Libro El Peso de La Obesidad

8/8/2019 Libro El Peso de La Obesidad

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EL PESO

DE LA OBESIDADEN EL SIGLO XXIMara Paz Marzolo

Ada Cuevas Marn


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EL PESO DE LA OBESIDAD EN EL SIGLO XXI

Autoras:Dra. Mara Paz Marzolo, Dra. Ada Cuevas

Colaboradores:Dra. Cristina Olivos, Dr. Alfredo Molina Pssel

Inscripcin N: 188.535

Derechos reservados

Marzo 2010

ISBN: 978-956-332-531-3

Primera edicin: 1.000 ejemplares

Diseo: Macarena BalcellsDiseo Verde

Imprenta: Editorial Valente


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Ha reinado durante mucho tiempo un prejuicio respectoa la obesidad. Se ha visto en ella una deformidad, una

indisposicin cuando ms no una enfermedad. De au eldesdn de los mdicos a uienes repugna rebajar su cienciapara ponerla al servicio de la couetera o de la moda. Estaciencia es una ignorancia; la obesidad es una enfermedadreal, debe estudiarse como tal, no slo por s misma, sinoporue es generalmente el signo revelador del estadodiatsico ue va a engendrar otras enfermedades

Bouchard ChLecciones sobre las enfermedades por retardo de la nutricin

Editorial De Baill-Bailliere 1895


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PRLOGO

La obesidad es, como ha declarado la propia OrganizacinMundial de la Salud (OMS), una epidemia mundial, de la ueChile no est ajeno: ms de 4 millones de chilenos sufrenesta enfermedad actualmente.

En este escenario, aduiere gran valor la edicin de un librocomo ste, de fcil lectura, en el ue se ilustra a la comunidadacerca de las bases biolgicas de esta enfermedad, susorgenes, consecuencias, tratamientos ltimos adelantos.

Este libro es el segundo aporte a la divulgacin de la cienciaen formato de libro de los cientcos del Centro FONDAP deRegulacin Celular Patologa Joaun V. Luco (CRCP) de laFacultad de Ciencias Biolgicas de la Ponticia Universidad

Catlica de Chile, contina con la labor ue se inici el ao2007 con la edicin de "Las Incomunicaciones del Alzheimer",en el ue se buscaba familiarizar al pblico con los aspectosbiolgicos de esta enfermedad.

La edicin de "El Peso de la Obesidad en el Siglo XXI" sesustenta en la profunda conviccin de uienes conformamoseste Centro de Excelencia FONDAP, ue el acceso alconocimiento es un elemento bsico para el adecuadodesarrollo de nuestro pas. Ho sabemos ue slo en lamedida en ue la sociedad conozca el uehacer de loscientcos podr valorarlo hacerlo til.

Gran parte de los recursos ue nos han permitido desarrollarnuestro trabajo provienen del Estado. Con la edicin de este


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libro, estamos retribuendo el apoo ue nos da la sociedaden su conjunto, a travs de los estamentos pblicos.

Esperamos ue este texto, ue entrega conocimiento enun lenguaje llano, contribua a la alfabetizacin de nuestrasociedad, paso fundamental para lograr una comunicacinuida entre los investigadores la comunidad. Finalmente,deseamos ue un maor conocimiento de la condicin deobesidad, facilite haga ms eciente la interlocucin de lasautoridades sanitarias con una comunidad ms informada.

Dr. Nibaldo C. Inestrosa

Premio Nacional de Ciencias 2008Director Centro de Regulacin Celular y Patologa (CRCP)


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Introdccin 9

Captlo1 Obesidad: Un resabio del hombre de las cavernas 10

Captlo2 Denicin diagnstico de la obesidad 17

Captlo3 Epidemiologa de la obesidad 24

Captlo4 Origen hormonal nutricional de la obesidad:alteraciones del balance energtico corporal 29

Captlo5 Consecuencias tratamiento de la obesidad 43

Captlo6

Casos particulares de inters: nios, adulto maor menopausia 60

Captlo7 Prevencin de la obesidad proecciones teraputicas 68

Referencias 76

NDICE


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INTRODUCCIN

El sobrepeso la obesidad constituen en forma indudablelos principales factores condicionantes del riesgo depresentar Diabetes Mellitus, dislipidemias, hipertensinarterial su principal consecuencia, las patologascardiovasculares, ue en Chile constituen la primera causarelativa de muerte.

Por ello parece indispensable ue el euipo de salud lapoblacin, sean motivados e informados al respecto, conespecial nfasis en el enfrentamiento preventivo curativoracional de estas condiciones.

Me parece ue el presente libro El peso de la obesidaden el siglo XXI de las Doctoras Mara Paz Marzolo AdaCuevas, cumple con estos objetivos con un lenguaje sencillo ameno.

En este contexto se analiza el problema desde lasperspectivas histricas, con un anlisis racional de suetiologa enfrentamiento

El texto reeja la experiencia de los autores se aleja delhabitual enfrentamiento mgico ue est profundamenteenraizado en nuestro medio.

Creo ue este libro ser un aporte signicativo para todo eleuipo de salud para auellos ue deseen una informacinms profunda del problema.

Dr. Antonio Arteaga Llona

Profesor Emrito de la Facultad de Medicina, Ponticia UniversidadCatlica de Chile


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El peso de la obesidad en el siglo XXI

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En las ltimas dcadas se ha producido una verdaderaepidemia de obesidad. Se estima ue en el mundo existiranactualmente al menos un billn de personas con sobrepeso(IMC ndice de masa corporal entre 25 30 kg/m) almenos 300 millones de personas obesas (IMC 30 kg/m).

Si bien en un comienzo las naciones industrializadas fueronlas ms afectadas, rpidamente el fenmeno se expandia los pases menos desarrollados, causando estragos enlos sistemas de salud pblica debido a la gran cantidad deenfermedades asociadas a esta patologa.

Una posible explicacin de este fenmeno radicara en unaserie de respuestas adaptativas, biolgicas culturalesoriginadas a lo largo de la historia de la evolucin de lahumanidad. Enfrentada desde sus inicios a glaciaciones,seuas a la escasez generalizada de alimentos, se vioante la necesidad de desarrollar un mecanismo biolgicode adaptacin un complejo sistema metablico diseadopara acumular proteger los depsitos de energa comotejido graso. Este metabolismo adaptativo se encuentraho en da dentro de un contexto distinto: un ambiente desobreabundancia de alimentos.

HISTORIA DE UNA ADAPTACIN

La maor eciencia de nuestro metabolismo ha permitido elcorrecto funcionamiento de auellas funciones corporalesue reuieren de maor energa, como por ejemplo la

OBESIDAD: UN RESABIODEL HOmBRE DE LAS CAvERNAS

CAPTULO 1

Alfredo Molina Pssel Ada Cuevas Marn


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1. Obesidad: Un resabio del hombre de las cavernas

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mantencin, la actividad fsica la fertilidad. Una sucesinde diversos tipos de cambios maximizaron la calidad

exibilidad de la alimentacin lograron minimizar elesfuerzo para ue el organismo obtenga los nutrientesnecesarios.

El hombre de las cavernas desarroll un genotipoahorrador: fue capaz de sobrevivir al rigor encontrandonuevas fuentes de alimentos mientras generaba ecientessistemas para procesarlos, evolucionando hacia un sistemametablico ptimo ue lo protegi contra la inanicin ue adems le proporcion la energa necesaria para elcrecimiento del gran cerebro humano. Una rpida liberacinde la insulina hormona producida por el pncreas pararegular los niveles de azcar en la sangre permiti unaeciente transformacin de los carbohidratos de la dieta,almacenando el exceso de energa como grasa durante losperodos excepcionales de abundancia de alimentos. Estosdepsitos de grasa sirvieron como fuente de energa durantelos perodos de hambruna.

Sin embargo, en el mundo actual, caracterizado porun progresivo desarrollo e intercambio comercial, laabundancia de alimentos es permanente ubicua, lo ueasociado a una gran inactividad fsica ha hecho ue estegenotipo ahorrador se transforme en un factor nocivo,promoviendo el permanente depsito de grasa, lo ue

ha elevado las tasas de obesidad, as como tambin lasobreproduccin de insulina la resistencia insulnica(menor efectividad de la insulina para incorporar, utilizar catabolizar la glucosa o azcar de la sangre en los tejidos)aumentando el riesgo de desarrollar una diabetes mellitus.

SOmOS LO qUE COmEmOS

De alguna manera la composicin de nuestro organismoreeja la composicin de nuestra dieta, al menos en el largoplazo.

Hace unos 5 millones de aos, a comienzos del Pleistoceno,en el perodo ue sigui al Mioceno, en los bosues ueentonces ocupaba frica oriental ue ho corresponden a


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los territorios de Kenia, Etiopa Nigeria habitaba un monohominodeo mu bien adaptado a las condiciones climticas

de su hbitat, el Ardipithecus ramidus. Se trataba de unmamfero cuadrpedo de aproximadamente 120 cm de alturaue viva en los rboles, adaptado para alimentarse con unadieta rica en bra e hidratos de carbono complejos comofrutos, hojas, brotes, ores races. El aporte necesariode protenas de grasa lo obtena mediante la ingesta deinsectos, reptiles algunos peueos mamferos.

Al igual ue los primates ue actualmente habitan las selvastropicales, no necesitaban acumular excesivas reservas degrasa a ue la disponibilidad de alimentos era constante de fcil acceso. Pero, un milln de aos despus, el avancede la seua en la zona de frica oriental como consecuenciadel surgimiento de las montaas del valle del Rift elenfriamiento global del planeta hicieron ue las grandesselvas lluviosas fuesen progresivamente sustituidas porla sabana arbustiva, disminuendo el acceso a abundantesfuentes de alimentacin.

En este contexto aparece el Australopithecus afarensis, unhomnido bpedo, con un crneo de tamao similar al de unchimpanc (alrededor de 450 cc), el cual deba movilizarsepor largos perodos en bsueda de alimentos de bajo aportecalricovegetales ms duros menos nutritivos para locual reuera de un gran intestino grueso ue fuese capaz de

fermentar los vegetales ingeridos.Para sobrevivir en este nuevo ambiente de escasez, debidesarrollar una adaptacin metablica ue le permitieradirigir la glucosa de la sangre maoritariamente hacia eltejido adiposo.

Otro proceso ue pareciera haberse originado tambin conel Australopithecus fue la leptino-resistencia. La leptina

(del griego lepthos: delgado) corresponde a una hormonasecretada principalmente por el tejido adiposo, la cual leenva una seal al cerebro informndolo de los niveles dedepsito de grasa corporales, cumpliendo la funcin deinhibir la ingesta de alimentos de esta manera manteniendoun control del peso a largo plazo. La leptino-resistencia


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implica una menor respuesta frente a sta seal. El individuono presenta sensacin de saciedad a pesar de existir niveles

normales o incluso elevados de esta hormona.Al iniciarse la poca denominada Pleistoceno el mundo entren un perodo mu fro en el ue comenzaron a sucederse unaserie de perodos glaciales, caracterizados por el aumentode las sabanas de pastos, prcticamente desprovistas derboles, semejantes a las praderas, estepas o pampasactuales.

Hace 1,6 millones de aos, la seua la falta de alimentosvegetales llev a ue la dieta fuera mu rica en alimentosde origen animal (insectos, reptiles, moluscos, pescados mamferos) ms bien pobre en vegetales. As apareceel Homo ergaster (hombre trabajador), con una capacidadcraneana estimada en la etapa adulta de unos 1000 cc unaestatura de 1,80 mt uien consolida el genotipo ahorrador.Este primate se transform en un carnvoro no adaptado, con

una marcada resistencia insulnica del tejido muscular altosniveles de insulina circulante, favoreciendo la acumulacinde grasa en el tejido adiposo.

El Homo ergasterera capaz de utilizar utensilios para cazar,movilizndose en grandes grupos para optimizar su propiadefensa alimentacin. As comenz a abandonar frica empez a colonizar Asia Europa, migracin ue dur milesde aos.

Algunos descendientes del Homo ergasterpermanecieron enfrica, desarrollndose en forma independiente. Su cerebroaument en tamao complejidad, originando hace unos40.000 aos la nica especie ue ho puebla la tierra: elHomo sapiens.

Al nalizar el perodo de glaciaciones, la temperaturadel planeta comenz a ascender lentamente hace unos15.000 aos los hielos se fundieron de manera denitiva.Los supervivientes a estos duros perodos de intenso froa posean cualidades cerebrales siolgicas similaresa las ue poseemos nosotros ho en da. La existencia delfuego permiti ampliar enriuecer de manera notable lasposibilidades de alimentacin.


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Andipithecus ramidus

Australopithecus afarensis


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Posteriormente, la domesticacin de los animales el

cultivo de las plantas permitieron incorporar el consumo desemillas como el trigo, el arroz las legumbres. En estascondiciones, el tejido adiposo, ue antes representabauna reserva de energa ue permita enfrentar las etapasde hambruna, se convirti en una reserva de excedentesenergticos, independientes de los perodos de escasezalimenticia.


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Homo ergaster

Homo sapiens


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La revolucin industrial, iniciada durante la poca moderna,

consolid una maor disponibilidad de alimentos. El hombreaprendi a procesar, conservar optimizar los alimentosdesde el punto de vista nutricional energtico.

Al cambiar drsticamente las condiciones de vida,alejndonos denitivamente del patrn de alimentacinasociado a nuestro diseo evolutivo, comenzamos a ingerir

Nota: Debido a nes didcticos, slo se consideraron estos cuatro ejemplos, quemarcan las diferencias evolutivas desde los primeros homnidos hasta elhombre actual.


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una dieta alta en caloras, protenas grasas, especialmentegrasas saturadas provenientes del mundo animal e hidratos

de carbono de rpida absorcin como el azcar renada o lasacarosa.

Al mismo tiempo ue aument el aporte calrico, lamecanizacin progresiva de todas nuestras actividadesfue generando una signicativa reduccin de la actividadfsica diaria, llevndonos a un escenario de balance calricopositivoingresos superiores a los gastosacrecentndosesostenidamente la obesidad, una verdadera epidemia delSiglo XXI.


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La obesidad es considerada una enfermedad crnicaprovocada por mltiples factores, a sean genticos,alteraciones hormonales /o trastornos del balancecalrico, pero se ve especialmente determinada por factoresambientales como la dieta, la disponibilidad de alimentos

el nivel de actividad fsica.A pesar de haberse identicado ms de 360 genes causantesde obesidad se ha establecido ue stos slo explicaranun 50% de la variabilidad del peso corporal, por lo ueotros aspectos, sociales ambientales, seran los mssignicativos desde el punto de vista causal por lo tantoseran fundamentales para su tratamiento.

En los ltimos 30 aos hemos presenciado un aceleradocrecimiento urbano e industrial ue ha provocado cambiosradicales en los estilos de vida de las personas, lo ue en granmedida explica la epidemia de obesidad contempornea.Como consecuencia de lo anterior se ha visto una dramticareduccin de la actividad fsica un maor consumo dealimentos procesados, ricos en grasas azcares.

Estos cambios en la dieta signican un aumento en laingesta calrica en la frecuencia tamao de las porcionesingeridas, uedando relegado el consumo de vegetales,legumbres, platos caseros alimentos saludables.

Lamentablemente este ambiente obesognico se haextendido de manera progresiva a pases en desarrollo comoChile. El patrn de consumo de grasas en la dieta como

CAPTULO 2

Ada Cuevas Marn

DEFINICIN Y DIAGNSTICODE LA OBESIDAD


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porcentaje total de caloras ingeridas ha aumentadogradualmente, superando el 27% en el ao 2000. Se espera

ue en un futuro cercano alcance un 30%.En cuanto al consumo de frutas, la encuesta de calidad devida realizada el ao 2000, demostr ue slo el 40% de loshombres un 53% de las mujeres coman fruta todos losdas la gran maora slo coma una fruta al da.

Por otra parte, el estilo de vida moderno, caracterizado poruna alta tecnicacin de las acciones cotidianas laborales,

ha provocado una importante disminucin de las actividadesfsicas por ende un menor gasto calrico. Algunosmarcadores de inactividad (nmero de autos por hogar,horas frente a la televisin o el computador) aumentanparalelamente al incremento de las tasas de obesidad. EnEstados Unidos slo el 22% de los adultos realiza actividadfsica en forma regular, un 54% lo hace en forma aislada un 24% es sedentario. En nuestro pas la Encuesta Nacional

de Salud, realizada en el ao 2003 por el Ministerio deSalud, evidenci ue ms del 90% de los adultos chilenosson sedentarios. Del mismo modo, un estudio de niosescolares de uinto ao bsico en nuestro pas mostr ueun 25% de ellos pasa ms de 5 horas al da viendo televisin.Todos estos cambios se han producido en el contexto de unsostenido crecimiento econmico nacional ue se inici en ladcada del 70 ue alcanz su punto mximo en los 90.

Como consecuencia de este progreso, entre el censo de 1970 el del ao 2000 el parue automotriz aument de 300.000vehculos a ms de 2.000.000, cifra ue ha continuadoascendiendo. Tambin vale destacar ue el nmero detelevisores por grupo familiar es mu elevado ue ademsno se ve determinado por niveles socioeconmicos. El nmerode horas frente al televisor de la maora de los chilenos esde 2 a 3 horas diarias de lunes a viernes, aumentando a 4-5horas diarias durante los nes de semana.

Si sumamos las horas de permanencia en el trabajo dentrode la Regin Metropolitana (un promedio de 50,6 horassemanales), donde el tiempo de traslado al trabajo oscilaentre 1-3 horas diarias, alcanzamos un total de casi 16 horas


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2. Denicin y diagnosis de la obesidad

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ocupadas en actividades sedentarias, lo ue al menos enparte explica el hecho de ue Chile sea considerado uno de

los pases ms sedentarios del mundo.Por su parte, la obesidad secundaria, es decir, ocasionada porotra enfermedad o por uso de medicamentos, no es comn no abarca ms del 2% de los casos. Dentro de las causas seincluen algunas enfermedades hereditarias, alteracionesendocrinas (hipotiroidismo, sndrome de Cushing, sndromede ovario poliustico, etc.) el uso de algunos frmacos.

Podemos decir entonces ue el desarrollo de la obesidadse ve determinado por diversos factores: en un ambienteinadecuado se manifestar la predisposicin gentica delindividuo para desarrollar una caso de obesidad.

DIAGNSTICO Y EvALUACIN DEL PACIENTE OBESO

La obesidad se dene como un exceso de grasa corporal

ue ocasiona un maor riesgo de desarrollar enfermedadesasociadas e incluso de morir. Sin embargo, por razonesprcticas dada la dicultad para medir la grasa corporal,es ue frecuentemente se entiende la obesidad como unexceso de peso corporal no como un exceso de grasa.

El indicador ms utilizado ho en da es el ndice de masacorporal (IMC), ue expresa el peso ajustado para la talla ue se calcula dividiendo el peso expresado en kilogramospor la talla expresada en metros elevada al cuadrado.

Por ejemplo una persona ue pesa 64 kilogramos mide1,60 metros tendra un IMC de 25:


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De acuerdo al IMC podemos clasicar a los individuos en las

siguientes categoras:La interpretacin del IMC debe considerar la edad, sexo otros factores. Por ejemplo las mujeres, con respecto a loshombres, tienen un maor porcentaje de grasa corporal conmenos masa muscular sea. Entonces, comparativamente,para un mismo IMC las mujeres tendran ms grasa encomparacin con los hombres. Adems, en ambos sexos seproduce un incremento de la grasa corporal con la edad.

Por otra parte, las personas ue realizan mucha actividadfsica presentan proporcionalmente ms masa muscular por lo tanto un IMC ue no indica obesidad no existe unaumento de la grasa corporal.


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CLIPER

BIOIMPEDANCIOMETRA

BALANZA

DENSITOMETRA

En estas circunstancias lo mejor es realizar una medicinde la grasa corporal o composicin corporal. Esto se

puede llevar a cabo utilizando un cliper para medir lospliegues subcutneos, sin embargo esta medicin presentademasiada variabilidad sujeta a la experiencia de la personaue la realiza. La bioimpedanciometra es una forma simple,econmica fcil de evaluar la composicin corporal uerepresenta la resistencia del msculo frente al paso de una


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mnima corriente elctrica. Las balanzas ue miden grasacorporal se basan en este mismo sistema pero slo incluen

la mitad inferior del cuerpo por lo tanto poseen una exactitudmenor.

Medir la distribucin de la grasa corporal es de granrelevancia dado ue ho sabemos ue la acumulacin degrasa en el abdomen denominada obesidad abdominal,androide o tipo manzana se asocia a un maor riesgode desarrollar ciertas enfermedades como diabetes,hipertensin arterial complicaciones cardiovasculares.

MANZANA/PERA

Existen factores genticos, raciales de gnero ue inuenen la acumulacin de grasa abdominal: los hombres tiendena acumular ms grasa en el abdomen en comparacin alas mujeres, as como ha casos de distinciones raciales,

como por ejemplo ciertos grupos aborgenes de Mxico ueacumulan gran cantidad de grasa abdominal ue presentanalta prevalencia de diabetes tipo 2.

Una forma simple econmica de evaluar la distribucinde grasa corporal es la medicin del permetro abdominal,realizada con una cinta mtrica en plano horizontal alrededor


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del abdomen, a nivel de la cresta ilaca. Antes de leer lamedicin ha ue asegurarse ue la cinta est cmoda, ueno comprima la piel ue est paralela al suelo. La lecturase efecta al nal de una espiracin normal.

MEDICINABDOMINAL

Se considera obesidad abdominal si esta medicin es de102 cm o ms en el caso de los hombres de 88 cm o msen las mujeres. No obstante, este estndar fue establecidopara la poblacin de Estados Unidos, por lo ue algunosexpertos mundiales en obesidad diabetes han sugerido ueestos puntos de corte deben ser diferenciados ajustadospara cada poblacin, sugiriendo para poblaciones asiticas latinas, puntos de corte de 90 80 cm para hombres mujeres respectivamente.

MEDICINPERMETROABDOMINAL


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Cristina Olivos Oarzn Ada Cuevas Marn

CAPTULO 3

EPIDEmIOLOGA DE LA OBESIDAD

La obesidad a es considerada la epidemia del siglo XXI.Segn informacin de la Organizacin Mundial de la Salud(OMS), actualmente existen 1,6 billones de personas consobrepeso de stos un 25% son obesos. Los pronsticospara el futuro prximo son an ms desalentadores pues se

espera ue para el ao 2015 existan 2,3 billones de adultoscon sobrepeso 700 millones de obesos.

Este problema afecta especialmente a pases desarrolladoscomo Estados Unidos, donde cerca del 65% de la poblacinpresenta sobrepeso u obesidad. Por otra parte, en la UninEuropea se estima ue ms del 7% de las muertes sonatribuibles a la obesidad. No obstante, durante los ltimos30 aos, los cambios socioeconmicos asociados al progresode pases subdesarrollados en vas de desarrollo hanaumentado en forma signicativa la prevalencia de obesidad sedentarismo.

En Chile, donde se exhiben cifras de frecuencia de obesidadbastante alarmantes, la Encuesta Nacional de Salud (ENS)realizada el ao 2003, revel ue un 22% de la poblacinadulta es portadora de obesidad (ndice de masa corporal

= IMC 30 Kg /m) un 38% sufre de sobrepeso (IMC entre25 29,9 Kg /m). El problema tambin afecta a la poblacininfantil en un porcentaje bastante preocupante, observndoseue la tasa de obesidad en los nios se ha triplicado en lasdos ltimas dcadas. Este fenmeno se ha expandido tantoen pases desarrollados como en pases en desarrollo comoel nuestro. Segn la Junta Nacional de Jardines Infantiles


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3. Epidemiologa de la obesidad

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(JUNJI) la poblacin infantil entre los dos los cinco aos deedad afectada por sobrepeso es de un 22% la prevalencia

de obesidad es de alrededor de un 10,8%. Dichos valores hanpermanecido constantes durante los ltimos dos aos.

Un anlisis de la OMS revel ue la obesidad es muchoms frecuente en las mujeres al observar siete ciudadeslatinoamericanas se comprob una maor prevalencia deobesidad en las mujeres, con la nica excepcin de BuenosAires, donde la obesidad es ms frecuente en los hombres.

La OMS tambin ha reportado una maor frecuencia deobesidad en los estratos socioeconmicos ms bajos. Lamisma situacin ued en evidencia en nuestro pas conla ENS del ao 2003. Lamentablemente, los grupos con unmenor acceso a una atencin mdica son los ue desarrollancon maor frecuencia gravedad las consecuencias mdicasde la obesidad, tales como diabetes tipo 2, hipertensinarterial, infarto cardiaco, alteraciones osteoarticulares,

infertilidad en las mujeres algunos tipos de cncer.

OBESIDAD EN LATINOAmRICA

Latinoamrica est formada por pases subdesarrollados envas de desarrollo, lo cual ha sido asociado, entre varios otrosfactores, a cambios en la alimentacin de la poblacin, desdeuna dieta rica en vegetales cereales hacia una rica en caloras,

azcares grasas saturadas.Analizando las causas de muerte en distintos pases endesarrollo de la regin, (Guatemala, Urugua, Mxico Chile)las muertes por enfermedades infecciosas han disminuidosignicativamente desde los aos 70, aumentando auellasdebidas a enfermedades no transmisibles, tales comopatologas cardiovasculares cncer.

A mediados de los aos 90, las naciones ms pobres eran lasue presentaban la menor prevalencia de obesidad para elgrupo de las mujeres: Hait (2,6%), Honduras (7,8%) Bolivia(7,6%). Ho en da la OMS ha aportado informacin relevanteue demuestra el aumento signicativo de la obesidad en estosmismos pases: Hait (15%), Honduras (14,4%) Bolivia (33,1%).


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Por otra parte, un estudio realizado en la poblacin deBrasil evalu los cambios en la prevalencia de obesidad enlos aos 1975, 1989 1997, al igual ue lo realizado en Chileen los aos 1988, 1992 1997, observndose ue en ambaspoblaciones la obesidad ha presentado un aumento en lasltimas dcadas ue las mujeres adultas son el grupo msafectado.

CAMBIOSENPREvALENCIADEOBESIDADENMujERESDEPASESDELATINOAMRICA


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3. Epidemiologa de la obesidad

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PORCENTAjEOBESIDADENBRASILyChILEENLASLTIMASDCADAS

Recientemente, el estudio CARMELA (Cardiovascular Riskfactor Multiple Evaluation in Latin America), tambin dio aconocer la magnitud del problema en distintas ciudades deLatinoamrica, siendo Ciudad de Mxico la ue presentamaor cantidad de casos de obesidad en la regin. En todaslas ciudades evaluadas la prevalencia de esta condicin fuemaor en las mujeres ue en los hombres, exceptuando

Buenos Aires Ciudad de Mxico.

Similarmente, la ENS de Brasil del ao 1997 revel uela obesidad afecta 1,9 veces ms a las mujeres ue a los

hombres. La ENS de Chile 2003, conrm esta diferencia porgnero, siendo la prevalencia de obesidad 1,5 veces maoren las mujeres (29,3%) ue en los hombres (19,6%).


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PREvALENCIADEOBESIDADENCIuDADESDEAMRICALATINA,SEgNESTuDIOCARMELA

Otra variable relevante al anlisis es la edad. En Chile sepuede observar ue a maor edad maor prevalencia deobesidad caracterstica ue se ha mantenido en el tiempollegando a ser 4 veces superior en el grupo de mujeresmaores de 65 aos (29,8%) comparado con el mismo grupocuas edades uctan entre los 17 40 aos (7,1%). En elcaso de los hombres, la prevalencia de obesidad es de 28%para el grupo maor de 65 aos en comparacin con un 10%en el caso de la categora de menor edad (17-40 aos).

Otro aspecto notable es la diferenciacin ue se produceen la regin de acuerdo al nivel socioeconmico. As, enla ENS 2003 de Chile, se observ ue en el caso de lasmujeres la prevalencia de obesidad es maor en el grupode menor nivel socioeconmico, aspecto ue coincide conla encuesta nacional de Brasil. En el caso de los hombres,el status econmico no se relaciona con la reduccin o elcontrol de la obesidad. La realidad del continente es ue

gran parte de los problemas relacionados al aumento depeso afectan a los grupos de menor nivel socioeconmicode los centros urbanos. Segn lo observado, se ha concluidoue generalmente, a medida ue aumenta el desarrollode un pas aumenta tambin la obesidad, siendo el grupode mujeres ue viven en zonas urbanas de menor nivelsocioeconmico el ms afectado.


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Mara Paz Marzolo

CAPTULO 4

ORIGEN HORmONAL Y NUTRICIONALDE LA OBESIDAD: ALTERACIONES DELBALANCE ENERGTICO CORPORAL

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El proceso de alimentacin es esencial para la vida, sinembargo estos episodios reuieren de adaptacionessiolgicas, como la sensacin de hambre o saciedad, ueeviten los excesos o las carencias de nutrientes bsicos, enespecial de carbohidratos grasas ue permitan mantener

el peso corporal. Esta coordinacin se realiza entre el centrocerebral, ue comanda el circuito del apetito la sensacinde saciedad, los sistemas perifricos, principalmente eltracto gastrointestinal el tejido adiposo.

El primer punto de contacto con la comida ocurre en el tractodigestivo, lugar donde se inician las respuestas adaptativasposteriores a la ingesta de alimentos, generadas a niveldel cerebro. Las respuestas producidas por el sistemadigestivo, son seales de corto alcance, es decir operan encomidas individuales, pero ue sin embargo pueden regularla magnitud de la ingesta la secrecin de insulina.

Por su parte, el tejido adiposo, mediante la secrecin dehormonas denominadas adipouinas, cumple tambin unpapel regulador central en el desarrollo de la obesidad en laresistencia a la hormona pancretica insulina. En la condicin

de resistencia, se produce insulina pero la respuesta celulara sta es defectuosa, por lo cual en compensacin el cuerporesponde generando una maor cantidad de la hormona.

En este sentido el tejido adiposo funciona tambin como uncomplejo rgano productor de hormonas, cuos productosafectan el metabolismo de otros rganos, tales como


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el hgado el msculo esueltico, as como tambinrespuestas conductuales relacionadas con la alimentacin.

Alteraciones en estos sistemas de deteccin respuestaa los nutrientes son la base de los trastornos ue llevana la obesidad sus complicaciones, como por ejemplo ladiabetes tipo 2.

SEALES PERIFRICAS Y CIRCUITOS CENTRALES EN ELBALANCE ENERGTICO

El balance energtico se reere al euilibrio entre lascaloras ue ingresan al organismo a travs de la comida las caloras gastadas en el mismo perodo de tiempo,por ejemplo, durante un da. Si consumimos ms de loue gastamos, el balance energtico ser positivo eso ala larga se maniesta en un aumento del peso corporal,principalmente por un incremento del tejido adiposo. Por elcontrario, un balance negativo ocurre cuando nuestro gasto

calrico es maor ue la ingesta de nutrientes, lo ue setraduce en una baja de peso.

Dedependeestebalanceenerticoesposiblemodicarlo?Se ha establecido ue el balance energtico depende de laaccin concertada de los sistemas antes mencionados. Poruna parte, est el cerebro, ue coordina e integra el apetito,las conductas de bsueda de alimentos, la regulacin de latemperatura corporal los aspectos placenteros del comer.Por otra parte, estn las seales perifricas, ue se originanen el tracto digestivo el tejido adiposo, ue median lasensacin de saciedad el euilibrio energtico general.Estas seales, ue en su maora son de carcter hormonal,aunue ha tambin algunas relacionadas con nutrientes,son detectadas en el cerebro (Figura 1). En respuesta aestas seales, el cerebro regula el apetito mediante cambiosen las conductas de bsueda de alimentos, en el gastometablico (involucrando a la glndula tiroides) controla alsistema nervioso simptico, ue tiene como funcin regularla presin arterial la temperatura corporal.


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4. Origen hormonal y nutricional de la obesidad:alteraciones del balance energtico corporal

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Leptina

Insulina

Grelina,

CCK,

OXM

FIguRA1

FIguRA1:Cerebrocomosensordentrientes

El cerebro, en particular el hipotlamo y el complejo dorso-vagal ubicado en el troncocerebral, detecta seales perifricas como nutrientes (glucosa y cidos grasoslibres) y de tipo hormonal (leptina producida por el tejido adiposo; insulina por elpncreas, grelina producida por el estmago y pncreas, y hormonas intestinalescomo la oxintomodulina y colecistoquininas, entre otras). En respuesta a estasseales el cerebro coordina respuestas que nalmente modican especialmente elconsumo de alimentos, el gasto energtico corporal y el metabolismo heptico deglucosa. No se muestran ac las funciones perifricas de las hormonas ni de losnutrientes (Adaptado de Morton GJ, J. Physiol 583, 2007) ccx, colecistoquinina; oxm,oxintomodulina.


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As, en tiempos de abundancia de nutrientes exceso deenerga almacenada, un rea del cerebro llamada hipotlamo

activa respuestas ue promueven una menor ingesta dealimentos un aumento del gasto energtico, favoreciendoel balance energtico negativo, por otra parte activarespuestas ue disminuen la disponibilidad de nutrientes,reduciendo la produccin de azcar (glucosa) endgena. Deesta forma, alteraciones o fallas en las respuestas a sealesperifricas favoreceran la ganancia de peso la aparicin detrastornos tales como la resistencia a la insulina la leptina,

ue contribuen al desarrollo de obesidad diabetes tipo 2.

SealesPerifricasLas seales perifricas se pueden dividir en seales decorto alcance, generadas en el intestino como respuesta a laingesta de alimentos ue indican saciedad por lo tanto laconducta de dejar de comer, seales de largo alcance uese originan en el tejido graso o adiposo, ue comunican la

cantidad de energa almacenada en el cuerpo. Desde estaperspectiva, tanto una parte del sistema digestivo comoel tejido adiposo son considerados sistemas endocrinosu hormonales ue pueden ser blancos de intervencionesteraputicas en el control de la obesidad en el control de laglicemia o glucosa sangunea.

Elsistemadiestiocomonranoendocrino:

INSULINA y GLUCAGN

La insulina el glucagn son dos hormonas producidas porlas clulas alfa beta del pncreas en conjunto se encargande la regulacin del balance energtico, aumentando odisminuendo los niveles de glucosa en la sangre.

Como respuesta al aumento de la concentracin de glucosa

en el torrente sanguneo, ue suele producirse despus decomer, el pncreas produce libera insulina. Esta hormonaejerce su accin en diferentes tejidos disminuendo losniveles de azcar en la sangre. En el msculo esuelticola insulina promueve la expresin de transportadoresde glucosa, ue permiten a las clulas incorporar los


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carbohidratos circulantes, disminuendo as los niveles deglicemia.

Adicionalmente, en el hgado se inhibe la produccin deglucosa, mientras ue en el tejido adiposo se impide ladegradacin de las grasas, frenando la liberacin de cidosgrasos libres a la circulacin (efecto antilipoltico). Enconjunto, todas estas acciones disminuen los niveles deglucosa en la sangre, regulando el balance energtico.

Cuando el organismo se encuentra en auno con bajos

niveles de nutrientes, especialmente carbohidratos, elpncreas fabrica glucagn. Al liberarse esta hormona altorrente sanguneo, se eleva el nivel de glucosa en la sangre,lo contrario a lo ue sucede con la insulina. El glucagninduce la movilizacin de las reservas de glucosa desde elhgado (ue almacena carbohidratos en forma de glucgeno) estimula su sntesis. Adems el glucagn contrarresta laaccin de la insulina inhibiendo directamente su liberacin.

INCRETINAS y PPTIDOS DERIVADOS DEL PROGLUCAGN

Durante el proceso de digestin de los alimentos, el tractodigestivo libera un conjunto de hormonas producidas apartir del proglucagn (precursor inactivo del glucagn)denominadas incretinas. Al nivel del pncreas, las incretinasestimulan la liberacin de insulina incluso antes de ue sedetecten aumentos en los niveles de glucosa circulantes,inhibiendo la liberacin de glucagn. Otros efectos de lasincretinas son la disminucin de la absorcin de nutrientes,al disminuir la velocidad de vaciamiento del estmago elmovimiento espontneo del intestino, resultando ambosefectos en la prolongacin de la sensacin de saciedad.

Como respuesta a los nutrientes ingeridos, las clulasintestinales producen otra hormona, la Oxintomodulina

(OXM). Esta reduce la secrecin digestiva, retrasa elvaciamiento gstrico, reduciendo la ingesta de alimento. Sise administra la OXM sinttica a seres humanos se produceuna reduccin del apetito, lo ue sugiere ue esta hormonanatural es una seal ue le indica al cerebro la sensacinde saciedad. Por otra parte, la administracin en formaexperimental de OXM en individuos obesos ha resultado


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en una baja de peso un aumento del gasto energtico.Tanto las incretinas como la OXM son degradadas en la

circulacin sangunea por la accin de una enzima llamadadipeptidilpeptidasa 4 (DPPIV), la ue se encuentra en losvasos sanguneos en la circulacin.

HORMONAS PEPTDICAS DEL PLIEGUE PP

Las hormonas peptdicas estn constituidas por cadenasde aminocidos las ue, dependiendo del largo, puedenser pptidos (de 2 a 100 aminocidos) o directamente

protenas, si tienen ms de 100 aminocidos. Dentro delas hormonas peptdicas, existen las denominadas delpliegue PP ue intervienen en la regulacin del balanceenergtico corporal se encuentran el neuropptidoy (NPy), el pptido yy (Pyy) el polipptido pancratico(PP). A diferencia de estos dos ltimos, ue funcionancomo seales perifricas, el neuropptido y acta a nivelcerebral, en el hipotlamo. La segunda de estas hormonas,

el pptido yy, es producido en el intestino delgado elgrueso (colon recto) en respuesta a la presencia denutrientes (protenas, grasas carbohidratos). Este pptidoacta sobre el hipotlamo, el nervio vago el circuito dorso-vagal, incidiendo en la supresin del apetito. Los individuosobesos no muestran resistencia a la accin de este pptido si se les administra experimentalmente, responden con unareduccin de la ingesta calrica, similar a lo ue ocurre enindividuos delgados, por lo cual esta hormona o smiles desta, podran ser una alternativa a utilizar en el tratamientode la obesidad.

Finalmente est el polipptido pancretico ue es secretadopor el pncreas en respuesta a la ingesta calrica, lo uesugiere un papel signicativo en la saciedad. A pesar dehaber controversia en relacin con los niveles circulantes

de este polipptido en individuos obesos, se ha visto uela ineccin intravenosa de ste pptido inhibe la ingestacalrica. El polipptido pancretico estimula la actividad delsistema nervioso simptico el consumo de oxgeno, lo cualexplicara parte de sus efectos en la disminucin del pesocorporal.


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COLECISTOqUININA y AMILINA

La Colecistouinina (CCK) es una hormona intestinal

producida por el duodeno e ileon, en respuesta a la ingestade alimentos. Su liberacin al torrente sanguneo genera unacontraccin de la vescula biliar una relajacin del esfnterde Oddi, lo ue permite la salida de la bilis almacenada,participando en el proceso de digestin de los alimentos.

Esta hormona adems estimula la liberacin de enzimasdigestivas pancreticas. En los aos 70 se describieron

los primeros efectos de la CCK en la induccin de saciedaden animales. Estos efectos dependen del correctofuncionamiento del nervio vago de la presencia dereceptores especcos para la CCK en esta rea del sistemanervioso. Adems de su produccin intestinal, esta hormonase produce en la hipsis en ciertas reas de la cortezacerebral, en las ue acta como neurotransmisor.

Una segunda molcula endocrina ue se produce en

respuesta a la ingesta de alimentos es la amilina. Liberadapor el pncreas junto con la insulina, esta hormona realizaacciones como la reduccin del vaciamiento gstrico lainhibicin de la secrecin de glucagn, representando unfactor de saciedad.

GRELINA: HORMONA DEL APETITO

La grelina es una hormona ue estimula el apetito, producidaprincipalmente por el estmago en menor cantidad porlas clulas del pncreas. Sus niveles son altos en auno,disminuendo despus de las comidas. Cuando se aplicaexperimentalmente en animales, aumenta el apetito, el pesocorporal el tejido adiposo. En seres humanos la grelinaaumenta el apetito, la ingesta de alimentos en un 30%,independientemente de si son obesos o no, lo ue implicaue no ha resistencia a la accin de esta hormona durantela obesidad. En general se trata de efectos de seales decorto plazo.

ElteidoadiposocomonranoendocrinoEl tejido adiposo cumple un papel central en el balanceenergtico. Es el rgano endocrino de maor tamao en


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el cuerpo produce hormonas denominadas adipouinas,las ue participan en la regulacin del metabolismo. Otra

funcin de este tejido es el control del contenido de lagrasa almacenada como triglicridos la liberacinde productos derivados de stos como cidos grasoslibres. El aumento de estas sustancias en la obesidad estrelacionado a una maor cantidad de grasa en los msculos a la aparicin de resistencia a la insulina.

Desde una perspectiva teraputica, una de las adipouinasms importantes es la adiponectina. Esta hormona actasobre el hgado inhibiendo la produccin de glucosa sobre el msculo esueltico activando el transporte decarbohidratos el proceso de combustin de las grasas.Adems, tanto en el msculo como en el tejido adiposo,la adiponectina disminue el contenido de grasas. Encondiciones de obesidad, los niveles de adiponectinascirculantes en la sangre disminuen signicativamente.

En esta lnea otra hormona relevante es la leptina. Hace msde una dcada se determin ue tiene un importante papelcomo regulador del balance energtico. Al administrarleptina a animales obesos ue naturalmente carecen de estahormona, se observ ue stos pierden peso de maneraconsiderable, poniendo de maniesto ue es un elementocentral en el control del peso corporal de la obesidad.

En seres humanos se ha encontrado ue mutaciones enel gen de la leptina o en sus receptores se asocian a lahiperfagia conducta de ingesta continua o anormal decomida a la obesidad infantil extrema. Con el aumentodel tejido adiposo la concentracin de leptina ue circulaen la sangre es maor, presumiblemente para poderinformar al cerebro sobre la grasa corporal. Por esto se hadeterminado ue en condiciones normales el tejido adiposoes importante necesario para el adecuado control del pesocorporal. Normalmente la leptina se secreta de maneraintermitente, alcanzando su mximo punto durante la noche.Las mujeres poseen niveles de leptina circulantes maoresue los hombres, ajustado al ndice de masa corporal. Estahormona tiene efectos complejos variados ue se explicanpor sus funciones tanto perifricas como centrales ue


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regulan varios procesos siolgicos relevantes, como lasealizacin de insulina, el funcionamiento de los vasos

sanguneos, la presin arterial la inmunidad.En el contexto de la obesidad, se ha establecido el conceptode resistencia a la leptina como la incapacidad de estahormona de ejercer su efecto, a sea en niveles normaleso incluso aumentados. La maor parte de los individuosobesos tienen niveles aumentados de esta hormona enla sangre. En concordancia con esto, los tratamientos conleptina exgena han fracasado en su objetivo de conseguiruna baja de peso en individuos obesos. Mediante modelosanimales se ha visto ue los niveles elevados de esta hormonadisminuen la capacidad de respuesta del hipotlamo, dadoue se reduciran los receptores para leptina, generandouna respuesta de desensibilizacin. Con esto se produce unestado de resistencia a la leptina, condicin ue aumentaan ms la obesidad.

Asociado al concepto de resistencia a la leptina est el deresistencia a la insulina la diabetes. La obesidad tambinconstitue una de las principales causas de resistencia ala insulina, es decir, la falta de respuesta de los rganosblancos a esta hormona. En humanos, los niveles de leptinae insulina ue circulan en el plasma sufren variaciones enparalelo se ha determinado ue niveles altos de leptinase asocian con niveles altos de insulina, independiente del

ndice de masa corporal. En la obesidad, el tejido adipososufre cambios funcionales importantes, especialmenteasociados a procesos inamatorios, lo ue inclue cambiosen la liberacin de algunas adipouinas (maor cantidad deleptina disminucin de adiponectina) un aumento en laliberacin de cidos grasos libres al torrente sanguneo. Estoscambios no slo afectan al tejido adiposo mismo, hacindoloresistente a la insulina, sino ue tambin comprometen al

hgado al msculo, los ue tambin responden dbilmentea la insulina, contribuendo al estado general de resistenciaa esta hormona a una inamacin sistmica.


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PAPEL DEL CEREBRO EN EL BALANCE ENERGTICO:CIRCUITOS CENTRALES Y LA RESPUESTA A SEALES

PERIFRICASEl tronco cerebral el hipotlamo son cruciales en loscircuitos del cerebro ue regulan el apetito nalmente elbalance energtico. El tronco cerebral recibe seales desdela periferia ue son integradas por el complejo dorso-vagal proectadas al hipotlamo, el cual a su vez ejerce un efectosobre centros cerebrales superiores (Figura 2).

Diferentes lesiones a nivel del hipotlamo han audado arelacionar esta zona del cerebro con la funcin de sensor deenerga. As, lesiones en la zona ventromedial hipotalmica,provocan hiperfagia, mientras ue lesiones a nivel lateralse relacionan con conductas de inhibicin del consumo dealimentos. En el hipotlamo (Figura 3), una zona llamadancleo arcuato (ARC) contiene dos grupos de neuronas, uepotencialmente pueden regular la ingesta de alimentos, el

gasto energtico la sensibilidad a la insulina. Ambos gruposneuronales expresan receptores para insulina leptina,responden a ambas hormonas tienen efectos opuestos enel euilibrio energtico en el metabolismo de la glucosa.El grupo de neuronas mediales producen los pptidos NPy el relacionado a agouti (AgRP), ue estimulan el apetito labsueda de alimentos, ue inducen un balance energticopositivo. Estas neuronas son inhibidas por la insulina la

leptina son estimuladas por la grelina.Por otra parte, las neuronas de la zona lateral del ARCproducen proopiomelanocortina (POMC), un tipo demolcula especca, ue responde a cocana anfetamina,conocido como CART, ambos relacionados con la inhibicin dela ingesta de alimentos. La estimulacin de las neuronas ueproducen POMC ue son el blanco de la droga sibutraminaue se usa en el tratamiento de la obesidad (ver captulo6), suprime el patrn de alimentacin a nivel del ncleoparaventricular del rea lateral del hipotlamo (Figura3). Otros mediadores del apetito son los endocanabinoides,compuestos derivados de cidos grasos esenciales de ladieta, ue al unirse a sus receptores, regulan la conductaalimentaria como el apetito o el placer de comer, en distintos


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FIguRA2

FIguRA2:Interacindelassealesperifricaslosmecanismoscerebralesenelcontroldelastometablicopesocorporal

El hipotlamo y el tronco cerebral (a travs del complejo dorsovagal) reciben sealeshormonales y de nutrientes como glucosa y cidos grasos libres. En el hipotlamoestas seales son ledas por distintas poblaciones de neuronas en el ARC, quegeneran respuestas que modulan el apetito y los niveles circulantes de glucosa.Adems, controlan a travs de su activacin de centros cerebrales superiores,el gasto metablico, temperatura y presin corporal y conducta de bsqueda dealimentos (adaptado de Bloom S.R, y cols. Molecular Interventions, 8, 82: 2008)


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FIguRA3

FIguRA3:Esemadelasreasdelipotlamoinolcradasenelcontroldelapetitolaprodccindelcosa

El ncleo arcuato (ARC) medial contiene neuronas que producen neuropptido Y(NPY) y pptido relacionado a agouti (AgRP) que activan al nucleo paraventricular yrea hipotalmica lateral, induciendo respuestas que aumentan el apetito. Por otraparte, las neuronas laterales del ARC, producen melanocortinas (POMC) y CART, queal actuar sobre el NPV y AHL inhiben el apetito. Leptina e insulina inhiben la liberacinde NPY y AgRP, lo contrario que grelina. Adems leptina estimula las neuronas POMC,lo cual directamente reduce el apetito. La activacin de ncleo paraventricular y reahipotalmica lateral, adems regulan la produccin de glucosa desde el hgado, alactivar el sistema dorso-vagal.


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niveles del cerebro incluendo el hipotlamo, el cerebroposterior el sistema lmbico en la periferia del sistema

digestivo tejido adiposo. La leptina ejerce parte de susefectos de inhibicin de la ingesta de alimentos al disminuirlos endocanabinoides. Alteraciones en esta hormona podranimplicar ciertos desordenes alimentarios asociados a laobesidad la anorexia.

Estudios recientes sugieren ue adems del control delbalance energtico, ambos grupos neuronales seranimportantes en la regulacin del metabolismo de la glucosaa nivel central. Se sabe ue la insulina regula los nivelesde glucosa de la sangre, actuando directamente sobre elcerebro. Animales con defectos en el funcionamiento dela insulina, especcamente a nivel neuronal, son obesos,hiperfgicos (comen excesivamente) adems presentanresistencia a esta hormona. La infusin directa de insulinaen reas especcas del hipotlamo reduce la produccinde glucosa heptica. Adems, en esta misma estructura delsistema nervioso central, existen neuronas ue detectandirectamente los niveles de glucosa, cruciales en lageneracin de respuestas a la hipoglicemia (baja de azcaren la sangre).

Por otra parte, la accin de la leptina en neuronashipotalmicas del ARC, regula la homeostasis de glucosa,mediante mecanismos distintos a los ue utiliza para regular

la ingesta de alimentos el peso corporal, incluendo lasensibilidad a la insulina a nivel perifrico. La regulacininducida por estas hormonas por la glucosa misma ocurriramediante la activacin de proecciones neuronales desdeestas reas hipotalmicas hacia el complejo dorso-vagal,estimulando una seal ue llega al hgado ue regula laproduccin de glucosa.

Individuos obesos, sometidos a una dieta de restriccincalrica, tienen alterados los sensores metablicos a nivelcerebral as como las caractersticas funcionales del tejidoadiposo, lo ue podra explicar el por u muchos no puedenmantener el peso perdido. Al reducir la ingesta de alimentos,se activa, como compensacin, la movilizacin de glucosaheptica la salida de cidos grasos libres del tejido adiposo.


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La produccin de leptina tambin disminue esto haceue decline el consumo energtico. Al caer los niveles de

leptina se pierde la inhibicin de los sistemas ue estimulanel apetito (NPy AgRP), al mismo tiempo se blouean lasneuronas POMC ue lo inhiben, lo ue nalmente trae comoconsecuencia un aumento de la actividad de bsueda dealimento la recuperacin del peso perdido.

Adems de estos procesos de regulacin del balanceenergtico ha aspectos de tipo conductuales sociales derecompensa asociados a la comida. Estos estn sustentadosen los mismos sistemas del comportamiento adictivo a lasdrogas operan incluso en individuos delgados inducindolosa comer ms all de los lmites del euilibrio determinado porla insulina la leptina. Los aspectos del placer asociados a lacomida, muchas veces estn correlacionados directamentecon las grasas caloras de los alimentos, lo ue contribuean ms al aumento de peso de los individuos obesos.


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CONSECUENCIAS

La obesidad constitue un importante factor de riesgo devarias enfermedades; as el ndice de masa corporal (IMC)se encuentra directamente relacionado con el riesgo deenfermar o morir. Un IMC de 25 kg/m representa el umbralpara identicar auellas personas con riesgo de desarrollarotras enfermedades o co-morbilidades.

Distintos estudios epidemiolgicos han establecido ue elpeso corporal ptimo saludable es auel ue corresponde aun IMC entre 18,5 25 kg/m.

En los ltimos tiempos tambin se ha conrmado ue ladistribucin de grasa corporal incide en la aparicin deestas complicaciones, siendo las personas obesas conpredominio de grasa en la cintura /o el abdomen las uepresenten maor riesgo de desarrollar stas complicacionesen comparacin a auellas personas ue presentan unpredominio de grasa en la regin de las caderas, glteos muslos. Esto obedecera a diferencias metablicas en lasclulas adiposas del abdomen ue haran ue stas liberenuna serie de sustancias denominadas cidos grasos libreshacia el hgado el resto de los rganos, ocasionando, almenos parcialmente, las consecuencias metablicas ueinducen al desarrollo de otras enfermedades.

Ada Cuevas Marn

CAPTULO 5

CONSECUENCIAS Y TRATAmIENTODE LA OBESIDAD


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ENFERmEDADES ASOCIADAS A LA OBESIDAD

Existe una gran cantidad de estudios ue indican ue unmaor peso grasa corporal se asocia a un maor riesgo depresentar problemas de salud. Por ejemplo, las enfermedadesdel corazn estn directamente relacionadas con el pesocorporal, tanto en hombres como mujeres incluso personasue solamente presentan sobrepeso corren un riesgo maorde sufrir un infarto cardaco en comparacin a personas msdelgadas. De la misma manera el exceso de peso se encuentravinculado con los infartos cerebrales.

En un estudio ue consider todas las enfermedadescardiovasculares, realizado en mujeres de EEUU, se observue el riesgo de sufrir estas patologas, tomando comoreferencia un grupo de IMC de 21, era el doble en los casos con

un IMC de 25 a 29 llegaba a 3,6 veces en los casos de IMCsuperior a 29.

Este hecho posiblemente obedece a una maor frecuencia dealteraciones metablicas, consideradas un factor de riesgo paralas enfermedades cardiovasculares, entre ellas la hipertensinarterial. Se ha establecido ue un aumento de 10 kg en el peso

gRASASuBCuTNEAyvISCERAL


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5. Consecuencias y tratamiento de la obesidad

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corporal provoca un incremento de 3 mm de Hg en la presinsistlica de 2 mm de Hg en la presin diastlica. Algo similar

ocurre con las alteraciones en los lpidos o grasas de la sangre.La maor frecuencia de dislipidemias tales como colesterol triglicridos altos /o colesterol bueno (HDL) disminuidoson frecuentes en personas con sobrepeso. Las personasobesas tienen maor riesgo de desarrollar diabetes mellitustipo 2, un importante factor de riesgo de las enfermedadescardiovasculares.

Por otra parte en el ltimo tiempo se ha acuado el trminosndrome metablico o sndrome X para sealar a auellaspersonas ue presentan alteraciones metablicas asociadas aun predominio de obesidad abdominal. Se ha establecido uelas personas portadoras de esta condicin tienen un alto riesgode desarrollar enfermedades cardiovasculares /o diabetesmellitus tipo 2.

Tambin ha sido claramente establecido ue la obesidad

aumenta el riesgo de desarrollar ciertos tipos de cncer, comoel de esfago, colon riones. Adems en el caso de las mujeresaumenta la posibilidad de sufrir cncer de mama o tero, enlos hombres cncer de prstata.

Se ha postulado ue esto puede ser atribuido a patronesde alimentacin poco saludables, con un maor consumode grasas caloras totales, as como tambin a factoreshormonales, como ocurre por ejemplo en el cncer de mamadonde la obesidad juega un rol causal por la maor produccinde estrgenos activos desde el tejido adiposo.

Tambin se ha evidenciado ue algunas alteraciones metablicasue son consecuencias de la obesidad, como la resistenciainsulnica e hiperinsulinismo, podran inducir la proliferacinde algunos tipos de clulas malignas, sin embargo estos sonconocimientos ue no han sido establecidos con certeza.

Las enfermedades osteo-articulares tambin se dan conmaor frecuencia en las personas obesas. Por ejemplo, laosteoartritis de rodillas caderas aumenta directamente conel peso corporal. Tambin existe una maor frecuencia de gotaen personas con sobrepeso /o obesidad, siendo sta msfrecuente en hombres ue en mujeres.


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Siguiendo el mismo patrn de comportamiento, el aumentodel peso incide en el riesgo de sufrir clculos a la vescula,

hgado graso, tromboembolias venosas, apnea del sueo,infertilidad diversas complicaciones durante el embarazo.

As, de lo anterior se puede deducir fcilmente ue laobesidad est relacionada con una menor expectativa devida. Se ha estimado ue la poblacin obesa de 40 aosvive 6-7 aos menos ue la poblacin no obesa de la mismaedad. La poblacin adulta joven es la ue podra verse msafectada: se estima ue la poblacin de 20 a 30 aos conobesidad severa, reducen sus expectativas de vida en 13aos en el caso de los hombres en 7 aos en las mujeres.

Otra manera de dimensionar los problemas de saludocasionados por la obesidad es midiendo la calidad devida. De acuerdo a numerosos estudios, un maor peso, ascomo tambin su aumento progresivo, se traducen en unamenor vitalidad funcionalidad en las actividades diarias,

ocasionando dolores fsicos una menor sensacin debienestar general.

CONSECUENCIAS PSICOLGICAS

Esta enfermedad tambin provoca importantes problemaspsicolgicos, particularmente en relacin a la autoestima.Se ha postulado ue los cambios constantes de peso pueden

afectar el estado general del individuo.Est comprobado ue las personas obesas sonestigmatizadas, sufren discriminacin aislamiento social.Los nios obesos suelen mostrar una baja autoestima.Al igual ue las consecuencias metablicas, existe unacorrelacin entre el aumento del grado de obesidad unamaor presencia de problemas psicolgicos.

CONSECUENCIAS ECONmICAS

Adems de los problemas fsicos psicolgicos, la obesidadgenera un impacto econmico de gran magnitud, a sea encostos directos o indirectos asociados a las prestacionesde salud. Se estima ue en Estados Unidos los gastos


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mdicos asociados a esta patologa alcanzaron ms de 50billones de dlares durante el ao 1995, lo ue corresponde

al 5,7% del gasto total en salud para ese mismo ao. Esimportante sealar ue un estudio indica ue los gastosen medicamentos para el tratamiento de la diabetes lahipertensin se redujeron en un 50% en 1 ao entre auellospacientes obesos ue redujeron en un 8% su peso corporal.

As mismo, la presencia de esta enfermedad impacta elcontexto laboral. Se sabe ue las personas obesas sufren unamaor discriminacin tasa de ausentismo. Recientemente,un reporte de los Estados Unidos mostr ue la obesidadaumenta los gastos anuales en cuidados mdicos personales los provocados por ausentismo laboral. El nmero deconsultas al mdico debido a problemas de obesidad aumentde 42,9 millones de visitas en 1988 a 81,2 millones en 1994,es decir, un incremento del 88% en las visitas mdicas porproblemas de obesidad.

TRATAmIENTOS PARA ENFRENTAR LA OBESIDAD

Al ser la obesidad una enfermedad crnica, con un origenmultifactorial, su tratamiento ms exitoso es un enfouemultidisciplinario, ue permita un manejo integral de lascausalidades produzca cambios denitivos del estilo devida del individuo ue la padece.

Los 4 pilares fundamentales de tratamiento son la dieta,la actividad fsica, la terapia cognitivo-conductual losmedicamentos. Se considera tratamiento uirrgico enpacientes obesos severos con enfermedades asociadas enauellos mrbidos (IMC maor a 40) en ue el tratamientomdico no ha dado resultados ptimos.

Una reduccin del peso corporal de 5 a 10% ha demostradoser mu beneciosa para reducir el riesgo cardiovascular las alteraciones metablicas.


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LA DIETA

A la hora de iniciar un tratamiento para el sobrepeso laobesidad, el control de la alimentacin es fundamental. Loprimero es realizar una evaluacin de la ingesta ue permitaconocer los hbitos alimentarios, su cuanticacin, ascomo determinar las caractersticas ue denen el patrnde alimentacin de cada persona; aspectos religiosos,laborales, etc. Adems se debe conocer cules son losreuerimientos mnimos estimados para cada paciente posibles enfermedades asociadas.

Como estrategia de tratamiento diettico se recomiendanlos planes de alimentacin bajos en caloras en los uese restringe entre 500 a 1000 caloras del gasto calricoestimado para mantener el peso actual. De esta forma selogra reducir entre 0,5 a 1,0 kg por semana. El gasto calricose puede estimar con frmulas matemticas o determinarsecon un examen de calorimetra, ue al medir el consumo de

oxgeno, logra establecer el gasto calrico base.Es importante restringir el consumo de grasas, especialmentelas saturadas e hidrogenadas favorecer el consumo deprotenas porue signican un menor aporte calrico, unamantencin de la masa magra una maor capacidad deinducir saciedad. Respecto de los carbohidratos, el uso dealimentos con bajo ndice glicmico (es decir, ue inducenuna menor elevacin de la glicemia en la sangre, posterior ala ingesta del alimento) resultan favorables desde el puntode vista metablico tambin pueden audar a regular elapetito.

ACTIvIDAD FSICA

Varios estudios han evidenciado una relacin inversa entrepeso corporal actividad fsica. El ejercicio es un potenteactivador de la degradacin de las grasas almacenadascomo tejido adiposo, las ue son utilizadas como fuenteenergtica. El ejercicio por s solo lleva a una reduccin de 2a 3% del IMC, siendo ms efectivo cuando se complementacon una dieta.


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La actividad fsica es fundamental para prevenir el aumentode peso ue se observa con la edad para mantener el peso

corporal despus de un tratamiento. Adems, es sabidoue el metabolismo energtico aumenta durante un largoperodo despus de terminado el ejercicio. La actividad fsicaconstante se asocia con un menor riesgo de enfermedadcardiovascular, atribuible a la disminucin de grasacorporal, la reduccin de la presin arterial la glicemia la mejora en los lpidos (colesterol triglicridos). Tambinse ha demostrado ue el ejercicio mejora la dilatacin de las

arterias la sensibilidad a la insulina hormona responsablede la utilizacin de los azcares por las diferentes clulasde nuestro organismo por lo tanto es fundamental en elcontrol de la glicemia la prevencin de diabetes mellitustipo 2.

Se ha reportado ue personas con sobrepeso u obesosfsicamente activos tienen similares niveles de glicemia encomparacin a personas delgadas pero inactivas. Diversosestudios han mostrado ue el ejercicio es altamente efectivopara lograr una disminucin del permetro abdominal amaor activad fsica maor es la disminucin.

Adems se han estudiado los efectos beneciosos uetiene el ejercicio en personas de maor riesgo, como porejemplo los diabticos tipo 2, permitiendo un mejor controlde la glicemia, un menor dao oxidativo disminucin del

riesgo cardiovascular. Tambin se ha comprobado su efectobenecioso en pacientes con hgado graso.

La evidencia reciente seala ue 30 minutos diarios deactividad fsica conllevan benecios a la salud pero este nivelde actividad no ser suciente para inducir una baja de pesoen la maora de los adultos, dado el ambiente obesognicode la sociedad actual. Se considera necesario entre 45-60minutos diarios de actividad fsica para lograr una reduccinsignicativa del peso corporal.

Se recomienda iniciar paulatinamente el ejercicio, depreferencia ejercicios aerbicos de bajo impacto (caminar,nadar, bicicleta, baile). Trabajar en el rango de 50-75% de lafrecuencia cardaca terica mxima (FCTM). Esta ltima se


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calcula restando la edad en aos a 220, es decir ue parauna persona de 40 aos, la FCTM ser de 180. Si se trabaja a

un 70% de la FCTM, sera a 126 latidos por minuto.Otra estrategia para incrementar la actividad fsica enpersonas con poco tiempo libre es el uso de podmetros ocuenta pasos, ue permiten cuanticar la actividad fsica elconsumo de caloras dentro de la rutina diaria. Se consideraue 10 mil pasos diarios euivalen a 30 minutos diarios deejercicio leve a moderado. Con recomendaciones simplescomo tratar de no usar el ascensor subir por las escaleras,dejar el automvil estacionado un poco ms lejos otros deltipo, se podra compensar en parte el sedentarismo de lavida actual.

TERAPIA COGNITIvO-CONDUCTUAL

La inuencia de variables psicolgicas se presentancon frecuencia en pacientes obesos, especcamente lainestabilidad emocional, la disminucin de la autoestima la seguridad personal. Sin embargo, no est del todo claro sise perlan como factores generadores de la enfermedad oconsecuencias de la misma.

Las caractersticas esenciales de un paciente ue padeceobesidad son la baja tolerancia a la frustracin, la bsuedade resultados mgicos, rpidos de mnimo esfuerzo las

dicultades para asumir el fracaso. Se niegan a asumir uepadecen una enfermedad crnica les es difcil reconocer sureal ingesta alimentaria. Por lo tanto el apoo psicolgico esfundamental en el tratamiento de la obesidad.

Las sesiones con el psiclogo son de maor duracin paraestablecer un vnculo ms estrecho e ntimo con el paciente. Esun espacio para comentar inuietudes, dudas sentimientos, loue favorece la adherencia al tratamiento.

Sin descuidar los antecedentes recin planteados, lassesiones psicolgicas poseen un temario especco, orientadoprincipalmente a favorecer el cambio de hbitos.


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Intensidadmuer

(55-60 Kg)Hobre

(90-95 Kg)

ModeradoIntenso

352495

575807

Bsuetbol

Moderado

Intenso

251

537

409

877

Cicliso

ModeradoIntenso

209284

341464

Danza

Moderado

Intenso

251

513

409

837

Esgria

2 personas 271 443Golf

Vigoroso 488 797Hndbol

CaminarTrote

165338

270551

Euitacin

182 297motocicliso

503 820Escalarontaa

ModeradoIntenso

251684

4091116

Reo

gASTOENERgTICOPORhORADEEjERCICIO


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Intensidadmuer

(55-60 Kg)Hobre

(90-95 Kg)

ModeradoIntenso

285488

465797

Tenis

8 km/hr

11 km/hr15 km/hr20 km/hr

537

669777984

887

114112691606

Correr

Sin inclinacinCon inclinacin

483586

789956

Esu

Intenso 489 797voleibol

ModeradoIntenso

285513

465837

Patinae

Espalda 20 minEspalda 35 m/minPecho 18 m/minPecho 35 m/minMariposaCrawl 18 m/minCrawl 45 m/min

194241482586241532347

316392786956392869565

Natacin

Moderado 447 730Ftbol

Intenso 520 849Suash


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ESFuERZOPARAquEMARCALORAS


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ACTIvIDAD CALORAS / HORA

Dormir por 8 horas 96

Estar sentado por 8 horas 144

Estar de pie por 8 horas 240

Aseo personal por 20 minutos 40

Caminar dentro del domicilio por 20 minutos 60

Subir escaleras por 10 minutos 100

Bailar por 1 hora 120Conversar por 1 hora 108

Vestirse por 20 minutos 70

Conducir vehculo por 30 minutos 84

Bajar escaleras por 10 minutos 71

gASTOCALRICOENACTIvIDADESDIARIAS

Lunes

Martes

Mircoles

juees

viernes

Sbado

Domingo

DesanoColacin

Almerzo

Once

Cena

Colacinnoctrna

Otros

Actiidadfsicadiaria

REgISTRODEALIMENTOSEMANAL


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La primera aproximacin ue se lleva a cabo es una entrevistaen la cual se investigan todos los antecedentes personales

otros aspectos relacionados con la obesidad. En esta instanciase revisan posibles conductas asociadas a trastornos de laalimentacin otros antecedentes psiuitricos. La idea principales ue el tratamiento se asuma como un entrenamiento enhbitos de la alimentacin no como una dieta.

El sistema de auto registro o auto monitoreo de la ingestaalimentaria de la actividad fsica es de gran apoo, tantopara el paciente como para el euipo tratante a ue permiteun maor autocontrol evita autoengaarse. Adems, estainstancia proporciona informacin para descubrir factoresno considerados ue pudiesen interferir con el tratamiento.La ansiedad es otro foco esencial del tratamiento psicolgico.Se busca conocer los factores generadores de este estado,los efectos a nivel mental motriz las consecuencias delmismo.

Tambin se maneja el control de impulsos, la satisfaccinue provoca el comer la distincin entre hambre apetito. La idea es reemplazar la comida por momentos derelajo placer ue proporcionen la sensacin de bienestar refuercen el auto cuidado.

Al nal del tratamiento se revisan logros, se vuelve aplanicar los objetivos a seguir se consideran las fortalezas recursos ue fueron tiles para alcanzar los resultadosesperados.

mEDICAmENTOS

Los frmacos son un importante apoo en el tratamientopara lograr un cambio de estilo de vida. Su uso est indicadoen pacientes con IMC 30 kg/m o 25 a 29,9 kg/m uepresenten co-morbilidades o fracasos en terapias basadasen una dieta.

Orlistat. Es un inhibidor de la enzima ue permite la absorcinde las grasas, por lo cual este medicamento reduce en cercade un 30% la absorcin de grasas ingeridas. Su ecacia hasido evaluada en estudios ue han demostrado una leve


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reduccin del peso en pacientes ue usaron Orlistat. Estaprdida de peso se asoci a una disminucin signicativa

del riesgo de desarrollar diabetes una leve reduccin delcolesterol sanguneo.

Es un frmaco ue no se absorbe la maora de la drogaes excretada por las deposiciones, por lo ue existenpocos efectos adversos. Sin embargo se presentan concierta frecuencia (15% a 30% de los pacientes) sntomasgastrointestinales tales como urgencia e incontinenciafecal esteatorrea o prdida de grasa por las deposiciones.Obviamente auellas personas ue consumen ms grasastendrn ms probabilidades de presentar estas molestias.

Sibutramina. Es un medicamento ue acta principalmentedisminuendo el apetito aumentando la saciedad. Ademsgenera un aumento en la termognesis o produccin decalor, por lo ue aumentara el gasto metablico, aunueen menor medida. Aprobado por la FDA desde 1997, ha sido

evaluado en diversos estudios ue han demostrado su efectoen la reduccin del peso la grasa corporal.

Tambin produce mejora en parmetros metablicos, talescomo los lpidos de la sangre la glicemia. Dentro de losefectos adversos destacan seuedad bucal, insomnio constipacin adems de alzas de presin arterial frecuenciacardaca en un menor porcentaje de pacientes. Su efectividadse ve bastante potenciada cuando es usada como parte de untratamiento integral de cambios de estilo de vida.

Fentermina. Ha sido aprobada por la FDA para uso a cortoplazo (hasta 12 semanas) en el manejo de la obesidad. Engeneral es bien tolerada, aunue puede producir agitacin aumentar la presin arterial la frecuencia cardiaca.

Lamentablemente la adherencia a programas convencionalesintegrales para el tratamiento de la obesidad el sobrepesoes baja. Esto ha llevado a la rpida bsueda de alternativasde tratamiento, motivo por el cual no sorprende el aumentoexplosivo de compuestos suplementos para el tratamientode la obesidad. Una rigurosa revisin clnica publicadaacerca de los suplementos preparados herbales msutilizados para el tratamiento de la obesidad (picolinato de


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cromo, chitosan, garcinia, vinagre de manzana, faseolamina muchos otros), conclu ue ninguno de estos productos

cuenta con la evidencia necesaria para ser considerado unaopcin de tratamiento para la reduccin de peso e inclusoreportan efectos adversos per se o por su interaccin conotros frmacos.

Por ende es importante concluir ue cualuier tipo detratamiento farmacolgico de la obesidad, a sea conmedicamentos tradicionales o con terapias denominadasalternativas /o naturales slo debe ser llevado a cabo bajouna estricta indicacin supervisin mdica.

TRATAmIENTO qUIRRGICO DE LA OBESIDAD

Pacientes con un IMC 40 kg/m o con IMC > 35 kg/m asociadoa enfermedades ue son ocasionadas o exacerbadas por laobesidad con una respuesta inadecuada al tratamiento mdicopueden ser candidatos para tratamiento uirrgico. Este ltimoha demostrado ser efectivo en la reduccin del peso en unaimportante mejora de las enfermedades asociadas.

Un anlisis reciente ue inclu 136 estudios (euivalentesa 22.094 pacientes) ue evaluaron el impacto de diferentesprocedimientos de ciruga baritrica, evidenci una reduccindel exceso de peso en un 61%. La diabetes mellitus fue resueltaen un 77%, la hiperlipidemia (elevacin del colesterol /o

triglicridos de la sangre) mejor en un 70% la hipertensinarterial en un 62%. La apnea obstructiva del sueo se resolvien un 86% de los pacientes.

Actualmente se realizan en Chile 3 tipos de ciruga baritrica.La ms antigua de todas, el bpass gstrico, ue reduce lacapacidad del estmago a aproximadamente 40 ml (siendo lacapacidad normal del estmago de aproximadamente 1000ml) adems deja excluida una porcin del intestino delgado(responsable de la absorcin de nutrientes), funciona enforma restrictiva posee mala absorcin. Los resultadosen trminos de reduccin de peso son mu buenos, sinembargo no es una ciruga exenta de riesgo dado uereduce la absorcin de nutrientes includas vitaminas minerales esenciales para el adecuado funcionamiento de


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nuestro organismo el paciente debe recibir suplementosde vitaminas minerales en forma permanente.

La banda gstrica acta slo restrictivamente, dado uefunciona como una especie de cinturn alrededor delestmago, dejndolo con la forma de un reloj de arena.Esto hace ue los alimentos pasen en forma ms lenta seproduzca la sensacin de saciedad con menor cantidad destos. Es menos riesgosa ue el bpass gstrico pero susresultados en trminos de reduccin de peso, principalmentea largo plazo, son menos satisfactorios.

La ms reciente de las tcnicas de ciruga baritrica es lagastrectoma en manga, en la cual se reseca casi el 90% delestmago, haciendo ue la persona reduzca su ingesta dealimentos por un efecto restrictivo. Sin embargo, tambin sereseca parte del fondo del estmago, donde se libera unahormona llamada grelina ue cumple un rol estimulador delapetito.

Hasta ahora los resultados de esta tcnica han sido mupromisorios, sin embargo es necesario contar con una maorcantidad de casos intervenidos con esta tcnica para poderestablecer con maor certeza su ecacia su seguridad enel largo plazo.

La ciruga baritrica es probablemente el tratamiento deeleccin en pacientes obesos mrbidos u obesos severos

con enfermedades asociadas. No obstante, la indicacin seguimiento a largo plazo de los pacientes debe ser realizadopor un euipo mdico calicado multidisciplinario paralograr disminuir el riesgo asociado a esta ciruga, as comotambin obtener el maor xito en la reduccin permanentede peso en la mejora de las enfermedades asociadas.


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CAPTULO 6

CASOS PARTICULARES DE INTERS:NIOS, ADULTO mAYOR Y mENOPAUSIACristina Olivos Oarzn, Ada Cuevas Marn

PREvALENCIA DE LA OBESIDAD EN LOS NIOS

En las ltimas dcadas hemos observado a nivel mundial undramtico aumento de la obesidad infantil. Datos de EEUUmuestran un incremento en la prevalencia de obesidaddesde 4 a 5% en 1963-1970 a 15% en 1999-2000.

En Europa los resultados han sido similares. Informacinproveniente de 21 pases del viejo continente revelan tasasde obesidad en nios de aproximadamente 10 aos de edad,ue varan desde un 10% a un 36%. En Inglaterra, datos delao 2002 muestran prevalencia de obesidad de 8,5% ennios de 6 aos de 15% en nios de 15 aos en pases no-occidentales, tales como China, tambin se ha observado un

sostenido incremento de la obesidad infantil.En Chile, la obesidad constitue el principal problemanutricional de infantes adolescentes. Entre los preescolares,aproximadamente un 11,3% son obesos (MINSAL 2004),mientras ue en los escolares la cifra se eleva al 17,3%(Mapa Nutricional Junta Nacional de Auxilio Escolar Becas2004).

DIAGNSTICO Y CAUSAS

En los nios tambin se utiliza el ndice de masa corporalpara diagnosticar la obesidad, as como la medicin de lacircunferencia de cintura es usada como un indicador de


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6. Casos particulares de inters: nios, adulto mayor y menopausia

grasa abdominal. Se considera obesidad cuando el niopresenta un IMC maor al percentil 95 para su edad sexo.

La maora de los casos de obesidad infantil surgen de lainteraccin de una predisposicin individual, asociada afactores ambientales, ue inducen un aumento de la ingestade alimentos reducen el gasto energtico. Entre los factoresue gatillan un maor consumo de caloras se incluen unaexcesiva ingesta de alimentos con alto aporte calrico, elaumento en el tamao de las porciones, una maor cantidadde colaciones entre comidas un consumo indiscriminadode bebidas azucaradas jugos entre otros.

Un menor gasto energtico ha sido consecuencia de unaumento de las actividades sedentarias, tales como vertelevisin, video-juegos, etc una disminucin en la actividadfsica o deportiva. El 50% de los escolares preescolaresson sedentarios, lo cual es ms signicativo en las mujeres.Hbitos como el nmero de horas frente a las pantallas,

la falta de tiempo horarios libres, de espacios pblicosseguros, el menor desplazamiento a pie desde hacia elsitio de estudio, entre otros, son considerados algunos delos factores ue favorecen el sedentarismo. Tambin existenfactores culturales de los padres ue facilitan la aparicinde obesidad en los nios, siendo auellos de menor nivelsociocultural los ms expuestos a desarrollar obesidad.

Por otra parte, existe evidencia de ue factores prenatales(durante el perodo de gestacin), pueden afectar el pesocorporal del nio. La desnutricin de la madre durante elembarazo puede condicionar un maor riesgo de desarrollarobesidad en la infancia. As mismo, un maor peso delrecin nacido, se asocia a un maor riesgo de obesidad enla niez. En cambio, los trastornos endocrinos genticoscomo causante de obesidad infantil son raros, dando cuentasolamente del 1 al 2% de los nios obesos.

CONSECUENCIAS

La obesidad durante la infancia aumenta signicativamentela probabilidad de presentar esta enfermedad en la vida


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adulta. Se estima ue aproximadamente el 70% de los niosobesos lo sern tambin cuando adultos.

Las complicaciones ms frecuentes de la obesidad infantilson la intolerancia a la glucosa consecuentemente, laaparicin de diabetes tipo 2. En EEUU se ha reportado ueun 25% de los nios obesos presentan este problema. Delmismo modo se ha evidenciado un aumento dramtico de ladiabetes mellitus tipo 2 en nios. Es el caso de Japn, dondeesta enfermedad se ha visto duplicada en los ltimos 20aos.

Los nios obesos tienen maor riesgo de alteracionesde los lpidos plasmticos (colesterol triglicridos), dehipertensin arterial e hgado graso se ha evidenciado uepresentan una menor elasticidad de sus arterias, todo lo cualse traduce en un maor riesgo de desarrollar enfermedadescardiovasculares a edades ms tempranas.

Por otra parte, los nios obesos presentan con maorfrecuencia episodios de apnea del sueo obstructiva, loue les ocasiona somnolencia letargo durante el da,afectndoles su rendimiento escolar desarrollo personal.Esto se ve inevitablemente exacerbado por la baja autoestimaue frecuentemente se ve asociada a la obesidad infantil.

TRATAmIENTO

De la misma manera ue en el caso de las personas adultasobesas, el tratamiento de la obesidad en los nios debe sermultidisciplinario e incluir dieta, actividad fsica cambiosde conducta. Las intervenciones deben estar enfocadasen el desarrollo de hbitos saludables ue perduren msall del periodo de tratamiento, con el n de mantener unaadecuada salud durante el desarrollo del nio. El tratamientooportuno de la obesidad puede tener efectos beneciososen el crecimiento, aumentando la masa muscular sea, disminuendo el desarrollo de clulas adiposas.


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6. Casos particulares de inters: nios, adulto mayor y menopausia

PREvALENCIA DE LA OBESIDAD ENEL ADULTO mAYOR

Recientes reportes de EEUU indican ue aproximadamenteun 71% de los maores de 60 aos un 60% de los maoresde 65 aos presentan sobrepeso (IMC 25 Kg/m), mientrasue un 32% de los maores de 60 aos un 20% de auellossobre 65 aos son obesos (IMC 30).

En Chile, de acuerdo a la Encuesta Nacional de salud delao 2003, ms del 70% de los adultos maores de 65 aos

presentan sobrepeso u obesidad.La obesidad en el adulto maor causa complicaciones altera la calidad de vida, acentuando la prdida de lacondicin fsica ue se produce naturalmente con la edad.Sin embargo, los benecios de un tratamiento para bajarde peso en esta etapa de la vida son ms controversialesdebido al menor impacto ue puede tener sobre los factoresde riesgo de la salud por posibles efectos negativos, talescomo la disminucin de la masa muscular.

CAmBIOS EN EL PESO Y LA COmPOSICINCORPORAL CON LA EDAD

La informacin aportada por estudios poblacionales revelaue el peso corporal el IMC aumentan gradualmentedurante el transcurso de la vida adulta, alcanzando sumximo valor entre los 50-59 aos en hombres mujeres.Despus de los 60 aos, el peso corporal el IMC tienden adisminuir. La interpretacin de dicha informacin debe sercautelosa, debido a ue las personas obesas tienen msriesgo de morir a edades ms tempranas, en comparacina personas de peso normal por lo tanto, al evaluar a lapoblacin maor de cierta edad, a no se incluira a losobesos ue han muerto precozmente, lo ue podra estardeterminando ue la poblacin maor de 60 tenga un IMCmenor.

La edad tambin determina cambios en la composicincorporal. Despus de los 20 aos se inicia un proceso dedisminucin de la masa muscular en un 40% desde los 20


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hasta los 70 aos de edad, mientras ue la masa grasaaumenta progresivamente. La maor proporcin de masa

muscular se presenta a los 20 aos, mientras ue la maorproporcin de masa grasa se ha detectado en la poblacinentre 60-70 aos.

CAUSAS Y CONSECUENCIAS

En cada dcada de vida sobre los 20 aos de edad, se reduceen un 2-3% el gasto energtico base, explicado en un 70%

por la reduccin en la masa magra, siendo otros factoresdeterminantes la disminucin del efecto trmico de losalimentos, la menor cantidad de actividad fsica, ademsde cambios hormonales (debilitamiento de la hormona delcrecimiento la respuesta a las hormonas tiroideas lareduccin de la testosterona la resistencia a la leptina).

La obesidad causa limitaciones relevantes en el adultomaor debido al aumento de las complicaciones mdicas,ue incrementan el riesgo de enfermar, la limitacin de lacalidad de vida una posible muerte prematura. Todas losproblemas de salud relacionados con la obesidad, tales comohipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2, problemasosteo-articulares enfermedades cardiovasculares se venaumentadas con la edad. As, un adulto joven ue padecede obesidad tendr un maor riesgo de desarrollar estasenfermedades en la vida adulta, aumentando tambin loscostos de la salud de los individuos.

Todas las complicaciones metablicas asociadas a laobesidad estn tambin presentes en el adulto maor. Porejemplo, el sndrome metablico ue afecta a un 23% de lapoblacin general adulta, llega a su mximo entre los 50-70aos en los hombres entre los 60-80 aos en las mujeres.El riesgo de desarrollar un sndrome metablico en maores

de 65 aos comparado con auellos entre 20-34 aos es 5,8 4,9 veces maor en hombres mujeres, respectivamente.La hip

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