Líquidos y electrolitrosYazmin Olivares Antúnez

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Líquidos y elecrolitros

• Agua – 50-60% del peso total del cuerpo

• 2 compartimientos:

▫ Extracelular: Na, Cl, HCO3

▫ Intracelular: K, Mg, P, Proteínas

Signos y síntomas de alteraciones del

volumen• Alteración más

común de los líquidos en px qx : déficit de volumen extracelular

• Agudo: sxcardiovasculares, SNC

• Crónico: sx tisulares (disminución de la turgencia de la piel y hundimiento de los ojos) sxcardiovasculares y SNC

• Causa más común de un déficit de volumen en paciente quirúrgico:▫ Perdida de líquido gastrointestinal por: Aspiración de sonda nasogástrica

Diarrea

Vómitos

Fístulas

▫ Secuestro secundario a lesión de tejidos blandos▫ Quemaduras▫ Procesos intrabdominales (peritonitis, obstrucción o

cirugía prolongada)

• Exceso de volumen extracelular

▫ Yatrogénico

▫ Secundario

disfunción renal

Insuf. Cardíaca congestiva

Cirrosis

Síntomas pulmonares y cardiovasculares

Hiponatremia

• Cuando hay un exceso de agua extracelular en relación con el Na.

• Dilucional: volumen extracelular alto por consumo excesivo o yatrógena (IV)

• Postoperados: disminuyen la hormona antidiuretica

• Inducida por antipsicóticos y antidepresivos (inhibe ECA)

Hiponatremia por agotamiento

• Menor consumo de sodio

• Aumento en la pérdida de líquidos con Na

▫ Reducción en la ingesta

▫ Pérdidas GI vómitos, aspiración, diarrrea

▫ Pérdidas renales (diuréticos, Enf renal primaria)

Se acompaña de un déficit de vol extracelular.

Hiponatremia

• Exceso de soluto en relación con el agua libre

• Glucosa origina un desplazamiento de agua hacia el espacio extracelular

• Por cada 100 mg/dl de incremento de la glucosa en plasma arriba del valor normal disminuye el Na en plasma 1.6 mEq/L

Corrección

• Restringir agua libre• Si es grave admon sodio• Con sx neurologicos- sol salina nl al 3% -

incrementar sodio no mas de 1 meq/L/h hasta que la conc sérica de sodio sea de 130 mEq/L o mejoren los sx neurológicos

• Si es hiponatremia asx no mas de 0.5 mEq/L para evitar mielinólisis con convulsiones, debilidad/paresia, mov acinéticos falta de respuesta, daño cerebral

Hipernatremia

• Pérdida de agua libre o aumento de Na

▫ Hipervolémica por admon de líquidos con Na o exceso de mineralocorticoides(hiperaldosteronismo, sd Cushing e hiperplasia suprarrenal congénita)

Hipernatremia

• Sx hasta que la conc Na exceda 160 mEq/L

• Deshidratación celular—tracción de los vasos cerebrales– hemorragia subaracnoidea

• SNC; inquietud e irritabilidad hasta convulsiones coma y muerte

• Sx clásicos de hipernatremia hipovolémica : taquicardia, ortostasis e hipotensión, mucosas secas

Corrección

• Corregir el déficit de agua

• En px hipovolémicos restablecer el vol con sol salina nl

• Una vez que se logra el vol adecuado se restituye con un liq hipotónico como dextroxa al 5%, al 5% en ¼ de salina normal o agua entérica

Corrección

• Disminución de Na sérico no mayor de 1 mEq/h y 12 mEq/día para el tx de hipernatremia aguda

• Hipernatremia cronica disminuir 0.7 mEq/L/H sino causa edema cerebral y herniación

Anormalidades del potasio

• 2% del K está en el compartimiento extracelular es decisivo para la función cardíaca y neuromuscular

Hiperpotasemia • Conc sérica mayor de 3.5-5.0 mEq/L▫ Consumo excesivo:

complementos orales o IV, transfusioneessanguíneas

▫ Aumento en la liberacion de K de las células: hemólisis, rabdomiólisis, lesiones por aplastamiento y hemorragia GI

▫ Deterioro de la excreción renal

▫ Diuréticos ahorradores de K, IECA AINES

Hiperpotasemia

• Síntomas

▫ GI: nauseas, vómitos, cólicos intestinales, diarrea

▫ Neuromusculares: debilidad a parálisis ascendente hasta insuf respirstoria

▫ Cardiovasculares Alteraciones de ECG

Ondas T en espiga

Onda P aplanada

Intervalos PR prolongado

Complejo QRS ensanchado

Fibrilación ventricular.

Corrección

Hipopotasemia

• Común en px quirúrgicos

• Alt ECG: • Ondas U• Aplanamiento de la onda T• Cambios en el segmento ST• Arritmias

Corrección

• Restituir el K

• Oral en hipoK leve y asx

• IV 10-20 mEq/h hasta 40 cuando se acompaña de vigilancia por medio de ECG (en paro cardiaco por arritmia malignina relacionada con hipoK)

Anormalidades del Mg

• Mg 4to mineral más común

• Compartimiento intracelular

• 1/3 unido a albúmina sérica

Hipermagnesemia

• Rara vez se presenta• Por deterioro de la función renal y consumo excesivo en

forma de nutrición parenteral total o de laxantes y antiácidos con Mg

• Síntomas:▫ GI: náusea y vómitos▫ Neuromusculares: debilidad, letargo y disminución de los

reflejos▫ Cardiovascular hipoTA y paro▫ Alt ECG Aumento del intervalo PR Complejo QRS ensancgado Ondas T elevadas

Corrección

• Suspender las fuentes exógenas

• Restituir el deficit de volumen

• Corregir acidosis

• Cloruro de calcio 5-10 ml para contrarrestar los efectos cardiovasculares

• Si persiste-- diálisis

Hipomagnesemia• Común en px hospitalizados• Causa:

▫ Consumo deficiente

Inanición Alcoholismo Uso prolongado de líquidos IV Nutrición Parenteral total con inadecuado Mg

▫ Incremento en la excreción renal Alcohol Diuréticos Anfotericina B

▫ Pérdidas GI Diarrea Malabsorción Pancreatitis aguda Cetoacidosis diabética Aldosteronismo primario

Hipomagnesemia

• Síntomas▫ Hiperactividad neuromusular y del SNC▫ Reflejos hiperactivos▫ Temblores musculares▫ Tetania signos de Chvostek positivo▫ Delirio▫ Convulsiones▫ Alt ECG Intervalos QT y PR prolongados Depresión del Segmento ST Aplanamiento o inversión de las ondas P Taquicardia helicoidal ArritmiasOcasiona hipocalcemia e hipopotasemia persistente

Corrección

• Restituir por VO si es leve o asx

• IV con deficit grave menos 1.0 meq/L e en px sxse admon 1-2g de sulfato de Mg durante 15 minso en dos minutos si los sx son sec a taquicardia helicoidal ( arritmia ventricular irregular)

• Admon simultanea de cluconato de Ca para contrarrestar efetos sec y corregir la hipocalcemia

Alteraciones del Ca

• Ca en la matriz ósea

• Menos del 1% en el líquido extracelular

• 3 FORMAS:

▫ 40% unido a proteínas

▫ 10% en complejo fosfato y otros aniones

▫ 50% ionizado- determina la estabilidad muscular

Hipercalcemia

• Valor sérico mayor de 8.5-10.5 mEq/L

• Valor de ca ionizado por arriba de 4.2 -4.8 mg/dl

• Hiperparatiroidismo primario en pacientes externops y afecciones malignas como metástasis óseas asociadas o debido a la secreción de proteínas relacionada con la h paratiroidea

Hipercalcemia• Síntomas

▫ Neurológicos: Depresió Confusión Estupor Coma

▫ Musculoesqulético Debilidad y dolor en la espalda y extremidades

▫ Renales Poliuria Polidipsia

▫ GI Anorecia Náuseas Vómitos Estreñimiento Dolor abdominal Péridad de peso

Alteraciones de ECG-Acortsmiento del iontervaloQT-Intervalo PR y QRS prolongados-Aumento del voltaje QRS-Aplanamiento y ensanchamiento de la onda T-Bloqueo AV avanza a bloqcardíaco y paro

Corrección

• Si es sx

• Primero restituir el deéicit de vol asociado

• Inducir diuresis rápida con sol salina nl

Hipocalcemia

• Conce debajo de 8.5 mEq/L• Valor menor de ca ionizado a 4.2 mEq/L• Causas:▫ Pancreatitis▫ Insuficiencia renal▫ Fístulas pancreráticas▫ Hipoparatiroidismo▫ Sd choque tóxico▫ Anl del Mg▫ Sd de lisis tumoral▫ Afecciónes malignas▫ Citrato (transfusión masiva)

Hipocalcemia

• Sx hasta que disminuya la fracción ionizada▫ Parestesias de cara y esxtremidades▫ Calambres musculares▫ Espamo capopédico▫ Estridor▫ Tetnia▫ Convulsiones▫ Hiperreflexia▫ Signo de Chvostek y Trousseau▫ Disminución de la contractilidad del corazon▫ Insuf cardíaca

Hipocalcemia

• Alt ECG:

▫ Intervalo QT prolongado

▫ Inersión de la onda T

▫ Bloqueos cardíacos

▫ Fibrilación ventricular

Corrección

• Asx con Calcio VO ó IV

• SX mediante IV con gluconato de calcio al 10% para logar conc sérica de 7-9mg/dl

• Corregir deficit de Mg y K y el ph

Anormalidades del Fósforo

• Principal anion deivalente intracelular

• Control por excreción renal

• Generación de energía

Hiperfosfatemia

• Disminucion d ela escrecion urinaria▫ Hipoparatiroidismo▫ Hipertiroidismo

• Incremento en el consumo o en la producción• Rabdomiolisis• Lisis tumoral• Hemólisis• Sepsis• Hipotermia• Laxantes con P

• Asx

Corrección

• Fijadores de fofasto– sucralfato o antiácidos con aluminio

• Acetato de Ca –hipercalcemia concurrente

• Diálisis en insuf renal

hipofosfatemia

• Disminucion del consumo

▫ desnutrición

• Desplazamiento intracelular

• Incremento de la excreción

• Baja absorción GI

• Sx hasta niveles bajos considerables

• Debilitamiento muscular

• Disfunción cardíaca

Corrección

Acidosis metabólicas

• Incremento en el consumo de ácidos

• Mayor prod de ac

• Mayor pérdida de HCO3

• Causas más comunes de ac metabolica en px qxes la acidosis láctica

Alcalosis metabólica

Acidosis respiratoria

Acidosis respiratoria

• Hiperventilación

▫ Dolor

▫ Ansiedad

▫ Fármacos

▫ Fiebre

▫ Bacteremia

▫ Tirotoxicosis

▫ Hipoxemia

Soluciones electrolíticas

• Ringer Lactato y solución salina – isotónicas Restituir pérdidas gastrointestinales y déficit del

volumen extracelular• Ringer Lactato es ligeramente hipertónico• Mas estable en Liq IV durante el almacenamiento• El lactato se convierte en bicarbonato en el hígado

Soluciones electrolíticas

• Cloruro de Na ligeramente hipertónico

• Carga imo de cloruro a los riñones y puede provoca acidosis metabolica hiperclorémica

• Corregir los déficit de volumen con hiponatremia, hipocloremia y alcalosis metabolica.

• Soluciones de Na menos concentradas como el cloruro de sodio al .45% para:

• Restituir pérdidas GI en curso y conservar el tx con líquidos en el posoperatorio

• Proporciona suficiente agua libre para las pérdidas insensibles y suficiente sodio para ayudar a los riñones a ajustar las con de Na serico

• La adicción de dextroxa al 5% (50 g de dextrosa por L) proporciona 200 kcal/Ly siempre se añade a soluciones que contieneen menos de 0.45% de cloruro de NA para conservar la osmolalidad y evitar la lisis fe globulos rojos( por admon rapida de liqhipotónicos)

• Añadir K una vez que se establecen la funcion renal y la diuresis

• Solucion salina al 3.5 y 5% para corregir defivitgrave de sodio

• Solucion salina hipertonicas 7.5% en px con lesiones cerradas de cabeza ya que disminye la presión intracraneal y el edema cerebral

Coloides

• Expansores de volumen • Debido a su peso molecular quedan confinados al

espacio intravascular y da una expansión de volumen de plasma más efectiva

• EN el choque hemorragico grave aumenta la permeabilidad de la membrana capilar y permite que los coloides penetren el espacio intersticial y empoera el edema y deteriora la oxigenacion tidular.

• 4 tipos▫ Albúmina▫ Dextranos▫ Hetaalmidón▫ gelatinas

Coloides

• De menor tamaño y peso molecular más bajos tienen un egecto oncótico mayor pero se conservan en la cirsulación por menos tiempo que los colides grandes

Albumina

• Disponible en soluciones al 5% o 25%

• Induce IR y deteriora la funcion pulmonar en el choque hemorragico

Dextranos

• Polimeros de glucosa

• Peso molecular 40000 (dextrán 40) ó 70000 (dextrán 70=

• Efecto osmótico—expansión inicial del volumen

• Ocasionan alt viscocidad sanguinea –no tanto como expansores

• Se utiliza junto con sol salina hipertónica para ayudar a conservar el volumen intravascular

Hidroxietilalmidón

• Expansores de plas,a

• Solucione spara redtitución del volumen

• Alt factor de von Willebrand y VIII– posible hemorragia posoperatoria de corazón o neurologica.

• Induce disfunción renal

• Causa acidosis hipercloremica

Gelatinas

• Dos tipos:

• Gelatina unida a urea y gelatina succinilada

Líquidos

• Fórmula para calcular los líquidos de sostén:

• -Para los primeros 0-10 kg: Administrar 100 ml/kg/día

• Para lo siguiente 10-20 kg: Administrar 50 ml/kg/día

• Para un peso mayor de 20 kg: administrar 20 ml/kg/día

Diagnóstico del déficit de volumen

• Signos cardiovasculares ; taquicardia y ortotasis,

• Oliguria

• Hemoconcentración

• Se inicia restitución rápida de líquidos con una solución cristaloide isotónica

• Para corregir la hiponatremia grave relacionada con un déficit de volumen: solución salina al 0.45% o Ringer Lactato

Manejo de Líquidos y Electrolitos

Peso 0-10 kg 20 kg >20 kg

Volumen total H2O

100 ml/kg 1000 ml + 50 ml/kg por cada kg >10

1500 + 20 ml/kg por cada kg >20

Na 3 mEq/kg 3 mEq/kg 3 mEq/kg

K 2 mEq/kg 2 mEq/kg 2 mEq/kg

Cl 5 mEq/kg 5 mEq/kg 5 mEq/kg

Líquidos Y Electrolitos

Requerimientos:

H2O: 35 ml/kg/dia

Na: 1 –2 mEq/kg/dia

K: 0.5 – 1 mEq/kg/dia

Cl: 1 – 1.5 mEq/kg/dia

HCO3: 0.5 – 1 mEq/kg/dia

Líquidos Y Electrolitos

Pérdidas Diarias: (requerimiento/kg/dia)

Substancia Orina Piel Pulmones Heces Total Requerimiento

H2O 1200-1500

ml

200-

400ml

500-700ml 100-200ml 2300-

2600ml

35ml

Na 100mEq 40mEq/

L

. . . . . . 80-

100mEq

1mEq

K 100mEq . . . . . . . . . 80-

100mEq

1mEq

Cl 150mEq 40mEq/

L

. . . . . . 100-

150mEq

1.5mEq

HCO3 . . . . . . . . . . . . 40mEq 0.5mEq

Insensibles

Piel: 25 ml/kg

Pulmones: 10 ml/kg

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