Líquidos y electrolitos en cirugía

Carlos Rene Espino de la Cueva

Agua corporal total

• Constituye el peso de 50-

70%

• Valor normal para adultos

es de 60% del peso

corporal

• Y para la mujer 50%

• Y existe una variación

normal de +- 15% para

ambos grupos

• Pero esto depende

de la masa magra

corporal, peso y

edad.

• Con la edad

disminuye al 52%

• hombre

• 47% en la mujer

• En los recién nacidos 75-85 %

• Al año de edad reduce a 65%

• En el cuerpo hay 3 compartimientos

funcionales

• El liquido que se encuentran de las

diversas poblaciones celulares

representan 30 a 40% del peso

corporal

• El agua extracelular constituye el 20%

• El liquido intravascular o plasma 5%

• Intersticial o extravascular 15%

Liquido intracelular

• Se determina de manera indirecta

restando el liquido extracelular del

agua total del cuerpo

• El agua intracelular es 30-40% del

peso del cuerpo, sus componentes

son:

• Cationes anionesPotasio

Magnesio

Fosfato

Proteínas

Liquido extracelular

• Representa un 20% del peso corporal

• tiene dos subunidades

• Volumen de plasma 5%

• Extracelular o extravascular son el 15%

del peso corporal.

• La valoración del liquido se puede

complicar por que existen un componente

funcional de equilibrio rápido y otro con

mayor lentitud

• Estos incluyen el agua del tejido conjuntivo.

• Y el agua denominada transcelular :

• En condiciones normales este

componente no funcional solo

representa el 10% del volumen del

liquido intersticial (1-2% del peso del

cuerpo corporal)

• Y no debe confundirse con el liquido

extracelular relativamente no funcional

llamado tercer espacio , que se

encuentran en quemaduras y lesiones

de tejidos blandos

• Los principales componentes del

liquido extracelular son.

• Cationes: sodio

• Aniones: cloruro, bicarbonato.

Presión osmótica

• La actividad física y fisiológica de los

electrolitos depende de 3 cosas

• 1- Numero de partículas por unidad de

volumen

• 2- Cargas electrolíticas por unidad de

volumen

• 3- Numero de partículas activas por

unidad de volumen.

• Las diferencias de la composición

iónica entre los líquidos intracelular y

extracelular que se conservan por la

membrana celular semipermeable.

• El numero total de partículas activadas

osmóticas es de 290-310 mosm en

cada compartimiento.

Intercambio del agua.

• Una persona normal consume en

promedio 2000- 2500 mil de agua.

• Casi 1500 se ingiere y el resto del

alimento solido

Perdidas diarias

• 250 ml por las heces

• 800-1500 ml por la orina

• 600 ml por perdidas insensibles

• Un paciente al que se le suprime todo

aporte de liquido debe excretar al

menos

500-800 ml a fin de eliminar productos

del catabolismo

A través de la piel 75%

Pulmones 25%

Con la producción excesiva de calor, se

rebasa la capacidad de perdidas

insensibles y ocurre la sudoración.

Y rara vez exceden de 250 ml/dia por

grado de fiebre

ejemplo

• Una traqueotomía sin humectación con

hiperventilación aumenta eliminación a

través de los pulmones y origina una

perdida insensible de agua de hasta

1.5 l/dia

Una fuente de ingreso que suele pasarse por

alto es el agua de solución, es la que

conservan los carbohidratos y proteínas en

solución en la célula, por lo general el ingreso

de agua por esta fuente es cero

• Pero después de 4-5 días sin ingerir

alimento en paciente postoperado,

puede empezar a obtener cantidades

de hasta 500 ml diarios, por

catabolismo celular excesivo

Ingreso y perdidas de sal

• En una persona normal

consume entre 50-90

mEq (3-5 g)

• El equilibrio lo controlan

los riñones que

normalmente excretan el

exceso

• Cuando se reduce el

consumo o hay perdidas

extra renales el riñón

reduce su eliminación a

1 mEq/dia

• Sin embargo un enfermo de los riñones

puede perder hasta 200 mEq/dia en la

orina

• El sudor representa una perdida

hipotónica de líquidos con una

concentración de sodio de 15 mEq/l

• En personas no aclimatadas la

concentración de sodio puede ser de

60 mEq/l

• En una persona sana, las perdidas de

sal, en las perdidas insensibles

pueden considerarse casi exentas

Clasificación de las alteraciones de

los líquidos corporales

• Los trastornos en el equilibrio de los

líquidos se clasifican en 3 categorías

• A- volumen

• B- concentración

• C- composición

• Si se añade a los líquidos corporales o

se pierde los mismos en una solución

salina isotónica, solo cambia el

volumen de liquido extracelular.

• La perdida aguda de agua de una

solución extracelular isotónica, como el

jugo intestinal va seguida de una

disminución importante del

• Volumen del liquido extracelular y poco

cambio, si acaso del volumen

intracelular.

• El liquido no pasara del intracelular al

extracelular. Agotando en tanto la

osmolaridad pernada igual en ambos

compartimientos.

• Si se añade o pierde agua sola del

liquido extracelular, cambiara la

concentración de partículas

osmóticamente activas.

• Los iones de sodio constituyen el 90%

de dichas partículas en el liquido

extracelular y suelen reflejar la

tonicidad de los compartimientos de los

líquidos corporales

• Si se agota el sodio el liquido

extracelular, el agua pasara al espacio

intracelular hasta que se iguale de

nuevo la osmolaridad en ambos

compartimientos.

Alteraciones del volumen

• El déficit o aumento del volumen suele

diagnosticarse mediante examen

clínico del paciente

• No se dispone con facilidad pruebas

de laboratorio para la parte aguda

• Pero la medición de volumen de

plasma puede ser útil

• Hay pruebas que de manera indirecta

pueden ser útiles como:

• Cuando existe un déficit de liquido

importante como para afectar la

filtración glomerular

• Aumenta el BUN

• Es posible que la creatinina sérica no

aumente de manera proporcional en

jóvenes con riñones sanos; por lo que

ayuda a diferenciar

• Hiperazonemia prerrenal de la renal

• El hematocrito aumenta con el déficit

del liquido extracelular

• Disminuye cuando hay exceso.

• La concentración de sodio sérico no se

relaciona con el estado del volumen del

liquido extracelular, puede existir un

déficit grave del volumen con valor

sérico alto, normal o bajo

Déficit volumen

• El déficit volumen de liquido

extracelular es el trastorno mas común

de líquidos en un paciente quirúrgico.

• La perdida no es solo de agua, si no

también de electrolitos en proporción

casi igual a la que existe en el liquido

extracelular

Las causas comunes de liquido extracelular

Mas comunes

• Perdida de líquidos

gastrointestinales :

1. vomito

2. Aspiración nasogástrica

3. Drenaje fistular

4. Diarrea

Otras causas

Secuestro de liquido.

Procesos inflamatorios

intraabdominales y

retroperitoneales.

Peritonitis

Obstrucción intestinal

Quemaduras

Exceso del volumen

• El exceso del volumen del liquido

extracelular suele ser iatrogenico o

secundario a insuficiencia renal,

cirrosis e insuficiencia cardiaca

congestiva.

manifestaciones

Adulto joven sano

• Sobre carga circulatoria

• Circulación pulmonar

• Exceso de líquidos en

otros tejidos

Edad avanzada

• Con rapidez insuficiencia

cardiaca congestiva con

edema pulmonar con un

exceso moderado del

volumen

Alteraciones de la concentración

• La osmolaridad del espacio liquido

extracelular depende principalmente

del sodio

• La concentración sérica de sodio suele

indicar la tonicidad de los líquidos

corporales

•Hiponatremia Hipernatremia

hiponatremia

• Hiponatremia sintomática aguda es el

sodio menor 130 mEq/l.

• Se caracteriza por 2 aspectos clínicos

importantes

• Signos del SNC

• Hipertensión intracraneal y tisulares de

exceso de agua intracelular

• Es probable que la hipertensión dependa

del aumento de la presión craneal, ya que

al administrar soluciones hipertónicas de

sales de sodio, esta se normaliza.

• En la hiponatremia grave es importante el

desarrollo relativamente rápido de

insuficiencia renal oliguria, que quizá no

sea reversible si se retrasa el tratamiento

• Muchos con hiponatremia crónica son

asintomaticos hasta llegar a nivel de

120 mq/l

hipernatremia

• Esta alteración sintomática aguda se

caracteriza por los signos del SCN y

tisulares

• Es el único estado en el que las

características son la resequedad y la

viscosidad de las mucosas

• La temperatura corporal suele elevarse

y acercarse a un grado mortal, como en

pacientes con insolación.

Alteraciones de la composición

las anormalidades importantes de la

composición incluyen cambios en el

equilibrio acido básico y alteraciones en

la concentración de potasio, calcio,

magnesio

Equilibrio acido básico

• El mantenimiento del pH del medio

interno, dentro de unos límites

estrechos, es de vital importancia para

los seres vivos.

• Diariamente el metabolismo intermedio

va a generar una gran cantidad de

ácidos, pese a lo cual, la concentración

de hidrogeniones [H+]

• libres en los distintos compartimentos

corporales va a permanecer fija dentro

de unos límites estrechos.

• Ello es debido a la acción de los

amortiguadores fisiológicos que van a

actuar de forma inmediata impidiendo

grandes cambios en la concentración

de hidrogeniones

• y a los mecanismos de regulación

pulmonar y renal, que son en última

instancia los responsables del

mantenimiento del pH.

• En condiciones normales la

concentración de hidrogeniones del

líquido extracelular es baja (de unos 40

nEq/l).

• existen unos límites relativamente

estrechos entre los cuales la

concentración de hidrogeniones es

compatible con la vida.

• Dichos valores oscilan entre 16 y 160

nEq/l, lo que equivale a un valor de pH

de 7.80 a 6.80

• El principal producto ácido del

metabolismo celular es el dióxido de

carbono (CO2) que viene a representar

un 98% de la carga ácida total.

• Aunque no se trate de un ácido, pues

el CO2 no contiene H+, se trata de un

ácido potencial ya que su hidratación

mediante una reacción

• reversible catalizada por la anhidrasa

carbónica (A.C.) va a generar ácido

carbónico (H2CO3):

• CO2 + H2O H2CO3 H(+)

+ HCO3

• Al ser un gas, el CO2 va a ser

eliminado prácticamente en su totalidad

por los pulmones sin que se produzca

una retención neta de ácido, por lo que

se denomina ácido volátil.

• También denominados sistemas

tampón o “ buffer”. Representan la

primera línea de defensa

• ante los cambios desfavorables de pH

gracias a la capacidad que tienen para

captar o liberar

• protones de modo inmediato en

respuesta a las variaciones de pH que

se produzcan. Un sistema tampón es

una solución de un ácido débil y su

base conjugada.

• El sistema carbónico/bicarbonato no es

un amortiguador muy potente desde el

punto de vista estrictamente químico,

• trata del sistema de mayor importancia

en la homeostasis del pH porque:

• Se trata de un sistema que está

presente en todos los medios tanto

intracelulares como extracelulares. En

el medio extracelular la concentración

de bicarbonato es elevada (24 mEq).

• La concentración de cada uno de los

dos elementos que lo componen son

regulables; el CO2 por un sistema de

intercambio de gases a nivel pulmonar,

y el

• bicarbonato mediante un sistema de

intercambio de solutos a nivel renal

• Las reacciones de interés implicadas

en este sistema son las siguientes:

• CO2 + H2O H2CO3 H+ +

HCO3

• La relación existente entre el ácido y la

base nos viene dada por la ecuación

de Henderson-Hasselbalch:

• pH = pK + Log [HCO3-] / [H2CO3]

• Si consideramos el pH sanguíneo

normal 7.4, y el pK del sistema 6.1, al

aplicarlo a la fórmula

• obtendremos la relación entre la

concentración de bicarbonato y de

ácido carbónico:

• 7.4 = 6.1 + log [HCO3-] / [H2CO3]

• log [HCO3-] / [H2CO3] = 1.3

• [HCO3-] / [H2CO3] = 20

• Cualquier cambio de pH se va a

traducir como una alteración de la

relación carbónico/bicarbonato, puesto

que el pH prácticamente solo va a

depender de dicha relación

• y no de los valores absolutos de las

concentraciones de ambos.

• Por tanto, si la relación

carbónico/bicarbonato se eleva por

encima de 20/1 estaremos ante una

situación de alcalosis y si la relación es

inferior a dicho valor se tratará de una

acidosis.

• Es importante tener en cuenta que

todos los sistemas “buffer” están

interrelacionados y que se

• amortiguan unos a otros, de modo que

todos los amortiguadores de un mismo

compartimento

• van a variar conjuntamente ante un

cambio en el pH

alcalosis respiratoria

• esta es la alteración mas común en los

pacientes quirúrgicos.

• Las causas son hiperventilación por

opresión torácica, dolor, hipoxia, lesión

del SNC, y ventilación asistida.

• Proceso fisiopatológico anormal en el

cual la ventilación alveolar es

exagerada en relación con el grado de

producción de CO2 por el organismo, lo

que lleva a un descenso de la PaCO2

por debajo de los límites normales

• Desciende la cantidad de

hidrogeniones >

• Respuesta inmediata: desplazamiento

del intracelular al extracelular

• Por lo que aumenta el HCO3 en

plasma

Esta acción de los tampones

intracelulares se agota en minutos

y es ineficaz.

• En la alcalosis respiratoria aguda se

estimula la glucólisis x lo que se

incrementa la producción de ácido

láctico y pirúvico, descendiendo

también por este mecanismo la cifra de

bicarbonato

• En el plazo de 2-6 hs. Empiezan los mecanismos compensadores renales:

• El descenso de la PCO2 inhibe la reabsorción y la regeneración de bicarbonato.

• Es máximo a los 3-5 días.

Es tan eficaz que puede a diferencia de otros trast. Ac-base normalizar la cc de hidrogeniones en plasma

• PH > 7,40 conjuntamente con unaPCO2 < 35mmHg : Alcalosis respiratoria.

• Aguda: HCO3 disminuye 2mEq/l y la actividad de H disminuye en 7-8neq/l x c/ 10mm de disminución de la PCO2

arterial

• Es decir: la cc. De HCO3 es habitualmente de 20 ó mas, excepto en la hipocapnia severa c/ PCO2 < 20.

Acidosis metabólica

• Es una alteración clínica en la queexiste un pH arterial bajo ( o unaconcentración plasmática alta de H+)y una reducción de la concentraciónde HCO3

- .

• Esto se acompaña de un gradoapropiado de hiperventilacioncompensatoria

• Una concentración baja de HCO3- no

es diagnóstica de acidosis

metabólica, se precisa la medición

del pH arterial.

• Según la reacción del H+ con el

amortiguador extracelular principal,

HCO3-.

H+ + HCO3- H2CO3 CO2

+ H2O

• De esta ecuación se deduce que hay

dos maneras en que puede producirse

la acidosis metabólica: Añadiendo H+ ó

eliminando iones de HCO3-

•

Causas

• Incremento de la producción de ácidos.

• Pérdida de Bicarbonato o precursores.

• Disminución de la excreción renal de

ácidos.

Alcalosis metabólica

• SE DEFINE POR LA ELEVACION DE

LA CONCENTRACION DE

BICARBONATO PLASMATICO

RELACIONADO A LA PERDIDA DE

CARGA ACIDA O A LA MAYOR

REABSORCION O REGENERACION

DEL MISMO

POR CADA mmol/L DE ELEVACION

(HCO3-)

EL PCO2 SE ELEVA EN 0.7

mm de Hg

Anormalidades del potasio

• La ingesta natural de potasio de 50-100

mEq/dia

• 98% se localiza en el compartimiento

intracelular

• En una concentración 150 mEq/l

hipopotasemia

el problema mas común en un

paciente quirurgico es la

hipopotasemia que puede resultar

de la excreción renal excesiva, paso

continuo del potasio a la célula por

exceso de liquido con una perdida

obligada renal mayor a 20 mEq/dia

• Hiperalimentacion parenteral total con

restricción de potasio

• Y perdidas por las secreciones

digestivas

CAUSAS DE PÉRDIDAS

RENALES DE POTASIO

• Diuréticos tiazídicos y del asa

• Otros medicamentos

– Antibióticos

– Cisplatino

– Litio

– L-dopa

– Intoxicación por talio

• Deplección de magnesio

• Alcalosis metabólica

• Exceso de mineralcorticoides

– Hiperaldosteronismo primario

– Síndrome de Cushing y tratamiento por

los corticoides

– Hiperreninismo

– Exceso aparente de mineralcorticoides

• Afecciones renales

– Acidosis tubular renal

– Enfermedades familiares o idiopáticas:

Síndrome de Bartter o de Liddle

• Otras causas

– Acidosis del diabético

– Hipercalcemia

– Leucocitosis

CAUSAS DE HIPOKALIEMIA SEGÚN EL EQUILIBRIO

ÁCIDO-BASE

• Acidosis metabólica

– Diarrea Aguda

– Cetoacidosis

– Acidosis tubular renal

– Pielonefritis crónica

• Alcalosis metabólica

– Tratamiento diurético

– Vómitos, aspiración digestiva

– Hipermineralcorticismo

– Hipomagnesemia

Manifestaciones clínicas

• La mayor negatividad del potencial de

membrana en reposo hace que los

enfermos se quejen de cansancio,

mialgias y debilidad muscular de los

miembros inferiores

• La hipocaliemia más intensa puede

producir debilidad progresiva,

hipoventilación (por afección de los

músculos respiratorios) y, por último,

parálisis completa.

• El deterioro del metabolismo muscular

intensifica el riesgo de rabdomiolisis, a

veces acompañando una insuficiencia

renal aguda.

• La función de la musculatura de fibra

lisa puede resultar afectada y

manifestarse por íleo paralítico

• Las primeras alteraciones son el

aplanamiento o inversión de la onda

T, onda U prominente, depresión del

segmento ST e intervalo QU

prolongado.

• La depleción intensa de K+ puede

producir un intervalo PR largo, voltaje

disminuido y ensanchamiento del

QRS, lo que aumenta el riesgo de

arritmias ventriculares (sobre todo en

pacientes con isquemia miocárdica).

hiperpotasemia

• es un trastorno hidroelectrolítico que se

define como un nivel elevado de

potasio plasmático, por encima de 5.5

mmol/L. Sus causas pueden ser debido

a un aumento del aporte, redistribución

o disminución de la excreción renal.

Niveles muy altos de potasio

constituyen una urgencia médica

debido al riesgo de arritmias cardiacas.

Alteraciones del calcio

• Casi la totalidad de los 1000-2000g se

encuentran en los huesos del cuerpo.

• La ingestión diaria del calcio 1-3 g

• 200 mg se excretan por la orina

• Valor sérico 8.5- 10.5 mg/dl

hipocalcemia

• La hipocalcemia es el trastorno

hidroelectrolítico consistente en un

nivel sérico de calcio total menor de 2.1

mmol/L u 8.5 mg/dL, y presenta efectos

fisiopatológicos.

• También puede ocurrir como

consecuencia de disminución de la

fracción del calcio ionizado: los niveles

bajos de calcio impiden que la

troponina inhiba la interacción actina-

miosina, observándose un incremento

del nivel de contracción muscular o

incluso tetania

• Entre los efectos cardíacos se

encuentran la prolongación de la fase

del potencial de acción y, por lo tanto,

del segmento ST en el

electrocardiograma. La hipocalcemia

es la única causa conocida de

prolongación del segmento ST.

Además, la hipocalcemia acorta la

duración de la sístole ventricular

• • Hipoparatiroidismo

• • Hipomagnesemia

• • Pancreatitis aguda

• • Seudohipoparatiroidismo

• • Déficit de vitamina D

• • Transfusión masiva de sangre

hipercalcemia

• Se define hipercalcemia como la

existencia de unas cifras elevadas de

calcio en sangre, superiores a los

valores de referencia que nos ofrece el

laboratorio, habitualmente 10,5 mg/dl.

• Fatiga o cansancio muscular.

• Mialgias.

• Náuseas y vómitos.

• Anorexia.

• Estreñimiento.

• Dolor abdominal

• Si el calcio supera con rapidez los 15

mg/dl y no se corrige puede llegar a

morir el paciente

Terapeútica con líquidos y

electrolitos

Tratamiento preoperatorio con

líquidos

• Corrección de alteraciones del volumen

• Corrección de alteraciones de la

concentración

• Composición y consideraciones

diversas

Administración intraoperatoria de

líquidos

• Debe restituirse la sangre paraconservar una masa aceptable deeritrocitos sin importar cualquiertratamiento adicional con líquidos yelectrolitos

• La restitución del líquido extracelulardebe iniciarse durante la operación

• La cantidad de solución salina

equilibrada necesaria durante la

intervención quirúrgica es de casi .5 a 1

L/h, un máximo de 2 a 3 L durante una

operación mayor del abdomen de 4 h

de duración

Administración posoperatoria de líquidos

• Posoperatorio inmediato

• Posoperatorio tardío

Consideraciones especiales en

pacientes posoperatorios

• Exceso de volumen

• Hiponatremia

• Hipernatremia

• Por fin…….

• El FIN

• GRACIAS…