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Caso clınico

Linfoma cutaneo primario de celulas T agresivoepidermotropico citotoxico CD8 positivo

Primary cutaneous CD8 positive aggressive epidermotropic T-celllymphoma

Vıctor Pinos-Leon a,*, Jennyfer Granizo-Rubio a, Alejandra Granizo-Rubio a

y Esteban Ortiz-Prado b

aDerma AID Centro Dermatologico de Alta Especialidad, Universidad Central del Ecuador, Quito, EcuadorbUniversidad de las Americas, One Health Research Group Quito, Quito, Ecuador

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 7 ; x x ( x x ) : x x x – x x x

PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

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Introduccion

Los linfomas cutaneos de celulas T poseen en su mayorıa un

fenotipo de celulas T de memoria CD4+ con un curso

relativamente indolente; sin embargo, existen casos extre-

madamente raros que exhiben un fenotipo citotoxico CD8+

con un comportamiento mas agresivo.

El linfoma cutaneo primario de celulas T agresivo

epidermotropico citotoxico (LCPCT) CD8+ fue reconocido

por primera vez por Berti et al. en 1999 como una entidad

clınico patologica distintiva de evolucion agresiva1. Es un

linfoma sumamente raro, del que se han descrito aproxi-

madamente 45 casos en la literatura, lo que representa

menos del 1% de todos los linfomas cutaneos de celulas

T (LCCT)2.

Este linfoma se caracteriza por papulas, placas, nodulos y

tumores usualmente acompanados de necrosis central,

ulceracion o costras de instauracion y progresion rapida; un

marcado infiltrado epidermotropico de celulas T citotoxicas

CD8+/CD4�, una mala respuesta a los tratamientos conven-

cionales para LCCT incluyendo la quimioterapia sistemica y

un curso desfavorable1,2.

Presentamos el caso de un paciente con un linfoma cutaneo

primario de celulas T agresivo epidermotropico citotoxico

CD8+.

* Autor para correspondencia.Correo electronico: vh_neo@msn.com (V. Pinos-Leon).

Como citar este artıculo: Pinos-Leon V, et al. Linfoma cutaneo primario de

2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2017.05.011

http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2017.05.0110213-9251/# 2017 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservad

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Caso clınico

Un varon de 51 anos de edad con antecedente de diabetes

mellitus tipo 2 consulto por presentar un cuadro de 2 meses de

evolucion constituido por lesiones cutaneas que se iniciaron

en el brazo derecho, y que aumentaron rapidamente en

nu mero y tamano y se diseminaron a la cara, el torax, el

abdomen, las extremidades y los genitales.

A la exploracion se observo una dermatosis generalizada

constituida por papulas, placas, nodulos y tumores eritema-

toviolaceos infiltrados de 0,5 a 15 cm de diametro, algunos con

la superficie queratosica y otros ulcerados o con costras (fig. 1).

No tuvo fiebre, compromiso mucoso, adenopatıas palpables,

ni visceromegalias, lo que contrasto con lo exuberante del

cuadro cutaneo.

Se realizo una biopsia de piel que evidencio un infiltrado

linfoide atıpico difuso constituido por linfocitos atıpicos de

mediano y gran tamano de cromatina densa y frecuentes

mitosis atıpicas, que se disponıan difusamente en la dermis

papilar y reticular, y que infiltraban los anexos cutaneos.

Ademas se observaba un epidermotropismo marcado con

formacion de vesıculas intraepidermicas (fig. 2). El estudio de

inmunohistoquımica revelo positividad intensa en las celulas

neoplasicas para LCA, CD3, CD5, CD8 y negatividad para CD4,

CD20, CD30 y granzima B (fig. 3).

celulas T agresivo epidermotropico citotoxico CD8 positivo. Piel (Barc).

os.

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Figura 1 – A. Tumores, nodulos y placas de superficie queratosica y necrosis central diseminados en el torax. B. Lesiones en

varias etapas de evolucion en las extremidades inferiores. C. Vista lateral del torax. D. Detalle de la espalda con una placa

ulcerada queratosica de centro costrado con un exudado seropurulento escaso. E. Lesiones en el area genital.

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Debido a la evolucion clınica rapida y agresiva con lesiones

generalizadas, en conjunto con el gran epidermotropismo y el

fenotipo CD8+/CD4� se establecio el diagnostico de un LCPCT

agresivo epidermotropico citotoxico CD8+. Las pruebas de

laboratorio incluyeron hemograma y bioquımica que fueron

normales. Las serologıas VIH, VDRL, citomegalovirus, hepatitis

B, hepatitis C, Epstein-Bar y HTVL-1 fueron negativas. Se

obtuvieron los siguientes valores de proteına C reactiva:

32,59 mg/l (0,1-8,2), VSG: 26 mm/h (0-6), LDH: 228 U/l (0-248) y

beta-2 microglobulina: 2296 ng/ml (800-2.000). El frotis y la

biopsia de la medula osea fueron normales. Ası mismo se

realizo una tomografıa computarizada simple y contrastada

de torax, abdomen y pelvis en la que se encontraron mu ltiples

adenomegalias en la region inguinal bilateral, la de mayor

tamano de 14 mm de diametro.

Se refirio al paciente al servicio de hematologıa para el

tratamiento, y recibio 2 ciclos de quimioterapia con esquema

etoposido, prednisona, vincristina (Oncovin1), ciclofosma-

mida y doxorrubicina (hidroxidaunorrubicina), con lo cual

presento involucion parcial de algunas lesiones; sin embargo,

el paciente murio 3 meses despues por complicaciones propias

de su diabetes.

Discusion

Los linfomas cutaneos (LC) son procesos linfoproliferativos

de comportamiento maligno de celulas T, NK o B, y se

definen como primarios cuando se presentan en la piel sin

Como citar este artıculo: Pinos-Leon V, et al. Linfoma cutaneo primario de

2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2017.05.011Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional AutoPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autoriza

evidencia extracutanea de enfermedad en el momento del

diagnostico3.

Se han propuesto mu ltiples clasificaciones de LC; en el ano

de 1997 la EORTC realizo una clasificacion especıfica de los LC

separandolos de los linfomas nodales; sustentandose en su

comportamiento biologico diferente4. En el 2005 la OMS y la

EORTC realizaron un consenso de criterios para facilitar

la estadificacion y orientar el tratamiento mas adecuado; aquı

se incluye por primera vez al LCPCT agresivo epidermotropico

citotoxico CD8+ como una entidad provisional no especıfica,

por su rareza, relativa variabilidad clınica y caracterısticas

histologicas e inmunohistoquımicas muy similares a otros

LCCT CD8+3.

El LCPCT agresivo epidermotropico citotoxico CD8+ cons-

tituye una entidad particular cuya principal caracterıstica es

su rapida progresion. La mayorıa de los pacientes afectados

son adultos y presentan una erupcion generalizada que

consiste en placas, nodulos y tumores eritematosos, infiltra-

dos, duros, queratosicos, que en ocasiones se ulceran. Puede

haber afectacion de la mucosa oral y metastasis a sitios

inusuales como el pulmon, los testıculos y el sistema nervioso

central; raramente afecta a ganglios linfaticos1,2,5,6. El pro-

nostico es decepcionante, ya que el promedio de vida es de 22,5

a 33 meses1,7.

No tiene caracterısticas histopatologicas patognomonicas;

no obstante, el epidermotropismo prominente y el infiltrado

dermico de linfocitos atıpicos de varios tamanos son 2

hallazgos que siempre estan presentes2. Este infiltrado puede

ser nodular o difuso y se extiende usualmente en la

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Figura 2 – A. Infiltrado linfoide atıpico difuso en la dermis papilar y reticular, con un marcado epidermotropismo y formacion

de vesıculas (H-E T 40). B. Linfocitos atıpicos de mediano y gran tamano con frecuentes mitosis atıpicas (HE T 100). C. El

infiltrado inflamatorio afecta los anexos cutaneos (HE T 40).

Figura 3 – A. Positividad intensa en los linfocitos atıpicos para CD3 (T 40). B. Positividad en poblacion acompanante

para CD 4 (T 40). C. Positividad intensa en los linfocitos atıpicos para CD8 (T 40).

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Como citar este artıculo: Pinos-Leon V, et al. Linfoma cutaneo primario de celulas T agresivo epidermotropico citotoxico CD8 positivo. Piel (Barc).2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2017.05.011Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 16, 2018.

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Tabla 1 – Diferencias entre la micosis fungoide y el linfoma cutaneo primario agresivo epidermotropico de celulas T CD8+

Micosis fungoide Linfoma cutaneo primario de celulas Tagresivo epidermotropico CD8+

Clınica Maculas, placas y tumores de larga evolucion (anos)

localizados o generalizados

Placas y tumores de evolucion corta (semanas o meses)

generalizados

Histopatologıa El epidermotropismo se observa en etapas tempranas

y es menos pronunciado

El epidermotropismo se observa en todas las etapas

y es muy marcado

El infiltrado es poco profundo y afecta a las estructuras

anexiales solo en las variantes siringotropica

y foliculotropica

El infiltrado es profundo se dirige hacia el tejido

subcutaneo, las estructurales anexiales estan

usualmente comprometidas

Inmunofenotipo CD4+ CD4–

CD8 rara vez positivo CD8 siempre positivo

Tratamiento Terapia convencional para CD4+ usualmente efectiva,

la quimioterapia sistemica es rara vez necesaria

Terapia convencional para CD4+ usualmente es

inefectiva, la quimioterapia sistemica es siempre necesaria

Pronostico Bueno Malo

Adaptada de Nofal et al.2.

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profundidad de la dermis hacia la grasa subcutanea2,7.

Tambien podemos encontrar grados variables de acantosis,

atrofia, vesiculacion, necrosis de queratinocitos, angioinva-

sion e infiltrado perianexial2,8.

La u nica constante inmunohistoquımica es el fenotipo

CD8+/CD4�2. Sin embargo, este hallazgo no es suficiente para

realizar el diagnostico, ya que tambien es caracterıstico de

algunos casos de micosis fungoide, reticulosis pagetoide,

papulosis linfomatoide y linfoma cutaneo anaplasico de

celulas gigantes CD30+2,9. Otros marcadores como CD3,

CD45RA y TIA-1 son usualmente positivos1-3,7 y CD30 y

CD45RO son casi siempre negativos2, no obstante un CD30+

no descarta el diagnostico; en un reporte de casos 2 casos de

papulosis linfomatoide fueron reclasificadas recientemente

por su curso agresivo como un LCPCT agresivo epidermo-

tropico citotoxico CD8+9. Finalmente, otros marcadores como

CD2, CD7, CD15, CD56, granzima y perforina tienen una

expresion variable, y de ninguna forma descartan o confirman

el diagnostico1,2,5.

El principal diagnostico diferencial es la micosis fungoide

(MF); son pocas las caracterısticas clınicas e histopatologicas

que los distinguen (tabla 1)2,5. La MF CD4+ o CD8+ tiene un

curso clınico de anos con la evolucion tıpica de parches, placas

y tumores10; una excepcion a esto es la MF tipo demblee, en la

cual los pacientes presentan tumores de piel no precedidos por

parches o placas. Sin embargo, el termino tumor demblee esta

cayendo en descredito y estos tumores pueden, de hecho, ser

linfomas cutaneos de celulas T pleomorficos CD30 negativos

que han sufrido una transformacion a celulas grandes11.

Otros diagnosticos que deben ser considerados son la

papulosis linfomatoide, el linfoma cutaneo primario anapla-

sico de celulas grandes CD30+ y la reticulosis pagetoide

Ketron-Goodman, con las cuales comparte hallazgos histopa-

tologicos e inmunohistoquımicos, pero se diferencian por su

presentacion clınica, evolucion indolente y menor agresivi-

dad2,3,9,12.

El tratamiento se basa en la experiencia de casos

publicados porque no existen estudios aleatorizados y

controlados. Las terapias convencionales utilizadas para los

LCCT CD4+ como corticoides topicos, mostaza nitrogenada

topica, bexaroteno topico, UVB y radioterapia local son

usualmente ineficaces, e incluso el interferon alfa y PUVA

podrıan empeorar el cuadro clınico porque sus mecanismos de

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2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2017.05.011Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional AutoPara uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autoriza

accion aumentan o activan la respuesta T-helper-1 incre-

mentando el reclutamiento y proliferacion de las celulas

CD8+1-3,5,7,13.

La quimioterapia multiagente como ciclofosfamida, adria-

micina, vincristina, prednisona e hiperciclofosfamida, vin-

cristina, adriamicina y dexametasona son las opciones mas

usadas con resultados variables1,7,10,14. Un caso fue tratado

con fototerapia UVB asociada con interferon alfa con una

importante regresion de las lesiones15.

Las nuevas terapias incluyen el trasplante autogeno de

celulas madre y farmacos como el vorinostat (inhibidor de la

histona deacetilasa), denileuquın diftitox (proteına de fusion

que se liga al receptor dominante de la interleuquina 2),

alemtuzumab (anticuerpo monoclonal humanizado anti

CD52), lenalidomide (inmunomodulador) y pralatrexate (ana-

logo de los folatos)2.

Como conclusion el LCPCT agresivo epidermotropico

citotoxico CD8+ es un LCCT muy raro que constituye un

desafıo tanto diagnostico como terapeutico, y requiere de

una evaluacion conjunta y detallada de la informacion

clınica, los hallazgos histologicos e inmunohistoquımicos. El

paciente presentado es un caso caracterıstico que contribuye

a ampliar la limitada informacion existente de este infre-

cuente linfoma en la literatura medica, y aunque en 2016

siguio considerandose como una entidad provisional, esta-

mos seguros de que en futuras revisiones de la OMS y la

EORTC este trastorno sera clasificado como un linfoma

especıfico.

Responsabilidades eticas

Proteccion de personas y animales. Los autores declaran que

para esta investigacion no se han realizado experimentos en

seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han

seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la

publicacion de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los

autores declaran que en este artıculo no aparecen datos de

pacientes.

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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningu n conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i a

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