LIQUIDOS YELECTROLITOS

Trastornos HidroelectrolticosDr. Francisco VzquezCirujano GeneralDepartamento de CirugaUAG

Servicio de Emergencias del HAL

El cuerpo sano maneja en un amplio rango diferentes volmenes de agua y electrlitos. El rin hace el ajuste fino del volumen de agua corporal y de la concentracin de electrlitos.

Esta virtud del organismo, permite ocultar la ignorancia de los fundamentos cientficos en el manejo de lquidos y electrolitos.

El cuerpo no es una matraz a la que se deban hacer correcciones con exactitud matemtica.

GeneralidadesLos T.H-E retrasan la recuperacin de los pacientes. Son causa frecuente de morbilidad.

Por s mismos son causa de muerte.

GeneralidadesEl rin suficiente es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los lquidos y los electrlitos.

Interrelaciones fisiolgicasNaClNaH2O

Osmolaridad H2O

K pH

OSMOLARIDADOsm= Na x 2Osm= (Na + K) 2Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + Urea/6Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + BUN/2.8

Espacios de distribucin del agua y los electrlitosAgua Corporal TotalE.I.C.E.E.C.E.I.V.PLASMAINTERSTICIO42 L28 L14 L3 L11 L

Espacio IntersticialContiene Na 145 mEq/L y K 4 mEq/L.

Su composicin es regulada por las fuerzas de Starling y el Equilibrio de Gibs-Donnan

Secuestro de lquidos.

Contiene parte del EIC y del EEC.

Contiene Na 140 mEq/L y K 4 mEq/L.

Volumen Circulante Efectivo.

Cmo denominar la disminucin del Agua Corporal Total?.Espacio Intravascular

Participacin Renalrgano efector de la respuesta a la prdida de la homeostasis.

El rin con reserva funcional suficiente realiza el ajuste fino para regular la composicin corporal.

Garanta relativa de perfusin tisular diuresis de 0.5 a 1 ml/kg/hr.

Efecto de la Respuesta HomeostticaAguaSodioPotasioNitrgeno 1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE POSTOPERATORIOCONCENTRACIN

Determinantes de la Distribucin de las SolucionesOsmolaridad u Osmolalidad

ATP-asa de Sodio Potasio

Insulina

Distribucin de Cristaloides con Agua LibreD 5 %2/31/3

Distribucin de Cristaloides con sodioHTM20%80%

Distribucin de ColoidesColoide100%

Distribucin de los cristaloides entre los compartimientos

Distribucin de los coloides entre los compartimientos

PRINCIPIOS BASICOS DEL MANEJO DE LOS TRASTORNOS H-EMEMORIZAR VALORES DE REFERENCIAMEMORIZAR REQUERIMIENTOS BASALESIDENTIFICAR EL TRASTORNO CRONICO ? AGUDO ? CRNICO AGUDIZADO?TRATAR CADA TRASTORNO POR SEPARADODE VOLUMEN ? AGUADE CONCENTRACION?SODIODE COMPOSICION?POTASIO

NECESIDADES DE AGUA Y SALES RB:Requerimiento Basal Cubre necesidades basales en caso de ayuno

d :Dficit Se instala antes de la atencin mdica

Pp i: Prdidas patolgicas insensiblesPp s: Prdidas patolgicas sensibles Se instalan dentro del hospital

VALORES DE REFERENCIAOSMOLARIDAD SODIOPOTASIOCLORO300 +10140 + 5 4 + .5 90 + 10

REQUERIMIENTOS BASALES EN ADULTOS HabitualRango

H2O 35 ml/Kg/d 20 a 50 mL/kg/d

Na 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d

K 1 mEq/Kg/d 0.7 a 2.1 mEq/ Kg/d

Cl 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODeshidratacin isotnicaHiponatremiaHipokalemia

CAMBIOS POSTOPERATORIOS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS 1 2 3 4 5 6 7OPERACIONKNaH2O

ADHSin ADH Prdida de agua libre

En presencia de ADH la mdula renal hiperosmolar jala agua.

TRASTORNO Y ORGANO CRITICOTRASTORNOCOMPONENTE ORGANOVOLUMEN H2O RIN

CONCENTRACIONNa CEREBRO

COMPOSICIONK CORAZON

Trastornos H-E en CirugaHidropenia Deplecin de volumen EC / DeshidratacinDiskalemiasHiperkalemia / HipokalemiaDisnatremiasHipernatremia / Hiponatremia

HidropeniaLa urgencia en s es recuperar la estabilidad hemodinmica y garantizar la presin de perfusin a los tejidos

El manejo de la deshidratacin ante una deplecin de volumen extracelular es menos urgente

Datos de Hidropenia

Deplecin de Volumen ECDiagnstico y estimacin clnicaHipotensin en decbitoDficit 30% VSCHipotensin ortostticaDficit 20% VSCTaquicardia ortostticaDficit 20% VSCNios mucosas secas Dficit 10% VSCAcidosis lctica (>3 meq/L)Dficit >30-40% VSCOtros datos :Oliguria (

DeshidratacinDiagnstico y estimacin clnica:SedDficit de 2 % del peso

Axilas secasDficit del 4 % del peso

Ortostatismo Dficit > 4- 6 % del peso

HipoperfusinDficit >6 % del peso

Identificacin de la deplecin subclnica :descenso en la TA > 20 mmHg aumento de la FC > 30 bpm

Deshidratacin vs DeplecinTx con Agua LibreTx con Agua con SodioortostatismoHipotensin

HipoperfusinSed

Hidropenia TratamientoDeplecin de volumen extracelularAporte rpidoClculo de la Necesidad de Agua Fija a SodioPeso x 0.07 x Grado de deplecinCargas : adultos 20 ml/kg hasta estabilizacinDeshidratacinAporte lentoClculo de la Necesidad de Agua LibrePeso x porcentaje del dficit estimado

Objetivos del tratamientoPrioridad al manejo de la deplecin de volumen extracelular.Rehidratacin necesariamente lenta.Diuresis 0.5 a 1 ml/Kg/hr.Normalizacin de los marcadores de laboratorio. Desaparicin de los sntomas y signos patolgicos.

Sarcmera

DiskalemiasLa urgencia en s es corregir el nivel srico de potasio y prevenir el dao cardacoCuando la instalacin es aguda, pequeos cambios pueden llevar al paro cardacoCuando la instalacin es crnica, grandes cambios pueden ser bien tolerados como en la I.R.C.

Diskalemias causasHipokalemiaDiurticos, Aspiracin gstricaDiarrea, Fstulas, Aldosteronismo, Desnutricin

HiperkalemiaInsuficiencia Renal CrnicaAcidosis metablicaHipokalemia-rabdomilisisHemlisis, Politrauma, Crisis suprarrenal

HipokalemiaSe tolera mejor pero tiene como efecto deletreo la necrosis cardaca3 meq/L2.5 mEq/L1.5 mEq/L Aplanamiento onda T Onda U acuminada Depresin del S-T

HipokalemiaDiagnstico:Sospecha clnicaDiagnstico de laboratorio K 3 mEq/Ly despus continuar con manejo de correccin lenta, prevenir la toxicidad de digital.

Hipokalemia TratamientoClculo del dficit de potasio con nomograma para pHK+ Corporal =Peso x 30

Hipokalemia TratamientoClculo del dficit de potasio

Regla: Por cada unidad de dficit de potasio se requiere administrar 120 mEq.

Cada mpula de KCl contine 20 mEq en 5 ml.

Hipokalemia TratamientoReglas para la restitucin de potasioAdministracin perifrica:No ms de 40 mEq/LVelocidad mxima 10 mEq/hrAporte mximo al da 240 mEq

Administracin central: Utilizar catter femoralPueden administrarse ms de 40 mEq/hr

HiperkalemiaSu letalidad se debe a sus efectos cardacos

6.5 mEq/L 7.5 mEq/L 8.5 mEq/L Normal T acuminadaQRS ancho

HiperkalemiaDiagnstico:Sospecha clnicaDiagnstico de laboratorio K>5 mEq/L.Datos clnicos de afeccin del msculo estriado:Esqueltico: debilidad, parlisisCardaco : trastorno de conduccintrastorno del ritmoparo cardaco

Objetivo del Tratamiento:Disminuir a rango seguro el potasio(< 6 mEq/L) y despus continuar con manejo de correccin lenta.

Hiperkalemia TratamientoGluconato de Calcio IV directo, accin de 10 minutos.Cuando existan manifestaciones cardacas

Bicarbonato de sodio 1-2 mpulas IV.Cuando exista acidosis.Calcular potasio corregido para pH

Solucin salina y 500 mg de hidrocortisonaCuando exista crisis suprarrenal

Hiperkalemia TratamientoInsulina rpida 1 U por cada 4 g de DEn caso de falla renal: 1 U por cada 10 g de D.Permite una correccin mediata y sostenidaEnema de retencin con sulfonato de poliestireno cada 2 a 4 hr (kayexalate), 50 a 100 gr en 200 ml de agua a travs de sonda foley (inflar globo por 30 a 45 m), cada gramo elimina 0.5 mEq.Cuando exista exceso de potasio corporal total

Dilisis peritoneal/HemodilisisCuando exista insuficiencia renal

DisnatremiasLa urgencia en s es iniciar el tratamiento Y no tanto corregir el nivel srico de sodio

Disnatremias causasHipernatremiaGanancia de salalta ingesta de salingesta de agua de mar, psicosishiperaldosteronismoPrdida de agua librehipertermia, quemaduras, IRC, hiperhidrosis

Disnatremias causasHiponatremiaPrdida de salDiurticos, hiperhidrosis, vmito, quemaduras, nefropata perdedora de sal, hipotiroidismo, diabetes inspidaGanancia de agua libreProstatectoma endoscpica, polidipsia dipsgena, intoxicacin hdrica

HipernatremiaDiagnstico:Sospecha clnicaDiagnstico de laboratorio Na > 150 mEq/L.Datos clnicos de hidropenia y afeccin del SNC:sed, signos hsticos, ortostatismo, oliguria, respuesta simptica, astenia, fiebre,inquietud, delirio, letargia, convulsiones, comaObjetivo de Tratamiento:Inducir descensos lentos a velocidad mximasegura de 1 mEq/hr 2 mOsm/hr hasta llegar a 160 mEq/L, y despus, continuar con manejo de correccin lenta, descensos de 12 mEq/L mximos por da.

Hipernatremia TratamientoManejar la deplecin de volumen extracelular con Solucin Hartmann.

Despus manejar la deshidratacin con Hartmann continuar con Solucin 1x1de acuerdo con el caso clnico.HTM 1x1Sol 1x1

Hipernatremia TratamientoClculo de la necesidad de agua libreDficit de agua = ACTi ACTr

ACTi= En hombres: Peso x 0.6En mujeres : Peso x 0.5

ACTr= ( ACTi ) ( 300) / Osmr

Osm r= 2(Na+K) + Glu/18 + BUN/2.8

HiponatremiaDiagnstico:Sospecha clnicaDiagnstico de laboratorio Na < 130 mEq/L.Datos clnicos musculares y afeccin del SNC:calambres, hiperreflexia, hipertensin ICinquietud, delirio, letargia, convulsiones, comaObjetivo de Tratamiento:Inducir incrementos lentos a velocidad mximasegura de 1 mEq/hr 2 mOsm/hr, hasta llegar a 120 mEq/L y despus, continuar con manejo de correccin lenta, aumentos de 10 mEq/L mximos por da son seguros.

Hiponatremia TratamientoManejar la deplecin de volumen extracelularCalcular el dficit de sodio o exceso de agua libreFrmulas:Dficit de Na = ACTi (Nai Nar)Exceso de agua = [ACTi][Nai Nar / 140]Regla:Para elevar en 1 mEq el sodio srico administrar en mEq:Peso por 0.6 en hombres Peso por 0.5 en mujeres

Hiponatremia TratamientoPuede ser necesario restringir el aporte de agua

Puede requerirse la administracin de diurticos con reemplazo de sodio

Existen soluciones hipertnicas con sodio para reemplazo agudo en altas concentraciones

Pueden usarse mpulas de NaCl al 17.5% que contienen 30 mEq en 10 ml.

GRACIAS POR SU ATENCIN