiza . . . . . . . . . . . . . . . 16

Amitriptyline . . . . . . . . . . . . 11

Amlodipine. . . . . . . . . . . . . . 9

Amlodipine/Benazepril . . . . . . . 9

Amlodipine/Olmesartan. . . . . . . 9

Amlodipine/Valsartan . . . . . . . . 9

Amoxicillin . . . . . . . . . . . . . . 8

Amoxicillin/Clavulanate . . . . . . . 8

Amphetamine- Dextroamphetamine . . . . . 11

Amphetamine- Dextroamphetamine ER . . . 11

Ampyra . . . . . . . . . . . . . . 11

Amrix. . . . . . . . . . . . . . . . 18

Anastrozole Tab . . . . . . . . . . . 9

Androderm . . . . . . . . . . . . 17

Androgel 1% . . . . . . . . . . . 17

Androgel 1.62% . . . . . . . . . . 17

Anoro Ellipta . . . . . . . . . . . . 19

Apidra . . . . . . . . . . . . . . . 13

Apri . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Apriso . . . . . . . . . . . . . . . 16

Aranesp . . . . . . . . . . . . . . . 9

Aripiprazole . . . . . . . . . . . . 10

Aristada . . . . . . . . . . . . . . 10

Armour Thyroid . . . . . . . . . . 15

Arnuity Ellipta . . . . . . . . . . . 19

Arymo ER . . . . . . . . . . . . . 18

Asacol HD . . . . . . . . . . . . . 16

Asmanex. . . . . . . . . . . . . . 19

Asmanex HFA . . . . . . . . . . . 19

Astepro . . . . . . . . . . . . . . 19

Atenolol . . . . . . . . . . . . . . . 9

Atenolol/Chlorthalidone. . . . . . . 9

Ativan . . . . . . . . . . . . . . . 11

Atomoxetine . . . . . . . . . . . . 11

Atorvastatin . . . . . . . . . . . . 10

Atripla . . . . . . . . . . . . . . . 16

Atrovent HFA . . . . . . . . . . . 19

Aubagio . . . . . . . . . . . . . . 11

Auryxia . . . . . . . . . . . . . . . 17

Austedo . . . . . . . . . . . . . . 11

Auvi-Q . . . . . . . . . . . . . . . 17

Aviane . . . . . . . . . . . . . . . 20

Avonex . . . . . . . . . . . . . . . 11

Azasite . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Azathioprine Tab. . . . . . . . . . 20

Azelastine Spray . . . . . . . . . . 19

Azithromycin. . . . . . . . . . . . . 8

Azopt. . . . . . . . . . . . . . . . 15

Azor . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

B

Baclofen Tab . . . . . . . . . . . . 18

Basaglar . . . . . . . . . . . . . . 13

Belbuca . . . . . . . . . . . . . . 18

Benazepril . . . . . . . . . . . . . . 9

Benazepril/HCTZ . . . . . . . . . . 9

23

Benicar. . . . . . . . . . . . . . . . 9

Benicar HCT . . . . . . . . . . . . . 9

Benzaclin . . . . . . . . . . . . . 12

Benzaclin Pump . . . . . . . . . . 12

Benzamycin . . . . . . . . . . . . 12

Benzonatate . . . . . . . . . . . . 17

Benztropine . . . . . . . . . . . . 12

Besivance . . . . . . . . . . . . . 15

Betamethasone Cream . . . . . . 12

Betaseron . . . . . . . . . . . . . 11

Bethkis . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Betimol. . . . . . . . . . . . . . . 15

Bevespi Aerosphere . . . . . . . . 19

Bevyxxa . . . . . . . . . . . . . . . 9

Beyaz . . . . . . . . . . . . . . . 20

Binosto . . . . . . . . . . . . . . . 18

Bisoprolol . . . . . . . . . . . . . . 9

Bisoprolol/HCTZ . . . . . . . . . . . 9

Blisovi Fe. . . . . . . . . . . . . . 20

Botox (non-cosmetic) . . . . . . . 17

Bravelle . . . . . . . . . . . . . . 17

Breo Ellipta. . . . . . . . . . . . . 19

Brilinta . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Brimonidine Ophthalmic . . . . . 15

Bromsite . . . . . . . . . . . . . . 15

Budesonide Inhalation Suspension . 19

Bumetanide . . . . . . . . . . . . . 9

Bunavail . . . . . . . . . . . . . . . 8

Buprenorphine. . . . . . . . . . . . 8

Buprenorphine/Naloxone . . . . . . 8

Bupropion . . . . . . . . . . . . . 11

Bupropion SR . . . . . . . . . . . 11

Bupropion XL . . . . . . . . . . . 11

Buspirone . . . . . . . . . . . . . 11

Butalbital-Acetaminophen-Caffeine Cap, Tab . . . . . . . . . . . . 11

Bydureon. . . . . . . . . . . . . . 14

Bydureon Bcise . . . . . . . . . . 14

Byetta . . . . . . . . . . . . . . . 14

Bystolic. . . . . . . . . . . . . . . . 9

Byvalson . . . . . . . . . . . . . . . 9

C

Cabometyx . . . . . . . . . . . . . 9

Calcitriol Cap. . . . . . . . . . . . 15

Cambia. . . . . . . . . . . . . . . 18

Capecitabine. . . . . . . . . . . . . 9

Carafate Tab . . . . . . . . . . . . 16

Carbamazepine . . . . . . . . . . 12

Carbidopa-Levodopa . . . . . . . 12

Carisoprodol . . . . . . . . . . . . 18

Cartia XT . . . . . . . . . . . . . . . 9

Carvedilol . . . . . . . . . . . . . . 9

Cefdinir. . . . . . . . . . . . . . . . 8

Cefuroxime Tab . . . . . . . . . . . 8

Celebrex . . . . . . . . . . . . . . 18

Celecoxib . . . . . . . . . . . . . 18

Cephalexin . . . . . . . . . . . . . . 8

Cerdelga . . . . . . . . . . . . . . 17

Cetirizine. . . . . . . . . . . . . . 20

Cetrotide . . . . . . . . . . . . . . 17

Cetylev . . . . . . . . . . . . . . 17

Chantix Starter Kit . . . . . . . . . . 8

Chlorhexidine . . . . . . . . . . . 17

Chlorthalidone . . . . . . . . . . . . 9

Choline Fenofibrate . . . . . . . . 10

Cialis . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Cialis 2.5 mg & 5 mg. . . . . . . . 17

Cilostazol. . . . . . . . . . . . . . . 9

Cimduo. . . . . . . . . . . . . . . 16

Cimzia . . . . . . . . . . . . . . . 17

Ciprodex Otic Suspension. . . . . . 8

Ciprofloxacin Ophthalmic . . . . . 15

Ciprofloxacin Tab . . . . . . . . . . 8

Citalopram . . . . . . . . . . . . . 11

Claravis . . . . . . . . . . . . . . . 8

Clarithromycin . . . . . . . . . . . . 8

Clenpiq. . . . . . . . . . . . . . . 16

Climara Pro . . . . . . . . . . . . 20

Clindagel . . . . . . . . . . . . . . 12

Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel 1-5% . . . . . . 12

Clindamycin Cap. . . . . . . . . . . 8

Clindamycin Lotion, Solution . . . 12

Clindamycin Phosphate 1% Gel. . 12

Clindamycin Phosphate 1% Gel (Oceanside manufacturer) . . 12

Clindesse . . . . . . . . . . . . . 21

Clobetasol Cream, Ointment, Solution . . . . . . . . . . . . 12

Clobex . . . . . . . . . . . . . . . 12

Clonazepam . . . . . . . . . . . . 12

Clonidine Tab . . . . . . . . . . . . 9

Clopidogrel. . . . . . . . . . . . . . 9

Clotrimazole/Betamethasone Cream . . . . . . . . . . . . . 12

Colchicine . . . . . . . . . . . . 16

Colcrys . . . . . . . . . . . . . . 16

Combigan . . . . . . . . . . . . . 15

Combivent Respimat . . . . . . . 19

Complera . . . . . . . . . . . . . 16

Concerta . . . . . . . . . . . . . . 11

Contrave . . . . . . . . . . . . . 20

Copaxone . . . . . . . . . . . . . 11

Corlanor . . . . . . . . . . . . . . 10

Cosentyx . . . . . . . . . . . . . . 17

Cosopt PF . . . . . . . . . . . . . 15

Cotempla XR-ODT . . . . . . . . . 11

Creon . . . . . . . . . . . . . . . 16

Cresemba . . . . . . . . . . . . . . 8

Crestor . . . . . . . . . . . . . . . 10

Cryselle-28 . . . . . . . . . . . . . 20

Cyanocobalamine Injection . . . . 20

Cyclobenzaprine Tab . . . . . . . 18

Cymbalta. . . . . . . . . . . . . . 11

Cytomel . . . . . . . . . . . . . . 15

D

Delzicol . . . . . . . . . . . . . . 16

Depen . . . . . . . . . . . . . . . 17

Depo-Testosterone . . . . . . . . 17

Descovy . . . . . . . . . . . . . . 16

Desloratadine . . . . . . . . . . . 20

Desvenlafaxine . . . . . . . . . . 11

Dexamethasone Soln, Tab. . . . . 15

24

Dexcom G4 / G5 / G6 Receiver, Transmitter, Sensor (including Platinum, Platinum Pediatric) . .13

Dexilant . . . . . . . . . . . . . . 16

Dexmethylphenidate . . . . . . . 11

Dexmethylphenidate ER. . . . . . 11

Diazepam Tab . . . . . . . . . . . 11

Diclofenac Gel 1% . . . . . . . . . 12

Diclofenac Tab . . . . . . . . . . . 18

Dicyclomine . . . . . . . . . . . . 16

Dificid . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Digoxin . . . . . . . . . . . . . . . 10

Dilantin Capsule . . . . . . . . . . 12

Dilantin Infatabs . . . . . . . . . . 12

Dilantin Suspension . . . . . . . . 12

Diltiazem . . . . . . . . . . . . . . . 9

Diltiazem ER . . . . . . . . . . . . . 9

Diovan . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Diovan HCT . . . . . . . . . . . . . 9

Dipentum . . . . . . . . . . . . . 16

Diphenoxylate/Atropine. . . . . . 16

Divalproex DR . . . . . . . . . . . 12

Divalproex ER . . . . . . . . . . . 12

Divigel . . . . . . . . . . . . . . . 20

Donepezil . . . . . . . . . . . . . 10

Doryx. . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Doryx MPC. . . . . . . . . . . . . . 8

Dorzolamide/Timolol . . . . . . . 15

Doxazosin . . . . . . . . . . . . . . 9

Doxepin . . . . . . . . . . . . . . 11

Doxycycline Hyclate . . . . . . . . . 8

Doxycycline Monohydrate . . . . . 8

Drospirenone/Ethinyl Estradiol . . 20

Duac . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Duavee. . . . . . . . . . . . . . . 20

Duexis . . . . . . . . . . . . . . . 16

Dulera . . . . . . . . . . . . . . . 19

Duloxetine . . . . . . . . . . . . . 11

Dupixent . . . . . . . . . . . . . . 17

Duragesic . . . . . . . . . . . . . 18

Dymista Spray . . . . . . . . . . . 19

E

Edarbi . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Edarbyclor . . . . . . . . . . . . . . 9

Effexor XR . . . . . . . . . . . . . 11

Elestrin Gel. . . . . . . . . . . . . 20

Eletriptan. . . . . . . . . . . . . . 11

Eliquis . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Eloctate . . . . . . . . . . . . . . . 9

Embeda . . . . . . . . . . . . . . 18

Emgality . . . . . . . . . . . . . . 11

Emverm . . . . . . . . . . . . . . 17

Enalapril . . . . . . . . . . . . . . . 9

Enbrel . . . . . . . . . . . . . . . 17

Endometrin . . . . . . . . . . . . 20

Enoxaparin. . . . . . . . . . . . . . 9

Enskyce . . . . . . . . . . . . . . 20

Enstilar . . . . . . . . . . . . . . 12

Entecavir . . . . . . . . . . . . . . . 8

Entresto . . . . . . . . . . . . . . 10

Epclusa. . . . . . . . . . . . . . . . 8

Epiduo & Epiduo Forte . . . . . . 12

Epinephrine 0.3 mg Auto-Injector 18

Epinephrine 0.15 mg, 0.3 mg Auto-Injector (Impax manufacturer). . 17

Epinephrine 0.15 mg, 0.3 mg Auto-Injector (Mylan manufacturer) . 18

Epipen . . . . . . . . . . . . . . . 18

Epipen Jr . . . . . . . . . . . . . . 18

Epogen. . . . . . . . . . . . . . . . 9

Erythromycin Ophthalmic . . . . . 15

Escitalopram Tab . . . . . . . . . 11

Esomeprazole Magnesium (Rx only) . . . . . . . . . . . . 16

Estradiol Cream, Patch, Tab . . . . 20

Eszopiclone Tab . . . . . . . . . . 12

Etodolac . . . . . . . . . . . . . . 18

Eucrisa . . . . . . . . . . . . . . . 12

Euflexxa . . . . . . . . . . . . . . 18

Extavia . . . . . . . . . . . . . . . 11

Ezetimibe . . . . . . . . . . . . . 10

Ezetimibe/Simvastatin. . . . . . . 10

F

Famotidine Tab 20 mg and 40 mg (Rx only) . . . . . . 16

Farxiga . . . . . . . . . . . . . . . 14

Fenofibrate . . . . . . . . . . . . 10

Fenofibric Acid. . . . . . . . . . . 10

Fentanyl Patch . . . . . . . . . . 18

Fentora. . . . . . . . . . . . . . . 18

Fiasp . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Finasteride 5 mg. . . . . . . . . . 17

Firazyr . . . . . . . . . . . . . . . 18

Flecainide . . . . . . . . . . . . . 10

Flector Patch. . . . . . . . . . . . 18

Flovent Diskus . . . . . . . . . . . 19

Flovent HFA . . . . . . . . . . . . 19

Fluconazole . . . . . . . . . . . . . 8

Fluocinonide Cream . . . . . . . . 12

Fluoroplex . . . . . . . . . . . . . 12

Fluoxetine . . . . . . . . . . . . . 11

Fluticasone Spray . . . . . . . . . 19

Fluvoxamine . . . . . . . . . . . . 11

Folic Acid 1 mg (Rx only) . . . . . 20

Follistim AQ . . . . . . . . . . . . 17

Forfivo XL . . . . . . . . . . . . . 11

Fortamet . . . . . . . . . . . . . . 14

Forteo . . . . . . . . . . . . . . . 18

Fortesta . . . . . . . . . . . . . . 17

Fulphila. . . . . . . . . . . . . . . . 9

Furosemide . . . . . . . . . . . . . 9

G

Gabapentin . . . . . . . . . . . . 12

Gavilyte-G Solution . . . . . . . . 16

Gemfibrozil. . . . . . . . . . . . . 10

Genotropin. . . . . . . . . . . . . 15

Gentamicin Ophthalmic . . . . . . 15

Genvoya . . . . . . . . . . . . . . 16

Gianvi . . . . . . . . . . . . . . . 20

Gilenya . . . . . . . . . . . . . . . 11

Glimepiride. . . . . . . . . . . . . 14

Glipizide . . . . . . . . . . . . . . 14

Glipizide ER . . . . . . . . . . . . 14

25

Glipizide XL . . . . . . . . . . . . 14

Glucagon Emergency Kit . . . . . 14

Glumetza. . . . . . . . . . . . . . 14

Glyburide. . . . . . . . . . . . . . 14

Glyxambi . . . . . . . . . . . . . . 14

Gonal-f . . . . . . . . . . . . . . . 17

Gonal-f RFF . . . . . . . . . . . . 17

Gralise . . . . . . . . . . . . . . . 11

Granix . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Guanfacine. . . . . . . . . . . . . . 9

Guanfacine ER Tab. . . . . . . . . 11

Gyburide/Meformin . . . . . . . . 14

Gynazole-1 Vaginal Cream . . . . 21

H

Haegarda . . . . . . . . . . . . . 18

Halog . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Haloperidol. . . . . . . . . . . . . 10

Harvoni. . . . . . . . . . . . . . . . 8

Horizant . . . . . . . . . . . . . . 11

H.P. Acthar . . . . . . . . . . . . . 15

Humalog Mix 50/50 Vials and KwikPen . . . . . . . . . 13

Humalog Mix 75/25 Vials and KwikPen . . . . . . . . . 13

Humalog U-100 and U-200 KwikPen . . . . . . 14

Humalog U-100 Junior KwikPen . 14

Humalog U-100 Vials and Cartridges . . . . . . . . 14

Humatrope. . . . . . . . . . . . . 15

Humira . . . . . . . . . . . . . . . 17

Humulin 70/30 Vials and KwikPen . 14

Humulin N Vials and KwikPen . . . 14

Humulin R U-500 Vials and KwikPen . . . . . . . . . 14

Humulin R Vials . . . . . . . . . . 14

Hydralazine . . . . . . . . . . . . . 9

Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . 9

Hydrocodone/APAP . . . . . . . 18

Hydrocodone Polistirex/Chlorpheniramine ER Suspension . . . . . . . . . . 18

Hydrocortisone Cream 1%, 2.5% . 12

Hydrocortisone Ointment 1%, 2.5% . 12

Hydrocortisone Tab . . . . . . . . 15

Hydromorphone Tab. . . . . . . . 18

Hydroxychloroquine . . . . . . . . 17

Hydroxyzine HCL . . . . . . . . . 11

Hydroxyzine Pamoate . . . . . . . 11

Hysingla ER . . . . . . . . . . . . 18

I

Ibandronate . . . . . . . . . . . . 18

Ibrance . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Ibuprofen Tab 400, 600, 800 mg (Rx only) . . . . . . . . . . . . 18

Idhifa . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Ilevro . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Imvexxy . . . . . . . . . . . . . . 20

Incruse Ellipta . . . . . . . . . . . 19

Indomethacin Cap . . . . . . . . . 18

Inflectra . . . . . . . . . . . . . . 17

Insulin Lispro. . . . . . . . . . . . 14

Intelence . . . . . . . . . . . . . . 16

Intrarosa . . . . . . . . . . . . . . 20

Invega Sustenna . . . . . . . . . . 10

Invega Trinza . . . . . . . . . . . . 10

Invokamet . . . . . . . . . . . . . 14

Invokamet XR . . . . . . . . . . . 14

Invokana . . . . . . . . . . . . . . 14

Ipratropium/Albuterol . . . . . . . 19

Ipratropium Bromide Inhalation. . 19

Ipratropium Spray . . . . . . . . . 19

Irbesartan . . . . . . . . . . . . . . 9

Irbesartan/HCTZ . . . . . . . . . . . 9

Isentress . . . . . . . . . . . . . . 16

Isosorbide Mononitrate ER . . . . 10

J

Janumet . . . . . . . . . . . . . . 14

Janumet XR . . . . . . . . . . . . 14

Januvia . . . . . . . . . . . . . . . 14

Jardiance. . . . . . . . . . . . . . 14

Jentadueto . . . . . . . . . . . . . 14

Jentadueto XR . . . . . . . . . . . 14

Jivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Jublia Solution . . . . . . . . . . . . 8

Juluca . . . . . . . . . . . . . . . 17

Junel . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Junel Fe . . . . . . . . . . . . . . 20

K

Kadian . . . . . . . . . . . . . . . 18

Kapspargo . . . . . . . . . . . . . . 9

Kazano . . . . . . . . . . . . . . . 14

Kerydin Solution . . . . . . . . . . . 8

Ketoconazole Cream, Shampoo . 12

Ketorolac Ophthalmic . . . . . . . 15

Ketorolac Tab . . . . . . . . . . . 18

Kitabis . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Klor-Con . . . . . . . . . . . . . . 20

Kogenate FS . . . . . . . . . . . . . 9

Kombiglyze XR . . . . . . . . . . . 14

Kovaltry . . . . . . . . . . . . . . . 9

L

Labetalol . . . . . . . . . . . . . . . 9

Lamotrigine . . . . . . . . . . . . 12

Lansoprazole (Rx only) . . . . . . 16

Lantus Solostar . . . . . . . . . . 14

Lantus Vials . . . . . . . . . . . . 14

Lastacaft . . . . . . . . . . . . . . 15

Latanoprost . . . . . . . . . . . . 15

Latuda . . . . . . . . . . . . . . . 10

Lazanda . . . . . . . . . . . . . . 18

Ledipasvir/Sofosbuvir . . . . . . . . 8

Letairis . . . . . . . . . . . . . . . 10

Letrozole . . . . . . . . . . . . . . . 9

Levalbuterol Inhaler . . . . . . . . 19

Levemir FlexTouch. . . . . . . . . 14

Levemir Vials . . . . . . . . . . . 14

Levetiracetam . . . . . . . . . . . 12

Levitra . . . . . . . . . . . . . . . 17

Levocetirizine . . . . . . . . . . . 20

Levofloxacin Tab . . . . . . . . . . . 8

Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol . 20

Levo-T . . . . . . . . . . . . . . . 15

26

Levothyroxine . . . . . . . . . . . 15

Levoxyl . . . . . . . . . . . . . . 15

Lexapro Tab . . . . . . . . . . . . 11

Lialda . . . . . . . . . . . . . . . 16

Lidocaine Ointment . . . . . . . . 18

Lidocaine Patch 5% . . . . . . . . 18

Lidocaine/Prilocaine cream . . . . 12

Lidocaine Viscous . . . . . . . . . 18

Lidoderm . . . . . . . . . . . . . 18

Linzess . . . . . . . . . . . . . . . 16

Liothyronine . . . . . . . . . . . . 15

Lipitor . . . . . . . . . . . . . . . 10

Lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . 9

Lisinopril/HCTZ. . . . . . . . . . . . 9

Lithium . . . . . . . . . . . . . . . 11

Lithium ER . . . . . . . . . . . . . 11

Livalo . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Lo Loestrin Fe . . . . . . . . . . . 20

Lonhala Magnair . . . . . . . . . . 19

Lorazepam Tab . . . . . . . . . . 11

Loryna . . . . . . . . . . . . . . . 20

Lorzone . . . . . . . . . . . . . . 18

Losartan . . . . . . . . . . . . . . . 9

Losartan/HCTZ. . . . . . . . . . . . 9

Lovastatin . . . . . . . . . . . . . 10

Lovaza . . . . . . . . . . . . . . . 10

Low-Ogestrel. . . . . . . . . . . . 20

Lumigan . . . . . . . . . . . . . . 15

Lunesta . . . . . . . . . . . . . . 12

Lupron Depot 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg . . . . . . . . . 15

Lyrica Cap . . . . . . . . . . . . . 12

M

Makena . . . . . . . . . . . . . . 18

Mavyret . . . . . . . . . . . . . . . 8

Meclizine. . . . . . . . . . . . . . 16

Medroxyprogesterone Acetate Injection . . . . . . . . . . . . 20

Medroxyprogesterone Acetate Tab. . . . . . . . . . . . . . . 20

Meloxicam . . . . . . . . . . . . . 19

Memantine . . . . . . . . . . . . 10

Mercaptopurine . . . . . . . . . . . 9

Mesalamine . . . . . . . . . . . . 16

Metaxalone . . . . . . . . . . . . 18

Metformin . . . . . . . . . . . . . 14

Metformin ER . . . . . . . . . . . 14

Metformin ER Modified Release (generic Glumetza) . . . . . . 14

Metformin ER Osmotic (generic Fortamet) . . . . . . 14

Methimazole . . . . . . . . . . . . 15

Methocarbamol . . . . . . . . . . 18

Methotrexate . . . . . . . . . . . 17

Methylphenidate ER . . . . . . . . 11

Methylphenidate Tab . . . . . . . 11

Methylprednisolone Tab. . . . . . 15

Metoclopramide . . . . . . . . . . 16

Metoprolol Succinate . . . . . . . . 9

Metoprolol Tartrate . . . . . . . . . 9

Metrogel . . . . . . . . . . . . . . 12

Metronidazole Gel . . . . . . . . . 12

Metronidazole Tab. . . . . . . . . . 8

Metronidazole Vaginal Gel . . . . 21

Microgestin . . . . . . . . . . . . 20

Microgestin Fe . . . . . . . . . . . 20

Migranal . . . . . . . . . . . . . . 11

Minatrin 24 Fe . . . . . . . . . . . 20

Minivelle . . . . . . . . . . . . . . 21

Minocycline Cap . . . . . . . . . . . 8

Minolira . . . . . . . . . . . . . . . 8

Mirena . . . . . . . . . . . . . . . 20

Mirtazapine . . . . . . . . . . . . 11

Mirvaso Gel . . . . . . . . . . . . 12

Modafinil . . . . . . . . . . . . . . 11

Mometasone. . . . . . . . . . . . 19

Mometasone Cream . . . . . . . 12

Mono-Linyah. . . . . . . . . . . . 20

Mononessa . . . . . . . . . . . . 20

Montelukast . . . . . . . . . . . . 19

Morphine Sulfate ER. . . . . . . . 19

Motofen . . . . . . . . . . . . . . 16

Movantik . . . . . . . . . . . . . 16

Moviprep . . . . . . . . . . . . . 16

Moxeza. . . . . . . . . . . . . . . 15

Moxifloxacin Ophthalmic . . . . . 15

Mulpleta . . . . . . . . . . . . . . . 9

Multaq . . . . . . . . . . . . . . . 10

Mupirocin Ointment . . . . . . . . 12

Mycophenolate Mofetil . . . . . . 20

Mycophenolate Sodium . . . . . . 20

Myorisan . . . . . . . . . . . . . . . 8

Myrbetriq . . . . . . . . . . . . . 19

N

Nabumetone. . . . . . . . . . . . 19

Nadolol. . . . . . . . . . . . . . . . 9

Naltrexone Tab. . . . . . . . . . . . 8

Namzaric. . . . . . . . . . . . . . 10

Naprelan . . . . . . . . . . . . . . 19

Naproxen (Rx only) . . . . . . . . 19

Narcan . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Nasonex . . . . . . . . . . . . . . 20

Natazia . . . . . . . . . . . . . . . 20

Nature-Thyroid . . . . . . . . . . 15

Neomycin/Polymyxin/Dexa Ophthalmic . . . . . . . . . . 15

Neomycin/Polymyxin/HC Otic . . . 8

Nesina . . . . . . . . . . . . . . . 14

Neulasta . . . . . . . . . . . . . . . 9

Neupogen . . . . . . . . . . . . . . 9

Nevanac . . . . . . . . . . . . . . 15

Nexium Cap . . . . . . . . . . . . 16

Niacin ER Tab . . . . . . . . . . . 10

Nifedipine ER . . . . . . . . . . . 10

Nikki . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Nitrofurantoin Macrocrystals . . . . 8

Nitrofurantoin Monohydrate Macrocrystals . . . . . . . . . . 8

Nitroglycerin SL . . . . . . . . . . 10

Nitrostat . . . . . . . . . . . . . . 10

Nityr . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Nivestym . . . . . . . . . . . . . . 9

Nocdurna . . . . . . . . . . . . . 18

Noctiva . . . . . . . . . . . . . . . 18

Norco . . . . . . . . . . . . . . . 19

27

Norditropin. . . . . . . . . . . . . 15

Norethindrone . . . . . . . . . . . 20

Norethindrone/Ethinyl Estradiol . 20

Norgestimate/Ethinyl Estradiol . . 20

Noritate . . . . . . . . . . . . . . 12

Nortrel . . . . . . . . . . . . . . . 20

Nortriptyline . . . . . . . . . . . . 11

Norvasc . . . . . . . . . . . . . . 10

Norvir . . . . . . . . . . . . . . . 17

Novoeight . . . . . . . . . . . . . . 9

Novofine Autocover Pen Needle . 13

Novofine Pen Needle . . . . . . . 13

Novofine Plus Pen Needle. . . . . 13

Novolin 70/30 Relion . . . . . . . 14

Novolin 70/30 Vials . . . . . . . . 14

Novolin N Relion . . . . . . . . . 14

Novolin N Vials. . . . . . . . . . . 14

Novolin R Relion . . . . . . . . . . 14

Novolin R Vials . . . . . . . . . . . 14

Novolog Flexpen. . . . . . . . . . 14

Novolog Mix 70/30 Vials . . . . . . and Flexpen . . . . . . . . . . 14

Novolog Penfill. . . . . . . . . . . 14

Novolog Vials . . . . . . . . . . . 14

Novotwist Pen Needle. . . . . . . 13

Nucynta . . . . . . . . . . . . . . 19

Nucynta ER . . . . . . . . . . . . 19

Nutropin AQ . . . . . . . . . . . . 15

Nuvaring . . . . . . . . . . . . . . 20

Nuvigil . . . . . . . . . . . . . . . 18

Nuwiq . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Nystatin Cream . . . . . . . . . . 13

Nystatin Suspension. . . . . . . . . 8

O

Ocella . . . . . . . . . . . . . . . 20

Odefsey . . . . . . . . . . . . . . 17

Ofloxacin Ophthalmic . . . . . . . 15

Ofloxacin Otic Solution . . . . . . . 8

Olanzapine. . . . . . . . . . . . . 10

Olmesartan . . . . . . . . . . . . 10

Olmesartan/HCTZ . . . . . . . . . 10

Olopatadine Ophthalmic . . . . . 15

Olumiant . . . . . . . . . . . . . . 17

Omeclamox-Pak . . . . . . . . . 16

Omega-3 Acid . . . . . . . . . . . 10

Omeppi . . . . . . . . . . . . . . 16

Omeprazole (Rx only) . . . . . . . 16

Omeprazole/Sodium Bicarbonate 16

Omnaris . . . . . . . . . . . . . . 20

Omnitrope . . . . . . . . . . . . . 15

Ondansetron ODT . . . . . . . . . 16

Ondansetron Tab 4 mg, 8 mg . . . 16

Ondansetron Tab 24 mg. . . . . . 16

Onetouch Ultra 2 System Kit . . . 13

Onetouch Ultra Blue Test Strips . . 13

Onetouch UltraMini System Kit . . 13

Onetouch Verio Flex System Kit. . 13

Onetouch Verio IQ System Kit . . . 13

OneTouch Verio Sync System Kit . 13

Onetouch Verio System Kit . . . . 13

Onetouch Verio Test Strips . . . . 13

Onexton . . . . . . . . . . . . . . 13

Onglyza . . . . . . . . . . . . . . 14

Onzetra Xsail. . . . . . . . . . . . 11

Opsumit . . . . . . . . . . . . . . 10

Oracea . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Orenitram . . . . . . . . . . . . . 10

Orilissa . . . . . . . . . . . . . . . 18

Orphenadrine Citrate ER . . . . . 18

Ortho-Tri-Cyclen . . . . . . . . . . 20

Ortho Tri-Cyclen Lo . . . . . . . . 20

Oseltamivir. . . . . . . . . . . . . . 8

Oseni . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Osmolex ER . . . . . . . . . . . . 12

Osphena . . . . . . . . . . . . . . 15

Otezla . . . . . . . . . . . . . . . 17

Otovel . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Ovidrel . . . . . . . . . . . . . . . 17

Oxcarbazepine. . . . . . . . . . . 12

Oxsoralen-UL . . . . . . . . . . . 13

Oxtellar XR . . . . . . . . . . . . . 12

Oxybutynin . . . . . . . . . . . . 19

Oxybutynin ER . . . . . . . . . . . 19

Oxycodone Tab . . . . . . . . . . 19

Oxycodone w/ Acetaminophen . 19

Oxycontin . . . . . . . . . . . . . 19

Ozempic . . . . . . . . . . . . . . 14

P

Pancreaze . . . . . . . . . . . . . 16

Pantoprazole. . . . . . . . . . . . 16

Paroxetine Tab . . . . . . . . . . . 11

Pazeo . . . . . . . . . . . . . . . 15

Penicillin VK . . . . . . . . . . . . . 8

Pennsaid Solution . . . . . . . . . 19

Pentasa . . . . . . . . . . . . . . 16

Pentoxifylline ER . . . . . . . . . . 10

Percocet . . . . . . . . . . . . . . 19

Permethrin Cream. . . . . . . . . 13

Pertzye . . . . . . . . . . . . . . . 16

Phenazopyridine (Rx only). . . . . 18

Phentermine . . . . . . . . . . . . 20

Phenytoin Extended . . . . . . . . 12

Pioglitazone . . . . . . . . . . . . 14

Plegridy . . . . . . . . . . . . . . 11

Polymyxin B/Trimethoprim Soln. . 15

Portia-28 . . . . . . . . . . . . . . 20

Potassium Chloride ER . . . . . . 20

Potassium Citrate ER . . . . . . . 20

Pradaxa . . . . . . . . . . . . . . . 9

Praluent . . . . . . . . . . . . . . 10

Pramipexole . . . . . . . . . . . . 12

Pravastatin . . . . . . . . . . . . . 10

Prazosin . . . . . . . . . . . . . . 10

Prednisolone Ophthalmic . . . . . 15

Prednisolone Solution . . . . . . . 15

Prednisone. . . . . . . . . . . . . 15

Premarin Tab. . . . . . . . . . . . 21

Premarin Vaginal Cream. . . . . . 21

Premphase. . . . . . . . . . . . . 21

Prempro . . . . . . . . . . . . . . 21

Prepopik . . . . . . . . . . . . . . 16

Prevacid . . . . . . . . . . . . . . 16

Prezcobix . . . . . . . . . . . . . 17

Prezista . . . . . . . . . . . . . . 17

Pristiq . . . . . . . . . . . . . . . 11

28

Proair HFA . . . . . . . . . . . . . 19

Proair RespiClick . . . . . . . . . 19

Prochlorperazine . . . . . . . . . 16

Procrit . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Proctofoam-HC . . . . . . . . . . 16

Progesterone Cap . . . . . . . . . 21

Prograf Cap . . . . . . . . . . . . 20

Prolensa . . . . . . . . . . . . . . 15

Promethazine . . . . . . . . . . . 18

Promethazine/Codeine . . . . . . 18

Promethazine DM . . . . . . . . . 18

Propranolol . . . . . . . . . . . . 10

Propranolol ER . . . . . . . . . . . 10

Proventil HFA . . . . . . . . . . . 19

Prozac Cap. . . . . . . . . . . . . 11

Pseudoephedrine/Bromphen/DM 18

Pulmicort Flexhaler . . . . . . . . 19

Pulmicort Suspension . . . . . . 19

Pylera . . . . . . . . . . . . . . . 16

Q

Qbrexza . . . . . . . . . . . . . . 18

QNasl. . . . . . . . . . . . . . . . 20

Qtern . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Quetiapine . . . . . . . . . . . . . 10

Quinapril . . . . . . . . . . . . . . 10

Qvar . . . . . . . . . . . . . . . . 19

R

Rabeprazole . . . . . . . . . . . . 16

Raloxifene . . . . . . . . . . . . . 18

Ramipril . . . . . . . . . . . . . . 10

Ranexa . . . . . . . . . . . . . . . 10

Ranitidine Tab, Cap, Syrup (Rx only) . . . . . . . . . . . . 16

Rapaflo . . . . . . . . . . . . . . . 17

Rasuvo . . . . . . . . . . . . . . . 17

Rayaldee . . . . . . . . . . . . . . 18

Rayos. . . . . . . . . . . . . . . . 15

Rebif . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Rebif Titrtn . . . . . . . . . . . . . 11

Relistor . . . . . . . . . . . . . . 16

Remicade . . . . . . . . . . . . . 17

Renflexis . . . . . . . . . . . . . . 17

Repatha . . . . . . . . . . . . . . 10

Restasis . . . . . . . . . . . . . . 15

Restasis Multidose . . . . . . . . 15

Retin-A-Micro 0.04%, 0.1% . . . . 13

Retin-A Micro 0.08% . . . . . . . 13

Revlimid . . . . . . . . . . . . . . . 9

Rexulti . . . . . . . . . . . . . . . 10

Reyataz . . . . . . . . . . . . . . 17

Rhopressa . . . . . . . . . . . . . 15

Risperidone . . . . . . . . . . . . 10

Rizatriptan . . . . . . . . . . . . . 11

Ropinirole . . . . . . . . . . . . . 12

Rosuvastatin . . . . . . . . . . . . 10

Roxybond . . . . . . . . . . . . . 19

Ruconest . . . . . . . . . . . . . . 18

Rytary . . . . . . . . . . . . . . . 12

S

Sabril Powder Pak . . . . . . . . . 12

Saizen . . . . . . . . . . . . . . . 15

Sancuso . . . . . . . . . . . . . . 16

Sandostatin . . . . . . . . . . . . 18

Saphris . . . . . . . . . . . . . . . 10

Savaysa . . . . . . . . . . . . . . . 9

Saxenda . . . . . . . . . . . . . . 20

Seebri Neohaler . . . . . . . . . . 19

Segluromet . . . . . . . . . . . . 14

Serevent Diskus . . . . . . . . . . 19

Sernivo . . . . . . . . . . . . . . . 13

Sertraline. . . . . . . . . . . . . . 11

Sildenafil 25 mg, 50 mg, 100 mg . 17

Sildenafil Tab 20 mg . . . . . . . . 10

Silenor . . . . . . . . . . . . . . . 12

Simbrinza . . . . . . . . . . . . . 15

Simponi . . . . . . . . . . . . . . 17

Simvastatin . . . . . . . . . . . . 10

Singulair . . . . . . . . . . . . . . 19

Sofosbuvir/Velpatasvir . . . . . . . 8

Soliqua . . . . . . . . . . . . . . 14

Solodyn . . . . . . . . . . . . . . . 8

Solosec . . . . . . . . . . . . . . . 8

Soolantra. . . . . . . . . . . . . . 13

Sorilux . . . . . . . . . . . . . . . 13

Sotalol . . . . . . . . . . . . . . . 10

Spiriva Handihaler . . . . . . . . . 19

Spiriva Respimat . . . . . . . . . . 19

Spironolactone . . . . . . . . . . 10

Sprintec 28. . . . . . . . . . . . . 20

Sprix . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Sprycel . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Staxyn . . . . . . . . . . . . . . . 17

Steglatro . . . . . . . . . . . . . . 14

Steglujan . . . . . . . . . . . . . . 14

Stelara . . . . . . . . . . . . . . . 17

Stendra . . . . . . . . . . . . . . 17

Stiolto . . . . . . . . . . . . . . . 19

Strensiq . . . . . . . . . . . . . . 18

Stribild . . . . . . . . . . . . . . . 17

Suboxone . . . . . . . . . . . . . . 8

Subsys . . . . . . . . . . . . . . . 19

Sucralfate Tab . . . . . . . . . . . 16

Sulfamethoxazole-Trimethoprim . . 8

Sulfasalazine Tab . . . . . . . . . 16

Sulindac . . . . . . . . . . . . . . 19

Sumatriptan Tab . . . . . . . . . . 11

Suprep Bowel Prep . . . . . . . . 16

Symbicort . . . . . . . . . . . . . 19

Symfi . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Symfi Lo . . . . . . . . . . . . . . 17

Symproic . . . . . . . . . . . . . 16

Synjardy . . . . . . . . . . . . . . 14

Synjardy XR . . . . . . . . . . . . 14

Synthroid. . . . . . . . . . . . . . 15

Synvisc . . . . . . . . . . . . . . . 18

Synvisc One . . . . . . . . . . . . 18

T

Taclonex Ointment . . . . . . . . 13

Taclonex Suspension . . . . . . . 13

Tacrolimus Cap . . . . . . . . . . 20

Takhzyro . . . . . . . . . . . . . . 18

Taltz . . . . . . . . . . . . . . . . 17

29

Tamiflu Cap . . . . . . . . . . . . . 8

Tamiflu Suspension . . . . . . . . . 8

Tamoxifen Tab . . . . . . . . . . . . 9

Tamsulosin. . . . . . . . . . . . . 17

Tecfidera . . . . . . . . . . . . . . 11

Tekturna . . . . . . . . . . . . . . 10

Tekturna HCT . . . . . . . . . . . 10

Telmisartan . . . . . . . . . . . . 10

Temazepam . . . . . . . . . . . . 12

Tenofovir Disoproxil Fumarate . . 17

Terazosin. . . . . . . . . . . . . . 17

Terbinafine Tab. . . . . . . . . . . . 8

Terconazole Vaginal Cream . . . . 21

Testim . . . . . . . . . . . . . . . 17

Testosterone Cypionate IM Injection . . . . . . . . . . . . 17

Timolol Ophthalmic . . . . . . . . 15

Timoptic Ocudose . . . . . . . . . 15

Tirosint . . . . . . . . . . . . . . . 15

Tivicay . . . . . . . . . . . . . . . 17

Tizanidine Tab . . . . . . . . . . . 18

TOBI Nebulizer . . . . . . . . . . . . 8

TOBI Podhaler . . . . . . . . . . . . 8

Tobradex . . . . . . . . . . . . . 15

Tobramycin/Dexamethasone . . . 15

Tobramycin Nebulization Soln . . . 8

Tobramycin Nebulization Soln (Genericus manufacturer) . . . 8

Tobramycin Ophthalmic . . . . . . 15

Tolterodine ER . . . . . . . . . . . 19

Topicort Spray . . . . . . . . . . . 13

Topiramate. . . . . . . . . . . . . 12

Toprol XL . . . . . . . . . . . . . . 10

Torsemide Tab . . . . . . . . . . . 10

Toujeo Max SoloStar. . . . . . . . 14

Toujeo SoloStar . . . . . . . . . . 14

Toviaz . . . . . . . . . . . . . . . 19

Tracleer . . . . . . . . . . . . . . 10

Tradjenta . . . . . . . . . . . . . . 14

Tramadol . . . . . . . . . . . . . . 19

Tramadol w/ Acetaminophen . . . 19

Travatan Z . . . . . . . . . . . . . 15

Trazodone . . . . . . . . . . . . . 11

Trelegy Ellipta . . . . . . . . . . . 19

Tremfya . . . . . . . . . . . . . . 17

Tresiba . . . . . . . . . . . . . . . 14

Tresiba FlexTouch . . . . . . . . . 14

Tretinoin Cream . . . . . . . . . . 13

Trezix . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Triamcinolone Cream, Ointment . 13

Triamterene/HCTZ . . . . . . . . . 10

Triazolam Tab . . . . . . . . . . . 12

Tribenzor . . . . . . . . . . . . . . 10

Tri-Estarylla. . . . . . . . . . . . . 20

Tri-Linyah. . . . . . . . . . . . . . 20

Tri-Lo-Marzia . . . . . . . . . . . . 20

Trintellix . . . . . . . . . . . . . . 11

Tri-Previfem . . . . . . . . . . . . 20

Tri-Sprintec. . . . . . . . . . . . . 20

Triumeq . . . . . . . . . . . . . . 17

Trokendi XR . . . . . . . . . . . . 12

Trulance . . . . . . . . . . . . . . 16

Trulicity . . . . . . . . . . . . . . . 14

Truvada. . . . . . . . . . . . . . . 17

Tudorza Pressair . . . . . . . . . . 19

Tymlos . . . . . . . . . . . . . . . 18

U

Uceris . . . . . . . . . . . . . . . 16

Udenyca . . . . . . . . . . . . . . . 9

Uloric . . . . . . . . . . . . . . . 16

Utibron Neohaler . . . . . . . . . 19

V

Vagifem Tab . . . . . . . . . . . . 21

Valacyclovir . . . . . . . . . . . . . 8

Valium . . . . . . . . . . . . . . . 11

Valsartan . . . . . . . . . . . . . . 10

Valsartan/HCTZ . . . . . . . . . . 10

Varubi . . . . . . . . . . . . . . . 16

Vascepa . . . . . . . . . . . . . . 10

Vectical. . . . . . . . . . . . . . . 13

Velphoro . . . . . . . . . . . . . . 18

Veltassa . . . . . . . . . . . . . . 15

Veltin . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Venlafaxine ER . . . . . . . . . . . 11

Venlafaxine Tab . . . . . . . . . . 11

Ventolin HFA . . . . . . . . . . . . 19

Verapamil . . . . . . . . . . . . . 10

Verapamil ER. . . . . . . . . . . . 10

Vesicare . . . . . . . . . . . . . . 19

V-Go 20. . . . . . . . . . . . . . . 13

V-Go 30. . . . . . . . . . . . . . . 13

V-Go 40. . . . . . . . . . . . . . . 13

Viagra . . . . . . . . . . . . . . . 17

Viberzi . . . . . . . . . . . . . . . 16

Victoza . . . . . . . . . . . . . . . 14

Vienva . . . . . . . . . . . . . . . 20

Viibryd . . . . . . . . . . . . . . . 11

Vimovo . . . . . . . . . . . . . . . 16

Vimpat . . . . . . . . . . . . . . . 12

Viokace. . . . . . . . . . . . . . . 16

Viorele . . . . . . . . . . . . . . . 20

Vitamin D (ergocalciferol) (Rx only) . 20

Vivelle-Dot . . . . . . . . . . . . . 21

Vivlodex . . . . . . . . . . . . . . 19

Vogelxo . . . . . . . . . . . . . . 17

Voltaren Gel 1% . . . . . . . . . . 19

Vosevi . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Vraylar . . . . . . . . . . . . . . . 10

Vytorin . . . . . . . . . . . . . . . 10

Vyvanse . . . . . . . . . . . . . . 11

Vyzulta . . . . . . . . . . . . . . . 15

W

Warfarin . . . . . . . . . . . . . . . 9

Wellbutrin SR . . . . . . . . . . . 11

Wellbutrin XL. . . . . . . . . . . . 11

Xanax . . . . . . . . . . . . . . . 12

Xanax ER . . . . . . . . . . . . . . 12

Xarelto . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Xeljanz . . . . . . . . . . . . . . . 17

Xeljanz XR . . . . . . . . . . . . . 17

30

X

Xifaxan . . . . . . . . . . . . . . . 16

Xigduo XR . . . . . . . . . . . . . 14

Xiidra . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Ximino . . . . . . . . . . . . . . . 13

Xolair . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Xopenex HFA . . . . . . . . . . . 19

Xtampza ER . . . . . . . . . . . . 19

Xtandi . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Xulane . . . . . . . . . . . . . . . 20

Y

Yaz . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Yonsa. . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Yuvafem . . . . . . . . . . . . . . 21

Z

Zarxio . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Zegerid . . . . . . . . . . . . . . . 16

Zelapar . . . . . . . . . . . . . . . 12

Zembrace Symtouch . . . . . . . 11

Zenpep . . . . . . . . . . . . . . 16

Zetia . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Zetonna . . . . . . . . . . . . . . 20

Ziana . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Zioptan . . . . . . . . . . . . . . . 15

Ziprasidone . . . . . . . . . . . . 10

Zohydro ER. . . . . . . . . . . . . 19

Zoloft . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Zolpidem . . . . . . . . . . . . . . 12

Zolpidem ER . . . . . . . . . . . . 12

Zomacton . . . . . . . . . . . . . 15

Zomig . . . . . . . . . . . . . . . 11

Zomig ZMT . . . . . . . . . . . . . 11

Zonisamide . . . . . . . . . . . . 12

Zontivity . . . . . . . . . . . . . . . 9

Zorvolex . . . . . . . . . . . . . . 19

Zovirax Cap, Tab, Suspension . . . . 8

Zovirax Cream . . . . . . . . . . . 13

Zovirax Ointment . . . . . . . . . 13

Ztlido . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Zubsolv . . . . . . . . . . . . . . . 8

Zurampic . . . . . . . . . . . . . . 16

Zyclara . . . . . . . . . . . . . . . 13

Zypitamag . . . . . . . . . . . . . 10

31

Planilla “Mis medicamentos”

Lleve esta planilla a cada consulta con el médico. Cada uno de sus médicos debe estar al tanto de los medicamentos que toma y usted también debe tener una lista de ellos.

Nombre del medicamento y graduación

NivelTomo este medicamento para

Indicaciones Médico

Ejemplo: Lisinopril, 20 mg Nivel 1 Hipertensión arterialUn comprimido por día

Dr. Johnson

Lista de medicamentos recetados de 2019 · Lista de medicamentos recetados (PDL) La lista de...

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